時間：2023-07-10 09:24:09
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在多年的教育工作實踐中，筆者深深體會到，我國的教育機制還不太重視學生的人格和心理健康的形成；對學生的心理教育、環(huán)境教育、人文精神教育等方面比較欠缺；學校往往憑學生成績的好壞來評價一個學生，社會又對大中專學生期望值很高，這給學生造成很大壓力。在期望與現(xiàn)實離得太遠時，學生的心理防線就會很快崩潰；嚴重的個性壓抑會帶來巨大的個性膨脹，受到壓抑的個性最終會為自己的伸展找個缺口，悲劇往往由此產生。眾所周知的西安音樂學院大三學生藥家鑫，2010年10月20日深夜駕車撞人后又將傷者刺了八刀致其死亡，便是一個警示案例。因此，筆者認為，在學科教學中，任何一名教師均不能忽視對學生的心理健康教育，學校更不能僅依賴數(shù)量寥寥的專職心理輔導教師。心理健康教育必須體現(xiàn)在日常的教學過程里，絕不讓任何一位學生脫離老師關注的眼睛。
一、不容忽視的大學生心理健康問題
大學生作為一個特殊的社會群體，如何加強大學生心理健康教育工作，如何幫助大學生樹立心理健康意識、優(yōu)化心理品質、增強心理調適能力和社會生活適應能力，預防和緩解心理問題，是在新形勢下實施素質教育的重要舉措，是促進大學生全面發(fā)展的重要途徑和手段。
大學生心理健康教育是高校學生工作中一個極其重要的組成部分。高校需要培養(yǎng)更多適應社會發(fā)展的高素質人才，而高素質人才必須有良好的心理素質，但良好的心理素質是不會自然而然產生的，必須大力培養(yǎng)才行[1]。進入高校，大學生的自我意識迅速增長，其生理機能發(fā)展趨于成熟，但其心理發(fā)展水平相對滯后，極易產生情感上的動蕩，自控能力相對較差。根據(jù)有關資料統(tǒng)計顯示，目前困擾大學生的有以下8個方面的問題：考試焦慮；不善于人際交往；就業(yè)焦慮；社交恐懼；夢境解析；網絡成癮；個人情感問題；強迫癥[2]。高等教育對大學生健康心理的形成負有不可推卸的責任，因此，心理健康教育必須貫穿在高校教本文由收集整理育的全過程中。
1、大一新生的心理健康狀況值得關注
對剛進入大一的新生來說，面對一個與中學有著很大不同的場所，在學習方面也有一定的不適應性。在生活方面，有很多學生吃穿相互攀比，當家庭經濟難以滿足他們時，易產生埋怨情緒，使家庭貧寒的學生增加了思想負擔，有意識的把自己封閉起來，不愿與人交往，產生嚴重的自卑感。對于學習自信心弱的學生，我們應更加予以關注，提醒他們不要輕易懷疑自己的素質和能力，幫助他們樹立生活和學習自信心。對于盲目攀比的學生，應進行正確的引導，使他們樹立正確的消費觀和人生觀。
調查顯示，新生對自身心理健康表示極大關心，新生心理問題反映在適應困難、人際關系、情緒波動等方面。一些學生剛剛擺脫了高考階段極度緊張的學習考試，考入高等學府后，情緒落差，產生一種松弛感，想過自由日子。但入校后實際情況并非如此，全新的教學內容，不同的教法和手段，以及更高的學習目標，加之住校生面臨新的環(huán)境和人際溝通的適應，均形成明顯的反差，使部分學生產生緊張不安的情緒，思想混亂、空虛、壓抑。另外，人際關系障礙也嚴重的影響了學生們正常的學習和生活。人際關系是一種重要的社會心理現(xiàn)象，有人稱之為“心理氣氛”。如果一個人與周圍的人保持良好關系，或者說與周圍人維持一種融洽的感情交流，就獲得一種安全感，并且在這種交流中，使情感得以宣泄，郁悶得以排泄，精神得以升華，從而有助于身心健康，相反，如果人際關系不良，就會處于莫名的“不安”狀況中，感到“無助”或“孤獨”。正如我國著名醫(yī)學心理學家丁瓚指出：人類心理適應，最主要的是人際關系的適應，人類心理變態(tài)主要由人際關系交往失調而來，產生心理問題造成憂慮、壓抑情緒。新生往往行為消極，自我封閉，社交方式多采用一對一或三五成群，說明他們一方面渴望別人了解自己，另一方面封閉自我，陷入困惑。
綜上所述，大一新生的心理健康狀況確實值得學校管理層和每一位教師的關注，同時，在教學過程和日常生活中，教師和相關領導應該通過對新生容易產生的心理問題做到重視、預防、疏導、幫助、解決。
2、高年級學生的學習態(tài)度、就業(yè)預期容易因環(huán)境和社會因素而轉變
當代大學生比較關注社會問題，當有些問題找不到答案又無人能理解時便產生悲觀失望，甚至導致焦慮不安。也有些學生對自己缺乏正確的認識，自以為是，高傲自大，過高的估計自己，遇事不能包容，極易產生對立情緒，也有些學生遇到矛盾或不順心的事情時，便一蹶不振，茶飯不思。隨著學習的深入和年齡的增長，高年級學生對于自己的未來有了一定的認識和看法，但是，當現(xiàn)實與理想的距離太大時，他們往往會失去目標，改變自己的學習態(tài)度，對自己的就業(yè)也失去信心。大學生的學習態(tài)度直接影響其學習行為和學習成績。態(tài)度與學習動機有直接的聯(lián)系，學習動機分為直接動機和間接動機。大學生的直接性學習動機，如分數(shù)贊賞、獎勵、避免懲罰等隨著年紀的升高而逐漸減弱；而間接性學習動機，如求知欲、探索欲、成就感、創(chuàng)造性等隨著年紀的升高而逐漸增強。
因此，教師要時刻關注高年級學生的學習態(tài)度，引導他們正確對待生活當中的種種挫折，培養(yǎng)他們堅忍不拔的品質和永不放棄的精神。
二、在學科教學中不容忽視學生的心理健康教育
【關鍵詞】內科護理學教學 教學質量
內科護理學是研究生物、心理、社會因素對內科病人的影響，介紹維護人類身心健康的內科護理理論知識、技能和運用護理程序對護理對象實施整體護理的思維和方法，以達到減輕痛苦、促進康復、增進健康的一門臨床護理學科。它是中專職業(yè)學校護理專業(yè)主干課程之一，在護士執(zhí)照考試中占有相當大的比例，其內容繁雜，知識面廣，教學大綱要求全面，而課時遞減，矛盾突出。
目前，由于進入衛(wèi)校的中專學生，入學時的總體成績下降，學生普遍基礎較薄弱，內科護理學又是建立在解剖、生理、病理、藥理、健康評估評、基護等多門課程基礎上的綜合性學科，內容抽象，枯燥復雜，學生又缺乏臨床醫(yī)學知識，理解能力較差，對疾病沒有認識，且學習興趣普遍不濃。
中專學校年輕教師比例增多，醫(yī)學專業(yè)教師畢業(yè)后就進入各中專衛(wèi)校，都未經過專門教學培訓，初次教學，對教學大綱、教材內容及教學方法理解、熟悉程度較弱，特別缺乏臨床護理的實踐經驗。要提高內科護理學的教學質量和護士執(zhí)照考試通過率，培養(yǎng)出合格的護理人才。筆者就如何提高內科護理學的教學質量，談一些教學體會。
1內科護理學教學應該貫穿現(xiàn)代護理模式，灌輸系統(tǒng)化整體護理理念
現(xiàn)代護理模式就是系統(tǒng)化整體護理，即以人的健康為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理與護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的方式。目的是為了解決人的健康問題，教材的內容及疾病護理、大綱要求均按照此模式編寫，教師在教學過程中必須貫穿整體護理模式，疾病的講解也應該按照護理程序的步驟進行，讓學生熟悉整體護理模式，建立系統(tǒng)化整體護理理念，并與臨床相結合，學生在做病例分析題和臨床實習時都要加強護理程序的運用。
