時(shí)間：2023-09-22 09:30:32
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇急診醫(yī)學(xué)科和急診科的區(qū)別，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
反思眾多專科分會(huì)及專家呼吁的加強(qiáng)學(xué)科融合、交叉、整合，就更凸顯了專科的局限和綜合、交叉學(xué)科的優(yōu)勢(shì)。而急診醫(yī)學(xué)恰恰是以綜合交叉見長的學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)科是以專門對(duì)急性危傷病進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、處置、進(jìn)一步救治，以減少死亡或傷殘為宗旨的一門臨床學(xué)科。其臨床特點(diǎn)是綜合的、什么病都看、博而不專。另外是交叉的，主要是處理各學(xué)科的邊緣疾病如中毒、心肺復(fù)蘇、休克、理化和環(huán)境所致的疾病及多器官多系統(tǒng)損傷的危重病。在診斷方面具有其獨(dú)特性，即用鷹一樣的眼睛或?qū)O悟空的“火眼金睛”在眾多急、危、重混淆的患者中，識(shí)別出哪些疾病即刻有生命危險(xiǎn)及對(duì)危重病和普通疾病患者加以區(qū)別，分別救治。具有這一特殊的能力就要有綜合、縱觀全局的的能力，而該能力來自于對(duì)各個(gè)學(xué)科疾病基本診斷知識(shí)和技能的掌握和應(yīng)用。筆者為了證實(shí)急診科對(duì)診治危重、疑難疾病具有的獨(dú)特作用，參閱了2007年至2011年5年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的病例討論。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些病例討論的疾病有1/4首診均來自于急診科，病種基本涵蓋了各個(gè)專業(yè)學(xué)科。這足以證明急診是融合各學(xué)科，并且是各臨床專科交匯點(diǎn)的重要之處，也是發(fā)現(xiàn)新發(fā)疾病或疑難之病的前哨地點(diǎn)，如SARS或H1N1均是以“發(fā)熱、呼吸困難”而首診于急診科。另外急診不同于其他臨床專業(yè)學(xué)科之處，在于診治的患者是以患者癥狀就診的，這就需要掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和各個(gè)臨床專業(yè)知識(shí)，以及對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷能力。如胸痛患者，既有心臟疾病的胸痛，心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、心包填塞；也有呼吸科的肺動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸；同時(shí)也包括胸外科的食管破裂，皮膚科的帶狀皰疹，心理科的癔癥，以及神經(jīng)肌肉性疾病，消化科的食管反流等。對(duì)危重病的治療，也涵蓋了各個(gè)學(xué)科交叉問題，如膿毒癥，既有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），又有心、肝、腎損傷等多臟器功能不全的問題，治療時(shí)需要注意各個(gè)器官的協(xié)調(diào)，采用集束化治療方案，如機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用及連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療等。
由此可以看到，在當(dāng)今各個(gè)專業(yè)學(xué)科紛紛要求融合、學(xué)科交叉、提倡綜合的時(shí)候，急診科要發(fā)揮固有的綜合、交叉的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的方法，善于觀察、分析，進(jìn)行科學(xué)研究，可能會(huì)在未來的學(xué)科發(fā)展上形成優(yōu)勢(shì)并取得突破性進(jìn)展。
急診醫(yī)學(xué)除具有上述的學(xué)科優(yōu)勢(shì)之外，還具有其他臨床專科無法比擬的專業(yè)特色，如心肺復(fù)蘇、急性中毒、多發(fā)傷救治以及災(zāi)難醫(yī)學(xué)等的學(xué)科特色，這些均為急診科而非其他臨床專科所特有。例如心肺復(fù)蘇的研究，不僅涉及到心肺復(fù)蘇學(xué)本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理論機(jī)制的研究，以及心搏驟停后綜合征多學(xué)科參與的問題。由此不但以各個(gè)學(xué)科的理論指導(dǎo)臨床，而且也通過應(yīng)用亞低溫治療、CRRT治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)這些療法之間新的對(duì)接點(diǎn)，以及互相的作用及影響，可能會(huì)使心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)有新的理論和臨床應(yīng)用突破并實(shí)現(xiàn)第二次轉(zhuǎn)化，使之產(chǎn)生飛躍性的發(fā)展，創(chuàng)出一條多器官功能不全聯(lián)合治療的新方案。或在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基礎(chǔ)理論探索，如缺血-再灌注損傷影響細(xì)胞線粒體功能及能量利用功能障礙的機(jī)制，應(yīng)用中藥進(jìn)行多靶點(diǎn)的作用機(jī)制及保護(hù)作用，可能會(huì)有更好的前景。另外對(duì)急性中毒及多發(fā)傷實(shí)行規(guī)范化、程序化的救治。通過在理論和救治方法待研究會(huì)使“傷害”這一占中國居民病死率第5位的傷病死亡率降低，為社會(huì)和諧、家庭幸福做出貢獻(xiàn)。
總之，在當(dāng)今各個(gè)學(xué)科發(fā)出整合、融合、交叉研究的氛圍下，急診醫(yī)學(xué)就如其學(xué)科本身一樣獨(dú)立橋頭，保持已有優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮自己固有特色。經(jīng)過急診醫(yī)學(xué)界同道的共同努力，一定會(huì)在強(qiáng)手如林的臨床專業(yè)學(xué)科中拿出自己獨(dú)特的基礎(chǔ)和臨床研究成果，以證實(shí)急診醫(yī)學(xué)不但是臨床醫(yī)學(xué)的特種兵，也是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的尖兵。
（收稿日期：2012-12-08）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001
1研究急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的必要性
進(jìn)入21世紀(jì)以來，急診醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院窗口科室，直接關(guān)乎現(xiàn)代化城市的形象以及所在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。人們對(duì)急診的需求量逐漸放大，對(duì)急診診療水平的要求愈來愈高，培養(yǎng)一支未來可能從事急診醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生人員隊(duì)伍已是社會(huì)需要。鑒于急診醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉專業(yè)，現(xiàn)代化進(jìn)程中出現(xiàn)的人口老齡化問題、精神異常、創(chuàng)傷和中毒以及感染性疾病等復(fù)雜性問題，正日益困擾從事急診醫(yī)學(xué)醫(yī)、教、研者［2］，迫切要求急診醫(yī)學(xué)教學(xué)順應(yīng)形勢(shì)，與時(shí)俱進(jìn)。教學(xué)醫(yī)院理應(yīng)主動(dòng)成為急診醫(yī)學(xué)常態(tài)化教學(xué)培訓(xùn)機(jī)制的排頭兵，只有建立這樣的機(jī)制，才能在所屬醫(yī)院形成一支平急結(jié)合、反應(yīng)迅速的衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍，并輻射帶動(dòng)周邊地區(qū)。急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理等學(xué)科理論，有進(jìn)行各種臟器功能支持和監(jiān)護(hù)的急診專科操作。執(zhí)行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重?fù)尵取⒉∏橛^察、確定診斷和初步治療等系列醫(yī)療活動(dòng)。在實(shí)施教學(xué)過程中要凸顯對(duì)病情判斷、危重?fù)尵群筒∏橛^察、初步治療的中心內(nèi)容。要求教學(xué)對(duì)象具備鑒別和處理各種疾病和創(chuàng)傷的能力，具有應(yīng)對(duì)大型災(zāi)害事件的能力，還要有應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病的能力。
2對(duì)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)獨(dú)特性的思考
2．1急診醫(yī)學(xué)診治對(duì)象獨(dú)特急診醫(yī)學(xué)科作為獨(dú)立學(xué)科，其諸多特點(diǎn)決定了教學(xué)有別于傳統(tǒng)臨床教學(xué)。獨(dú)特性之一是它的整體性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)，但人畢竟是一個(gè)整體。不同的專科以解剖學(xué)臟器為劃分基礎(chǔ)，它們的研究對(duì)象是單一的“樹木”，而急診面對(duì)的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時(shí)，就發(fā)生了超越單種樹木自身規(guī)律特點(diǎn)以外的新規(guī)律和新特點(diǎn)。也即傳統(tǒng)專科診治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細(xì)胞乃至基因水平，急診醫(yī)學(xué)則是針對(duì)眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當(dāng)多種臟器功能聚集體異常時(shí)所發(fā)生的新現(xiàn)象及規(guī)律。
2．2急診醫(yī)學(xué)的臨床切入點(diǎn)獨(dú)特傳統(tǒng)專科通常以解剖學(xué)的臟器為基礎(chǔ)，側(cè)重病理解剖學(xué)，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應(yīng)是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫(yī)學(xué)是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學(xué)臟器相關(guān)，也可能超越解剖學(xué)。因?yàn)閱渭兊慕馄十惓２⒉恢苯又旅挥泄δ芩ソ卟潘廊恕；趯?duì)功能的研究，急診醫(yī)學(xué)拓展了一系列臨床新理論，如大血管內(nèi)循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)理論、大血管內(nèi)循環(huán)與微循環(huán)關(guān)聯(lián)的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫(yī)學(xué)的診治思維獨(dú)特傳統(tǒng)專科臨床遇到患者是通常思考有無疾病，發(fā)生疾病的可能部位以及性質(zhì)，至于何種性質(zhì)疾病?病情嚴(yán)重程度是否危及生命，恰好是急診醫(yī)學(xué)思考問題的順序。急診醫(yī)學(xué)只有采用這樣的逆向思維，面對(duì)急癥病人就診時(shí)所表現(xiàn)出千變?nèi)f化的面貌，能夠迅速識(shí)別其中真正危及生命的部分，立即加以干預(yù)及搶救。
2．4急診醫(yī)學(xué)診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預(yù)后。因此在實(shí)踐中，急診醫(yī)學(xué)引入了“時(shí)間窗”、以及在時(shí)間窗內(nèi)實(shí)行目標(biāo)治療的概念。爭取在機(jī)體發(fā)揮代償?shù)亩虝r(shí)間內(nèi)實(shí)施對(duì)最不穩(wěn)定因素的迅速糾正，實(shí)現(xiàn)保全生命的目標(biāo)，為后續(xù)專科治療搭建平臺(tái)。
3對(duì)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的思考
3．1急診科的教學(xué)對(duì)象目前教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科教學(xué)對(duì)象主要為輪轉(zhuǎn)的專科醫(yī)師、受訓(xùn)的住院醫(yī)師、各級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)師以及進(jìn)修醫(yī)師。他們教育背景、既往工作或?qū)嵙?xí)的環(huán)境不同，無論是基礎(chǔ)理論還是臨床技能水平均參差不齊，實(shí)習(xí)醫(yī)師和部分研究生雖完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，并經(jīng)歷臨床見習(xí)課程，求新欲望強(qiáng)，動(dòng)手熱情高，自信心強(qiáng)，但缺乏理論與實(shí)踐結(jié)合的訓(xùn)練;與之相反，全科醫(yī)師和部分研究生具備一定的醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但不規(guī)范的陋習(xí)、對(duì)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)更新的相對(duì)滯后，導(dǎo)致在臨床工作中往往力不從心。要達(dá)到良好的均齊化效果，需設(shè)立專職帶教老師，并且制定個(gè)性化培養(yǎng)方案也十分重要。
3．2急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現(xiàn)各異，診斷鑒別診斷困難，有時(shí)甚至需要先行搶救，再酌情設(shè)法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準(zhǔn)”。不僅要求帶教老師學(xué)科相關(guān)理論基礎(chǔ)好，而且臨床診治及綜合判斷能力強(qiáng)。
