時間：2022-12-07 04:33:29
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2014年，醫務處、質控科在院總支、院委會及醫療質量與安全管理委員會等的正確領導下，堅持以十八屆三中、四中全會、各級醫藥衛生改革及公立醫院改革會議精神為指導，以二甲復審、醫院標準化建設為契機，嚴格按照年度工作計劃，不斷完善各項工作制度和流程、規范診療行為，調整檢查標準，增大檢查和培訓力度，狠抓醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，樹立良好醫德醫風，改善醫療服務，提升整體服務水平與服務能力，職工和群眾滿意度得到有效提高。具體工作總結如下：
通過檢查和督導，各方面工作較2013年前有了巨大進步，尤其第四季度醫院通過對科室主任和質控員進行質控管理相關知識培訓，各科室上述各項工作了有明顯改進。主要體現在：
一、制度體系建設
(一) 加強院級醫療質量控制。對醫療質量與安全管理委員會進行了重新調整，成立質控科，根據二甲標準評審細則，對科室質控指標和醫療質量檢查標準進行了重新修訂，并成立了院科兩級質控檢查小組，院級以醫務處質控科主導，12月份將9名兼職質控員采取分工協作，以聯合查房的形式每周工作日對科室質控工作進行督導檢查，做到及時反饋、限期整改。
(二) 加強科室醫療質量控制。醫院各科室調整了質量與安全管理小組并設質控員，科室質量與安全管理小組定期對科室質量進行自查，針對存在問題及不足積極整改。醫院對科室質控員進行了質控內容、質控標準及質控管理工具應用的培訓，提高科室質控管理能力。質控科統一制作質控模板供科室參考使用，規范質控統計分析模式，提高質控分析能力。
二、檢查方式和內容
第一季度醫務處制定醫療質量檢查標準，主要內容為病歷質量、各類核心制度學習及培訓、各類工作流程、二甲資料準備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫務處輪轉人員等分組對臨床醫技科室進行檢查和督導。第二、三季度醫務處按照聯合查房方式每工作日輪流對各臨床醫技科室進行質量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫療質量管理方面工作初具框架。第四季度醫院增設質控科，將醫療質量質控檢查內容進一步細化，針對每個科室和專業制定各自的質控檢查標準，結合聯合查房每日對各科室進行業務檢查和督導，次日進行通報。自10月份以后，科室醫療質量與安全管理和持續改進記錄本全部改為電子版，年底統一裝訂。
三、改進總結
(一)醫務處對醫療核心工作制度進行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導交接班制度及各項醫療核心工作制度的學習，通過聯合查房及病歷質量檢查等形式重點對三級醫師查房制度、各項病例討論制度、醫患溝通制度、病情評估制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、危急值報告制度等醫療核心工作制度的落實情況進行督導檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫療安全。
(二)修訂本院診療指南和技術操作規范，合理用藥、合理用血，規范診療。
全院各科室專業重新多次修訂了診療指南和技術操作規范，要求各科室進行培訓，以提高診療和技術操作水平。加強規范收治病人監督，每天對科室患者按專業收治情況進行督導檢查，防止不規范收治現象。實行“一單通”，嚴格執行臨床檢查結果互認制度，對山東省指定的醫療機構檢查結果進行互認，防止重復檢查，減輕就醫費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫師抗菌藥物合理應用培訓，對醫師抗菌藥物使用級別進行授權，通過病歷對抗菌藥物規范、合理使用情況進行督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫學院附屬醫院專家來院對全體醫師進行培訓。聯合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規知識和臨床用血知識培訓，進行POCT知識培訓和授權。
(三)完善電子病歷質量
自5月28日，實施電子病歷質控，加大醫務人員尤其病案質控員電子病歷質控培訓力度和頻率，10月份輪流對科室病案質控員開展專項培訓，通過電子病歷系統實時監督科室運行病歷、終末病歷書寫質量、住院時間超過30天患者上報、規范收治病人等情況。對醫療文書書寫存在問題嚴重的科室加大督導和指導力度，提高醫療質量。抓好環節質量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動醫院整體病案質量的提高。
(四)病例討論及各類病情評估
各種疑難危重、死亡、搶救、術前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時發現問題和處理，制定相應的診療方案，規范了診療行為，確保醫療質量安全。檢查資料規整，有圖表數據分析和整改。
(五)質控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質控員進行培訓，使各科室質控資料從無到有，從少到多，從簡單到復雜，學會運用PDCA和各種數據分析方法，制作質控資料。同時增加9名醫務處兼職質控人員，每工作日進行質控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫療指標有分析和整改措施。
(六)檢驗科、輸血科和病理科室內質控、室間質評規范合格，同時與影像科室，按照二甲標準進行逐項督導，檢查資料和質控資料完備。
(七)醫療安全不良事件上報
根據醫院《醫療安全（不良）事件管理制度》制訂《關于醫療安全（不良）事件報告的規定》，指定醫患關系辦公室負責對全院發生的醫療、護理、院感、輸血等醫療安全（不良）事件進行系統化統一管理，進一步規范報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫務人員風險防范意識，對及時發現、報告、處理醫療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫療安全，推動醫療質量持續改進起到重要作用。