2內科護理學的教學目標要明確
對于中專學生而言，通過三年學習要達到什么樣的層次，這是我們中職教育要思考的問題，所以我們?yōu)橹袑Ｗo生設立兩個目標：一個短期目標，是學生通過三年學習要取得中專畢業(yè)證和護士執(zhí)照，另一個長期目標是通過學習，能在臨床為內科病人護理，在護理中顯示護理專業(yè)的社會價值和護士的自身價值。
3內科護理學教學過程中講課要做到結合三方面的知識
要做到理論與實際相結合，基礎知識與臨床知識相結合，教學大綱與護士執(zhí)照考試大綱相結合。
3.1要做到理論聯(lián)系實際，教師首先要具備豐富的臨床經驗
在備課時就要把臨床病例融入疾病之中，這樣才可以充實課堂，也增加學生的學習興趣，加強學生的思維能力，例如，在講“肺炎病人的護理”時，描述病例：張先生，25歲。2天前淋雨后突然寒戰(zhàn)高熱，體溫達40℃，伴咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰，氣促，煩躁，四肢厥冷，出汗，急診入院。體檢：T40℃，P126次/min，R30次/min，BP75/45mmHg。神志模糊，煩躁不安，口唇發(fā)紺明顯，右肺下野叩診濁音、語顫增強、可聞及支氣管呼吸音，心音低頓，心律126次/min。腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫，指端發(fā)紺。X線胸片顯示右肺下野可見大片狀致密陰影。血常規(guī)檢查見WBC15×109/L，N90%，L10%。由此病例可引出問題：可能的臨床診斷？主要的護理診斷及合作性問題？對該病人采用哪些護理措施？結合病情列出護理診斷，制定護理措施。這樣就加強了學生分析和解決問題的能力，使學生通過病例來學習和鞏固知識，也使學生對護理程序的應用更為靈活。
加強實訓樓的建設，學生通過做實驗可以加強動手能力，提高對課程的興趣。
護生10個月的臨床實習正是她們把平時課本所學到的理論知識用于實踐的時候，最能反映學生學習情況和知識的運用程度，對下臨床學習的護生要求她們完成3～5份完整護理病歷的書寫，并把其作為畢業(yè)的一個考核標準，可以加強學生的自學，也可以讓她們更好地運用整體護理為病人服務。
3.2要做到基礎知識與臨床知識相結合，就要求老師備課全面
以教師的個人備課為主，加強集體備課，教師必須熟練地掌握教材的全部內容，了解整個教材的組織結構，分清重點、難點。在這基礎上加上課程組的集體備課，能集思廣益，得到提高。由于《內科護理學》教學內容復雜，知識點多，除了平時備課外，要想取得好的教學效果，在上課前必須下一番“熟悉教案”的功夫，這樣，講起課來才能得心應手。內科護理學所涵蓋的知識面很廣，解剖、生理等都是它的基礎課程，所以在上課時要不斷地給學生回顧，在講到每個系統(tǒng)疾病之前都要給學生回顧該系統(tǒng)的解剖和生理特點，在講到每個疾病時都要講到該病的病理過程，疾病的治療里要用到藥理里的藥物作用及護理，還要結合基礎護理學里知識講解每種疾病的癥狀及體征的護理等等，所以在上課時可用到啟發(fā)式教學的方式幫助學生回顧并讓學生學會將其他知識融入內科護理學的學習中，可以做到事半功倍的效果。
3.3教學大綱與護士執(zhí)照考試大綱相結合
中專學生大都是中考完后到衛(wèi)校來讀書的，又由于中專生突然沒有升學壓力，會完全放松，對于學習就會松懈下來，很多學生都到臨考之前才開始看書，所以國家及各地方學校都開始把護士執(zhí)照考試作為學生畢業(yè)的一個標準，學生有了壓力自然就會重視課程學習。這就要求老師上課時要把護士執(zhí)照的內容滲透入平時的教學中，老師要熟知教學大綱和考試大綱的內容，如：原發(fā)性高血壓病人的護理中，概述、病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療要點、護理診斷、護理措施、健康教育在教學大綱里有的是要熟練掌握的，有的是熟悉的內容，但它們在考試大綱里都是要掌握的，而且分屬于不同的考試科目，治療要點在相關專業(yè)知識里考到，而護理診斷和護理措施是在專業(yè)知識里考到，老師上課就要做到兩方面相結合。如何能提高學生的執(zhí)考通過率，這就需要加強對學生的練習和考核，中專學生學習的自主性較差，老師講過的東西，不會及時復習，就需要老師督促，老師在講完一個疾病后就給學生一定的練習，練習要根據(jù)教學和考試大綱兩方面編寫，要把護士執(zhí)照的習題編入其中讓學生適應，每學完一個系統(tǒng)的疾病，對學生進行小測驗，讓學生反復的回顧，加強學習，在執(zhí)考前一個月對所有學生進行強化訓練，這可以提高執(zhí)考通過率。
4靈活運用四種教學方法
4.1 命題教學法
為解決授課中存在的尖子生“吃不飽”，后進生“吃不消”的問題，探索出了學生自由命題教學法，即在教師指導下，規(guī)定范圍，自己命題，自己解答。具體分為四個步驟：啟發(fā)誘導、閱讀理解、定性命題、自我答題。這種教學方法可用于自學內容。
4.2 講解教學法
這是最傳統(tǒng)的教學方式，也是目前普遍使用的教學方法，就是老師按照課本的內容給學生講解，提出重點，講解難點。
4.3 提綱演示法
就是老師把書本的內容按照自己的思路進行整理，在黑板上列出提綱，不按課本的順序講解，這用于課本內容過于冗雜，老師進行周密詳細的備課后把內容簡潔化，使條例更清晰，重點突出，學生易于理解，但這要求學生在上課之前必須先預習，上課時要認真聽并做好筆記。
4.4 啟發(fā)互動教學法
啟發(fā)互動式教學法是指教師引導學生積極思維、進行啟發(fā)教育，發(fā)展學生智慧的一種教學方法。在教學活動中，教師通過動機啟發(fā)、問題啟發(fā)、病例啟發(fā)、聯(lián)想啟發(fā)、形象啟發(fā)、情感啟發(fā)、討論啟發(fā)等，先讓學生自己積極地進行思考、作出答案，而后再由教師引導全體學生對答案進行研討、評定和總結。充分發(fā)揮和培養(yǎng)同學們的主動思維能力。
我們除了要靈活運用以上四種教學方法以外，還應該結合多媒體和情景圖文教學等，可以使內科更加生動直觀。便于學生理解，提高學生興趣。
5加強師資隊伍的建設，提高教師素質
加強中專教師培養(yǎng)，建設“雙師型”教學隊伍，要采取多種方式，如：教師上崗前要進行有效的崗前培訓，教師主要面對的是護理專業(yè)學生，所以特別要加強整體護理模式方面的知識，還有心理學基礎知識的學習；同科目老師相互聽課相互評課，起到促進作用；教師要多下臨床，可以增加臨床經驗，豐富課堂內容。
內科護理學一直以來都是重點課程，也是學生學習困難的科目，通過以上的一些方式可以提高內科護理學的教學質量，讓學生學習更有興趣，培養(yǎng)學生的學習和思維能力，從而提高內科護理的教學質量。
【參考文獻】
[1]高健群，熊紅霞.內科護理學[M]. 江西科技出版社，2008.
[2]崔炎. 護理學基礎[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2001.
