時間：2023-06-04 08:38:52
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【關鍵詞】臨床理論 教學 案例教學
1. 前言
臨床醫學是以某一醫療方面作為研究對象，對相關的病體案例進行研究，來討論現在此類病例的發展狀況、發展規律和潛在發展因素。除此之外，臨床醫學還包括對臨床診斷、臨床治療、臨床預測三方面的研究。以現在的臨床腫瘤學為例，臨床腫瘤學中我們將腫瘤作為研究的本體，通過研究對腫瘤的相關發展程度進行預測估計，并借助現代藥物達到對腫瘤的控制作用，從而來造福人類。
案例教學和傳統的教學方式有很大的不同。在教學內容上，傳統教學多采用灌輸法，將所有的內容強灌入學生的思想之中，讓學生死記硬背。而案例教學則根據教學的要求，將學生引入一定的情景之中，讓學生通過獨立思考、集體協作，完成教學任務。
2. 相關資料
2.1 準備工作
對相關的案例教學內容進行充分的準備。在教學之前老師對相關的教學內容進行主要的備課，把所有的教學理論知識規定在一定的案例教學模式之中。為方便教學工作的開展，也可以做出教學模式效果模型，在實際工作中完善模型。教學結束后讓學生進行自由討論，將各個知識點進行統一的交流、理解，對所有的教學知識進行系統的梳理、記憶。
2.2 方法
選取學生作為研究對象，將各個學生未接受案例教學的成績統計記錄，錄入數據庫。然后，對學生采用案例教學和傳統教學相結合的教育方法進行教育。對學生的日常教學進行提問及評分，記錄每日的教學情況。每周進行一次理論考試，將考試的成績錄入數據庫。對所有的案例教學成績進行匯總、分析。最后，對所有的學生進行問卷調查，統計學生對案例教學的意見和建議。
2.3 結果
對于案例教學的成果，我們對其進行了統計分析。根據我們測試的結果，在被調查的學生之中，大多數學生的教學成績在案例教學之后較原來有顯著提高。有85.82%的學生認為在臨床理論教學中運用案例教學法有積極的作用。學生認為案例教學充分提高了他們的學習興趣，從內心不再排斥臨床醫學理論知識。80.97%的學生認為案例教學幫助他們更好地記憶相關的理論知識，在臨床醫學理論的學習中起到了非常重要的作用。還有70.52%的學生認為案例教學提高了他們主動獲取知識的能力。
案例教學將學生學習的積極性充分激發出來，讓學生自覺地學習，這樣不僅僅將老師教學的成效顯著改善，也加快了教學的進程，在學生的日常學習中具有非常積極的意義。
3 傳統教學的缺陷
傳統教學的內容較為死板。現在的臨床理論教學中有大量的化學、生物方面的知識，這些知識的理論性較強、內容的格式較為單一。很多學生對這些知識頭痛不已。
傳統教學的內容較為空洞。現在的臨床醫學的學生大都缺少實踐，對很多的理論名詞和一些空間層次要求比較嚴格的臨床過程比較生疏。他們很難正確的將所有的知識串聯在一起，形成一個有機的整體。
傳統教學的內容比較平面化。現在的很多醫學知識都是在實踐中總結出來的，這多與空間有關。而現在的傳統教學體系過于平面化，沒有豐富的空間給學生去聯想[2]。
4 討論
我國當前十分提倡案例教學。醫學臨床理論課教學中采用案例教學法早已屢見不鮮。例如在生物化學醫學教學中使用案例教學法來解決學生對傳統教學產生的畏懼問題，在婦科診療中采取案例教學法將一系列復雜的婦科問題轉化成淺顯易懂的比喻，在研究腫瘤臨床理論時，運用案例教學，將所有的平面空間立體化等。
案例教學的教學目標為：讓學生構建正確的知識框架，提高學生的學習能力，拓寬教學的內容，讓學生學會互幫互助，團結協作。這里的教學知識指的是在臨床醫學理論中的專業知識，包括案例教學中的互動問題。而提高學生的能力則包括學生的動手實踐能力、自我反思能力、自我學習能力、分析解決問題的能力等[3]。
案例教學將教學的主體由老師向學生轉變，真正的讓學生成為教學的先驅，開始自我學習，使教學的角色發生了根本的轉變，有利于更好地實現教學目標。案例教學最成功的一點在于它的課堂互動。這種教學方式能將學生的所有疑問充分解決，但老師應當加強對學生的管理。在案例教學中，學生的積極性能被充分調動，但是也不乏學生不愿意主動學習。這些，就要求老師切實做好監督工作，督促學生學習。
醫學臨床理論課教學中采用案例教學法，將傳統的壟斷模式打破。這種方法的效果較單一的傳統教學更具有可實行性，可以把所有的學生學習的積極性充分調動起來，讓學生真正的去自主學習，真正的體驗臨床醫學理論研究的奧秘。
【參考文獻】
［1］衛愛武. 案例教學在中醫婦科學臨床教學中的應用[J]. 河南科技，2011 （3）：25-26.
［2］陳啟雄，苗靜琨. 典型案例教學法在兒科七年制研究生臨床教學中的應用[J]. 重慶醫學，2012， 41（25）：112-113.
