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摘要目的：探討延續性護理干預對糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響。方法：將2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者隨機等分為觀察組與對照組,對照組只在住院期間給予出院護理指導，觀察組在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預。結果：觀察組患者的胰島素注射依從性明顯高于對照組（P<0.05）,觀察組的低血糖及局部皮膚病變發生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也均明顯低于對照組(P<0.05)。結論：延續護理干預使患者能提高自我注射胰島素的正確率，提高胰島素治療的安全性和患者的遵醫行為，減少不良反應的發生。
關鍵詞 延續護理干預；糖尿??；胰島素；依從性
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾?。?］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據調查顯示，我國20歲以上糖尿病患病率已達9.7％［2］。糖尿病患者需要進行嚴格的血糖控制，胰島素治療是實現良好血糖控制的重要手段之一。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護理，是很難達到長期控制血糖及提高生活質量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據醫師的醫囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫務專業人員，對胰島素治療的相關專業知識了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關系到患者治療的安全及血糖的穩定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對出院后的糖尿病患者實施了延續性護理干預，取得了較好的效果?，F報道如下。
1臨床資料
選取2011年5月~2012年5月我院內分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對象，男42例，女36例。年齡35~74歲，年齡(54.30±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標準：(1)符合2型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時開始注射胰島素，出院時繼續應用。(3)患者意識清楚，具有良好的語言溝通能力，可以配合調查工作，無合并有嚴重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統計學差異（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1對照組在住院期間按醫囑給予患者相關的藥物治療及常規的糖尿病?？平】到逃笇В鲈呵敖邮芤葝u素注射技術的學習培訓，出院時給予活動、休息、飲食、服藥、監測、復查等方面常規出院指導。建立患者護理檔案，內容包括患者的一般情況（姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯系電話），應用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時間和科室及延續護理人員的電話等。
2.2觀察組在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預3個月，具體如下：
2.2.1胰島素知識胰島素以作用時間的長短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長效胰島素；從氨基酸序列的不同可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；還有預混胰島素（短效制劑和中效制劑進行不同比例的混合），指導患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點［3］。如果使用中效或長效或預混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達到其胰島素的效果。
2.2.2注射時間囑患者及家屬根據胰島素的作用快慢，按醫囑嚴格執行注射時間。短效胰島素（如諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R等）和預混胰島素（如諾和靈30 R、50 R，優泌林70/30等）應在餐前30 min注射。超短效胰島素（如諾和銳、優泌樂等）起效快、達峰早，可在餐時或餐后注射，此類胰島素對于飲食不佳的患者，可等進食后根據進食量再決定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進餐之間有時間要求，而實踐中也允許有數分鐘的差異，但進餐則只宜提前，不宜推后，以防發生低血糖。而中效胰島素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需進食。
2.2.3注射部位的選擇與輪換胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側、腹部（避開腹部正中線及臍周5 cm內）等。對于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長效宜選大腿中外側，但注射后需要運動，不宜注射于四肢，避免運動加速胰島素的吸收。在注射時，患者應該遵循3個原則：輪替、相對固定和回避原則，輪替原則是兩個相鄰注射點相隔一橫指（2 cm），1個月內不要在同一部位注射；相對固定原則：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側，明天注射右側的方試進行輪換。采用輪替、相對固定原則進行注射，可避免因為反復連續在同一部位注射導致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達不到治療效果。回避原則就是皮膚出現皮疹、硬結或感染時應回避，應在5 cm以外部位注射，以免影響藥物的吸收。
2.2.4皮膚消毒以注射點為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內使用，以免造成污染，達不到消毒的目的，細菌從注射點侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會發生變形，影響胰島素的劑量和效果。
2.2.5進針角度成人使用的注射針頭長度5~6 mm,可呈直角刺入，如針頭長度長于8 mm或在四肢及皮下組織較少時，可捏皮后呈45°角進針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發生。推藥后在原位停留10 s以上方可拔針 ，以防藥液外滲。
2.2.6針頭一次性使用針頭使用后，針尖就會受損，出現毛刺、倒鉤等，重復使用會增加局部組織損傷，增加注射時的疼痛，導致皮下出血、感染、硬結，甚至針頭折斷；針頭使用后針頭內有胰島素的結晶，導致針頭堵塞［5］；并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進入到胰島素內，導致胰島素受污染。因此應指導患者為減少注射時的疼痛，避免皮膚感染、硬結及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰島素的存放囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內保存，在室溫（<28 ℃）下能保存28 d（不超過保質期）；而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）內保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對穩定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8飲食與運動囑患者出院后仍要堅持控制飲食，根據患者年齡、性別、飲食習慣、體重、職業等幫患者制定飲食處方，并指導患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當的運動可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據自己的病情選擇適宜的運動，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運動，運動時隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發生。
2.2.9自我監測督導指導患者正確定期監測血糖并記錄，如血糖波動過大，立即告知隨訪護理人員，護理人員立即為患者找原因及對策。3個月左右到醫院檢測糖化血紅蛋白，以了解近3個月的血糖控制情況。
2.2.10不良反應的處理低血糖是胰島素治療最嚴重的不良反應，是由于胰島素注射后未能及時進餐；注射胰島素后在等餐時間內加大運動量；進食量不夠；胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現的癥狀有：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴重者可出現頭痛、頭暈，意識障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導患者及家屬掌握低血糖反應的判斷和應對，如胰島素注射后應按時進餐，進餐量一定要足夠，注意監測血糖、不做劇烈運動，外出活動時最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現低血糖早期癥狀馬上進食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時應立即送附近醫院進行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現紅腫疼痛、硬結、表皮凹陷等，指導患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強調輪換注射部位的方法與注意事項，強調針頭的一次性使用，強調皮膚消毒的注意事項等。如出現注射部位感染，及時到醫院處理。
2.2.11延續護理周期(1)每周進行1次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫行為，發現問題立即給予糾正、指導。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1次糖尿病相關知識健康講座，并解決電話追蹤隨訪發現的問題。3個月后進行糖化血紅蛋白的監測，查看最近3個月的血糖控制情況。
2.3效果評價兩組患者出院3個月后回醫院復診：（1）采用問答卷調查對兩組患者胰島素注射依從性進行比較。問卷內容有：是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時進餐、是否出現低血糖及局部皮膚病變等。（2）對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白進行測定及比較。
2.4統計學處理采用PEMS 3.1統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t′檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。
3結果
3.1兩組患者注射依從性比較（表1）
3.2兩組患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較（表2）
4討論
