時(shí)間：2023-09-24 10:37:29
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【關(guān)鍵詞】 小兒； 急診急救； 護(hù)理技能演練； 培訓(xùn)
中圖分類號 R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）25-0102-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.054
兒科急診是一個(gè)集注射、搶救、輸液、留觀為一體的綜合科室，具有危重患兒多、病情復(fù)雜、工作量大、護(hù)理工作重等特點(diǎn)[1]。兒科急診的護(hù)士必須具備各種應(yīng)對突發(fā)事件的能力和護(hù)理操作技術(shù)。近年來，兒科急診收治的患兒越來越多，兒科急診的年輕護(hù)士也越來越多。急診年輕護(hù)士大多臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、應(yīng)急能力欠缺，增加了急診護(hù)理搶救的風(fēng)險(xiǎn)性[2]。護(hù)理人員再培訓(xùn)是補(bǔ)充、更新、拓寬和提高護(hù)理知識、技能的一種重要管理手段。加強(qiáng)對兒科急診護(hù)士的培訓(xùn)，提高其急診護(hù)理技能十分重要。為了提高急診護(hù)士的小兒急救能力，筆者所在醫(yī)院于2015年3-5月對急診護(hù)士進(jìn)行3個(gè)月的急救護(hù)理技能演練及培訓(xùn)，現(xiàn)將培訓(xùn)效果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫(yī)院急診26名護(hù)士為研究對象，年齡22～35歲，平均27歲；學(xué)歷中本科12名，專科14名；工作年限≤2年的8名，2～5年的12名，5年以上的6名；其中主管護(hù)師2名，護(hù)師10名，護(hù)士14名；已婚7名，未婚19名。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為女性，均為在崗護(hù)士，已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)證書，護(hù)齡≥1年，身體健康、無嚴(yán)重的軀體疾病，無精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙，自愿參與研究并參加完整個(gè)培訓(xùn)過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：無需與患者溝通的技術(shù)崗位護(hù)理人員；處于產(chǎn)假、哺乳假、病假、輪轉(zhuǎn)進(jìn)修者與護(hù)理管理者；既往有腦器質(zhì)性疾病，服用抗焦慮、抗抑郁藥、毒物或酒精等依賴或?yàn)E用史；管理期間有家庭重大事件發(fā)生者；不愿意參加調(diào)查者。
1.2 方法
對全科護(hù)士分批進(jìn)行為期3個(gè)月的小兒急診急救技術(shù)培訓(xùn)，采用情景式模擬演練的方法，具體方法及內(nèi)容如下。
1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容的制定 參照美國波士頓兒童醫(yī)院急診科急救的培訓(xùn)內(nèi)容制定培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括兒科急診的發(fā)展史、重要作用、急診評估和識別、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意義及在搶救過程中每個(gè)人的分工。以上內(nèi)容采用PPT與影音資料相結(jié)合的形式由急診科獲得急診專科護(hù)士資格老師（具備高尚的道德品質(zhì)、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、廣博的理論知識、扎實(shí)的培訓(xùn)技能）進(jìn)行講解，觀看一次小兒急救模擬的錄像。
1.2.2 培訓(xùn)目標(biāo)的制定 通過培訓(xùn)使急診兒科護(hù)士熟練掌握運(yùn)用各種急救知識及操作技能，在遇到急救情況時(shí)忙而不亂，能迅速進(jìn)入急救狀態(tài)，良好地配合醫(yī)生開展各項(xiàng)急救與護(hù)理工作。
1.2.3 培訓(xùn)形式 選用小兒急診常見重癥疾病如休克、車禍傷、心搏呼吸驟停、溺水昏迷、驚厥持續(xù)狀態(tài)等，3個(gè)人一組，每組至少1名護(hù)師，進(jìn)行情景模擬急救的演練。護(hù)士長提供病史資料、醫(yī)囑，決定小組中的分人分工，每個(gè)案例設(shè)置多個(gè)應(yīng)急情景，要求小組護(hù)士完成護(hù)理診斷、實(shí)施急救護(hù)理措施、對家長健康教育及護(hù)理等護(hù)理程序的分析及操作[3]，并對并發(fā)癥和突發(fā)事件做出處理，由其他組的護(hù)士扮演家長的角色。培訓(xùn)護(hù)士第一時(shí)間準(zhǔn)備判斷采取急救的項(xiàng)目，擔(dān)任現(xiàn)場指揮，完成急救任務(wù)，各項(xiàng)操作技能有選擇地貫穿于培訓(xùn)的全過程，理論聯(lián)系實(shí)際且靈活多變。要求接受培訓(xùn)的護(hù)士循環(huán)操作，每次急救結(jié)束后采用自評與互評的形式，由護(hù)士長和護(hù)理培訓(xùn)老師進(jìn)行打分和點(diǎn)評，整個(gè)培訓(xùn)過程中培訓(xùn)老師只是參與輔導(dǎo)工作，對情境演練進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)控和協(xié)調(diào)，不占據(jù)主導(dǎo)地位。每周一到周五交接班后抽10 min時(shí)間，由于各種原因未參加培訓(xùn)的護(hù)士由培訓(xùn)老師補(bǔ)充教授培訓(xùn)內(nèi)容[4]。
1.3 觀察指標(biāo)
比較護(hù)士急診護(hù)理技能演練與培訓(xùn)前后應(yīng)急能力、急診護(hù)理技能的變化，均由護(hù)理部統(tǒng)一進(jìn)行考核。（1）應(yīng)急能力：采用筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的急診應(yīng)急能力考核量表進(jìn)行考察，內(nèi)容包括搶救技術(shù)、監(jiān)護(hù)理論、個(gè)案護(hù)理、病情觀察、治療搶救與配合得分共五項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目各包含若干個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目的得分為100分。（2）急診護(hù)理技能：參照急診護(hù)理技能操作項(xiàng)目制定急診護(hù)理技能考察量表，內(nèi)容包括機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、電除顫、負(fù)壓吸痰、心電監(jiān)護(hù)、動靜脈穿刺、氣管切開/插管的配合、危重患者接診、搶救記錄書寫、清創(chuàng)包扎共10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目各包含若干個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目的得分為100分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
核實(shí)數(shù)據(jù)后錄入SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士應(yīng)急能力的比較
經(jīng)培訓(xùn)后，護(hù)士的搶救技術(shù)、監(jiān)護(hù)理論、個(gè)案護(hù)理、病情觀察、治療搶救與配合得分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士急救技術(shù)的比較
經(jīng)培訓(xùn)后，護(hù)士的心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)、動靜脈穿刺、氣管插管/切開的配合等急救技能得分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
