時間：2023-09-24 10:36:08
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇急診診療常規，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
醫療機構及其醫務人員除了要遵守法律、法規、規章以外，還要遵守有關診療護理規范、常規。診療護理規范、常規是基于維護公民健康權利的原則，在總結以往醫學科學經驗和醫療技術成果的基礎上對醫療過程的定義和所應用技術的規范或指南。
診療護理規范、常規通常分為廣義和狹義兩種。廣義的診療護理規范、常規是指衛生行政部門以及全國性行業協（學）會針對本行業的特點，制定的各種標準、規程、規范、制度的總稱。這些規范經衛生行政部門和全國性行業協（學）會制定和后，具有技術性、規定性和可操作性，指導、規范醫療行為，醫務人員在執業活動中必須嚴格遵守，認真執行。
狹義的診療護理規范、常規是指醫療機構制定的本機構醫務人員進行醫療、護理、檢驗、醫技診斷治療及醫用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護理規范和常規涵蓋了臨床醫學二、三級專業學科和臨床診療輔助專業，包括從臨床的一般性問題到專科性疾病，從病因診斷到護理治療，從常用的診療技術到高新診療技術等內容。隨著現代醫學技術的進步與發展，新技術、新項目不斷涌現，各種診療食品設備不斷更新，醫療機構應根據不斷變化的新形勢，及時修訂或制定新的診療護理規范、常規。
【關鍵詞】艾灸頸夾脊；懸鐘；針刺推拿；頸椎病
【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0230-01
1.資料與方法
1.1 一般資料。臨床診斷分型參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[1]。并對頸椎拍攝X線，發現有不同程度骨質增生、韌帶鈣化、椎間隙變窄、椎間孔變形以及頸椎生理曲度改變等病變。
①頸型：頸后部疼痛、酸脹，可向枕部及肩背部放射，頸部肌肉緊張，僵硬感有壓痛。②神經根型：一側頸肩反復發作的疼痛、麻木。仰頭、咳嗽時癥狀加重，手指麻木、活動不靈。壓頭牽拉試驗陽性。③椎動脈型：與頭頸活動相關，出現頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、視覺障礙、耳鳴耳聾、頭痛偏一側，嚴重者可出現猝倒。引頸旋轉試驗陽性。④交感神經型：心慌、胸悶、手足多汗。⑤脊髓型：雙側下肢沉重無力麻木，有踩棉花感，逐漸發展行走困難。⑥混合型：同時出現兩個以上癥狀稱為混合型。
本組全部病例共80例，其中男性43例，女性37例。年齡25～68歲，平均46.4歲，病程8-15年，平均42.3年。其中頸型14例，神經根型18例，脊髓型6例，椎動脈型17例，交感型10例，混合型15例。兩組病患相關資料用統計學處理后可知，在性別、年齡、體重、病程等一般資料上并無顯著性差異 （P>0.05），可見具有可比性。
1.2治療護理方法
觀察組采用的是艾灸頸夾脊與懸鐘配合常規針刺推拿治療：①針刺：選穴時，根據受累神經根的不同及不同辨證分型，選取有關經脈的腧穴。針灸的主穴有3個：風池、大椎、頸夾脊。配穴：曲池、手三里、合谷（上肢麻木酸痛偏橈側）；外關、中諸（上肢麻木酸痛偏尺側）；肩井、曲垣、肩、肩外俞、天宗（肩背酸痛）；秩邊、環跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉、足三里、昆侖（下肢麻木酸軟無力）；印堂、太陽、天宗、合谷（頭痛頭暈）。操作手法：針刺以提插捻轉，中度刺激手法為主，每次針刺事件10～20min，每日1次，7天為1個療程，療程間隔5-7天，對年老體弱者用補法，有外傷血瘀劇痛者用瀉法。②艾灸：在前述針 刺過程中，當留針 30min的時候，應同時進行艾灸處理，將艾條懸起后對病患的頸夾脊與懸鐘行灸處理各30min，直到患者的皮膚出現紅暈為止。對照組則單純采用針刺推拿治 療 ，其具體的治療方案與觀察組的針刺相同。
1.3觀察指標
本研究的觀察指標有如下幾個方面[2]：①頸椎生理曲度測量主要參照 Borden氏法；②疼痛 評分的測定主要采用的是VAS疼痛計分法；③壓痛積分的測定則為：無壓痛―0分，輕壓痛一1分，明顯壓痛一 2分，重度壓痛，按壓時有退縮反應一3分。
1.4療效標準
治愈：病患的癥狀及陽性體征皆消失，治療之后疼痛積分不高于1分。顯效：病患的癥狀及陽性體征得到明顯的好轉，治療之后疼痛積分下降2/3及以上。有效：病患癥狀及陽性體征得到改善，治療之后疼痛積分下降1/3～2/3。無效：病患癥狀及陽性體征均無改善，而治療之后疼痛積分下降1/3以下。其中總有效率一治愈率+顯效率+有效率。
統計學方法
用統計軟件 SPSS 13.0 進行數據錄入和分析， 兩組患者的均衡性檢驗采用χ2檢驗的方法，兩組患者的計量資料的比較采用t檢驗的方法進行比較，計數資料的邊角采用χ2檢驗的方法進行比較。
結果
兩組治療效果對比觀察組病患治愈率明顯高于對照組 （P
討論