3．3急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)及人文關(guān)懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現(xiàn)出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會(huì)有不同程度的急躁甚至言行失控，對(duì)待這樣的特殊教學(xué)氛圍，如何既做好教學(xué)，又充分將人文關(guān)懷不著痕跡地滲透至教學(xué)當(dāng)中，是培養(yǎng)合格的從業(yè)人員重要環(huán)節(jié)。將重視急診醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的理念滲透到教學(xué)之中尤為重要［4］。
3．4急診科的床邊教學(xué)利用教學(xué)醫(yī)院病源豐富，病種復(fù)雜的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，讓學(xué)員調(diào)動(dòng)自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞?dòng)H身感受有意義的臨床表現(xiàn)，獲得書本以外的親歷經(jīng)驗(yàn)。教師教學(xué)過程重視床邊教學(xué)，不只是引導(dǎo)學(xué)員看，還要引導(dǎo)他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學(xué)由于經(jīng)急診醫(yī)學(xué)科初步鑒診和穩(wěn)定性處理，不少患者隨即被收入專科予進(jìn)一步目標(biāo)性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時(shí)加強(qiáng)教學(xué)效果，需要引導(dǎo)學(xué)員到所收治的專科隨訪病人，不斷勘誤，加深印象。
3．6模型以及計(jì)算機(jī)作為教學(xué)工具急救技能培訓(xùn)是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重軸戲。理論及技能教學(xué)相結(jié)合，二者不可偏廢，但急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術(shù)，無法在患者身體上實(shí)施的;二是由于急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)應(yīng)用于教學(xué);三是急診病人具有特殊性，在最短時(shí)間內(nèi)需要進(jìn)行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫(yī)學(xué)臨床技能模擬訓(xùn)練裝置，如模擬氣道管理技術(shù)訓(xùn)練、急救技術(shù)訓(xùn)練、創(chuàng)傷學(xué)技能訓(xùn)練、血管穿刺技術(shù)訓(xùn)練等功能單位。更好地對(duì)各層次學(xué)員進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，尤其夯實(shí)對(duì)搶救生命的心肺復(fù)蘇技能及相關(guān)技能的教學(xué)。
4教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐
4．1指導(dǎo)思想和基本思路教學(xué)急診醫(yī)學(xué)跨學(xué)科的專業(yè)特點(diǎn)，決定了需要及時(shí)準(zhǔn)確并有較強(qiáng)的綜合能力專業(yè)要求則將更為突出。提倡向?qū)W生灌輸換一個(gè)視角;換一種思維，具體體現(xiàn)為:診療活動(dòng)圍繞急危重癥，以臨床表現(xiàn)為切入點(diǎn)，以病理生理為主線，以胸痛這一急診常見癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發(fā)作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、胸外科和心理醫(yī)學(xué)五個(gè)專科，如不引導(dǎo)教學(xué)對(duì)象從病史，尤其是癥狀和體征著手，則不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者負(fù)擔(dān)，更可能延誤病情，造成嚴(yán)重后果。面對(duì)急癥患者，常要求采用獨(dú)特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來即是快速鑒別診斷，快速評(píng)估傷(病)情，快速干預(yù)，快速支持，為后續(xù)治療成功贏得時(shí)機(jī)。
4．2強(qiáng)化技能操作講解及實(shí)地練習(xí)對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)的目的在于強(qiáng)化他們的診療技術(shù)和操作的規(guī)范性，熟練程度和應(yīng)變能力。做到理論及技能教學(xué)相結(jié)合，兩者不可偏廢，我們主要應(yīng)用三種臨床技能培訓(xùn)模式:一是由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師職稱以上的人員，擔(dān)任專項(xiàng)操作的指導(dǎo)教師，進(jìn)行集中培訓(xùn)，主要教學(xué)對(duì)象為完成階段培訓(xùn)醫(yī)師以及輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師;二是跟隨教學(xué)秘書及科室住院總醫(yī)師，隨時(shí)得到一對(duì)一的操作指導(dǎo)，主要針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師;三是依據(jù)培訓(xùn)大綱要求，培訓(xùn)或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)自己所管轄的患者、手術(shù)、技術(shù)操作的數(shù)量做好相應(yīng)記錄和登記，最后交醫(yī)院教學(xué)主管部門進(jìn)行量化審核。這三種模式使不同層次醫(yī)師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養(yǎng)。
4．3建全教學(xué)保障與考量體系我們通過一系列的考試、考核來度量教學(xué)對(duì)象的臨床理論和技能，針對(duì)不同層次的對(duì)象，采取有區(qū)分的考量方式，對(duì)于我院對(duì)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師用標(biāo)準(zhǔn)化多站式考試，對(duì)有資證的醫(yī)師則直接在臨床診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵［5］，為此近年來醫(yī)院制定了一系列以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)及考核方法》、《住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案》、《住院醫(yī)師晉升、任聘有關(guān)規(guī)定》等，力求以制度確保急診醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)、教學(xué)工作保質(zhì)保量的可持續(xù)發(fā)展。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷向縱深迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)專科劃分越來越細(xì)，已形成了高度專科化的特點(diǎn);無論是醫(yī)學(xué)研究還是教學(xué)，都是以特定疾病而不是以癥狀為主要對(duì)象。然而急診醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)學(xué)科，有其獨(dú)特的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐內(nèi)容。教學(xué)醫(yī)院肩負(fù)培養(yǎng)醫(yī)療人才及領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究的重要使命［1］，如何看待急診醫(yī)學(xué)的獨(dú)特性，并貫穿于教學(xué)實(shí)踐之中，是擺在從事急診醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者面前亟待探討的課題。近年來我們?cè)谶@方面做了些有益的思考和實(shí)踐。
1研究急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的必要性
進(jìn)入21世紀(jì)以來，急診醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院窗口科室，直接關(guān)乎現(xiàn)代化城市的形象以及所在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。人們對(duì)急診的需求量逐漸放大，對(duì)急診診療水平的要求愈來愈高，培養(yǎng)一支未來可能從事急診醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生人員隊(duì)伍已是社會(huì)需要。鑒于急診醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉專業(yè)，現(xiàn)代化進(jìn)程中出現(xiàn)的人口老齡化問題、精神異常、創(chuàng)傷和中毒以及感染性疾病等復(fù)雜性問題，正日益困擾從事急診醫(yī)學(xué)醫(yī)、教、研者［2］，迫切要求急診醫(yī)學(xué)教學(xué)順應(yīng)形勢(shì)，與時(shí)俱進(jìn)。教學(xué)醫(yī)院理應(yīng)主動(dòng)成為急診醫(yī)學(xué)常態(tài)化教學(xué)培訓(xùn)機(jī)制的排頭兵，只有建立這樣的機(jī)制，才能在所屬醫(yī)院形成一支平急結(jié)合、反應(yīng)迅速的衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍，并輻射帶動(dòng)周邊地區(qū)。急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理等學(xué)科理論，有進(jìn)行各種臟器功能支持和監(jiān)護(hù)的急診專科操作。執(zhí)行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重?fù)尵取⒉∏橛^察、確定診斷和初步治療等系列醫(yī)療活動(dòng)。在實(shí)施教學(xué)過程中要凸顯對(duì)病情判斷、危重?fù)尵群筒∏橛^察、初步治療的中心內(nèi)容。要求教學(xué)對(duì)象具備鑒別和處理各種疾病和創(chuàng)傷的能力，具有應(yīng)對(duì)大型災(zāi)害事件的能力，還要有應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病的能力。
2對(duì)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)獨(dú)特性的思考
2．1急診醫(yī)學(xué)診治對(duì)象獨(dú)特急診醫(yī)學(xué)科作為獨(dú)立學(xué)科，其諸多特點(diǎn)決定了教學(xué)有別于傳統(tǒng)臨床教學(xué)。獨(dú)特性之一是它的整體性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)，但人畢竟是一個(gè)整體。不同的專科以解剖學(xué)臟器為劃分基礎(chǔ)，它們的研究對(duì)象是單一的“樹木”，而急診面對(duì)的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時(shí)，就發(fā)生了超越單種樹木自身規(guī)律特點(diǎn)以外的新規(guī)律和新特點(diǎn)。也即傳統(tǒng)專科診治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細(xì)胞乃至基因水平，急診醫(yī)學(xué)則是針對(duì)眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當(dāng)多種臟器功能聚集體異常時(shí)所發(fā)生的新現(xiàn)象及規(guī)律。
2．2急診醫(yī)學(xué)的臨床切入點(diǎn)獨(dú)特傳統(tǒng)專科通常以解剖學(xué)的臟器為基礎(chǔ)，側(cè)重病理解剖學(xué)，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應(yīng)是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫(yī)學(xué)是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學(xué)臟器相關(guān)，也可能超越解剖學(xué)。因?yàn)閱渭兊慕馄十惓２⒉恢苯又旅挥泄δ芩ソ卟潘廊恕；趯?duì)功能的研究，急診醫(yī)學(xué)拓展了一系列臨床新理論，如大血管內(nèi)循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)理論、大血管內(nèi)循環(huán)與微循環(huán)關(guān)聯(lián)的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫(yī)學(xué)的診治思維獨(dú)特傳統(tǒng)專科臨床遇到患者是通常思考有無疾病，發(fā)生疾病的可能部位以及性質(zhì)，至于何種性質(zhì)疾病?病情嚴(yán)重程度是否危及生命，恰好是急診醫(yī)學(xué)思考問題的順序。急診醫(yī)學(xué)只有采用這樣的逆向思維，面對(duì)急癥病人就診時(shí)所表現(xiàn)出千變?nèi)f化的面貌，能夠迅速識(shí)別其中真正危及生命的部分，立即加以干預(yù)及搶救。
2．4急診醫(yī)學(xué)診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預(yù)后。因此在實(shí)踐中，急診醫(yī)學(xué)引入了“時(shí)間窗”、以及在時(shí)間窗內(nèi)實(shí)行目標(biāo)治療的概念。爭取在機(jī)體發(fā)揮代償?shù)亩虝r(shí)間內(nèi)實(shí)施對(duì)最不穩(wěn)定因素的迅速糾正，實(shí)現(xiàn)保全生命的目標(biāo)，為后續(xù)專科治療搭建平臺(tái)。
3對(duì)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的思考