(八)加強病員安全管理，及時上報非計劃手術和重大疑難患者，加強重點患者管理。醫院制定《關于加強病人監護的管理規定》，對急危重癥病人、有創檢查及診療病人、門診及住院手術病人、高危孕產婦等重點患者加強監護和管理。重點加強科室住院時間超過30天、非計劃再次手術、重大疑難手術等重點患者的管理，實行隨時上報和審批，每天進行督導，每季度對落實情況進行匯總分析。
(九)手術麻醉分級管理和特殊診療授權管理
為加強醫療技術臨床應用管理，促進醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，醫院根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》和《曲阜市人民醫院醫療技術分級管理制度》有關要求，對全院手術、麻醉、腔鏡及高風險等診療技術進行了分級管理，并按照醫師級別進行了分級授權，通過各項醫療質量與安全監管措施對分級授權進行追蹤評價，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進行監督檢查。
(十)圍術期安全核查，對手術、麻醉評估、手術安全核查等逐項監督檢查，方磊對手術室內圍術期各項工作每日檢查。科室利用晨交班時間定期對科室醫師進行鞏固培訓。醫師在對患者進行手術、有創檢查、特殊治療之前嚴格執行查對制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對術后患者的安全管理進行檢查匯總。
(十一)臨床路徑和單病種
督促開展臨床路徑、單病種控制工作，規范治療行為，各病種入組率不能達到要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進行匯總和分析。日常檢查督導，增加入組率和完成率。
(十二)三基培訓和考核
督導各科室每月2次進行業務學習和培訓，醫技科室增加書面考試內容，各項資料保存基本完整。質控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11-12月份對全體醫師進行了心肺復蘇技能培訓及三基理論培訓，12月11-12日組織40歲以下86名醫師進行了心肺復蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16-17日組織全體醫師、檢驗科人員進行三基理論考試，及格率為95.83%。
(十三)加強醫患溝通，落實知情同意制度，減少和預防醫療糾紛，做好醫療安全預警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風險評估、手術安全核查等。今年下半年重大醫療糾紛發生數明顯下降。
(十四)規范收治病人。通過檢查，不規范收治病人的科室及例數明顯下降。
四、及時下發督導單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢點內容。
五、醫療質量考核工作較前有明顯改進，成效顯著。但仍有需要改進的地方，如對科室質控的評價、缺陷追蹤和改進等、臨床路徑和單病種質控、核心制度落實等問題，今后爭取細化各項質控指標，堅持檢查和督導。
六、醫務處質控科各項質控工作分析和評價詳見各月度質控簡報。
七、存在問題
檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對考核工作指標不熟悉，質控數據未能與醫院下達目標相結合，統計分析內容較少，具體數據分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應用欠合理；各類病例討論記錄不規范，內容簡單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統計數據，分析欠佳，數量較少，部分科室有造假，無醫囑僅填寫表單；科務會、業務學習記錄不及時，部分科室混記；抗菌藥物管理有統計但記錄不規范，無總結分析，病歷書寫仍存在復制、打印不及時等現象；各類風險評估表、醫患溝通等簽字不及時。醫囑、病程續打、簽字不及時、不規范。
醫技科室主要存在問題為：質控數據統計困難，資料少，內容空洞，缺少實際原始數據支持，分析欠完善；危急值登記尚及時，但無季度統計和分析；隨訪和疑難病例討論例數較少，真實性欠佳。三基培訓尚可，制度流程培訓少，應知應會知識了解欠缺。
一年來我科在院領導的支持下各項工作均取得了較大進步，在今后的工作中我們將再接再勵，不斷彌補和改正工作中的不足，爭取取得更大的成績，為醫院貢獻自己力量。
【關鍵詞】環節質控；病案內涵質量；關鍵
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0044-01
病案質量是指病案書寫質量，其重點是內涵質量，即突出病案記錄的準確性、真實性、科學性和及時性【1】。病歷質量管理是醫療質量管理的基礎，提高病歷質量管理的規范化和科學化水平，是醫院管理工作的重點。病案作為合法的法律文件，其書寫質量關系到患者和醫生雙方利益，關系到醫院的社會和經濟效益[2]。因此，病案內涵質量的管理也越來越被人們所重視。多年來我們一直探索和實踐提高病案質量管理的有效方法，取得了一定的成效。
1 病歷內涵質量存在的主要問題
1.1 少入院后3天連續記錄及48小時上級醫生查房記錄。
1.2 個別臨床醫生只注重治療效果及病歷書寫項目的齊全，沒有個性化分析，盲目拷貝，缺乏思考。
1.3 病史記錄不嚴謹，不規范，如主要癥狀不突出或語言不精練，描述不準確，主訴和現病史不相符，診斷依據不充分，主次診斷排序不當。
1.4 上級醫生查房內容空洞，缺乏內涵分析。個別病歷上級醫生查房未提示某某醫師查房字樣。
1.5 病程記錄前后內容不一致，如有手術史，查體無手術疤痕；手術名稱與術前小結名稱不相符。
1.6 病歷記錄日期與入院日期不相或無記錄日期。
1.7 對各種檢查結果不分析，反映不出其對診斷的價值與幫助，和對治療結果的評價。
1.8 治療計劃過于簡單，或有調整診療方案時，沒有調整的理由及治療效果的評價，內容過于簡單。
1.9 危重病例討論與該病人病情不符且無上級醫生討論意見。
2加強環節質控，提升病案內涵質量