頸椎病是一種屬慢性病，自我保健，建立良好地行為方式是預防治療頸椎病的重要途徑。經常活動頸椎能夠緩解肌肉緊張，達到預防式緩解頸椎病目的。①工作之余多做頸部保健操，加強頸部功能活動鍛煉，活動量由小變大，以適宜為原則，切忌急劇大幅度的劇烈活動；②睡眠時，宜選擇質地柔軟符合頸椎生理曲度的枕頭，一般以10cm左右為宜。③改變高臥位看電視、看書的不良習慣。采用以上方式，經過一段時間的調整，逐漸養成一種健康行為習慣，可以有效以減少頸椎疾病的發生。
參考文獻：
[1]肖清寧，王曉磊.針灸治療頸型頸椎病的臨床觀察[J]. 廣西中醫藥. 2012（03）
關鍵詞：美托洛爾；穩心顆粒；心律失常
心律失常指心臟電活動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，按其發生原理分為沖動形成異常和沖動傳導異常，包括心跳過快、過慢或不規律等。可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴重者可出現暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死[1]。臨床治療上應該根據患者的具體情況進行治療。本文研究中，選取我院2013年2月～2014年2月收治的80例心律失常的患者采用美托洛爾聯合穩心顆粒進行治療研究，臨床療效顯著，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組80例患者系我院2013年2月～2014年2月收治，經心電圖臨床確診為心律失常。其中男52例，女28例。年齡45～73歲，平均年齡（56.5±13.5）歲，病程2個月～4年，平均（2.3±0.7）年。臨床表現：38 例患者室性早搏，12例為交界性早搏，30例為房性早搏。排除其他嚴重的心血管疾病及全身疾病，所有入選者均簽署知情同意書，得到醫院倫理委員會的批準。按照入院治療先后的順序，隨機分為研究組和對照組，每組各40例。兩分組在患者年齡、病情、病程表現上的差異無統計學意義（P>0.05），符合對照標準。
1.2方法 80例患者入院后均進行的常規藥物治療，如低分子肝素鈣等。對照組采用美托洛爾進行治療，劑量為10～20 mg，2次/d，口服治療；研究組在對照組治療的基礎上配合穩心顆粒進行治療，劑量為9g，3次/d，口服治療[2]。兩組患者均治療2個月。
1. 3療效評定 記錄患者治療過程中的不良反應。心律失常具體療效標準為：①顯效： 患者經治療后，心悸、胸悶、失眠、氣促等臨床癥狀消失，24 h 動態心電圖顯示期前收縮消失或較治療前減少90%以上； ②有效：患者經治療后，心悸、胸悶、失眠、氣促等臨床癥狀所有改善，24h動態心電圖顯示早搏次數較治療前減少50%～90%； ③無效：患者經治療后，心悸、胸悶、失眠、氣促等臨床癥狀沒有變化，甚至出現了加重，24 h 動態心電圖顯示期前收縮減少50%以下[3]。
1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P
2 結果
2.1療效比較 在臨床療效的比較上，研究組顯效26例，有效14例，無效2例，總有效率95.0%；對照組顯效16例，有效15例，無效9例，總有效率77.5%，兩分組在總有效率的比較上，研究組優于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 不良反應 研究組有5例，表現為腹部不適2例，惡心3例，不良反應率為12.5%；對照組有15例，表現為心動過緩4例，頭痛4例，低血壓7例，不良反應率為37.5%。在不良反應率的比較上，研究組低于對照組，組間差異有統計學意義（P
3 討論
心律失常的確診大多要靠心電圖，但相當一部分患者可根據病史和體征作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律（規則與否、漏搏感等），發作起止與持續時間。發作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現，以及既往發作的誘因、頻率和治療經過，有助于判斷心律失常。發作時體檢應著重于判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音了解心室搏動的快、慢和規則與否，結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。治療上，緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和（或）加速傳導的藥物，如異丙腎上腺素、阿托品。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物，如洋地黃制劑或抗心律失常藥物[4]。本文研究中，在臨床療效的比較上，聯合用藥組的總有效率高于對照組，且在不良反應的比較上，聯合用藥組要低于對照組，組間差異有統計學意義（P
總之，針對心律失常的臨床診斷治療，要根據患者情況酌情判斷，治療上應聯合用藥，及時控制患者臨床癥狀，并給予對癥處理。
參考文獻：
[1]朱元州， 李婧， 田莉， 等. 參松養心膠囊聯合美托洛爾控制室性心律失常觀察[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2010， 8（009）： 1034-1035.