3．1急診科的教學(xué)對(duì)象目前教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科教學(xué)對(duì)象主要為輪轉(zhuǎn)的專科醫(yī)師、受訓(xùn)的住院醫(yī)師、各級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)師以及進(jìn)修醫(yī)師。他們教育背景、既往工作或?qū)嵙?xí)的環(huán)境不同，無論是基礎(chǔ)理論還是臨床技能水平均參差不齊，實(shí)習(xí)醫(yī)師和部分研究生雖完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，并經(jīng)歷臨床見習(xí)課程，求新欲望強(qiáng)，動(dòng)手熱情高，自信心強(qiáng)，但缺乏理論與實(shí)踐結(jié)合的訓(xùn)練;與之相反，全科醫(yī)師和部分研究生具備一定的醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但不規(guī)范的陋習(xí)、對(duì)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)更新的相對(duì)滯后，導(dǎo)致在臨床工作中往往力不從心。要達(dá)到良好的均齊化效果，需設(shè)立專職帶教老師，并且制定個(gè)性化培養(yǎng)方案也十分重要。
3．2急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現(xiàn)各異，診斷鑒別診斷困難，有時(shí)甚至需要先行搶救，再酌情設(shè)法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準(zhǔn)”。不僅要求帶教老師學(xué)科相關(guān)理論基礎(chǔ)好，而且臨床診治及綜合判斷能力強(qiáng)。
3．3急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)及人文關(guān)懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現(xiàn)出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會(huì)有不同程度的急躁甚至言行失控，對(duì)待這樣的特殊教學(xué)氛圍，如何既做好教學(xué)，又充分將人文關(guān)懷不著痕跡地滲透至教學(xué)當(dāng)中，是培養(yǎng)合格的從業(yè)人員重要環(huán)節(jié)。將重視急診醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的理念滲透到教學(xué)之中尤為重要［4］。
3．4急診科的床邊教學(xué)利用教學(xué)醫(yī)院病源豐富，病種復(fù)雜的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，讓學(xué)員調(diào)動(dòng)自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞?dòng)H身感受有意義的臨床表現(xiàn)，獲得書本以外的親歷經(jīng)驗(yàn)。教師教學(xué)過程重視床邊教學(xué)，不只是引導(dǎo)學(xué)員看，還要引導(dǎo)他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學(xué)由于經(jīng)急診醫(yī)學(xué)科初步鑒診和穩(wěn)定性處理，不少患者隨即被收入專科予進(jìn)一步目標(biāo)性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時(shí)加強(qiáng)教學(xué)效果，需要引導(dǎo)學(xué)員到所收治的專科隨訪病人，不斷勘誤，加深印象。
3．6模型以及計(jì)算機(jī)作為教學(xué)工具急救技能培訓(xùn)是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重軸戲。理論及技能教學(xué)相結(jié)合，二者不可偏廢，但急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術(shù)，無法在患者身體上實(shí)施的;二是由于急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)應(yīng)用于教學(xué);三是急診病人具有特殊性，在最短時(shí)間內(nèi)需要進(jìn)行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫(yī)學(xué)臨床技能模擬訓(xùn)練裝置，如模擬氣道管理技術(shù)訓(xùn)練、急救技術(shù)訓(xùn)練、創(chuàng)傷學(xué)技能訓(xùn)練、血管穿刺技術(shù)訓(xùn)練等功能單位。更好地對(duì)各層次學(xué)員進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，尤其夯實(shí)對(duì)搶救生命的心肺復(fù)蘇技能及相關(guān)技能的教學(xué)。#p#分頁標(biāo)題#e#
4教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐
4．1指導(dǎo)思想和基本思路教學(xué)急診醫(yī)學(xué)跨學(xué)科的專業(yè)特點(diǎn)，決定了需要及時(shí)準(zhǔn)確并有較強(qiáng)的綜合能力專業(yè)要求則將更為突出。提倡向?qū)W生灌輸換一個(gè)視角;換一種思維，具體體現(xiàn)為:診療活動(dòng)圍繞急危重癥，以臨床表現(xiàn)為切入點(diǎn)，以病理生理為主線，以胸痛這一急診常見癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發(fā)作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、胸外科和心理醫(yī)學(xué)五個(gè)專科，如不引導(dǎo)教學(xué)對(duì)象從病史，尤其是癥狀和體征著手，則不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者負(fù)擔(dān)，更可能延誤病情，造成嚴(yán)重后果。面對(duì)急癥患者，常要求采用獨(dú)特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來即是快速鑒別診斷，快速評(píng)估傷(病)情，快速干預(yù)，快速支持，為后續(xù)治療成功贏得時(shí)機(jī)。
4．2強(qiáng)化技能操作講解及實(shí)地練習(xí)對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)的目的在于強(qiáng)化他們的診療技術(shù)和操作的規(guī)范性，熟練程度和應(yīng)變能力。做到理論及技能教學(xué)相結(jié)合，兩者不可偏廢，我們主要應(yīng)用三種臨床技能培訓(xùn)模式:一是由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師職稱以上的人員，擔(dān)任專項(xiàng)操作的指導(dǎo)教師，進(jìn)行集中培訓(xùn)，主要教學(xué)對(duì)象為完成階段培訓(xùn)醫(yī)師以及輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師;二是跟隨教學(xué)秘書及科室住院總醫(yī)師，隨時(shí)得到一對(duì)一的操作指導(dǎo)，主要針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師;三是依據(jù)培訓(xùn)大綱要求，培訓(xùn)或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)自己所管轄的患者、手術(shù)、技術(shù)操作的數(shù)量做好相應(yīng)記錄和登記，最后交醫(yī)院教學(xué)主管部門進(jìn)行量化審核。這三種模式使不同層次醫(yī)師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養(yǎng)。
4．3建全教學(xué)保障與考量體系我們通過一系列的考試、考核來度量教學(xué)對(duì)象的臨床理論和技能，針對(duì)不同層次的對(duì)象，采取有區(qū)分的考量方式，對(duì)于我院對(duì)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師用標(biāo)準(zhǔn)化多站式考試，對(duì)有資證的醫(yī)師則直接在臨床診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵［5］，為此近年來醫(yī)院制定了一系列以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)及考核方法》、《住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案》、《住院醫(yī)師晉升、任聘有關(guān)規(guī)定》等，力求以制度確保急診醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)、教學(xué)工作保質(zhì)保量的可持續(xù)發(fā)展。
1理論教學(xué)
1.1學(xué)生情況的調(diào)查目前我科承擔(dān)的安徽醫(yī)科大學(xué)本科生急診醫(yī)學(xué)理論課程的教學(xué)是安排在學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后回校等待畢業(yè)的期間內(nèi),而此前已經(jīng)有部分學(xué)生在相關(guān)教學(xué)醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科(中心)實(shí)習(xí),接觸過急救醫(yī)學(xué);急診醫(yī)學(xué)是選修課,且一些學(xué)生由于忙于找工作等原因,常有部分學(xué)生曠課的情況。為提高學(xué)生們的上課積極性,我們以實(shí)用性為原則指導(dǎo)教案與授課方式的選擇,獲得了學(xué)生的好評(píng),選修人數(shù)逐年增加,從最初的開課班級(jí)學(xué)生上課率的70%提高到今年的90%,同時(shí)也提高了授課老師的綜合素質(zhì)。
1.2教學(xué)內(nèi)容與授課方式學(xué)生已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程,有一定的內(nèi)外科知識(shí),已經(jīng)歷了臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)階段,在這個(gè)時(shí)段學(xué)生求知求新欲望強(qiáng),渴望理論與實(shí)踐相結(jié)合,再在實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)提高,這是開設(shè)“急診醫(yī)學(xué)”選修課的較適宜時(shí)機(jī)。且他們即將成為一名臨床醫(yī)師,作為一名臨床醫(yī)師,無論從事何專業(yè),面對(duì)的患者是一個(gè)整體,可遇到各種本專業(yè)或本專業(yè)外的突發(fā)急癥,故必須具有一定的急診基礎(chǔ)理論,掌握基本的急診搶救技術(shù),熟悉常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)。我們以集中大課授課形式進(jìn)行教學(xué),并以多媒體教學(xué)。
1.2.1大課教學(xué)內(nèi)容我們參考目前主要的急診醫(yī)學(xué)方面教科書。內(nèi)容包括了急診醫(yī)學(xué)的專有概念和理論,提供了實(shí)用的診療知識(shí)和具體的急診搶救操作步驟。力求條理清楚,敘述簡潔,通俗易懂。授課過程中,授課老師以教材為基礎(chǔ),對(duì)某些知識(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行校正和補(bǔ)充,如講解心肺腦復(fù)蘇這一章節(jié)時(shí),以“2005年復(fù)蘇指南”為依據(jù),也結(jié)合講述相關(guān)的急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展性知識(shí),并舉了許多親自診治的臨床實(shí)例,增加了內(nèi)容的生動(dòng)性。在授課休克章節(jié)時(shí),增加休克治療指南方面的知識(shí),在介紹多臟器功能障礙綜合征時(shí),增加目前主要器官功能支持的技術(shù)進(jìn)展,講解多發(fā)傷章節(jié)時(shí),增加損傷控制外科和損傷控制手術(shù);同時(shí)介紹重癥醫(yī)學(xué)方面的進(jìn)展。隨著急診醫(yī)學(xué)發(fā)展,我們逐年增加授課內(nèi)容,并貼近現(xiàn)實(shí)。
1.2.2大課教學(xué)方式全部理論課采用多媒體授課方式,由中、高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)授課。對(duì)教學(xué)各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。急診醫(yī)學(xué)教研室按照學(xué)校統(tǒng)一部署,制定了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),從課前準(zhǔn)備,課堂教學(xué),實(shí)踐教學(xué)到成績考核及記載等均有明確的質(zhì)量要求。首先授課前一周備好教案。對(duì)年青醫(yī)師授課前科室先進(jìn)行集體備課,并嚴(yán)格執(zhí)行試講制度,先在科內(nèi)試講,經(jīng)教研室考核合格后方可授課。保證授課內(nèi)容的準(zhǔn)確與課時(shí)安排的合理性。其次嚴(yán)格按照按教學(xué)計(jì)劃編寫教案,保存教案以供檢查。按教學(xué)計(jì)劃的進(jìn)度教學(xué),按規(guī)定時(shí)間輔導(dǎo)答疑。定期征求學(xué)生教學(xué)意見和建議,改進(jìn)教學(xué)方法,提高教學(xué)質(zhì)量。做好課程結(jié)束前考試復(fù)習(xí)和命題工作,及時(shí)閱卷并進(jìn)行試卷分析、報(bào)送考試成績,按照試卷分析報(bào)告,改進(jìn)教學(xué)方法。