2.1 重視環節質控，質控重心前移。加強電子病歷網絡環節質控質控和反饋系統， 使質量控制的重點從終末前移到具體的診療環節中，從完善病歷的源頭和過程著手，狠抓突出問題和薄弱環節，特別是醫療文書的及時性、書寫內容的準確性及書寫的規范性。實時監測病歷運行情況，對存在的個性問題迅速通過網絡反饋系統督促臨床醫生及時糾正，充分發揮事前提醒預防、事中跟蹤監督控制。及時發現缺陷、及時解決問題，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。
2.2 建立健全病案質控網絡體系
2.2.1 建立質控員隊伍，加強病案質量控制。為進一步提高病案內涵質量管理，醫院從每個臨床科室抽調一名具有副高職稱或高年資主治醫師兼職院級病歷質控員，建立健全質控科-院級質控員-科室三級病案質量管理體系，加強病案的層級管理。
2.2.2 充分發揮科室病歷質控作用。科主任是病歷質控小組的第一負責人，要將病歷內涵質量作為基礎醫療質量管理的重點。各專業的上級醫師要把好下級醫師各類文書的書寫質量，做到及時檢查指導，及時修改，及時審核簽字。科內質控人員要認真把好患者出院前和病歷出科前的病歷質量，發現問題，及時糾正。
2.3 采取有效的環節質控方法
各科室每天由專人負責科內運行病歷質控。院級質控由質控科按計劃統一安排質控科室，質控員按內外科系列每季度交叉輪換所查科室。質控科隨時抽查各位質控員質控過的病歷。這樣行了一個有效的層級質控的管理網絡模式。
2.4 信息反饋及效果評價
2.4.1 各質控員按《病歷書寫基本規范》對運行病歷進行逐份質控，發現缺陷及時通過網絡質控程序反饋給主管醫師，要求及時改正，并將缺陷記錄在登記本上，每月匯總后報質控科，質控科根據缺陷結果，給相關職能部門下持續改進通知書，由相應職能部門督促缺陷科室認真整改、落實，并將持續整改反饋至質量管理科，以便進行追蹤檢查。
2.4.2 質控科每月將質控情況分析匯總后，在科主任護士長會議上或者個別科室醫生會議上進行反饋，并在網上公示。
3 完善病案質控獎懲制度
3.1 醫院對質控過的合格病歷（合格率為95%以上），每份獎勵質控員10元。質控科抽檢后若病歷合格率低于95%，每超過1%，扣質控員30元。
3.2 質控員質控出的缺陷病歷，按照缺陷的輕、中、重、嚴重四級進行處罰主管醫師，同時還處罰科室主任和上級醫生。
3.3 醫院督查組抽查質控科病歷質控工作，如質控科質控醫師未抽檢出的缺陷，被醫院督查組督查出來，將按照院級質控員扣罰標準進行處罰。
4 結語
病歷內涵質量是醫院基礎醫療質量、學科建設水平和醫療管理的全面體現，應該成為各級質控人員監控和管理的重點。實時動態監控是加強現代病案內涵質量管理的新趨勢，通過各級質控人員對運行病歷的層層質控，切實提高病歷內涵質量。
參考文獻
關鍵詞：質量指標；質量監測；質量控制；持續改進
2015年3月，原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳了臨床檢驗專業醫療質量控制（簡稱質控）指標（國衛辦醫函［2015］252號）［1］，涵蓋分析前（6項）、分析中（5項）和分析后（4項）共計15項檢驗全過程質控指標，以促進醫療服務的標準化、同質化和規范化。2019年1月，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（［2019］4號）［2］，其中醫療質量相關指標包括檢驗科兩項質控指標，分別是室間質評項目參加率和室間質評項目合格率。2020年12月，國家衛生健康委員會在三級醫院評審標準（國衛醫發［2020］26號）的通知中，將臨床檢驗專業醫療質控指標（2015年版）（國衛辦醫函［2015］252號）作為檢驗科日常質量管理的考核指標［3］。臨床檢驗的全面質量管理是指從醫生開具檢驗申請單到實驗室完成分析檢測并發出報告的全過程。檢驗全面質量管理的實質為過程控制。根據醫學實驗室質量和能力認可準則體系（ISO15189），通常將過程控制分成分析前質量管理、分析中質量管理和分析后質量管理。與之對應的醫療質控指標也分為檢驗前、檢驗中和檢驗后質控指標。現將中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院檢驗科2020年1—12月臨床檢驗15項醫療質控指標的監測數據按照檢驗前、檢驗中和檢驗后進行分組分析，旨在提升檢驗科的質量管理水平，以便更快、更好地為臨床服務。
1資料與方法
1．1一般資料
收集中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院檢驗科2020年1—12月通過實驗室信息管理系統（LIS）與人工完成統計的15項臨床檢驗專業醫療質控指標。
1．2方法
與年初設定的目標進行比較，評估是否達標，并對資料進行環比分析，發現問題及時改進，追蹤持續改進效果，最后對誤差進行西格瑪（σ）轉換，以提升檢驗科精細化管理水平。σ值是將過程輸出的平均值、標準差與顧客要求的目標值、規格界限相關聯，是對過程滿足顧客要求能力的一種度量。通常將6σ視為最高標準，代表每100萬有3．4個缺陷（3．4DPM），3σ是最低可接受水平［4－5］。所有指標均按照《臨床檢驗專業醫療質控目標（2015版）》進行計算［1］。
2結果
2．1、2020年檢驗前醫療質控指標匯總
全年檢驗前醫療質控指標除血培養污染率外（σ值為3．4～6．0），波動幅度均較小，結果控制滿意。標本類型錯誤率為0．01％～0．07％，σ值為5．3～5．8。標本容器錯誤率為0．02％～0．10％，σ值為5．2～5．7。標本采集量錯誤率為0．06％～0．11％，σ值為5．2～5．4。抗凝標本凝集率為0．16％～0．46％，σ值為4．8～5．1。檢驗前周轉時間中位數為50～85min。見表1。
2．2、2020年檢驗中醫療質控指標匯總
除室內質控項目變異系數不合格率外，其余結果控制均滿意。室內質控項目開展率為100．0％，室間質評項目參加率為100．0％，室間質評項目不合格率為0．68％（合格率為99．32％），實驗室間比對率為100．0％。見表2。
2．3、2020年檢驗后醫療質控指標匯總
除檢驗報告錯誤率外，其余結果控制均滿意。實驗室內周轉時間中位數為38～62min。危急值通報率、危急值通報及時率均為100．0％。檢驗報告錯誤率的σ值為3．5～5．8，危急值通報率的σ值為6，危急值通報及時率的σ值為6。見表3。
3討論
3．1檢驗前的醫療質控指標