醫學涉及生物物理學知識非常廣泛。為便于學習、掌握可把臨床醫學常涉及的生物物理學知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現象的知識，包括闡明現象的實質、變化過程、規律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應是生物物理)檢測結果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產生、產生機理、變化規律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結論。其三，闡明各種物理因素的生物效應的知識，包括物理因素的性質、所激發的生物效應及其變化規律，生物效應產生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學知識可分為理論知識和經驗知識兩大類。生物物理學也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產生表象的內在實質，揭示表象運動、變化規律的機理。要求醫生能從理論上把握臨床醫學中常涉及的生物物理問題，就必須開設物理課，否則是不可能的。要求醫生從理論上解決醫學中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關知識越廣越深，自然物理課學時應越多。一直以來只講授純物理知識，不結合講授在醫學中的應用，即不結合闡明醫學中的生物物理問題，要學生自學解決是很困難的。應該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學以致用。學生掌握臨床醫學常涉及的生物物理知識能適應如下四個方面的需要。其一，行醫需要。有了相關生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫過程中涉及物理問題的醫學理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療。其二，科研需要。臨床各學科多有涉及生物物理的課題。沒有相應的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領域開展科研，為醫學科學發展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發現長期以來人們只從血流動力學角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷。可能是有關人員不具備血液流變學知識所致。他率先提出，應該加上血液流變學才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規律，并指導同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫學問題。這就得靠自學更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學將成為自學習提高的基礎。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學習積累起來的。大學是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段。在學習、運用物理學、生物物理學過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數理邏輯思維得到尤其強的培養提高。數理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學醫、行醫和醫學研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學時，甚至還結合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學習物理的學生都是有遠見的。這正是一流名校要求學生從理論上掌握物理、生物物理，培養高水平醫學人才的體現。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經驗知識行醫
大量事實表明，一般醫生都是憑借物理、生物物理經驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫學中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現為：其一，對醫學中涉及物理的現象即生物物理現象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導致血壓高低，極少見有醫生能用泊肅葉定律等相關知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫生的文字結論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結論是怎樣依據圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫生的物理知識還只是經驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫生就依賴這樣的經驗知識不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫生？這只能說要求不高時，醫生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫。事實上臨床教師，甚至生理學教師課堂講授和相關醫學書籍對許多涉及物理的問題也只講現象，并未從物理、生物物理理論上把產生現象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經驗知識層面上。學生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫必然缺乏物理、生物物理理論指導，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經驗了。按以上所述，醫生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應前面提及的四個需要，成為物理理論型醫生；低則只要求具備中學物理基礎，對行醫過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經驗型醫生。
3.2對學生的物理要求依培養目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學時安排都是由決策者根據各自專業培養目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到決策者對物理、生物物理在專業中的作用和地位；醫生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫生應具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養目標顯然不同，導致其物理課學時明顯不同。一流名校為八九十學時以上。二流省(市區)屬醫科大學為六七十學時。三四十學時以下的出自三流學院，除去10來學時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內容呢？據悉，還有學院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業中到底能發揮怎樣的作用，需要安排多少學時為宜，并未作深入的調查研究，其學時數是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學時安排不必厚非。
4改革臨床醫學專業物理教學內容
4.1改革目標