1對象與方法
1.1對象
我校2007級護理專業(yè)2個新疆班學生93名，1班45名，2班48名，均為女生。年齡最大23歲，最小17歲，平均年齡為19.5歲，均為參加全國統(tǒng)考入學的學生。學制5年，前3學年在新疆伊寧衛(wèi)生學校學習，第4學年進入我校繼續(xù)學習臨床護理課程。學生1班為實驗組，實施案例教學法；2班為對照組，采用傳統(tǒng)教學法。由同一教師按同一教學大綱、課程標準及授課計劃授課，保證授課內容同步。2組學生在年齡、性別、平均智育成績等方面經統(tǒng)計學檢驗無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1實驗組教學方法
以學生為主體，以教師為主導，課堂教學實施雙向互動式案例教學法，課后學習采取內容拓展式案例教學法。
（1）雙向互動式案例教學。課程組教師利用假期分項目、有目的地到醫(yī)院收集有關資料，選擇具有代表性的案例，按照教學目標和教學內容的要求精編案例，并根據(jù)課程項目、任務、內容提出相關問題，引導學生在具體問題情景中積極思考、主動探索，以提高其分析問題和解決問題的能力。如講授“妊娠合并心臟病”章節(jié)時，學生在內科護理學中已經學習過心臟病病人的基本護理知識，本章節(jié)的學習任務是使學生將所學知識應用于圍產期的孕產婦。首先教師選擇幾例妊娠合并心臟病的典型案例發(fā)給學生，同時提出明確的討論要求；然后學生以小組（4～5人）為單位，討論妊娠與心臟病的相互影響，并在此基礎上制訂相應的護理計劃；最后學生進行發(fā)言，匯報討論結果，小組間相互評價，教師點評。討論過程中教師給予引導，但不發(fā)表結論性意見。通過討論，學生完成從理論到實踐的第一步，同時鍛煉了其臨床思維能力及語言表達能力。
（2）課外內容拓展式案例教學。以學生思考為主，重在應用。如學習“孕期保健”章節(jié)時，教師給出教學案例，要求學生自己查閱資料，了解孕婦孕期常見癥狀、自我監(jiān)護方法和健康指導等內容，制訂有針對性的孕期保健計劃，并能指導孕婦自我監(jiān)護。這種教學方法將理論知識與臨床實踐有機結合，鞏固、加深了學生對課堂知識的理解；學生通過查閱資料、互相討論或詢問教師，不斷擴大知識面，增強了分析問題和解決問題的能力。
1.2.2對照組教學方法
采用傳統(tǒng)課堂教授法，即以學科為中心的教師講、學生聽的教學法，配以多媒體課件，教師按預先準備的教學程序，將教學內容有步驟地講授給學生，以達到教學目的。
1.3效果評價
1.3.1考試成績
課程結束后，組織學生進行婦產科護理學理論考試，統(tǒng)一命題（案例分析占成績的30％）、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷。
1.3.2問卷調查
自制問卷調查表，調查實驗組學生對案例教學法的認同情況，共發(fā)放45份問卷，無記名填寫，當場回收，有效回收率為100％。
1.3.3統(tǒng)計學方法
應用SPSS12.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用描述性統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，2組比較采用t檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。
2結果
2.12組學生考試成績比較（見表1）
3討論
3.1激發(fā)了學生的學習熱情
采用雙向互動式案例教學法，教學過程注重的是教師、學生與課程內容之間雙重雙向的活動構建。通過設置案例，引導學生分析討論、共同尋找解決問題的方法，拉近了學生與臨床的距離，使學生由“要我學”變?yōu)椤拔乙獙W”，真正發(fā)揮了學生的主體作用，激發(fā)了其學習專業(yè)課的興趣和積極性。由表2可以看出，實驗組的全部學生都認為案例教學法有利于提高學習興趣，促進自主學習。3.2加深了學生對知識的理解和記憶案例教學法是一個圍繞具體案例提出、分析和解決問題的過程，其本質就是鞏固和運用知識的過程[2]，學生運用已學過的知識去思考問題，將理論與臨床案例有機結合，使枯燥的知識變得生動，便于對知識的理解與記憶，最終使學生能將所學知識運用于臨床護理工作中，以解決臨床實際問題。表1顯示，實驗組期末理論考試與案例分析成績均明顯高于對照組（P＜0.05），2組成績有顯著性差異；表2顯示，實驗組100％的學生認為案例教學法有利于加深其對知識的理解與記憶，加強了理論與實踐的結合。3.3培養(yǎng)了學生的臨床思維能力婦產科護理學是一門臨床護理課程，學生積累的理論知識必須通過實踐才能轉變成能力[3]。案例分析是一個預實踐的過程，對案例中病人病情的發(fā)生、發(fā)展、治療、護理等的觀察和思考涉及臨床多學科知識，學生通過對案例中復雜的內容進行整合和深入分析，有利于形成有效的臨床推理過程，為其將來進入工作崗位奠定了堅實的基礎。表2顯示，實驗組93.3％的學生認為案例教學法有利于提高其臨床思維能力。
3.4提高了學生分析、解決實際問題的能力
案例教學是通過對一個含有臨床實際問題的具體案例的展示，引導學生對問題進行思考、分析和討論、交流，提出解決問題的方案，以解決實際問題的過程。在實施過程中，多進行情景模擬和角色扮演，學生在復雜的問題情景中逐漸形成發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的技能，并提高了自身自主學習、團隊協(xié)作的能力。2組學生案例分析成績比較有顯著性差異（P＜0.05），說明案例教學法有利于提高學生分析問題、解決問題的能力，有利于提高學生實際應用知識的能力；而課外內容拓展式案例教學把教學內容向更寬的領域和更深的層面延伸，進一步提高了學生的綜合職業(yè)能力。
【關鍵詞】 胸心血管外科；危重；監(jiān)護；處理
胸心血管外科危重患者較多，且病情危重、復雜、變化較快，隨時可能發(fā)生生命危險，故需要持續(xù)觀察患者病情變化，對其進行全面的監(jiān)護與治療，這就需要臨床一線醫(yī)生明確胸心血管外科的常規(guī)監(jiān)護，對接診患者能做到第一時間對癥處理，同時也要做好患者的基礎生理及生活需要，預防并發(fā)癥，達到最佳的恢復狀態(tài)，從而使患者盡快康復。
1 危重患者的監(jiān)護
其主要內容是對危重患者進行全方位的嚴密監(jiān)測，對患者臨床癥狀進行綜合分析以作出正確診斷，主要內容包括：①循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：心電圖是常規(guī)監(jiān)測項目，主要是為了解心率的快慢及心律失常類型、心肌缺血的判斷；血流動力學監(jiān)測可反映患者的循環(huán)狀態(tài)，為臨床診斷和治療提供可靠的依據(jù)，在手術過程中，維持危重患者的循環(huán)功能穩(wěn)定是十分重要的，當肺毛細血管楔壓(PCWP)低于10 mm Hg則表示心臟前負荷降低，有效循環(huán)血量不足，當PCWP高于18 mm Hg時則說明心臟負荷升高；當心肌收縮性降低時，則心臟指數(shù)和左心室排血做功指數(shù)降低。②呼吸功能監(jiān)測：主要監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能，以幫助判斷肺功能的損傷程度、治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。③水、電解質和酸堿失衡的調控：體液和酸堿的動態(tài)平衡是維持人體內環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件，在危重患者，因某種病因和病理生理改變，使其自身調控能力受到限制或完全喪失，嚴重可危及患者生命。酸堿失衡還涉及到多系統(tǒng)的相互交叉影響，不僅可使生理功能發(fā)生障礙，而且可影響機體對藥物治療的反應。故在手術過程當中，需要根據(jù)生理和病態(tài)對體液和電解質的需求以及臨床監(jiān)測所獲得的實際參數(shù)維持體液和電解質出入量的平衡，維持血管內晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定，維持酸堿平衡，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。