臨床檢驗的全面質量管理過程中，檢驗前的質控非常重要［6－7］。有研究表明，分析前階段是檢驗差錯的主要來源，占46％～68％［8］。此階段包括檢測項目的申請、標本的采集和運送，雖然該階段不受檢驗科直接控制，但可通過檢驗科的培訓與宣傳，提升檢驗前標本的質量，降低錯誤率。本研究中檢驗前醫療質控指標監測結果顯示，6項指標中有5項控制滿意，考慮原因如下：（1）定期與臨床舉辦溝通會。（2）每年對護士進行標本采集培訓。（3）向臨床科室發放《檢驗用戶手冊》和《標本采集及運送指南》并定期更新。其中控制不滿意的指標為血培養污染率，全年波動范圍為0～2．60％，σ值的波動范圍為3．4～6．0，結果雖然在控，但2月的血培養污染率為2．60％，波動幅度較大，考慮原因如下：（1）2020年2月血培養送檢總數114瓶，總數遠低于其他月份。（2）2月有1例血培養標本需氧瓶培養出表皮葡萄球菌和咽峽炎鏈球菌，厭氧瓶培養出革蘭陽性桿菌，該血培養標本為導管血，考慮標本污染可能性大，但此后臨床未再次送檢復查。（3）2月以后建議臨床送檢雙側雙套血培養。后幾個月的監測數據顯示，血培養污染率不超過0．68％，說明持續改進工作有一定成效。
3．2檢驗中的醫療質控指標
檢驗中是指從標本驗收合格到分析檢測完畢的全過程。此階段應做好標本的驗收和預處理，建立穩定可靠的檢測系統，做好儀器維護、保養、定期校準及室內質控，參與國家衛生健康委員會及各省臨床檢驗中心組織、實施的室間質量評價等工作。本研究檢驗中醫療質控指標監測結果顯示，5項指標中有4項控制滿意，控制不滿意的指標為室內質控項目變異系數不合格率，波動范圍為1．9％～7．0％，結果雖然在控，但3月和4月都為7．0％，波動幅度較大。可能是由于儀器操作人員及相應質控人員不固定，每位操作者質控水平有差異，造成偶然誤差偏高。改進辦法：（1）加強人員質控方法培訓，提升操作人員質控水平；（2）要求每臺儀器質控人員相對固定。后幾個月的監測數據顯示，室內質控項目變異系數不合格率不超過3．5％，說明持續改進工作有一定成效。
3．3檢驗后的醫療質控指標
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檢驗科是醫院的重要部分，不可替代，檢驗的水平與質量直接影響到醫院的診療水平，及時而可靠的檢驗有助于醫生合理分析與正確治療，低水平的檢驗質量控制嚴重影響檢驗質量，影響診療過程，甚至引發醫療事故與醫患糾紛。因此檢驗科管理人員應特別重視質量控制，為臨床提供真實、可信的檢驗報告，作者結合自己的工作體會，淺談檢驗科應如何做好質量控制。
1.醫學檢驗質量控制主要環節
1.1檢測前質量控制包括從檢驗申請開始到患者的準備、原始標本采集、運送到實驗室，并在實驗室內傳輸。此環節實驗室工作人員基本上難以控制，它是由臨床醫生、護士、護工在實驗室外完成的。臨床上大多數不滿意報告是由于標本的質量不合格，因此檢測前質量控制尤為重要。首先臨床醫生要根據患者病情、發病時間來合理選擇檢測項目。很多檢驗項目對患者準備有許多要求，如果無準備則檢驗結果可能存在較大偏差，甚至造成誤診、誤治。護士有責任將所檢測項目的準備要求、注意事項、正確的標本采集方法詳細告訴患者，以取得患者的配合，保證檢驗標本的客觀、真實、合格，這是取得檢驗質量控制最為重要的工作環節。要考慮到患者飲食對檢驗結果的影響，如血糖、血脂檢查，最好堅持空腹抽血，一般在禁食12h時要求患者處于平靜、休息狀態；要考慮到藥物對檢驗結果的影響，必要時要詢問患者的用藥史；要注意標本采集的合理時間，嚴格按采血步驟規范操作；注意抗凝劑的種類以及抗凝劑與血液的比例要適當；標本采集后盡量減少運輸和儲存時間，這樣可提高結果的可靠性。檢測前質量控制是基礎，是全面質量控制的最重要環節。
1.2檢測中的質量控制檢驗科收到標本后應立即核對檢驗申請單，檢查標本是否合格，要對患者姓名、性別、住院號、床號、醫生簽字、標本采集人姓名等項目進行核對。采用血清或血漿檢測時，對采集的標本應在規定時間內進行處理，如標本不能當天檢測，應按要求保存。檢驗儀器要定期調試保養，使其處于最佳工作狀態，實驗室人員要對儀器及時進行校對，檢查儀器對于周圍環境要求是否合適，如溫度、濕度等。嚴格按照操作規程操作，避免人為誤差。試劑要求有質量保證能力的單位生產提供，選擇有生產批準文號的試劑。要保證所有器皿、吸頭等實驗用具干凈。每天都要用高、中、低3個質控品對實驗前、實驗中、實驗后的檢測項目進行比對，以保證檢測結果的準確性。要加強對檢驗人員責任心和醫學質量控制理論與實踐的培訓[1]。
1.3檢測后的質量控制各種試驗完畢后，要認真細致、完整準確地寫出質控報告，并繪制質控圖，對每天質控結果進行分析，找出差距，提出整改方案。建立質量信息反饋制度，加強檢驗科與臨床科室的溝通，找出檢驗質量問題所在。斷和治療信息。由于醫學檢驗實際工作與醫院整體發展不相適應，缺乏嚴格的科學管理，致使臨床醫學檢驗工作在臨床無信譽，究其原因主要有以下幾個方面。
2 .醫學檢驗質量控制
目前存在的問題醫學檢驗是一個受諸多因素影響的系統工程, 是一門集合的科學, 臨床檢驗的首要任務就是能為臨床提供準確可靠的診斷和治療信息。由于醫學檢驗實際工作與醫院整體發展不相適應, 缺乏嚴格的科學管理, 致使臨床醫學檢驗工作在臨床無信譽, 究其原因主要有以下幾個方面。
2.1檢驗科基礎建設薄弱
2.1.1人員素質不高主要表現：醫學檢驗隊伍中尚存醫生、護士改行及未經專業培訓上崗者;某些檢驗工作者質量意識淡薄，滿足于實際工作中數量的完成而忽視質量；某些醫學檢驗工作者責任心不強;醫學檢驗質量控制培訓不夠。
2.1.2儀器設備老化，檢驗方法陳舊由于某些醫院資金不足，設備老化不能及時更新儀器，檢驗科不得不用已被淘汰的老方法、老儀器進行檢驗。
2.1.3過分依賴經濟杠桿的作用，致使檢驗工作者過度追求經濟利益，在一定程度上忽視了檢驗質量為了科室經濟收入增加，違反技術操作規程，追求生產速度，使儀器設備超負荷運轉；為了降低成本，購買廉價、低質量的試劑及標準品，甚至不顧自身條件，盲目上新項目，從而導致終末報告質量下降。
2.2檢驗分析前的質量控制不完善
2.2.1臨床醫生、護士控制不力檢驗標本采集前，臨床醫生、護士不注意患者飲食、運動前后及用藥可能會對檢測結果的影響。
2.2.2標本采集不準確常由于采集時間、部位、數量、防腐劑及抗凝劑使用錯誤導致檢驗結果與臨床不符。
2.3臨床檢驗質量控制的力度不夠
2.3.1質控措施不落實日常工作中經常發生質控樣本不做或漏做，不能及時將質控結果標在質控圖上，一旦出現檢測結果失控，難以及時查找失控原因。
2.3.2試劑及標準品的質量不合格由于目前市場上試劑及一次性醫用度量器具供應渠道較多，管理比較混亂，致使它們流向醫院，也有某些醫院因減少浪費而使用一些過期產品.
