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【關鍵詞】中醫臨床護理學；教學方法；培養；中醫臨床思維
【中圖分類號】R248【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中醫臨床護理具有實踐性強的特點，其教學不僅要讓學生掌握中醫臨床常見病的概念、辨證分型、護理措施，更應培養學生的中醫護理臨床思維能力。中醫臨床護理學是全國高等中醫藥院校本科護理專業開設的必修課程、特色課程。筆者在教學中，采用重組課程教學內容、PBL教學法、案例式教學法、討論式教學法、多媒體教學法等，構建多樣化的課堂教學，將理論與實踐相結合，教會學生規范辨證，培養學生形成一定的中醫臨床思維能力。現將近幾年的工作經驗總結如下。
1突出培養中醫臨床思維能力的重要性
中醫臨床護理學是中醫藥學的重要組成部分，是在中醫理論指導下，應用整體觀念的理念、辨證施護的方法和傳統的護理技術，對臨床常見病證進行預防、保健、康復、護理的一門學科。中醫理論體系具有抽象、難理解的特點，學生在學習時需要有較強的理解能力和想象力，但有關中醫臨床護理學的課程設置，存在著教學內容豐富，學時少的情況，我院此課程為54學時。為了更好的講解本課程及讓學生能夠充分理解并學會本課程必須要掌握的內容，在教學方式上不能采用傳統的注入式教學法，讓學生在學習時處于被動消極的狀態。應構建多樣化的課堂教學，突出培養學生的中醫臨床思維能力，否則我們培養的學生很難理解中醫護理的實質和精髓，很難將中醫理論運用于護理臨床。
中醫臨床思維是指醫者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發病規律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動[1]。正確的臨床思維對于醫學理論的實踐應用能起到良好的引導作用，是連接理論與實踐的橋梁。中醫臨床護理思維的特點是整體觀和辨證施護。整體觀是其認識論的基礎，辨證施護則是其臨床實踐的方法論。整體觀念使我們在臨床護理時從整體上進行綜合考慮，以此來把握疾病本質和規律。在護理過程中，將患者視為一個有機整體，不但考慮到疾病本身，同時還要考慮到患者的體質、年齡、情志變化、生活習慣、飲食起居等因素，以及自然、社會諸方面因素。辨證施護是以中醫理論為指導，將望、聞、問、切四診所收集的資料加以分析、綜合、歸納和總結，辨清疾病的性質、病因、部位及邪正關系，并概括、判斷為某種性質的證，在此基礎上確立相應的護理原則和方法，并及時把握證候的變化，隨證修訂護理計劃及措施。因此，護理學專業學生必須掌握中醫臨床護理思維特點，才能正確地對疾病進行診斷、護理，提高臨床綜合應用能力。
筆者教授中醫臨床護理多年，在教學中采用重組課程教學內容、PBL 教學法、案例式教學法、討論式教學法、多媒體教學法等，構建多樣化的課堂教學，取得了良好的教學效果。
21重組課程教學內容我院采用的中醫臨床護理學教材，以常見病證為經，以證型為緯，運用護理程序“施護”，教學內容較多，但本課程的學時數有限，因此，重組課程教學內容對該課程極其重要。
首先是對整本教材進行重組，依照臨床分科，教學重點在內科部分。其次是對每一疾病教學內容進行重組，將內科疾病歸為七個系統，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝膽疾病、腎系疾病、氣血津液疾病、肢體關節經絡疾病。以系統為單元進行講授，每一系統先作概述，簡要回顧該系統疾病的生理病理、主要證候及常見證型，簡述護理要點。每一系統選擇2～3個臨床常見疾病進行詳細講解，其余疾病學生按教學思路進行自學。每一疾病按概述（包括概念、歷史沿革、討論范圍）、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證施護、健康教育等板塊進行闡述。將辨證施護作為一獨立內容，由辨證要點、一般護理、分型護治構成，保證辨證施護的完整性，強調中醫臨床思維的培養，突出實用性和中醫特色。
通過實踐證明，該重組課程教學內容的方式對《中醫臨床護理學》的教學有很大的幫助，它理清了教學思路，讓學生對所學課程有一個整體的印象，對所學課程內容也了然于心，而且還能掌握應該從哪些方面入手來學習該課程，減輕了學生的學習負擔，培養了學生學習的興趣，讓教學重點放在了對學生中醫臨床思維的培養上。
