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關(guān)鍵詞：高職臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)教學(xué)改革
中圖分類號：R19文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1674-098X（2015）04（a）-0130-02
圍繞我國醫(yī)學(xué)專科教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，為適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)高等專科教育改革和基層衛(wèi)生工作改革發(fā)展的需要，更好適應(yīng)21世紀(jì)社會進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及改革的需求，高職高專臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)最基本、最核心的內(nèi)容就是“以就業(yè)為導(dǎo)向”。《兒科學(xué)》教學(xué)也應(yīng)遵循“貼近學(xué)生、貼近社會、貼近崗位”的基本原則[1]，重視“三基、五性、三特定”的教學(xué)要求為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和學(xué)生就業(yè)與未來發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
兒科學(xué)是研究小兒時期生長、發(fā)育、保健、疾病防治的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。其特點是：兒童個體身體素質(zhì)差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無論是健康狀態(tài)的評估還是疾病狀態(tài)的臨床診斷都不好采用同一單一的評價標(biāo)準(zhǔn)；其次是兒童對疾病造成的損傷、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞后的恢復(fù)能力較強(qiáng)；再次是兒童自身防護(hù)能力較弱，容易發(fā)生意外傷害等，因此我們應(yīng)該特別注重小兒疾病的預(yù)防、保健和干預(yù)。由于小兒身體各項機(jī)能處于不斷的生長發(fā)育中，所以患病率要高于成人，兒科學(xué)的教學(xué)任務(wù)通過理論和實踐降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)兒童體質(zhì)和提高兒童保健[1]。兒科學(xué)的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”。基于這樣的目標(biāo)結(jié)合高職教育理念，該文對高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式三個方面進(jìn)行改革與探索。
1根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容
兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，研究對象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學(xué)的教學(xué)宗旨“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”，結(jié)合現(xiàn)代職教理念，從四個方面改革教學(xué)內(nèi)容：首先，根據(jù)小兒生長發(fā)育的規(guī)律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應(yīng)性、綜合素質(zhì)；其次，根據(jù)小兒疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論技術(shù)，最大能力的降低兒童疾病的發(fā)生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營養(yǎng)、兒科保健知識的普及等；最后，對小兒疾病的康復(fù)可能性及具體康復(fù)治療方案進(jìn)行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質(zhì)量，乃至恢復(fù)健康。為此，本次課改主要進(jìn)行以下五個方面教學(xué)內(nèi)容的增加、合并或刪減。
（1）根據(jù)兒科學(xué)發(fā)展趨勢和對疾病的臨床研究，將“風(fēng)濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計劃和教學(xué)課件上進(jìn)行整合，統(tǒng)一為“免疫性疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點、免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜、川崎病，共六節(jié)內(nèi)容。
（2）根據(jù)我國兒童感染性疾病和傳染性疾病的現(xiàn)狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥的內(nèi)容，將這部分內(nèi)容與結(jié)核病、寄生蟲病，三部分內(nèi)容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、兒童結(jié)核病、寄生蟲病，共六節(jié)內(nèi)容。
（3）根據(jù)人們對健康兒童保健意識的增強(qiáng)，對這章內(nèi)容的講解進(jìn)行拓展，增加課時量[2]。例如，增加兒童日常膳食營養(yǎng)素的攝入量部分內(nèi)容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動操等。
（4）將新生兒窒息的復(fù)蘇方案進(jìn)行修訂和更新，以更好的適應(yīng)當(dāng)今臨床實際和應(yīng)用；新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學(xué)內(nèi)容在原有基礎(chǔ)上補(bǔ)充完整，增加敗血癥的診斷指標(biāo)，使新生兒疾病的講解更加完善。
（5）為適應(yīng)基層助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力范疇及其實用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內(nèi)容的講解。將節(jié)省出的課時添加到實踐教學(xué)中，提高學(xué)生分析問題、解決問題等能力，尤其是學(xué)生的動手操作能力。
適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改變，弱化學(xué)科與學(xué)科之間的界限，提倡人體整體化，以適應(yīng)整體化醫(yī)學(xué)的理念。堅持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個需要”。注重教材的整體優(yōu)化，處理好不同內(nèi)容的聯(lián)系與銜接。
2進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法
分析我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生結(jié)構(gòu)，來源包括三個部分：（1）高職大專（理科）生，這部分學(xué)生具有較好的中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的基礎(chǔ)知識，具備學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本條件；（2）高職大專（文科）生只具有中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的初步知識，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識有一定的差距；（3）單招生在中專階段已經(jīng)學(xué)過生理學(xué)和生物化學(xué)，部分學(xué)生已具有學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，但知識相對偏少，實踐技能有待提高。
針對這樣的學(xué)情，顯然傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足和達(dá)到職業(yè)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，筆者教學(xué)團(tuán)隊從以下三個方面更新教學(xué)方法，適應(yīng)學(xué)情。
（1）以兒童對健康的需求為中心，改革教學(xué)方法。兒科醫(yī)護(hù)工作人員對小兒的健康必須具備高度的責(zé)任感，不斷地提高兒童體格、智力發(fā)育、社會適應(yīng)能力。教師在教學(xué)過程中除了理論教學(xué)外應(yīng)不斷的給學(xué)生滲透“責(zé)任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會適應(yīng)的和諧狀態(tài)[3]。