2 危重患者的處理
2.1 急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS大多是由慢性穩(wěn)定性心肌缺血演變惡化引起冠心病急性發(fā)作的臨床類型，其發(fā)病是一個動態(tài)演變過程。主要分為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心絞痛、ST段抬高型心絞痛。入院后10 min內應該行心電監(jiān)護，包括12導聯(lián)心電圖(ECG)在內的快速檢查評價，絕對不應超過20 min，到達醫(yī)院至開始治療時間應短于30 min；對于懷疑急性心肌梗死(AMI)的患者應吸氧，開放兩個靜脈通道，進行ECG和血壓監(jiān)測；對于血壓正?；蛘咂叩幕颊撸瑧o予舌下含服及靜脈滴注硝酸甘油，因硝酸甘油可解除冠脈痙攣，減輕心臟前后負荷，降低心肌氧耗量，挽救瀕死心肌及縮小梗死范圍；對于煩躁不安，應用硝酸甘油胸痛持續(xù)的患者，可給予小劑量嗎啡或杜冷?。唤婪莅⑺酒チ?00 mg，AMI治療中單獨應用拜阿司匹林可降低35 d內死亡率達23%；對于有心律失?；颊邞o予相應的抗心律失常制劑，常見為室性心律失常，一般給予利多卡因靜脈滴注治療；休克的患者應給予多巴胺靜脈滴注，盡量能使血壓達正常范圍之內，再送入導管室或ICU病房；有心力衰竭的患者可給予患者速尿、多巴酚丁胺靜脈推注，若血壓偏高，可給予酚妥拉明或烏拉地兒靜脈滴注，亦可同時給予嗎啡2 mg靜脈滴注。
2.2 氣胸 患者入院后應及時抽血查血氣分析；并行痰培養(yǎng)及藥敏實驗、痰找結核桿菌或癌細胞；對患者進行血尿常規(guī)、血糖、血電解質、肝腎功能進行實驗室檢查；行胸部X線、心電圖、胸部CT檢查。閉合性氣胸時間較長且積氣量少得患者，不需要特殊處理，一般在1~2周內自行吸收。大量氣胸需要進行胸膜腔穿刺抽氣，或行閉式胸腔引流，促進肺盡早膨脹，并使用抗生素預防感染。開放性氣胸應使用無菌輔料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口并加壓包扎。轉運途中，如果傷員呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，則應在呼氣時開放敷料，排除高壓氣體，至醫(yī)院進一步處理為：給氧，補充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵患者咳嗽排痰，預防感染，如懷疑有胸腔內臟損傷或進行性出血，則需要行開胸探查術。張力性氣胸需要使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單項活瓣裝置；使胸腔內高壓氣體易于排除，外界空氣不能進入胸腔，病情穩(wěn)定后行閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。待漏氣停止24 h后X線證實肺已膨脹，方可拔除［2］。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時則應考慮開胸探查。
2.3 上消化道大出血 入院后迅速完善相關檢查，并開通兩個靜脈通道，給予患者持續(xù)心電血壓脈搏檢測，持續(xù)吸氧對癥處理。首先補充血容量抗休克治療，輸液時可快速輸入晶體液1000~2000 ml，如不能維持血壓，則需要輸入全血或其他膠體液。另外應積極糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，用藥應根據(jù)血氣分析結果；應用止血藥物，通過胃管可注入冰鹽水，內加腎上腺素0.02 mg/ml反復灌洗，全身使用血管加壓素可使內臟小動脈收縮，減少血流量；病因處理：胃十二指腸潰瘍出血如果患者年齡小于30歲，出血多可自愈，年齡大于45歲，病史較長，多系慢性潰瘍，出血很難自愈，應采取胃大部切除術。門脈高壓引起的上消化道出血常為食管曲張靜脈破裂所引起，可采用三腔二囊管壓迫止血，無效可急診斷流或分流術，應激性潰瘍可采用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑。胃癌患者合并出血，則應根據(jù)具體病情行根治性尾大部切除或全胃切除術。對于原因不明的上消化道出血，經積極非手術治療后，血流動力學仍不穩(wěn)定者應考慮早期行剖腹探查，以期找出原因，進行止血；對于潰瘍出血和防止高?；颊咴俪鲅墒褂脙如R進行治療，對于曲張靜脈出血可行急診內鏡下硬化劑注射和膠圈套扎，治療無效可行急診經頸靜脈肝內門體分流術；內科治療或內鏡治療失敗的患者或高齡有再出血可能的患者可行手術治療，直接縫合出血的血管或行胃切除或潰瘍病灶切除或胃十二指腸動脈結扎。
2.4 肺血栓栓塞癥 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［3］?；颊呖杀憩F(xiàn)出呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咯血等癥狀，入院后應行抽血急查血常規(guī)、乳酸脫氫酶、D,二聚體；查胸部X線平片及螺旋CT、超聲心動圖必要時可行肺動脈造影。對于高度懷疑或確診的PE患者，應進行嚴密監(jiān)護，檢測呼吸心率血壓、ECG及血氣的變化，絕對臥床，保持大便通暢，以防栓子再次脫落。對于有焦慮、胸痛、發(fā)熱、咳嗽的等癥狀可給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥處理；給予患者呼吸循環(huán)支持治療，采用鼻導管或面罩吸氧，當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經氣管行機械通氣；補液治療中應注意給入液體量，保護心功能；迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重肺栓塞患者的病死率和復發(fā)率。溶栓時間窗一般定為14 d以內，在肺栓塞確診的前提下盡早開始溶栓，注意個體化的原則，掌握適應證和禁忌證，用藥前應充分評估出血的危險性；因肺栓塞常有反復發(fā)作，故應抗凝治療，可有效預防血栓再發(fā)生，目前臨床常用的有低分子肝素及華法林；若經過保守治療無效的緊急情況，應在符合適應證的前提下行肺動脈血栓摘除術。
2.5 主動脈夾層 主動脈夾層分為急性期、亞急性期和慢性期。臨床癥狀兇險、病死率高。入院后應迅速完善血象檢查、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、胸部大血管CT檢查。當懷疑主動脈夾層時，應將患者絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測生命體征和血管受累征象，迅速送入ICU病房，給予有效止痛、鎮(zhèn)靜和吸氧治療；給予患者靜脈使用大劑量嗎啡或鹽酸哌替啶；血壓升高者應迅速靜脈應用降壓藥物，將收縮壓降至100~120 mm Hg左右，遏制主動脈夾層的迅速擴展，維持主要臟器的供血，使用美托洛爾減少心肌收縮力；急性期夾層＞5 cm或有并發(fā)癥的急、慢性期患者均應手術治療［4］；Ⅲ型患者適宜手術的的采用介入治療。
參 考 文 獻
［1］ 江雯瓏, 熊旭東. 非ST段抬高急性冠脈綜合征早期介入時機研究. 中國實用內科雜志, 2011, 31(7):546,547.