22PBL教學法以問題為導向的PBL 教學法能夠給學生對問題探討的充分機會，可以促進學生不斷地思考，培養學生的自主學習精神，培養學生文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力等，使學生在思考的過程中學會理論聯系臨床實際，培養中醫臨床思維。在實施過程中，以一個系y疾病為單位，講授完該系統2～3個重點疾病后，布置課后開放性思考題，一般以該系統未作課堂講授的疾病病例設計問題，讓學生運用所學該系統疾病的特點及中醫護理的規律和特點，針對病例問題進行相關資料查詢、思考。然后以宿舍為單位進行討論，形成相對統一的意見，可有不同看法。下次課時各小組派代表發言，充分展開組間討論；教師進行啟發和引導，控制討論節奏；做出初步判斷，擬出臨時診斷。教師再提供相關的體檢及實驗室資料，學生再分組進行分析討論，做出診斷及護理措施。教師再進行展示、總結。該教學方法的實施過程，從教師準備資料開始，教師就要結合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，設計出相關作業；而同學也要查閱大量的文獻資料，積極與同學交流溝通，同心協力得出最佳結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此不但培養了學生們主動學習的自覺性，使學生獲得扎實的理論知識，起到理論聯系實際的作用，學會正確的中醫臨床思維方法。同時，對教師自身的素質和教學技巧的提高亦有重要意義。
23案例式教學法案例式教學法能充分調動學生學習的主動性， 培養其中醫臨床思維能力及運用知識解決問題的能力，同時吸引學生的注意力，培養學習的興趣，使學生能對所學內容有較深印象。在教學中，筆者在進行每個疾病的講解前，均會先導入一個該疾病的典型病案，并提出一些相關問題，讓學生帶著問題進入該疾病的學習。講授該疾病后，再重新回顧導入的典型病案，請學生回答該病案的診斷、護治原則，護理措施，并對答案進行評價，指出存在的問題、指導正確的中醫臨床思維。選擇的病案要符合教學目的，與教學內容密切結合，具有典型癥狀及體征，便于學生直觀、形象地學習相關知識。案例式教學法剛應用時，因學生不熟悉、不適應，在病案的描述上要按照主訴、現病史、體征、輔助檢查的格式來排列。隨著教學的進展，病案的描述方式則應貼近臨床實際，按患者的敘述方式來描述病案，以可以培養學生學會自己采集病例資料及綜合分析的能力。
24討論式教學法病例討論是醫療護理工作中不可缺少的重要環節，通過不同病例的探討，學生加深對疾病發生、發展及治療護理的認識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓練學生的中醫臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[2]。討論式教學法通常在教學進行到一個階段時進行，根據教學大綱及教學進程的安排，整個教學過程中會安排4次討論課，一般情況下以兩個系統疾病為一個單元，每講解完兩個系統疾病后，會結合案例式教學方式，給出4～6個關于該兩個系統的典型病案，組織學生進行討論分析。首先將學生以8～10人為一組進行分組，請學生在1個小時內就4～6個典型病案進行小組內討論，大家各抒己見，集中眾人的智慧，對病案作出診斷（包括西醫診斷、中醫診斷及證型）、護治原則，護理措施。然后隨機請各小組1～2名同學進行回答，最后根據學生的討論結果進行總結及評價。該教學方式同樣能充分調動學生學習的主動性，并使學生在討論中集思廣益，學到書本中學不到的知識，增強學生學習《中醫臨床護理學》的興趣，培養中醫臨床思維能力。同時，討論式教學法還有利于學生表達能力、心理素質、溝通能力的提高。
25充分利用多媒體進行教學利用多媒體教學，教師可以制作出圖文并茂的幻燈片或播放相關影碟，可以使教學內容更直觀、形象化，有利于學生對學習內容的理解，降低學習難度，激發學生學習的興趣，提高學習的積極性。同時，還可避免由于教師長時間單純的理論講授造成學生的疲勞，注意力不集中的問題。比如在講解疾病各證型時，不同的證型有不同的癥狀、體征，單純的文字描述會顯得很空洞，學生難以想象出該證的癥狀、體征，而且不同的學生對同一癥狀、體征的描述會產生不同的想象。利用多媒體可以插入癥狀、體征的典型圖片，形象、生動，貼近臨床，有助于中醫臨床思維能力的培養。如一張鼓脹病人的圖片，可使學生深刻地認識“腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋暴露”的表現，有利于學生對鼓脹病的理解和掌握。
3不斷創新中醫臨床護理學教學方法
在護理學專業學生中加強中醫臨床思維能力的培養，是一個系統工程。在中醫臨床護理學教學中要不斷創新、改進教學方法，突出培養學生中醫臨床思維能力及良好的思維習慣。而且，還應積極協助各中醫臨床教學醫院進行中醫護理臨床實踐基地的建設，提高臨床帶教能力，規范臨床實踐教學，積極引導學生到中醫院參加臨床見實習 [3]，以鞏固和提高學生的中醫臨床思維能力，培養學生中醫臨床護理工作能力。
中醫護理學作為中醫學的一門重要學科，已逐漸成熟與發展，中醫護理學的整體護理觀、辨證施護觀和在預防疾病、養生保健等方面的優勢越來越顯示出其獨特的魅力，逐漸為國內和國際醫學界所理解、重視、研究并采用[4]。中醫護理教育者必須肩負起歷史賦予的重任，著力中醫護理教學方法的研究，加強對護理專業學生中醫臨床思維能力、中醫護理操作技能和創新能力的培養，提高護理隊伍的知識層次和人員素質，為我國護理事業及中醫護理事業的發展提供人才保證。
參考文獻
[1]顏乾麟.關于中醫臨床思維的思考[J].同濟大學學報（醫學版），2010，31（5）：1-2.
[2] 金桂蘭，汪悅，孫麗霞，等.醫學生中醫臨床思維能力現狀與培養對策[J]. 中國醫藥導報，2011，35（8）：123-124.