（2）任務(wù)驅(qū)動以學(xué)生為中心實現(xiàn)角色扮演。以學(xué)生為中心的教學(xué)目標(biāo)，要求高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從醫(yī)學(xué)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)醫(yī)療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學(xué)過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)作為兒科醫(yī)護(hù)工作者，臨床診斷時務(wù)必詳細(xì)詢問家長小兒病史，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，必要時結(jié)合實驗室檢查等。課堂上學(xué)生科角色扮演為疾病防治的執(zhí)行者、兒童保健知識的宣傳者、兒童營養(yǎng)膳食的指導(dǎo)者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。
（3）CBS教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學(xué)習(xí)。即基于案例的教學(xué)方法，“以案例為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學(xué)生分組有針對性地進(jìn)行討論，在實際案例分析中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握基本理論和基本知識。CBS教學(xué)法具有高度的仿真性、形象性、動態(tài)性，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和分析問題的能力。
3針對崗位需求改革考核方式
（1）理論知識的傳統(tǒng)考核法。按照本課程的授課計劃和教學(xué)目標(biāo)，教研室內(nèi)進(jìn)行輪流說課，統(tǒng)一每章重難點知識的講解方法和考核方法。在每章節(jié)講授完畢時，結(jié)合近年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，應(yīng)附有相應(yīng)的目標(biāo)檢測習(xí)題，包括A型、B型、C型單項選擇題、X型多項選擇題、簡答題等；學(xué)期末時，以閉卷考試的形式，考察學(xué)生對兒科學(xué)基本理論、基本知識的掌握程度。這部分考核占期末總成績的50%。
（2）CBS教學(xué)考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個教學(xué)班的學(xué)生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長。由組長抽取教師之前準(zhǔn)備好的相關(guān)案例，在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行小組調(diào)研，學(xué)生通過查閱資料、小組激烈討論、結(jié)合課本理論知識形成案例小結(jié)，最終以實驗報告的形式上交，教師進(jìn)行點評打分。這種考核方式可在學(xué)期初、期中、期末各進(jìn)行一次，每個案例10分。這部分考核占期末總成績的30%。
（3）實踐操作技能考核[4]。實驗操作技能考評包括現(xiàn)場操作考核和實驗報告考核兩種形式。由教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，選定考試范圍及操作要求，同時在固定時間內(nèi)開放實驗室為學(xué)生動手訓(xùn)練提供更多的機(jī)會和平臺。考試時教師將考題編號分組由學(xué)生自己抽簽，學(xué)生根據(jù)考題內(nèi)容獨立完成操作，考試完畢進(jìn)行評委現(xiàn)場打分。對于復(fù)雜實驗（例如新生兒心肺復(fù)蘇），也可將學(xué)生分成小組，為學(xué)生提供更多的自主機(jī)會，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性和全面的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神。教師在學(xué)生實踐操作過程中認(rèn)真觀察并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行現(xiàn)場打分。這部分考核占期末總成績的20%。
4小結(jié)與展望
我國醫(yī)學(xué)有數(shù)千年的發(fā)展歷史，兒科學(xué)方面也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，作為未來的兒科醫(yī)務(wù)工作者，在繼承前人知識和技能的基礎(chǔ)上，更要與時俱進(jìn)，根據(jù)社會發(fā)展不斷學(xué)習(xí)，豐富自身知識含量，提升自身實踐水平，更要不斷創(chuàng)新為兒科事業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。該文通過分析高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程培養(yǎng)目標(biāo)，分析兒科學(xué)的研究內(nèi)容、研究對象、研究任務(wù)，結(jié)合現(xiàn)代職業(yè)教育教學(xué)理念，提出《兒科學(xué)》課程改革的三點建議，即根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容；進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法；針對崗位需求改革考核方式。
隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兒科學(xué)不斷向更深入的層次分化，兒科學(xué)的任務(wù)就是要不斷探究兒科醫(yī)學(xué)的理論、在實踐的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗，盡最大可能降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)小兒體質(zhì)，提高小兒疾病的治愈率，提高小兒健康保健和疾病的防治水平。其中兒童健康與保健、新生兒醫(yī)學(xué)將是兒科中最具有特色的學(xué)科。兒科醫(yī)務(wù)工作者的使命任重而道遠(yuǎn)，為了適應(yīng)崗位需求，兒科學(xué)也將會發(fā)展為總體醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)，以適應(yīng)我國廣發(fā)基層地區(qū)醫(yī)療和衛(wèi)生保健的需要。
作者：余歡
參考文獻(xiàn)
[1] 于潔.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.
[2] 孫曉靜，張欽祥.淺談高職高專學(xué)校開設(shè)“健康與保健”課的重要意義[J].雞西大學(xué)學(xué)報，2006，6（2）：14-15.
兒科學(xué)是研究小兒時期生長、發(fā)育、保健、疾病防治的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。其特點是：兒童個體身體素質(zhì)差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無論是健康狀態(tài)的評估還是疾病狀態(tài)的臨床診斷都不好采用同一單一的評價標(biāo)準(zhǔn)；其次是兒童對疾病造成的損傷、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞后的恢復(fù)能力較強(qiáng)；再次是兒童自身防護(hù)能力較弱，容易發(fā)生意外傷害等，因此我們應(yīng)該特別注重小兒疾病的預(yù)防、保健和干預(yù)。由于小兒身體各項機(jī)能處于不斷的生長發(fā)育中，所以患病率要高于成人，兒科學(xué)的教學(xué)任務(wù)通過理論和實踐降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)兒童體質(zhì)和提高兒童保健[1]。兒科學(xué)的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”。基于這樣的目標(biāo)結(jié)合高職教育理念，該文對高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式三個方面進(jìn)行改革與探索。
1根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容
兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，研究對象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學(xué)的教學(xué)宗旨“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”，結(jié)合現(xiàn)代職教理念，從四個方面改革教學(xué)內(nèi)容：首先，根據(jù)小兒生長發(fā)育的規(guī)律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應(yīng)性、綜合素質(zhì)；其次，根據(jù)小兒疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論技術(shù)，最大能力的降低兒童疾病的發(fā)生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營養(yǎng)、兒科保健知識的普及等；最后，對小兒疾病的康復(fù)可能性及具體康復(fù)治療方案進(jìn)行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質(zhì)量，乃至恢復(fù)健康。為此，本次課改主要進(jìn)行以下五個方面教學(xué)內(nèi)容的增加、合并或刪減。