兒科急診對護(hù)士專業(yè)急救知識、精湛的急救技能和應(yīng)對突發(fā)事件解決問題的綜合能力要求較高，近年來兒科急診護(hù)士的年齡呈現(xiàn)低齡化，護(hù)士的專科應(yīng)急水平參差不齊，存在應(yīng)急能力缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足的現(xiàn)象，而且在組織對患兒進(jìn)行急救時(shí)還存在無特定的指揮者、各層級護(hù)理人員職責(zé)不清、配合缺乏默契等缺點(diǎn)[5]。培訓(xùn)是護(hù)理人才選拔和培養(yǎng)的基礎(chǔ)，對兒科急診護(hù)士尤其是年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高其急診應(yīng)急能力和護(hù)理操作技能對保證患兒急救的順利進(jìn)行具有積極意義。
本研究對兒科急診護(hù)士通過情景模擬培訓(xùn)，模擬了兒科急診的臨床工作程序，不僅讓護(hù)士身臨其境，營造了緊張的氛圍，護(hù)士能夠很好地感受實(shí)踐操作技術(shù)和親歷患者搶救治療的全過程急救氣氛[6]，增強(qiáng)了日后遇到相同急救護(hù)理情況時(shí)的應(yīng)對能力，而且將枯燥無味的理論知識貫穿于各模擬情景之中，增加了護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性和主動性。有研究顯示采用情景模擬培訓(xùn)能激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)主動性和操作技能，提高護(hù)士臨床救治能力[7]。本研究結(jié)果顯示采用急救護(hù)理技能演練及培訓(xùn)后，護(hù)士的應(yīng)急能力及急救技術(shù)均較培訓(xùn)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有些年輕護(hù)士雖然具備了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識，但在面對緊急情況時(shí)心理素質(zhì)差，有研究顯示情景模擬培訓(xùn)能夠有效錘煉護(hù)士的心理素質(zhì)，提高護(hù)士的急救意識[8]。
綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)對急診護(hù)士小兒急救護(hù)理技能操作的培訓(xùn)，情景模擬演練能提高護(hù)士急救技能及應(yīng)急能力，是急診護(hù)士培訓(xùn)的良好方法。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 急診護(hù)士；急救技能；培訓(xùn)
急診科是醫(yī)院全天候?qū)ν忾_放的窗口，是搶救急危重患者的主戰(zhàn)場，工作的特點(diǎn)就是一個(gè)“急”字，急診和急救質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合水平及文化程度。隨著社會對護(hù)理人才需求的變化，對護(hù)理教育提出了更高的目標(biāo)。知識+能力型是國際化醫(yī)療市場對護(hù)理的新要求，也是中國護(hù)理教育與國際護(hù)理教育接軌，主動迎接新時(shí)代新挑戰(zhàn)的必需［1］。而護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)的轉(zhuǎn)變尚未跟上這一變化，因此，加快護(hù)理人員的基本知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓(xùn)以及急救能力的培養(yǎng)是擺在護(hù)理管理者面前刻不容緩的任務(wù)［2］。為此，我院從2006年6月開張以來，對急診科護(hù)士進(jìn)行多渠道、多形式的急救技能培訓(xùn)，以提高她們的基本技能和急救技能。
1 急救技能培訓(xùn)的意義
我國從事急診、急救工作的護(hù)士在急救理論知識和急救技能方面均沒有通過系統(tǒng)的專科培訓(xùn)就直接上崗，造成了人崗匹配需要長時(shí)間的適應(yīng)，影響了急診急救護(hù)理工作的開展。為提高急診護(hù)士的綜合素質(zhì)，使其能適應(yīng)急診護(hù)理工作和勝任急診護(hù)士職能，提高對急診患者快速準(zhǔn)確的判斷力、提高搶救的成功率［3］。由于我院是新組建醫(yī)院，護(hù)理隊(duì)伍來自不同地方，存在著地區(qū)差異，較多護(hù)士沒參加過急診工作，因此，對她們進(jìn)行急救技能的培訓(xùn)顯得尤為重要。
2 具體實(shí)施方法
2.1 參加急診護(hù)士適任班的培訓(xùn)
2.1.1 理論學(xué)習(xí)及模擬培訓(xùn) 被培訓(xùn)的護(hù)士，必須首先參加由上海市護(hù)理學(xué)會繼續(xù)教育基地急上海市急救中心組織的80學(xué)時(shí)的急救護(hù)理學(xué)習(xí)班，以及為期1周的院前現(xiàn)場模擬急救技能培訓(xùn)，學(xué)習(xí)班結(jié)束后，理論和院前急救技能考核合格者方可進(jìn)入急診實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行臨床實(shí)踐培訓(xùn)。
2.1.2 臨床實(shí)踐培訓(xùn) 在指定13家三級甲等醫(yī)院的急診科作為急診適任護(hù)士臨床實(shí)訓(xùn)基地。培訓(xùn)時(shí)間為2周，實(shí)踐內(nèi)容突出了預(yù)檢護(hù)士分診技巧；急診護(hù)患溝通技巧；急診常用13項(xiàng)急診患者的搶救配合程序；急診常用8項(xiàng)搶救技術(shù)；突發(fā)事件搶救流程和組織協(xié)調(diào)工作等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行急診常用搶救技術(shù)、理論知識的書面考核和實(shí)踐操作考核［3］。
2.2 外出進(jìn)修 為了適應(yīng)專科護(hù)理發(fā)展的需要，每年有計(jì)劃地選送護(hù)理骨干外出進(jìn)修。并且與上級醫(yī)院協(xié)商，安排高年資、有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士帶教，要求帶教從手把手帶教開始，逐步由放手不放眼，走向放手又放眼，使她們在積累經(jīng)驗(yàn)同時(shí)，能返院后獨(dú)立上班。
2.3 院內(nèi)培訓(xùn) 根據(jù)護(hù)士職稱不同，針對護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師制訂相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)和考核方案，有三基培訓(xùn)和專科培訓(xùn)，通過此類分層次培訓(xùn)方式要求相關(guān)護(hù)士能充分掌握護(hù)理專科基本理論，能熟練地進(jìn)行各類急癥患者的搶救配合和護(hù)理。
2.4 “急救能手”的評選活動 為了激勵醫(yī)護(hù)人員工作熱情，樹立榜樣作用，提升急救隊(duì)伍整體素質(zhì)，提高急救技能，每月從急診醫(yī)生、護(hù)士中各評選一名優(yōu)勝者為“急救能手”。
2.4.1 方法 心電圖，心電監(jiān)護(hù)，除顫術(shù)，洗胃術(shù)，呼吸機(jī)操作，心肺復(fù)蘇術(shù)等操作，每月進(jìn)行一項(xiàng)操作技能考核，從醫(yī)生、護(hù)士優(yōu)勝者中各選出一位評為急救能手，當(dāng)選者的照片在急診室張榜。
2.4.2 評選內(nèi)容 操作技術(shù)，相關(guān)理論。
2.4.3 獎勵方法 當(dāng)選者每次獎勵100元，連續(xù)當(dāng)選3次，另外再申報(bào)院部作為先進(jìn)工作者候選人，并作為今后晉升職稱的依據(jù)。
3 體會
我院急診科護(hù)士共13名，已參加急診護(hù)士適任班的培訓(xùn)6名，外出進(jìn)修6名，通過將近兩年的這種內(nèi)外結(jié)合培訓(xùn)方式的實(shí)行，調(diào)動了護(hù)士的積極性，增強(qiáng)了護(hù)士工作的自信心，掌握了一般鑒別診斷的能力，能熟練操作各種搶救儀器，并可排除一般故障，在搶救過程中能及時(shí)準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)操作，并能進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理配合，使我院急診護(hù)理工作逐漸穩(wěn)步發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
1 方秀新，赫玉玲.護(hù)理臨床教學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004，1.