無論培養物理理論型還是物理經驗型醫生，只要開設物理課就應該改革純物理的教學內容。一直以來絕大多數院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結合講授醫學所涉及的物理問題———醫學物理學問題。其結果必然導致：無的放矢，所學純物理知識不會應用，學而用不上等于不學；不僅使學生得不到把物理知識應用于闡明醫學物理學問題的訓練，還會造成醫學物理學知識斷層，很難適應前面提及的四個需要；使學生看不到所學知識的應用情境，使歷屆學生產生“物理無用論”，求知欲望低，學習不使勁，所學知識似懂非懂，很難用于理解學醫和行醫過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫學中的應用相結合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫學物理內容的定勢思維，克服過去教學內容脫離醫學實際的現象。安排適當的學時數，以臨床常涉及的醫學物理學內容為主，輔以必要的物理學基礎，形成新的教學內容體系，以適應臨床醫學較高要求的需要，較好發揮物理、醫學物理在臨床醫學中應有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫學物理學解決不了醫學中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫學中涉及物理 的問題。開物理課主要為學習、運用醫學物理學打基礎。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學與化學，醫學物理學與生物化學在醫學中的作用與地位十分相似。設想只講授化學知識而不講授生物化學知識，學生能掌握醫學中涉及化學的知識嗎？有條件的應該開設物理和醫學物理兩門課，實現基礎知識與應用知識較完美的結合。這應該是物理教學內容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫學物理課分開開設的院校可以把兩者合拼開出。以臨床常涉及的醫學物理知識為主，輔以相關物理基礎。這門教材也可稱為醫學物理學[2]。學時多少都可以開。這樣就把基礎理論與醫學應用有機結合起來，做到有的放矢，學以致用，使學生學習積極性增強，學習效果提高，知識結構改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫學物理問題的知識
要把臨床醫學常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學、心血管內科學等醫學基礎和臨床書籍；其二,聽聽醫學基礎和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現象，或借實驗數據、圖表闡明，或籠統、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫學物理學的經驗層面上的知識，未能從本質上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發現生物物理學的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫學常涉及的物理問題卻很少。總不能教材所寫,課堂所授結合醫學的內容盡是經驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫學常涉及的物理問題逐個加以研究，構建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫學常涉及的醫學物理學知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構建起這個知識體系。
5.2醫學物理問題如何通俗化
科研構建起的醫學物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復雜、繁瑣、深奧、數學表達太深、醫學基礎要求太多等等而造成教師難以講授，學生難以理解的內容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學生好學。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內容豐富，基礎和應用知識恰當結合，適用的開創性教材。
5.3教師缺少醫學物理知識
醫學涉及生物物理學知識非常廣泛。為便于學習、掌握可把臨床醫學常涉及的生物物理學知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現象的知識[2]，包括闡明現象的實質、變化過程、規律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應是生物物理)檢測結果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產生、產生機理、變化規律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結論。其三，闡明各種物理因素的生物效應的知識[3]，包括物理因素的性質、所激發的生物效應及其變化規律，生物效應產生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學知識可分為理論知識和經驗知識兩大類。生物物理學也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產生表象的內在實質，揭示表象運動、變化規律的機理。要求醫生能從理論上把握臨床醫學中常涉及的生物物理問題，就必須開設物理課，否則是不可能的。要求醫生從理論上解決醫學中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關知識越廣越深，自然物理課學時應越多。一直以來只講授純物理知識，不結合講授在醫學中的應用，即不結合闡明醫學中的生物物理問題，要學生自學解決是很困難的。應該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學以致用[4]。學生掌握臨床醫學常涉及的生物物理知識能適應如下四個方面的需要。其一，行醫需要。有了相關生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫過程中涉及物理問題的醫學理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療[5]。其二，科研需要。臨床各學科多有涉及生物物理的課題。沒有相應的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領域開展科研[6]，為醫學科學發展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發現長期以來人們只從血流動力學角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷。可能是有關人員不具備血液流變學知識所致。他率先提出，應該加上血液流變學才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規律，并指導同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫學問題。這就得靠自學更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學將成為自學習提高的基礎。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學習積累起來的。大學是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段[7]。在學習、運用物理學、生物物理學過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數理邏輯思維得到尤其強的培養提高。數理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學醫、行醫和醫學研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學時，甚至還結合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學習物理的學生都是有遠見的。這正是一流名校要求學生從理論上掌握物理、生物物理，培養高水平醫學人才的體現。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經驗知識行醫