許多糖尿病患者經口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對糖尿病相關知識認知不足（單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的）、無菌觀念差、經濟負擔重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規范：注射及進餐時間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進針方法不正確，針頭重復使用等，導致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅持飲食、運動治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長久會加快并發癥的發生。而延續性護理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護理，使患者得到連續性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對糖尿病相關知識的認識，提高無菌觀念，能及時發現并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應的發生。
本研究結果顯示，采用延續性護理干預3個月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對照組相關并發癥發生情況低于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05）。
總之，通過延續性護理干預，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡單、經濟、容易執行且及時有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個交流平臺。
參考文獻
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居家護理發展不均衡，管理制度不規范：我國大陸地區的居家護理仍處于初級發展階段，各地市都處于對居家護理的探索狀態，尚未形成規范的管理制度，家庭護理服務市場比較混亂。目前大陸地區開展的居家護理服務主要有2種方式：①由社區衛生服務中心的護士為患者提供一般常見病的居家護理服務；②通過醫院為出院患者提供延續性的護理服務，包括飲食、運動、藥物及?？谱o理指導，但惠及人群有限，患者仍需定期到醫院［2］。中國港臺地區的居家護理服務受國外影響，發展較為完善。中國臺灣自20世紀70年代開始實行居家護理，目前已形成由政府、非營利機構、營利機構和社區共同構成的較為完善的多元化服務體系［8］。中國臺灣的居家護理是由專業的醫師及居家護師構成有組織、有系統的醫療服務團隊，為個體提供合適與階段性的居家護理。服務對象包括出院后仍需繼續照顧的患者，長期患病需居家醫療的患者，病情穩定能在家中進行醫療措施者。在中國香港，有龐大的社工、義務團體作為后盾，保證醫院延伸（居家）護理工作的順利運作［2］。醫療保險體系不完善：我國尚未建立長期護理保險制度，居家護理的費用沒有納入社會保險報銷范疇。出院后醫保支付比例比住院時低，特別是一些慢性病患者需要的護理項目沒有被覆蓋，使得患者選擇居家護理的意向降低。且三級醫院尚無居家護理的規范收費項目。居家護理人才缺乏：居家護理要求護士不僅要掌握相關的醫療護理保健知識，還要有較強的溝通能力、管理能力和敬業精神。在我國，居家護理主要由社區護士承擔。面對迅速增長的居家護理需求，護理人員數量嚴重不足。另一方面，我國社區護理人員大多未受過專門的居家護理培訓，普遍存在知識老化、能力欠缺的問題。社會對社區護士的不信任：長期以來，社區衛生服務機構技術水平的相對落后使得大多數人對社區護士的護理服務持懷疑態度，從而影響社區家庭護理工作的開展。
2在我國發展居家護理的必要性
我國人口呈現出老齡化、高齡化的態勢。與此同時，隨著獨生子女家庭的增多，“四二一”模式已經非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔很重，導致家庭護理功能下降。三級醫院雖然有明顯的技術優勢，但由于病房床位緊張和高昂的醫療費用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的醫療資源。加之醫療報銷制度的改革和有些家庭因經濟困難對醫院住院的費用難以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治療和護理。因此實施老年患者居家護理，為其提供安全而熟悉的環境，更有助于老年患者的身心健康，減輕其經濟負擔和家庭壓力［2］。
3在我國發展居家護理的建議
3．1加大政府對于居家護理的政策支持：在英國和日本，政府在居家護理服務發揮著主導作用，特別是在居家護理資金方面給予大力支持，使得居家護理隊伍得以壯大，居家護理模式漸趨完善。《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015年）》中明確提出，需進一步完善醫療服務體系，開展長期護理服務模式，逐步建立和完善“以居家為基礎、社區為依托”的長期居家護理服務體系。表明我國政府已開始重視居家護理的發展。
3．2建立健全我國的居家護理的相關法律體系：可借鑒美國、德國和日本等發達國家的經驗，形成和完善長期護理保險制度，解決人口老齡化帶來的護理需求和社會問題。建立居家護理服務相關的規范和相關法律政策。包括居家護理服務功能與執業范圍、機構設置與執業登記、人員配備與管理、執業規則與業務管理、執業監管等，在保護患者權益的同時保障護士安全，保證居家護理服務順利進行［9］。
3．3規范居家護理管理，健全制度：所有居家護理服務人員必須經過嚴格的培訓后持證上崗，以保證居家護理的服務質量，保證患者的生命安全。健全居家護理各項制度，如訪視制度、入戶安全制度、查對制度、交接班制度（與患者或家屬）、消毒制度、護理文件書寫制度、查房制度、考核評價制度等［10］。
3．4成立由醫院與社區共同組成的居家服務互助指導小組：從大中型公立醫院選拔具有5年以上豐富臨床經驗的醫生、營養師、康復師和護士及社區醫生、護士組成居家護理服務團隊，為出院患者提供居家護理服務。并由大醫院醫護人員對社區醫護人員進行關鍵技術指導。大中型公立醫院與基層社區衛生服務機構共建居家護理的優勢在于可為社區居民提供延續性、便捷性、實效性的護理服務。既有利于醫護人員及時了解出院患者的身體狀況，及時調整護理方案。也使居民足不出戶就可以享受到專業的護理服務，既節省了時間，節約了醫療費用，也減輕了家屬的負擔。同時還可縮短患者平均住院日，提高病床周轉率，幫助患者監測疾病相關指標，提高患者出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復發，提高患者的生活質量，提供高品質服務以滿足居民日益增長的基本醫療服務需求，節約國家醫療資源［11］。
3．5重視對居家護理人才的培養：各級護理院校應借鑒國外經驗，開設居家護理、老年護理學等必修課程，培養出更多高素質的居家護理人才。政府還應通過提高社區居家護理人員的工資待遇，減輕其工作壓力等措施，吸引更多的護理學生選擇社區居家護理。同時要加強對現有護理人員的培訓，通過正規、系統的護理培訓，使居家護理人員具有豐富的知識和精湛的技術，以及良好的心理素質和溝通能力，使其能為居民提供更好的居家護理服務。
3．6合理調整居家護理收費價格：合理的居家護理收費是保證“居家護理”可持續發展的關鍵。可借鑒德國的經驗，根據每天需要護理的時間來劃分護理的等級標準，根據護理等級確定護理費用。同時，為充分調動居家護理服務人員積極性，可適當提高居家護理的收費價格。政府應充分發揮主導作用，加大資金投入，建立居家護理的合理經濟補償機制，拉開居家護理與醫療機構護理的自費承擔比例，讓更多老人接受居家護理［12］。
3．7對居家護理效果進行監督評價：可通過電話隨訪和問卷調查等形式，由居家護理人員和患者實行互評機制，并將評價結果納入居家護理報酬的支付考核范圍，以提高居家護理人員的積極性和服務水平。
3．8加大居家護理宣傳，增強人們對居家護理的認識：可以利用電視、廣播、報紙等媒體向社會介紹居家護理的優勢，提高人們對居家護理的認識，轉變人們的傳統健康觀念，提高人們的防病、保健意識，從而促進居家護理更好地發展。
【關鍵詞】老年化；居家護理服務；現狀；思考
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家護理服務的意義
居家護理服務是為家庭或者是個人提供的一種健康服務和社會服務。這種健康服務是綜合性健康服務系統的一部分。護理人員會針對患者個人或者是家庭在其住所內提供健康服務。居家護理的目的是對家庭或者個人的健康起到促進作用，有效減少患者因疾病產生的后遺癥并促進其康復。
目前人口老齡化發展迅速，社會生活的節奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對傳統的家庭養老方式帶來了影響。家庭式養老的退化必然使得社會養老方式有所進步與加強才能維持社會制度的平衡。居家護理服務發展就是社會發展的必然。
2 現狀
目前，我國居家護理服務在老年健康服務中發揮了一定的作用，但通過與西方發達國家和其他發達地區相比，我國在老年患者居家護理服務方面還有許多不足。
2.1 其他國家老年患者居家服務現狀
2.1.1 西方發達國家包括歐美、德國的老年患者居家護理服務已經發展的比較成熟，擁有了完整的服務內容、保險制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國的居家護理是從最初的“家庭醫療保險”發展成為“家庭醫療補助和社區服務計劃”為老年人提供日常的生活照料、預防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長期的服務與醫療救助。德國現老齡化嚴重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國政府一直都對老年患者的居家護理服務和社區護理很重視，將長期護理保險籌資水平提高，將長期護理保險的收益水平與待遇也做了相應的提高，對進行家庭護理的自配人員提供一定的生活補貼。根據老年人的日常行為能力和需求社區醫護人員會進行分類分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫療以及護理服務。
2.1.2 澳大利亞的居家護理服務主要由醫生、社會工作者和老年護理咨詢服務機構聯合進行。澳大利亞的居家護理服務體系與長期護理保險制度在世界范圍來講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫院一樣的醫療服務。護理人員的要求也比較嚴格，提供居家護理的護士都是具有豐富臨床經驗的護理專家，使老年患者在家就享受醫院一樣高專業的照護。
2.1.3 日本是全球老齡化最嚴重的國家，現已基本解決了老年人經濟和醫療保障的問題，并就快速增長的老年群體的日常生活護理問題建立了以年金、長期護理保險、醫療救治為核心的老年長期護理服務體系。并特別關注老年人的心理護理。并不斷對醫護人員的居家護理的專業性進行加強。
2.2 我國老年患者居家護理的現狀
在我國，臺灣和香港在老年患者居家護理服務方面是比較成熟的。臺灣自1994年起就開始推行居家護理的政策，保證老年人能獨立生活。因為臺灣很早就已進入人口老齡化，所以在老年護理方面經驗豐富。比如其服務的對象包括出院后需要進行延續治療的患者，并進行很多醫療專業服務項目，其醫療服務團隊進行的居家護理都是由專業的人員進行。而在香港則具有巨大的社工和義工團體來進行居家護理服務，服務范圍包括醫療康復及教育，有些醫院還對患者進行出院后的延續治療，增強老年人自我照顧能力。
我國大部分地區現階段在老年患者居家護理服務方面還處在初級階段，需要不斷繼續發展，使長期護理保險制度日趨完善。我國目前有兩種居家護理模式：一種是社區服務中心，另一種是醫院延續性護理服務。社區衛生服務中心主要為患者提供一些常見的疾病護理，無法提供高專業高質量的醫療服務。醫院的延續護理服務主要以電話訪問和家訪的形式進行護理指導，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫院進行專業的檢查與治療。目前我國醫療條件和醫療資源有限，致使可以提供老年患者居家護理服務的資源也是比較缺乏的，因此我國老年患者的居家護理服務還需要進一步發展和完善。
3 如何改善我國老年患者居家護理服務的現狀
針對老年患者的居家護理服務模式在我國還不夠完善，應該學習和借鑒國外老年人居家護理服務的優點并結合我國實際情況進一步發展和完善老年患者居家護理服務。
3.1 加強醫院延伸治療護理。建立形成從醫院到社區再到家庭的一體結構，將醫療資源進行整合不僅可減少公共支出還能滿足老年人的心理需求。加強發揮三甲醫院在老年患者居家護理中的作用，利用其優厚的醫療資源為出院后的老年患者提供專業的居家護理，并加強與社區機構的聯系，為其提供居家護理的專業指導。
