公立醫(yī)院預(yù)算績效管理提質(zhì)增效路徑

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預(yù)算績效管理是增強行政事業(yè)單位預(yù)算約束力的重要抓手，也是驅(qū)動行政事業(yè)單位運營管理提質(zhì)增效、高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。近年來，國家出臺了一系列關(guān)于深化預(yù)算管理和加強績效考核工作的規(guī)范性文件，極大地推動了各級各類行政事業(yè)單位的預(yù)算管理和績效評價工作[1]。公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，掌握著大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，承擔(dān)了為人民健康保駕護航的社會職責(zé)。新形勢下，如何利用好預(yù)算績效管理這根“指揮棒”，引導(dǎo)公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置、履行社會職責(zé)，實現(xiàn)運營管理的提質(zhì)增效，成為當(dāng)前理論界和實務(wù)界共同關(guān)注的重點。本文以G省省屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱G醫(yī)院）為例，總結(jié)預(yù)算績效管理面臨的新形勢、新要求，提出預(yù)算績效管理提質(zhì)增效的具體路徑，以期為公立醫(yī)院完善預(yù)算績效管理機制提供思路。

1公立醫(yī)院預(yù)算績效管理面臨的新形勢、新要求

1.1新醫(yī)改的適配要求為有效緩解廣大人民群眾“看病難、看病貴”問題，我國于2009年開啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，初步建立了覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，引入競爭機制，鼓勵辦醫(yī)主體多元發(fā)展，破除以藥補醫(yī)，取消藥品加成。公立醫(yī)院的競爭和發(fā)展環(huán)境發(fā)生了巨大變化，過去粗放的運營管理模式已不再適應(yīng)新形勢的要求，精益化管理、高質(zhì)量發(fā)展成為公立醫(yī)院發(fā)展的主旋律。在此背景下，公立醫(yī)院應(yīng)圍繞核心競爭優(yōu)勢配置資源，實施差異化競爭。與之相適配的預(yù)算績效管理要在考核指標(biāo)設(shè)定和督導(dǎo)監(jiān)管過程中與其呼應(yīng)，雙管齊下，促進公立醫(yī)院醫(yī)療資源的充分利用。

1.2DRG支付方式改革的適配要求

2017年，國家正式推進DRG支付方式改革，目的是引導(dǎo)公立醫(yī)院將資源向優(yōu)勢服務(wù)項目聚焦，推動臨床項目的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促使公立醫(yī)院清晰地認(rèn)識不同專業(yè)科室之間的成本費用差異和經(jīng)營創(chuàng)效差距。在此背景下，公立醫(yī)院應(yīng)該圍繞優(yōu)勢專業(yè)科室，統(tǒng)籌規(guī)劃經(jīng)營發(fā)展，將優(yōu)勢專業(yè)做大做強，引導(dǎo)臨床價值兌現(xiàn)。與之相適配的預(yù)算績效管理要將獎懲“戒尺”偏向優(yōu)勢專業(yè)科室，充分發(fā)揮激勵導(dǎo)向作用，倒逼管理層在醫(yī)院專業(yè)科室的支持發(fā)展上做出恰當(dāng)?shù)摹皟?yōu)勝劣汰”選擇。

1.3政府會計改革的適配要求

2019年1月1日起，政府會計準(zhǔn)則制度在公立醫(yī)院全面實施，“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報告”的會計核算體系徹底顛覆了公立醫(yī)院過往以預(yù)算會計為主的核算模式，財務(wù)管理的重點開始從“一枝獨大”轉(zhuǎn)向“多點支撐”，財政資金使用效能成為掣肘公立醫(yī)院提質(zhì)增效的瓶頸，成本費用管控能力成為制約公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。在此背景下，公立醫(yī)院應(yīng)圍繞財政資金使用效能和成本費用管控，在預(yù)算編制上從戰(zhàn)略目標(biāo)著眼、經(jīng)營指標(biāo)著手，突出“全員、全過程、全要素”參與，深度開展業(yè)財融合，充分挖掘過程影響聯(lián)動因素。與之相適配的預(yù)算績效管理要滲透至資金和成本管控過程的各階段、各環(huán)節(jié)，堅持過程考核與結(jié)果考核并重，發(fā)揮過程督導(dǎo)和事后監(jiān)督雙重功效。