民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救知識培訓(xùn)總結(jié)
為了提升全市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員急診急救能力，更好的保障人民生命安全，在一定程度上促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安定有序的發(fā)展，我局于5月12日針對全市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開急診急救知識培訓(xùn)，本次培訓(xùn)采取理論學(xué)習(xí)與實(shí)際操作相結(jié)合的方式。
當(dāng)各種原因引起心跳、呼吸驟停時(shí)，心肺復(fù)蘇是最有效的緊急救護(hù)措施，為了讓醫(yī)務(wù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇術(shù)，首先由我局陳玉梅同志做培訓(xùn)講解，主要通過以下幾個(gè)步驟進(jìn)行急診急救：物品準(zhǔn)備、評估與判斷、放置、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、有效指征判斷、安置患者，每一步操作流程都講得細(xì)致入微，各單位醫(yī)務(wù)人員也聽得十分認(rèn)真，接下來為大家播放心肺復(fù)蘇操作視頻課件，期間，由我們的專業(yè)人員在下面為大家答疑解惑，然后讓大家現(xiàn)場用假人做實(shí)驗(yàn)，大家表現(xiàn)出極其認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，會后為大家分發(fā)了培訓(xùn)試卷，成績均達(dá)到合格。
這次培訓(xùn)不僅讓醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)了醫(yī)療工作中學(xué)不到的知識和技能，更重要的是建立了“生命第一、健康第一”的全新理念，懂得了生命安全比什么都重要的道理。在學(xué)習(xí)過程中，全體醫(yī)務(wù)人員聽課仔細(xì)，操作認(rèn)真，不少同志還在下課后自覺留下來繼續(xù)練習(xí)，表現(xiàn)了高度熱情的學(xué)習(xí)積極性。
5月14日
關(guān)鍵詞：急診護(hù)士；護(hù)理領(lǐng)域；培訓(xùn)；專業(yè)技能
近年來，人們對于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，他們迫切需要一個(gè)經(jīng)濟(jì)、有效、方便、連續(xù)、綜合急診護(hù)理服務(wù)[1]。急診護(hù)理服務(wù)已經(jīng)成為了醫(yī)院的重要組成部分之一，已經(jīng)成為了醫(yī)院護(hù)理的主力軍[2]。因此，醫(yī)院如何采取積極有效的方法加權(quán)護(hù)士培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)技能已經(jīng)成為亟需解決的問題。本文將以急診護(hù)士培訓(xùn)必要性為起點(diǎn)，并針對性的提出措施，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能，提高醫(yī)院的總體實(shí)力。
1急診護(hù)士培訓(xùn)的必要性
郭明賢等人[3]曾經(jīng)對急診病房進(jìn)行了一次調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：急診病房接受的患者病情變化較快，應(yīng)該配備足夠的專業(yè)技能扎實(shí)、受過專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員。急診護(hù)理的出現(xiàn)和發(fā)展都為醫(yī)院加快專業(yè)化，縮短患者住院時(shí)間等發(fā)展了積極作用[4]。急診護(hù)理也正通過自己的努力去證明急診患者除了能夠進(jìn)行專業(yè)化治療外，還能夠得到常規(guī)護(hù)理人員給不到的護(hù)理。急診護(hù)士的培訓(xùn)還需要我們不斷摸索。肖江琴等人[5]曾經(jīng)進(jìn)行了一次問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：急診病房對于醫(yī)護(hù)人員要求較多，醫(yī)院應(yīng)該盡早建立相應(yīng)的急診護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和體系。李俊英等人[6]研究結(jié)果顯示：92.2%醫(yī)護(hù)人員支持醫(yī)院設(shè)置急診護(hù)理培訓(xùn)中心。
2醫(yī)院急診護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀
2.1護(hù)士培訓(xùn)選拔 早在2007年我國相關(guān)部門就對醫(yī)院急診護(hù)士接受專業(yè)培訓(xùn)等提出了明確的要求，以滿足不同地區(qū)、不同患者需要。根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，急診護(hù)士培訓(xùn)對象必須具備2年以上的工作經(jīng)驗(yàn)[7]。麻春英等人[8]進(jìn)行了一次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：急診護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)該將護(hù)士的學(xué)歷、年齡等納入其中。李靜等人[9]同時(shí)認(rèn)為：培訓(xùn)急診護(hù)士必須具備一定的英語水平，最好能夠通過全國英語6級。
2.2急診護(hù)士培訓(xùn)基地 急診護(hù)士的培訓(xùn)是提高醫(yī)院總體實(shí)力、贏得醫(yī)院效果的關(guān)鍵，但是目前仍然處于摸索、探究階段，很多機(jī)制、培訓(xùn)模式等沒有成熟[10]。目前，很多醫(yī)院已經(jīng)開始加強(qiáng)急診護(hù)士培訓(xùn)工作，并且將當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院作為本地區(qū)急診護(hù)士培訓(xùn)中心，并還沒有建立國家認(rèn)可的培訓(xùn)基地，也缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)薛梅等人[11]對16個(gè)急診護(hù)士培訓(xùn)基地進(jìn)行了一次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：急診護(hù)士水平已經(jīng)在國內(nèi)領(lǐng)先，并且相應(yīng)設(shè)備也比較先進(jìn)[12]。
2.3培訓(xùn)內(nèi)容 急診護(hù)士在工作過程中存在的突發(fā)事件較多，患者病情變化也比較快，在急診護(hù)士培訓(xùn)過程中我國依舊缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱，很多培訓(xùn)內(nèi)容只能夠根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行培訓(xùn)，其培訓(xùn)結(jié)果不同，并且不同地區(qū)急診護(hù)理能力也不同[13]。急診護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括急診護(hù)理理論知識和急診護(hù)理臨床實(shí)踐。培訓(xùn)過程中可以通過多種形式進(jìn)行培訓(xùn)，如：理論講座、病例分析、臨床實(shí)踐等。毛永香等人[14]進(jìn)行了一次問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：53%的人認(rèn)為理論培訓(xùn)應(yīng)該少于臨床實(shí)踐。
3急診護(hù)士建議
3.1高等護(hù)理教育課程專業(yè)化 吳麗榮等人[15]進(jìn)行了一次調(diào)查，我國現(xiàn)行醫(yī)院急診護(hù)士培訓(xùn)過程中過多的依賴于普通醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科，真正涉及到的有價(jià)值的護(hù)理知識較少。蘇瑾文等人[16]進(jìn)行了一次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中分析了院校教育和急診護(hù)士培訓(xùn)過程中存在的問題，分析了急診護(hù)士的培訓(xùn)應(yīng)該注重基礎(chǔ)知識的掌握，并且根據(jù)情況建立一支雄厚的師資隊(duì)伍，提高急診護(hù)士專業(yè)技能，壯大人才梯隊(duì)[17]。
3.2培訓(xùn)前考核，按需求分等級培訓(xùn)模式 急診護(hù)士培訓(xùn)過程中應(yīng)該根據(jù)Benner模式[18]進(jìn)行培訓(xùn)，將培訓(xùn)人次分為5個(gè)階段，即：新人、初步進(jìn)階者、勝任者、精進(jìn)者、專家。醫(yī)院急診護(hù)士培訓(xùn)前，應(yīng)該對學(xué)員進(jìn)行考核，根據(jù)情況采取針對性的培訓(xùn)。
3.3注重培訓(xùn)效果，加強(qiáng)培訓(xùn)考核 徐勤環(huán)等人[19]進(jìn)行了一次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中引入了持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量理論，有效的促進(jìn)了急診護(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量，并取得一致認(rèn)可。在急診護(hù)士培訓(xùn)過程中，應(yīng)該將急診護(hù)士的培訓(xùn)考核融入到對護(hù)士績效的考核中，使急診護(hù)士敢于創(chuàng)新、勤于思 考[20]。護(hù)士考核結(jié)束后根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)模式，培訓(xùn)內(nèi)容，這樣能夠促進(jìn)急診護(hù)士培訓(xùn)模式越加晚上，更加有利于急診護(hù)士綜合能力的提升。
3.4虛心向醫(yī)師求教為患者的切診方法[21] 護(hù)士在護(hù)理學(xué)校和護(hù)理工作生涯中，學(xué)習(xí)了護(hù)理知識和實(shí)踐了對患者的護(hù)理，但對患者的切診仍然是護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)，分診護(hù)士須向各科的醫(yī)師虛心求教，掌握對患者的切診方法。