2.3.3室間質評與室內質控不同步許多醫院在處理上級檢驗中心下發的室間質評標本時，不是按要求與工作標本同步處理，多采用“開小灶”的手段來應付。即一旦收到質評標本，便如臨大敵，不惜重金買來最好的試劑及標準品，指定專人從加樣、測定到取值，反復多次，從而使上級檢驗中心組織的室間質評活動流于形式，報告的質評結果不能真實客觀地反映本實驗室的質量好壞。
3.醫學檢驗質量控制的對策
3.1醫學檢驗全程質量控制應遵循的規則一項醫學檢驗一般要經過分析前、分析中和分析后3個環節之后，才能發出檢驗報告單。因此，要想獲得高質量的檢驗結果，必須對醫學檢驗的每個環節都實施質量控制，即質量的全程控制。而整個醫學檢驗的質量管理和控制都需遵守以下規則：（1)應該配備專門的工作人員負責全面質控工作，并堅持對工作人員進行醫風
析前、分析中和分析后的質量控制程序，還要注意儀器和量器的定期鑒定、校正，實驗用水、試劑、質控品及校準品的質量水平，以及保證采用的各種測定方法的準確度、精密度等技術性能完好。（3)要注意選擇合適的室內質控管理方法，經常開展室內質控，對于失控的檢驗結果，能夠及時地采取相應的處理措施。（4)要積極組織和參與實驗室之間的質量評價活動或者比對檢驗活動，對結果進行認真分析和研究，對已經或有可能失控的結果及時檢查原因，并采取相應的解決措施。
3.2醫學檢驗質量控制的具體對策
3.2.1走出誤&重新認識質控近年來，通過開展質量控制，作者深深地感到，過去在質量控制方面存在以下3個誤區：
(1)認為開展質控浪費試劑，增加成本；（2)認為質控工作是檢驗科的事情，忽視臨床科室的作用；（3)認為質控即參加室間質量評價，忽視開展室內質控。這些對質量控制的片面認識，導致了質控工作不能很好地、深入地開展。
實驗室質量控制是一種包括患者、臨床、實驗室均參與在內的全面質量保證過程，任何一個環節出了問題，都不可能保證實驗室結果的準確可靠，所以在抓實驗室質量的同時，也不能忽視患者和臨床科室對質量影響的作用要加強對患者的管理，和對醫生、護士的質控知識的教育，共同提高檢驗質量。檢驗科作為質量控制的中心環節，要認真堅持做好室內質控，確保參加室間質評活動的效果，達到真正提高臨床檢驗質量的目的。當然，開展質量控制工作要有一定的投入，如果標本量不大，相對來說質量控制對成本的影響較大，或許還會造成很大的浪費。通過質量控制提高了檢驗質量，提高了患者首診合格率，減少了誤診、轉院，促進了醫療質量與醫院的社會效益的提高。開展質量控制是醫學檢驗發展的必然趨勢，應該改變對質控的認識，重視質控工作的開展。
3.2.2加強臨床醫生與檢驗人員的雙向交流強化行政管理有些醫院規定新分配入院的臨床醫生到檢驗科等輔助科室輪轉，意義重大，臨床醫生可了解檢驗科檢驗項目與特點，可以了解新的實驗項目臨床意義、影響因素及標本采集方法等。當實驗結果與臨床不相符合時，應及時與檢驗科溝通，說明情況，必要時重新采集標本復檢。這是負責任的態度，也是科學的態度。實驗室應每月安排一次與臨床醫生溝通，聽取臨床醫生對檢驗結果可靠性的評價，向臨床醫生解釋檢驗結果與臨床不符合的可能原因與對策。據調查，約半數質量問題是由于標本采集不當所致，這些做法對改善檢驗科室與臨床科室關系，提高工作人員責任心，提高檢驗質量水平十分重要。院級主管領導要加強對醫學檢驗質量控制的管理與監督，建立以檢驗科主任和學術骨干為主導的醫學檢驗質量管理體系。
3.2.3建立質量管理制度質量控制是保證工作質量而設立的一個重要措施，質量是醫學檢驗的生命。從事檢驗的工作者，不僅要掌握質控工作的理論、規則和要求，還要有扎實的基本技能，以高質量高素質和高度負責精神，認真分析實驗室基本條件。從實驗儀器、開展項目、人員素質結構等方面，具體問題具體分析，挖掘內部潛能，因地制宜，制定出最佳的質量管理措施，逐步建立和完善檢驗科的質量控制工作。
加強質量控制管理工作的領導，全院成立醫院質量管理委員會和醫技專委會，定期進行查房制度。由科主任負責，成立由各室專業人員組成的質量管理小組，定期開展工作。
提高檢驗人員的質量意識，工作中認真負責，認真帶教好進修生、實習生，放手不放眼。嚴格執行三查三對：查檢驗單與標本是否相符;查標本是否符合要求；查檢驗項目目的是否填寫清楚;對姓名、床號、檢驗結果和診斷是否相符，簽發報告單前，必須進行審核，經審核無誤后，方可發出報告。
臨床醫學檢驗質量控制(簡稱質控),作為提高檢驗質量的一種有效途徑,隨著質量保證體系理論和實踐的成熟,已發展成為實驗室建設與管理的一項重要內容。在我國醫院分級管理工作中,二級以上醫院實驗室的室內質控和室間質評成績,已列入等級評審的一項重要的考核指標。目前,國內大中型醫院實驗室,在質量控制方面已經形成制度化、規范化、系統化,質評活動開展得愈來愈深入,跨出國界,形成了國際流。檢驗質量的提高有力地推動了臨床醫學的發展。但在過去我們由于對質控工作認識不夠,質控知識缺乏,致使質量控制工作開展的不好,有的也只是應付檢查,流于形式,嚴重影響了檢驗質量的提高。為了提高臨床醫學質量控制質量,提高臨床檢驗水平,現就有關問題加以討論。
1 對質控的正確認識
近年來,通過開展質量控制,我們深深地感到,過去在質量控制方面存在有三個誤區:一是認為開展質控浪費試劑,增加成本;二是認為質控工作是檢驗科的事情,忽視臨床科室的作用;三是認為質控即參加室間質量評價,忽視開展室內質控。這些對質量控制的片面認識,導致了質控工作不能很好地、深入地開展。
實驗室質量控制是一種包括患者、臨床、實驗室均參與在內的全面質量保證過程,任何一個環節出了問題,都不可能保證實驗室結果的準確可靠,所以在抓實驗室質量的同時,也不能忽視患者和臨床科室對質量影響的作用,要加強對患者的管理和對醫生、護士的質控知識的宣傳,共同提高檢驗質量檢驗科作為質量控制的中心環節,要認真地堅持做好室內質控,確保參加室間質評活動的效果,達到真正提高臨床檢驗質量的目的。當然,開展質量控制工作要有一定的投入,如果標本量不大,相對來說質量控制對成本的影響較大,或許還會造成很大的浪費,但試想,如果通過質控提高了檢驗質量,提高了患者首診合格率,減少了誤診,減少了轉院,促進了醫療質量的提高,有利于保護患者的利益和提高醫院的社會效益,不正是我們所希望的嗎?開展質量控制是醫學檢驗發展的必然趨勢,可能在不久的將來,我們國家將要對臨床檢驗管理立法,質控當然是一個必不可少的內容,所以,我們從現在起應該更新對質控的認識,重視質控工作的開展。
2如何有效開展質控
當今臨床檢驗的質量控制已不再是70年代以前的傳統的經驗控制,而是依靠一系列的復雜的科學理論指導下的科學控制。對于如何做好質控工作,提出以下建議:1)多途徑培訓人員:醫院檢驗人員大多未經系統正規理論培訓,質控知識存存空白點_急需講行人才培訓_培訓的內客應包括提高對質量控制工作的重要性認識,使他們能夠自覺地參與到質量控制工作中來,開展系統的質控理論和技術的培訓。為增強培訓效果,可采取自學、互學、參加學習班及在實踐中摸索提高等多種方式和途徑進行。2)很抓實驗室的基礎管理:一個實驗室質量受到多種因素影響,除要有強烈事業心,高質量的檢驗人員外,還要健全實驗室的各項規章制度和嚴格各項操作規程,對影響質量的各個環節都要進行質量控制,如實驗室用水試劑質量、實驗室的布局、環境、玻璃器械的清潔程度、正確的計量、儀器設備的工作狀態、實驗方法的選擇等等,都會直接影響質量控制的全過程,只有將這些基礎工作做好,質量的提高才會有所保證。3)從常規工作入手抓質控:首先抓常規工作的質控,如血紅蛋白、血細胞計數質控及常規生化質控等等。這樣質控的內容就豐富了,質控工作就有事可做了,也是真正把質控工作落到了實處。4)堅持正確的參控程序,參加室間質量評論價,實驗室質控包括預防性和回顧性質控回顧性質控可分為以下五個階段進行:1) OCV(最佳條件下的變異);2)RCV(常規條件下的變異);.RCVU(常規條件下未知值血清測定的變異);匹患者結果的統計;cEQAc室間質量評價)。前四個階段屬室內質控,它是室間質量評價的前提和基礎,必須首先認真抓好。從一些醫院室間質評回報結果看,大部分基層醫院成績不理想或不穩定,主要原因就是沒有堅持正確的質控程序,室內質控的基礎工作沒有做好。只有踏踏實實地做好室內質控,一切準備工作成熟的情況下,適時參加室間質評,質評成績才會穩步提高,達到預期效果。5)正確對待室間質評,及時分析總結質評結果:每次室間質評都是對實驗工作的一次綜合考核,它是實驗室精確度的具體反映,對于室間質評回報表要及時組織有關人員學習,總結分析成功的經驗和失敗的教訓,并制定出相應的整改措施,為下一次參加質評積累經驗.促進檢驗質量不斷提高。