1.4突發(fā)公共衛(wèi)生事件的適配要求

突如其來的新冠肺炎疫情打破了公立醫(yī)院的常規(guī)運營環(huán)境，也對公立醫(yī)院的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理能力提出了更高的要求。公立醫(yī)院一方面就診人數(shù)和住院人次明顯下降，另一方面防疫支出顯著增多，收入和效益的下滑與成本和費用的攀升形成不可調(diào)和的矛盾。此外，黨和政府為了最大程度地保障廣大人民群眾的身體健康，投入大量的專項資金支持公立醫(yī)院防疫工作。如何高效利用并發(fā)揮出這些專項資金的使用效能，是公立醫(yī)院亟待解決的問題。在此背景下，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療任務(wù)的變化，與時俱進，創(chuàng)新運營管理模式。與之相適配的預(yù)算績效管理要引導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)揮社會效益屬性，同時合理考量經(jīng)濟效益屬性，從而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2G醫(yī)院預(yù)算績效管理現(xiàn)狀及存在的問題

G醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健為一體的三級腫瘤區(qū)域防治中心，較早地開展了預(yù)算績效管理工作，取得了一定的成績。然而在新形勢下，醫(yī)院預(yù)算績效管理工作也存在一些問題和不足。

2.1預(yù)算績效管理目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展定位錯配

G醫(yī)院基于自身專業(yè)優(yōu)勢和發(fā)展定位，制定了短期、中期和長期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。預(yù)算作為連接預(yù)算管理與戰(zhàn)略發(fā)展的橋梁和紐帶，其編制的科學(xué)性和執(zhí)行的有效性具有至關(guān)重要的作用，應(yīng)全方位對接和體現(xiàn)醫(yī)院各階段的發(fā)展戰(zhàn)略，通過指標(biāo)設(shè)定拆解戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，實現(xiàn)兩者的高度協(xié)同。然而在實務(wù)工作中，G醫(yī)院預(yù)算管理沒有充分實現(xiàn)這一功能。一是預(yù)算目標(biāo)設(shè)定更多的是對接和體現(xiàn)醫(yī)療收支、成本費用等財務(wù)指標(biāo)，業(yè)務(wù)運營發(fā)展維度的預(yù)算指標(biāo)相對較少，存在“重財務(wù)預(yù)算、輕業(yè)務(wù)預(yù)算”的情況[2]。二是預(yù)算目標(biāo)設(shè)定多局限于短期經(jīng)營任務(wù)指標(biāo)，沒有覆蓋中長期戰(zhàn)略發(fā)展涉及的業(yè)務(wù)或方向，導(dǎo)致預(yù)算管理缺乏足夠的抓手，與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展定位存在錯配的情況。

2.2預(yù)算績效管理運行與全過程監(jiān)控要求脫節(jié)

預(yù)算編制是預(yù)算績效管理的邏輯起點，預(yù)算執(zhí)行是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與預(yù)算績效一起形成預(yù)算績效管理閉環(huán)。在一定程度上，預(yù)算執(zhí)行進度和預(yù)算執(zhí)行符合度是衡量預(yù)算執(zhí)行的“標(biāo)尺”，預(yù)算績效是考量預(yù)算執(zhí)行主體的“戒尺”，預(yù)算績效管理的運行軌跡需要沿著預(yù)算執(zhí)行情況開展全過程監(jiān)管。然而在醫(yī)院預(yù)算績效管理工作實務(wù)中，預(yù)算績效管理的“戒尺”往往僅落在結(jié)果監(jiān)管上，缺乏對預(yù)算執(zhí)行過程的適度監(jiān)管，導(dǎo)致事中糾偏校正作用難以有效發(fā)揮[3]。預(yù)算績效管理的“觸角”未能及時延伸至影響預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的聯(lián)動因素，容易忽視或遺漏對某些重點過程和關(guān)鍵步驟的監(jiān)管，當(dāng)結(jié)果呈現(xiàn)出來時已無法實現(xiàn)過程糾偏，事后執(zhí)果索因雖然能起到一定的“亡羊補牢”作用，但資源耗用已不可彌補。以2021年度G醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)偏離較大的資產(chǎn)折舊項目為例，預(yù)算執(zhí)行符合度曲線呈“首尾平緩、中間凹陷”的趨勢，事后通過監(jiān)管指標(biāo)過程分析發(fā)現(xiàn)，主要原因是醫(yī)院在建工程完工遲遲未驗收結(jié)轉(zhuǎn)，充分暴露了預(yù)算績效考核注重結(jié)果，在在建工程實時監(jiān)管中缺位。