3.2 需進一步完善長期保險制度。這一制度是解決老齡化問題的重要制度，對緩解老齡化危機有重要的作用。在借鑒外國發達國家的經驗和完善的長期保險制度的基礎上，結合我國實際情況制定出適合我國發展的長期護理保險制度。政府應該結合我國國情建立政策平臺鼓勵商業保險推進長期保險計劃。
3.3 加強培老年患者居家護理服務人員的專業知識技能。政府應該培養老年患者居家服務人員的專業知識和技能，提高護理的服務質量。首先護理人員必須具備豐富專業的醫療、護理知識和臨床經驗，其次要注重老年患者的心理輔導。
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關鍵詞：長期護理保險；長期護理；籌資政策；給付政策
近年來，人口老齡化形勢嚴峻，因年老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數量不斷增加，老年人長期照護需求急劇攀升；而伴隨少子化、空巢化，家庭照護功能逐步弱化，迫切需要社會化的長期護理服務。在這樣的背景下，以社會保險的方式籌集資金，建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險制度，成為解決我國老年人長期護理問題的重要選擇。2016年6月27日，人社部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），決定選擇青島等15市開展長期護理保險試點。早在《指導意見》出臺之前，自2012年起，青島、東營、濰坊、聊城、濟南、南通、日照、長春等8地已相繼開展了長期護理保險制度的探索，本文擬通過對8地長期護理保險制度的比較分析，為我國長期護理保險制度的發展提供有益參考。
一、8地長期護理保險制度的比較
本文基于Girblit社會福利分析架構，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務輸送政策四個維度，對我國8地長期護理保險制度進行比較分析。
（一）保障政策
1.參保對象《指導意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群。在這一點上，各地與《指導意見》基本符合，少數地區稍有差異。如表1所示，東營、濰坊、聊城、日照、濟南的參保對象是職工基本醫療保險的參保人員，長春和青島的參保對象是城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員，南通（市區）則是職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。如表2所示，各地長期護理保險制度保障范圍與《指導意見》的要求基本符合，南通兼顧醫療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜，并明確規定長期護理費用包括床位費、照護服務費、護理設備使用費、護理耗材費；東營、濰坊、聊城、日照、濟南、青島將符合條件的醫療護理費用納入保障范圍，但沒有明確界定；長春以醫療護理費用為主，包括床位費（不含醫療機構）、護工勞務費、護理設備使用費、護理日用品、舒緩治療費。
（二）籌資政策
1.籌資渠道《指導意見》指出，試點階段可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。如表3所示，各地長期護理保險基金主要來源于醫療保險基金劃轉；濰坊、聊城、日照、濟南還從福彩公益金劃轉，而聊城、日照、濟南、南通的政府也給予一定補助；僅南通要求參保人員個人繳費，每人每年繳費30元。2.籌資標準在籌資標準上，如表3所示，除東營外，各市均明確規定了長期護理保險的籌資辦法與籌資標準。聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫療保險基金按一定比例劃轉，如濰坊以“繳費基數的0.2%+個人賬戶記入比例0.1%”從職工醫療統籌基金劃轉。長春采取定額籌資與比例籌資相結合的方式，其中職工醫療保險基金采取比例籌資，按“個人賬戶0.2%+統籌基金0.3%”從職工醫療保險基金劃轉（住院統籌醫療從統籌基金劃撥0.5%）；居民醫療照護保險基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫療保險基金劃轉。
（三）服務輸送政策
1.服務項目如表4所示，各地將醫療專護和機構醫療護理作為重點發展的服務項目。除長春外，其他城市還提供居家醫療護理，青島、日照還提供社區巡護。無論是醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理還是社區巡護，由于各地長期護理保險制度的保障范圍基本僅限于醫療護理費用，因此其提供的服務內容仍是基本醫療護理服務，不包括生活照料、康復保健等長期護理服務。2.服務供給在長期護理服務供給上，如表4所示，各地參考醫療保險定點機構的模式，通過對服務機構定點資格認定，以定點機構的形式供給服務。同時各地明確規定了各類機構提供長期護理服務的類型。例如醫療專護由醫療機構提供，青島、東營、聊城還限定只有二級以上醫療機構才能提供醫療專護；對機構醫療護理、居家醫療護理、社區醫療護理，各地存在較大差異，例如長春規定機構醫療護理必須由養老或護理機構提供，日照規定居家醫療護理既可以由醫療護理機構提供也可以由定點社區衛生服務機構提供，青島規定村衛生室僅限承擔社區巡護服務，而南通規定符合標準的企業可提供居家照護服務。
（四）給付政策
1.給付條件各地明確規定了給付長期照護保險待遇的條件，如表5所示，各地長期照護保險給付對象主要是重度失能老人，多數地區以《日常生活能力評定量表》評分低于60分作為衡量標準，濟南以評分小于等于50分、長春以評分小于等于40分作為衡量標準。另外長春還將《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》、體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）作為給付待遇的標準。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預期臥床不起達一定時間才可申請給付待遇，如青島、濟南、南通規定臥床不起或預期臥床不起6個月以上才可申請給付待遇。2.給付標準各地根據本地實際確定了長期護理保險給付標準，明確了具體的報銷辦法和比例。如表5所示，具體報銷辦法有三種，一是聊城、濟南采取統一報銷辦法，護理保險基金報銷90%，個人自負10%。二是青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，青島參保職工報銷90%，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷80%，二檔繳費報銷40%（限社區巡護）；長春參保職工報銷90%，參保居民報銷80%。三是東營、濰坊、日照、南通采取按服務機構類型報銷的辦法，東營在機構、居家報銷95%，二級醫院報銷90%，三級醫院報銷85%。此外日照、南通還對部分服務項目有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。
二、我國長期護理保險制度實踐的主要爭議
（一）保障政策中的爭議
1.參保對象：城鎮職工還是城鄉居民？除長春、青島和南通將城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員均納為長期護理保險的參保對象外，其它地方僅以城鎮職工醫療保險參保人員為長期護理保險的參保對象。因此，對長期護理保險的參保對象應覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，仍存在爭議。實際上，無論是覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，目前我國仍將長期醫療保險定位為基本醫療保險的補充，作為基本醫療保險的組成部分，而不像德國、日本、韓國那樣將長期護理保險作為一項獨立的社會保險制度。由于這樣的定位，我國長期護理保險在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫療護理還是生活照護？目前各地長期護理保險制度均以重度失能人員為保障對象，在保障范圍上還存在爭議：醫療護理還是生活照護？目前僅南通長期護理保險制度兼顧了醫療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜，其他城市僅將醫療護理納入保障范圍，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。而且各地對長期護理費用的界定也存在爭議，僅長春、南通明確界定了長期護理費用。未來我國長期護理保險保障范圍應覆蓋醫療護理還是生活照護，或者重點向哪一方面傾斜，長期護理費用該如何界定，這些都將對我國長期護理保險的發展產生影響。
（二）籌資政策中的爭議
1.籌資渠道：醫保基金劃撥還是獨立籌資？我國各地長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托醫療保險基金劃撥，少數城市還從福利彩票劃撥和進行財政補貼，僅南通要求參保人繳費。主要依托醫療保險基金劃撥，長期護理保險基金實質屬于基本醫保基金，這決定了長期護理保險仍是基本醫療保險的組成部分。短期來看，我國城鄉居民醫保基金確實存在一定結余，依托醫療保險基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫療費用上漲，基本醫?；鸬闹Ц秹毫σ苍絹碓酱螅芯匡@示，我國城鎮職工醫保將在2017年普遍出現赤字。在這樣的背景下，長期護理保險迫切需要加快探索社會化、多渠道籌資。未來長期護理保險是繼續堅持以基本醫保基金為主體，通過財政補貼、慈善捐助等方式擴展籌資渠道，還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎的獨立籌資機制，將在很大程度上決定我國長期護理保險的性質和發展方向。2.籌資標準：定額籌資還是比例籌資？當前我國各地長期護理保險基金籌集標準均根據當地實際情況制定，由于各地經濟社會發展狀況、長期護理需求不同，因而基金籌資標準存在一定的差異。而籌資標準差異的背后更值得關注的是籌資標準的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長春采用了定額籌資與比例籌資相結合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對穩定，比例籌資有利于確定城鄉統一的籌資標準，能隨著基本醫保基金的變動適時調整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當前依托醫療保險基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續性問題。
（三）服務輸送政策中的爭議
1.服務項目：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目布局的背后，存在價值理念之爭：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目均包括醫院醫療專護和機構醫療護理，除長春外，其他城市還提供居家醫療照護，青島、日照還提供社區巡護服務。但實際上，各地長期護理服務項目仍然更加注重機構醫療護理和醫院醫療專護的發展，忽視居家和社區護理的基礎性作用，與我國近年來大力倡導構建以“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的社會養老服務體系的理念相悖。而且各地機構醫院導向的服務項目，可能還會加重社會性入院問題，從而導致醫療保險資源和長期護理保險資源的浪費。2.服務供給：誰來提供服務？雖然各地規定醫院、養老護理機構、社區衛生服務機構均能提供相應的長期護理服務，但由于各地推行機構醫院導向的服務項目，因而各地長期護理服務供給的主體仍是醫院和養老護理機構，社區衛生服務機構在長期護理服務供給中所起作用十分有限。未來，長期護理服務供給是堅持醫院與機構為主，還是通過整合居家社區資源，依托社區平臺來供給，值得我們思考。除南通規定企業可提供居家照護服務外，各地未對民間資本參與養老服務供給做出明確規定。
（四）給付政策中的爭議