3工作經驗小結
文獻標識碼： A
文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03
【摘 要】崇州市第二人民醫院根據醫療質量的薄弱環節、質量控制的難點和重點，構建了適合目前醫療形勢和醫院實際情況的以患者為中心、六個方位、二個層次的網狀式醫療質量管理體系，采取了一系列對醫療質量全過程實施質量自控和互控相結合的措施，使質控工作全程全時監控，適時反饋，取得了明顯成效。
【關鍵詞】質控體系 質量管理 質量監控
隨著醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療服務質量已成為醫療機構人員素質、服務態度、工作效率、對患者權益和價值觀的尊重、環境設施條件、技術服務水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫療質量管理的發展趨勢，積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，針對醫療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院范圍內構建一個以患者為中心、六個方位（質量文化建設、規章制度建設、組織機構建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統建設）、二個層次（院、科兩級質控組織）的“162”立體網狀式全面醫療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監控，進一步強化醫療質量管理。
1 加強質量文化建設，樹立質量戰略意識
1.1 加強職業道德建設，營造良好質量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質量為核心”原則，對醫務人員積極開展醫德醫風教育，灌輸醫患溝通技巧和人本管理思想，培育質量心態，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創造性，增強質量意識、責任意識及標準意識；②開展醫療質量服務月活動，組織全院職工學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，使醫療質量貫穿到每個工作角落，每個醫務人員自覺地規范醫療行為，改善服務態度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。
1.2 根據醫療質量教育計劃，開展全方位、多途徑、多層面的質控教育工作
①將國家衛生法律法規、各項醫療護理技術規章制度、質控評分標準及評估方法等醫療質量的文件匯編成冊下發到各科室，并在質控科網站衛生法規及信息，組織醫務人員學習討論；②各科室主任根據醫療質量檢查發現的質量問題，結合每季度醫療質量統計數據有的放矢地進行質量教育及講評；③為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，開展質量控制及品質管理圈活動培訓課程，組織醫務人員認真學習《突發公共衛生事件應急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫院感染管理規范》等衛生法規及醫療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。
1.3 加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質 ①對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；②認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到三級醫院進修，不斷提高專業技能水平；③對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。
2 抓規章制度建設，完善各項質量檢查標準
2.1 健全醫療質量監督、評價與改進，使工作規范化、管理制度化 根據國家衛生法律法規如《執業醫師法》、《病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》等為依據，結合實際情況，制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫療規章制度, 健全各級人員崗位職責。同時加強制度創新，不斷完善相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環節，制定《醫療質量管理》、《手術分級管理制度》、《送檢標本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，落實各級醫務人員的責、權、利，建立預防措施監控和防范醫療質量管理中可能出現的危機，有效控制醫療風險。
2.2 建立質控標準，使操作常規化、評估標準化①制定具體、明確和可衡量的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，組織專家修訂各項醫療質量檢查評分標準，如制定各種醫療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規范及評分標準，使業務活動納入標準化管理軌道，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，促進醫護文書的水平；②根據衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《四川省醫院管理評審標準（試行）》，各項工作規章制度、各項技術參數和考核標準等規定，結合醫院的特點，整合、修訂一套醫療質量標準化評估體系，涵蓋了醫療管理（基礎質量、環節質量及終末質量）的定量與定性指標及各項醫療服務流程的質量標準；③在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。
2.3 嚴格醫療服務要素的準入管理，防范醫療風險， 保證醫療安全 ①嚴格各級醫務人員的準入管理，醫務科定期組織執業醫師資格考試和注冊，嚴格規定從事診療工作的醫務人員必須有足夠的業務水平持證上崗，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限[1]；②健全各項醫療服務技術應用的準入制度，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。
2.4 建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利我院統一了各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，規范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規定患者入院時由責任護士對患者進行健康教育，介紹醫院的規章制度及入院后注意事項，并由主管醫師向患者介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術方式、并發癥、預后等，在整個診療過程中醫務人員要隨時與患者進行溝通。
通過制定職責標準、健全規章制度、建立監督機制、加強行政制約，使醫務人員在專業工作和日常事務中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫療質量監控與考評工作的順利實施。
3 完善質控體系，強化質量監督
3.1 健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責 我院構筑了一個全員參與的醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確二級質控網絡的工作職能及責任分工，定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局[2]。