（1）根據(jù)兒科學(xué)發(fā)展趨勢和對疾病的臨床研究，將“風(fēng)濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計劃和教學(xué)課件上進(jìn)行整合，統(tǒng)一為“免疫性疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點、免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜、川崎病，共六節(jié)內(nèi)容。
（2）根據(jù)我國兒童感染性疾病和傳染性疾病的現(xiàn)狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥的內(nèi)容，將這部分內(nèi)容與結(jié)核病、寄生蟲病，三部分內(nèi)容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、兒童結(jié)核病、寄生蟲病，共六節(jié)內(nèi)容。
（3）根據(jù)人們對健康兒童保健意識的增強(qiáng)，對這章內(nèi)容的講解進(jìn)行拓展，增加課時量[2]。例如，增加兒童日常膳食營養(yǎng)素的攝入量部分內(nèi)容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動操等。
（4）將新生兒窒息的復(fù)蘇方案進(jìn)行修訂和更新，以更好的適應(yīng)當(dāng)今臨床實際和應(yīng)用；新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學(xué)內(nèi)容在原有基礎(chǔ)上補(bǔ)充完整，增加敗血癥的診斷指標(biāo)，使新生兒疾病的講解更加完善。
（5）為適應(yīng)基層助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力范疇及其實用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內(nèi)容的講解。將節(jié)省出的課時添加到實踐教學(xué)中，提高學(xué)生分析問題、解決問題等能力，尤其是學(xué)生的動手操作能力。
適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改變，弱化學(xué)科與學(xué)科之間的界限，提倡人體整體化，以適應(yīng)整體化醫(yī)學(xué)的理念。堅持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個需要”。注重教材的整體優(yōu)化，處理好不同內(nèi)容的聯(lián)系與銜接。
2進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法
分析我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生結(jié)構(gòu)，來源包括三個部分：（1）高職大專（理科）生，這部分學(xué)生具有較好的中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的基礎(chǔ)知識，具備學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本條件；（2）高職大專（文科）生只具有中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的初步知識，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識有一定的差距；（3）單招生在中專階段已經(jīng)學(xué)過生理學(xué)和生物化學(xué)，部分學(xué)生已具有學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，但知識相對偏少，實踐技能有待提高。
針對這樣的學(xué)情，顯然傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足和達(dá)到職業(yè)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，筆者教學(xué)團(tuán)隊從以下三個方面更新教學(xué)方法，適應(yīng)學(xué)情。
（1）以兒童對健康的需求為中心，改革教學(xué)方法。兒科醫(yī)護(hù)工作人員對小兒的健康必須具備高度的責(zé)任感，不斷地提高兒童體格、智力發(fā)育、社會適應(yīng)能力。教師在教學(xué)過程中除了理論教學(xué)外應(yīng)不斷的給學(xué)生滲透“責(zé)任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會適應(yīng)的和諧狀態(tài)[3]。
（2）任務(wù)驅(qū)動以學(xué)生為中心實現(xiàn)角色扮演。以學(xué)生為中心的教學(xué)目標(biāo)，要求高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從醫(yī)學(xué)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)醫(yī)療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學(xué)過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)作為兒科醫(yī)護(hù)工作者，臨床診斷時務(wù)必詳細(xì)詢問家長小兒病史，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，必要時結(jié)合實驗室檢查等。課堂上學(xué)生科角色扮演為疾病防治的執(zhí)行者、兒童保健知識的宣傳者、兒童營養(yǎng)膳食的指導(dǎo)者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。
（3）CBS教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學(xué)習(xí)。即基于案例的教學(xué)方法，“以案例為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學(xué)生分組有針對性地進(jìn)行討論，在實際案例分析中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握基本理論和基本知識。CBS教學(xué)法具有高度的仿真性、形象性、動態(tài)性，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和分析問題的能力。
3針對崗位需求改革考核方式
（1）理論知識的傳統(tǒng)考核法。按照本課程的授課計劃和教學(xué)目標(biāo)，教研室內(nèi)進(jìn)行輪流說課，統(tǒng)一每章重難點知識的講解方法和考核方法。在每章節(jié)講授完畢時，結(jié)合近年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，應(yīng)附有相應(yīng)的目標(biāo)檢測習(xí)題，包括A型、B型、C型單項選擇題、X型多項選擇題、簡答題等；學(xué)期末時，以閉卷考試的形式，考察學(xué)生對兒科學(xué)基本理論、基本知識的掌握程度。這部分考核占期末總成績的50%。
（2）CBS教學(xué)考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個教學(xué)班的學(xué)生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長。由組長抽取教師之前準(zhǔn)備好的相關(guān)案例，在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行小組調(diào)研，學(xué)生通過查閱資料、小組激烈討論、結(jié)合課本理論知識形成案例小結(jié)，最終以實驗報告的形式上交，教師進(jìn)行點評打分。這種考核方式可在學(xué)期初、期中、期末各進(jìn)行一次，每個案例10分。這部分考核占期末總成績的30%。
（3）實踐操作技能考核[4]。實驗操作技能考評包括現(xiàn)場操作考核和實驗報告考核兩種形式。由教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，選定考試范圍及操作要求，同時在固定時間內(nèi)開放實驗室為學(xué)生動手訓(xùn)練提供更多的機(jī)會和平臺。考試時教師將考題編號分組由學(xué)生自己抽簽，學(xué)生根據(jù)考題內(nèi)容獨立完成操作，考試完畢進(jìn)行評委現(xiàn)場打分。對于復(fù)雜實驗（例如新生兒心肺復(fù)蘇），也可將學(xué)生分成小組，為學(xué)生提供更多的自主機(jī)會，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性和全面的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神。教師在學(xué)生實踐操作過程中認(rèn)真觀察并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行現(xiàn)場打分。這部分考核占期末總成績的20%。
4小結(jié)與展望
我國醫(yī)學(xué)有數(shù)千年的發(fā)展歷史，兒科學(xué)方面也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，作為未來的兒科醫(yī)務(wù)工作者，在繼承前人知識和技能的基礎(chǔ)上，更要與時俱進(jìn)，根據(jù)社會發(fā)展不斷學(xué)習(xí)，豐富自身知識含量，提升自身實踐水平，更要不斷創(chuàng)新為兒科事業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。該文通過分析高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程培養(yǎng)目標(biāo)，分析兒科學(xué)的研究內(nèi)容、研究對象、研究任務(wù)，結(jié)合現(xiàn)代職業(yè)教育教學(xué)理念，提出《兒科學(xué)》課程改革的三點建議，即根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容；進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法；針對崗位需求改革考核方式。