1.給付條件：評判標準確定的爭議？各地長期護理保險制度明確規定了長期照護保險給付待遇的條件，但是采取何種評判標準仍存在爭議。大多數城市將《日常生活能力評定量表》作為主要標準，僅長春還參考了《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》和體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）。在具體評分標準上也存在差異，如多數地區以評分低于60分作為給付條件，而濟南和青島分別以評分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國、日本、韓國那樣的分級給付辦法———將需求者分為若干個等級，按評判的需求等級給付保險待遇。2.給付標準：統一標準、“身份”區別還是按服務項目？當前各地長期護理保險給付標準存在較大的差異，報銷比例最高是濰坊的居家照護，達96%；報銷比例最低是青島二檔繳費的社區巡護，僅40%。更為明顯的是，各地給付標準確定方式的差異：采用統一標準、“身份”區別，還是按服務項目？聊城、濟南采取統一給付標準，不同項目不同人群均采取統一的報銷比例；青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，根據城鎮職工、城鄉居民、少年兒童和大學生等各類“身份”及不同繳費檔次采取不同的報銷比例；東營、濰坊、日照、南通則按服務項目給付，不同類型的服務項目采取不同的報銷。此外，日照、南通還有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。
三、對我國長期護理保險制度發展的思考
（一）明確長期護理保險的定位與發展方向
長期護理保險作為社會保險制度，應首先確保其政策的公平性價值取向，即通過這一政策緩解居民高額長期護理費用負擔，縮小貧富差距，化解長期護理后顧之憂。那么在實施長期護理保險制度時，有必要基于可持續發展視角，對長期護理保險制度的定位和發展方向做出判斷。一是建立獨立的長期護理保險制度。目前各地長期護理保險仍定位為基本醫療保險的補充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續性，又限定了長期護理保險基金只能用于醫療護理給付，忽視了生活照護需要。未來我國醫療和長期護理需求均會快速攀升，對此，我國長期護理保險需逐步從醫療保險中獨立出來，建立獨立的長期護理保險制度，以減輕居民高額長期護理費用負擔，化解長期護理后顧之憂。二是逐步擴大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長期護理保險制度主要覆蓋城鎮職工，重點解決重度失能人員醫療照護費用，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。可見，當前我國長期護理保險覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經濟社會的發展逐步擴大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國民納入長期護理保險覆蓋范圍，將生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用逐步納入報銷范圍，提高長期護理保險的保障能力。
（二）建立多渠道獨立籌資機制
依托基本醫療保險基金劃撥，缺乏獨立的籌資機制，是各地長期護理保險制度的普遍問題。醫療保險屬于短期支出項目，而長期護理保險屬于長期支出項目，特別是在我國人口老齡化不斷加劇的形勢下，需要探索多渠道的籌資機制，以保障制度本身的獨立性。在制度設立初期，缺乏相應的資金來源，利用資金劃轉的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發展，應逐步從醫療保險體系中獨立出來，建立相對獨立、互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。實現長期護理保險基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責任，特別要強調個人的繳費義務，增強費用意識。相關研究表明，我國企業社會保險繳費負擔偏重，社會保險繳費率偏高，建立長期護理保險制度也會對其造成較大壓力。因此筆者認為，在長期護理保險籌資時不應再強調企業的繳費責任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險費，政府財政給予補貼，但需要合理劃分各級政府的承擔比例。此外還可參考各地現行做法，通過福利公益金、社會捐贈等渠道籌措資金。
（三）構建高效便捷的服務輸送體系
要構建科學有效的長期護理保險制度，服務體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務體系建設也要及時跟進，并通過需求評估機制促進服務能力與支付能力之間的良性互動，最終實現服務供給與需求之間的合理匹配，構建起高效便捷的服務輸送體系。一是完善居家社區導向服務項目體系?；凇熬蛹覟榛A、社區為依托、機構為支撐”的理念，扭轉目前各地機構醫院導向服務項目布局，構建起以居家社區為導向的服務項目體系，發揮居家和社區護理在長期護理服務供給中的基礎性作用。特別應推動新型社區護理機構的發展，如發展24小時的居家看護服務、日間照護中心、小規模多機能居家照護中心等，同時推進護理型養老院的小型化與社區化，充分發展機構的支撐作用。二是推動長期護理服務的多元供給。要逐步引導民營資本流向居家社區服務領域，彌補我國居家服務與社區服務的不足。除民營資本外，政府還應鼓勵醫院、非營利組織、志愿組織參與服務供給，鼓勵社區發展“互助”團體，并對照顧家屬提供專業培訓、心理慰藉等，從而形成一個包括政府、家庭、市場、社區、志愿組織的多元化服務供給體系。
（四）建立水平適度的補償機制
一是完善需求評估機制，建立分級給付機制。目前各地長期護理保險實踐采取不同的評估手段和認定標準，混亂的評估標準與認定等級不利于長期護理保險制度的發展，特別會影響待遇的給付。因此有必要加快發展評估手段，發展統一長期照護需求等級認證標準。同時還要根據需求評估機制將長期護理需求科學劃分為若干等級，實行不同等級長期護理保險待遇的差別給付，設置不同等級服務給付類型和給付限額。二是按服務項目付費，合理確定補償水平。長期護理保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出，又鑒于長期護理服務涉及內容復雜，以服務項目為基礎，以實際長期護理費用為支付標準，采取不同的報銷比例，更能體現長期護理保險的公平性，也更具可操作性。同時還需明確費用控制手段，例如為每位認證者制定照護計劃，按計劃提供服務；逐步完善長期護理保險與醫療保險、長期護理救助、商業長期保險的銜接政策，實現多層次保障。
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首先，隨著新醫改的深入，高校醫院積極發展社區衛生服務已成必然選擇，為高校社區居家養老人群提供醫療服務，是拓展醫院業務，促進醫院發展，更是高校醫院的職責所在。其次，因為高校醫院就近、方便及專業性，長期為高校老年教職工及社區老年居民提供醫療服務，有利于培養良好的醫患關系，方便全面掌握老年人的健康狀況，特別近些年國家重點針對基層醫務人員的業務培訓極大地提高了高校醫院醫務人員的全科意識和綜合服務能力。此外，高校醫院隸屬于高校管理，能同時得到衛生部門和高校政策、資金、人員等的各種支持，如高校強大的教學科研力量及設施，有的高校還設醫學、心理學、社會工作專業，健全的基層組織機構，如工會、離退休工作處、學生會等，將為校醫院管理、開展志愿者和社工工作、全科醫護人才培養等提供支持。因此，高校醫院開展高校社區居家養老人群醫療服務優勢可謂得天獨厚。
二、高校居家養老人群醫療服務模式思考
采用多樣化的居家養老醫療服務形式，滿足不同類型老年人對居家養老社區醫療服務需求：①政府購買服務形式：指通過政府購買服務，由高校醫院提供社區居家養老醫療服務的形式，特點是政府通過為居家養老居民購買居家養老醫療服務券、健康保險或居家護理險(如長期護理保險、臨終護理險)等確保居家養老人群享有健康服務。我國尚不富裕，由政府全部承擔居家養老醫療服務并不實際，但可通過發放政府購買的部分醫療項目免費服務券、提高社區居家養老醫療服務報銷比例、提供專項補貼鼓勵老年人購買健康保險及長期護理保險等保險產品、針對弱勢老年人開展無償或低收費的基本保障社區醫療服務等等，以體現尊重生命，人人享有社區居家養老醫療服務。②按生活自理程度分類服務形式：根據生活自理程度把居家養老老年人分為生活自理、半自理、不能自理3種人群，針對不同人群提供不同的居家養老醫療服務，特點是有限醫療資源的合理分配，各取所需。有研究提出對生活能夠自理者主要開展健康教育增強自我保健意識，組織適宜的體育鍛煉康復訓練等活動，與居民訂立契約式健康保健合同；半自理及不能自理老年人應開設家庭病床，定期上門巡診，為照護者提供護理常識和技能培訓，外出就醫時提供上門接送等特殊服務。③按病癥種類服務形式：根據老人所患病癥種類，提供專項居家養老醫療服務，特點是有很強的針對性，方便同類患者一起管理，提高效率，針對病癥不同階段的健康問題由醫療服務團隊修訂實施健康促進計劃、健康目標、評價效果等。如美國有專門為社區老年癡呆癥患者提供的特別護理服務。研究表明通過實施多因素干預措施可降低社區老人跌倒發生率，居家醫療服務可強化城鎮高血壓患者依從性，促進血壓的有效控制，提高患者的生存質量。
多層次的居家養老醫療服務內容，滿足老年人日益增長的養老醫療服務需求，不斷提高老年人的健康水平：①預防服務：老年人是疾病及突發事件的高發人群，重視預防，有利于防患于未然，內容有傳染病預防(包括社區的一級病因預防、二級“五早預防”和三級預后康復預防)、非傳染病預防(包括一級危險因素預防、二級早期疾病干預、三級防殘預防)和突發事件的預防(如食物中毒、傳染病爆發等)。應制定針對居家養老人群群體和個體的短期及長遠預防服務計劃，同時需結合考慮環境、季節、人員等諸多影響因素。②醫療服務：主要是對各種常見病、多發病的診治和控制，對危重病例的救治及轉診，高校醫院應引入現代老年醫學觀念，開設老年科，提供個體化綜合醫療服務，為社區居家養老老年人建立健康檔案，進行網絡化管理，建立高校醫院與老年人家庭醫療契約服務關系。建議開展家庭治療、臨終關懷等醫療服務，可先由家屬或老人到醫院相關部門填表申請，經老年健康評估小組評估后，按等級收取醫療服務費用，費用列入醫療保險的支付項目范圍，政府可參考等級給予相應補助。③康復服務：高校醫院應設康復室，備有基本的康復訓練器材，為各種慢性病老年病所致功能障礙者進行康復治療，開設家庭康復病床，定期派康復工作者到患者家中進行康復咨詢、治療和轉診服務，進行醫院、社區和家庭康復工作，由健康評估小組定期進行評估，及時調整康復計劃。服務費用應列入醫療保險的支付項目范圍。④保健服務：居家養老老人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，連續性日常保健至關重要?？稍O立家庭醫生責任制，使老年人擁有相對固定的家庭保健醫生，進行網絡化管理，針對老人的體質狀況及患病情況，提供個性化保健計劃建議，并進行有計劃的藥物管理、心身管理和行為管理，為社區設施及家庭環境改造提參考意見，開展一些保健性質的服務項目，如養生保健、中醫養生、足療、心理輔導、健康鍛煉等。⑤健康教育服務：針對居家養老人群開展有計劃的、系統的健康教育服務。特別要開展老年性多發病、常見病知識的健康教育，制定針對群體和個體的短期及長遠健康教育服務計劃，建立專家-高校醫院專業人員-家庭醫生-居民等多級健康教育服務體系，統一計劃，合理安排時間、內容，開展多種形式健康教育服務，設立健康教育效果評價體系，不斷完善健康教育服務。
關鍵詞：人口老齡化；居家養老服務；護理保險制度；護理人才
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A 文章編號：1004-2458（2013）04-0060-07
日韓兩國隨著人口老齡化的迅速發展，積極推進養老服務事業。在傳統的家庭養老功能隨著現代化進程的加速不斷弱化，而單純的機構養老由于運行成本高等因素難以滿足不同老年群體多方面的養老需求的情況之下，日韓兩國大力發展依托社區的居家養老服務。
一、日韓兩國發展居家養老服務的社會背景
日韓兩國隨著人口老齡化，老齡人口迅猛增加，老年人的養老服務需求激增。目前，在兩國以社區為依托的居家養老服務非常受歡迎。居家養老服務帶有綜合的養老服務功能，它向社區老年人提供日托、就餐、洗衣、醫療、保健、休閑、娛樂、學習等各種服務，同時對行動不便和有特殊需求的社區老年人開展上門服務。日韓兩國發展居家養老服務的背景呈現出相同的特點，可歸納為以下幾方面。
1. 養老護理服務趨長期化、多樣化