①一是自控和互控使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度、質控標準實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。②由各科室主任、科護長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、患者投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性[2]。③信息科及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感科對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，質控科收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量等。④醫療質量管理委員會作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。
3.2 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控 實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。
加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施院、科二級質量控制：①科室質控負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷書寫規范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每月抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。
實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、質控科、護理部、藥劑科、院感科等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度、重點是核心醫療制度如檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。
3.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確
①運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；②每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；③建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按《醫療質量管若干規定》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。
全院各級質控網絡成員履行各自職責，定期檢查，不定期抽查，動態監控，雙向反饋，各個環節緊密結合，加大了日常質控工作的督查力度。
4 制定單病種規范，構建病種質控平臺
由對各病種有深入研究、豐富臨床經驗和較高學術造詣的專家按照單病種治療規范，定期組織診療和科研最新動態的學術研討會，加強技術創新和學科建設，不斷提高醫療技術，發揮優勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規范的先進性和示范性。為患者制定一套具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫療費用合理化，使患者得到優質、高效、低耗、適宜的診療服務。
加強病種質量管理，針對病種建立全面質量監控體系。醫院統計部門定期統計、報告各病種質控信息尤其是病種費用情況；醫院質控部門定期向相關臨床科室通報主要病種的質控指標，評價醫院各病種的診療護理質量；科主任護士長嚴抓疑難病種質控，定期召開病種質量分析會和重點病例討論會，通過醫護查房、上級醫師查房、醫院領導行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學性、合理性、執行情況及治療效果。
5 健全質量信息體系，拓寬質控信息渠道
5.1 收集內部質量信息 ①建立健全投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息；②要求科室及醫護人員在診療過程中嚴格執行醫療工作請示報告制度；質控科適時收集來自醫院內部各層面的反饋信息。
5.2 收集外部質量信息 ①從有關部門、單位聘請了多名社會監督員，每半年組織召開社會監督員座談會，反饋外界對醫療質量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認真分析和評價患者滿意度的調查結果，及時了解患者對醫院的需求和查找質量隱患。同時建立患者投訴制度，醫院設立醫療質量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強工作。
通過建立有效的醫療質量監控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監控信息反饋[3]，及時掌握環節質量問題。
6 加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平
利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院建立了計算機對醫療缺陷監控及環節質量警示分析系統，隨時準確地捕捉和報告相關的醫療服務過程，加強各醫療環節缺陷的防范，使醫院質量管理規范化、科學化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統實時監控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫務人員跟蹤監控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術、有創檢查的過程，并可以適時采集、傳遞、反饋各種醫療質量信息如科室質量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數據，提高了對質量問題的預警與應變能力。
7 體會和思考
我院醫療質控體系的構建符合實施全程監控的思路，通過確立標準，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達到了持續改進醫療質量目的。一是全員參與質量改進，擴大了質量控制的深度和廣度。各級質控人員從醫療質量的細微之處著手，嚴格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準確反饋第一手醫療質量信息，加強環節質量控制，全程監控醫療質量，改變了過去由于忽視醫務人員參與、環節質控薄弱而造成的監控不到位、信息反饋不及時、出現管理盲區的現象；二是全部門監控，臨床、醫技科室以及行政職能部門的各個崗位都按照質量指標和具體監控方案進行質量自查和互控，做到全程性控制與重點性控制相結合、個體控制與組織控制相結合、科內控制與科間橫向控制相結合等，保證了醫療質量組織落實、制度落實、責任落實、檢查落實、管理到位，質量得到強化；三是全項過程監控，檢診、治療、護理工作中的各項質量都在監控之列，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量得到切實有效控制，實現質量管理的最佳目標。
參考文獻
［1］ 任真年.醫院醫療質量管理［M］.北京:人民軍醫出版社,2002:17-18.
［2］ 曹榮桂.醫院管理學：質量管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003:35－36.