〃臨床醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上屬于“經(jīng)驗學(xué)科”，學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)疾病的病因、病機(jī)、病理、檢查方法以及診斷和治療原則等知識，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)要求的重要內(nèi)容。多年以來，臨床醫(yī)學(xué)教育始終面臨著學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多而教學(xué)學(xué)時極少的矛盾。而且，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，學(xué)習(xí)內(nèi)容多與教學(xué)學(xué)時少的矛盾進(jìn)一步突出。此外，大課教學(xué)課程設(shè)置與臨床診療實踐脫節(jié)的現(xiàn)象常導(dǎo)致學(xué)生不能學(xué)以致用而降低了學(xué)習(xí)的熱情和教學(xué)效果。
"耳鼻咽喉科學(xué)作為一個臨床二級學(xué)科，在教學(xué)方面更存在諸多特點①課程內(nèi)容多而教學(xué)時數(shù)少②耳、鼻、咽、喉、氣管食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，功能復(fù)雜、其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，教學(xué)難度大③基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段多未涉及，與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等其它二級學(xué)科的最大區(qū)別是耳鼻咽喉科學(xué)內(nèi)容在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)前期學(xué)習(xí)中幾乎皆未涉及④學(xué)生對考查課程重視不足⑤實踐時間少，感性認(rèn)識不足。因此，耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有代表性的教學(xué)難點學(xué)科。近年來我國高等教育系統(tǒng)啟動了廣泛的教學(xué)改革工程。針對耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，我們在建立了耳鼻咽喉科學(xué)本科生教學(xué)體系改革方案的基礎(chǔ)上[1]，針對五年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制與七年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制的異同點，對原七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)方案進(jìn)行了系統(tǒng)改革，建立了新的七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)體系。分別在二屆七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(97級，99級)耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)中進(jìn)行了實施，取得明顯成效。
七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)體系改革方案七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)體系改革包括①課程體系改革②教學(xué)方法改革③教學(xué)手段改革④實習(xí)方案改革⑤考核方法改革等五個方面。
1.1大課教學(xué)打破原來的章節(jié)體系，大課教學(xué)選擇有代表性的疾病，以疾病群和重點病癥為單元進(jìn)行重點講授。
改革前后七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)耳鼻咽喉科學(xué)大課教學(xué)目錄及學(xué)時數(shù)"1.2增加系統(tǒng)小講課，小講課安排在臨床實習(xí)中完成，內(nèi)容為教學(xué)大綱中規(guī)定而大課中未講授的部分，以及對大課內(nèi)容進(jìn)行鞏固。方法主要是結(jié)合臨床實習(xí)中的具體病例進(jìn)行系統(tǒng)講授，或以“問題為基礎(chǔ)”進(jìn)行實踐教學(xué)。并以自制多媒體教學(xué)課件進(jìn)行補(bǔ)充和擴(kuò)展。
"1.3改變以往在門診實習(xí)的單一模式，開展以病房為主，專家門診、檢查室及治療室相結(jié)合的綜合實習(xí)方法，擴(kuò)大實習(xí)范圍，進(jìn)一步提高臨床實習(xí)效果。
"1.4門診實習(xí)中參加教授專家門診，開展“以問題為基礎(chǔ)(PBL)”的現(xiàn)場教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、研究問題及解決問題的能力。
"1.5病房實習(xí)中結(jié)合疾病開展討論式教學(xué)方法(Seminar教學(xué))及PBL教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床思維能力。
"1.6確定主題(Topic),要求學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，提高學(xué)生追蹤學(xué)科動態(tài)的能力，培養(yǎng)學(xué)生探索疾病本質(zhì)的科學(xué)發(fā)展觀。
1.7制作高質(zhì)量的教學(xué)課件，提高教學(xué)效果。
"1.8參加本學(xué)科舉辦的耳鼻咽喉科全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班，拓寬對本專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展前沿的認(rèn)識及對專業(yè)知識的掌握。
"1.9改革考試方案改變了以往單純以理論考試來衡量成績的辦法，改為綜合考核，方式包括①大課理論考試;②實習(xí)技能考核;③中-英文病歷書寫;④seminar專題討論⑤實習(xí)表現(xiàn)評估。將部分理論考試融合于實習(xí)中，主要考查運(yùn)用所學(xué)知識分析問題和解決問題的能力以及基本操作能力，綜合考查學(xué)生對本學(xué)科知識掌握的情況及實習(xí)效果。
西安醫(yī)學(xué)院專業(yè)名單
臨床醫(yī)學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）
臨床醫(yī)學(xué)（兒科方向）
麻醉學(xué)
口腔醫(yī)學(xué)
醫(yī)學(xué)影像學(xué)
預(yù)防醫(yī)學(xué)
精神醫(yī)學(xué)
藥學(xué)
中藥學(xué)
醫(yī)學(xué)影像技術(shù)
醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)
眼視光學(xué)
勞動與社會保障
康復(fù)治療學(xué)
助產(chǎn)學(xué)
護(hù)理學(xué)
市場營銷
公共事業(yè)管理
關(guān)鍵詞：本科生；臨床實習(xí)；兒科
臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)本科生由學(xué)生身份向臨床一線醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期，具有雙重身份性質(zhì)，既是帶教教師眼中的學(xué)生，又是病患眼中的實習(xí)醫(yī)生。臨床醫(yī)學(xué)本科生在臨床實習(xí)時存在很多問題。兒科又成為“啞科”，小兒表達(dá)能力差，診治不配合，家屬情緒焦慮，這給本科實習(xí)醫(yī)生帶來了壓力和挑戰(zhàn)。通過總結(jié)實習(xí)帶教經(jīng)驗，解決臨床醫(yī)學(xué)本科生兒科實習(xí)中存在的問題和困境，讓其充分了解兒科、喜歡兒科，選擇成為兒科醫(yī)師。
一、臨床醫(yī)學(xué)本科生兒科實習(xí)中存在的問題
1.對兒科不感興趣或不重視。兒科用藥、手術(shù)、基礎(chǔ)與臨床科研均與其他學(xué)科有較大差距。兒科病情復(fù)雜，病情變化快，對病情變化的觀察及判斷有較高要求，許多綜合性醫(yī)院取消兒科急診及門診輸液，導(dǎo)致兒科住院患者多，周轉(zhuǎn)率快，在綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)生要承擔(dān)產(chǎn)嬰室、新生兒、兒科住院部及夜間急診等繁多的臨床工作，因此臨床醫(yī)學(xué)本科生對兒科不感興趣、不重視，導(dǎo)致他們在考研、規(guī)培及未來職業(yè)規(guī)劃計劃中，大部分不選擇兒科，因此兒科醫(yī)生生源大量流失。