［2］ 季秋平.胸腔閉式引流胸膜粘連治療氣胸復發(fā)臨床觀察. 中外醫(yī)療, 2011, 04:8, 10.
語文是工具與人文相統(tǒng)一的學科，語文課本中潛藏著大量豐富的心理健康教育資源。充分挖掘教材中有利于進行心理健康教育的資源，對學生進行心理健康教育，應是每一個語文教師義不容辭的責任，也是切實推行素質教育的基本要求。
一、課堂環(huán)境要寬松愉悅
你尊重孩子，孩子就懂得了尊重；你打罵孩子，孩子就接受了暴力；你寬容孩子，給他改正錯誤的機會，他就學會了理解，更加自勵。俗話說：什么樣的家庭，出什么樣的孩子，就是指環(huán)境對孩子潛移默化的影響。在教學中，教師要以溫和的態(tài)度與學生對話，以民主的方式指導和組織教學，熱愛、尊重、理解、相信每一個學生，讓學生感到學習是一件開心的事情。上課時，學生犯了錯說：“不要緊，注意聽講，下次一定不會再錯?！崩蠋煹墓膭羁梢越o孩子信心和勇氣。反之，嚴厲的呵責甚至辱罵，如：你在做什么！沒有心了嗎？怎么就你答錯了！類似的話語則會使孩子陷入自卑羞恥的心理泥潭。語文是充滿真善美的學科，字里行間都滲透著人文情懷，語文教師是傳播真善美的天使，是學生心靈的塑造者。課堂氣氛的平等、和諧，老師的關心、鼓勵，是無形的心理教育資源，于潛移默化中感染著學生，轉變著學生。
二、創(chuàng)設好學、樂學的教學情境
【關鍵詞】五官科護理學 文獻檢索
隨著現(xiàn)代五官科護理學朝著融多學科知識、專業(yè)技術與人文關懷為一體的趨勢發(fā)生著變化，護士已經意識到獲取文獻信息的重要性。獲取最新的護理文獻是更新知識、科研創(chuàng)新和提高護理質量的重要途徑之一。護理工作者能如何有效、充分、及時地開發(fā)利用各方面的護理文獻相關信息資源是現(xiàn)在醫(yī)院普遍存在的問題。為了幫助五官科護理工作者利用信息技術快速獲取相關信息、知識和情報，筆者在實際工作中嘗試著根據(jù)五官科護理學信息既集中又分散的特點，搜集常用的檢索系統(tǒng)和搜索引擎，歸納、整理其檢索方法及檢索途徑，從多渠道、多層次角度介紹獲取五官科護理學信息的渠道及其檢索技能。
1 五官科護理學信息常用的檢索方法
在海量的五官科護理信息資源中，通常采用的檢索方法有手工檢索、光盤檢索和網絡檢索。
1.1手工檢索
是最基本的檢索方法，也是目前紙質文獻的常用檢索方法。常用的檢索工具和方式有：（1）《中華醫(yī)院管理雜志》，以文摘、題錄的形式揭示報道國內近200種護理專業(yè)期刊及相關學科期刊刊登的護理學文獻信息，是獲取國內護理學領域文獻信息的首選工具書。檢索方式有分類途徑和主題途徑。（2）《全科護理》介紹各科護理理論與實踐的新發(fā)展、新動向、新技術，是直接獲得文獻信息的刊物。檢索方式有分類途徑和主題途徑。（3）各種印刷版五官科護理學雜志。
1.2光盤檢索
（compact Disc，CD）是20世紀80年代出現(xiàn)的一種新型存儲介質，其中常用的CD-ROM是文獻信息數(shù)據(jù)庫的常用載體。光盤檢索具有不受時間地域的限制、操作簡單、可多次重復修改檢索式等優(yōu)點。
1.3在線檢索
這是一個內涵十分豐富的概念，無論是聯(lián)機檢索還是光盤檢索都日益融入網絡檢索中，如CBMDISC已經有網絡版。目前，網絡檢索的主要方式有：（1）網上數(shù)據(jù)庫，由美國國立醫(yī)學圖書館下屬的美國生物技術信息中心（NCBI）開發(fā)，是全球公認的世界上最大、最常用、最具權威性的生物醫(yī)學免費檢索系統(tǒng)，收錄1950年至盡的70多個國家、37種語言的5000多公開發(fā)行的生物醫(yī)學期刊之文獻題錄和文摘，部分文獻還可在網上免費獲取全文。數(shù)據(jù)庫采用日更新。Pub Med因其使用免費、報道文獻快、查全率和查準率高等優(yōu)點深受護士的喜愛。檢索系統(tǒng)有簡單檢索區(qū)、輔助檢索區(qū)和專用檢索區(qū)。（2）搜索引擎（Search Engine），泛指因特網上提供網頁信息資源檢索和網站導航服務的站點，按搜索內容、覆蓋范圍不同，分為綜合型搜索引擎和專題型搜索引擎。利用綜合型搜索引擎可將成千上萬的網絡連接起來，幫助五官科護士在更多范圍內查詢所需的信息資源。如利用谷歌（Google）高級搜索功能可查找學術講座課件。常用的綜合型搜索引擎有谷歌、百度、雅虎等。但因搜索引擎提供的信息質量良莠不齊，要準確、快速地查找五官科的學術信息，最好還是利用文獻信息數(shù)據(jù)庫。（3）核心期刊網站。綜合型搜索引擎上有許多中華護理學會主辦、國內外公開發(fā)行的綜合性護理學學術期刊網站，登陸后可免費獲取期刊信息、約稿、近幾年的期刊目錄或論文摘要等信息。定期瀏覽核心期刊網站可跟蹤期刊動向，防止期刊誤投或上當受騙。核心期刊網站檢索方法：登陸搜索引擎――輸入檢索式（期刊名稱、網站），如《中華護理雜志》，網站的檢索式：中華護理雜志網站。
2 五官科護理學文獻檢索途徑
要了解五官科護理學的最新進展，應學會根據(jù)文獻的性質和內容查閱醫(yī)學文獻信息。文獻可根據(jù)內容的加工深度和功能的不同劃分為一次文獻、二次文獻和三次文獻。一次文獻是指根據(jù)自己的研究成果為基本素材而寫成的原始創(chuàng)作，具有創(chuàng)造性、新穎性、系統(tǒng)性之特點，如論著、研究報告、學位論文等；二次文獻是將大量無序、分散的一次文獻收集、整理、著錄其特征，并按一定的順序另以編排，是供讀者檢索所需一次文獻線索的文獻，如索引、文摘、目錄等；三次文獻作者圍繞某一專題，借助于二次文獻，在充分研究與利用大量一次文獻的基礎上，即經過閱讀、分析、歸納、概括，撰寫而成的新的文獻，如綜述、述評、專題等。三次文獻最大的特點是不必大量閱讀一次文獻，就可借此比較全面地了解某一專題、某一領域當前的研究水平、動態(tài)。
2.1五官科護理檢索途徑
常用的有：（1）通過期刊查找原始信息，如根據(jù)《中華醫(yī)院管理雜志》臨床論著、綜述及專題等欄目下刊載的文章中引用的參考文獻，查找所需的原始論文；（2）從專家撰寫的論文著手查閱。
2.2 獲取文獻全文的方式
（1）利用文獻信息全文數(shù)據(jù)庫獲取相關文獻原文，國內常用的有《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》《萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)》和《中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫》。（2）直接查閱國內外專業(yè)期刊，尋找相關課題，或通過檢索性期刊獲取文獻線索，如GBM Disc、美國《醫(yī)學索引》等。（3）運用綜合型搜索引擎查找免費論文，以此擴大論文來源。各種綜合型引擎均有自己的檢索語言和檢索途徑，如百度可采用題名限制的方式或支持多種格式的文檔搜索進行檢索。再如，利用中文書名號搜索中外書籍亦是百度獨特的檢索途徑。要熟練地運用搜索引擎檢索網絡信息，應注意留心各站點的幫助信息，多次檢索練習，就熟練掌握正確的檢索方法和適合自己習慣的檢索方法。
隨著五官科護理學信息越來越多，而且傳播媒介檢索越來越多，相對應其檢索方式各異，五官科護理工作者要想更好，更快地開發(fā)和利用護理學信息資源，就必須多學習、反復練習，不斷總結，才能把握和駕馭檢索文獻信息的方法和技能，及時找到自己所需的信息文獻和資源。
關鍵詞：歷史建筑；保護與利用；科學性；創(chuàng)新性
中圖分類號：C912.8 文獻標識碼：A
文章編號：1674-4144（2013）-08-60（5）