1健康評估的概念
健康評估是研究診斷個體對現存的或潛在的健康問題，或生命過程中出現的狀況在身體、心理、社會方面反應的基礎理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的一門醫學課程。健康評估在醫學基礎課程及護理課程的基礎上，闡述疾病的病因、發病機制、臨床表現；闡述心理及社會因素與疾病的相互關系；闡述健康問題評估的方法；闡述護理診斷的思維方法與護理病歷書寫。健康評估是評估者對評估對象身體健康、心理健康和社會健康的全面評估。廣義的健康評估的研究對象除個體外，還應包括家庭及社區。
2健康評估的發展
健康評估是護理學領域的一門新興學科，它因醫學模式的轉變而產生，因護理程序和整體護理的應用而發展。
健康評估的萌芽于克里米亞戰爭（1853-1856）期間的護理實踐，現代護理的創始人南丁格爾認為護士待在病人床邊的時間應比醫生更多，這于觀察病情是很重要的。她提出護士應當通過與病人交談、對疾病的觀察等獲取有關信息并記錄下來，以利于治療和護理。
1977年，Engle提出了新的醫學模式，即"生理、心理、社會醫學模式"，導致了醫學領域的重大轉變，醫護人員從單純的應對病人身體疾病轉到應對病人身體、心理及社會的一系列健康問題。整體護理模式的實施，使護理評估的的內容更加豐富，發展為對病人身體、心理、社會健康問題的全面評估，即現今的健康評估。
3健康評估的重要性
臨床醫生的主要任務是治療病人，治療之前必須對病人的疾病做出正確的診斷，護士在制定和實施護理計劃或措施之前，也必須對病人的健康狀態進行全面評估，提出正確的護理診斷。按照評估、診斷、計劃、實施和評價五個階段的完整護理程序，健康評估是最基礎的。
沒有正確的健康評估資料就沒有正確的護理診斷，沒有正確的護理診斷，就無法制定和實施正確的護理計劃或措施。錯誤的護理評估或措施會給病人增加痛苦，甚至威脅到病人生命。正確的護理診斷來源于正確的健康評估的理論和方法，這就需要護士對健康評估的基礎理論、基本知識和基本技能很好地了解和掌握，重視健康評估這門課程的學習。正確健康評估是確定護理診斷的依據，正確的護理診斷是制定護理措施的前提和基礎。
4健康評估的內容
1967年，在一次有關護理程序的國際會議上確立了護理評估的3條原則：
（1）評估是護理程序的第一步。
（2）評估是一個系統的、有目的的護患互動過稱、護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力。
（3）評估過程包括收集資料和臨床判斷。根據上述基本原則和生理、心理、社會醫學模式理念，為適應學生臨床護理工作的需要，健康評估的內容包括以下幾部分：
①健康評估方法
②常見癥狀評估 癥狀是指病人主觀上的異常感覺，如發熱、頭痛、腹痛等。癥狀能夠較早地提示疾病的存在，大多數病人就是因為出現了癥狀而求醫的。癥狀不僅是診斷疾病的主要依據之一，又可誘發病人生理、心理、社會方面的反應，癥狀一般是通過交談獲得的。
③身體評估 身體評估是指護士運用自己的感覺器官或借助于簡單的診斷工具來客觀地了解和評價被評估者身體狀況的一系列最基本的檢查方法，通過身體評估以獲得病人的某些體征。
④心理與社會評估 心理與社會評估是指護士運用心理學和社會學的知識及方法對病人心理健康與社會健康所做的評估。
⑤輔助檢查 通過常見的癥狀評估、身體評估、心理與社會評估，我們獲得了病人大量的相關資料和信息，為護理診斷提供了依據。有時僅憑這些依據還不能完全了解病人，還不能做出準確的護理診斷，還需要做一些其他更復雜的檢查，這些檢查在臨床上通常為稱為輔助檢查。
⑥特殊人群的健康評估 特殊人群是指處于生命過程殊階段的人群（新生兒、孕婦、老年人）和一些現代醫學還不能有效治療的病人（如艾滋病病人）。
⑦護理診斷與護理病歷書寫 將采集的資料與護理理論結合起來進行歸納、分析、推理、判斷形成印象，即護理診斷。如果將上述資料加以整理聯通護理過程中觀察到的情況及執行情況按規定格式記錄下來，即形成護理病歷。
5健康評估的要求
5.1掌握交談的內容、身體評估的基本方法，熟悉交談和身體評估的注意事項，了解交談、身體評估的概念。
5.2掌握各種常見癥狀的概念、病因與臨床表現，熟悉各種常見癥狀的發生機制，了解各種常見癥狀的護理評估要點和相關護理診斷。
5.3掌握身體評估的正確方法、重要體征及其臨床意義，熟悉身體評估內容的正常狀態、其他體征及其臨床意義。
5.4掌握心理與社會評估的正確評估方法、熟悉心理與社會評估的定義，了解心理與社會評估的目的。
5.5掌握常見實驗室檢查項目標本采集的方法及注意事項，熟悉實驗室檢查常見檢查項目的參考值，了解實驗室檢查常見檢查項目異常改變的臨床意義。
5.6掌握影像學檢查的臨床應用和注意事項，熟悉身體重要器官影像學檢查的正常圖像和異常圖像，了解影像學檢查的方法和基本原理。
5.7掌握心電圖機器的操作方法和測量方法、心電圖的常用導聯、心電圖檢查的臨床應用，熟悉正常心電圖，了解心電圖產生的原理、常見異常心電圖及其他常用心電學檢查。
5.8熟悉內鏡檢查臨床應用和注意事項，了解內鏡檢查的基本原理。
5.9書寫不同特殊人群健康評估的內容和護理評估要點，了解不同特殊人群健康評估的相關護理診斷。
5.10掌握護理診斷的構成與格式、護理病歷書寫的內容與格式，熟悉護理診斷步驟與思維方法，護理病歷書寫的基本要求，了解護理病歷的重要意義。
5.11綜合運用健康評估的基礎理論、基本知識和基本技能，搜集較完整的臨床資料，根據搜集的臨床資料，根據搜集的臨床資料綜合分析提出護理診斷，并能書寫規范的護理病歷。