1.2.3多媒體教學(xué)具有極大的優(yōu)勢(shì)多媒體教學(xué)具有巨大優(yōu)勢(shì):1)豐富和增大了課堂教學(xué)信息量,可及時(shí)獲取、充實(shí)和更新課堂授課內(nèi)容,提高單位時(shí)間內(nèi)的教學(xué)進(jìn)度,實(shí)現(xiàn)了多種教學(xué)信息的有效整合和利用。2)通過大量的圖像、視頻及動(dòng)畫,使教學(xué)過程中的一些抽象、靜止、局限的知識(shí)變得直觀、形象、動(dòng)態(tài)和全面。有效改善學(xué)生的認(rèn)知環(huán)境,教師的描述性講授大為減少,可將更多的時(shí)間用來啟發(fā)學(xué)生思考疾病產(chǎn)生的原因、機(jī)制及疾病發(fā)展的趨勢(shì)等,從錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中找出影響生命體征的要害因素,提出治療要點(diǎn),活躍學(xué)生思維[2],增進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握。3)具有可重復(fù)性,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。課堂教學(xué)中,對(duì)某一重點(diǎn)、難點(diǎn)或課堂反饋上來的問題,可反復(fù)點(diǎn)擊圖片或點(diǎn)擊尋找圖文并茂的相關(guān)內(nèi)容,進(jìn)行多次演示和比較,有利于學(xué)生的觀察和思考,有利于師生共同分析和總結(jié)。有些課件學(xué)生可以帶回宿舍復(fù)習(xí)。4)時(shí)間利用率高。多媒體技術(shù)的引入,可以節(jié)省大量板書和懸掛掛圖的時(shí)間,從而在有限的時(shí)間內(nèi)增加了教學(xué)的信息量,擴(kuò)展了教學(xué)內(nèi)容,有利于講清重點(diǎn)、突破難點(diǎn),有利于師生的互動(dòng);為加強(qiáng)學(xué)生的理解和記憶、提高學(xué)習(xí)效率,提供時(shí)間上的保證。從而引發(fā)了教育思想的轉(zhuǎn)變,有力地推動(dòng)了教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段的改革。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中,學(xué)生長時(shí)間、單一的注視大屏幕投影,因視覺上的疲勞,容易使大腦進(jìn)入抑制和嗜睡狀態(tài),根據(jù)多媒體教學(xué)實(shí)際情況的反映,學(xué)生上課打嗑睡現(xiàn)象明顯高于傳統(tǒng)方式的授課,還有部分同學(xué)反映教學(xué)節(jié)奏快,不容易跟上教師的思路等。通過教學(xué)實(shí)踐我們認(rèn)為,要避免出現(xiàn)這些缺點(diǎn),老師要注意做好以下幾點(diǎn):1)保證多媒體課件的質(zhì)量,幻燈片上的文字要少而精,提綱攜領(lǐng)、簡明扼要,切忌全文照搬教科書。2)把握教學(xué)的節(jié)奏和氣氛,適當(dāng)給予學(xué)生一定的時(shí)間進(jìn)行思考和消化。加強(qiáng)與學(xué)生的交流,活躍課堂氣氛,及時(shí)掌握和解決學(xué)習(xí)中反饋上來的問題[3]。3)重視教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用[4]。4)強(qiáng)調(diào)學(xué)生課前預(yù)習(xí),做到心中有數(shù)。
1.3教學(xué)結(jié)果對(duì)學(xué)生基本理論知識(shí)掌握情況的評(píng)估采用期末書面的考試方式,有選擇題、名詞解釋、問答題,考核成績合格率達(dá)99%以上。成績欠佳的學(xué)生都是因缺課之故,而考核的知識(shí)點(diǎn)正是對(duì)書中知識(shí)點(diǎn)的校正或補(bǔ)充,學(xué)生很滿意。
2臨床教學(xué)
由于學(xué)生在實(shí)習(xí)前理論學(xué)習(xí)主要按系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)各科科危重癥。它體現(xiàn)了知識(shí)的系統(tǒng)性而明顯地橫向性聯(lián)系不足,使急診教學(xué)內(nèi)容凌亂,影響學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。為使學(xué)生在較短的急診科實(shí)習(xí)期內(nèi)了解更多的急危重癥,并且將各科知識(shí)能夠融會(huì)貫通,我們對(duì)照具體病例加強(qiáng)急診理論知識(shí)的教學(xué)。
2.1多方面提高教師水平我們對(duì)急診帶教教師進(jìn)行全面培訓(xùn),我們有兩位赴香港學(xué)習(xí),取得急救醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師資格。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育發(fā)展較快,要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才,必須要提高急診醫(yī)學(xué)教師的素質(zhì),這不僅在專業(yè)技術(shù)方面,而且在師德、人文素質(zhì)方面也需要培養(yǎng)。近兩年,我教研室認(rèn)真進(jìn)行集體備課制度、試講課制度,要求每位教師認(rèn)真撰寫教案,并對(duì)年資較低的青年教師進(jìn)行崗前培訓(xùn),以利于教師掌握基本的教學(xué)方法和教學(xué)理論,融教于學(xué),收到較好的效果;對(duì)于高年資教師,一方面提高自身對(duì)新的教學(xué)方法和教學(xué)手段的學(xué)習(xí),同時(shí)對(duì)低年資教師的教學(xué)方法提出建設(shè)性意見。以從多方面促進(jìn)全教研室教師教學(xué)水平的提高。
2.2多元化培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[5]提高診斷、鑒別診斷的能力及處理疾病的水平。我們通過多種途徑對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)。1)通過帶教教師在臨床工作當(dāng)中實(shí)行疾病的規(guī)范化診療流程來進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)生的帶教工作。對(duì)某一種疾病采用規(guī)范化診療程序,以便使學(xué)生形成一個(gè)慣性思維,訓(xùn)練培養(yǎng)學(xué)生特殊的急診思維方式。從急診醫(yī)學(xué)實(shí)際出發(fā),針對(duì)急診患者個(gè)體差異大、疾病癥狀暴露不充分,臨床診斷時(shí)間緊、資料收集可能不完整的情況,運(yùn)用綜合的邏輯思維和辯證思維能力,在較短的時(shí)間內(nèi),做出科學(xué)判斷。2)專門安排小講課,對(duì)于臨床常見疾病和癥狀的診斷、鑒別診斷和治療方案對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行講授,以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生知識(shí)的全面性和對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的歸納性。3)開展疑難危重病討論和典型病例討論制度,由副高職稱以上的教師指導(dǎo),對(duì)此疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則,先由實(shí)習(xí)生自己討論并提出診斷處理意見,后由教師進(jìn)行臨床病例分析及點(diǎn)評(píng),以糾正實(shí)習(xí)醫(yī)生討論中出現(xiàn)的錯(cuò)誤概念和補(bǔ)充不全的知識(shí)點(diǎn)。4)開展教學(xué)查房,針對(duì)某一典型病例或有較強(qiáng)鑒別意義的病例,由帶教老師充分準(zhǔn)備后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)查房,同時(shí)規(guī)范實(shí)習(xí)生的臨床查體操作,培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的對(duì)疾病的整體觀念。5)強(qiáng)化學(xué)生的綜合運(yùn)用和實(shí)際操作能力,特別注意對(duì)學(xué)生的診斷及治療預(yù)以總結(jié),幫助分析把握不同病癥的根本區(qū)別。6)進(jìn)行道德意識(shí)和良好心理素質(zhì)的示范和教育。讓學(xué)生了解掌握相關(guān)的法律知識(shí),提高法律意識(shí),就可以防止和減少醫(yī)療糾紛。
3模擬教學(xué)在急診教學(xué)中的應(yīng)用近年來,隨著診療安全知識(shí)的空前強(qiáng)調(diào)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展[6],模擬教學(xué)技術(shù)也開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)[7-8]。我院教育科引進(jìn)了一批輔助模擬設(shè)備,為我們的模擬教學(xué)提供了極大的方便。急診最大的特點(diǎn)是“急”:病情急、時(shí)間急、患者與家屬的情緒容易急。因此急診醫(yī)學(xué)中任何工作失誤和差錯(cuò)都會(huì)給患者造成嚴(yán)重的危害,甚至直接威脅生命,易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因而模擬教學(xué)規(guī)避了包括患者由于所接受的操作不當(dāng)而引發(fā)的傷害甚至死亡以及受訓(xùn)者本身可能因操作缺陷受到的傷害。
3.1通過單項(xiàng)操作模擬教學(xué)可以進(jìn)行各項(xiàng)重要的急診搶救技能的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化練習(xí),包括氣管插管、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、除顫機(jī)的應(yīng)用和深靜脈穿刺置管等,可反復(fù)練習(xí)直至熟練掌握,并可在階段訓(xùn)練后考核技能掌握情況,我們有兩位專門在香港培訓(xùn)的兩位高年資醫(yī)師輔導(dǎo)。我們有專門的操作訓(xùn)練室,在心肺腦復(fù)蘇(CPR)的臨床教學(xué)中,學(xué)生在模擬人進(jìn)行CPR測評(píng)。測評(píng)中男生初次胸外按壓合格率為45%、女生為23%。有些學(xué)生在觀摩其他人行CPR時(shí),可以提出其缺點(diǎn)和不足,自已操作時(shí)卻犯同樣的毛病。我們多次訓(xùn)練,使絕大部分學(xué)生掌握了要領(lǐng),達(dá)到了教學(xué)大綱的要求,通過模擬教學(xué),使胸外按壓合格率男生達(dá)90%,女生達(dá)87%。
關(guān)鍵詞：床旁超聲 重癥醫(yī)學(xué) 診斷
中圖分類號(hào)：R730.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）5-128-01
床旁超聲被急危重醫(yī)生稱為“看得見的聽診器” [1]，正逐步走入重癥疾病的診斷和監(jiān)測中，在急危重癥診斷治療監(jiān)測檢查等各方面發(fā)揮重要作用。本文回顧2008年3月―2013年3月我院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者126例行床旁超聲應(yīng)用情況及提供的信息對(duì)治療決策的影響及臨床效果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討床旁超聲檢查在危重癥患者診斷治療中的價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 ：126例患者均為我院重癥醫(yī)學(xué)科2011年3月―2013年3月期間住院患者。其中男79例，女47例，年齡12～85歲，平均47歲。急性心肌梗死48例，主動(dòng)脈夾層7例，肺栓塞8例，心包積液12例，胸腹腔積液118例，內(nèi)臟損傷61例，急性胰腺炎12例，胎兒監(jiān)測3例。所選病例均由超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師行床邊超聲檢查，并在行超聲檢查后24小時(shí)內(nèi)86例完成了X線及CT檢查，68例行穿刺治療。
1.2儀器與方法 ：應(yīng)用機(jī)器為mylab70xvg彩色多普勒，由我院超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師完成，病人按檢查要求采取不同。
2 結(jié)果
本組126例超聲診斷與臨床診斷相符115例次，占91.27%，其中糾正了13例臨床經(jīng)驗(yàn)判斷錯(cuò)誤，占10.32%，明顯提高了診斷準(zhǔn)確率，漏診誤診8例，占6.35%。本組126例，并在行超聲檢查24小時(shí)內(nèi)86例完成了X線及CT檢查，68例行穿刺治療。漏診2例次，原因?yàn)闅庑亓繕O少；診斷胸腹腔積液（血）118例次，漏診3例次，均為少量血胸，誤診3例，2例誤診為主動(dòng)脈夾層，1例誤診為疝氣。
3 討論
急危重醫(yī)師一直在尋求一種快速的、有效的床旁檢查手段以及時(shí)對(duì)患者的病情作出正確的評(píng)估和處理。而隨著床旁超聲診斷在時(shí)間和空間上的延伸，能滿足全身大部分臟器評(píng)估的要求，越來越受到臨床重視，美國急診醫(yī)師于2011年發(fā)表專門指南，正式將急診超聲檢查列為急診科醫(yī)生必須掌握的技能，可見其重要性【2】。其臨床應(yīng)用價(jià)值有：1、急診床旁超聲檢查應(yīng)用范圍廣，診斷符合率高，尤其在急性疾病和創(chuàng)傷救治方面有著不可替代的重要作用，本組126例心血管及腹部急危重患者均及時(shí)行超聲檢查，超聲和臨床診斷符合115例，符合率91.27%。2、急診床旁檢查縮短了患者候診時(shí)間，減少患者搬動(dòng)，并可與臨時(shí)檢查、復(fù)蘇、或其他診療措施同時(shí)進(jìn)行，不耽誤搶救過程，為危重患者搶救贏得了時(shí)間。主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，能及時(shí)診斷和干預(yù)對(duì)決定患者生命至關(guān)重要，本組7例主動(dòng)脈夾層均以胸痛收治，急診床旁超聲檢查顯示增寬的主動(dòng)脈腔內(nèi)有撕裂內(nèi)膜隨心動(dòng)周期而搏動(dòng)，確定撕裂部位、范圍、識(shí)別內(nèi)膜口內(nèi)有無血栓，7例均及時(shí)手術(shù)，搶救成功。3、中心靜脈穿刺在超聲引導(dǎo)下會(huì)更容易更安全。急診床旁超聲檢查與常規(guī)的超聲檢查有很大區(qū)別，主要是針對(duì)創(chuàng)傷的重點(diǎn)檢查（FAST），重點(diǎn)判斷有無胸腹腔出血、有無心臟填塞，F(xiàn)AST檢查至少4個(gè)切面，1、右上腹：重點(diǎn)是胸膜內(nèi)范圍、膈下間隙、肝腎隱窩以及腎臟下方。2：左上腹：即胸膜區(qū)、膈下間隙區(qū)、脾腎區(qū)以及腎臟下端區(qū)。3：肋下或劍突下，顯示心包。4：持股上切面，顯示膀胱后或子宮后液體【3】。盡管床旁超聲檢查有多優(yōu)點(diǎn)，但也有其局限性，1、圖像質(zhì)量易受環(huán)境、儀器及患者配合干擾等因素影響。2、床旁超聲檢查范圍廣，患者病情復(fù)雜，操作者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)也會(huì)影響檢查結(jié)果，本組誤診2例，1例將血管壁間血腫誤診為主動(dòng)脈夾層，1例將膿腫誤診為疝氣。建議在患者病情允許情況下，根據(jù)需要及時(shí)完善X線及CT檢查非常必要，當(dāng)然超聲醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床病情特點(diǎn)，加強(qiáng)責(zé)任心，多切面探查，密切結(jié)合臨床，減少漏診誤診率。
參考文獻(xiàn)：
[1 ]張茂. 急危重醫(yī)師“看得見的聽診器”――床旁超聲應(yīng)用進(jìn)展（J）.中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)第十二次年會(huì).重慶：2008：6S-03.