您們好！
新年的鐘聲已經敲響，我們又迎來了一個嶄新的年度，在這辭舊迎新的美好時刻，我們歡聚一堂，舉行2006年度急診醫學質控會議。首先，我代表市第二人民醫院對到會的各位專家致以最熱烈的歡迎和新年最美好的祝福，對你們一直以來對我市急診醫學質控工作的關心和大力支持表示衷心的感謝！
我院始建于1897年，是地區最早的西醫院。經歷107年的風雨滄桑，已發展為集醫療、科研、教學、預防、康復、保健為一體的三級綜合性醫院。醫院先后被授予省愛嬰醫院、衛生部國際急救中心網絡醫院、省示范文明醫院、全國首批百姓放心醫院、市交通事故急救綠色通道指定醫療單位。2002年至今，醫院先后和市醫藥科學研究所、市腫瘤醫院、市第五人民醫院資產重組合并，成為市屬醫療單位首家“三院一所”格局的醫療集團。
市第二人民醫院現分為東、西兩個院區，占地面積78.1畝，職工總數1393人，核定床位1000張，28個病區，35個臨床專科。各專科設置齊全，并形成專科特色明顯，學科建設突出的辦院特點，消化內科、泌尿外科、兒科、腫瘤放療科、神經內科、腫瘤外科、臨床藥學、急診醫學是市重點學科。醫院設有市腫瘤放射治療中心、市急診醫學質控中心、市產前診斷中心、市新生兒救治中心、市兒童生長發育中心、市藥事管理質控中心、市放射質控中心、市病歷質控中心、市臨床醫師繼續教育分中心、市牙病防治辦公室、市心腦病防治辦公室、伽瑪刀治療研究中心等機構。
醫院現代化診療設備齊全，擁有省首臺體部伽瑪刀和頭部伽瑪刀、高壓氧艙、直線加速器、最新一代瓦里安醫用電子加速器、多功能后裝治療機等一大批先進醫療儀器設備，總價值過億元，是地區設備配套完善、技術力量雄厚的腫瘤治療的"航母"，多方位地治療各種惡性腫瘤，為廣大的腫瘤患者提供了有效的治療機會和場所。
今年，醫院總收入預計達3.5億，比去年增加17%。這是醫院建院107以來各項綜合指標最好的一年。
我院急救科成立于1986年，是我省成立較早的急救科，原屬我省15所骨干急診科之一，是市急診醫學質控中心、華東地區危重病協作單位、衛生部國際緊急救援中心網絡醫院、中旅救援中心協作單位，在我市最早實行急診ICU一體化管理。:
科室現有醫療用房1750平方米，各種急救設備齊全，危重病病區（ICU）實現一對一24小時全方位護理，急診病區實行病房化管理。科室擁有專業醫護人員100余人，其中高級職稱醫師7名。2006年救治急診病人約7.5萬人次，其中搶救危重病人約3500人次。
1資料與方法
1.1一般資料：我院從2015年1開始實施創新危急值管理，為探究其應用效果，本研究隨機選取了1000例于2014年1月至12月入診我院的患者，設為A組，另隨機選取2015年1月至12月入診我院的患者1000例設為B組，所有患者均來自不同科室不同月份，且患者均接受超過3天的住院治療。A組患者男477例，女523例，內科572例，外科428例；B組患者男462例，女538例，內科562例，外科438例。兩組患者以上資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。1.2方法：2014年度進行常規危急值管理辦法，在檢驗以及檢查報告中發現危急值時，醫技科室電話告知相關科室，相關臨床科室必須對這些危急值進行登記和處理，醫務科每月對全院危急值登記和處理情況進行檢查，檢查后予以全院公示。2015年1月開始實施創新危急值管理辦法，實行院科兩級質控管理，具體如下：①科室：科級質控員全面檢查當日危急值登記和處理情況，查到未登記或處理的危急值應及時反饋給責任醫師，督促其整改并在電腦中標識紅色，而危急值已處理的標記為綠色，科級質控員未抽查到的危急值為黃色；②質控科：院級質控員負責抽查每個臨床科室科級質控員，質控的危急值和未質控的危急值，同時院級質控員也應提醒責任醫師盡快登記和處理危急值，若當日仍不處理則當月對其進行經濟處罰并全院通報，一年中累計兩次則取消其年終評先評優，一年中累計三次則延遲其職稱晉升一年；③獎懲制度：院級質控員對于科級質控員的工作進行每月考核并根據考核情況發放質控補助。科級質控員一個月中一次質控工作漏查一項危急值或不提醒責任醫師，則扣總質控補助的10%，最低發放質控補助的60%，同時視為科級質控工作考核不合格，一年中累計兩次考核不合格則取消其科級質控員資格，還取消其當年評先評優。但對于考核科級質控員為優秀者，則其評先評優優先，評職稱優先；④從下而上的監察制度：質控科長對院級質控員進行考核，規定質控科院級質控員必完成既定的質控工作量，否則扣其質控補助。當院級質控員所領補助低于總補助的60%，視為院級質控員當月考核不合格，一年兩次考核不合格則取消其院級質控員資格，并取消其當年評先評優；⑤PDCA循環的合理應用，自2015年開始我院使用PDCA循環理論對我院危急值管理進行調整，醫務科下發了規范危急值管理的相關文件，每季度醫務科對危急值登記和處理情況進行講評，提出做得好的方面，同時也提出一下運行中存在的問題，以將此問題放入下一個pdca循環。危急值的具體檢測方法為每月檢查一次，根據危急值的檢出情況制作月度報表，2015年根據月度報表實施獎懲制度。1.3觀察指標：對選取的所有患者進行醫療滿意度調查，使用自制滿意度調查量表對所有患者進行調查[6-8]，本研究中在患者出院前指導患者填寫量表，共發放2000分量表，均收回且量表填寫完整。量表滿分100分，85~100為滿意，70~84為一般，70分以下為不滿意。對比兩組患者醫療滿意度。總滿意度=（滿意+一般）/總人數×100%。對兩個年度所有患者既往病例進行總結，統計兩個年度患者醫療不良事件發生情況[9-10]。1.4統計學處理：采用SPSS18.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