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關(guān)鍵詞：分診護(hù)士；急診；準(zhǔn)入；培訓(xùn)
急診分診是指分診護(hù)士根據(jù)病人的主訴、癥狀及體征在短時(shí)間內(nèi)對病人進(jìn)行判斷，并初步做出診斷，然后將病人按照輕重緩急分診到不同的區(qū)域進(jìn)行就診的過程。由于急診科病人多、病情重、病種復(fù)雜的特點(diǎn)，要求分診護(hù)士不僅要有較強(qiáng)的分析、判斷、應(yīng)急和預(yù)見能力，同時(shí)在心理學(xué)、人文學(xué)和社會學(xué)等方面應(yīng)具備一定的知識，并熟練掌握急診分診技術(shù)和技巧。而我國目前為止對急診分診護(hù)士上崗尚未有具體的標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容與模式。
1國內(nèi)外急診分診護(hù)士資質(zhì)
美國、法國、新加坡、我國香港對急診分診護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年限均有一定的要求。法國急診分診護(hù)士首先應(yīng)取得職業(yè)資格，其次要在急診工作2年以上，并參加當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局組織的相關(guān)培訓(xùn)，考試合格后才能上崗［1］。美國分診護(hù)士首先也必須為注冊護(hù)士，然后在急診工作6個(gè)月以上，之后進(jìn)行相關(guān)的理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，在經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士的監(jiān)督下進(jìn)行分診工作，直到自己可以勝任［2］。新加坡對分診護(hù)士的要求較為嚴(yán)格，在注冊護(hù)士的基礎(chǔ)上，有至少1年的急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)，還得完成院內(nèi)設(shè)定的相關(guān)課程，完成心電圖課程，并且要學(xué)會閱讀X線，口試、筆試考試成績通過后方可上崗［3］。我國香港要求1．5年～2．0年的急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在上崗前應(yīng)熟讀“香港醫(yī)院管理局急診分診指南”，并在一名高年資護(hù)士帶領(lǐng)下才能進(jìn)行分診工作［4］。我國大陸到目前為止對急診分診護(hù)士的準(zhǔn)入沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分二三級醫(yī)院對急診分診護(hù)士的工作年限、學(xué)歷、職稱以及培訓(xùn)方面有不同要求。李玉樂等［5］通過問卷方式對300名來自不同醫(yī)院的，在工作年限、學(xué)歷、職稱方面有所不同的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，其中約44．62％護(hù)理人員所在醫(yī)院對分診護(hù)士工作年限要求≥2年，約44．68％要求應(yīng)≥5年，60．64％要求分診護(hù)士應(yīng)為大專及以上學(xué)歷，50％要求護(hù)士及以上職稱。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要加大對急診分診工作的重視，建立急診分診護(hù)士準(zhǔn)入制度，定期進(jìn)行培訓(xùn)，傳遞新知識，從而提高急診分診的準(zhǔn)確率。結(jié)合近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道及急診分診工作經(jīng)驗(yàn)，今后在急診分診護(hù)士的選拔方面，首先必須為注冊護(hù)士；其次至少在急診工作2年以上，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且有良好的溝通能力，讓護(hù)士充分認(rèn)識到急診分診的重要性，熟練掌握分診流程，最重要的是分診護(hù)士要有強(qiáng)烈的責(zé)任心。
2急診分診護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀
國外對急診分診研究較成熟，制定了一些急診分診的標(biāo)準(zhǔn)，并通過多種不同的方式對分診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)［6］。法國制定了系統(tǒng)的急診分診培訓(xùn)方案及指南，分診護(hù)士在上崗前首先要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具有全面的理論知識，具有對所收集的信息分析判斷能力，另外還需具備良好的與病人、家屬、同事及醫(yī)院各部門的溝通技能，體現(xiàn)了急診分診的專業(yè)價(jià)值。分診護(hù)士必須定期參加不同的培訓(xùn)，包括護(hù)士法律責(zé)任、急診行為、交流溝通、信息學(xué)等［7］。Kelly等［8］對澳大利亞醫(yī)院急診分診護(hù)士研究結(jié)果建議對急診分診護(hù)士的教育培訓(xùn)應(yīng)包括：正式的講授課程、光盤演示教學(xué)、體格檢查與評估、案例分析討論、文獻(xiàn)閱讀、高年資人員經(jīng)驗(yàn)分享及自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)等。Walsh等［9］研究中建議護(hù)士分診培訓(xùn)課程應(yīng)包括：預(yù)檢分診過程、病情分級標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療糾紛相關(guān)知識、身體及心理評估技巧、加強(qiáng)溝通技巧提升病人滿意度。而我國往往培訓(xùn)方式比較單一，大部分醫(yī)院在分診護(hù)士上崗前會在崗位職責(zé)、疾病知識、科室分診標(biāo)準(zhǔn)及溝通技巧等方面進(jìn)行簡短的培訓(xùn)。胡英莉等［10］對我國二級及以上醫(yī)院急診分診依據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示93．07％的分診護(hù)士是由護(hù)士長和年資高的護(hù)士在傳授經(jīng)驗(yàn)，甚至有的醫(yī)院只重視培訓(xùn)分診護(hù)士的分診技巧和急救技能［11］，對分診護(hù)士的培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一的內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)。張華君［12］建議對分診護(hù)士的培訓(xùn)需加強(qiáng)分診教育，主要包括分診的發(fā)展、策略、分診流程、生理心理健康評估方法、國際分診量表及病人流量管理。在培訓(xùn)過程中需注重理論課程與重復(fù)的模擬、演練相結(jié)合以達(dá)到更好的效果，注重培養(yǎng)分診護(hù)士的評判性思維能力。急診醫(yī)生上崗前要進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，急診護(hù)士每年也在進(jìn)行由北京護(hù)理學(xué)會及中華護(hù)理學(xué)會組織的急診專科護(hù)士認(rèn)證，急診分診護(hù)士更需要進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，包括理論授課、案例分析、情景模擬訓(xùn)練等。葛寶蘭等［13］對急診分診護(hù)士培訓(xùn)需求的調(diào)查顯示，100％急診分診護(hù)士愿意接受不同形式的關(guān)于分診相關(guān)知識的培訓(xùn)。
3分診護(hù)士培訓(xùn)方法及效果
3．1情景模擬法
情景模擬法是依據(jù)教學(xué)內(nèi)容，模擬貼近實(shí)際工作中及生活中的場景，由參與成員擔(dān)任場景中的不同角色，培訓(xùn)老師給予指導(dǎo)、分析的虛擬實(shí)踐性培訓(xùn)方法［14］。傳統(tǒng)的授課方式，護(hù)士只是被動地接受知識，無法調(diào)動護(hù)士的主觀能動性，也不能做到將理論和臨床實(shí)際緊密結(jié)合。情景模擬培訓(xùn)是一種全新的體驗(yàn)，真實(shí)工作場景的再現(xiàn)，提高了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)興趣［15］。模擬場景除了根據(jù)病人的病種及癥狀設(shè)定的場景，還包括突發(fā)事件現(xiàn)場，公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場及糾紛現(xiàn)場。情景模擬法可以將平時(shí)掌握的知識運(yùn)用于實(shí)踐，在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)問題，通過再學(xué)習(xí)解決問題。急診病人多病情復(fù)雜，加上大部分病人會認(rèn)為自己病情緊急，家屬情緒不穩(wěn)定這嚴(yán)重影響分診護(hù)士的判斷能力。葛寶蘭等［16］對情景模擬與案例分析在急診分診護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用研究顯示，通過模擬場景培訓(xùn)法可以提高分診護(hù)士的理論知識和分診技能，降低護(hù)患糾紛發(fā)生率，提高病人的滿意度。綜上所述，情景模擬法得到了大家的認(rèn)可，提高了急診分診的質(zhì)量，但是在實(shí)施過程中要進(jìn)行編排、演示，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間及人力物力，所以對組織者有很高要求。
3．2降階梯思維法
降階梯思維方法用于急診醫(yī)學(xué)，其主要特點(diǎn)就是按照迅速致命到發(fā)展較慢的順序?qū)Σ∪说捏w征和癥狀進(jìn)行排查、綜合判斷、以滿足不同病人的需要。陳秋菊等［17］通過對本院具有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士運(yùn)用降階梯思維進(jìn)行急診分診培訓(xùn)。培訓(xùn)后分診護(hù)士分析問題的能力、分診的技能及知識水平都有明顯提高，分診護(hù)士對培訓(xùn)的滿意度也很高，同時(shí)分診的準(zhǔn)確率由原來的96．90％升至了98．90％，顯著提高了分診的質(zhì)量。所以護(hù)士在進(jìn)行分診時(shí)應(yīng)有重點(diǎn)、有計(jì)劃、有預(yù)見性，抓住威脅病人生命的主要矛盾。雖然此方法在提高護(hù)士分診能力方面有顯著的作用，但是此方法在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用有限，所以應(yīng)結(jié)合急診醫(yī)療，聽取醫(yī)生的寶貴意見［17］，在分診工作中要適當(dāng)，既要注意預(yù)檢過度又要避免預(yù)檢不足。