2008年7月1日實施的《歷史文化名城名鎮(zhèn)名村保護條例》（以下簡稱《條例》）對歷史建筑提出了明確的法定定義，即歷史建筑為“經城市、縣人民政府確定公布的具有一定保護價值，能夠反映歷史風貌和地方特色，未公布為文物保護單位、也未登記為不可移動文物的建筑物、構筑物?！蓖瑫r針對此類建筑提出了若干保護規(guī)定：（1）地方人民政府應（依照保護條例）確定公布歷史建筑清單；（2）設置保護標志，建立歷史建筑檔案；（3）制定保護規(guī)劃和保護方案；（4）應當保持歷史建筑原有的高度、體量、外觀形象及色彩等；（5）不得損壞或者擅自遷移、拆除歷史建筑；（6）為保護提供必要的資金支持、對歷史建筑的維護和修繕給予補助。
作為保護級別低于文物保護單位的建筑遺產，相對于文物保護單位“必須遵守不改變原狀”（《文物保護法》二十一條、二十六條，《中國文物古跡保護準則》第2條）等嚴格規(guī)定，《條例》給予了歷史建筑在保護和利用上一定彈性和自由裁定的空間，為我國城鄉(xiāng)大量的歷史建筑的保護提供了一種新的歷史機遇，也為歷史建筑保護與利用的目標、技術策略提出了新的挑戰(zhàn)。
1 我國歷史建筑保護利用的現(xiàn)狀分析
1.1 歷史建筑保護利用存在的問題
一是歷史建筑是否得到科學的保護，即遵照什么樣的原則和方法進行保護，在保護中如何理解 “真實性、完整性”的含義。由于受行政、管理、資金、技術等方面限制，歷史建筑的保護成效良莠不齊，體現(xiàn)為兩種極端，一種是采取了與文保單位類似的保護措施，將日常“使用著”的歷史建筑被“博物館式的凍結保護”，抹殺了歷史建筑原本的歷史文化意義與價值特征，如重慶磁器口街區(qū)中的鐘家院子再利用為具有一定消費門檻的專題博物館；第二種是過度擴大了這種“差別”的存在，認為不必按照“真實性、整體性”原則進行保護，采取更加大膽的整治措施，如按照現(xiàn)代的建造方式與使用要求，更改歷史建筑的外立面形式、內部結構、平面布置等，使“靈活”變?yōu)椤半S意”，損害了歷史建筑的固有價值，如北京南池子“劫后重生”的四合院。
二是歷史建筑如何得到合理恰當?shù)睦?，與城鎮(zhèn)現(xiàn)代化發(fā)展結合，即把握《條例》賦予的彈性空間。實踐中歷史建筑與歷史街區(qū)的利用往往以旅游、商業(yè)為目的，遷出原使用者（大部分為居民），全面整治，甚至重建，或改造成仿古一條街，如北京前門大街，或塑造為精英高消費 “文化”的場所，如上海新天地，本質上都是將歷史建成環(huán)境作為文化資本進行價值的再創(chuàng)造，過度強調了遺產的 “經濟價值”。同時，更多大量的歷史建筑仍然處于自身自滅的狀態(tài)或者是 “靜態(tài)”的保存，雖然保留了歷史特征，但忽略了與現(xiàn)代實際生產生活相結合，歷史建筑合理利用的探討在城鎮(zhèn)現(xiàn)代化發(fā)展過程中往往被被遺忘。
1.2 問題產生的原因
《條例》中雖然對歷史建筑的保護提出了基本要求，但對于歷史建筑在城鎮(zhèn)現(xiàn)代化過程中如何有效保護和創(chuàng)新利用在理論與實踐層面仍然缺乏合理的指導和建議，也是目前以歷史建筑為主體的眾多歷史文化街區(qū)（鎮(zhèn)村）面臨的現(xiàn)實困境。王景慧先生從“歷史建筑”與文物保護單位的關系，從“歷史建筑”的保護對象、保護方法入手，提出了歷史建筑的保護利用原則為“按歷史信息的含量來確定保護的部位和利用的強度.保存信息，延年益壽.科學利用?！惫P者也認為，真實性、整體性仍然是歷史建筑保護利用的基本準則和道德底線，并且基于王景慧先生提出的思路，從保護利用的科學性和創(chuàng)新性兩個方面予以進一步探討。
2 上海朱家角古鎮(zhèn)“水樂堂”的保護與利用
2.1 背景簡介
水樂堂為朱家角古鎮(zhèn)漕港河北側，西井街南段東側，漕港灘3號為主相聯(lián)的3組老宅，臨街面河，南與古鎮(zhèn)內著名的圓津禪寺隔河相望，東臨明代始建、清代重建的上海地區(qū)現(xiàn)存最大的五孔石橋——放生橋。
“水樂堂”改造前為朱家角鎮(zhèn)供銷社所屬江南水鄉(xiāng)傳統(tǒng)三進民居，是保護規(guī)劃中確定的保留歷史建筑。水樂堂的改造緣起于2007年著名音樂家譚盾來到朱家角采風，“當他聽到圓津禪寺晚課時僧人的誦讀聲與撞鐘聲時，對于聲音異常敏感的他當即決定，將工作室選址在那座與圓津禪寺隔河相望的，約有百余年歷史的三進老宅中”。
改造項目由“譚盾與國際知名的日本磯崎新建筑工作室共同設計”，其核心理念是融合“東方與西方，天人合一，以水為主題把建筑與音樂融合到一起”，在建筑空間的表達上“確立一個全新的建筑音樂觀念，把德國的"Bauhaus"建筑理念和譚盾獨創(chuàng)的"Minhaus"建筑理念結合起來。水樂堂改造工程于2010年完工，原3組老宅被重新命名為紙樂堂、水樂堂、陶樂堂。水樂堂上演的以“古建筑與水音樂”作為賣點的《水樂堂 天頂上的一滴水》的演出使“朱家角藝術節(jié)，已經具有國際水準”。
2.2 保護內容
在認真甄別原有的3組老宅的建筑風格、建筑形式、建筑材料、建筑結構的基礎上，水樂堂保護整治了原有建筑的外立面，保留了具有價值的建筑歷史要素，主要的保護措施包括：采取當?shù)氐膫鹘y(tǒng)手工藝、當?shù)氐慕ㄖ牧?，認真修復了建筑外立面的墻面、窗欞、門扇，使修復后的臨街建筑外立面依然保持了原有民居低調而樸實的風格，與周邊的街巷環(huán)境保持一致；保留了原有庭院中的歷史墻體，采取了加固、去鹽等建筑修復措施，新建墻體與歷史建筑相映成趣。
2.3 改造內容
為了使得建筑成為音樂的一個容器，賦予建筑以節(jié)奏，模糊音樂和建筑之間的界限，并且與河、禪寺取得意境上的呼應，水樂堂的改造分為建筑結構和室內空間兩部分。
建筑結構：原有的三進庭院為臨街一側的建筑高2層，臨河一側的建筑高1層，為滿足觀演與坐席需要，實現(xiàn)室內空間的聯(lián)通，設計師將臨河一側的建筑抬高至2層，與臨街建筑貫通，原有的木結構加以保留作為上層結構，使用輕型鋼結構作為底層支撐。加蓋庭院天井，屋頂材料采用了深灰的鈦鋅板，其顏色和鋪設方法與周邊保持環(huán)境一致，室內天花板則用銀箔覆蓋滿足演出的燈光要求。
室內空間：以“水”“禪”為概念，以簡潔、典雅作為主題風格，色彩素淡，原始木色、白色和黑色為主。底層舞臺地面上設置了幾處約10cm深的方形黑漆鋼質水池，通過臨河立面落地玻璃門視線室內外空間、視線、聲音的交流；同時室內各部分被設計成樂器，如柱子，樓梯，地面，水面，穹頂 ，實現(xiàn)建筑與音樂融合的概念。
2.4 運營情況
水樂堂一誕生便被賦予了國際水準，代表了先鋒音樂藝術的潮流，并且是朱家角水鄉(xiāng)音樂節(jié)和文化旅游品牌的重要組成部分。2011年5月起每周六晚推出一小時左右的演出——《水樂堂 天頂上的一滴水》，包含了演奏、行為、聲光等表演形式和中西方的音樂內容，不斷闡釋巴赫與禪宗、東西方文化等的對話。同時平日又作為當今社會，甚至是國際精英聚會、休閑、餐飲的高檔會所，而高票價的演出及其新穎的創(chuàng)意和藝術感召力也使得水樂堂成為高收入群體的追逐消費的場所。
2.5 評價
2.5.1 積極的意義
建筑的保護與改造：用現(xiàn)代建筑的理念去解讀一幢“歷史建筑”，保持建筑原有的整體風貌，精心修復了建筑外立面、有價值的歷史要素等。同時根據(jù)規(guī)劃使用的要求，對建筑內部的結構、平面布置、裝飾等進行了大膽的改造，但在內部空間、細節(jié)處理、建筑材料使用、意境表達上都獨具匠心，完整地體現(xiàn)了與音樂概念的融合。
水樂堂的經營與品牌塑造：譚盾及其團隊采取引入現(xiàn)代的、中西方融合的改造理念，重新賦予了歷史建筑新的功能與文化意義，并且借助每周的藝術演出、平日的會所、餐飲運營等，使得水樂堂成為了具有國際影響水平的音樂廳，在實現(xiàn)自身經濟價值的同時，也為古鎮(zhèn)經濟社會的復蘇發(fā)揮了重要推動力，為古鎮(zhèn)服務業(yè)的發(fā)展帶來了客觀的收入。
2.5.2 存在的問題
‘水樂堂’的嘗試對于朱家角古鎮(zhèn)及其大量存留的“歷史建筑”是一件難得的好事，至今也在某些方面取得了成功，但也顯現(xiàn)出兩方面的問題：