2.3預(yù)算績效管理結(jié)果應(yīng)用與正向激勵機制脫鉤

預(yù)算績效管理要實現(xiàn)預(yù)期效能，勢必要充分發(fā)揮其正向激勵作用。當(dāng)前，G醫(yī)院預(yù)算績效管理考核對象主要是各科室主要負(fù)責(zé)人，尚未直接滲透到每一位員工，科室負(fù)責(zé)人依據(jù)科室考核成績進行二次分配，存在“大鍋飯”的情況，導(dǎo)致全員參與預(yù)算編制和預(yù)算績效管理的積極性不高。在預(yù)算績效獎懲上，G醫(yī)院雖然對臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助、管理后勤等部門人員開展了分類考評，但沒有嚴(yán)格區(qū)分不同崗位的專業(yè)難度、技術(shù)復(fù)雜度和風(fēng)險等級，公平性欠佳。在方向引導(dǎo)上，G醫(yī)院依據(jù)各崗位屬性框定了不同人員的工作職責(zé)，并確定了績效考核指標(biāo)的若干項目，但在實際工作中考核項目往往形式大于內(nèi)容，很多項目內(nèi)容較為籠統(tǒng)，定性評價多于定量評價，很難體現(xiàn)出明確的指向性和針對性。在反饋渠道上，G醫(yī)院依然落入就預(yù)算執(zhí)行結(jié)果兌現(xiàn)績效的“窠臼”，對考評發(fā)現(xiàn)的問題缺乏足夠重視，未能利用考核結(jié)果有效地開展基于業(yè)財融合的查漏補缺，通過預(yù)算績效管理倒逼管理能力提升的作用尚未完全發(fā)揮出來。

3政策建議

為徹底解決以上問題，2021年以來，G醫(yī)院從目標(biāo)衛(wèi)生經(jīng)濟衛(wèi)生經(jīng)濟研究2022年12月第39卷第12期總第428期管理、運行監(jiān)控、評價管理和結(jié)果應(yīng)用四個環(huán)節(jié)入手，建立了“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有應(yīng)用”的閉環(huán)管理機制，以推進醫(yī)院預(yù)算績效管理工作不斷向縱深發(fā)展。

3.1圍繞戰(zhàn)略發(fā)展定位，確定預(yù)算績效目標(biāo)

G醫(yī)院預(yù)算管理委員會在牽頭年度預(yù)算編制時，強化績效目標(biāo)約束，審慎考慮醫(yī)院運營環(huán)境應(yīng)用場景變化，在結(jié)合主管部門的監(jiān)管要求和財政部門的資金劃撥額度基礎(chǔ)上，制定了內(nèi)容可拆解、指標(biāo)可量化、結(jié)果可評價的績效目標(biāo)，并將績效目標(biāo)作為項目入庫和預(yù)算安排的前置條件，嵌入預(yù)算績效管理全過程。具體來說，一是遵循定性與定量相結(jié)合、財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)相結(jié)合的實施原則。二是反映新醫(yī)改、DRG支付方式改革、政府會計制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件對業(yè)務(wù)運營的影響。三是堅持財務(wù)、客戶、業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)成長、公益性等多維度評價的實施路徑。進一步突出預(yù)算績效目標(biāo)的導(dǎo)向性，從源頭上以業(yè)財融合的形式充分保障預(yù)算績效目標(biāo)設(shè)定始終不偏離戰(zhàn)略發(fā)展定位。預(yù)算績效目標(biāo)經(jīng)預(yù)算管理委員會最終核準(zhǔn)后及時下達具體執(zhí)行科室，科室主要負(fù)責(zé)人再結(jié)合科室職能定位牽頭全體成員對預(yù)算績效目標(biāo)進行二次細(xì)化，形成更具體的預(yù)算績效目標(biāo)，并拆解到人、考核到人，形成“千斤重?fù)?dān)人人挑、人人肩上有指標(biāo)”的責(zé)任意識，不僅杜絕了“績效包”二次平均分配“大鍋飯”的情況，而且激發(fā)了全員深度參與預(yù)算編制和預(yù)算績效評價的熱情[4]。