[2]張桂華，楊崔領. 穩心顆粒聯合胺碘酮治療心肌梗死后室性期前收縮臨床觀察[J].中國中西醫結合急救雜志， 2010，17（ 3） ： 179.
[3] 中華心血管雜志編委會心血管藥物對策專題組.心血管藥物臨床試驗評價方法的建議[J].中華心血管病雜志，1998，26 （ 6） ：405-413.
[4]王廷濤，張俊，張效明. 穩心顆粒聯合美托洛爾治療冠心病室性心律失常療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17（ 6） ： 489.
[5]MERIF-HF Study Group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure：metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure（MERIT HF）[J].Lancet，1999，253：2001-2007.
1、方便門診出診醫師安排為經過培訓的全科內科醫師，只收取掛號費，工作范圍：為患者開具常用藥及常規檢查項目，原則上不開抗菌藥及靜脈點滴藥，開藥原則遵守處方管理原則，同時有藥比控制。
2、預約診療體系：醫院信息化建立了預約診療系統，預約形式包括：114平臺、電話預約、門診掛號窗口預約、門診醫生預約、住院醫生預約及外網醫院網站預約。由門診部專人負責，每天將外網預約患者信息導入內網系統，預約為分時段預約。
3、急診綠色通道：醫院與相關企業簽訂急診診療協議，凡遇協議企業發生急診外傷、群傷情況，立即開通綠色通道。入院后無需掛號，第一時間到達急診室，依據傷員數量決定是否調用二線值班人員，原則上保證每一患者有一醫一護處理，患者診療過程均使用紙質檢查、化驗單，在各種檢查單上標記綠色通道標識，以便醫技科室及時檢查。需要收治的患者及時收到相應科系，完成手術及相關處理。真正實現"先診療，后付費"。對于重點疾病的急診患者（如急性心梗、腦梗塞）也可進入綠色通道，診療后由患者家屬再行交費。
關鍵詞綜合醫院；急診；分級分區診療；效果分析
2011年8月國家衛生計生委《急診病人病情分級試點指導原則(征求意見稿)》，2012年4月《醫院急診科規范化流程》(試行)，提出急診患者分級分區診療，即根據急診患者病情的嚴重程度、需要占用的急診醫療資源的數量將患者分為4級，在空間上將急診診療區域分為紅區、黃區和綠區，實行急診患者按病情“對色入座”。為有效落實急診分級分區診療，2012年12月至2013年1月，我院急診科在現有的硬件和軟件資源的基礎上，對急診功能布局進行改造，制定并實施了急診分級分區診療方案，取得了較好的效果。
1資料與方法
1．1資料
2009—2015年我院急診工作量統計報表，包括門診量、急診量、急診搶救病人數、病死人數等;2009年至2015年急診科醫生、護士人數。
1．2方法
結合國家衛計委2015年的《急診專業醫療質量控制指標》部分指標，分析急診功能布局改造和實行分級分區診療前后急診量、急診科醫患比、急診科護患比、急診搶救患者死亡率、患者就診時間等指標變化情況。
2結果與分析
表1中，2009—2015年期間我院門診量呈逐年上升的趨勢;急診量2009—2012年呈逐年下降趨勢，2013—2015年呈逐年上升趨勢。在實施急診患者分級分區診療后，急診患者數量持續逐年增加。表2中，在實施急診患者分級分區診療前，2009—2012年，醫生患者比呈逐年增加趨勢，在實施后的2013—2015年，醫生患者比呈逐年下降趨勢。數據顯示，在實施急診患者分級分區診療后，醫生的接診效率逐步提高。表3中，2009—2015年，急診護士患者比在持續提高，特別是2013年實施急診患者分級分區診療后，根據實際工作需要，急診護士數量有較大幅度增加。表4中，2009—2012年，搶救患者病死率呈逐年增加，2013—2015年，搶救患者病死率呈逐年下降趨勢。數據顯示，在實施急診患者分級分區診療后，急診患者搶救成功率在逐步提高。
3討論與建議
3．1優化急診科室功能布局
我院急診科功能布局改造借鑒了門診改造時采用的項目管理模式［1］，在不影響急診24小時開診的情況下，分階段進行改造。在診室布局上，將原有的單獨診室改為急診聯合診室，方便醫務人員交流協作，提高診療效率，同時節約急診室有限的空間，魯德生等［2］研究也證明急診采取聯合診室能夠簡化救治流程，提高診療效率。改造后實行兩類(急診、非急診)三區(紅、黃、綠色區域)四級(急診患者分成一級———瀕危、二級———危重、三級———緊急、四級———半緊急)的就診流程，即“紅區”為搶救監護區，適用于救治急診一級和二級病人;黃區的主要功能是密切觀察，適用于急診三級、四級病人;“綠區”是非急診病人的診療區域。同時，改進急診視覺標識系統，急診各診區環境以標識、墻壁腰線、門框等部位進行顏色劃分，同時增加紅黃綠三色地標指引標識。
3．2制定急診預檢分診標準
由于急救的特殊性，面對病情各異的急診患者，如果缺乏有效的分診手段，就會耽誤真正需要急救的患者接受及時的診療，容易導致醫患矛盾既造成急救資源的浪費。在急診患者分級分區診療中，如何讓患者按病情“對色入座”，建立預檢分診標準很重要［3］。因此，我院制定了“急診四級三區預檢分診標準”，將患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫、疼痛情況、有無創傷等作為評分指標，例如，呼吸指標中，I級:重度呼吸窘迫或呼吸停止，II級:中度呼吸窘迫、喉鳴音、無法講話，III級:輕度呼吸窘迫，IV級:呼吸無窘迫、換氣過度已緩解。由高年資護士經科室培訓后負責分診，結合分診標準對患者進行綜合評估。同時啟用“智能化預檢分診系統”輔助分診，系統評估生成患者病情等級，經分診護士評估確認后打印出紅、黃、綠三色標簽貼于患者的病歷上，患者即進入對應顏色區域就診。
3．3實現急救流程閉環管理
急救是個涉及多個業務部門共同參與和協同的過程，醫院通過信息系統的建設，實現全急診周期的閉環管理，各部門加強有效的信息互通，實現高效便捷的管理監控機制，以及智能化的預警提醒。同時，急診各個系統相互銜接，使信息能在系統之間通暢的傳送，患者在急診各個環節上的數據能一體化的進行集成和展示，以便跟蹤患者自進入急診后的就診軌跡，特別是針對不同的病情等級、不同的病種，其處理的緊急程度和優先條件都不一致，在管理上對急救過程中的各個環節進行有效的分析，統計患者在急診過程中各個環節上的停留時間，從臨床部門、醫技部門、藥房等部門的配合和響應程度，從各個維度上進行比較和對照查看，不斷的優化急診的流程，提高各部門的工作效率。