6健康評估的學習及要求
（1）學習健康評估，一定要明確學習目的，樹立高尚的醫德，培養全心全意為人民服務的思想。（2）學習健康評估，一定要做到認真細心，一絲不茍，精于思考，刻苦專研。
（3）學習健康評估，一定要重視臨床實踐，加強動手能力，反復練習，熟練運用基本檢查技能。
（4）學習健康評估，一定要鍛煉自己獨立思考的能力。
1.1護理個案編寫
護理個案為學生的整體護理實踐提供資料，以彌補教材的不足。學生根據資料進行護理評估，提出護理/問題，并制定相應護理措施。所以個案編寫一定要突出護理專業特色，避免直接摘抄醫療病例。我們按“簡要病史―醫療診斷―護理體檢”的順序編寫，將體現病人健康問題的相應表現反映在護理體檢內容中，學生可根據護理個案進行評估、診斷、計劃等護理程序訓練。結合外科護理教學，我們編寫了多例個案。如顱腦損傷護理個案：，男性，35歲，4小時前從高處跌下，來院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護理體檢：患者神志不清，GCS評分7分，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動活動無異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
1.2護理個案教學
教學之初個案教學應以課堂教學為主，待學生熟練后則可作為課后自學練習。教學內容為評估、診斷、計劃，其余部分待臨床實習時學習、提高。
1.2.1護理評估
投影打出個案，教師結合個案中護理體檢資料，介紹評估時資料來源，護理體檢內容，啟發學生分析個案中護理體檢資料，指導學生按臨床廣泛應用的MargoryGordon的11個功能性健康形態分類[3]，然后與正常健康形態比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護理診斷/問題的依據。如上述個案中可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評分7分；（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液體，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學習護理評估時，教師應強調從整體護理思想出發，所收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應包括心理、社會、文化、經濟等方面。
1.2.2護理診斷/問題
教學時首先必須使學生明確護理診斷/問題定義，避免與醫療診斷混淆。護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的[4]。而醫療診斷則是用一個名稱說明一個疾病或病理改變，以便確定治療措施。
如上述個案中“病人神志不清，GCS評分7分”是機體對顱內壓增高引起的腦缺氧的反應，而不能據此診斷為“顱內壓增高”。根據個案資料，學生討論后認為該患者可能存在如下護理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內壓增高有關；（2）清理呼吸道無效，與病人意識喪失有關；（3）有感染的危險，與腦脊液外漏有關。作出護理診斷/問題后應進行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式[4]；（2）護理措施對此是否有效。檢查可使學生提高護理診斷的準確性。
1.2.3預期目標
目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為等的改變。如上述護理診斷/問題（2）的目標是：“24小時后病人無痰鳴音，血氣分析正常。”制定目標時應注意：目標的主語是病人而不是護士；目標應是護理范疇內的，可以通過護理措施達到的；目標應具有現實性、可行性。
1.2.4護理措施
護理措施是指幫助病人達到預期目標的護士行為，是確立護理診斷/問題與目標后護士行為的具體指導方案。我們將護理措施歸納為評估、治療、教育三方面，指導學生圍繞護理診斷/問題、相關因素、預期目標采用一看、二做、三說的步驟制定護理措施。如上述護理診斷/問題（3）的護理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質q4h；二做，保持頭高右側臥位；清潔右耳道口q4h，禁止堵塞、沖洗耳道；按醫囑使用抗生素；三說，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護理措施時應考慮到具體性、指導性，這樣不僅有利于病人，也使其他護士護理同一病人時有據可循。
二、效果
外科護理學教學前，我們對99級護理班106名學生作了護理程序知識的測試，能初步對護理個案按照護理程序模式進行評估、診斷、計劃的占40%，而診斷、計劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護理診斷/問題與醫療診斷混淆、預期目標不清、治療措施與護理措施不分的問題。外科護理學理論教學結束時，我們再次對學生進行了測試，90%以上的學生能按護理程序模式思考，診斷、計劃均較合理的占60%，學生普遍反應護理個案能強化以人為中心的整體護理意識。
三、討論