就改造而言，項目對水樂堂原狀有所考慮，大體的尺度、體量、色彩等方面基本尊重了原狀，但在一些細節(jié)處理上卻存在不足。首先是平面的徹底改造，很難再辨別出原有水鄉(xiāng)古宅的平面特征與風格特色。其次是沿河建筑的抬高與其立面的新創(chuàng)作，雖然沿用了樸素和低調的特點，但立面大面積通透玻璃的使用仍然十分顯眼。第三，為展現(xiàn)水樂堂與圓津禪寺在對景、聲音之間的關系，設計師將原有建筑濱河的公共空間改造為建筑的庭院空間，雖有利于“水音樂”意境的營造，有利于觀演者不被外來環(huán)境干擾，但卻造成古鎮(zhèn)公共資源被“私有化”，“精英化”，打斷了古鎮(zhèn)濱河公共步道的延續(xù)性。
利用方面，水樂堂設定的群體顯然是能承受得起高消費的社會精英群體，在價格上拒絕了古鎮(zhèn)內生活的一般大眾和普通游客，反過來古鎮(zhèn)居民也很難認可被改造成為水樂堂的歷史建筑是其生活環(huán)境的一部分；其次水樂堂所傳達的東西方融合的概念、具體的藝術內容以及獨特的表演形式，是否真正地契合水鄉(xiāng)傳統(tǒng)文化的特質和精神，并且引領時代的創(chuàng)新？這些都有待于進一步探討。
3 歷史建筑保護、利用的科學性與創(chuàng)新性
3.1 科學性
3.1.1 歷史建筑保護的底線——固有價值與歷史信息的保護與傳遞
歷史建筑是一類“隨著時光流逝而獲得文化意義的較為樸實的”遺產。既是遺產，與文保單位相似，作為歷史的“文獻”，其本體就擁有不同時期所積累下來的歷史信息，是其最核心的要素。雖其整體價值、重要性不及文保單位，《條例》也對其保護給予了一定的靈活性，但對其采取的任何干預措施仍應遵守真實性原則，即在特征價值確認的基礎上，通過對歷史信息科學的分析、判斷、評價，保留和傳遞體現(xiàn)其固有價值的歷史信息，即保護特征價值與歷史信息的物質載體。
針對歷史建筑在我國存量大、類型多樣、分布廣的特點，各個地方已經采取根據(jù)歷史建筑固有價值的高低和重要程度分為不同類別、采取相應措施予以保護的方法，如上海、杭州、天津等地就通過法規(guī)規(guī)范、保護規(guī)劃將歷史建筑劃分為“保留歷史建筑、甲等一般歷史建筑、乙等一般歷史建筑”等。但考慮到體現(xiàn)固有價值的歷史信息的多樣性、復雜性以及歷史建筑保存狀況不一，可在不同等級劃定的基礎上，進一步有的放矢，具體確定不同類別歷史建筑需要保護的歷史信息及其不同的物質載體，設定干預措施需要嚴格遵守的基本底線，同時考慮干預措施的可逆性與識別性，以有利于采取更靈活、有效的保護與再利用措施。這也正是王景慧先生提出的“根據(jù)有價值歷史信息存在的部位決定更新利用的部位，根據(jù)歷史信息要素的保存程度決定干預的程度”。
3.1.2 歷史建筑保護的靈活性——與歷史環(huán)境的協(xié)調
強調建筑歷史信息的保護與傳遞方法的靈活性，并不意味著可以隨意的更改添加。事實上，相對歷史建筑固有價值的載體部分的嚴格保護，其他部分的干預措施是鼓勵“開放性”的，如使用新材料、新工藝、新結構、新風格、新形式等，但如何才不至于使歷史建筑淪為“不新不舊，不土不洋”的假古董？最重要的是要尊重歷史建筑所在歷史環(huán)境的整體風貌特色，不僅需要認知歷史建筑的整體格局與傳統(tǒng)風貌特色，歷史建筑所在歷史環(huán)境的特征，更需要認識歷史建筑在其歷史環(huán)境中扮演的角色——作為構成歷史肌理與傳統(tǒng)風貌的基本和重要要素。在不干擾固有價值和歷史信息的前提下，歷史建筑保護可實行相對“寬松”的干預原則，把握所在歷史環(huán)境的“整體性”，采用與整體歷史環(huán)境協(xié)調一致的干預措施，并且鼓勵基于歷史傳統(tǒng)和基本原則上的創(chuàng)新，而非當下流行的喧賓奪主、標新立異的做法。當一幢歷史建筑原是街巷深處的一處普通民宅時，它的修復就不應該采取喧賓奪主、張揚的風格；當一幢歷史建筑原是一處精美的府邸時，那么對它只采取簡單的結構加固、破損構建更換、外立面涂刷的做法也是不妥的。
3.1.3 保護結果評價與日常管理
歷史建筑物質保護的目標是“遺產保存、設施改善、永續(xù)利用”。歷史建筑與文保單位的根本不同在于其仍然有日常使用功能，這對于歷史建筑“延年益壽”具有重要的作用，而反過來，不同使用者和不同的使用目的也不可避免的會對歷史建筑造成破壞，因此通過日常動態(tài)管理避免使用中人為或自然破壞造成歷史價值與信息的損失，尤其是大規(guī)模修繕后再次的持續(xù)破壞，是歷史街區(qū)、城鎮(zhèn)保護中的必要措施，而建立歷史建筑相應的信息檔案，包括歷史人文信息、建造技術信息、材料信息、歷次修繕信息等，是實現(xiàn)動態(tài)管理的技術支撐。通過信息的比照研究，能夠反映出在不同時期歷史建筑變化特點，為專業(yè)人員制定針對性的修繕措施和管理政策提供科學依據(jù)。同時，真實、客觀、長期的記錄過程為后人重新理解歷史信息、判斷歷史建筑價值，采取新的修繕措施奠定了歷史追溯的基礎，也是歷史建筑保護真實性與可逆性的科學保障。
3.2 創(chuàng)新性
3.2.1 歷史建筑干預的歷史尊重
歷史建筑創(chuàng)新干預的歷史尊重包括其物質特征、使用功能及其相互在歷史中形成的特定關系，也是歷史建筑價值現(xiàn)代確認的重要途徑。
首先歷史建筑的保護被賦予了靈活性，尤其鼓勵在局部非歷史信息的物質部分的整治改造進行創(chuàng)新。但這種創(chuàng)新應該是建立在對立面、結構、內部裝飾、平面布局、材料、色彩等物質要素深刻認識基礎上，符合歷史建筑的物質特征，比如對巴渝山地穿斗建筑修繕就不應采取馬頭墻、觀音兜，對江南廳堂建筑就不需使用北方四合院形式等“張冠李戴”的做法。這種做法實際混肴了歷史的物質特征，嚴重違背了真實性的原則，是對歷史的不尊重，也是不道德的行為。
其次歷史建筑不是博物館里的“古董”，也不是可隨意改造的危舊房，而是實實在在的被人們長期使用著的建筑物，其反映出的歷史信息、物質特征與實際的使用功能密切相關。因此，任何的創(chuàng)新必須根據(jù)歷史物質特征與傳統(tǒng)使用功能出發(fā)，提出符合與延續(xù)這種功能使用關系特征的措施，如傳統(tǒng)民居可改造為民宿，也可改為“前商后住”、“下商上住”的商住，但卻不適合將其整體改為酒吧、迪廳等娛樂設施，不但因為此類功能將徹底改造內部空間，極有可能破壞傳統(tǒng)居民內部具有價值的生活性歷史信息，而且更徹底割裂了傳統(tǒng)民居物質空間與其傳統(tǒng)使用功能之間內在固有的歷史關系，導致改造后的歷史建筑在當代背景下的“虛假化”。
3.2.2 歷史建筑使用的人文尊重
人文尊重包括對歷史建筑的尊重和對歷史建筑所在歷史環(huán)境自身歷史文化的尊重。
歷史建筑是歷史文化街區(qū)（村鎮(zhèn)）的組成部分，更是與當?shù)鼐用竦纳钕⑾⑾嚓P，包括居住、商業(yè)、祭祀等基本生活活動，也是其歷史街區(qū)、村鎮(zhèn)保護與發(fā)展的關鍵。因此任何創(chuàng)新活動都應以尊重、延續(xù)地方居民和生活為前提，留住原住民，留住真實的生活，促進歷史街區(qū)、村鎮(zhèn)內社會文化整體發(fā)展與繁榮，避免大規(guī)模運動式的將歷史建筑、歷史街區(qū)“私有化”、“旅游化”、“精英化”與“紳士化”，遷出原住民而改成一個精英占據(jù)和享受的“死”空間，如高檔住宅、高檔娛樂休閑場所，或專供旅游、參觀的布景道具，使歷史街區(qū)與建筑成為了資本尋租的實體空間和工具，如上海建業(yè)里。
同時，歷史建筑經歷了不同歷史時期人們的使用，留存了不同時代民俗文化、審美情趣與生產方式的印記，是傳統(tǒng)文化的物質載體。因此對歷史建筑創(chuàng)新的人文尊重，關鍵在于協(xié)調傳統(tǒng)文化特質與新引入的文化特征之間的關系，不能膚淺、簡單借用歷史符號或意向，通過資本商業(yè)化運作，強力遷出原使用者，引入與其歷史文化特征無關或相悖的展示、商業(yè)、旅游等功能，使其成為喪失歷史文化內涵的“軀殼”。正如朱家角水樂堂，從再利用的角度看具有積極意義，但改造措施卻是從西方文化與價值觀的角度出發(fā)，改造成為音樂演藝廳的空間形式，換言之，改造后的水樂堂只是帶有江南傳統(tǒng)民居建筑符號的西方建筑空間，傳統(tǒng)江南水鄉(xiāng)的文化特質與價值已經消失。