3．4加強分級分區診療宣傳
我國急診開展分級分區診療尚處于探索階段，改變過去按掛號順序就診的“常規”，按照病情的嚴重程度決定就診次序，容易引起非急診患者的不理解，增加醫患矛盾。因此要加強宣傳，使患者理解分級分區診療，消除引起患者“不滿意”的因素［4］。為此，我院印制了“急診就醫指南”，向患者介紹急診分級分區就診流程和預檢分診標準，告知患者急危重癥患者的掛號、就診、繳費、化驗、取藥等由計算機系統優先排序，按叫號系統提示依次進行。
4結語
通過實施急診患者分級分區診療，可有效提高急診醫療質量和工作效率，在實施過程中，應根據醫院的實際情況制定適宜的分級分區診療方案，在科室管理流程、功能布局、預檢分診、信息化建設以及政策宣傳等方面不斷改進，逐步提高醫院急救資源的利用效率。
參考文獻
1徐婕，許春紅，哈維超．項目管理模式在醫院門診流程再造中的應用［J］．海南醫學，2013，24(6):890－891．
2魯德生，張均，沈紅．急診聯合診室及其流程再造的效用研究［J］．江蘇衛生事業管理，2011，22(1):53－55．
3金靜芬，郭芝廷．國內三甲醫院急診預檢分診現狀與對策研究［J］．中華急診醫學雜志，2015，24(4):458－461．
關鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫學；漸進式教學
急診醫學是在醫學領域中的一門具有多專業性質的臨床邊緣學科，有著不可替代的特點和規律性。同樣，隨著現代急診醫學的飛速發展，原有的急診醫學教學模式已難以適應急診醫學教學發展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學在急診醫學教學中的實施做一簡述。
1現階段急診醫學教學
急診醫學作為臨床醫學的二級學科，不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現階段，急診醫學存在著許多突出的弱項，特別是急診醫學教育的薄弱更加成為阻礙急診醫學全面發展的主要因素[2]。醫院急診科作為急診醫學的主體，肩負著急診臨床教學和研究的重要任務[3]。而臨床工作是急救醫學的重點，在具體工作中，急診醫師需要應對各種突發事件和各類急危重癥患者，因此對于急診醫師個人的綜合素質有著嚴格的要求[4]。傳統的急診醫學教學方法以教師教、學生學的“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差，實踐性不強，學生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養急診醫師的創造能力和現代醫學思維[5]。另外，在目前的醫療環境中，實習醫生、進修醫生在進行急診醫學臨床實踐學習時，因現實環境所限，缺少實踐的機會。患者經急診搶救后很快轉至專科治療，傳統教學方法在這里受到限制。
2“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的具體實施
急診醫學的教學首先要讓學生思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫生必須具備的專業素質來著重培養。因此，急診教學課程建設的重點應放在培養學生在“急診”這一特殊環境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關檢查、做出相應處理、綜合急癥救治的能力。
2.1以癥狀為綱
新的課程建設中，打破以病種為綱的內容編排，教學內容以癥狀為綱。設置急診常見的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學生已在診斷學、內科學、外科學、婦產科學等課程中學習了以急性腹痛為發病癥狀的相關疾病，但學生并不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時，如何厘清臨床診療思路，并運用所學的診斷學、內科學、外科學、婦產科學等學科知識做出初步診斷，進而實施檢查并進行有效治療。因此在教學內容設置上，就以腹痛為教學內容，模擬醫生在急診室的實際工作場景，對上述癥狀進行引導性教學，以教師豐富的臨床經驗作為指導，培養學生的臨床思維，讓學生在回顧已學知識的基礎上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學生的邏輯分析能力和快速判斷能力（見案例1~2）。通過設置這樣的學習內容，采用相應的教學方法，如問題導入式教學、PBL教學等，使學生在學習腹痛這一內容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時不至于感覺無從下手，并隨著其臨床經驗的積累，對腹痛這一常見急診病癥有清晰的臨床診療思路、準確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院。患者于2天前在正常飲食情況下，無明顯誘因出現上腹痛，且持續性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現左腰背放射性痛，進食后加重。遂急送當地醫院診治（具體資料不詳），腹痛不能緩解，故急送我院急診內科。患者自發病以來精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無特殊病史。
體格檢查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，營養中等，精神差，自主，急性面容，面部無紅斑，眼瞼無水腫。皮膚、鞏膜無黃染和出血點，全身各淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發紺，口腔黏膜無潰瘍。瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸無抵抗感。心肺查體無明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區無叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區無叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染；心電圖顯示：竇性心動過速；腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查；腹部平片：腸腔氣體積聚，余無明顯異常。