3.1個案練習能培養學生專業化的思維方式，使學生習慣于按護理程序模式進行護理迄今為止，我國的護理教育仍較重視醫學知識、疾病的生理病理改變、專科護理的培養，而缺乏對人的整體性教育，使護士專業學生護理程序知識膚淺，因而，在其畢業后很難真正做到對病人實施整體護理。個案研究是對一個病人的健康問題進行全面分析，通過護理個案可進行護理程序分解式的教學，在收集評估資料、確定護理診斷/問題、提出預期目標、制定護理措施等步驟的運用中給以具體生動的指導。同時結合教學過程中可能發生的問題，如護理診斷/問題要領模糊或錯誤、護理目標和措施分不清、護理措施和相關因素背離等，進行剖析和講解。通過個案練習，使學生逐步明確護士要為病人解決健康問題，不是單純掌握好護理技術操作就行了，接觸和評估病人比純粹的護理技術更重要。護士應考慮如何及時發現病人的健康問題，用什么方法去解決問題，解決問題的結果如何，這樣才是真正運用護理程序對病人實施整體護理。
3.2個案練習有利于學生批判性思維能力的培養
受多年應試教育的影響，目前學生對知識死記硬背的多，理解得不夠深刻，學得不活，影響了思維發展和知識的遷移。護士只有具備了良好的批判性思維能力，才能在臨床護理中及時地發現病人的問題，并因人而異地解決問題。我們在外科護理個案教學中，采用問題教學法、回顧討論法等新型教學方法，通過暗示、引導、點撥的手段，使學生感悟護理個案分析中所需要的護理知識，舉一反三，鼓勵想像。
【關鍵詞】內科護理；病例教學法；臨床思維訓練；問題；對策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.284文章編號：1004-7484（2014）-04-2038-01教育是以人才培養為根本目標，而培養人才是建立在社會需求的基礎上，對于內科護理教學來說，構建豐富的課堂內容教學體系，凸顯內科護理臨床思維訓練，增強學生的服務理念和創新能力，必然需要從課堂教學問題中來探索出有益的策略，切實解決內科護理教學實際問題。本文將結合內科護理教學現狀和常見問題，從影響護理教學質量的各類因素中提出相應的對策和建議。1內科護理教學常見問題探討
內科護理是重要的臨床學科，在課堂教學中必須結合臨床思維來營造課堂氛圍，培養學生的主動性和能動性，而在實際教學中，教學方法上較為單一，缺乏靈活性，教師為了完成課程教學任務，在教學方法上多以課堂教學為主，教師在講解過程中機械的灌輸知識內容，學生“吃不飽”、“吃不消”現象偏重，對學生課堂被動學習局面難以改善。在教學效果評測上，書面考試側重于知識點的識記，學生往往臨考前進行強化復習，考后對知識體系遺忘殆盡，再加上部分課堂測試不規范，對于學生的基礎知識考察相對狹窄，技術操作考試上，以考前實驗為主，從而導致學生知識與能力明顯不足。在提倡“以病人為中心”的新教學理念下，傳統以功能制為框架的護理教學機制，過分強調疾病與技術之間的分工，對學生知識結構和能力層級與現代醫學護理差距較大，尤其是對病人服務理念的落實上，更是當前教學缺位的關鍵。教學反饋上，學生對任課教師往往存在隱藏，不能客觀地對教學實踐提出積極的建議，很多教師在表揚聲中忽視了改進自身教學方式的重要性，也使得教學過程缺乏有效性。2“引、論、評、導”四步教學模式探討
2.1內科護理教學中對“引”的體現課堂教學是以吸引和維持學生的有意注意為前提的，而精彩的病例教學法能夠很好的發揮“引”的效果。將“引”作為教學的基礎，從“引”中來闡述“論”的發展，從而分析多種因素間的關系，挖掘出課堂教學問題的根本原因和宗旨。如在學習甲狀腺功能亢進護理知識時，引入某一患者雙側眼球突出，食欲亢進，脖子增粗，出現失眠、暴躁、注意力不集中等癥狀，從而提出探討的核心是圍繞患者的身心狀況得出診斷要求，并從預期護理上制定相應的措施。
2.2內科護理教學中對“論”的體現討論是針對問題發表相關建議的分析活動，通常是以問題為前提，并從教學“引例”中來分解探討的任務，如分析患者的身心健康、提出相應的護理診斷，得出預期目標和制定護理對策等。從課堂教學結構來看，“論”是“引”的關鍵，從相互探討中來分析和綜合各方意見，并形成課堂教學實錄，從而鼓勵學生從問題中鍛煉思維，并激發學生展開具體的學習實踐。
2.3內科護理教學中對“評”的體現“評”是“論”的推進和深化，也是在討論的基礎上，將各類見解和意見展開評價和分析，對于有爭議的問題結合辯論和探討，如對于“消化性潰瘍并消化道出血”問題的探討時，結合討論小組的診斷匯報，有的學生指出“體液不足”，有的學生提出“潛在出血并發癥”，有的學生提出“組織灌注量的改變”等，從多種評價和補充中，有力的培養了學生對病理、病例的批判性思維能力訓練，從而養成探討和分析問題的習慣和能力。
2.4內科護理教學中對“導”的體現“導”是課堂教學的核心環節，也是實習對教學內容進行有效組織、引導和協同的關鍵。對于課堂教學中對學生討論的難點和疑點的及時疏導，是把握課堂教學重心，促進學生形成問題意識和實現對新知識學習的重要環節。一方面教師可以從精講和點撥中來啟迪智慧，幫助學生掌握分析問題的方法，另一方面從病例教學和講評中，來實現對問題的縱橫闡述，讓學生能夠從知識點的聯系上來開闊視野，培養思維辯證能力。如在學習呼吸系統疾病病例探討中，對于氣體交換受損和低效性呼吸型態的闡釋上，從其臨床表現和相關因素的探討中指出，前者是個體所經受的在肺泡和微血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態，后者是指“個體的吸氧和呼氣的型態不能使肺充分的擴張或排空，并從具體的病理特點分析中，對肺組織實變、交換面積減少，以及個體對氧氣和二氧化碳的交換能力的診斷，從而得出肺氣腫病人是由于肺泡彈性減弱引起，符合低效性呼吸型態的臨床診斷特點。3內科護理教學對策分析