【關(guān)鍵詞】 急診科； 全科醫(yī)師培訓(xùn)； 教學(xué)醫(yī)院
Exploration and practice of the emergency general practitioner training CHEN Wei.The Third Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,China
【Abstract】 Training of general practitioners was a large comprehensive teaching hospital clinical teaching and an important part of medical work, training, learning was a general practitioner to enhance their professional skills important way. Hospital emergency department was the important base for training of general practitioners, general practitioner training for the emergency and emergency medicine development was very important.This paper aimed to strengthen the general practitioner screening, guarantee the students quality;Note teaching students according to their aptitude,prominent practice ability;Extended education space, emphasizing comprehensive capability;Establish evaluation mechanism, arouse enthusiasm; teaching both sides Use and love union,provide good subsequent development support and so on, to improve the comprehensive teaching hospital emergency department general practitioner training quality are useful exploration.Make emergency general practitioner clinical operational skills, professional theory knowledge, clinical diagnosis, thinking and ethical quality in a new enhance, for its future lifelong education and development to become a qualified emergency physicians a good foundation. This paper summarizes the general practitioners in the process of emergency training advantage and deficiency, and puts forward some corresponding Suggestions.
【Key words】 Emergency department; General practitioner training; Teaching hospital
世界各國經(jīng)驗(yàn)表明全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的必然趨勢(shì)，我國的新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)師的迫切需要，強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性［1］。急診科是全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要基地，人力資源的培養(yǎng)對(duì)急診科乃至急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展都非常重要［2］。
合格的全科醫(yī)師是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練,執(zhí)行全科醫(yī)療,為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù),進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。在我國,要求一個(gè)合格的全科醫(yī)生應(yīng)能勝任的工作中,首要的兩條是：社區(qū)各種常見病、多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會(huì)診和轉(zhuǎn)診;急、危、重患者的院前急救、轉(zhuǎn)診與出院后管理［3］。
本院是重慶醫(yī)科大學(xué)在成都的教學(xué)醫(yī)院。急診科師資力量較強(qiáng)，搶救設(shè)備先進(jìn)，教學(xué)質(zhì)量較高，常年都有大量內(nèi)外科危急重患者，特別是有較多基層醫(yī)院或下級(jí)醫(yī)院無法處理或需進(jìn)一步治療的危急重疑難病例送入我院急診科。充足的患者來源和復(fù)雜的病種給急診科臨床醫(yī)療和教學(xué)培訓(xùn)工作提出了更高的要求，同時(shí)也為來我科的全科醫(yī)師提供了難得的學(xué)習(xí)和深造機(jī)會(huì)。為了進(jìn)一步提高急診科全科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，近年來，我們?cè)诩痹\科全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)方面，進(jìn)行了一系列的實(shí)踐與探索，初步形成了一套行之有效的培訓(xùn)和管理辦法，并取得了良好的培訓(xùn)效果。
1 加強(qiáng)全科醫(yī)師的篩選，保證生源質(zhì)量
由于全科醫(yī)師來自四面八方，素質(zhì)參差不齊，而其素質(zhì)的高低，不僅對(duì)其培訓(xùn)效果產(chǎn)生重要的影響，也將在一定程度上影響到醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，甚至醫(yī)院的形象。因此，在接收全科醫(yī)生時(shí)，注意兩個(gè)結(jié)合，嚴(yán)格把握生源質(zhì)量關(guān)。
1.1 資格審核與業(yè)務(wù)考核相結(jié)合 來本院的全科醫(yī)師，需認(rèn)真填寫申請(qǐng)表，并經(jīng)其所在單位審批蓋章后，醫(yī)院科教部進(jìn)行審核。原則上要求全科醫(yī)師為醫(yī)學(xué)院校本專科畢業(yè)、已取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證、在縣以上醫(yī)院工作并具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)科教部審核后，科教部對(duì)符合條件的全科醫(yī)師組織統(tǒng)一考試，經(jīng)考試合格后再擇優(yōu)錄取。本院急診科每年共接收全科醫(yī)生約150名以上，對(duì)不符合要求的全科醫(yī)師建議不予接收，避免全科醫(yī)師由于知識(shí)與業(yè)務(wù)水平上的不足，在學(xué)習(xí)、工作時(shí)力不從心，達(dá)不到培訓(xùn)的效果。
1.2 崗前培訓(xùn)與雙向選擇相結(jié)合 通過資格審核和急診科業(yè)務(wù)考核的全科醫(yī)師，還需進(jìn)行適當(dāng)?shù)膷徢芭嘤?xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容除規(guī)章制度、職業(yè)道德、崗位職責(zé)之外，還要有針對(duì)性的強(qiáng)化臨床基本技能訓(xùn)練。我院患者的整個(gè)診療過程實(shí)行全程微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，書寫病歷，處方和輸液單，治療單及檢查單等都是通過網(wǎng)絡(luò)信息化來完成。新來的全科醫(yī)師均需進(jìn)行為期3天的電腦培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者方可進(jìn)入臨床工作。在全科醫(yī)師從崗前培訓(xùn)到進(jìn)入科室工作的1個(gè)月內(nèi)，實(shí)行雙向選擇，再經(jīng)科室綜合考核，符合要求的可以繼續(xù)完成培訓(xùn)，不符合要求的建議轉(zhuǎn)科或者予以辭退；同時(shí)，全科醫(yī)師也可以根據(jù)自身的情況調(diào)整培訓(xùn)時(shí)間或選擇轉(zhuǎn)科。
2 注意因材施教，突出實(shí)踐能力培養(yǎng)
由于全科醫(yī)師與本科生和研究生在知識(shí)背景、工作能力、年齡層次等方面差異很大，因此，區(qū)別對(duì)待并因材施教就顯得更為重要。在帶教全科醫(yī)師的實(shí)際工作中，因材施教，合理安排教學(xué)工作，突出實(shí)踐能力培養(yǎng)，使全科醫(yī)師的臨床實(shí)踐工作能力得到較大程度提高的同時(shí)，專業(yè)理論知識(shí)和職業(yè)道德素質(zhì)也有了相應(yīng)的提高。
2.1 將培訓(xùn)學(xué)習(xí)目的與教學(xué)計(jì)劃制訂相結(jié)合 科室需要統(tǒng)籌兼顧，根據(jù)每個(gè)全科醫(yī)師與各位帶教老師的特點(diǎn)制訂與之相適應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，并與全科醫(yī)師進(jìn)行溝通，按照他們反饋的意見加以修改，制訂相應(yīng)的個(gè)性化教學(xué)計(jì)劃，保證教學(xué)工作順利有序的進(jìn)行。
2.2 將全科醫(yī)師的個(gè)人素質(zhì)與教學(xué)實(shí)施相結(jié)合 針對(duì)全科醫(yī)師臨床技術(shù)水平參差不齊的情況，我們一方面根據(jù)全科醫(yī)師的不同要求，安排合適的帶教老師，發(fā)揮專人帶教的優(yōu)勢(shì)；另一方面，循序漸進(jìn)，因材施教，做到教學(xué)實(shí)施過程個(gè)體化［4］。對(duì)基礎(chǔ)稍差的全科醫(yī)師，著眼于打牢基礎(chǔ)；而對(duì)基礎(chǔ)較好的全科醫(yī)師，則著眼于提高疑難重危病例的診治水平。例如在心肺復(fù)蘇操作培訓(xùn)方面，應(yīng)注意因人而異，收放結(jié)合。對(duì)于心肺復(fù)蘇操作基本功較好的全科醫(yī)師，在搶救危急重患者時(shí)帶教老師可以大膽放手讓其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，放手不放眼，耐心傳授臨床經(jīng)驗(yàn)及技巧；而對(duì)基本功差的，帶教老師督促他們臺(tái)下苦練，嚴(yán)格把關(guān)，悉心指導(dǎo)，使他們逐步提高臨床實(shí)際操作能力。
2.3 將實(shí)踐能力培養(yǎng)與理論基礎(chǔ)夯實(shí)相結(jié)合 在重視全科醫(yī)師臨床實(shí)踐操作能力培養(yǎng)的同時(shí)，也決不可偏廢其他相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)。我們?cè)诮虒W(xué)計(jì)劃制訂和教學(xué)實(shí)施過程中，采取以下措施將實(shí)踐能力培養(yǎng)與理論基礎(chǔ)夯實(shí)有機(jī)結(jié)合：（1）多媒體教材與典型病例教學(xué)示范結(jié)合，規(guī)范急診科檢查和基本操作技術(shù)；（2）嚴(yán)格三級(jí)查房制度，對(duì)危急重或疑難患者不定期進(jìn)行專題講座和討論，訓(xùn)練臨床診療思維；（3）開設(shè)專題講座、多媒體教學(xué)等形式傳授急診科專業(yè)理論知識(shí)，并安排參加本科教學(xué)與示教，學(xué)習(xí)和加強(qiáng)急診科基本技能；（4）定期安排急診科基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)專題講座，拓展知識(shí)面。