（1）根據現病史，請學生學習和思考：①引起腹痛的常見原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內科醫生，需要給患者進行哪些治療?
（2）根據體格檢查和實驗室檢查結果，請學習并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據有哪些?②該病的常見病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫生，如何開出治療患者的臨時醫囑?⑥該患者在治療過程中還有哪些問題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總如下。
病情發展：患者入院12小時出現神志不清，極度煩躁，胡言亂語；呼吸困難；無尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇發紺，瞳孔等大等圓，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實驗室檢查：血常規：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血氣分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根據上述信息，請學生學習并思考：①該患者病情發生變化，如何考慮?②試分析該患者出現上述病情變化的原因及機制?③目前的診斷?④目前的處理?（2）通過對案例1、2的分析應達到的目標要求：①掌握腹痛的常見原因；②掌握上腹痛的診斷思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療；④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則；⑤了解重癥急性胰腺炎出現多器官功能障礙綜合征的病理生理機制。
2.2以疾病為重點
對與外科學、內科學重復的內容，在急診醫學課程設置中則不再重復，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對于急危重癥所特有的、多發的、常見的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎上進行重點講述、學習。以休克為例，在傳統的教學體系中，并無某一門課程系統、詳細講述其病理生理機制、臨床表現、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫生，尤其是急診醫生經常需要面對的，因此對即將進入臨床的醫學生以急診的角度對休克進行系統教學是極為必要的。這將使得學生重溫休克的病理生理知識，聯系內科、外科、婦產科、兒科所學的可能導致休克的疾病，進而明確休克的病因學，最后掌握休克的治療原則。通過這樣的學習，學生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學習的知識通過“休克”聯系起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各專科的臨床實踐中。
2.3以急救技術為關鍵
在學習了急診癥狀診療思路、常見疾病診療后，急救技術則是急診醫學的落腳點，也是學習的一個關鍵點。因此，與傳統重理論、輕實踐相比，本教學將急救技術放在了極其重要的位置，例如將心肺復蘇術、多發傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開）、深靜脈穿刺等急救技術加入到課程中，提高學生的實踐能力，培養學生扎實的臨床操作能力。對基本技能的教學，我們以醫院的臨床技能培訓中心為教學場所，采取模擬教學，先由教師講解、示范，再由學生在模型上訓練、掌握，最后設置各類急診場景對其進行考核[6]。以心肺復蘇為例，以往學生通過大課學習了心肺復蘇的知識，但由于并未真正掌握心肺復蘇的技術，在臨床實踐中常常表現得手足無措。針對這一實際情況，一方面我們加強了心肺復蘇理論課程中對實踐操作技能的細節講述，在重視理論學習的同時提高實踐能力的培養；另一方面我們設置了心肺復蘇實踐課程，充分利用臨床學院所擁有的現代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學生親自動手實踐。同時，我們科學制訂了考核標準，以最新的心肺復蘇指南為指導，編寫了標準化的考核大綱，讓每位學生都能掌握心肺復蘇的理論知識和操作技能。
3“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的意義
“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式指的是在急診醫學教學中，以癥狀為綱，形成急診醫學的診斷思路；以疾病為重點，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法；以急救技術為關鍵，掌握常規的急救技能。夯實急危重癥的理論基礎、培養學生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應新時期對急診醫學專科人才培養的需要。同時，“癥狀-疾病-急救技能”教學模式也符合學生學習的特點，充分體現了“以學生為中心，以教師為主導”的教學理念。綜上所述，在急診醫學教學中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各專科形成互補。此教學適應現代教學和急診醫學發展的趨勢，應用這種模式，不僅能夠使醫學生快速掌握相關知識點，而且能夠培養其學習能力，提高其在處理臨床問題時有效運用知識的能力。
參考文獻：
[1]文亮，熊建瓊，劉明華.急診專科醫師的理論和技術培訓[J].中國急診醫學，2005，25（10）：744-745.