2.考研或就業(yè)的影響。由于我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，農(nóng)村及城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的普及，群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求越來越高，醫(yī)療單位對醫(yī)療人才的學(xué)歷要求越來越高。臨床醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后找工作越來越難，考研成為大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)本科生的選擇，因此在實習(xí)階段，本科生花費大量的時間復(fù)習(xí)考研，兒科也是考研的冷門專業(yè)，因此臨床醫(yī)學(xué)本科生不能將精力和時間用于兒科臨床實習(xí)，甚至在實習(xí)期間請假復(fù)習(xí)。我國推行住院醫(yī)師規(guī)培制度，本科生大部分不會選擇兒科規(guī)培，因此實習(xí)生不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度、不遵守科室勞動紀(jì)律的問題時有發(fā)生，將實習(xí)工作看成自己的負(fù)擔(dān)而抵觸實習(xí)工作，甚至?xí)诩訌?qiáng)監(jiān)管后質(zhì)疑管理[1]。
3.實習(xí)醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換障礙。臨床實習(xí)讓本科生由學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，本科生尚未進(jìn)入實習(xí)醫(yī)生的角色，實習(xí)時會潛意識地把自己當(dāng)作學(xué)生、當(dāng)作旁觀者，把臨床實習(xí)當(dāng)作理論學(xué)習(xí)，不主動參與到問病史、查體、解讀報告、分析病情、與家長溝通病情等臨床工作中。實習(xí)醫(yī)生從校園走向醫(yī)院，從書本走向?qū)嵺`，面臨將理論知識運(yùn)用于臨床工作的困難，會有焦慮、畏懼等心理。
4.兒科醫(yī)患溝通問題。兒科又稱“啞科”，兒童不能自我表達(dá)自身存在的問題，需家屬提供病情，而家屬帶有自身情緒，往往不具有客觀性，兒童查體和治療均不配合，沒有經(jīng)驗的實習(xí)醫(yī)生經(jīng)常會束手無策。目前兒童患病住院，全家出動照顧，面對眾多家屬的詢問，實習(xí)醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗少、缺乏溝通經(jīng)驗而無法回答，而家屬要求經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，在心理上排斥年輕的實習(xí)醫(yī)生，甚至輕視實習(xí)醫(yī)生，拒絕實習(xí)醫(yī)生的問診和查體，實習(xí)醫(yī)生極易產(chǎn)生對兒科的厭煩、脆弱、自卑、畏懼等情緒，打擊實習(xí)的積極性，使得無心于兒科臨床實習(xí)工作[2]。
5.團(tuán)隊協(xié)作問題。臨床診療是一個集體性的工作，并不是僅僅只要醫(yī)生發(fā)揮作用，醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊、醫(yī)技檢驗、后勤保障、行政等多個單元集體發(fā)揮作用，而良好的團(tuán)隊協(xié)作、良好的團(tuán)隊溝通是保證醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，需要醫(yī)護(hù)人員各司其職。實習(xí)醫(yī)生會被安排比如測血壓、做心電圖、測血糖、記錄出入量、換藥、打印病歷資料等看似與學(xué)習(xí)臨床知識無關(guān)的事務(wù)，甚至科室事務(wù)、搬東西、跑腿等，因此實習(xí)醫(yī)生會對自己實習(xí)所做的事情感到困惑甚至懷疑，會推諉或拒絕上級醫(yī)生的安排。
二、解決方法
1.引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生正確認(rèn)識兒科現(xiàn)狀及發(fā)展機(jī)遇。我國兒科醫(yī)生數(shù)量增長緩慢，且每年都存在流失的現(xiàn)象，為了緩解兒科醫(yī)生短缺的狀況，部分高校已恢復(fù)兒科學(xué)本科專業(yè)招生。在國家補(bǔ)助下，兒科規(guī)培醫(yī)師待遇得到了明顯的提高，兒科醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也贏來了前所未有的機(jī)遇。引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生正確認(rèn)識兒科現(xiàn)狀及發(fā)展機(jī)遇，糾正其對兒科的偏見，改變其對兒科固有的觀念，樹立對選擇從事兒科行業(yè)的信心。
2.加強(qiáng)兒科臨床基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。實習(xí)過程中，查房主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)在臨床帶教中發(fā)揮好臨床教學(xué)工作。查房主治醫(yī)師重點講解疾病分析與診斷思路，疾病概念診斷的標(biāo)準(zhǔn)、分類及治療原則等，查房時以問題為導(dǎo)向，促進(jìn)實習(xí)醫(yī)生主動學(xué)習(xí)，掌握疾病基本的診療思路。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生掌握收治病人的流程、病情觀察重點以及一般臨床問題，如發(fā)熱、腹痛等常規(guī)處理措施。住院總醫(yī)師主要負(fù)責(zé)理論教學(xué)，講課內(nèi)容需貼合實際，比如肺炎、補(bǔ)液等基礎(chǔ)知識的講解，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識儲備，而病例討論需討論疑難病情，加快臨床思維的形成。實習(xí)醫(yī)生需認(rèn)真書寫病歷，帶教教師要及時糾正病歷書寫錯誤，提高書寫醫(yī)療文書的效率和質(zhì)量，并對其進(jìn)行常用診療技術(shù)的培訓(xùn)，讓實習(xí)醫(yī)生熟練掌握腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術(shù)。
3.加強(qiáng)對兒科醫(yī)師臨床教學(xué)能力的培養(yǎng)。各級兒科醫(yī)師需要提高自身臨床教學(xué)工作的能力。查房主治醫(yī)師具有豐富的理論課教學(xué)及臨床見習(xí)帶教經(jīng)驗，查房教授需拿出更多的時間參與臨床教學(xué)，同時應(yīng)加強(qiáng)對兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，包括基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能培養(yǎng)以及基本臨床思維的培養(yǎng)，比如發(fā)熱原因待查、腹痛原因待查、血尿原因待查等常見臨床問題的臨床思維，兒科住院醫(yī)師臨床水平、職業(yè)素養(yǎng)的提高，對實習(xí)醫(yī)生會有良好的促進(jìn)作用。在臨床實踐中，帶教教師的言談舉止和態(tài)度立場都會對實習(xí)生產(chǎn)生潛移默化的影響，帶教教師要對學(xué)生診療中出現(xiàn)的不規(guī)范語言及操作及時糾正，但要注意時機(jī)。對學(xué)生的良好表現(xiàn)要及時予以鼓勵，使學(xué)生建立信心，敢于與患者交流，逐步提高學(xué)生與患者溝通方面的技巧與能力。在保證醫(yī)療安全的前體下，讓實習(xí)醫(yī)生有更多的臨床操作機(jī)會，做到放手不放眼。
關(guān)鍵詞：中外兒科人才；培養(yǎng)；比較研究；
為了學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的行之有效的經(jīng)驗和做法，揚(yáng)長避短，更好地探索和建立適合我國國情的兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度，本文就中外兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要方式和途徑進(jìn)行初步的比較和分析研究，并就上海地區(qū)兒科人才培養(yǎng)的發(fā)展方向提出一些看法。
一、我國兒科醫(yī)學(xué)教育和西方醫(yī)學(xué)教育的對比研究
我國兒科醫(yī)學(xué)專科人才的培養(yǎng)方式和途徑與西方、日本等國家有所不同，基本上是學(xué)習(xí)50年代以來前蘇聯(lián)培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)人才的模式。可從以下幾個方面對中西方兒科專科教育的異同點進(jìn)行簡要的對照。
1.培養(yǎng)途徑的比較。
我國醫(yī)學(xué)院校自50年代中期設(shè)立兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)后，就在大學(xué)本科教育時期實行高度兒科專業(yè)化的教育和人才的培養(yǎng)，學(xué)生的來源是志愿報考兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)并經(jīng)高考錄取的高中畢業(yè)生。兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制經(jīng)歷了從五年六年五年的變化過程，目前兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的學(xué)制為五年，畢業(yè)后授予學(xué)士學(xué)位。而美國等西方國家的高等醫(yī)學(xué)院校只設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，其實行的是醫(yī)預(yù)科教育(獲學(xué)士學(xué)位)以授予醫(yī)學(xué)博士為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制。兒科等專科醫(yī)師培養(yǎng)是通過住院醫(yī)師培訓(xùn)來完成的，普兒科專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)的年限一般是3年。由于醫(yī)學(xué)生接受過醫(yī)前教育，其基礎(chǔ)知識扎實、學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，對醫(yī)學(xué)階段的學(xué)習(xí)是有利的，對畢業(yè)后的發(fā)展和專業(yè)深造也是有利的。