3．3以老師授課為基礎(chǔ)
（lecturebasedlearning，LBL）與以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembasedlearn－ing，PBL）雙軌培訓(xùn)法傳統(tǒng)護(hù)士培訓(xùn)主要是LBL教學(xué)法，側(cè)重于講授理論知識，這種單向教學(xué)法只能使護(hù)士被動地接受知識，并沒有考慮到護(hù)士對知識的接受情況，使得護(hù)士學(xué)習(xí)興趣和積極性都不高［18］。PBL教學(xué)法主要是立足于實(shí)際問題，以護(hù)理人員為中心，培訓(xùn)者進(jìn)行引導(dǎo)啟發(fā)的教學(xué)模式，側(cè)重于培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立分析問題、解決問題的能力［19］。而急診分診正是在掌握扎實(shí)理論的基礎(chǔ)上對病人提出問題，經(jīng)過自我分析最終解決問題。比如病人出現(xiàn)了胸痛癥狀，在分診護(hù)士的大腦里會呈現(xiàn)出以胸痛為主要癥狀的許多疾病，接下來分診護(hù)士會針對胸痛的部位、性質(zhì)、特點(diǎn)及伴隨癥狀等進(jìn)行詢問，最后經(jīng)過綜合分析將病人分診到合適的區(qū)域。在此過程中充分反映了分診護(hù)士的提出問題、分析問題、解決問題的能力。以講授課程為基礎(chǔ)的LBL教學(xué)方法為分診護(hù)士形成了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；而以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法不僅能夠鞏固分診護(hù)士的理論知識，還能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，拓寬了急診分診護(hù)士的思路，加快了分診護(hù)士走向成熟的步伐，使護(hù)士在解決問題中學(xué)習(xí)知識、學(xué)習(xí)技能。雙軌教學(xué)形式多樣，通過此方法的培訓(xùn)提高了分診護(hù)士的綜合素質(zhì)。以上3種培訓(xùn)方法在提高分診護(hù)士綜合能力方面都起了促進(jìn)作用，在以后的培訓(xùn)中要將單一的理論授課模式與其相結(jié)合，進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，更要重視分診工作，重視分診護(hù)士的培養(yǎng)。在國外許多國家已經(jīng)把急診分診護(hù)士作為急診護(hù)理的一個(gè)亞專業(yè)來培養(yǎng)，將分診護(hù)士專業(yè)化。以色列Azuri等［20］對來自18家綜合醫(yī)院急診科的270名注冊護(hù)士進(jìn)行橫斷面研究，建議應(yīng)專門培養(yǎng)急診分診執(zhí)業(yè)護(hù)士并可以讓分診護(hù)士獲得一定的分診相關(guān)權(quán)限，比如給病人開具X線檢查單等，從而減少病人等候時(shí)間，這是值得我們借鑒和學(xué)習(xí)的。國內(nèi)缺乏完善的急診分診護(hù)士培訓(xùn)及認(rèn)證體系［1］，我國應(yīng)該在汲取國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立符合我國國情的預(yù)檢分診培訓(xùn)體系。
4展望
急診分診工作任重而道遠(yuǎn)。隨著醫(yī)療及護(hù)理事業(yè)的飛速發(fā)展，需要制定符合我國國情的，具有規(guī)范化、科學(xué)化、統(tǒng)一的急診分診護(hù)士準(zhǔn)入制度、分診標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)體系。同時(shí)在護(hù)理工作中要敢于創(chuàng)新，將有效的培訓(xùn)方式引入到護(hù)理工作中，發(fā)展急診分診護(hù)理信息化建設(shè)，還要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)新知識、新技能，以應(yīng)對千變?nèi)f化的急診環(huán)境。
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關(guān)鍵詞 急診醫(yī)學(xué) 教育培訓(xùn)體系 建議
中圖分類號：G719.21 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）05-0062-04
Analysis of emergency medicine education and training system
between China and America
ZHOU Jia1， ZHANG Kan2
（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;
2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.
KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal
急診醫(yī)學(xué)是一門研究急性病、慢性病急性發(fā)作、急性傷害和急性中毒診治的學(xué)科，它是一門新興的邊緣學(xué)科或跨科的學(xué)科。從1979年被國際上公認(rèn)為獨(dú)立的學(xué)科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，但目前國際上非常重視急診醫(yī)學(xué)的教育，設(shè)置專業(yè)的培訓(xùn)體系，以培養(yǎng)合格的急診醫(yī)生。而在我國，1983年協(xié)和醫(yī)院成立第一個(gè)急診科，1987年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立，1995年國家衛(wèi)生部聯(lián)合人事部正式批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科[1]。雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，發(fā)展尚不平衡，技術(shù)力量和設(shè)備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫(yī)院急診科的建設(shè)，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時(shí)，我國對于急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系也投入了越來越多的關(guān)注。為了更好地借鑒和學(xué)習(xí)國外的成功經(jīng)驗(yàn)，本文對中國和美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的異同進(jìn)行分析研究，對中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建立、完善提出建議。
美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
教育過程
美國的急診醫(yī)學(xué)教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育兩個(gè)階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院本科教育畢業(yè)后，才能進(jìn)入住院醫(yī)生培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）認(rèn)證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測驗(yàn)（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學(xué)在美國是競爭非常激烈的學(xué)科，它是申請難度排名第三的專科。而整個(gè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間大致為3～4年。完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，就能獲得專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會認(rèn)證，成為一名能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)生，可以選擇教學(xué)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)。而有一部分醫(yī)生則可以繼續(xù)選擇專科醫(yī)生的培訓(xùn)。專科醫(yī)生的培訓(xùn)是住院醫(yī)生培訓(xùn)后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學(xué)位[如公共衛(wèi)生碩士（MPH）]。
培訓(xùn)項(xiàng)目
為了應(yīng)對各種緊急情況，美國要求“所有的醫(yī)生都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程” [3]，同時(shí)還規(guī)定了“全職型的急診醫(yī)生不僅需要大量的急診知識， 還需掌握整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識”。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM ）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會（SAEM） 聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模式。
急診住院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預(yù)技能等，此外，還應(yīng)該加強(qiáng)其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)生通過這項(xiàng)培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會還為住院醫(yī)生提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。
全美急診專科醫(yī)生獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項(xiàng)目共有467個(gè)。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)項(xiàng)目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運(yùn)動醫(yī)學(xué)。