大量事實表明，一般醫生都是憑借物理、生物物理經驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫學中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現為：其一，對醫學中涉及物理的現象即生物物理現象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導致血壓高低，極少見有醫生能用泊肅葉定律等相關知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫生的文字結論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結論是怎樣依據圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫生的物理知識還只是經驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫生就依賴這樣的經驗知識不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫生？這只能說要求不高時，醫生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫。事實上臨床教師，甚至生理學教師課堂講授和相關醫學書籍對許多涉及物理的問題也只講現象，并未從物理、生物物理理論上把產生現象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經驗知識層面上。學生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫必然缺乏物理、生物物理理論指導，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經驗了。按以上所述，醫生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應前面提及的四個需要，成為物理理論型醫生；低則只要求具備中學物理基礎，對行醫過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經驗型醫生。
3.2對學生的物理要求依培養目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學時安排都是由決策者根據各自專業培養目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到決策者對物理、生物物理在專業中的作用和地位；醫生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫生應具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養目標顯然不同，導致其物理課學時明顯不同。一流名校為八九十學時以上。二流省(市區)屬醫科大學為六七十學時。三四十學時以下的出自三流學院，除去10來學時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內容呢？據悉，還有學院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業中到底能發揮怎樣的作用，需要安排多少學時為宜，并未作深入的調查研究，其學時數是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學時安排不必厚非。
4改革臨床醫學專業物理教學內容
4.1改革目標
無論培養物理理論型還是物理經驗型醫生，只要開設物理課就應該改革純物理的教學內容。一直以來絕大多數院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結合講授醫學所涉及的物理問題———醫學物理學問題。其結果必然導致：無的放矢，所學純物理知識不會應用，學而用不上等于不學；不僅使學生得不到把物理知識應用于闡明醫學物理學問題的訓練，還會造成醫學物理學知識斷層，很難適應前面提及的四個需要；使學生看不到所學知識的應用情境，使歷屆學生產生“物理無用論”，求知欲望低，學習不使勁，所學知識似懂非懂，很難用于理解學醫和行醫過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫學中的應用相結合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫學物理內容的定勢思維，克服過去教學內容脫離醫學實際的現象。安排適當的學時數，以臨床常涉及的醫學物理學內容為主，輔以必要的物理學基礎，形成新的教學內容體系，以適應臨床醫學較高要求的需要，較好發揮物理、醫學物理在臨床醫學中應有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫學物理學解決不了醫學中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫學中涉及物理的問題。開物理課主要為學習、運用醫學物理學打基礎。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學與化學，醫學物理學與生物化學在醫學中的作用與地位十分相似。設想只講授化學知識而不講授生物化學知識，學生能掌握醫學中涉及化學的知識嗎？有條件的應該開設物理和醫學物理兩門課，實現基礎知識與應用知識較完美的結合。這應該是物理教學內容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫學物理課分開開設的院校可以把兩者合拼開出。以臨床常涉及的醫學物理知識為主，輔以相關物理基礎。這門教材也可稱為醫學物理學[2]。學時多少都可以開。這樣就把基礎理論與醫學應用有機結合起來，做到有的放矢，學以致用，使學生學習積極性增強，學習效果提高，知識結構改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫學物理問題的知識
要把臨床醫學常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學、心血管內科學等醫學基礎和臨床書籍；其二,聽聽醫學基礎和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現象，或借實驗數據、圖表闡明，或籠統、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫學物理學的經驗層面上的知識，未能從本質上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發現生物物理學的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫學常涉及的物理問題卻很少。總不能教材所寫,課堂所授結合醫學的內容盡是經驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫學常涉及的物理問題逐個加以研究，構建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫學常涉及的醫學物理學知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果[8-10]。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構建起這個知識體系。