2.培養(yǎng)過程的比較。
我國兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科通常分為3個階段，原則上是采用“前期課程趨同，后期課程分化”的形式培養(yǎng)兒科專業(yè)人才。第一階段為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，時間為二年半，主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，其課程設(shè)置、教學(xué)時數(shù)均與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相同。第二階段為臨床學(xué)習(xí)階段，時間為一年半，主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)橋梁課程和臨床課程及見習(xí)。在這一階段中，除學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的課程外，還要學(xué)習(xí)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程。第三階段為畢業(yè)實習(xí)階段，時間為一年，主要進(jìn)行臨床各科的畢業(yè)實習(xí)，兒科專業(yè)實習(xí)約占總實習(xí)時間的一半。西方醫(yī)學(xué)院校只設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)制為四年，一般分為四個階段。第一、二階段共2年在醫(yī)學(xué)院中進(jìn)行，主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前期課程，而第三、四階段通常在醫(yī)院各科進(jìn)行必修臨床課的見習(xí)和臨床選修課(專科選修)，兒科學(xué)只是作為一門課程在此階段學(xué)習(xí)，其實習(xí)是在畢業(yè)后教育的第一年內(nèi)進(jìn)行。
3.培養(yǎng)目標(biāo)的比較。
我國醫(yī)科畢業(yè)生大多離校后直接進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，因此，為適應(yīng)這一目標(biāo)，把專業(yè)劃分較小以便使學(xué)生在某一專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)掌握較多的專業(yè)知識和較強(qiáng)的獨立工作能力。兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)也是以此為背景進(jìn)行運(yùn)作的。而在西方，醫(yī)科只是作為基礎(chǔ)水平的醫(yī)學(xué)教育，是以培養(yǎng)學(xué)生為畢業(yè)后接受專科培訓(xùn)所必需的知識、技能和態(tài)度為主要目的，因此專業(yè)面較寬，適應(yīng)性較強(qiáng)，為畢業(yè)生在畢業(yè)后數(shù)年內(nèi)進(jìn)行專科培訓(xùn)打下了良好的基礎(chǔ)，而畢業(yè)后教育的制度化又使得醫(yī)科階段的培養(yǎng)目標(biāo)得以實現(xiàn)。
4.教學(xué)方式的比較。
在我國，醫(yī)學(xué)教育基本上以大班課堂講授為主要形式，課程安排也以學(xué)年、學(xué)期為單位，主要課程一般長達(dá)100學(xué)時以上，有的甚至達(dá)200多學(xué)時。與這種教學(xué)活動大型化、課程安排長程化和教學(xué)形式單一化的舊的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式相比，美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中采用的方式就較為靈活、科學(xué)、有效和個性化。在教學(xué)活動中更多地采用小組或個別指導(dǎo)的方式，通過自學(xué)或討論來進(jìn)行微型教學(xué)，將一些大型課程分解為中、小型課程，并將長學(xué)期改為短學(xué)期，更有利于教學(xué)活動的組織和安排，提高了教學(xué)活動的效率。教學(xué)形式上也更多地采用討論會、小組學(xué)習(xí)、自導(dǎo)學(xué)習(xí)和實踐教學(xué)等多樣化形式，使學(xué)生在學(xué)力上有較大提高。這種個性化的教學(xué)方式固然與美國醫(yī)學(xué)院校學(xué)生人數(shù)較少、教學(xué)力量較強(qiáng)分不開，但這種通過教學(xué)形式和方法的改革來提高教學(xué)效率的做法值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
通過以上對照可以看到，中西方醫(yī)學(xué)教育都是以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專門人才為目的，但在培養(yǎng)途徑、過程、目標(biāo)乃至教學(xué)方式、方法方面各有其特點和差異。我國高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展始終是以我國的歷史文化和國情為背景，努力適應(yīng)國家衛(wèi)生人力發(fā)展計劃。建國50年來醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展也充分證明了這一點。但隨著衛(wèi)生人才供需矛盾的逐漸緩解，我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)向更高層次發(fā)展，在這一方面，西方醫(yī)學(xué)教育長期發(fā)展過程中所形成的經(jīng)驗是值得我們學(xué)習(xí)的。目前，美國等國家醫(yī)學(xué)院為適應(yīng)更高起點的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展對人力的需要，正在進(jìn)行以提高人才質(zhì)量為目標(biāo)的改革。例如進(jìn)一步改善醫(yī)前教育，加強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容中增進(jìn)健康和疾病預(yù)防的訓(xùn)練；改革教學(xué)方法，進(jìn)一步削減學(xué)時，給學(xué)生更多的自學(xué)時間；改進(jìn)評價方法，廣泛促進(jìn)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)和解決問題的能力。這些改革措施都是我們在醫(yī)學(xué)教育改革中值得借鑒的。
二、對上海地區(qū)兒科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的思考
從50年代中期以來，全國已有20多所高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)有兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)，為國家培養(yǎng)了大批兒科專業(yè)人才，為保護(hù)我國兒童身心健康作出了巨大的努力。這是一種較為經(jīng)濟(jì)、快捷的培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的方式和途徑，是與我國50年代以來人口高速增長對兒科醫(yī)學(xué)人才的大量需求相適應(yīng)的。40多年來，兒科醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展和兒科醫(yī)學(xué)水平的不斷提高也說明了這樣一種適合中國國情的培養(yǎng)模式是合理和成功的。但是，隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的高度發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生保健的要求將越來越高，這樣培養(yǎng)專科醫(yī)學(xué)人才的模式和途徑已不能適應(yīng)社會發(fā)展和兒科醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行改革。
上海地區(qū)1997年兒童人口的絕對數(shù)仍有230萬之多，僅參加兒童醫(yī)療保險的人數(shù)就達(dá)200萬。而同年上海地區(qū)從事兒童醫(yī)療保健的各級醫(yī)師僅2330多人，僅占全市兒童人數(shù)的1‰左右，與西方發(fā)達(dá)國家按人口每300多人到400多人有1名醫(yī)生的比例相差甚遠(yuǎn)。因此，兒童醫(yī)療保健的任務(wù)還十分艱巨，對兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才在一定時期內(nèi)還將有一定數(shù)量上的要求。1995~1997年兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)市場的需求情況也說明了這一點。但也應(yīng)看到，目前上海地區(qū)的常住人口自然增長率在逐步下降，以1997年為例，僅為-2.41‰，年人口出生總數(shù)只有6.42萬人。如果我們將1~12周歲的兒童作為兒科醫(yī)療保健的適齡范圍，每年人口出生絕對數(shù)以6.5萬人不變的話，那么從現(xiàn)在起到2009年止，那時的兒科適齡兒童就僅為80多萬，為1997年兒童人口的35%左右。因此我們可以看到，到21世紀(jì)初，上海地區(qū)兒童人口的量變將引起兒科專業(yè)隊伍的質(zhì)變，對兒科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)需求將逐年減少，而上海作為國際化大都市的地位又對兒科醫(yī)療保健質(zhì)量的要求越來越高。作為承擔(dān)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的高等醫(yī)學(xué)院校，從現(xiàn)在起就應(yīng)著眼于未來，思考相應(yīng)的對策。