資金保障
專科醫(yī)生在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)生相似，約為每年6萬美金。培訓(xùn)項(xiàng)目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報(bào)酬。
中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然，我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來， 我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊(duì)伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他專科醫(yī)師[4]，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后的教育工作。
教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目[5]。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和急診科培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然，在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時(shí)有部分優(yōu)秀醫(yī)生還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診專科培訓(xùn)基地。通過2～3年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)生將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時(shí)，優(yōu)秀的還可通過自身努力獲得博士學(xué)位。
培訓(xùn)項(xiàng)目
與美國眾多的培訓(xùn)項(xiàng)目不同，我國專科規(guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓(xùn)，應(yīng)掌握急診患者的病情分級;掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進(jìn)行基本正確和獨(dú)立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實(shí)踐，寫出病案報(bào)道和綜述。值得一提的是，上海專科醫(yī)師培訓(xùn)將有2個(gè)月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點(diǎn)與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化、呼吸支持、有創(chuàng)血液動力學(xué)、急診B超、營養(yǎng)支持、監(jiān)測等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等。
資金保障
與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機(jī)制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財(cái)政補(bǔ)助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)納入政府財(cái)政預(yù)算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的長效投入機(jī)制。
另外，為保障上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，在市領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生委、市發(fā)展改革委、市財(cái)政局等多部委討論，擬由市財(cái)政撥付專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。按照專款專用，統(tǒng)籌管理，合理有效的原則，對委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)計(jì)委行政管理部門這3個(gè)主體進(jìn)行專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。
對急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
加強(qiáng)政策導(dǎo)向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實(shí)踐下來，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6 022人，醫(yī)生占29.5%，其中醫(yī)生碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬人，實(shí)際搶救和留觀均超負(fù)荷。工作強(qiáng)度高，人員配備不足，醫(yī)護(hù)高學(xué)歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強(qiáng)政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強(qiáng)度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)生。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)生、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭力而發(fā)揮積極的作用。
加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以，對于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：對急診科相對獨(dú)立、合理的區(qū)域;科室設(shè)置與人員配置;醫(yī)療設(shè)備;醫(yī)療工作量;醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計(jì)劃還需要有力的監(jiān)督機(jī)制，以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導(dǎo)、對師資的培訓(xùn)、對考試過程的全程錄音……都是我們加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機(jī)制落到實(shí)處，絕不走過場。
加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)建設(shè)
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學(xué)事故和中毒意外傷害，群體性突發(fā)事件，氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對人民群眾對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立了5個(gè)創(chuàng)傷急救中心、 2個(gè)燒傷急救中心、3個(gè)兒科急救中心、2個(gè)心臟急救中心、2個(gè)核化救治中心和1個(gè)腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實(shí)施，我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護(hù)基本實(shí)現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護(hù)模式、地理信息系統(tǒng)（GIS系統(tǒng)）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)可實(shí)行預(yù)約或排隊(duì)的服務(wù)制度以及加強(qiáng)救護(hù)車和急救裝備配置，按每萬服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護(hù)車道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動協(xié)作機(jī)制，確保急救專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。
加強(qiáng)人員保障
美國急診醫(yī)生學(xué)會認(rèn)為，急診醫(yī)生的健康是他們能夠長期成功擔(dān)任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應(yīng)，而且這也是急診醫(yī)生放棄這個(gè)職業(yè)的最重要的原因。因此，該學(xué)會建議輪班制度的安排應(yīng)盡可能符合人的生物節(jié)律，推薦在一個(gè)較長的時(shí)期內(nèi)專職上夜班和三班制的排班方式;避免在連續(xù)數(shù)天內(nèi)上班時(shí)間過長，每一班的工作時(shí)間應(yīng)小于12h，并且在輪班的過程中應(yīng)規(guī)律地安排24h休息;將夜班醫(yī)生的日間工作量降到最低;在排班的時(shí)候還應(yīng)該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)生的人數(shù)情況。這種人性化的處理模式值得我們學(xué)習(xí)，很大程度上顯示了對于一名醫(yī)生的尊重和理解。這是我們需要學(xué)習(xí)的地方，也是我們能留住人才、培養(yǎng)人才的關(guān)鍵。
總之，急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、充滿活力與希望的學(xué)科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學(xué)科，是一門速度與激情的學(xué)科。為了讓這門學(xué)科生機(jī)勃勃，我們一定要做好急診醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)，因?yàn)檫@是人才、科教、興國的重要使命。
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關(guān)鍵詞：突發(fā)事件；應(yīng)急能力培訓(xùn)；門診；護(hù)理管理