人口老齡化是社會進步的產物和人口發展的一般趨勢。日本是世界上老齡化進程最快、老齡人口比例最高的國家。1970年日本65歲及以上人口占總人口的7%，進入了老齡化社會。2012年版的《高齡社會白皮書》顯示，截至2011年10月1日，日本65歲及以上老年人口已經達到2975萬人，占總人口的23.3%①，繼續居世界首位。根據日本國立社會保障人口問題研究所的推測，2055年，日本老年人口比例將達到40.5%②。與此同時，需要護理的老年人口數量也不斷增加。根據2010年的調查，在日本接受護理的人當中，65歲及以上的人占96.6%，其中70%是老年女性。這與女性的壽命比男性壽命長有著密切的關系③。由于老年空巢家庭的增多和女性就業的增多，越來越多的家庭難以承受對老年人的養老護理負擔。
韓國是在較短的時間內完成人口轉變的國家。2000年韓國65歲及以上的老年人口占總人口的7.2%，進入了老齡化社會。韓國比日本晚30年進入老齡化社會，而人口老齡化的速度則快于日本。2010年韓國65歲及以上人口在總人口中所占的比率為11%，并且其高齡化不斷加速。2005年，韓國80歲以上的高齡老人在總人口中所占的比率為1.4%，超過了世界平均水平1.3%；而到2050年其比率將增加到14.5%，超過世界平均水平9.4%①。與此同時，需要護理的老年人數量也不斷增加。2003年患有老年癡呆、中風的長期患者大約有83萬人，2010年增加到110萬人，預計2020年將增加為158萬人。70%的老年人需要各種形式的養老護理服務②。
由于醫學技術的發展和國民收入的不斷增加，老年人的平均壽命也得到延長。日本是世界最大的長壽國。2007年，日本男性的平均壽命為79.19歲，女性的平均壽命為85.99歲，預計到2055年，男性的平均壽命為83.67歲，女性的平均壽命為90.34歲。隨著平均壽命的延長，老年人接受護理的時間也在延長。據厚生科學審議會的報告，日本男性接受護理的平均時間為9.22年，女性為12.77年，對老年人的護理逐漸成為10年以上的持久戰。1970年韓國男性的平均壽命為58.7歲、女性為65.6歲，2009年已分別增加到77歲和83歲，超過了OECD的平均值③。
平均壽命的延長，尤其是85歲以上超老齡人口的增加，使得老年人需要護理的期限也不斷延長，對以療養為主的醫療服務、社會服務等的需求也將急劇增加。
2. 家庭養老和機構養老功能的弱化
隨著人口老齡化趨勢的日益明顯，家庭規模的小型化、核心化，家庭養老功能急劇弱化，而且機構養老發展不足，無法滿足老年人的養老需求。女性就業者激增，使家庭的扶養功能進一步降低，使得一向依賴兒媳婦、女兒照顧老年人的傳統逐漸動搖，對老年人的護理不得不求助于社會福利機構。老年人與孩子同住的家庭減少，單身老年人及老年夫婦單獨生活的家庭增加。并且失業率的激增也嚴重影響到年輕人的經濟收入，貧困階層增加。日本的失業人口數量從2008年10月的255萬人增加到2009年9月的363萬人，失業率達到了5.5%④。而社會護理機構的欠缺使許多老年患者在結束治療后仍長期住在醫院，導致老年醫療費劇增。日本政府為了有效利用有限的護理費用，盡量抑制資金投入相對大的設施養老服務，大力發展居家養老服務。
韓國家庭與子女共同生活的老年人比例不斷下降。隨著女性參與工作人數和工作機會的增加，她們越來越不能也不愿意在家庭中充當業余老年護工這一傳統角色。機構養老設施，一方面存在數量有限、服務跟不上等問題，另一方面，每月150～250萬韓元的高額費用，普通的公司職員很難承擔。國家對養老基礎設施建設投入不足，福利服務設施未能及時擺脫陳舊簡陋的局面。養老院和養老床位難以滿足社會的需求。
3. 社會保障制度上的欠缺
人口結構高齡化、長壽化導致醫療費用的高漲。日本的醫療赤字由來已久，除了有人口老齡化帶來的老年人患病率高、治療時間長等因素之外，日本的醫療保險制度也存在很多問題。日本自1973年根據《老年福利法》開始推行老人醫療免費制度。政府推行該政策目的是讓老年人在晚年得到良好的待遇，但卻助長了老年人經常光顧醫院、出現了醫院的大部分床位被老年人占用的情況（60%以上為老人病床）[1]147。制度的設計偏重于醫療，而忽視預防、保健，出現了嚴重財政問題。許多老年人以入住醫院代替入住養老院，帶來了社會性問題。為了解決這些問題，1982年日本政府實施了《老人保健法》，提出了40歲保健、70歲醫療的原則。該保健法主要強調老人疾病的預防保健應從中年開始，并且規定凡年滿40歲以上的國民都可免費享受疾病的預防診斷、檢查、保健治療等體檢服務，使疾病早發現、早治療。對于70歲以上的老年人則以醫療為主，規定70歲以上的老年人在支付必要的醫療費用之外，原則上享受免費醫療，實現了醫療和保健的相對分割。但是，70歲以上老年人看病，無論實際花費多少，個人每次只交530日元，而且在一個月內如果繳納過4次，之后無論看幾次病都可以免費[1]147。僅此一項，國家就需要支付大量的醫療費用。
韓國在嚴峻的老齡化面前非常重視老齡立法工作。韓國1981年就頒布了《老年福利法》，1988年頒布了《國民養老金法》，并在1995年和1999年分別將城鎮居民和農村居民納入保險對象，實現了國民年金制。國民年金屬于韓國基礎層次的公共養老金。韓國相關法律規定18～60歲的韓國公民必須參加國民年金體系。2005年制定了《老年社會基本法》，成為21世紀韓國應對老齡社會的一個根本大法。但是，韓國的醫療保險對老年人沒有特殊的優惠措施。
老年人醫藥費用的不斷上升也促使韓國政府實行老年長期護理保險制度。2009年，65歲以上老年人所使用的醫藥費占全體醫藥費的30.5%。而1999年這一比例僅為17.0%，10年間增長了13.5%①。韓國醫療費用的高漲很嚴重。而且公共醫保包括醫院提供的服務，卻不包括長期護理機構的服務，因此韓國老人經常病愈后還要想方設法住在醫院，由此所致的醫療費用的上漲問題日趨嚴重。
可以看出，日韓兩國在人口老齡化加劇、家庭養老功能和機構養老功能減弱的情況下，才積極推行居家養老服務。居家養老與公共機構養老相比，在保障資金相同的情況下，老年人的生活質量相對更高一些。居家養老對保持代際交換和代際互助，以及保持家庭穩定和諧與健康發展是十分必要的。
二、護理保險支持下的日韓居家養老服務
日韓兩國在人口老齡化速度快、老年福利支出多、社會負擔加重以及地區之間、各階層之間經濟情況存在差異等諸多不利因素的情況下，為了促進居家養老服務的順利發展，積極采取有關對策。兩國分別在2000年4月和2008年7月實施了老年護理保險制度，以此建立和完善依托社區的居家養老服務。
1. 日韓《護理保險制度》及居家養老服務
日本于2000年4月1日起實施以1997年《護理保險法》為基礎的《護理保險制度》，這是在世界上首推的養老護理保險制度，成為養老、醫療、失業等傳統保險制度之外的一項專門應對超老齡社會的一大舉措。韓國借鑒日本的經驗，于2007年4月通過了《老年長期護理保險法》，該法于2008年7月1日正式實施。這意味著韓國的養老模式將實現由家庭養老到社會養老的轉變。韓國成為繼日本、新加坡之后，通過立法形式引進長期護理制度的第三個亞洲國家。
日本的護理保險是以市町村為主進行運作、全社會共同承擔與互助的保險制度?！懊撾x醫院，讓老人回歸社區，回歸家庭”是這項保險的目的[2]。該制度規定，凡年滿40周歲以上的國民均須參加護理保險，其中一個主要內容就是對老年人提供居家養老服務。國民每年繳納一定的保險金額就可以在65歲以后享受這項保險提供的服務，臥床不起無法自理或者患有癡呆的老年人可以在家接受護理。目前，以護理保險制度為支柱的居家養老支援中心等機構已經遍布日本全國各地，這意味著日本城鄉社會養老保險從機會均等向結果均等的過渡。日本《護理保險制度》實行10年來，惠及人群非常大，護理業市場迅速擴張。2000年，其市場規模大約為3.7萬億日元，2010年增加至7.5萬億日元②。接受護理保險服務的人也從2000年4月的149萬人增加至2010年4月的403萬人③，2012年已達到500萬人，其中97%的受護理人為65歲以上的老年人，平均年齡82.5歲④?！蹲o理保險制度》在一定程度上緩解了政府面臨的財政壓力。
日本《護理保險制度》所需費用由稅金和保險金兩部分組成，各占一半。其中稅金由國家、都道府縣、市町村等三級政府按比例支付，保險金由政府固定財政基金和個人從養老金或額外繳付的保險金支付⑤。使用者負擔其護理服務總費用的10%，剩余部分由公費和保險費各負擔50%。日本《護理保險制度》提供的服務按兩個系列進行，一個是對居家老人的服務；另一個是對養老院老人的服務。居家服務指的是加入保險的老年人大部分時間可以住在自己家里接受各種服務。這一制度實施的目的之一，就是減輕家庭負擔，強化家庭關系，為老年人提供身體和精神上的服務。能夠提高福利和醫療是日本護理保險的主要特征。
老年人需要《護理保險制度》提供的服務時，根據老年人的身體狀況及需要，向有關部門申請相關服務。市町村接到被保險者申請后，派調查人員上門對其進行全國統一的護理認定調查。調查涉及直接生活護理、間接生活護理、問題行為、機能訓練相關行為、醫療相關行為等5個領域的79個項目[3]。護理認定審查委員會根據調查結果和主治醫生診斷意見判定護理等級。具體費用根據護理保險的規定，按護理程度的7個等級所規定的保險金額支付。護理認定的標準全國統一，而且是客觀執行。
韓國啟動討論護理保險之際，與2000年日本建立護理保險制度時有著類似的社會背景。其實，韓國從1999年已經開始議論護理保險制度問題，此時韓國的老齡化比率為6.8%。而日本開始議論護理保險制度是老齡化比率已達到14%的1994年①。韓國是老齡化率相對低的時候已經開始議論護理保險制度的問題。韓國社會保障制度的歷史較短，老年福利制度尚未成熟，政府希望通過建立護理保險制度來解決老年護理所需的資金，推進護理服務體系建設，這也是韓國在老齡化程度較低階段強力推行護理保險制度的重要原因。
韓國的《老年長期護理保險》主要采用長期護理保險與國民醫療保險相捆綁的形式，即國民醫療保險的投保人自然是長期護理保險的投保人。按照法規，韓國的全體國民都必須參加健康保險，全體國民都能享受老人長期護理保險，但是未滿65歲的人只有患有老年性疾病的時候才能得到護理服務。目的在于讓更多人享受護理保險服務。韓國《老年長期護理保險法》財政的來源主要包括保險金（60%）、國家和自治體（20%）、自負（20%）等。在養老護理保障制度上，韓國設立強制性公共養老保障計劃，強調養老護理保險的社會屬性和公平原則，建立社會安全網，以此緩解老年人的貧困問題。
韓國《老年長期護理保險》的認定程序與日本相似。日本的護理保險制度由市町村掌管，而韓國的地方自治還未成熟，所以由國民健康保險公團負責。被保險人向國民健康保險公團提出申請，具備社會福利師或者護理師資格證的公團人員對其需要護理的情況進行調查。當需要接受長期護理服務時，先向保險機構提出賠付申請，公團工作人員直接訪問每戶家庭，對身體狀況進行詳細調查，對被保險人是否處于需要長期護理狀態及需要何種護理進行認定，并按照實際調查情況寫出“調查結果報告書”。得到國民健康保險公團認定后，最終選擇權在于使用者本人或家庭成員。韓國不像日本那樣完全依賴制度，而是優先考慮減輕家庭護理負擔或支援居家養老。
韓國的《老年長期護理保險制度》雖然實現了老年人護理從家庭向社會的轉移，74.8%的人表示滿意②，但一些低收入家庭仍難以負擔個人所承擔的金額。一些獨居老人因身體原因很難自己去進行等級認定手續，容易錯過接受護理的機會。韓國的護理保險制度仍在不斷地完善和調整之中。
總之，日本的《護理保險制度》和韓國的《老年長期護理保險法》是一種靠全社會的力量去分擔老人養老護理重任的制度，在解決老年人居家養老服務方面起到了積極的作用。日本的護理保險制度覆蓋面高，給付對象范圍廣，國家的財政負擔相對較高；而韓國護理保險制度主要表現為參保對象擴大到全體國民，給付對象限定在65歲以上并且護理等級在中度以上的人。這與日本相比，國家財政負擔和個人繳費水平相對較低。但是，韓國是后發展該制度，也具有一些優勢。韓國通過吸收其他發達國家社會養老保障改革的成功經驗，并借鑒其教訓，避免了養老金制度改革陷入泥沼的情況。
比起日本，韓國政府干預養老護理問題的力度更大。日本的護理保險制度是基層自治體的市町村來運營，而韓國首先是保健福利部為中心，中央政府強有力的影響之下，由國民健康保險公團來運營。護理保險金額是根據“老人長期療養委員會”的審議，并作為“總統令”而規定。韓國進入老齡化社會的時間比日本晚30年，護理保險制度在護理問題還未成為社會問題時就已開始議論，具有很大的前瞻性，屬于未雨綢繆。
2. 日韓居家養老服務的主要內容
日韓兩國的居家養老服務主要包括物質生活、精神文化、心理慰藉等方面的內容，其種類比較多。日韓又積極培養養老護理人才，保障對老年人的養老服務。
日本的護理給付分為預防給付和護理給付。護理服務的種類為居家養老服務和設施養老服務。居家養老服務種類多，比較細致。其服務種類大致有：上門護理（家庭服務員）、上門洗浴護理、上門幫助康復訓練、日托護理、居家療養指導、短期入住生活護理、癡呆老人生活護理以及福利用具的租借和住宅改建等13種服務。在發展居家養老服務過程中，日本非常重視發揮社區的作用。2006年，日本建立了“社區貼緊型服務”，即夜間應對型上門護理、癡呆癥應對型日托護理、小規模多功能型居家護理等6種立足于社區的服務。主要打造“30分鐘養老護理社區”，即在距離大概30分鐘車程為半徑的社區內，建設配備小型養老護理服務設施的新型服務社區，推行小規模多功能型自家養老護理和上門護理服務。如果調查發現某個地區有許多的老年癡呆癥患者，日本便在該地區建一個針對老年癡呆癥的社區服務體系。