5.2醫學物理問題如何通俗化
科研構建起的醫學物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復雜、繁瑣、深奧、數學表達太深、醫學基礎要求太多等等而造成教師難以講授，學生難以理解的內容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學生好學。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內容豐富，基礎和應用知識恰當結合，適用的開創性教材。
5.3教師缺少醫學物理知識
1 增強臨床藥師的證據意識證據,乃循證醫學和循證藥學理論內涵的核心。20世紀 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評價大多以臨床醫師的經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對疾病的臨床指標,如血壓、血流動力學、血液生化指標(血糖、血脂等)、室性早搏或持續性室性心動過速等變化來推論其對疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動力學研究資料為依據,憑經驗并借助TDM結果參與臨床藥物治療。這種傳統的藥物治療對預后、診斷結果、治療有效性的評價是建立在非系統觀察的臨床經驗基礎上,即對發病機理和病理、生理知識的理解基礎上,在對專家和經驗的依賴基礎上。1993年,McMaster大學科研組開始撰寫一系列有關循證醫學原理的文獻,并提出循證醫學就是利用醫學文獻解決患者的疾病問題,由大量文獻中測定、總結出的信息解決所遇到的臨床個體問題。循證醫學與循證藥學是臨床藥物治療實踐的新范例,它并不調根據直覺所得的非系統的臨床經驗,而是強調臨床證據,要求臨床醫師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻,運用正確的評價指南,篩選最有效的應用文獻(即證據)指導臨床實踐。在臨床藥學實踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應證的不斷提出,面對蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻,判斷研究報告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻評價方法成為關鍵。循證藥學就是臨床藥師搜集、評價科研證據 (文獻),評估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。
2 增強臨床藥師的效價意識 20世紀80年代以前,藥物療效及安全性評價多以經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預后指標),如血壓、血液流變學指標、血液生化指標或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數患者也能耐受,因而被認為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫學的發展,有學者從大規模、多中心、隨機對照試驗中,發現硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發生,心肌梗死危險性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險性越大。至于藥物的經濟學與有效性評價就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進行藥品效價評估提供了有力的理論支持。循證模式在對藥物進行科學評價時,多采用以預后指標為終點的多中心、大規模、前瞻性的隨機對照試驗,且盡可能對臨床研究資料進行系統評價,增強了用藥的可信度和準確度。
2.1 安全性與有效性評價 循證藥學對藥物的療效及安全性研究證據有一套嚴格的分級和評價體系,療效評價注重終點指標和生存質量,其原理和方法已得到現代醫學的廣泛接受和認可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛生經濟學、倫理學等方面綜合評價醫療干預措施的臨床療效和安全性。
2.1.1 回顧性調查研究 采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機抽樣(stratified random sampling)相結合的方式,選擇公開發行的醫藥期刊、書籍、會議論文、報刊文摘、實驗報告中相關的藥物毒性、不良反應、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻進行系統全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質量不過關、分類方法進行分類,建立數據庫,進一步進行系統Meta分析提供依據。
2.1.2 薈萃分析(meta-analysis) 根據循證藥學的原則,對回顧性調查研究收集到的數據資料進行篩選、甄別與認定,通過進行系統Meta分析,總結分析藥物不良反應的發生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結果進行多因素統計學處理,根據分析的結果與因素之間的依存關系,建立回歸方程,根據實際情況進行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數理分析,研究不良反應和藥品之間的因果關系,探討各個因素對結果作用的大小和方向,分析不良反應的發生原因及作用機制。此外,客觀分析評價目前常用藥品的安全性及有效性評價方法,總結分析其優點和不足,提出改進方案。
2.1.3 實驗驗證 對于不良反應出現頻率高的藥物進行實驗驗證,找出不良反應發生的原因,重新評價其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應、指紋圖譜、主要藥效學、毒理學、藥物代謝動力學等方面分析,再進行實驗研究。經循證藥學嚴格評價確證其臨床療效后,充分運用基因組、蛋白質組、生物信息學等現代先進科技手段,探討藥物的整合作用,同時可以進一步優化配方,研發更安全、更有效的新型藥物。
2.1.4 前瞻性臨床試驗 藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進行的藥物的系統性研究,以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應等。臨床流行病學認為,大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性臨床試驗(randomized conrolled tria,l RCT)是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。臨床試驗是新藥研究開發的必經階段,對評價新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結果是藥品監督管理部門進行新藥審批的重要內容和關鍵依據。
2.2 經濟學與有效性評價 藥物經濟學不僅關注藥物治療的效果,同時也關注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經濟學在國外已有20多年的發展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經濟學在藥品費用控制中的獨特作用,眾多學者在衛生政策制定者已對其產生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會關注熱點問題之一,尤重醫療成本問題。循證醫藥學理論不僅重視藥品安全性與有效性的權衡,也重視藥品經濟學與有效性的權衡。