1.我校為適應(yīng)各醫(yī)療保健單位兒科醫(yī)務(wù)工作者正常的交替之需，從1999年起，設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(兒科方向)，逐漸減少面向上海地區(qū)的招生人數(shù)，并應(yīng)在培養(yǎng)質(zhì)量上予以加強(qiáng)。為貫徹“預(yù)防為主”的衛(wèi)生戰(zhàn)略和適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式從生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)中應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)；應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)方式、方法的改革，進(jìn)行教學(xué)活動小型化、教學(xué)形式多樣化的研究，在條件允許的情況下，減少大班講授，更多地采用小班、小組指導(dǎo)式學(xué)習(xí)，在方法上可嘗試開展討論會、自導(dǎo)學(xué)習(xí)等形式進(jìn)行學(xué)習(xí)；還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生能力素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是學(xué)習(xí)知識的能力和應(yīng)用知識的能力，也應(yīng)對兒科專業(yè)學(xué)生實行前期與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容趨同，后期逐步向兒科專業(yè)方向分化，以使兒科專業(yè)學(xué)生打好較為扎實的基礎(chǔ)，拓寬知識面，加強(qiáng)就業(yè)的適應(yīng)性。
2.應(yīng)提高兒科專業(yè)人才培養(yǎng)的學(xué)歷層次，改善人才的知識結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)兒科醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。近年來本市各大綜合性醫(yī)院兒科、兒童專科醫(yī)院和保健機(jī)構(gòu)對兒科人才培養(yǎng)的需求呈現(xiàn)了數(shù)量逐漸下降，而對人才學(xué)歷層次、素質(zhì)要求則逐漸提高的態(tài)勢，我校培養(yǎng)的七年制學(xué)生、碩士研究生、博士研究生供不應(yīng)求。這說明各用人單位在兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量趨于飽和的情況下，更注重人才的學(xué)歷層次、思想品德、能力素質(zhì)、知識結(jié)構(gòu)等綜合性的人才質(zhì)量指標(biāo)。這給我們高等醫(yī)學(xué)院校一個重要的反饋信息，要求我們應(yīng)適應(yīng)人才市場的需求，不僅要調(diào)整培養(yǎng)目標(biāo)，采取七年制教育、研究生教育等不同途徑，培養(yǎng)更多的高學(xué)歷層次的兒科專業(yè)人才，還要在培養(yǎng)過程中注意人才的全面素質(zhì)的提高。
對內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2007級119畢業(yè)實習(xí)過程中臨床技能培訓(xùn)進(jìn)行改進(jìn)，和畢業(yè)實習(xí)過程中臨床技能培訓(xùn)沒有改進(jìn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級119前技能兩屆學(xué)生通過實習(xí)期間轉(zhuǎn)科前的出科技能考試成績平均值進(jìn)行對照分析。
2006級臨床專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入畢業(yè)實習(xí)前在臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)入為期一個月的集中臨床技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是四大穿刺、體格檢查、臨床病歷分析、無菌技術(shù)操作、拆線、換藥、縫合，四步觸診、心肺復(fù)蘇以及洗胃、導(dǎo)尿、靜脈穿刺、灌腸等護(hù)理操作技術(shù)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試，然后再進(jìn)入臨床科室進(jìn)行畢業(yè)實習(xí)。在為期一年的畢業(yè)實習(xí)過程中要進(jìn)行四次轉(zhuǎn)科考試。對2007級臨床專業(yè)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)形式和內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)。劃分培訓(xùn)模塊，增加培訓(xùn)時間及力度，畢業(yè)實習(xí)進(jìn)入臨床前在臨床技能培訓(xùn)中心為期一個月的集中臨床技能培訓(xùn)考核的基礎(chǔ)上，增加在每輪轉(zhuǎn)科前一次為期一周的技能強(qiáng)化培訓(xùn)，一個年級分四個大組分別在內(nèi)科(一組)、外科(二組)、婦科(三組)、兒科(三組)、皮膚(四組)、傳染(四組)、神經(jīng)病(四組)、影像(四組)、急救中心(四組)等進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實習(xí)，每個大組在進(jìn)入下一轉(zhuǎn)實習(xí)前針對下一輪轉(zhuǎn)實習(xí)科室臨床基本技能操作特點對學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。
在此基礎(chǔ)上，圍繞急救、重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科綜合技能，利用高級綜合模擬人，將臨床的常見病例開發(fā)成教學(xué)案例，進(jìn)一步培訓(xùn)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、急救處理能力、疾病綜合診治能力和團(tuán)隊協(xié)作能力等，并進(jìn)行考核，這樣每屆學(xué)生在一年的實習(xí)過程中增加了四次有針對性臨床技能培訓(xùn)，使他們在進(jìn)入科室前基本掌握臨床基本技能操作，幫助學(xué)生盡快進(jìn)入見習(xí)醫(yī)生角色，適應(yīng)實習(xí)環(huán)境。
2結(jié)果及分析
對臨床技能培訓(xùn)改進(jìn)前的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級和改進(jìn)后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2007級學(xué)生轉(zhuǎn)科技能考試成績平均值進(jìn)行比較表1，實驗數(shù)據(jù)采用x珋±s表示，兩組間數(shù)據(jù)采用獨立樣本非參數(shù)秩和檢驗。以a=0．05為檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行雙側(cè)檢驗。以P值表示統(tǒng)計學(xué)的差異，P＜0．05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果見附表。
3討論
通過對07級學(xué)生增加了實習(xí)中期轉(zhuǎn)科前的有針對性的單科臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)、考核，他們的出科技能考試平均成績明顯高于改進(jìn)前的06級學(xué)生，尤其是技能操作性較強(qiáng)的外科、婦科、內(nèi)科成績差距更加顯著，兒科差距比較小。
關(guān)鍵詞： 基層 本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 課程體系改革
我國基層人才隊伍建設(shè)相對滯后，難以滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求。我校承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)務(wù)人員定向培養(yǎng)任務(wù)[1]，從2010年起，學(xué)校對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進(jìn)行了廣泛的調(diào)研，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標(biāo)，并結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)特色及調(diào)研結(jié)果，在融合本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程的基礎(chǔ)上，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進(jìn)行了改革和調(diào)整，以期整體優(yōu)化課程體系，制定出科學(xué)合理的培養(yǎng)方案，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）培養(yǎng)合格的全科型醫(yī)學(xué)人才。