日本的居家養老服務不僅重視生活照顧，同時重視心理呵護。一些城市的“老齡福利課”為了排解老年人的寂寞，設立了“友愛訪問員派遣制度”。友愛訪問員一般都是社區內的志愿者，每人平均負責一位老年人，每周去老年人家里三次。而這些志愿訪問員本人平均年齡往往超過了70歲，而受訪者大都是80歲左右的老年人[4]。這種讓健康老人與比自己年長的老人交流的方式，給他們帶去心理上的安慰，也使高齡者的友愛訪問員們體會到了自身的價值。日本的居家養老服務的心理呵護在一定程度上能夠預防日益嚴重的老年人“孤獨死”現象。
日本政府在居家養老服務體系中一方面扮演福利資金主要供給者的角色，另一方面扮演規制與監督者的角色。日本政府不斷地修訂各種有關居家養老的制度。2011年3月，內閣會議通過了日本前首相菅直人內閣面向2012年的護理保險制度改革提出的《護理保險法》修改案①。主要是為了給居家老年人提供更好的服務并抑制保險費的增加，各級政府全面啟動24小時居家訪問的新服務。該項服務的對象是需要重度護理的居家老人，服務內容有護士和護理員定期巡回訪問、夜間緊急時的通報等。另外，按照舊的《護理保險法》規定，“引痰”和“外管營養攝取”屬于醫療行為，只有醫師和護士可以從事這個行為。但新修正的《護理保險法》指出只要護理員接受研修，就可以實施操作。
韓國積極發展居家養老服務。由于受傳統孝道的影響，韓國人普遍不希望自己的父母在養老設施養老終身。為了鼓勵以家庭養老為主的“居家養老服務”，幫助家庭減輕養老負擔，韓國政府于1992年制定了優惠稅制政策。比如，撫養老人5年以上的三代同居家庭，減少財產繼承稅；對撫養65歲以上老年人的納稅者，減少其所得稅。韓國政府又從2000年設立了日間護理機構、短期護理機構、家庭護理員派遣機構等，提供各種有利于居家養老的服務。
韓國《老人長期護理保險法》的給付內容包括居家服務、設施服務和特別現金給付等三個部分。居家服務包括上門護理、上門看護、上門洗浴、晝夜護理、 短期護理、租賃福利用具等6種服務。設施服務包括老年人療養設施和小規模形態之老年人療養共同生活設施。特別現金給付包含著家庭療養費、特例療養費及療養醫院護理費。農村邊遠地區或沒有療養設施的地方，因設施極度欠缺和自然條件限制，不得不依靠親友提供護理。按照護理保險制度，對這些群體實行現金給付，以鼓勵承擔家庭護理的人。這是與日本不同之處（日本的護理給付只限定現物給付），只是現金給付的金額與居家養老服務的額度相比非常低。與日本不同的是，韓國居家養老服務的內容主要局限于洗衣、掃除、陪聊、信件等日常生活服務，缺少醫療護理方面的內容，其護理人員也缺乏專業性。
在韓國，對居家老年人提供服務的主要機構有老年福利館和社會福利館。這種設施的一部分是由政府直接運營，但大部分是由基督教、佛教等宗教團體或民間的非盈利團體來營運，這些部門主要受政府的委托從事福利事業。
可以看出，日韓兩國的養老制度非常重視家庭的作用，家庭成員的關愛和贍養是日韓居家養老的重要內容。從提供服務的種類和水平來看，與韓國相比，日本給付的服務種類比較多、給付標準高，且給付對象范圍廣。在日本，病情嚴重的老年人也能得到相應的護理，主要針對失能、癡呆老年人及高齡老年人。另一方面，國家和地方財政負擔及個人繳費水平也相對較高。面對護理保險費用的持續增長，日本將制度轉向預防重視型，這一改革不僅提高了老年人的生活質量，也起到了抑制護理費用增長的作用。日本護理預防的經驗值得各國借鑒。
3. 日韓兩國積極培養護理人才
培養專業的護理人員是發展居家養老服務事業的關鍵。日本政府為了確保護理人員的服務質量，制定了嚴格的護理人員上崗資格考試制度，需先取得資格后才能上崗。日本從事老年護理保險服務的人員大致分為兩類，第一類稱為福利護理員，第二類稱為訪問護理員。福利護理員需要進行兩年的正規學習，并通過國家統一考試，考試合格后才能取得上崗資格，他們一般在護理設施內就職，從事技術性較強的護理服務。“福利護理師”資格是1987年制定的《護理福利師及社會福利師法》中規定的國家資格，而獲得該資格的條件較高。訪問護理員分為高級、中級、初級等3個級別，分別從事管理、護理、家政等工作。
日本社會護理人員的人數還遠遠不能滿足需要。日本為了解決護理人員短缺問題，準備接受更多的外國人來從事養老護理工作。但是，讓國外護理人員照顧老年人，在語言、文化、宗教、習慣等方面存在著很多不同之處，非常不方便。但日本政府目前已與菲律賓、印尼等國家簽訂協議，將從這些國家引進一些護理人員，前提是要通過日文的“介護考試”，從實際情況看，其通過率非常低①。
韓國大力培養養老護理人員。韓國《老年長期護理保險法》中規定，護理人員配置標準是給不同福利設施分配不同人數和等級的護理人員。根據該標準，老人養老設施給每2.5名患者分配1名護理人員，共同生活家庭給每3名患者分配1名護理人員。經營老年福利設施的人有義務在老年福利設施內配置能夠履行專業職能的養老護理師，為老年人的身體運動和家務活動提供服務。韓國的護理人員通過理論學習和實習最終得到認證書，認證書分為兩個等級，持有一級認證書證明的護理人員可以給老人提供身體活動方面的服務，持有二級認證書證明的護理人員可以提供日常生活活動方面的服務。在考取護理人員證書方面，沒有學歷和年齡的限制。
韓國教育科學部，2014年開始在慶南信息大學、慶北專門大學、東亞人才大學、首爾女子護理大學、 永鎮專門大學、忠北保健大學校等6所大學設立4年制護理系，以此積極促進高素質護理人才的培養②。
三、日韓居家養老服務的啟示
日韓兩國依托社區的居家養老服務在內容、形式方面有了較大的發展，其服務趨于立體化、多元化。進入21世紀后，中國人口老齡化速度加快[5]。到本世紀中葉，中國老年人口數量將占全國總人口的1/3，這是所有發達國家老齡人口的總和。另一個更加嚴峻的事實是，中國失能老年人口的規模將持續增長，2011年全國約有1695萬，2030年則將達到3322萬[6]，妥善解決老年人養老需求成為中國目前面臨的緊迫而嚴峻的課題。研究日韓兩國居家養老服務的經驗，對中國發展居家養老服務方面有較大的借鑒意義。
（1）日韓兩國在發展居家養老服務的過程中，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建立了由機構養老、社區養老和居家養老等多種養老模式構成的多形式、多層次的老年養老服務體系。
日韓兩國又積極培育民間組織進入居家養老服務領域，并引入競爭機制，以提高養老服務的效率。政府部門發揮政策性主導作用，主要負責向生活困難的老人群體提供服務，社會組織和志愿者承擔起大部分的老年服務，加強養老服務的協調發展制度也使低收入階層享受到應有的待遇，避免了機會不均等的問題。目前，中國的養老問題主要依靠政府，但由于各種原因存在投入不足和投入效率不高情況。從長遠來看，在養老問題上完全依賴政府大包大攬的做法行不通。借鑒日韓養老服務的經驗，向市場和社會轉移，推動養老服務的社會化。
（2）建立完善的養老護理保險制度是使居家養老服務得以順利推行的關鍵。日韓兩國居家養老服務的費用大部分由護理保險支付，這對需要相應服務的老年人形成了極大的支持。日韓兩國規定所有國民都應該加入國民年金，采用相同標準繳納社會保險費，而在待遇方面沒有城鄉和地區的差異。韓國主要參考日本的護理制度，并在老齡化程度還未嚴重時已經開始探討養老護理保險制度，這在發展居家養老服務方面起了積極的作用。
目前，中國家庭養老功能弱化，社會保障制度不夠完善，還未建立與護理相關的社會保障制度。而隨著第一代獨生子女的父母開始進入老年，他們的養老問題更是當前迫切需要關注的一個重要方面。建立有關養老護理的保險制度是當前面臨的一個重要課題。中國的老齡化程度將在5年后超過10%，這已經是韓國推行護理保險制度時的老齡化水平①。中國可以從日韓護理保險中吸取經驗，建立符合中國特色的護理保險制度。
（3） 加強護理專業人才的培養是提高居家養老服務水平的重要手段。老年人的長期護理涉及到護理、醫療、預防、康復、心理及倫理等多學科內容，專業性較強。日韓兩國的護理工作人員一般經過專業化培訓、考試，取得資格證之后，才能從事護理服務工作。而中國目前嚴重缺乏具有專業技術的護理人員，這已成為發展老年護理服務事業的一大瓶頸[7]。現有養老護理員大都是農民工或下崗失業的40、50人員，而且文化水平低，持證上崗率也比較低，缺乏護理方面的專門知識，很難對老年人進行專業化服務。而且養老護理人員收入水平偏低、社會認可度不高、發展空間不大等原因，使得護理員跳槽頻繁，社會養老服務供需矛盾突出。中國應借鑒日韓的經驗，加強在崗職業培訓，盡快實現老年護理的專業化和職業化。
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Comparison and Hint of Elderly Caring Service in Japan and Korea
DING Ying-shun
（Japan Research Institute， Chinese Academy of Social Sciences， Beijing， 100007）
關鍵詞：社區居家養老；全民社保；收入保障；服務支持
中圖分類號：C916;F840.67 文獻標識碼：A DOI：10.3963/j.issn.1671-6477.2012.01.024
一、人口老齡化與社區居家養老
（一）我國人口老齡化狀況
我國第六次人口普查的最新數據顯示，2010年底，全國總人口已達到13.7億人，其中60歲及以上人口為1.78億人，占總人口的13.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%[1]。已遠遠超過聯合國公布的老齡化社會標準[2]，我國進入老齡化社會已是不爭的事實。
從老年人口撫養比[3]來看，2009年我國已達到11.6%，比1990年上升了3.3個百分點，這就意味著如今9個勞動人口要撫養1個老年人口。根據聯合國的預測，從2010年開始，我國老年撫養比加速上升，20多年后將是3個勞動人口對應1個老年人口，40年后將是2個勞動人口對應1個老年人口[4]。
更為重要的是，我國是在經濟尚不發達，現代化尚未成熟的情況下步入老齡社會的，屬于典型的未富先老。因此，在應對老齡化危機的過程中，我國面臨著更加嚴峻的考驗：老年人口規模龐大，老齡化發展迅速，勞動人口贍養負擔沉重，以及區域、城鄉發展不平衡。
（二）社區居家養老的使命與困境
隨著我國的經濟體制轉軌和社會轉型，傳統養老方式在人口老齡化危機加劇的情況下困難重重。一方面，家庭結構的小型化、核心化，以及大批青壯年離鄉進城的人口流動趨勢，使得無論在城市還是農村，傳統家庭養老的功能逐漸衰弱。另一方面，機構養老發展滯后也無法滿足老年人日益增長的養老需求。截止2009年底，我國養老機構的總床位數是266萬張，平均每100位老人擁有1.5張的床位[5]，這與發達國家每100位老人擁有5~7張的標準相比，是比較低的。在此背景下，以“星光計劃”為開端，社區居家養老模式應運而生。在新的時代條件下，它不僅承擔著應付老齡化危機的重任，更肩負著實現健康老齡化的歷史使命。
“社區居家養老”模式是將西方“社區照顧”理念與我國老年人福利相融合的一種制度創新。它整合了社會和家庭的養老功能，即勞務養老由社會承擔，精神生活養老由家庭承擔，物質方面養老由國家、集體和個人共同承擔[6]。社區通過整合社區資源，聯系基層政府組織，協調家庭與社區之間的關系，為社區內居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等系列養老服務。
隨著社區居家養老模式的發展，一些新的問題迅速涌現，其中資金和服務已成為制約該模式進一步發展的主要障礙。首先，社區居家養老保障資金不足。在過去相當長的一段時間里，由于社會養老保險制度尚未實現全覆蓋，許多獨居、孤寡老年人的基本生活來源都得不到保障，更不用談去購買居家養老服務。另外，社區資金來源有限（主要來自政府財政撥款），投入不足，一定程度上影響了社區老年福利服務的供給質量。其次，社區居家養老服務發展滯后。目前服務項目偏重于日常生活護理和家政服務，醫療保健服務設施較少，精神慰藉服務尚未引起足夠的重視[7]。
二、全民社保體系的構建與社區居家養老的發展
隨著我國以改善民生為重點的社會建設的加快，全民普惠型的社會保障體系正在逐步成型，這為需要依托廣泛社會資源的社區居家養老模式的發展帶來了契機。
（一）社會保障與社區居家養老的關系
社區居家養老以滿足老年人的需求為宗旨。老年人的需求可概括為兩個層次和三大板塊，即物質層面的需求和精神層面的需求，經濟保障（主要是收入保障）、生活照顧和精神慰藉三大板塊[8]。社區居家養老通過收入流、服務流和精神流的輸出來滿足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上決定了社區居家養老的地點和方式；在收入流和服務流方面，既有政府正式的制度安排，也有個人、家庭、市場、社會等非正式的制度安排。