臨床藥師應具備高度的責任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對任何一個機體來說,除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無論病人經濟狀況如何, 也不論是門診還是住院病人,都不能利用技術的優勢和職業崇拜強加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經濟責任和職業道德。一般說來,按照臨床藥師的職責范圍,病人要求臨床藥師的責任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經濟性以及治療方案的準確性和時效性,但實踐中由于病情的變化及復雜程度、個體差異等因素,并非所有結果都在預料之中,由此產生的如住院日延長、不良反應及后遺癥狀等都可能導致超出正常經濟責任的范圍,需要臨床藥師結合每一病例的具體情況,從健康需要和科學經濟的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預后和最短的治療周期,以科學的預見性向病人提供盡可能全面的信息和結果,防止理想化、盲目性和片面性。與經濟醫學相比,這是一種高科技、高效益和高風險的職業業務活動。是醫院以病人為中心方針的具體表現。
關鍵詞：診斷學教學 教學改革 創新 教學模式
1、引言
診斷學是綜合運用一系列基本醫學知識、理論與技能對疾病實施診斷的醫學分支，是醫學生在學習過程中所必須掌握的一門由基礎課程向臨床課程過渡的橋梁學科。該學科教學的主要內容包括患者病史采集、體格檢查、癥狀與體征判斷以及實驗室相關檢查等多個方面，其教學成效的優良特性對臨床醫學生養成完善的臨床思維能力與診斷水平具重大現實意義。基于此，廣大醫學院教師需進一步深化該學科教學之內涵，并以此不斷提升醫學生之未來臨床創新能力。本文即是針對此方面問題，從發掘當前臨床診斷學教學模式中所反映出的主要問題入手進行總結分析，并嘗試提出相關教學改革措施，旨在為醫學教育同行提供參考。
2、當前診斷學教學所反映出的主要問題
2.1學生基礎知識的欠缺在一定程度阻礙了診斷學教學質量的提高
我們知道，診斷學是將基礎醫學理論知識聯系臨床診斷實踐的過度性學科，因此要確保在該學科的學習中能取得更好的成效，具備更高多學科醫學基礎知識掌握程度是一個非常必要的條件，這些基礎醫學學科比如包括解剖學、病理生理學、組織胚胎學、微生物學以及病理學等。當然更高的要求還應當對這些學科知識具有一定相互關聯的能力，這也是確保臨床診斷準確率的最客觀才保障。比如我們在進行心臟聽診的體格檢查教學時，如果不具備良好的組織解剖學知識，就不可能準確掌握心臟瓣膜的位置；如果不能從生理學方面理解心臟的搏動規律與血液運行順序，自然就不能更好地理解心臟聽診主要內容之含義。總體來看，在學習任務相對繁重的情況下，實際中始終有部分學生難以全面綜合性地掌握這些基礎知識，因此可在一定程度對診斷學的教學效果產生影響。
2.2診斷學教學的課程設置不夠科學
我們有理由相信，一個醫學生如果未能很好地掌握診斷學相關知識，勢必不可能成為一個合格的醫生。然而，排除學生自身的因素，教學方式的合理性也是直接影響學生掌握知識程度的重要客觀因素。而就當前多數醫學院對診斷學課程的設置情況來看，該門課程太少的課時與較多的課程內容愈發顯得矛盾突出，以至于教師只能在有限的課程時間內有部分有選擇性地授課，進而導致講解不夠全面和深入，雖然說大學生應鼓勵和腸道自學，但教師的課堂講授也是不容忽視的。
2.3診斷學所包含的基礎內容有與臨床教學脫節的情況
也正是因為診斷學為基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，所以在教學活動中就必須做到基礎與臨床兩方面的學習并重，進而在大號基礎知識根基的同時幫助實踐能力的提高，同時也能在臨床見習中進一步加深對理論知識的理解。但在顯示的診斷學教學中普遍還存在重基礎而輕實踐的情況，從而導致診斷學主要的教學內容大部分都是在課堂的授課中完成，而相對欠缺了實驗室與臨床見習的實踐內容，很難做到課本知識的臨床轉化，未能完全達到診斷學教學最理想的目的。
2.4教學模式與考核方式仍比較傳統
目前大部分的醫學院在進行醫學基礎課程的教學時仍采用的是傳統的教學模式，即是所謂的“灌輸式”和“填鴨式”教學法，從而在很大程度上抹殺了學生學習的主動性與積極性，同時更容易對學習的內容產生倦怠感，其創新能力便更是無從談起，被動地學習僅僅成為了應付考試的一種需要。然而就考試的情況來看，起模式也是比較陳舊的，仍是以傳統的筆試為主，而這樣的考試往往又造成學生死記硬背以提高成績，其辨析問題的能力并未得到實質上的提高。基于此改革教學與考試的模式均應成為診斷學教學模式亟待解決的問題。
3、臨床診斷學教學模式的改革措施分析
3.1加強基礎知識教學以幫助學生獲得扎實的理論基礎
加強基礎知識教學是幫助學生掌握好診斷學知識的第一步。作為教師，應在日常的教學活動中多引導學生進行基礎課程的復習，以此不斷對舊學的基礎醫學知識適時鞏固，其中需特別主要加強生理學、生物化學、病理學、解剖學、組織胚胎學、病理生理學、微生物學等課程的重溫，如此才能為幫學生更好地掌握診斷學知識打下見識的基礎。如在心臟聽診的體格檢查時，要求學生能夠準確說出心臟各個瓣膜的位置、血液循環的路線等。這樣才能更好地學習本門課程。
3.2科學設置診斷學課程以提高課堂授課質量
在長期的教學活動中，筆者發現教師課堂的授課質量與學生的學習興趣和學習成績存有非常密切之聯系。而科學安排診斷學課程是學好該門學科的重要條件。我們必須清楚地認識到，隨著當前科技的進步，醫學學科的內部分支也會更加地細化，但也不能因此而縮減基礎課程的授課課時，在課時嚴重減少的情況下，多數教師均是在匆匆忙忙中完成授課程序，進而會對授課質量造成嚴重影響。很多時候，其目的變成了為了完成課程講授任務，而不是為了提高學習質量。因此說，適當的增加學時，合理設置診斷學的課程是提高診斷學教學質量的一個必備條件。
3.3理論聯系實際，加強實踐能力的訓練
實踐能力是指：學生應用所學的理論知識和實驗技能解決實際問題的能力。在此階段我們重點為學生創造動手實踐的條件，提出實驗方向和要解決的問題，鼓勵學生獨立或合作設計實驗和操作，完成后提交實驗分析報告。比如，在實驗診斷學中，除了學生必須動手完成血尿便常規檢查的訓練外，我們給學生一份病人的病史資料和體格檢查結果，讓學生提出為診斷提供依據的實驗室檢查項目和有鑒別診斷意義的實驗室檢查項目，預測會出現哪幾種檢查結果，根據不同的實驗室檢查結果，得出診斷結論。這樣，在訓練學生動手能力的同時，培養了學生的創新能力。
3.4逐步施行基礎知識考試與床操作相結合的考核模式
診斷學的特性決定了其考核的內容不應僅僅局限與基礎知識的筆試，只有將其與臨床操作考核較好地結合，才能更切實地達到考察教學成效的目的。豐富的醫學基礎知識，是我們形成發散性思維，提高醫療診斷水平的一個重要方面。沒有豐富的醫學基礎知識，就不可能全面地去看待一個疾病，在紛繁復雜的眾多癥狀中抓住疾病的主要矛盾，進行準確的診斷。診斷學基礎知識部分內容在考試考核的時候，可以作為筆試的重點部分。但是，診斷學的一些臨床技能操作也占有重要的地位。比如說診斷學中的體格檢查部分、穿刺術等內容都是偏重于臨床操作內容。在考試考核的時候，我們認為可以以實踐操作考核為主。畢竟對于學生來說，考試合格是其非常重視的一個方面。而考試考核方式的改革可以引導學生學好本門課程的重點。
4、結束語
綜上所述，作為醫學基礎課程與臨床課程間的橋梁學科，我們必須看到診斷學在醫學課程學習與教學中的重要地位。只有認真對診斷學教學中存在的問題進行積極思考并不斷開發出有針對性的改革措施，才能更有效地提高該學科的教學質量，也才能最大程度地提升醫學生未來臨床診斷工作的創新思維能力。
參考文獻：