1.整體分析
我校對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置的現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行了整體分析，并與非定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系進(jìn)行比較，再次明確本次鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革的總體設(shè)想是：按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，堅持德育為先，能力為重，全面發(fā)展的原則，根據(jù)“寬口徑、厚基礎(chǔ)、重實踐、求創(chuàng)新”的教學(xué)理念，體現(xiàn)加強(qiáng)基礎(chǔ)、培養(yǎng)能力、注重素質(zhì)和以人為本的原則，實施基礎(chǔ)課程、專業(yè)課程、畢業(yè)實踐分段式教學(xué)。將傳統(tǒng)的課內(nèi)實踐教學(xué)和課外拓展型實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)納入課程體系，共同構(gòu)成包括理論教學(xué)和實踐教學(xué)在內(nèi)的、較為合理的教學(xué)內(nèi)容和課程體系。
2.具體改革內(nèi)容
2.1人文社科與公共基礎(chǔ)課程群的改革
以培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì)和科學(xué)素質(zhì)為主要目標(biāo)。在我校組織的基層醫(yī)生對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置意見的調(diào)查中，大部分基層醫(yī)生對音樂、美術(shù)、高等數(shù)學(xué)、物理學(xué)等人文社科與公共基礎(chǔ)類課程的評價較低，而對生物醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程非常重視，認(rèn)為這和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)教育模式[2]有密切關(guān)系。對此，我們將適當(dāng)調(diào)整音樂、美術(shù)、高等數(shù)學(xué)、物理學(xué)等人文社科與公共基礎(chǔ)類課程的課時數(shù)，同時依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)生的“扎根基層、服務(wù)農(nóng)民”的職業(yè)規(guī)劃特點，加強(qiáng)衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類課程的教育，培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神。
2.2生物醫(yī)學(xué)課程群的改革
以夯實專業(yè)學(xué)科基礎(chǔ)為主要目標(biāo)，為學(xué)習(xí)后續(xù)專業(yè)課程打下堅實基礎(chǔ)。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)生未來基層衛(wèi)生工作中常見的醫(yī)療問題，在本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生物醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)上，重點增設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）常見病、多發(fā)病診療技術(shù)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生工作適用課程，突出本區(qū)域疾病的診療，強(qiáng)調(diào)所學(xué)知識的適用性。
2.3公共衛(wèi)生課程群的改革
以培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)防戰(zhàn)略和公共衛(wèi)生意識，樹立預(yù)防為主及為人群健康服務(wù)的觀念，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主要目標(biāo)，為獨立完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)奠定扎實的基礎(chǔ)。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)常見健康問題加強(qiáng)健康教育學(xué)與管理學(xué)、計劃生育與婦幼保健學(xué)等預(yù)防醫(yī)學(xué)課程[3]教育，適度增加預(yù)防醫(yī)學(xué)課程[4]的學(xué)時。
2.4臨床醫(yī)學(xué)課程群的改革
以拓寬專業(yè)口徑和增強(qiáng)專業(yè)適應(yīng)能力為主要目標(biāo)。在與基層醫(yī)生的訪談和調(diào)查中，70%以上的調(diào)查對象強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)知識在基層醫(yī)療工作中的重要性和應(yīng)用的廣泛性，并且對中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)、中醫(yī)學(xué)課程的評價也較高，因此，我們將內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)改設(shè)為中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)，將中醫(yī)學(xué)課程細(xì)分為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和中醫(yī)診斷學(xué)兩門課程。
課程計劃中必須制訂臨床畢業(yè)實綱，安排不少于70周的畢業(yè)實習(xí)，將畢業(yè)實習(xí)時間由一年增加到一年半，較非定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)增加半年，其中50周為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)，以具備實踐教學(xué)條件的縣級醫(yī)院實習(xí)為主，20周為預(yù)防醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實習(xí)時間不少于12周），確保學(xué)生獲得足夠的臨床經(jīng)驗，初步形成獨立從事鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際工作能力。
2.5全科醫(yī)學(xué)課程群的改革
以強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)知識和技能為主要目標(biāo)，是集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)課程。根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療人才資源的現(xiàn)狀，國家極度缺乏在基層能承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)的全科醫(yī)生。因此，我們在本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的基礎(chǔ)上，增設(shè)了全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、急救醫(yī)學(xué)等與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療工作密切相關(guān)的全科醫(yī)學(xué)課程。
2.6選修課程群的改革
以擴(kuò)大學(xué)生視野，拓寬知識面，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神與創(chuàng)新能力為主要目標(biāo)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，全面加強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)為依據(jù)，科學(xué)配置選修課程。區(qū)別于本科臨床醫(yī)學(xué)生，鼓勵學(xué)生多深入基層，了解基層，熟悉群眾，到基層中鍛煉，在實踐中增長才干。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系改革是一項長期的工作，需要不斷科學(xué)地進(jìn)行探索和實踐，最終整體優(yōu)化課程體系，制定出科學(xué)合理的培養(yǎng)方案，真正為鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)培養(yǎng)學(xué)得實、下得去、用得上、干得好、留得住的高素質(zhì)全科型醫(yī)學(xué)人才。
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