2.4 業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)與職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)相結(jié)合 本科不僅定期進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)正反兩方面教育，要求帶教老師注重言傳身教，以良好的職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，激發(fā)全科醫(yī)師對(duì)社會(huì)的責(zé)任心和責(zé)任感；而且組織全科醫(yī)師參加醫(yī)院黨、團(tuán)、工會(huì)的學(xué)習(xí)與文體活動(dòng),醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門開展的醫(yī)療社會(huì)活動(dòng),知名醫(yī)學(xué)專家人文社會(huì)知識(shí)講座,讀書報(bào)告會(huì),以及人文景觀參觀等［5］，堅(jiān)持“以病人為中心”，發(fā)揚(yáng)我院“大醫(yī)精誠，厚德積善”的精神，協(xié)調(diào)好醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的關(guān)系，使全科醫(yī)師的職業(yè)道德培養(yǎng)與專業(yè)素質(zhì)提高相輔相成。
3 拓展培養(yǎng)空間，注重綜合能力的提高
對(duì)于綜合素質(zhì)較高、學(xué)有余力的全科醫(yī)師，我們借鑒研究生培養(yǎng)中的一些方法和經(jīng)驗(yàn)，通過談話和考核，在了解每一位全科醫(yī)師的真實(shí)水平的基礎(chǔ)上，再有針對(duì)性的進(jìn)行培養(yǎng)。
3.1 培養(yǎng)臨床思維，提高診療能力 急診科工作“入門易，精通難”。對(duì)于經(jīng)過一段時(shí)間帶教后有一定基礎(chǔ)的全科醫(yī)師，拓寬知識(shí)面、提高臨床診療思維能力是全科醫(yī)師教學(xué)的重點(diǎn)，特別是急危重患者的診斷和鑒別診斷，這是全科醫(yī)師要掌握的很重要的能力之一［6］。筆者采取了以下做法：（1）留觀病例交班與討論。留觀患者每天早上都要進(jìn)行床旁交班，全科醫(yī)師集體討論診斷與治療原則，分析存在的問題與對(duì)策。通過這種形式培養(yǎng)全科醫(yī)師的診療思維，提高診治水平。（2）組織疑難病例討論。除全院性臨床病例討論會(huì)外，科室每周至少為全科醫(yī)師組織一次教學(xué)查房、每月至少一次疑難病例討論，幫助全科醫(yī)師提高臨床診斷和處理疾病的能力，拓寬臨床思路。（3）每月舉辦專題講座。舉辦形式靈活多樣的專題講座，將急診科新知識(shí)的傳授與相關(guān)學(xué)科知識(shí)的講解相結(jié)合，拓展知識(shí)面。
3.2 開展臨床研究，提高自學(xué)能力 對(duì)學(xué)有余力的全科醫(yī)師，應(yīng)結(jié)合臨床復(fù)雜或典型病例，指導(dǎo)他們進(jìn)行臨床診療經(jīng)驗(yàn)的分析歸納，逐步養(yǎng)成全面科學(xué)的收集、整理、分析臨床資料的習(xí)慣，不斷提高自學(xué)能力。我們還可以組織素質(zhì)較好的全科醫(yī)師參加科室的開題報(bào)告、醫(yī)院舉辦的成功搶救和出色診斷等學(xué)術(shù)活動(dòng)，鍛煉他們的科研意識(shí)和科研思路，在拓展臨床能力的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)創(chuàng)新能力［7］。
3.3 教與學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高綜合能力 充分利用綜合性教學(xué)醫(yī)院的有利條件，將臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)師、基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行混合編組，在副教授或高年資主治醫(yī)師的具體指導(dǎo)下，共同參加本科實(shí)習(xí)生的帶教工作，給他們“在學(xué)中教、在教中學(xué)”的機(jī)會(huì)，不僅有助于不斷鞏固和提高全科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和臨床診療技術(shù)水平，而且有利于本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)與培養(yǎng)。
4 建立考評(píng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方積極性
為全面了解全科醫(yī)師的教學(xué)狀況，醫(yī)院和科室都建立了教與學(xué)雙向考評(píng)機(jī)制，注意充分聽取全科醫(yī)師與帶教老師的意見，以促進(jìn)教與學(xué)的雙向互動(dòng)；注意加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)過程的監(jiān)控，將考核與獎(jiǎng)懲結(jié)合，提高了全科醫(yī)師教與學(xué)的積極性。
4.1 建立雙向考核機(jī)制，獎(jiǎng)罰分明 醫(yī)院和科室定期組織優(yōu)秀帶教老師的臨床教學(xué)觀摩，并與帶教老師教學(xué)職稱評(píng)定和教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，充分發(fā)揮帶教老師的主導(dǎo)作用，同時(shí)對(duì)帶教中出現(xiàn)的問題及時(shí)糾正。對(duì)全科醫(yī)師臨床工作或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面表現(xiàn)出色的，及時(shí)進(jìn)行表彰。每期培訓(xùn)結(jié)束前夕，科室評(píng)選優(yōu)秀全科醫(yī)師，通過科教部向其所在單位通報(bào)表彰，并組織在科全科醫(yī)師向他們學(xué)習(xí)。對(duì)違反醫(yī)院規(guī)章制度或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)不好的全科醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)個(gè)別屢教不改或造成不良影響者，報(bào)告科教部并書面通報(bào)其所在單位并提前結(jié)束培訓(xùn)。
4.2 通暢信息反饋渠道，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方的積極性 醫(yī)院科教部和科室領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常向帶教老師、全科醫(yī)師了解情況；定期或不定期地組織帶教老師、全科醫(yī)師召開座談會(huì)；在培訓(xùn)的不同階段，醫(yī)院利用反饋調(diào)查表，采取不記名方式定期對(duì)全科醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行反饋性調(diào)查，了解全科醫(yī)師對(duì)學(xué)習(xí)和生活的滿意度，摸清全科醫(yī)師的愿望與要求。對(duì)全科醫(yī)師在工作和生活中遇到的問題，及時(shí)予以解決。注意加強(qiáng)師生間的溝通聯(lián)絡(luò)，在廣泛征求全科醫(yī)師的意見和建議的基礎(chǔ)上做好專題講座，開展評(píng)教評(píng)學(xué)活動(dòng)，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方的積極性，激勵(lì)師生們共同做好教與學(xué)的工作。
5 使用與關(guān)愛結(jié)合，提供良好的后續(xù)發(fā)展支持
全科醫(yī)師在培訓(xùn)醫(yī)院學(xué)到了自己需要的專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也緩解了全科醫(yī)院人員緊張的矛盾，為培訓(xùn)醫(yī)院的建設(shè)貢獻(xiàn)了自己的一份力量。因此，我們重視“使用與關(guān)愛相結(jié)合”，為全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)和生活營造良好的氛圍，并建立起長期的感情紐帶，為全科醫(yī)師提供良好的后續(xù)發(fā)展支持。
5.1 營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，注意生活上關(guān)心愛護(hù) 醫(yī)院和科室努力創(chuàng)造條件，以各種可能的方式和途徑為全科醫(yī)師提供理想的學(xué)習(xí)環(huán)境。醫(yī)院圖書館的閱覽室可以供全科醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和瀏覽國內(nèi)外專業(yè)期刊，醫(yī)院圖書館的專業(yè)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源和期刊書籍也向全體全科醫(yī)師開放。此外，全科醫(yī)師宿舍全部安排在醫(yī)院公寓內(nèi)，便于全科醫(yī)師隨時(shí)可以到科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，技能培訓(xùn)和專業(yè)指導(dǎo)
5.2 建立長期的感情紐帶，營造良好的后續(xù)發(fā)展環(huán)境 以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是醫(yī)務(wù)人員不斷提高業(yè)務(wù)水平的重要手段，而全科培訓(xùn)是繼續(xù)教育的重要組成部分［8］。通過全科培訓(xùn)學(xué)習(xí)懂得將來如何自主學(xué)習(xí)是全科醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后成長為一名稱職醫(yī)生的重要條件，但這個(gè)成長過程艱苦而漫長。在培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)院和科室與全科醫(yī)師所在的醫(yī)院建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)聯(lián)系并充當(dāng)其堅(jiān)實(shí)的后盾，盡量做到長期關(guān)心他們的成長，幫助他們解決臨床疑難問題，協(xié)助他們開展新技術(shù)，為他們回到原單位的后續(xù)發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境。同時(shí)，對(duì)全科醫(yī)師所在醫(yī)院轉(zhuǎn)送的患者實(shí)行優(yōu)先診治，定期組織針對(duì)全科醫(yī)師的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和專題學(xué)術(shù)活動(dòng)等。
總之，全科醫(yī)師教育是大型綜合性教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)工作的重要組成部分。實(shí)踐證明，采用的因材施教、突出實(shí)踐能力培養(yǎng)、使用與關(guān)愛相結(jié)合的培養(yǎng)方法，全科醫(yī)師普遍樂于接受，教學(xué)效果滿意，并已經(jīng)為進(jìn)一步強(qiáng)化全科醫(yī)師的專業(yè)理論學(xué)習(xí)、穩(wěn)步提高急診科臨床醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)揮了重要作用。但也注意到教學(xué)過程中尚有一些不盡如人意之處，需要在今后的教學(xué)中不斷探索和完善。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 劉宇婷，杜亞平.關(guān)于浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐的思考［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010,8（5）：537.