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【關鍵詞】建構主義；教學模式；臨床課程
我校在非醫專業――英語和法學開設必修課程《臨床醫學概論》，因為這兩個專業的學生畢業后既不進入臨床，又不考行醫執照，所以對《臨床醫學概論》課非常應付。如何讓非醫專業的學生喜歡《臨床醫學概論》課，并且能真正學到一些臨床知識，為今后工作中可能遇到的問題做一些全面的準備，是研究《臨床醫學概論》課程教學模式中首先要解決的問題。
1.建構主義對學習的認識
建構主義認為：世界是客觀存在的，但對世界的理解和賦予的意義是個人主觀決定的。人類是以自己的經驗為基礎來構建、解釋現實。每個人的個人世界是用他自己的頭腦創建的。由于我們的個人經驗以及對經驗的解釋不同，所以我們對外部世界的理解也各不相同。建構主義認為學習是建構內在心理表征的過程，學習者并不是把知識從外界搬到記憶中，而是以原有的經驗為基礎通過與外界的互動來獲取、建構新知識。[1]所以，基于建構主義的教學模式強調學生是認知活動的主體，是知識的主動建構者。
2.基于建構主義的學習者特征、學習內容特征的分析及教學目標的確定
設計建構主義教學模式要把學生作為學習的主體。為了取得較好的教學效果，就必須充分了解所教學生的特征，并進行有針對性的設計――設計適合學生能力與知識水平的學習問題，提供適合的幫助和指導。非醫專業的學生在學習《臨床醫學概論》前已經學習了中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等中醫基礎課程，已經有一定的中醫臨床基礎理論知識，對中醫已經有了較全面的把握。
建構主義強調學習要解決真實環境下的問題，在完成真實任務中達到學習的目的，但真實的任務是否會涵蓋教學目標所定義的知識體系，這就需要教師認真分析學習內容。其中陳述性知識可通過提供學習資源的方式獲得；而策略性的知識，則可通過完成任務的過程自主學習獲得。《臨床醫學概論》是在學完中醫基礎課程后開設的一門臨床課，學生對疾病已經有一定的了解。而且《臨床醫學概論》課與生活聯系非常緊密，在教學設計時，教師可將學生身邊的具體病例設計成“任務”，并提供參考書目，讓學生自己去探索疾病，最終達到掌握臨床基本知識的教學目的。
非醫專業的學生在他們的第四學年已經具備了由淺入深、由表及里學習中醫臨床課的能力。所以，《臨床醫學概論》課程的教學目標可設定為讓學生對臨床疾病有更全面的了解和掌握。
3.在真實的學習情景下設計真實的學習任務
學習情景指為學生提供一個完整、真實的問題背景，以此為支撐開展教學。[2]如在《臨床醫學概論》課程教學中可以常見病、多發病為學習情景，在此問題背景下設計“任務”。
“設計學習任務“是建構《臨床醫學概論》教學模式的核心，它為學生提供了明確的學習目標。其他輔助設計是為了使任務更加明確具體、使學生解決問題成為可能，最終使學生在解決問題的過程中達到教學目標的要求。《臨床醫學概論》課程的教學可以在第一節課對學生做摸底調查，看學生對哪些常見病感興趣，將學生感興趣的病種設計成“任務”，以使學生學有所得。例如可以將常見病痔瘡設計成“任務”。
4.提供學習資源
學習資源是指與解決問題有關的各種信息資源，包括文字和影像[3]，豐富的學習資源是建構主義學習必不可少的一個條件。如為了讓學生了解痔瘡，可提供參考書目：榮文舟主編的現代中醫肛腸病學、李開泰等編著的中醫治療經驗選集――痔瘡、王治寬主編的中醫臨床診治自學入門、史仁杰主編的痔瘡手術、王德昭主編的痔瘡、巖垂純一主編的遠離痔瘡、沈龍生編著的痔瘡防治等書，讓學生到圖書館或網上去查閱、參考。
5.教師的管理與幫助
教師在教學過程中始終處于組織者、指導者、幫助者、促進者的地位。教師可組織學生討論在完成任務過程中出現的問題、探討解決的方法，總結完成任務過程中的經驗。
同時，在思路上啟發學生，看一看其他同學是如何完成該任務的，在方法上和自己有什么不同。集思廣益，開拓思路，鼓勵創新，培養學生的自主學習能力，讓學生終身受益。
6.總結與強化練習
教師的總結在教學過程中必不可少，其主要任務是查漏補缺。但總結時不能太細，應為知識體系的串講，應簡明扼要。可講解一些共同的難點和重點，再給出臨床應用中的實例，進一步加深學生對所學知識的理解。如講解痔瘡發作或手術后排尿障礙時所用“通脬湯”的方義、用藥特點及臨床應用案例。
同時，教師的總結、歸納可使學習能力差的同學或操作有疏漏的同學跟上教師的教學進度，全面掌握知識點，達到教學目標。
為鞏固學生對所學習知識的掌握，可給學生一些練習題，進一步加深記憶。如痔瘡的中醫病因病機是什么？
7.教學評價
教師要依據客觀的教學目標對于一些基本的教學要求進行評價，但這還不是評價的全部，更多的應該包括學習任務的整體性評價、學習參與度的評價等。評價通常包括形成性評價和總結性評價兩種方式。
形成性評價是在某項教學活動過程中，為了能更好地達到教學目標的要求，取得更佳的效果而不斷進行的評價。[4]它能及時了解教學效果和學生學習情況、存在問題，并可據此及時調整和改進教學工作。進行形成性評價時要注重學生個體過去和現在的比較，看重學生自主學習能力和相對獨立的分析問題、解決問題能力的提高，而不是簡單的分等排序。形成性評價可采用日常檢查法、紙筆測驗法和表現性評價法。
日常檢查可包括課堂提問和課下寫小論文等，如讓學生嘗試總結內痔、外痔和混合痔的異同。
紙筆測驗中要注意命題反映學生知識應用能力、思維能力、語言概括和組織能力的差異，適當拉開檔次。如讓學生寫出痔瘡熏洗法和敷藥法的常用方藥。
表現性評價是指學生通過完成任務來表現知識和技能成就的評價，學生每完成一次任務都應得到一個成績。
總結性評價又稱“事后評價”，一般是在教學活動結束后進行的評價[5]，如期末考試。最后要將這幾種成績結合，給出這門課的總成績，這樣更有利于全面培養學生，發展學生的個性和特長，有助于學生的健康發展。
總之，評價的目的在于促進課堂教學的改進、促進學生的進步，職能是診斷教學中和學生學習中存在的問題，提出改進的措施，從而提高教學質量。
參考文獻
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基金項目：國家質量工程中醫特色建設項目（TS2067）；北京市高等學校特色建設項目；北京市優秀教學團隊建設項目。
作者簡介：
張煜（1968―），女，北京人，北京中醫藥大學基礎醫學院養生康復系講師，主要研究方向：中醫養生學，中醫學。
【摘要】：在健康-疾病的連續統假設之下，以理性主義的目光審視被逐漸微觀化的研究領域，隨著觀察數量級的逐漸減小，悖論也應運而生：當對疾病的考察達到可以用量子力學—純粹粒子化的結構世界進行描述時，一個被觀察主體賦予決定性作用的客體對象將喪失其確定性：薛定諤貓佯謬—粒子無法在健康與疾病兩種對立的狀態中被確定，結論為是否患病完全取決于觀察者對粒子行為發生的概率性捕捉：未對粒子最終行為確定之前，人的身心可以任意在健康與疾病之間進行跨度，甚至生死也不例外，這僅僅取決于粒子在某個時刻恰好被觀察到的隨機行為。這個極端的思想實驗不僅說明了量子力學的不完備性，也以某種戲謔的方式間接暴露了臨床醫學基礎理論的脆弱性。
【關鍵詞】：臨床醫學 量子物理學 科學哲學 交叉學科 科學難題
臨床醫學，作為一門交叉學科，其理論瓶頸間接反映了作為其后盾的自然科學基礎理論所存在的重大缺陷。對于一種治療胃潰瘍的新藥問世，它能夠帶給人類的成就感還遠不足以掩蓋眾多病因不明的疾病所造成的傷痛與不安。即便人們對醫學前景盲目樂觀，也必須做出最壞的打算：在超級細菌泛濫成災或大規模流行病席卷全球、死狀猙獰的尸體堆滿病理解剖室卻死因不明時，我們不會發生這樣的悔恨：今天的一切結果完全歸咎于最初的臨床醫學！
鑒于醫學理論本身的紛繁復雜，本文僅從以下三個片段進行簡要論述。
一、對臨床醫學本身的病史回顧
臨床醫學就是現代西方醫學的同義詞，其全部理論基礎源自啟蒙運動以來的自然科學結晶及理性主義在逐漸占據歷史主導地位過程中不斷斗爭的必然結果。臨床醫學不僅在諸多領域贏得了話語權，也以其典型的工具主義巧妙的回避了來自各種本體論的詰難：醫生只負責治病救人，當這種行為在社會中起到一定的積極作用時，我們認為臨床醫學是成功的。醫生不需要知道疾病的真正病因是什么（甚至這種病因是無法被追溯或還原的）。醫生只需要知道這個疾病的癥狀，檢驗結果的異常及相應的治療方式。