[2]張鴻，代華平.PBL教學法在內科呼吸系統疾病教學查房中的實踐與思考[J].中國病案，2010，11（3）：53-54.
[3]唐子人，李春盛.急診醫學教學方法初探[J].中國病案，2013，14（11）：65-67.
[4]王長遠，秦儉．加強急診醫師綜合素質培養[J]．中國誤診學雜志，2009，9（4）：757．
[5]趙威，李俊杰，尹文.EBL聯合PBL綜合教學法在急診醫學臨床教學中的應用[J].國際外科學雜志，2014，41（1）：9-13.
關鍵詞 急診 流程重組 方法研究
method study on emergency care process reengineering
【Abstract】 Along with the development of constant urban medical reform，the competition among the hospitals will become more intense.The outpatient and emergency service functions as a window to community，and work quality appears to be closely related to the whole competitive power of a hospital.To adapt the medical insurance reform and medical system reform in the hospital，it is essential to seek a suitable mode for establishment of emergency departˉment，and make rational，feasible and advanced quality control standards as well as methods.Enterprise BPR（Business Process Reengineering）is a new measure to the structure and system reform of enterprise management， appears to be useful for us to investigate the administration of emergency procedures in the hospital.On the basis of advanced BPR，we can well manage the emergency procedure，promote the real-time control of emergency process，and improve emergency medical quality.
Key words emergency care process reengineering method study
急診流程重組是以獲取急診診療實時信息為基礎，綜合急診診療過程的前饋控制、現場控制及反饋控制為一體的醫療質量實時控制管理模式。它是醫院醫療質量管理的重要組成部分。本研究主要對實現醫院急診流程重組的方法、步驟以及關鍵環節進行了初步的研究探索。首先采用過程方法、持續質量改進、控制論等，對急診流程現況進行了充分認識。其次，通過現況，明確急診流程的關鍵環節、關鍵質控點和影響急診醫療質量的主要原因。在此基礎之上，制訂急診流程重組的基本框架和實施方案，明確急診流程重組的總體目標。制訂流程重組方案，必須本著規范醫療行為、提高醫療質量的根本目的，以多學科、多專業人員協作精神、循證醫學思想以及過程管理思想為指導。其中，利用機自動統計系統對急診數據進行實時分析，對方案實施具有重要意義。
1 策劃急診診療是一個復雜的系統。
對醫院急診流程進行過程分析，應圍繞與病人就診相關的整個流程、保證診療質量的內部控制措施和職責不清、容易發生缺陷或既往曾經發生缺陷的重點、薄弱環節及“接口”部位三條主線進行分解 ［3～5］ 。通過病人就診相關的整個流程的分析，進一步明確各科室在診療過程中扮演的角色、擔負的任務、涉及的人員和崗位;診療工作中可能影響質量和效率的關鍵環節;完成整個診療工作所需要進行協作和配合的相關學科以及整個流程可以進一步優化、重組的環節及其實施的可能性等基礎信息 ［6～9］ 。在掌握上述信息的基礎上，有的放矢地制定強化內部質量控制的規章制度，特別是關鍵環節、薄弱環節、容易發生環節的質量控制措施;明確科室崗位設置和崗位職責;合理調配科室人力、物力資源;在建立科室內部封閉的質量控制和質量改進措施的前提下，與質量管理部門和協作科室協商明確“接口”部位的職責與分工，各司其職、各負其責，保證整個診療過程中不存在“真空”地帶，不出現隱患環節。系統地識別這些過程，特別是這些過程之間的相互作用，是進行醫院急診流程重組的依據，也是進行急診診療質量實時控制的基礎［10～12］ 。堅持持續質量改進的原則，預防醫療缺陷，不斷提高醫療質量和服務水平，增加病人和社會的信任。