從“引、論、評、導”四步教學模式的探討中，我們結合內科護理教學需要，將理論與實踐進行全面聯系和融合，并層層推進到教學實際過程中。引入實例來展開討論，并從討論實踐中融入課堂評價，從而引導學生用已有知識來分析和解決問題，發揮了學生的主體性和能動性，也促進了學生積極參與到課堂探討中，在交流和分析中實現對自身溝通能力、辨析能力的綜合訓練。
3.1強化學生的主體地位，轉變教學觀念內科護理教學應該體現素質教育的需要，打破傳統知識結構模式的不足，引入新的教學方法和技巧，特別是對于學生主動性的體現和引導。在“引、論、評、導”四步教學模式中，能夠從師生共同參與的有效展開中，實現對師生思想撞擊和升華，并真正從“教師主導，學生主體”的護理教學理念和教學原則中，突出整體護理理念，以實現護理教學目標。
3.2設計教學方案，精心準備病例課前病例的選擇、收集是一件繁重的工作，教師在開展“引、論、評、導”教學時，要從病例選擇上突出吸引力，并貫穿到整個教學的始終。為此，對于病例內容和分析方法的設定上，一要體現內科護理專業需要，不能照搬醫療病例；二要從病例的典型性上具有較好的指導意義，能夠讓學生從感知中獲得全面的護理認知；三是對病例探討需要由足夠的討論空間，能夠讓師生從精心設計的案例中，了解各相互因素之間的關系和作用，并從疑問、難點中把握案例的發展和整體關系。
3.3強化對思維場及臨床思維能力的訓練從課堂教學問題情境的構建上，調動學生的學習情感和動機，激發學生臨床思維能力。從思維場的意象性來看，用從教學內容之間的聯系上來增強理論知識與臨床實際的銜接，豐富教學環境。如在學習肺炎思維場力，可以從病例啟發上來學生探討和分析臨床癥狀，結合學生對可能存在的診斷分析結果，如是否高熱、寒顫、咳嗽，以及有無胸悶、肺實變體征等，從而將學生的思維建立在新舊知識的聯系上，既可以鞏固已有知識體系，又能夠從臨床疾病癥狀表現上來加深對肺炎的理解和記憶，從而提升課堂教學效果。需要強調的是，對于思維場的訓練過程中，要把握學生的心智特點，做好課堂調節和控制。如何給病人提出健康教育計劃等一系列問題，并在引導學生進行思維實踐過程中，多從學生的心智活動上加以啟發，以真正促進學生能夠從思維訓練和引導中增強探究和創新能力。
3.4優化課堂教學計劃，提高課程教學實踐性護理是建立在臨床實踐基礎上的，對于護理服務提供者，需要從臨床護理崗位職責和護士角色扮演中來促進自身能力的提升。為此，在護理課程教學中，要進一步做好護理學教學大綱與實踐實習之間的計劃，凸顯課程教學的實踐性原則，并從時間和見習機會上，給予必要的傾斜，以幫助學生能夠對基礎常規性護理技術和知識的訓練和掌握。
3.5完善課程教學考核制度和措施全面、科學、有效的考核是促進內科護理教學的關鍵，考試不是教學的目的，只是推動學生學習效果，督促學生掌握必要的護理技能的一種手段。為此，在考核方法的制定上，既要強調對護理學基礎知識點的掌握，還有從學生的能力發展需要出發，兼顧重點與次重點之間的平衡。如對技術操作環節的考察時，要體現在平時的課程實驗上，以引導學生正確對待考核。
3.6體現“以病人為中心”的服務理念護理思維和工作方式體現在正確的護理觀上，培養學生樹立系統化整體護理能力，不僅需要從基礎理論上來滲透，還應該從實踐教學中來幫助學生來認知。“以病人為中心”的護理服務理念，將護理思維建立在為“病人”服務上，并從換位思考上來增強學生對自身角色的把握和理解，假如我是病人，我需要什么樣的醫護服務？從而將護理服務所應有的基本心態在學生的心底慢慢建立起來。4結語
內科護理教學是集“護理診斷”、“預期目標”和“護理措施”相統一的綜合學科，針對患者疾病特點，探討護理對象的具體診斷對策和措施，實現對理論知識與實際的全面聯系，又突出不同護理對象的個性特征。為此，加大內科護理教學創新，融入具體、針對性的教學實例，從而開啟學生的臨床思維能力，提高學生的創新性和解決實際臨床問題的能力。參考文獻
[關鍵詞]病例分析；內科護理學；教學；應用
現代護理觀念隨著醫學模式的轉變已發生了重大變革，由過去的以疾病為中心的護理模式轉為以病人為中心的整體護理模式。病例導入教學法是一種以問題為基礎，培養學生綜合能力的教學方法。O’Neill等人認為，結合臨床分析并進行討論的學習可以有效地提高學生的興趣和效率。目前，病例導入式教學在發達國家的醫學教育中應用較為普遍，我國也有報道應用于內科教學。
1 病例分析在內科護理教學中的作用
1.1《內科護理學》教學，單靠課堂上的理論講授無法達到能力培養的目的，在教學過程中必須緊密結合臨床實踐，不同的病例討論，可以鍛煉學生發現問題、分析問題、解決問題及臨床思維能力的培養，通過學生小組討論，可以鍛煉學生學習的積極性，語言組織能力、表達能力、人際溝通能力及自信心的培養，從而提高學習效果。
1.2內科護理學主要從理論上分析疾病的病因、臨床表現、護理評估、輔助檢查、護理診斷及醫護合作問題、護理目標、護理措施、護理評價、健康教育，內容較抽象，再加上一些學生對基礎學科與臨床醫學及今后工作上密切關系缺乏認識，對已學過知識的淡忘，使學過的知識出現脫節，從而形成學生學習難的問題。根據學生反饋，“內護難學、難記、容易忘”的信息，我校曾多次舉行改革教學方法，經過改變教學模式，由過去的教師講、學生學、變為以病例為示范，講述臨床表現、護理評估、護理措施，學生參與，把過去的被動學習、死記硬背轉為現在的主動學習，活學活用，真正發揮了學生的主體能動作用，提高了學生學習的積極性。