3.2.3 歷史建筑功能的現(xiàn)代尊重
歷史建筑與文物保護單位最大的區(qū)別在于它的實際使用者是要繼續(xù)居住、工作或生活于此，鄉(xiāng)土建筑要繼續(xù)住人，近現(xiàn)代建筑與工業(yè)建筑做點改動可以有多種用途，因而對于歷史建筑的使用而言，最重要的是要發(fā)揚它的使用功能、保持活力、促進繁榮。為此，一定要根據(jù)現(xiàn)代生活方式的要求，改進歷史建筑的配套設施，引進電力、給排水、燃氣等管道，加固建筑內部結構，提高建筑防火能力，使得歷史建筑外觀是傳統(tǒng)的，但內部的配套設施確是現(xiàn)代的，這樣才能留得住人，才能調動實際使用者的積極性，才能使建筑獲得持續(xù)的生命力。如都江堰的西街，歷史建筑的外立面、建筑結構與建筑細部得到了修繕與加固，保持了歷史風貌，更具有現(xiàn)實意義的是，歷史建筑的內部裝飾與平面布置根據(jù)當?shù)鼐用竦纳钚枨笞龀隽诉m應的更改，增加了與現(xiàn)代生活方式相符合的設施與空間，不僅留住了原住民，并且成為了一處滿足現(xiàn)代生活需求的歷史街區(qū)，保護與發(fā)展進入良性循環(huán)。
更重要的是，除設施的改善以外，歷史建筑功能使用的創(chuàng)新是一個關乎文化、歷史、傳統(tǒng)、社會、經濟等諸多因素的綜合再利用，應賦予符合現(xiàn)代社會發(fā)展的新功能，使得歷史建筑繼續(xù)作為當?shù)鼐用裆?、工作空間的組成部分，使得街區(qū)發(fā)展得到延續(xù)。
4 結語
歷史建筑數(shù)量眾多、類型多樣、分布廣闊，其保護與利用會由于所在地區(qū)對歷史文化遺產保護理解的不同，經濟社會發(fā)展水平的不同，出現(xiàn)各種不同的措施。一方面，我們應該鼓勵各類靈活的維修改善的保護與整治方式，使歷史建筑的復興能與現(xiàn)代生活整合；但另一方面，我們也需建立科學的保護理論與技術策略，有效判斷我們采取的保護措施是否合理，利用方式是否實現(xiàn)了建筑的可持續(xù)發(fā)展。鑒于《條例》賦予了“歷史建筑”保護在實際工作中一定的彈性，有別于文保單位保護“嚴苛”的準則，確?！皻v史建筑”保護利用工作的科學性，必須堅守真實性、完整性的基本原則，不因價值或重要性變化而有所妥協(xié)，即樹立“彈性”的底線；創(chuàng)新性是在遵守科學性的基礎上，根據(jù)其所處社會經濟背景，對歷史建筑在利用方面的現(xiàn)代詮釋，在創(chuàng)新過程中必須掌握對歷史建筑在歷史、人文和使用上的三個基本尊重，即解決如何把握“彈性”的“自由度”。
參考文獻：
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1 對象與方法
1.1 研究對象 為某校2009級護理系學生，共18人，分為三組。已經系統(tǒng)學習《內科護理學》，對高血壓、冠心病、心律失常的臨床表現(xiàn)及常用治療有了初步了解，并在校內分組參加了模擬教學實踐，已具備冠心病重癥監(jiān)護病房?？谱o理課程的學習基礎。
1.2 教學方法
1.2.1 教學前準備 老師準備：查房前臨床老師與患者溝通，做好解釋工作，并請患者配合。 臨床老師為學生講解注意事項及簡單溝通技巧。準備教學所需物品。保持監(jiān)護病房安靜的環(huán)境，使學生能夠注意力集中，又能感受監(jiān)護病房的繁忙的工作環(huán)境。學生準備:熟悉本次課堂教學的流程和臨床情景的病歷,熟悉本次教學所涉及的內科護理學及其他相關專業(yè)的基礎知識、綜合知識和臨床技能。
1.2.2 典型病例準備 對病房內患者進行甄選，根據(jù)癥狀和體征選取確診為原發(fā)性高血壓、Ⅲ度房室傳導阻滯(永久起搏器植入術后)、急性心肌梗死(急診PCI術后)3例病例［3］。
1.2.3 教學實施 帶領學生一起逐一進行3例患者的查體和生命體征的觀察。引導患者回顧發(fā)病前、發(fā)病中、發(fā)病后的癥狀體征及所接受的治療，使學生詳細了解該疾病的個性特征及主要治療，與患者交流中針對病因、危險因素進行健康宣教。引導學生分析學習內容與臨床病例特點，并提出各階段的主要護理問題和護理措施。以此為基礎，每組學生再重新對這3類臨床情景中的患者實施護理，實踐各項具體護理活動。每組學生在教學實習結束后，需要在課下對完成情況進行思考、討論，提出問題、分析問題，并按照護理程序的步驟進行詳細記錄，完成1份標準的整體護理計劃。1周后在老師組織下進行此次實習的系統(tǒng)考核及整體護理計劃的評定。
2 效果
2.1 學生反饋 通過處理有針對性、真實性的案例，學會了CCU內重癥患者的護理，了解護理計劃的書寫。并以調查問卷的形式進行，從調查的結果看87%的學生喜歡教學中采用情景教學方法，教學滿意度達89%。
2.2 患者反饋 學生認真，態(tài)度端正，對患者的疑問能盡力解答。雖然有些聽不太懂，但講得很誠懇。希望以后加強學習，能夠講的更通俗易懂。
2.3 臨床老師自身感受 在情景教學中要求帶教老師要以豐富的臨床經驗,帶領學生深入了解患者的病情，將理論知識與實踐結合起來進行講授,精心設計教學場景。因此,情景教學法對教師的知識儲備及教學能力提出了更高的要求,教學相長，這對提高教師的學術水平和教學能力、提高教學質量和效果無疑起到了良好的推動作用，對自身也是一次提升。
3 不足和展望
3.1 教學病例選擇的不確定性 雖然學校提前2周通知學生下臨床見習，但無法先行準備患者，因CCU患者病情變化快，周轉快。臨床老師只能提前一、兩天進行病例準備、患者溝通等事宜，對臨床老師平時工作要求高，只有在建立良好的護患關系、對病例有深入了解的基礎上才能進行。
3.2 現(xiàn)場環(huán)境與秩序的控制 學生詢問病史時爭先恐后，令患者不能適從，提出意見后好轉。還有來自病房的干擾和其他患者的干擾。
3.3 深入的效果觀察需要時間 患者生動的回顧與學生課堂知識的結合、消化需要時間，還有各項異?；灐z查指標的掌握需要時日。
4 討論
護理專業(yè)的臨床能力即護理臨床能力,主要包括臨床觀察能力、臨床技術操作能力、溝通交流能力、護士決策能力、團隊合作能力等,是一種綜合能力的體現(xiàn)。根據(jù)中國香港地區(qū)、美國高等護理教育學會和世界護士會對護士核心能力的界定,護理臨床能力是護士核心能力的重要組成部分,也是護理專業(yè)素質的核心內容之一［4］。
情景教學可極大地激發(fā)學生的主體學習作用，使學生輕松愉快地掌握了知識要點。這些都將有助于提高護理學學生的護理臨床能力，適應臨床工作,完成由學生到護士的角色轉換。而根據(jù)心血管科疾病自身特點在CCU開展護理情景教學的實踐，通過原發(fā)性高血壓、Ⅲ度房室傳導阻滯(永久起搏器植入術后)、急性心肌梗死(急診PCI術后)3例具體的病例，生動、形象地設置了護患情景。在這種情景下，學生對原發(fā)性高血壓、Ⅲ度房室傳導阻滯(永久起搏器植入術后)、急性心肌梗死(急診PCI術后)3種疾病的疑問逐漸清晰，相關護理能力也隨之明顯提高。
參考文獻：
［1］ Schoening AM, Sittner BJ, Tood MJ. Simulated clinical experience:Nursing students' perceptions and the educators'role［J］.Nurse Education,2006,31(6):253-258.
［2］ Terman KA. Clinical simulation laboratories and the clinical nursespecialist［J］. Journal for Advanced Nursing Practice,2007,21(2):66-67.