2 急診流程重組方案制訂
作為臨床科室，進行過程分析應圍繞病人來院后初步診斷—修正診斷—明確診斷—及時合理處置這條線索進行（圖1）。（1）值班護士接待和辦理掛號手續。（2）急診醫師首次參與接診，與病人進行溝通交流，了解病人一般情況、發病經過、病程進展和既往史、家族史情況，進行體格檢查（物理診斷），結合既往門急診病歷記載、檢查檢驗結果以及病人提供的其他醫學資料，做出本次就診的初步診斷;根 據對疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對病人做必要的急診處理;對病情較為復雜的急癥、危重病例，以及具有明確專科特點的急診病例，應按要求申請專科會診;從進一步驗證或明確診斷、有助于實施的角度，確定擬進行的檢查、檢驗項目并開據相應申請單。在急診病歷手冊中作必要的記錄。（3）在每次進行檢查、處置之前，急診收費處人員按醫生開據的各項申請單據完成急診收費，并在單據上蓋章。 （4）輔診科室值班人員按申請要求完成輔助檢查及化驗檢查，并在規定時限內完成檢查報告。（5）急診醫生再次接診，根據對回報的各項檢查報告單進行分析的結果，做出必要的修正診斷。（6）對于診斷尚不明確的疑難病例，在上級醫師及專科會診醫師的分析指導下，完成必要的檢查、檢驗項目，修正或明確診斷，確定處置方案。（7）組織實施處置方案。根據病人病情，急診處置方案可有三種:帶藥回家治療，必要時復診;急診留觀;收入專科住院治療。
圖1 急診工作流程（略）
3 急診流程中關鍵環節與重點部位
3.1 明確關鍵環節 （1）急診醫師準入:重點是按照“三嚴”標準，強化“三基”培訓，搞好崗前培訓和考核驗收，把好年輕醫師臨床工作準入關。（2）會診:重點是會診申請質量把關、應診時限和應診人員的資質標準要求和會診的效果。（3）病人知情同意:重點是診斷、處置方案、醫療費用、預后等的全面、準確、通俗告知和簽字手續的履行。（4）標本處置:重點是標本采集準確性，標本標識的唯一性和標本交接過程的可追溯性。（5）值班、聽班、交接班:重點是技術力量配置合理，值班人員資質符合要求，值班人員在崗在位情況，病情交接班突出重點，重要病情交接仔細，內容全面，有的放矢。
3.2 注重“接口”部位 所謂“接口”部位，就是一件工作涉及到多個不同隸屬關系的單位或隸屬關系相同但涉及不同工種的工作 ［6～9］ 。銜接接口部位的前提，就是首先作好自己管轄內的各項工作，在此基礎上，通過協商一致或行政指令明確接口部位的工作職責和任務劃分，完善規章制度，從制度上保證消除扯皮和推諉現象。圍繞病人診療過程這條線索，存在的較為重要的“接口”部位包括:（1）醫護之間在醫囑下達和執行中的“接口”。（2）急診和醫技、輔診科室在檢查申請、預約、特殊準備和結果回報方面的“接口”。（3）急診與醫技科室之間標本交接中的“接口”。（4）急診與其他臨床科室在工作職責和任務劃分中的“接口”。
3.3 選擇關鍵質控點 通過過程分析，從工作性質和流程以及加強管理的角度，可以把病人在急診接受診療的完整過程人為地劃分為幾個不同的區段。通過對各區段的質量控制和質量改進，通過緊密銜接各區段之間的接口部位，切實保證并不斷改進各環節的醫療質量。
3.3.1 診斷質量 以“診斷”為軸線展開，是病人診療過程 中的重要基礎環節。其基本線索是:根據綜合分析發病情況、病程進展、體格檢查結果、既往史、家族史和已有醫學資料得出初步診斷—通過常規檢查、會診和特殊檢查檢驗結果作出修正診斷或進一步明確診斷 ［13～18］ 。該過程的質控點包括物理診斷、全面了解病情、綜合分析和歸納的能力，上級醫師對下級醫師工作的指導、把關和糾偏，及時、有針對性、高質量的會診，及時、準確、有針對性、有價值的輔助檢查。
3.3.2 輔助檢查質量 包括常規和特殊輔助檢查。其基本線索是:檢查項目的確定—提出申請—預約檢查時間—檢查前特殊準備—檢查實施—檢查結果的準確性和及時回報 ［19～22］ 。該路徑的關鍵質控點包括檢查項目確定的合理性、知情同意、大型儀器檢查項目的診斷陽性率、預約時間、檢查標本的管理、檢查結果的準確性、結果回報的及時性。
4 醫院急診流程重組方案實施