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關(guān)鍵詞：院前急救服務(wù)體系； 急診區(qū)域； 信息化； 醫(yī)院管理
0 引言
急救醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system， EMSS）是由院前急救-醫(yī)院急診-加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）三位一體有機(jī)結(jié)合組建起來的一種急救醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)院信息化系統(tǒng)（hospital information system， HIS）是集醫(yī)學(xué)、信息、管理、計(jì)算機(jī)等多系統(tǒng)為一體的現(xiàn)代化醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)[1]。據(jù)檢索發(fā)現(xiàn)近來關(guān)于HIS中計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)管理、信息工程學(xué)管理等方面研究較為成熟，然基于臨床決策的醫(yī)院信息化管理這塊探討較為局限。或有涉及大多停滯在醫(yī)院系統(tǒng)化信息管理層面，并未予以區(qū)別化或分學(xué)科化研究。即有涉及（如病案室病例的信息化管理、醫(yī)療設(shè)備的信息化管理、藥房藥品的信息化管理等），關(guān)于臨床決策的信息化管理這塊探討也較為有限。這引起了筆者強(qiáng)烈的研究興趣。急診區(qū)域?yàn)镋MSS實(shí)施場所，具有不可預(yù)知性、群體性、緊急性、機(jī)動(dòng)性等特點(diǎn)。這對(duì)急診區(qū)域信息化管理提出了相當(dāng)嚴(yán)格的要求。筆者將以臨床決策為基礎(chǔ)視角，從院前急救與醫(yī)院急診信息化管理、醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化管理兩大塊對(duì)基于EMSS急診區(qū)域信息化管理綜述如下。
1 院前急救與醫(yī)院急診信息化管理研究探討
1.1 指揮型急救調(diào)度中心與醫(yī)院參與型院前急救信息化管理 據(jù)檢索近來我國院前急救模式分類標(biāo)準(zhǔn)存在著較大爭議。王亞東等[2]學(xué)者大體將其歸納為三種模式，即獨(dú)立型、指揮型、依托型。蔡文偉等[3]學(xué)者在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照調(diào)查研究中根據(jù)急救人員歸屬將院前急救模式分為醫(yī)院參與型、獨(dú)立型兩種模式。據(jù)其調(diào)查數(shù)據(jù)分析研究顯示，醫(yī)院參與型院前急救模式為當(dāng)今主要急救模式。其在輻射面積、急救人次、急救效果等方面均優(yōu)于獨(dú)立型院前急救模式。然在其研究中發(fā)現(xiàn)獨(dú)立型院前急救模式中急救人員基礎(chǔ)生命支持（心肺復(fù)蘇、手法開放氣道、氣管插管）技能優(yōu)于醫(yī)院參與型。我地區(qū)急診區(qū)域院前急救模式為醫(yī)院參與型。院前急救出診為120指揮中心統(tǒng)一調(diào)度即院前急救指揮型（以王亞東等學(xué)者院前急救模式分類）。指揮型急救中心和醫(yī)院參與型院前急救據(jù)長期院前急救信息化管理研究發(fā)現(xiàn)，指揮型急救調(diào)度中心在患者信息（如出診確切地點(diǎn)、患者主要癥狀描述、目前情況等）存在差異性，致指揮型急救調(diào)度中心與醫(yī)院參與型院前急救存在著患者信息的失真，使院前急救人員對(duì)患者所需急救醫(yī)療資源的判斷存在著誤差，這在相當(dāng)大的程度上影響著院前急救的及時(shí)性及成功率。據(jù)檢索指揮型急救調(diào)度中心工作人員配置及其專業(yè)歸屬性存在著較大爭議。各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其人力資源及EMSS發(fā)展情況，其人員配置及其人員專業(yè)歸屬性存在著較大差別。故實(shí)現(xiàn)指揮型急救調(diào)度中心與醫(yī)院參與型院前急救信息化優(yōu)質(zhì)管理，其調(diào)度中心人力資源配置及專業(yè)歸屬信息化管理是關(guān)鍵。然如何實(shí)現(xiàn)其信息化管理及人員專業(yè)歸屬問題，仍需多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以研究探討。
1.2 院前急救與院內(nèi)急診搶救室信息化管理 我院急診科搶救室在急診區(qū)域中肩負(fù)著院前急救任務(wù)及下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的接診工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)我院院前急救疾病譜中43.32%的疾病需予以呼吸支持。筆者將以臨床呼吸系統(tǒng)階梯化管理為視角，對(duì)院前急救與院內(nèi)急診搶救室信息化管理探討如下。據(jù)長期急診搶救室信息化管理研究發(fā)現(xiàn)，患者院前急救與院內(nèi)急診信息存在著"脫節(jié)"現(xiàn)象。需予以呼吸支持的患者由院前轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)時(shí)，氣管插管箱、呼吸機(jī)、吸痰器等設(shè)備可得性、及時(shí)性欠缺。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大腦缺血、缺氧4～6min腦內(nèi)ATP耗竭，大于5min將產(chǎn)生不可逆性的腦損害[4]。該"脫節(jié)"現(xiàn)象在一定程度上增加了患者大腦缺氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這在相當(dāng)大的程度上影響著患者急救成功率及遠(yuǎn)期愈后。何忠杰等學(xué)者[5]率先提出呼吸系統(tǒng)支持的階梯化管理（stepwise breath management ， SWBM）這一概念。SWBM評(píng)定系統(tǒng)包括二類（無創(chuàng)、有創(chuàng)）、四階梯（呼吸系統(tǒng)徒手支持、氧療支持、有創(chuàng)氣道支持、機(jī)械通氣支持）、十方法（復(fù)蘇、開放氣道、胸外按壓、鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、氣管插管/氧療、環(huán)甲膜/氣管穿刺、氣管切開/氣管穿刺擴(kuò)切、簡易呼吸器/呼吸機(jī)、常規(guī)呼吸機(jī)）。據(jù)其大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，該系統(tǒng)能有效的提高急危重癥患者呼吸管理效果，并建議在臨床急診中常規(guī)使用。筆者認(rèn)為若將院前急救需呼吸道支持的患者予以SWBM階梯化管理，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中與院內(nèi)急救護(hù)理人員說明呼吸支持的級(jí)別，以便早期準(zhǔn)備各類所需呼吸支持設(shè)備。這能在相當(dāng)大的程度上減少腦缺氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)檢索SWBM評(píng)定系統(tǒng)在院前急救中應(yīng)用研究較為有限，缺乏相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。上述中SWBM評(píng)定系統(tǒng)僅為院前急救與院內(nèi)急診信息化管理中的一點(diǎn)設(shè)想。實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)急診搶救室信息化優(yōu)質(zhì)管理，關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)患者信息標(biāo)準(zhǔn)化管理。然如何實(shí)現(xiàn)患者信息標(biāo)準(zhǔn)化管理及如何建立院前與院內(nèi)信息溝通途徑等，仍需進(jìn)一步臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以研究探討。
2 醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化管理研究探討
據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)基于各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)及資源配置等因素，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置及其科室歸屬存在著較大差異。在三級(jí)以下或者相當(dāng)一部分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未予以設(shè)置急診加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit， EICU），而是將其歸屬于綜合ICU。這在一定程度上增加了危重癥患者院內(nèi)途中轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)長期急診區(qū)域信息化管理研究發(fā)現(xiàn)，院前急救與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房之間患者信息（如生命體征、臨床癥狀、急診處理、注意事項(xiàng)等）交接存在著"遲滯"現(xiàn)象。這在相當(dāng)大的程度上影響著危重癥患者治療的及時(shí)性，增加了其死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)病房信息化優(yōu)質(zhì)管理至關(guān)重要。綜上述，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的信息化管理，關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與醫(yī)院綜合ICU信息化優(yōu)質(zhì)管理。據(jù)我院近三年院前急救及院內(nèi)急診疾病譜統(tǒng)計(jì)顯示，呼吸心跳驟停比例為10.52%。然據(jù)我院急診區(qū)域統(tǒng)計(jì)分析顯示，自行送入（包括下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者）或者院前接診心跳呼吸驟停患者腦復(fù)蘇成功率較低。或以恢復(fù)自主心跳，然其愈后仍較差。筆者將以臨床近來心肺腦復(fù)蘇（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）術(shù)后患者實(shí)施低溫腦爭論熱點(diǎn)為視角，對(duì)醫(yī)院急診與綜合ICU信息化優(yōu)質(zhì)管理進(jìn)行如下探討。CPCR包括基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持、持續(xù)生命支持。CPCR最終目的在于實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇，腦復(fù)蘇歸屬于持續(xù)生命支持范圍。近來國外開展大樣本多中心臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了低溫治療的有效性[6，7]。在2010年AHA心肺復(fù)蘇指南中進(jìn)一步肯定低溫治療效果并予以臨床推廣[8]。據(jù)國外大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，亞低溫實(shí)施時(shí)間越早，越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[9，10]。我國劉法[11]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，即使溫度未達(dá)亞低溫水平，也能改善復(fù)蘇后患者遠(yuǎn)期預(yù)后。據(jù)Meta分析顯示體溫下降1℃，腦血流量減少6%-7%，顱內(nèi)壓降低5%，氧代謝下降6%～9%[12]。故對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后患者早期實(shí)施低溫腦保護(hù)能在相當(dāng)大的程度上減少腦細(xì)胞水腫，減少大腦缺血、缺氧發(fā)生時(shí)間。CPCR術(shù)后患者持續(xù)生命支持及低溫腦保護(hù)實(shí)施場所為醫(yī)院綜合ICU。據(jù)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院綜合ICU為CPCR術(shù)后患者實(shí)施低溫腦保護(hù)存在著延遲性。這在相當(dāng)大的程度上增加了復(fù)蘇后患者腦缺血缺氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響其遠(yuǎn)期愈后。據(jù)調(diào)查其延時(shí)性的原因在于患者信息交接遲滯，致實(shí)施低溫腦保護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備工作相應(yīng)遲緩。故實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化優(yōu)質(zhì)管理勢(shì)在必行。據(jù)多中心臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前相當(dāng)一部分醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化多采用口頭或者交接單方式予以實(shí)現(xiàn)，缺乏及時(shí)性及可靠性。信息化管理時(shí)機(jī)可提前至院前急救階段，然各醫(yī)療機(jī)構(gòu)CPCR技術(shù)存在著較大差異。提前至院前急救階段，可增加醫(yī)療資源浪費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。然如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化的優(yōu)質(zhì)管理，將信息化提前至院前急救階段風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等仍需大量臨床實(shí)驗(yàn)予以研究探討。
3 結(jié)論
隨著急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，急診區(qū)域信息化管理也將面臨著更為嚴(yán)格的挑戰(zhàn)。如何實(shí)現(xiàn)急診區(qū)域信息化與院前急救、120急救指揮中心及院內(nèi)其他急救相關(guān)部門如ICU、手術(shù)室等無縫銜接；將信息化和急診醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為急診區(qū)域信息決策管理系統(tǒng)，將是研究探索的方向。