2 病例分析可以培養學生分析、綜合、類比、推理的能力
2.1在教學過程中引入病例造成懸念，既可以吸引學生的注意力，激發好奇心和求知欲，又能使學生認識到內科護理學是一門理論性和實踐性很強的學科，它要求學生在理解基本理論知識的基礎的上，運用評判性思維能力，解決臨床實際問題。
2.2
內科護理學各論的各個章節都可以穿插病例討論式教學。教師根據教學內容的特點和教學目的準備適當的、有代表性的，同時體現整體護理理念的病例，教師在上課前將病例分析交給學生，并提出問題，比如：(1)可能的臨床診斷是什么?(2)進一步確診需做的實驗室及其他檢查有哪些?(3)該病人為什么會出現上述臨床表現?還有可能出現哪些臨床表現?為什么?(4)主要的護理診斷及合作性問題有哪些?哪一個是目前最主要的?(5)目前主要的護理措施是什么?(6)如何做好病人的健康教育計劃?給學生一定的時間思考，并在課前先閱讀、理解，查閱相關資料。在課堂上，教師先簡單介紹病例，然后組織學生分組討論，一般根據具體情況，以4―8人為一組。重點強調在討論中，每位學生從自己理解的角度提出主要的護理診斷，并就選擇的護理診斷做出合理的解釋和詳細的說明，自己是怎樣在選擇、分析、判斷、推理、綜合的基礎上，加以精煉并作出的預測以及預測的理由等。此環節是病例討論教學過程的關鍵。通過此種創設臨床問題情境的教學方法，體現了解決問題的思維過程和對這一過程的反思，在學生主動參與教學過程的實踐中，拓展了思維的深度和寬度，加強了知識間的縱橫聯系，鍛煉了他們主動思考，綜合分析問題的能力，課堂氣氛活躍，鼓勵學生積極參與。
2.3病例分析是以問題為中心展開教學，緊密結合臨床，因此，學生就有身臨其境的感覺，變被動學習為主動學習，從而大大地培養了學生的學習興趣，啟發學生思考，激發學生的學習潛能，加深記憶，提高了學習效果和臨床思維辨別能力。
3 病例分析教學，啟發學生思考。促進知識能力轉化
3.1病例分析是縮短教學情景與現實情景之間的距離。溝通學習世界與現實世界的橋梁。病例描述的是完全真實的特定的現象，可以把抽象的疾病具體化，將學生置于一定的實際情景之中，學生就可以清楚地認識到所學疾病的病因、臨床表現、從而結合學習過的健康評估內容，病例生理內容，可以推斷病人要做哪些相關檢查、主要的護理問題是什么?然后確定護理措施，增進其學習興趣和動力。比如，何女士，42歲，農民。半年前不全流產，此后月經不正常，20～25日一次周期，每次持續10日左右，月經量多。1月來頭暈、乏力、食欲下降伴稀便。體檢：慢性病容，眼結膜蒼白，皮膚干燥、無光澤，心率98次／分。血紅蛋白大小不一、中心淡染區擴大，血紅蛋白60g／1，血細胞和血小板正常，骨髓鐵染色(一)，血清鐵蛋白11g／1。請思考一下問題：(1)如何評估病人?(2)醫療診斷?(3)主要的護理診斷?(4)應對病人采取什么主要護理措施?(5)如何做好此病人的健康教育?給學生10～20分鐘時間，4―8人一組進行討論，然后由學生上臺回答以上問題，待學生回答完畢后，教師師針對學生回答問題時存在的不足，再系統地講解疾病的相關知識。
3.2病例的運用反過來促進了學生更好地掌握理論知識，因為閱讀和分析病例要求有理論知識的基礎，要求學生們運用理論，去分析、討論和解釋病例中提出的問題，作出合理的“決策”。這就要求學生具有醫學基礎知識，對學過的基礎知識加以應用。
4 病例分析教學可以提高師生的教與學能力
4.1在病例教學中，教師必須對所講病例進行設計、收集，通過多種方式促使學生發現問題，引導學生分析問題、解決問題。該教學方法要求教師具有淵博、高深的基礎理論知識，豐富的臨床實踐經驗。在教學中不斷學習醫學知識外，還要學習人文學科知識(如心理學、高等教育學、人際溝通、行為學)等知識，轉變傳統的教師角色，扮演學生的“導演”、“顧問”等角色。
【中圖分類號】R64.25 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01
臨床護理思維能力指的就是將理論課所學知識融會貫通到臨床實踐，對具體臨床情況予以邏輯推理、綜合分析，最終做出判斷的能力[1]。此項能力是護士幫助患者解決實際問題的基礎與前提。《外科護理學》是護理學專業的主要課程，具有很強的應用性與實踐性，要求護生在掌握相關理論知識的同時，還要及時發現患者健康問題，給予護理診斷，制定切合實際的護理方案，有效解決患者問題[2]。為此，本文通過對我系2015級的2個護理班予以分組研究，探討護生護理思維能力的培養，報道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
對我系2015級的2個護理班予以分組研究，1班為對照組（n=60），2班為觀察組（n=60）。對照組護生年齡在17～20歲之間，平均為（18.5±0.5）歲；觀察組護生年齡在17～20歲之間，平均為（18.7±0.6）歲。對兩組護生的一般資料進行比較，不具統計學差異（P>0.05），可進行對比。
1.2 方法
對照組按照原有護理實訓教學大綱進行教學，即采用演示法、驗證法展開教學，①專科護理技能教學采用講解演示、分組模擬練習、考核展開；②疾病護理教學采用觀看、聽解DVD展開。觀察組按照改進后的護理實訓教學大綱進行教學，即采用驗證法、綜合法展開教學，驗證法同對照組一致，綜合法就是在完成每個疾病護理理論教學后，均為學生選取一份典型病例進行分析，包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、醫學診斷及住院經過[3]。將學生分為若干小組，根據病例制定一份護理方案，之后由小組代表進行說明，共同探討，提出不足與缺陷，最后由教師進行總結與講評，以此完善護理方案。