針對 流程分析和原因分析，對醫院急診流程中的關鍵環節和影響急診醫療質量的主要因素作必要的干預和調整。
1.1急急診患者發病急驟、來勢兇險、時間性強,所以一切工作突出一個“急”字,要分秒必爭、迅速處理。這決定急診護士應有巨大的潛能,投入高速度、高效率的工作。
1.2忙急診患者病情變化快,來診時間、人數、病種及危重程度均很難預料,因此隨機性大、可控性小。尤其遇有交通事故、集體急性中毒、傳染病流行等,患者常集中就診。所以急診工作十分繁忙,要做到緊張而有秩序[1]。
1.3多學科性急診患者病種復雜,疾病譜廣,幾乎涉及臨床各科常需多科人員協作診療。因此要有高效能的指揮組織系統和協作制度。
1.4易感染性急診患者因無選擇性,常有傳染患者,易造成交叉感染。因此,要特別注意無菌操作和嚴格執行消毒隔離制度。
1.5涉法及暴力事件多如服毒自殺、車禍、打架斗毆的刀傷等。因此,要遵守醫療法規及要有高度的自控力,防止發生醫患沖突。
2急診護理工作的主要任務
2.1承擔急診護理工作對病情緊急的患者做好預檢分診工作,能得到及時診治和處置。
2.2承擔急救護理工作制定各種急診搶救的實施方案。對急危重患者以及成批傷員,要上傳下達立即組織人力、物力進行及時有效的搶救。對急診留觀的重患者應及時配合醫生以明確診斷,正確治療,必要時給予監護。
2.3承擔急診護理人員的培訓工作建立健全各級各類急診護理人員的崗位職責、規章制度和技術操作規范。培訓急診護理人員的搶救水平,加速急診護理人才的成長。
2.4開展急診護理領域科研工作開展有關收集急癥、危重癥患者病情發生發展過程的第一手資料和護理方面的研究工作,從而可總結診治、護理等方面的經驗及規律,提高急診護理質量;進一步找出問題,研究、分析急診護理工作質量的檢控。
3護士在急診醫療中的多種角色
3.1護士是急診醫療中的主力軍護理工作是具體實施搶救和治療方案的“主力軍”。醫師所制定的治療和搶救方案固然起到決定性作用,但關鍵在于確切地執行所指定的方案。如對呼吸衰竭患者機械通氣的搶救,就應嚴格地做好霧化、翻身拍背、吸痰、觀察病情、無菌操作,如有一環失敗,即前功盡棄。
3.2護士是急診醫療中的先行官急診護士也就是“一線人員”,在24h內與患者保持密切接觸。患者一進急診科,首先接診分診的是護土,是分診護士把他們安置在搶救或診治場所;危重患者進入搶救室,首先接診的又是搶救護士,根據病情即作緊急處理;如患者留置在急診科,又是護士進行巡回觀察,發現病情變化,及時報告醫師。所以護士是首先接觸患者、首先搶救患者、首先發現病情變化的“先行官”。
3.3護士是急診工作的管理者為保證急診工作的正常運轉,護士負責管理全科的一切設施,負責醫療物品的領取,負責搶救儀器的管理,從而保障了醫療用品的供應,保障了搶救儀器的完好備用狀態,保障了急診工作的正常運轉。
4急診護理人員的基本素質
急診護士是急救醫療的重要力量,是搶救、護理急癥患者和危重患者的主要成員。因此,急診護士素質和技術水平的高低直接關系到急救工作的質量。對急診科護理人員的工作要求是[2]:(1)急診護士不僅要有熟練的護理技術,動作迅速,思維敏捷,身體好,還要有高度責任感和同情心。(2)急診護士必須具有各科急診臨床知識和經驗,并具備一定的應急能力和基本搶救技術。(3)掌握急診分診原則,鑒別分診快而準,以縮短候診、分診和診療時間。(4)要熟練掌握搶救技術操作,掌握監護儀器、呼吸機、除顫器、輸液泵的使用方法和管理技術。掌握心電圖的操作和閱讀,掌握氣管插管、除顫及小傷口的清創縫合術。(5)熟練掌握常用急救藥物的名稱、劑量、藥理作用、用法、禁忌證及注意事項等。(6)掌握急診常用化驗正常值及臨床意義。(7)搶救患者時,按規定有權調度醫院有關人員來急診參加搶救。(8)急診護士要舉止端莊、文明禮貌、作風嚴謹、語言精練貼切、能寬容患者并具有良好的自控力。超級秘書網
5急診護理工作的制度和常規
(1)建立健全各項規章制度,如各項工作制度、各崗位職責、搶救制度、差錯事故防范制度、規范服務制度、獎懲制度等,使護理人員職責明確、有章可循。(2)健全常見疾病搶救常規,如呼衰、心衰、腦出血、心跳驟停、心梗、休克、中毒等的搶救常規,使搶救工作規范化,護理人員配合程序化。(3)健全搶救護理常規,如CPCR、昏迷、出血、休克、氣管插管、呼吸機、三腔雙囊管等護理常規,使護理工作規范化,護理操作程序化。(4)建立急救物品的保障制度,要求急救藥品、物品、器材齊備,性能良好,合格率100%。做到專人負責、定期檢查、及時補充[3];無藥品過期、失效、變質;消耗性物品要定位、定量、無過期。
【參考文獻】
[1]范靜.急診科護理工作的特點與對策[J].實用醫藥雜志,2006,23(9):108621087.