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目的：探討與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭相關(guān)的臨床因素，尋找防治呼吸衰竭的有效措施。方法：收集2009至2012年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的病例資料，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為呼吸衰竭組（A組）和非呼吸衰竭組（B組），采用回顧性分析病例對(duì)照研究，對(duì)患者性別、年齡、中毒農(nóng)藥類型、中毒途徑、洗胃時(shí)間、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間首先進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的指標(biāo)再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：144例患者中，有36例發(fā)生呼吸衰竭，呼吸衰竭發(fā)生率25%， t檢驗(yàn)分析提示中毒農(nóng)藥類型、中毒途徑、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間這5項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性；再將以上因素進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示中毒農(nóng)藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論：中毒農(nóng)藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，早期對(duì)這些因素進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測呼吸衰竭發(fā)生的概率，及時(shí)積極治療，對(duì)降低呼吸衰竭的發(fā)生率，提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救質(zhì)量有重要意義。
關(guān)鍵詞： 有機(jī)磷；中毒；呼吸衰竭；多因素分析
【中圖分類號(hào)】
R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0257-02
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科收治中毒病例中常見的類型，發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，搶救不及時(shí)極易出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至死亡。有研究表明，發(fā)展中國家有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者有24%的比例發(fā)生呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，而其中51%的病例會(huì)死亡[1]。因此我們必須對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的呼吸衰竭引起足夠的重視。本文以我院2009年～2012年收治的144例有機(jī)磷中毒患者為研究對(duì)象，研究有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，為此類患者早期預(yù)后評(píng)估和臨床診療決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料：收集2009年1月～2012年12月本院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者共144例，男62例（占43.1%），女82例（占56.9%），年齡14～86歲，平均（43.6±16.6）歲。根據(jù)是否發(fā)生呼吸衰竭分為呼吸衰竭組（A組）和非呼吸衰竭組（B組）。其中A組36例，男性13例，女性23例，平均年齡52.6±21.6歲；B組108例，男性49例，女性59例，平均年齡47.2±17.16歲。
1.2 方法：采用回顧性分析病例對(duì)照研究，對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行賦值：性別（1-男、2-女）、年齡、服毒種類（1-敵敵畏、2-樂果、3-甲胺磷、4-敵百蟲、5-辛硫磷、6-特丁磷、7-其它）、中毒途徑（1-口服、2-經(jīng)皮膚）、初次洗胃時(shí)間、初次血漿膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分、阿托品化時(shí)間。將所得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將性別、年齡、農(nóng)藥類型、中毒途徑、初次洗胃時(shí)間、初次膽堿酯酶活性、阿托品化時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分等8項(xiàng)指標(biāo)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，先通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。然后以有機(jī)磷中毒患者是否合并呼吸衰竭為因變量，上述8個(gè)觀察指標(biāo)中單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，采用二項(xiàng)分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10為顯著性水準(zhǔn)。
2 結(jié)果
納入研究的144例病例中，經(jīng)口服中毒者125例（86.8%），經(jīng)皮膚粘膜吸收中毒者19例（13.2%）。36例發(fā)生呼吸衰竭，呼吸衰竭發(fā)生率25%；4例經(jīng)搶救無效死亡，死亡率2.8%。單因素t檢驗(yàn)結(jié)果見表1，性別、年齡初次洗胃時(shí)間三項(xiàng)參數(shù)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示差異沒有顯著性，不進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。其余5項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的指標(biāo)進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic回歸分析，結(jié)果見表2。結(jié)果提示中毒農(nóng)藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間4項(xiàng)參數(shù)和呼吸衰竭相關(guān)，按照Exp （B）從大到小進(jìn)行排序，依次是阿托品化時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、初次膽堿酯酶活性、中毒農(nóng)藥類型。
3 討論
急性有機(jī)磷農(nóng)藥通過抑制體內(nèi)的膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位的乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)先興奮后衰竭，嚴(yán)重者死于呼吸衰竭，是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救失敗的最主要原因。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的具體機(jī)制比較復(fù)雜，其早期可以導(dǎo)致中樞型呼吸衰竭合并外周型呼吸衰竭，而晚期則以外周型呼吸衰竭為主[1]。
從表1和表2的數(shù)據(jù)分析可以看出，不同類型的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），多因素回歸分析Sig=0.013，Exp （B）=0.686，提示有機(jī)磷農(nóng)藥類型和呼吸衰竭相關(guān)。以上144例中毒病例中，呼吸衰竭36例，呼吸衰竭發(fā)生率25%；其中敵敵畏中毒22例，呼吸衰竭10例，敵敵畏中毒呼吸衰竭發(fā)生率45.5%；樂果中毒27例，呼吸衰竭12例，呼吸衰竭發(fā)生率44.4%；其他農(nóng)藥類型中毒95例，呼吸衰竭14例，呼吸衰竭發(fā)生率14.7%。以上各個(gè)農(nóng)藥類型呼吸衰竭發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=15.693，P=0.001，也提示各個(gè)農(nóng)藥類型呼吸衰竭發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能跟各種類型有機(jī)磷農(nóng)藥具有其自身特點(diǎn)的毒性有關(guān)。
敵敵畏按照半數(shù)致死量屬于高毒類有機(jī)磷農(nóng)藥，對(duì)膽堿酯酶的抑制作用很強(qiáng)，易導(dǎo)致膽堿能危象，而且其還可以直接抑制呼吸中樞引起呼吸驟停[2]，這可能是敵敵畏中毒呼吸衰竭發(fā)生率高的原因。而樂果按照半數(shù)致死量只是屬于中度毒類，但其容易導(dǎo)致中間綜合癥[3]，而且樂果抑制膽堿酯酶后對(duì)復(fù)能劑的治療反應(yīng)較差[4]，老化的膽堿酯酶很難重新活化，除此之外樂果還可以直接阻滯于突觸后膜煙堿樣乙酰膽堿受體離子通道[5]，導(dǎo)致呼吸肌無力，這些可能是其較易引起呼吸衰竭的重要原因。其他類型的有機(jī)磷農(nóng)藥，部分毒性和敵敵畏相仿甚至更強(qiáng)，比如甲胺磷等，但是呼吸衰竭的發(fā)生率反而相對(duì)敵敵畏和樂果低，具體原因不是很明確。也有一部分農(nóng)藥類型因?yàn)榧{入研究的例數(shù)少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不能很準(zhǔn)確反應(yīng)其毒性。以上分析提示不同的有機(jī)磷農(nóng)藥毒性個(gè)體差異甚大，有研究甚至建議把不同類型的有機(jī)磷農(nóng)藥看作相對(duì)獨(dú)立的毒物進(jìn)行區(qū)別對(duì)待[6]。由此可見，在臨床上我們對(duì)這些容易引起呼吸衰竭的農(nóng)藥類型應(yīng)該給予高度重視，積極救治，預(yù)防呼吸衰竭。
從表1的數(shù)據(jù)看出，呼吸衰竭組膽堿酯酶活性明顯低于非呼吸衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），多因素回歸分析顯示Sig=0.006，Exp （B）=0.999，提示初次膽堿酯酶活性和呼吸衰竭相關(guān)，膽堿酯酶活性越低，呼吸衰竭發(fā)生率越高，這和國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致[7]。再將本組病例分為膽堿酯酶活性低于30%組和活性高于30%組兩組，膽堿酯酶活性低于30%的有77例，呼吸衰竭32例，呼吸衰竭發(fā)生率41.6%；膽堿酯酶活性高于30%有67例，呼吸衰竭4例，呼吸衰竭發(fā)生率8.9%，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=144，P=0.000，可以看出，初次膽堿酯酶活性低于30%的患者呼吸衰竭發(fā)生率明顯高于膽堿酯酶活性較高病例。膽堿酯酶的生理功能是水解乙酰膽堿，維持膽堿能神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。有機(jī)磷農(nóng)藥分子抑制膽堿酯酶后，乙酰膽堿堆積，引起相應(yīng)的癥狀。膽堿酯酶活性越低，乙酰膽堿堆積越嚴(yán)重，出現(xiàn)不同程度的支氣管平滑肌痙攣，腺體分泌明顯增加，甚至肺水腫，呼吸肌無力，呼吸中樞抑制等，嚴(yán)重到一定程度后出現(xiàn)呼吸衰竭。因此，臨床上對(duì)初次膽堿酯酶活性較低尤其是活性低于30%的患者必須加倍注意防治呼吸衰竭的發(fā)生，做好監(jiān)護(hù)，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯霸绨l(fā)現(xiàn)呼吸衰竭并進(jìn)行搶救。目前提高膽堿酯酶活性的手段主要是合理使用復(fù)能劑。
從以上數(shù)據(jù)可以看出，呼吸衰竭組和非呼吸衰竭組阿托品化時(shí)間卡方分析P=0.0，06，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸分析Sig=0.023，提示該項(xiàng)指標(biāo)和呼吸衰竭相關(guān)，是呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，阿托品化時(shí)間越長，呼吸衰竭發(fā)生率越高。這可能是因?yàn)榘⑼衅坊瘯r(shí)間長，患者癥狀消失的也相對(duì)慢，氣道分泌物清除較慢，呼吸肌功能恢復(fù)的也不理想，導(dǎo)致通氣功能和換氣功能障礙的時(shí)間延長，呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。而阿托品化時(shí)間的長短又跟以下幾個(gè)因素有關(guān)：中毒程度的輕重，阿托品的使用方法和劑量，個(gè)體差異等。故而，按照治療原則，使用適量的阿托品，盡快達(dá)到阿托品化，緩解患者的毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制，是有機(jī)磷中毒特別是重度中毒的救治關(guān)鍵[8]，因此在臨床上我們應(yīng)該盡量縮短阿托品化的時(shí)間，以降低呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。但是應(yīng)該值得我們注意的是，初始阿托品化的時(shí)間和需要的劑量個(gè)體差異較大[9]，我們?cè)谂R床上應(yīng)用阿托品時(shí)要非常謹(jǐn)慎，把握好阿托品化的指征，在縮短阿托品化時(shí)間的同時(shí)避免阿托品過量。
本組研究結(jié)果顯示，呼吸衰竭組APACHE Ⅱ評(píng)分均值是14.47，非呼吸衰竭組APACHE Ⅱ評(píng)分均值是11.84，卡方分析P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，多因素回歸分析Sig=0.000，APACHE Ⅱ評(píng)分和呼吸衰竭發(fā)生率相關(guān)，APACHE Ⅱ評(píng)分越高，呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)越大。APACHE Ⅱ評(píng)分是一種對(duì)患者病情危重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的一種定量化方法。有研究表明，APACHE Ⅱ評(píng)分也適用于對(duì)各類毒物引起的中毒進(jìn)行科學(xué)的嚴(yán)重度評(píng)估和預(yù)后判斷[10]。早期對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，有助于我們?cè)缙诹炕u(píng)估病情，對(duì)可能發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測和提前干預(yù)，對(duì)降低呼吸衰竭的發(fā)生率具有重要意義，是一種值得深入探討的中毒評(píng)估方法。
綜上所述，中毒農(nóng)藥類型、膽堿酯酶活性、阿托品化時(shí)間以及APACHE Ⅱ評(píng)分是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素。我們臨床上應(yīng)當(dāng)對(duì)這些項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，早期對(duì)患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，重視敵敵畏和樂果等高危農(nóng)藥中毒，合理使用阿托品和復(fù)能劑，縮短阿托品化時(shí)間，盡快提高膽堿酯酶活性，對(duì)降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的發(fā)生率，提高救治質(zhì)量有重要意義。
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