1.3 觀察指標
對兩組護生的專項考核成績及臨床護理能力進行統計比較。采用調查問卷的方式評估患者各項臨床護理能力，主要包括評估能力、診斷能力、制定計劃能力、溝通能力、團隊協作能力及問題解決能力，各項總分為100分，達標分數為60分。
1.4 統計學分析
將兩組患者專項考核成績、各項護理能力達標率的數據輸入SPSS21.0版統計學軟件中予以分析，用（±s）形式表示計量資料，并進行t檢驗，用百分比形式表示計數資料，并進行x?檢驗，如果數據比較P
2.結果
2.1 比較分析兩組護生的專項考核成績
觀察組護生專項考核成績為（89.5±5.8）分，明顯高于對照組護生的（84.4±5.3）分，兩組對比具有統計學差異（t=5.028，P=0.000
2.2 比較分析兩組患者護生的各項護理能力達標率
觀察組護生各項護理能力達標率均明顯高于對照組護生，組間比較具有統計學差異（P
3.討論
在《外科護理學》教學中增加病例分析，可有效培養護生的護理思維能力。在此過程中，通過護生的共同探討，不僅可以充分調動每位護生的學習積極性，還可以啟發護生的思維，起到幫帶作用。同時，其不僅可以提高學生的學習熱情與學習成績，還可以幫助護生提高社交能力，構建和諧、友好的人際關系[4]。
除此之外，通過對病例的全面分析與討論，可以讓護生重新構建知識體系，實現新舊知識的融會貫通，以此擴展知識面，加深理解與記憶，更好的為臨床服務。
護生輪轉到燒傷科實習,首先要求每位帶教老師必須熟悉理解和掌握徐榮祥主編的《中國燒傷創瘍學》和《燒傷醫療技術藍皮書》教材內容及意義,制定出帶教計劃,做出單元學習目標和學習導向(見表1)。單元學習法是一個學習“軟件”包,覆蓋面廣,內容豐富,包括常見的各種燒傷,儀器,評估方法,圖表流程,燒傷科具體的治療方案,護理方法及介紹再生醫學的新技術、新進展等。
學習時間可靈活選擇,白班、夜班均可實施。燒傷科每位護士都是帶教老師,有一主管護師負責管理。帶教老師負責解答有關學習單元的各種問題,并親手指導教學,護生們通過實踐臨床護理技術、觀看教學錄像、閱讀相關文章,以及小組討論等形式提高理論與實踐水平。學習效果通過科間實習和效果反饋、理論測試、現場操作考核、整體素質調查等措施綜合分析做出評價。
二、教學法評價,提高再生醫學臨床教學效果
教學評價不僅有“鑒定”和“改進”作用,還有“導向”和“激勵”功能[2]。良好的教學評價可引導和激勵護生的學習積極性。傳統教學評價集中表現在用“一把尺子”來評價所有的學生,學生習慣于死記硬背課本內容,大大限制了學生的思路。
臨床思維能力也是重要的臨床實施能力之一,是一種完成臨床工作所必需的綜合性的實踐能力。如在整體護理中,進行護理計劃練習,《外科護理學》課本中護理診斷/問題、護理措施部分是按照疾病護理順序逐條組織的,我們要求護生制定護理計劃時,按照標準護理計劃格式,以徐榮祥主編的《中國燒傷創瘍學》和《燒傷醫療技術藍皮書》為理論依據,結合燒傷濕性醫療技術護理特點,針對燒傷護理個案的實際情況因人而異地提出護理診斷/問題、每個護理診斷/問題對應相應護理措施。
一、單元學習法
護生輪轉到燒傷科實習，首先要求每位帶教老師必須熟悉理解和掌握徐榮祥主編的《中國燒傷創瘍學》和《燒傷醫療技術藍皮書》教材內容及意義，制定出帶教計劃，做出單元學習目標和學習導向(見表1)。單元學習法是一個學習“軟件”包，覆蓋面廣，內容豐富，包括常見的各種燒傷，儀器，評估方法，圖表流程，燒傷科具體的治療方案，護理方法及介紹再生醫學的新技術、新進展等。學習時間可靈活選擇，白班、夜班均可實施。燒傷科每位護士都是帶教老師，有一主管護師負責管理。帶教老師負責解答有關學習單元的各種問題，并親手指導教學，護生們通過實踐臨床護理技術、觀看教學錄像、閱讀相關文章，以及小組討論等形式提高理論與實踐水平。學習效果通過科間實習和效果反饋、理論測試、現場操作考核、整體素質調查等措施綜合分析做出評價。
二、教學法評價，提高再生醫學臨床教學效果
教學評價不僅有“鑒定”和“改進”作用，還有“導向”和“激勵”功能_2J。良好的教學評價可引導和激勵護生的學習積極性。傳統教學評價集中表現在用“一把尺子”來評價所有的學生，學生習慣于死記硬背課本內容，大大限制了學生的思路。臨床思維能力也是重要的臨床實施能力之一，是一種完成臨床工作所必需的綜合性的實踐能力。如在整體護理中，進行護理計劃練習，OI-科護理學》課本中護理診斷侗題、護理措施部分是按照疾病護理順序逐條組織的，我們要求護生制定護理計劃時，按照標準護理計劃格式，以徐榮祥主編的《中國燒傷創瘍學》和《燒傷醫療技術藍皮書》為理論依據，結合燒傷濕性醫療技術護理特點，針對燒傷護理個案的實際情況因人而異地提出護理診斷侗題、每個護理診斷侗題對應相應護理措施。評價時經過創新思維能夠針對問題制定出相應合理的護理措施者予以加分，否則照搬課本者僅給及格。改革評價方案后，學生主動思維大大加強，切合實際地從滿足病人出發，提出了符合再生醫學醫療技術和病人十分需要的護理措施。燒傷再生醫學創新性教學法的實踐證實，既活躍教學氣氛，提高學生學習興趣，又能培養學生的創新精神和實踐能力，有利于提高臨床護理教學水平，有利于護理事業的發展，更好地服務干病人。上述臨床帶教措施在再生醫學教學中較為理想，值得推廣。