臨床工作過程中，患者突然發(fā)生意外或病情出現(xiàn)變化時(shí)，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)及時(shí)，而且可以正確分析、判斷并進(jìn)行處理，熟練、果斷、沉著地運(yùn)用技能配合醫(yī)生搶救的能力就是應(yīng)急能力[1]。近幾年，由于公共衛(wèi)生災(zāi)害、自然災(zāi)害等突發(fā)事件的發(fā)生率逐漸上升，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定完整的應(yīng)急處理流程和防范應(yīng)急措施，培訓(xùn)護(hù)士的應(yīng)急能力，使其針對突發(fā)事件的快速反應(yīng)能力提高。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院門診部的護(hù)理人員作為培訓(xùn)對象，門診部綜合性較高，涉及的專業(yè)包括耳鼻喉科、兒科、婦科、外科和內(nèi)科等，抽取18名護(hù)理人員，均為女性；年齡18～35歲，平均（24.8±1.2）歲；職稱分布：護(hù)士10名，護(hù)師8名；文化程度：中專5名，大專8名，本科5名。
1.2方法 ①醫(yī)院應(yīng)建立健全應(yīng)急處理流程。被抽取的護(hù)士分批到急診科培訓(xùn)。當(dāng)患者到達(dá)門診部后，護(hù)士應(yīng)充分利用自己的感官準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病情變化及異常，贏得最佳搶救時(shí)機(jī)，給予簡單的搶救措施后則配合醫(yī)生實(shí)施其他操作。②應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。通過現(xiàn)場示教、分析和討論典型病例、床邊查房等方式培訓(xùn)其觀察疾病的順序、重點(diǎn)和方法，并加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)士的操作能力，如心電監(jiān)護(hù)、電除顫術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等技術(shù)。③應(yīng)開展仿真演練。設(shè)置批量傷員入院、青霉素過敏性休克、大批中毒患者入院等情景，觀察、評價(jià)護(hù)理人員的演練表現(xiàn)。
1.3評價(jià)指標(biāo)與方法 觀察、比較培訓(xùn)前后我院門診部護(hù)理人員的綜合能力考核成績，包括危重護(hù)理記錄書寫能力、急救操作技能、發(fā)現(xiàn)問題的能力以及解決問題的能力，操作對象為臨床患者，考核評價(jià)人員包括高年資醫(yī)師、科室主任、護(hù)理管理者等。量化成績后，如果護(hù)理人員的成績不合格（
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究中對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理時(shí)采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 17.0，采用百分比的方式表示計(jì)數(shù)資料，采用（x±s）的方式表示計(jì)量資料，分別運(yùn)用χ2與t對計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料的組間比較進(jìn)行檢驗(yàn)。如果P
2結(jié)果
2.1培訓(xùn)前后護(hù)理人員各方面的考核成績對比 18名護(hù)理人員中經(jīng)過培訓(xùn)，一次性合格者17名，經(jīng)重復(fù)培訓(xùn)合格者1名。經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)理人員危重護(hù)理記錄書寫能力、急救操作技能、發(fā)現(xiàn)問題的能力以及解決問題的能力均遠(yuǎn)大于培訓(xùn)前，P
2.2培訓(xùn)前后住院患者與醫(yī)生對護(hù)理服務(wù)的滿意度對比 培訓(xùn)后，住院患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度為94.0%，遠(yuǎn)大于培訓(xùn)前（72.0%），P
3討論
3.1提升護(hù)士的綜合應(yīng)急能力 護(hù)理人員對于突發(fā)事件的應(yīng)急能力涉及到多個(gè)方面，包括觀察和分析病情的能力、操作能力、解決問題的能力與應(yīng)急配合能力[3]。作為患者治療過程中的重要保障，護(hù)士必須要具有良好的心理素質(zhì)，不可突發(fā)事件下出現(xiàn)手足無措的狀況。護(hù)士在工作的過程中，應(yīng)將患者的治療情況考慮周全，將可能出現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行合理的預(yù)期，為患者提供最人性化的服務(wù)。
3.2提升護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感和價(jià)值觀 門診護(hù)士需要每天面對大量的患者及其家屬，良好的護(hù)理服務(wù)不僅有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，更是護(hù)士工作價(jià)值觀的重要體現(xiàn)。醫(yī)生及患者反饋給護(hù)士較好的職業(yè)認(rèn)同感，對于護(hù)士后期工作能力的進(jìn)一步提高具有積極作用。Larrabee等研究發(fā)現(xiàn)，積極的同事關(guān)系，有效的醫(yī)護(hù)合作及高水平的團(tuán)隊(duì)凝聚力，不僅能提高工作滿意度，而且是留職意愿的重要影響因子[9]。因此作為管理者積極營造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍和和諧團(tuán)隊(duì)，可使護(hù)士在輕松、愉快的氣氛中彼此交流感情、熱情幫助、互相學(xué)習(xí)和真誠支持，找準(zhǔn)自己的位置，亦可使其在工作中發(fā)揮其自身最大潛能，保持良好職業(yè)心態(tài)、職業(yè)形象，有益于崗位的穩(wěn)定性。
本次研究中，護(hù)理人員培訓(xùn)后的危重護(hù)理記錄書寫能力、急救操作技能、發(fā)現(xiàn)問題的能力以及解決問題的能力均遠(yuǎn)大于培訓(xùn)前，P
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：超臨界機(jī)組；仿真；培訓(xùn)；體會
隨著600MW級別超臨界直流機(jī)組對運(yùn)行人員的素質(zhì)要求越來越高，相應(yīng)仿真培訓(xùn)的重要性也越來越凸顯出來。如何讓培訓(xùn)更有效是每個(gè)從事仿真培訓(xùn)工作的指導(dǎo)教師都應(yīng)該積極思考的課題。本文旨在結(jié)合仿真培訓(xùn)中遇到的實(shí)例對影響培訓(xùn)效果的相關(guān)問題談?wù)勔恍w會和看法，供各位同仁參考。
一、關(guān)于操作細(xì)節(jié)
從培訓(xùn)實(shí)踐來看，學(xué)員對操作細(xì)節(jié)的重視程度普遍不夠，指導(dǎo)教師有時(shí)也會疏于詳細(xì)講解，特別是對于某些不太重要的設(shè)備裝置，規(guī)程上往往對其標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范語焉不詳，甚至根本未提及，而且誤操作的后果也不明顯，因此在仿真培訓(xùn)特別是新進(jìn)員工培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中操作細(xì)節(jié)經(jīng)常會被忽視，導(dǎo)致誤操作發(fā)生。
例如，鍋爐排空門一般設(shè)置為兩級，在開啟的時(shí)候應(yīng)該先開一次排空門（爐側(cè)），再開二次排空門（空側(cè)）；在關(guān)閉的時(shí)候應(yīng)該先關(guān)二次排空門，再關(guān)一次排空門，這樣的開關(guān)順序可以有效降低對一次排空門的沖刷損耗。如果有必要也只需要對二次排空門進(jìn)行維護(hù)，更加便利。這樣的操作細(xì)節(jié)，少有學(xué)員按照規(guī)范操作，對一、二次放空門的開關(guān)順序普遍都很隨意，不能形成良好的規(guī)范操作習(xí)慣，需要予以指正。
再例如圖1所示某超臨界仿真機(jī)組磨煤機(jī)出口附近的幾個(gè)擋板，其中標(biāo)簽為“MILL OUT V SEAL AIR DAMP”的擋板從字面意義上很容易被理解成從冷一次風(fēng)至磨煤機(jī)出口擋板（標(biāo)簽為“MILL EXH DAMP”）的“密封風(fēng)”擋板。相應(yīng)地在操作上，學(xué)員往往在啟磨后就令其保持常開狀態(tài)。
但實(shí)際上，其主要作用并非“密封”，而是為了防止?fàn)t膛正壓時(shí)高溫?zé)煔獾垢Z進(jìn)入磨出口管道內(nèi)，起到保護(hù)管道的作用，因此所用氣源為有壓力的冷一次風(fēng)，它的另外一個(gè)作用是吹凈管道內(nèi)的殘留煤粉，因此相對應(yīng)地在操作上，該“密封風(fēng)”擋板應(yīng)在鍋爐點(diǎn)火后，磨出口擋板關(guān)閉時(shí)開啟，在啟磨時(shí)磨出口擋板開啟后聯(lián)關(guān)，即未投磨時(shí)開啟，投磨后關(guān)閉。
另外，與之相對應(yīng)，標(biāo)簽為“BRN COLD AIR PNMC DAMP”的冷卻風(fēng)擋板用于在未啟磨時(shí)，經(jīng)由燃燒器出口擋板（標(biāo)簽為“BRN PULV COAL IN DAMP”），依靠爐膛負(fù)壓從外界吸入冷卻空氣，從而冷卻保護(hù)燃燒器噴嘴，氣源為無壓力的大氣，在啟磨后再轉(zhuǎn)由煤粉和一次風(fēng)進(jìn)行冷卻，因此該冷卻風(fēng)擋板與磨出口擋板互為備用，在啟磨后也應(yīng)關(guān)閉。
由上可知，不起眼的四個(gè)擋板分別利用兩種氣源，起到保護(hù)管路和燃燒器的兩種作用，這樣的操作細(xì)節(jié)如果不詳細(xì)講解清楚，學(xué)員是很容易發(fā)生誤操作的。
二、關(guān)于現(xiàn)場調(diào)研
現(xiàn)場設(shè)備更新和操作改良較為頻繁，從操作規(guī)程的修訂頻率就可見一斑，如果墨守成規(guī)就有可能使培訓(xùn)效果大打折扣，因此，培訓(xùn)也是需要與時(shí)俱進(jìn)，只有重視現(xiàn)場調(diào)研，使培訓(xùn)內(nèi)容與現(xiàn)場同步更新才能提高培訓(xùn)效果。
例如，以實(shí)際機(jī)組為原型開發(fā)的某超臨界仿真機(jī)組一號高壓加熱器至省煤器之間的給水旁路閥（見圖2），其最初主要設(shè)計(jì)意圖之一就是通過調(diào)整流動阻力的方式控制給水管路壓力，避免電動給水泵出口壓力過低而發(fā)生汽蝕，因此啟動初期要求給水旁路閥處于20%左右的較小開度。但后來現(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其實(shí)際初始開度在40%左右，主要以提高減溫水壓力為操作目的（減溫水取自一號高加至給水旁路閥之間管路），而無需擔(dān)心電動給水泵發(fā)生汽蝕的問題（汽蝕余量足夠大）。