社會保障是以國家作為堅強后盾，向全體公民提供的以應對年老、疾病、失業等各種社會風險，免除人們生活后顧之憂的制度安排。社會保障制度通常包涵三個方面的內容：體現政府保護社會弱勢群體責任的社會救助制度，強調風險分擔與權利義務對等的社會保險制度，以及側重為某一類特殊群體（老年人、兒童、婦女、精神病人等）提供服務的社會福利制度。其中社會救助和社會保險是社區居家養老的收入保障計劃，各種養老保險計劃是大多數老年人主要的經濟來源，是社區居家養老收入流的主體。老年人福利是服務流的一個主要源流，作為強制性實物轉移計劃的醫療保險則是服務流的另一個主要源流。因此，從收入保障和生活照顧兩個方面來看，社會保障是社區居家養老模式發展的基礎和保證。
社會保障的產生是工業化背景下家庭保障功能衰退的結果，社會保障的發展又進一步削弱了家庭保障的功能。但社會保障畢竟難以取代傳統的家庭保障，特別是在像中國這樣的發展中國家，社會保障體系尚不健全，家庭養老觀念根深蒂固，而實際的保障功能卻喪失殆盡。因而回歸家庭，發展社區居家養老有其內在的必然性和合理性。在此背景下，社會保障是強化家庭養老功能，發展社區居家養老的重要資源。
改革開放30多年來，我國的社會保障制度經歷了從“國家-單位保障制”到“國家-社會保障制”的全面而深刻的制度變革[9]，逐漸形成了覆蓋城鄉居民的多層次社會保障體系框架。
（二）全民社保對社區居家養老的支撐
作為一種長期項目，養老是一項對資源（資金和服務）依賴性很強的系統工程。要想維持社區居家養老服務持續而有效的運行，穩定的資金保障和服務供給至關重要。而這些資源的獲取，僅僅靠社區或志愿者的努力是難以為繼的，需要從制度層面予以確認。我國目前正致力于建設覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這就為社區居家養老的持續發展，提供了非常有力的制度保證和物質支撐。
在資金支持方面，我國基本養老保險制度在保障老年人基本經濟生活來源方面發揮著重要作用。目前，城鎮職工基本養老保險已實現了省級統籌，覆蓋范圍擴至城鎮各類企業職工、個體工商戶和靈活就業人員，養老保險關系能夠跨省轉移接續。新型農村社會養老保險自2009年推行以來，全國已有838個縣和4個直轄市的大部分區縣納入國家試點，12個省份的298個縣自費開展試點，已有3 500多萬農村老年人領取待遇，2010年末，參加新型農村社會養老保險人數達到1億人[10]。對于不符合職工基本養老保險參保條件的城鎮非從業居民，國家決定自2011年7月1日起，啟動城鎮居民社會養老保險試點工作。今年試點范圍覆蓋全國60%的地區，明年基本實現全覆蓋[11]。社會救助各項制度逐步完善，供養和補助標準持續提高，救助惠民范圍不斷擴大。截至2009年底，全國共有1 141.8萬戶2 347.7萬城市居民，2 290.6萬戶4 759.3萬農村低保對象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保標準為每人每月227.8元，低保對象月人均補助為165元，農村平均低保標準為每人每月100.8元，月人均補助為64元[10]。農村五保供養制度逐步落實，供養水平也隨物價上漲而相應提高。臨時救助制度正在建立健全，部分農村人口和生活特別困難的城市低保邊緣家庭亦能得到政府給予的臨時救助。我國基本養老保險制度和最低生活保障制度筑牢了城鄉老年人社區居家養老的經濟基礎，為老年人購買社區服務，享受醫療保健提供了可能。
老與病相生，醫與養相連。我國日臻完善的醫療保健制度為社區居家養老提供了費用與服務上的雙重支撐。首先，醫療保險水平不斷提高，覆蓋范圍不斷擴大。2009年各級政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準為每人每年120元，2011年政府對新農合補助標準提高到了每人每年200元。所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收入的6倍以上。截止2010年底，我國城鎮職工和城鎮居民參加基本醫療保險的人數超過4億人[12]，加上參加新型農村合作醫療的8.36億人（參保率為96%），享有基本醫療保障的城鄉居民已超過12億人。其次，城鄉醫療救助制度通過資助城鄉低保家庭成員、五保戶及其他經濟困難家庭人員參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，并開展醫療救助服務，幫助本沒有能力參加城鄉醫療保險的居民享有基本醫療保健。截至2009年底，城市醫療救助共救助417.2萬人次，全年累計支出城市醫療救助資金35.3億元；農村醫療救助共救助688.4萬人次，民政部門資助參加合作醫療3 689.8萬人次，全年累計支出農村醫療救助資金58.6億元[13]。最后是醫療衛生服務的有效提供。在新醫改推進的過程中，醫療衛生服務下沉越來越受到關注。在基層衛生人才隊伍建設方面，國家計劃實施農村訂單定向醫學生免費培養項目，為農村基層培養和輸送合格的醫學畢業生，同時做好1.5萬名基層醫生轉崗培訓工作，力爭到2012年實現每個鄉鎮衛生院，每個城市社區衛生服務機構都有合格的全科醫生。 在基層醫療衛生機構運行機制上，國家自新醫改以來便加大公立醫院對基層醫療衛生機構在人才、技術、管理、服務等方面的支持力度，推進基層首診、分級醫療、雙向轉診制度建設，這就為老年人在社區即可享有便捷和低成本的基本醫療衛生服務創造了條件。
（三）社區居家養老面臨的問題與挑戰
全民社保只是一項制度，一種資源，對社區居家養老起必要的支撐作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和資源，而需要同其他制度和資源一道共同支撐社區居家養老。而且全民社保本身有著明顯的局限性。一方面，我國全民社保體系正處于構建階段，制度設計和政策實施尚有許多不完善之處；另一方面，全民社保不是明確的責任主體，它只是社區居家養老所必需的一種資源。社區作為社區居家養老模式中主要的責任主體，其動員、組織、協調和利用資源，提供服務的能力顯得尤為重要。因此，全民社保為社區居家養老的發展帶來機遇的同時，我們也必須看到這一養老方式所面臨的問題和挑戰。
第一，收入保障水平較低。
城鄉社會救助，基本養老保險以及老年津貼的補助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年來，雖然城市低保對象的絕對收入在提高，但其相對收入（即救助金標準相對于人均可支配收入的比例）在不斷下降[14]。2009年，全國城市低保平均標準僅占城鎮居民人均可支配收入的15.91%①，農村低保平均標準占農村居民人均純收入的23.48%②，保障標準均較低。2005年至今，企業退休人員基本養老金雖已連續6年進行上調，但養老金的替代率卻在持續下降，目前已降至50%以下[15]。這就意味著，退休人員的生活較退休前會有較大退步③。老年津貼制度雖已在多個省份試點推行，但無論是覆蓋范圍還是保障水平，都處于比較低的層次，并且受益對象多傾向于高齡老人，因而它對于支持老年人享受優質的社區照顧是遠遠不夠的。
第二，制度銜接有問題。
全民社保是一個內容龐雜且碎片化的體系，并通過收入保障與服務支持兩方面嵌入到社區居家養老的內容之中來提供支撐，因而各項制度間的整合銜接將是推動社區居家養老資源有效配置和發揮養老保障之最大功效的關鍵。目前，醫療救助通過對城鄉低保家庭、五保戶在個人繳費方面進行補助，資助其加入城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，從而享有基本醫療保障待遇。農村五保供養與城鄉最低生活保障制度也應在促進城鄉貧困老年人參與新型農村社會養老保險或城鎮居民社會養老保險，從而有資格享有基本老年收入保障上起到聯動作用。然而，制度間的有效銜接對相關配套設施提出了一定挑戰，對各項保障制度在經辦管理、結算方法、人員信息、就醫信息、費用核算等方面提出了更高的信息共享與平臺管理的要求。
第三，城鄉社區發展不平衡。
其一，政策、法規明顯向城鎮社區傾斜。如《國務院關于加強和改進社區服務工作的意見》（國發〔2006〕14號），就為城市社區的建設和發展提供了有利的政策環境。而國家層面上的關于農村社區服務工作的綜合法規，至今仍然缺失。其二，城鄉社保在資源配置和保障水平上的差距也會加劇城鄉社區發展的不平衡。這在醫療衛生服務提供方面表現得最為突出。疾病預防、健康保健以及社區服務提供是農村基層衛生的薄弱環節，發展遠滯后于城市社區。另外，城鄉老年人在收入保障方面的差距也會影響到他們在社區享有的居家養老的服務水平。 第四，社區服務功能有限。
首先，在支撐整個社區服務正常運作的經費方面，存在經費來源單一和資金投入不足的問題。其次，從服務設施上看，許多社區沒有專門的社區托老中心，沒有老年公寓；從服務內容上看，社區服務多集中于簡單的生活照料和家政服務，而涉及到心理咨詢、精神慰藉、文化娛樂、老年人社會參與、法律維權、全面康復等更高層次的需要卻缺乏相應的服務。再次，志愿者隊伍發展不充分，主要表現在志愿者人數少，對志愿者缺乏規范化和專業化管理，導致志愿者服務無法滿足社區發展的需要。
第五，老年人的長期護理問題。
老年人的長期護理既包括健康老年人的長期護理，更包括失能老年人的長期護理。我國全民社保的制度設計中并沒有老年人長期護理的內容，但老年人長期護理的需求卻非常巨大。根據2011年全國老齡辦的《全國城鄉失能老年人狀況研究》，2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老年人大約為3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬，占總體老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我國部分失能和完全失能老年人將達4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總人口的比重進一步提高[15]。不同于能夠自理的老年人對醫療保健的一般需求，這部分龐大的老年失能群體對長期性專業護理，如專業人士的上門護理，居家康復療養，癡呆性老年人生活護理，提出了迫切需求。在全民社保體系的構建過程中，一個與專業護理服務提供相關聯的新險種“長期護理保險”呼之欲出。如何整合現有制度資源，實現對社區失能老人的有效照料，是社區居家養老面臨的巨大挑戰。
三、實現社區居家養老模式可持續發展之路徑
全民社保體系的建設為社區居家養老模式的發展帶來了機遇和挑戰。社區居家養老模式的可持續發展，我們認為要從以下兩個方面入手。
（一）責任分擔的理念建構
社區居家養老作為老年福利體系中的一項重要內容，涉及到國家（政府）、家庭（個人）、社會等多元的責任主體。因而養老保障責任在各主體間的合理分擔是社區居家養老可持續發展的前提和動力。
政府作為社會福利事業的規劃者，其責任應定位于宏觀政策的制定、配套制度的支持及協調城鄉社區的統籌發展上。政府應首先制定相關法律法規，從政策和資金上支持社區居家養老事業的發展。其次，應繼續完善全民社保體系的構建，做好收入保障與服務支持制度內部的有效銜接，適時探索建立新的護理保險制度，以共同配套支撐社區居家養老。政府還應堅持城鄉統籌，縮小城鄉老年人在享有居家養老服務方面的差距。城鎮社區服務體系和農村社區服務體系的建設和發展要遵循相同的制度理念，采用協調的制度標準，保證城鄉社區服務軟件和硬件的均衡投入，確保老年人享受社會服務的公平性。
家庭對于老年人來說，承載著他們畢生的經歷與回憶，是個人情感的重要寄托。特別是在有著“養兒防老”傳統文化觀念的中國，家庭往往能給人們帶來真切的安全感和歸屬感。就其在養老保障中的功能而言，家庭作為非正式照顧的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和應對突發事件方面有著不可替代的優越性。
社區作為聯系政府、家庭與老人和各種社會資源的紐帶，是社區居家養老的核心。社區居家養老模式的發展，應凸顯社區的主體責任。
（二）凸顯社區的主體責任
西方學者早在20世紀60年代就對社區功能進行了定位。Litwak和Meyer基于適當的社會控制與社會目標的達成，認為正規組織與初級群體（非正式組織）這兩種常見的社會形式需要溝通與結合，而維持二者的平衡需要一種溝通協調機制。社區基層組織無疑就在其中充當了倡導和組織社區居民，協調社區與正規組織間關系的重要角色。具體到老年福利領域，服務老年人的社區工作從強調潛能，激發主動性，鼓勵社區參與，促進社會意識等方面，全面增強服務老年人的能力?？梢?，社區居家養老模式中社區的地位舉足輕重。
第一要整合各種制度資源。