3.2強化全過程運行監(jiān)管，確保預(yù)算績效目標(biāo)不走偏

G醫(yī)院致力于實現(xiàn)預(yù)算績效管理的監(jiān)督主體、執(zhí)行主體和考核主體三者協(xié)同配合，發(fā)揮全過程聯(lián)動效應(yīng)。首先，財務(wù)部門和具體科室等執(zhí)行主體按月聯(lián)合開展常態(tài)化預(yù)算執(zhí)行分析工作，全面分析各項預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行情況，就執(zhí)行差異“把脈問診”，做出科學(xué)解釋并“對癥下藥”，對執(zhí)行不力的及時提出改進措施，對指標(biāo)制定脫離實際的及時提出調(diào)整建議，通過問題實時糾偏的方式，確保預(yù)算績效目標(biāo)不走偏[5]。其次，內(nèi)部審計部門和紀(jì)檢監(jiān)察部門等監(jiān)督主體對所有納入績效目標(biāo)管理的項目實施預(yù)算執(zhí)行情況和績效實現(xiàn)情況“雙監(jiān)控”，實時掌握重點項目績效目標(biāo)進展、重大資金支出進度、重要項目實施情況，把關(guān)復(fù)核績效目標(biāo)最終偏離程度，保持“執(zhí)紀(jì)問責(zé)”高壓態(tài)勢，確保預(yù)算績效監(jiān)控工作的效率和質(zhì)量。最后，預(yù)算績效管理辦公室和人力資源部門等考核主體依據(jù)各執(zhí)行主體的預(yù)算績效執(zhí)行效率和質(zhì)量“論功行賞”，嚴(yán)格做到獎懲分明、賞罰有度，充分發(fā)揮績效考核的激勵兌現(xiàn)作用。

3.3推行綜合評價機制，確保賦分過程客觀、結(jié)果公正

首先，在評價過程中引入系數(shù)修正法，通過分設(shè)權(quán)重的方式，適度區(qū)分臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助、管理后勤等部門的專業(yè)難度、技術(shù)復(fù)雜度和風(fēng)險等級，科學(xué)合理界定獎懲尺度。其次，采用預(yù)算績效指數(shù)法，賦分量化預(yù)算績效指標(biāo)，根據(jù)各預(yù)算績效執(zhí)行主體的最終得分，將比對標(biāo)準(zhǔn)值合理劃分為優(yōu)秀、良好、合格、較差和極差五檔等級[6]。具體做法：以標(biāo)準(zhǔn)時期內(nèi)各項預(yù)算績效指標(biāo)值為基礎(chǔ)，框定綜合評價的比對標(biāo)準(zhǔn)值（綜合評價比對標(biāo)準(zhǔn)值=Σ[（實際值/預(yù)算值）×指標(biāo)權(quán)重]×類別權(quán)重×100％）。然后，將報告期相應(yīng)指標(biāo)的實際值與綜合評價比對標(biāo)準(zhǔn)值進行比較，將計算結(jié)果進行加權(quán)平均，得出最終賦分。最后，預(yù)算績效管理辦公室根據(jù)各預(yù)算執(zhí)行主體的最終得分，綜合評價其預(yù)算實施情況，并形成規(guī)范的預(yù)算績效評價報告，提交預(yù)算績效考核部門及時進行獎懲兌現(xiàn)。

3.4深化預(yù)算績效結(jié)果應(yīng)用，推動公立醫(yī)院運營提質(zhì)增效

公立醫(yī)院開展預(yù)算績效管理的最終目的是實現(xiàn)提質(zhì)增效。近兩年，G醫(yī)院通過預(yù)算績效管理，調(diào)整、收回、消減低效或無效資金支出400余萬元，充分提高了財政資金的配置效率和使用效能。同時，G醫(yī)院通過評價調(diào)整政策或項目10多項，完善制度辦法27個，整改問題16項，壓減預(yù)算近1億元，構(gòu)建了完善政策的正向反饋機制，為醫(yī)院重大政策的科學(xué)制定積累了經(jīng)驗，充分發(fā)揮了預(yù)算績效的糾偏校準(zhǔn)功能。在預(yù)算資金安排方面，G醫(yī)院將上年度預(yù)算績效評價結(jié)果作為下年度預(yù)算編制的重要依據(jù)，推動績效評價與預(yù)算管理一體化運行。在具體實施方面，優(yōu)先保障預(yù)算績效評價為優(yōu)秀和良好的項目，削減或取消預(yù)算績效評價結(jié)果為較差和極差的項目。最終，G醫(yī)院通過不斷強化預(yù)算績效結(jié)果應(yīng)用的方式，使預(yù)算績效管理產(chǎn)生了實實在在的效果。

參考文獻

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作者:韓冬青