再例如，前述仿真機(jī)組原設(shè)計(jì)啟動時(shí)首先由電動給水泵提供給水維持最低質(zhì)量流速，后續(xù)需要提高流量及進(jìn)行兩次并入汽泵操作，最終由兩臺汽泵提供給水，電泵冷備用。但后來現(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，為節(jié)約廠用電，該廠啟動時(shí)已不再使用電泵提供給水，而是從一開始就直接由輔汽作為汽源驅(qū)動汽泵提供給水，后續(xù)只需要切換氣源，而不需要進(jìn)行并泵操作。
顯而易見，這兩種操作方式存在根本的差異，如果按照原來的規(guī)程培訓(xùn)學(xué)員，會造成培訓(xùn)內(nèi)容的缺失，使學(xué)員回廠后無所適從。由以上兩個(gè)例子可知，如果不去調(diào)研就會導(dǎo)致培訓(xùn)與現(xiàn)場脫節(jié)，培訓(xùn)的實(shí)用性和有效性降低。
三、關(guān)于現(xiàn)場操作的靈活性
有些操作方面的問題要按照因地制宜的原則，結(jié)合現(xiàn)場情況對學(xué)員講解，不應(yīng)一概而論。例如備用泵出口門是應(yīng)該關(guān)閉或打開的問題。一般來說關(guān)出口門啟泵除了可以減小啟動電流（對離心泵而言），主要是為了防止管道中壓力變化過大（此時(shí)管路中一般未充滿工質(zhì)），造成安全和振動大（易引起水擊現(xiàn)象）等問題，而在運(yùn)行泵跳閘備用泵聯(lián)啟的時(shí)候，管路中已經(jīng)充滿具有正常運(yùn)行時(shí)壓力的工質(zhì)，備用泵出口門是否已經(jīng)開啟，對于管路中的壓力已無較顯著的影響。因此，從剛才討論的角度來看，開備用泵出口門備用是沒有問題的。
但是，應(yīng)當(dāng)注意到，以上結(jié)論是建立在備用泵出口逆止閥嚴(yán)密可靠的基礎(chǔ)上的，現(xiàn)場如果由于安裝或設(shè)備本身的質(zhì)量，逆止閥存在泄漏，則開備用泵出口門備用存在一定問題。因此，有的電廠采用關(guān)備用泵出口門備用，備用泵聯(lián)啟時(shí)，其出口門聯(lián)開的模式。該模式對于出口門行程較短或者允許流量較長時(shí)間中斷的系統(tǒng)是適用的，但對于凝結(jié)水泵和給水泵這樣的開門行程較長（凝結(jié)水泵開門行程約4分鐘）或流量中斷會導(dǎo)致嚴(yán)重后果（給水中斷會MFT）的系統(tǒng)應(yīng)該優(yōu)先考慮開備用泵出口門備用。
例如某廠規(guī)程中明確規(guī)定，電動給水泵應(yīng)關(guān)門啟動。在第一臺汽泵并入以后，電泵應(yīng)關(guān)閉出口門作為旋轉(zhuǎn)熱備用，在第二臺汽泵并入以后應(yīng)首先在電泵出口門關(guān)閉的情況下停電泵，再將電泵的出口門打開，令電泵處于聯(lián)動冷備用狀態(tài)。特別地，對于出口無逆止閥的循環(huán)水泵，為了防止備用泵倒轉(zhuǎn)引起損壞（循環(huán)水泵一般允許在20%額定反轉(zhuǎn)速內(nèi)啟動），更重要的是為了防止因倒流引起的循環(huán)水壓下降影響凝汽器真空及開式水水壓等，應(yīng)關(guān)備用泵出口蝶閥備用，需聯(lián)啟時(shí)，備用泵啟動后其出口蝶閥聯(lián)開（循環(huán)水泵允許堵轉(zhuǎn)運(yùn)行，即出口門關(guān)閉運(yùn)行，運(yùn)行時(shí)間不超過45秒）或者備用泵及其出口蝶閥同時(shí)啟動和開啟（循環(huán)水泵一般允許在20%額定反轉(zhuǎn)速內(nèi)啟動）。
另外，對于投入循環(huán)水系統(tǒng)啟第一臺循環(huán)水泵，為了防止管路內(nèi)水壓變化過大撐破水冷壁銅管，一般可先開出口蝶閥至15%開度（此時(shí)循環(huán)水泵倒轉(zhuǎn)速約為額定轉(zhuǎn)速的15%～20%）然后啟泵，啟泵后再全開出口蝶閥，或者第一臺循環(huán)水泵及其出口蝶閥同時(shí)啟動和開啟。
由上可知，不分具體情況就籠統(tǒng)地告訴學(xué)員備用泵出口門開啟備用是不合適的，會使學(xué)員產(chǎn)生混亂的觀念。
四、關(guān)于關(guān)于量化操作要求
在規(guī)程中，經(jīng)常會碰到一些很具體的量化操作要求。例如某廠規(guī)程中，要求冷態(tài)啟動時(shí)，主汽參數(shù)達(dá)到?jīng)_轉(zhuǎn)要求時(shí)，高壓旁路開度在60%～65%之間，這實(shí)際上出于鍋爐側(cè)和汽機(jī)側(cè)相匹配的需要，確切地說是出于鍋爐側(cè)產(chǎn)汽量和汽機(jī)側(cè)耗氣量平衡的需要。
如果高壓旁路開度過大，意味著鍋爐側(cè)產(chǎn)汽量偏大，在并網(wǎng)后使用DEH開高壓調(diào)門升負(fù)荷的過程中不利于合理切除高壓旁路，可能出現(xiàn)負(fù)荷高于90MW高壓旁路仍維持有一定開度（維持主汽壓定壓）的情況，這時(shí)高壓旁路會被強(qiáng)制關(guān)閉（該廠高壓旁路強(qiáng)制關(guān)閉的限值為90MW），引發(fā)主汽壓和負(fù)荷的波動。相反，如果高壓旁路開度過小，意味著鍋爐側(cè)產(chǎn)汽量偏小，不足以滿足冷態(tài)啟動過程中暖機(jī)暖爐所需要的流量要求，而且與之相對應(yīng)的較少的燃料量也不利于維持穩(wěn)定的爐膛燃燒，對安全性和經(jīng)濟(jì)性都不利。
因此，規(guī)程中明確規(guī)定的量化操作要求往往都是根據(jù)生產(chǎn)實(shí)踐和理論計(jì)算總結(jié)出來的，如果不解釋清楚道理就硬性要求學(xué)員達(dá)到這一要求，就會使學(xué)員產(chǎn)生不信服的情緒或囫圇吞棗的感覺，難以留下深刻印象，反之，學(xué)員就可以理解量化操作要求的根據(jù)并借以對自己的操作加以改進(jìn)，印象也更深刻，這對提高培訓(xùn)效果無疑是有幫助的。
五、關(guān)于控制原理
很多情況下，正確的操作源于對操作原理的理解，這一點(diǎn)在自動控制系統(tǒng)的使用方面尤為突出，但是令人失望的是，在電廠自動化程度越來越高的背景下，運(yùn)行人員對控制原理的了解普遍不夠，甚至有些望而生畏，認(rèn)為那是熱工的事情，與運(yùn)行人員無關(guān)，導(dǎo)致形成一些不必要的操作難點(diǎn)。
以某超臨界機(jī)組中間點(diǎn)溫度校正的投用時(shí)機(jī)為例。該機(jī)組中間點(diǎn)溫度校正是有范圍的，對應(yīng)給水流量最大校正值約為正負(fù)175t/h（這個(gè)給水流量校正范圍是變化的，一般來說負(fù)荷越低，范圍越大，以下舉例均為約數(shù)，不是精確數(shù)值）。若實(shí)際中間點(diǎn)溫度持續(xù)比中間點(diǎn)溫度設(shè)定值高（該設(shè)定值為計(jì)算機(jī)給出的當(dāng)前工況下的設(shè)計(jì)中間點(diǎn)溫度加上±10℃范圍內(nèi)的偏置），則中間點(diǎn)溫度校正調(diào)節(jié)器的輸出會持續(xù)減小直到0%，對應(yīng)給水流量指令偏置減少為最小值-175t/h，即按照燃料量和燃水比計(jì)算出的給水流量加上該偏置為汽泵給水流量指令（下同），反之，中間點(diǎn)溫度校正調(diào)節(jié)器的輸出會持續(xù)增加直到100%，對應(yīng)給水流量指令偏置增加為最大值+175t/h。
在中間點(diǎn)溫度校正能夠有效調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)，若汽泵在手動狀態(tài)，其設(shè)定值顯示是跟蹤當(dāng)前汽泵出力也就是當(dāng)前給水流量的，中間點(diǎn)溫度校正的輸出F也應(yīng)該在0%～100%以內(nèi)，這時(shí)候可以適時(shí)投入汽泵自動和中間點(diǎn)溫度校正自動，通過修改中間點(diǎn)溫度校正的偏置進(jìn)行給水流量的修正。
但如果煤粉燃燒效率不夠高，比如風(fēng)煤比調(diào)節(jié)不當(dāng)、燃燒不完全的情況下，某個(gè)合適的中間點(diǎn)溫度（正常條件下是有一定過熱度的）對應(yīng)的實(shí)際給水流量與根據(jù)設(shè)定燃水比和偏置計(jì)算出來的給水流量偏差過大，超過中間點(diǎn)溫度校正的最大范圍（±175t/h），則中間點(diǎn)溫度校正的輸出F顯示會減少至0%下限值，汽泵設(shè)定值顯示的也不再是當(dāng)前汽泵出力，而是經(jīng)過中間點(diǎn)溫度校正后的極限值，一般比當(dāng)前實(shí)際給水流量高，這就代表中間點(diǎn)溫度校正已經(jīng)失效，不具備投入汽泵自動的條件（一旦投入，給水流量會跟蹤增加至該極限值，過熱度會降低，甚至轉(zhuǎn)為濕態(tài)，不能正確實(shí)現(xiàn)中間點(diǎn)溫度校正的功能），這時(shí)就必須設(shè)法提高燃燒效率，同時(shí)手動調(diào)節(jié)汽泵轉(zhuǎn)速穩(wěn)定給水流量，一旦燃燒效率足夠高，進(jìn)入中間點(diǎn)溫度校正可以調(diào)節(jié)的范圍，中間點(diǎn)溫度校正的輸出顯示值會大于0%，設(shè)定值顯示也會跟蹤當(dāng)前汽泵出力，這時(shí)就可以考慮適時(shí)投入汽泵自動和中間點(diǎn)溫度校正自動了。另外，就現(xiàn)場而言，還應(yīng)注意不宜過早投入汽泵自動，要待汽泵轉(zhuǎn)速離最低工作轉(zhuǎn)速較遠(yuǎn)時(shí)再投自動，這樣就可以保證汽泵在正反兩個(gè)方向都具有調(diào)節(jié)裕度。
由上可知，如果沒有講清楚中間點(diǎn)溫度校正的調(diào)節(jié)原理和調(diào)節(jié)范圍，學(xué)員就不能正確使用這一功能，甚至?xí)m得其反，導(dǎo)致干態(tài)轉(zhuǎn)濕這樣嚴(yán)重的后果。
六、關(guān)于自動控制系統(tǒng)
隨著電廠自動化水平的提高和操作人員的精簡，一般認(rèn)為合理的啟動操作流程就是借助自動控制裝置，不斷縮小操作范圍，減少操作項(xiàng)目，簡化操作目標(biāo)，提高操作精度，減輕操作強(qiáng)度的過程。盡量避免同時(shí)調(diào)節(jié)多個(gè)參數(shù)，畢竟操作運(yùn)行人員不是機(jī)器人，忙則出錯，特別是當(dāng)前要求全能集控操作員而非單崗操作員的條件下，自動控制裝置的可靠性和操作運(yùn)行人員使用自動控制裝置的熟練程度，越發(fā)顯得重要。
在培訓(xùn)中應(yīng)注意引導(dǎo)學(xué)員避免兩個(gè)極端，一個(gè)極端就是懷疑畏懼心理作怪或者迷信傳統(tǒng)操作方法，不愿意投入自動，這在老員工特別是使用過早期調(diào)節(jié)效果不良的自動控制裝置的老員工群體中較為常見。另一個(gè)極端就是過分相信自動控制裝置或追求省事，不注意投用范圍或限制條件，不適當(dāng)?shù)赝度胱詣樱@在新員工群體中較為常見，甚至有把操作員站當(dāng)作游戲機(jī)來操作的情況發(fā)生。
七、關(guān)于仿真系統(tǒng)