社區應抓住全民社保構建的有利契機，發揮其在落實社會救助、社會保險、老年津貼以及基層衛生服務中的平臺作用，真正做到從收入保障與服務提供兩方面支撐社區居家養老的發展。在條件成熟的情況下，探索在社區建立以護理救助制度為兜底，以社會護理保險為主體，以商業護理保險為補充的長期護理保險體系，滿足失能、半失能及高齡老年人就近的專業化照顧的需要。另外，社區還須動員社會各方力量，讓企業、民間組織、社會團體、慈善機構廣泛參與到社區居家養老的資金籌集、產業建設和監督管理中來。對于依靠社會力量舉辦的養老服務，可以適當引入競爭機制，向所有有需要的老年人提供低收費的，又與其經濟承受能力相適應的上門服務和護理。
第二要加強社區自身建設。
人員隊伍與基礎設施是社區功能發揮的重要保障。一方面，社區亟需打造一支技術人員與志愿者相結合的專業服務隊伍。另一方面，建立和完善具備信息化、人性化功能的基礎設施，包括信息互通和資源共享的網絡化信息平臺、社區網絡呼叫、電話求助等人性化服務系統。
第三要支持家庭養老功能。
“社區居家養老”的落腳點在“居家”，體現了對家庭養老功能的重視。社區可通過開展針對老年人家屬的“一對一”的專業咨詢、培訓講座、免費上門服務等公益項目，提高社區居家養老的質量和水平，使老年人在健康養老的過程中找到幸福感與歸屬感。
總之，在新的歷史條件下，社區居家養老模式應抓住普惠型全民社保體系構建的機遇，充分利用制度建構與整合過程中的各種資源優勢，在責任合理分擔的基礎上凸顯社區的主體作用，最大程度地滿足老年人不同層次的養老需求，最終實現我國的健康老齡化。
注釋：
① 這一數據是根據《2009年民政事業發展統計報告》提供的“2009年全國城市低保平均標準227.75元/人/月”相關數據，以及《中國統計年鑒2010》公布的“城鎮居民人均可支配收入17 175元/人/年”計算而得。
② 這一數據根據《2009年民政事業發展統計報告》提供的“2009年全國農村低保平均標準100.84元/人/月”，以及《中國統計年鑒2010》公布的“農村居民人均純收入5 153元/人/年”計算而得。
③ 根據國際經驗，養老金替代率大于70%，即可維持退休前的生活水平；在60%~70%之間，可維持基本生活水平；低于50%，生活水平較退休前會有大幅度的下降。
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Universal Social Security System and the Development of the Model of Home-based Caring in Community for the Elderly
ZHANG Qi-lin1,ZHAO Qing2
(1.Research Centre for Social Security,Wuhan University，Wuhan 430072,Hubei，China；
2. School of Public Management,Renmin University of China,Beijing 100872,China )
1現有老年護理模式
目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區護理及機構護理3種模式。
1.1居家護理
居家護理主要是在老年人的家里由專業的護理人員、親人或者志愿者提供專業的護理服務和日常生活照料。居家護理的優點是符合我國老年人傳統的生活習慣；缺點是起步晚，發展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業護理人員的護理習慣，居家護理缺少專業能力，醫療服務也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。
1.2社區護理
社區護理是在居家護理的基礎上，以老人所居住的社區為服務實施主體，向老年人提供專業護理和精神文化需要。社區護理是以健康為中心，以社區人群為對象，以促進和維護社區人群健康為目標。社區護理的優點是既尊重老年人的傳統習慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區老年護理醫療及護理專業人員缺少、服務素養不高；大部分針對孤寡老人養護，服務輻射面積小；老年護理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環境、設施等硬件條件。
1.3機構護理
機構護理是指由政府和社會力量出資建設的養老院、護理院、敬老院等集中養老機構提供的老年護理服務。機構護理的優點是在硬件設置、人員配套、服務項目等方面有較高的優勢。缺點向兩極化發展，由政府投資的福利性養老機構往往存在低端化狀態，盡管人員和設施較為全面，但多數僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構，大多數處于高端消費層面，人員、環境、設施齊全，但收費較高。而且多數老人受傳統觀念影響，不愿意居住在護理機構中，機構護理無法滿足普遍的老年護理需求。
2現有老年護理模式存在的問題
2.1沒有形成整體老年護理體系
居家、社區、機構這3種老年護理模式在現階段基本處于相對獨立狀態，盡管目前居家和社區護理有相互補充的發展趨勢，但實際上社區的護理補充還是存在服務面狹窄、醫療和護理服務無法與老年人實際狀態完全對接的缺點。目前老年護理模式的關鍵缺陷在于，3種護理模式沒有在根本上形成頂層設計、相互補充、資源共享、信息共有的養老體系。最合理的老年護理體系應該是呈金字塔狀：底部為接受上門關心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務的中等數量老年人，頂部為進入養老機構的少數老年人。
2.2養-護-醫缺少有效銜接
養-護-醫“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養”的層面。居家護理的老年人缺少專業護理，醫療基本靠自己去醫院；社區的護理醫療水平和設施有限，不能滿足老人的需要；機構護理中老年醫療護理專業人員不能夠滿足需求。社區和機構在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區、在護理機構的醫療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。
2.3受限于行政體制及制度
目前養老和醫療服務分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業上牽扯到諸多相關行政部門，由于各自的職權和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協調問題，醫療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛生和醫保系統的參與，老年護理事業不能得到深入發展。
二醫療集團老年護理體系
組建醫療集團是新醫改中公立醫院改革的主要模式之一，醫療集團是將醫療機構進行整合，實施集團化運作。主旨在于優化資源配置，推動區域化醫療服務體系的重構，是新醫改的有效載體。目前主要的醫療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫院為龍頭，縱向聯合二級醫院和社區衛生服務中心。在集團化運作中，醫療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉診、資源共享、學科合作、信息聯網等。在醫療集團模式下，主要從包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容5個方面來構建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。
1護理服務提供者的多元化
醫療集團的老年護理服務由集團各級、各類醫療機構來完成，包括了公益性的公立醫院和民營醫院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務提供，體現了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現提供服務的效率。
2護理服務的分層次
醫療集團根據老年護理不同階段的特點可分為社區、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫療集團結合老年護理的不同階段特點，充分發揮各級醫療機構的功能，實現老年護理的分級護理，分工協作。社區衛生服務中心開展慢性病、康復期的老年人護理。社區衛生服務中心的醫務人員上門為家里患慢性病和康復期的老人，提供康復護理指導，包括營養指導、健康咨詢等和基礎護理技術支持，如換藥、導尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術服務。二級醫療機構利用自身特色開展特色老年護理。三級醫療機構負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經系統、內分泌等慢性病的治療效果的評價與指導。民營醫療機構開展個性化老年護理，根據不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務。
3護理服務內容的多樣化
醫療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導等預防和指導性護理。老年人可以根據自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務內容和護理方式。
4護理服務提供方式的可選擇性
老年護理不一定在醫療機構內，也可以在家和在社區進行，還可以通過網絡和電話進行咨詢。醫療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現網格化管理。機構護理主要是老年人在護理機構、養老院和醫院的老年科來完成。
5護理服務接收者全覆蓋
醫療機構的老年護理基本上實現了集團內的全覆蓋，在集團內只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。
三完善醫療集團老年護理體系的建議
1健全老年護理機制
各級政府部門要將構建老年護理服務體系作為應對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務機制。首先，要完善老年護理法律法規，老年護理服務的健康運行需要相關的制度和法律法規的支持，要在《老年人權益保障法》的基礎上，盡快出臺與老年護理有關的法律法規，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預算，建立起老年護理的整體預算制度，包括基礎設施建設投資、機構運行經費補貼、困難老人服務補貼等。第三，要堅持老年護理公益性的發展方向，由政府主導、社會各方參與，大力開展老年護理服務項目。
2建立老年護理資源整合體系
以科學配置、合理共享、有效流動的原則對現有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區域的衛生服務中心現狀，在集團內進行資源合理配置。第一，統籌醫療設施資源的配置及共享，在醫療集團化運作下，在集團區域內實現醫療設施資源的合理配置與共享，過剩設備資源實現平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區衛生服務中心醫療護理人員專業化程度參差不齊的狀況，三級醫院及二級醫院對社區衛生服務提供人力資源共享。將醫療專家及護理人員進社區制度化。推行社區衛生服務中心專家坐診；推進健康服務進家庭，讓醫生護士參與到社區服務團隊中；推進集團內會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區醫療衛生服務水平的提高，使社區老年護理服務向優質化發展。第三，實行分級服務、雙向流動，根據老年人護理及醫療需求的不同程度，在醫療集團內實行分級服務。三級醫院、二級醫院及社區提供階梯化服務，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現向下及向上的服務轉移，保證老年人能得到最適合的醫療護理服務。
3擴充專業人力資源隊伍
推動我國養老事業的發展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養老機構從業人才隊伍的挖掘和培養。培養一批專業的老年護理服務隊伍。由醫療集團選派老年病醫護專業人員對社區衛生服務中心人員進行相關培訓。除了專業培訓外，強化繼續教育，促使從業人員更具專業化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內人事聘任辦法給予相應編制及待遇，充實到老年護理工作中去。
4構建老年護理信息化體系