臨床醫學的進步，很大程度上是工具主義與形而上學的分道揚鑣，是偶適真理替代歸納論證，是唯理主義與神學的毅然決裂。
表面上看來，此種實用主義的確在一定程度上解決了那些宗教時代的巫醫所不能解決的問題：對于癲癇的病因，我們摒棄了惡靈附身的解釋，選擇相信大腦功能性異常放電的假說。顯而易見的事實卻是：這種病因假說并不能真正指導我們進行病因治療，因為絕大多數臨床治療都只是對癥治療。更具諷刺意味的是，雖然病因假說往往比治療手段還要豐富多樣，但使用價值幾乎為零，僅僅作為一種填補理論空白尷尬的自我圓說。例如：當對癌癥病因的假說類型超過對癌癥的治療方式，“方法論”和實踐之間存在嚴重的不對稱，假說背后沒有相對應可操作性的實踐檢驗作為理論支撐，那么從邏輯實證主義的角度斷定，這些假說是毫無意義的認識論空談乃至胡說。類似于理論物理學界為了發展超弦理論而制造出大量既不能被證實，也不能對實驗結果進行預言的數學模型，如同理論泡沫般占據并消耗著實驗資源，這便是當代物理學危機。因此，臨床醫學的理論瓶頸仍然和其他自然科學殊途同歸：臨床醫學的局限，就是自然科學的局限。
二、泛經驗主義下的惡性循環。
臨床醫學是一門高度不確定的邊緣學科，主張并堅持經驗主義可獲得更多確定性事實和認識論的強化。但這種經驗主義往往扼殺了其他可能性，將效果論包裝在社會權威中進行盲目夸大。即便是各大報刊媒體推薦的名醫，也不能解釋癲癇真正的病因。醫生規范化培訓就是這樣一個目的：醫生并沒有獲得任何有關病因探究的指引或靈感，只是不斷在前輩的帶領之下重復執行那些經驗性、常規性的操作，直到技能變成一種條件反射。當看到病人突發抽搐時，醫生立刻會想到癲癇和卡馬西平（一種治療癲癇的藥物）。
總之，醫生的成功是制度的成功，是經驗主義的奏效，而不是醫術高明的表現，更不是他對疾病有某種先進的認識論。例如：高居重點醫院的“名醫”在脫離醫院強大制度和環境支撐后將無法行醫，相比一些非法行醫的江湖醫生，這些昔日的“專家”甚至處理不了一個普通的小兒感冒，因為這些“名醫”的經驗并不是通行的法則，在突如其來的變故之下，很難保證他們還能正襟危坐的從容應對。其次，經驗主義的盛行往往給教條主義的滋生提供了溫床。醫界的一個公共笑話：醫生一邊查閱資料一邊給病人診斷，按圖索驥般的頭痛醫頭，腳痛醫腳。換言之，經驗主義所產生的實用價值并不能說明它是完備的。相反，一旦經驗主義成了思維定式，對于新問題和特殊問題的處理將會出現偏差甚至釀成大錯！
三、基礎理論的反饋抑制。
當新理論取代舊理論的同時，也像宗教信條般深深植入人們的觀念。故，嘗試并努力改變基礎理論是十分艱巨甚至危險的任務，不敢越雷池一步有時反而成
為崇尚科學的辯護詞和明哲保身的做法。其結果是：醫學乃至整個自然科學基礎領域在近30年的發展幾乎處于止步不前的狀態。我們不再會看到類似“相對論”誕生和“DNA雙螺旋結構”的發現等突破性、里程碑式的成果，取而代之的是諸如“某粒子加速器速度提高了10倍”等技術性細節的提升和改進。
雖然基礎領域的改變可以改變整個人類的認識論并重組知識的結構，技術領域的改變只對某個局限的范圍產生作用或影響，但當今絕大多數科學工作者還是會選擇做一個低風險高收獲的機會主義和功利主義者。
基礎領域大量人才流失，學術氛圍一潭死水，學術壟斷、政治化、形式化等作為制約科學發展的外部因素依舊不容小覷：這既是科學進步的阻力，也是固步自封、安于現狀的始作俑者。
綜上所述，在自然科學基礎領域的若干重大問題尚未解決之前，臨床醫學很難有實質性的革新。21世紀的人類正面臨諸多前所未有的科學挑戰，在沿用舊理論屢屢遭遇瓶頸之時，是否考慮去質疑基礎理論本身？科學精神就是懷疑一切的態度。當這些堅如磐石的舊科學基礎保持著百年不變唯我獨尊的姿態時，我們是否有足夠的勇氣和決心重新構建另一座理論豐碑來領航并發掘科學的新大陸呢？筆者和大家拭目以待。
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[摘要] 目的 探討以問題為基礎的學習（PBL）教學法在留學生腦血管病理論教學中的應用。 方法 在留學生腦血管病理論教學中，引入PBL方法。PBL教學模式在設計上遵循以病例為引導，以問題為基礎，理論與實踐相結合原則。調查PBL教學模式的應用效果。 結果 教學結果調查表明，PBL教學法能很好地調動留學生學習積極性（98.3%），提高綜合分析解決問題能力（95.0%）和理論實踐相結合能力（94.2%），留學生能熟練掌握診治腦血管病內容。 結論 PBL教學法提高了留學生腦血管病理論教學的教學效果，值得推廣應用。
[關鍵詞] 以問題為基礎的學習；腦血管病；理論教學
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（b）-0147-04
Application of problem-based learning method in cerebrovascular disease theory teaching for foreign students
XUE Shouru HAN Xuefei CAI Xiuying DUAN Xiaoyu DONG Wanli
Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of problem-based learning （PBL） teaching method on cerebrovascular disease （CVD） theory teaching for foreign students. Methods In theory teaching of CVD for foreign students education， the method of problem-based learning （PBL） was introduced to evaluate the teaching quality. PBL teaching mode was designed to follow the case as a guide and the problem as a basement， with the full combination of theory and practice. The application effect of PBL teaching method was investigated. Results PBL teaching method could help to manipulate the primitive of foreign students （98.3%） and improve foreign students' comprehensive ability to analyze and solve problems related to CVD （95.0%， 94.2%）. Foreign students could master CVD diagnosis and treatment by using PBL teaching method. Conclusion PBL teaching model has also improved the teaching quality of CVD course， and it is worthy of recommending.
[Key words] Problem-based learning （PBL）； Cerebrovascular disease （CVD）； Theory teaching
[基金項目] 蘇州大學校級教改項目（編號2009-sz-027）。
[作者簡介] 薛壽儒（1967.4-），男，醫學博士，主任醫師，博士生導師，蘇州大學附屬第一醫院神經病學教研室副主任；研究方向：腦血管病和神經變性病的基礎和臨床。
國內腦血管病具有發病率高、致殘率高和死亡率高的特點，給人類健康和生命造成極大威脅，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，腦血管病教學內容極其重要，占據臨床神經病學教學的核心地位。在傳統教學中，遵循“灌輸式”教育，即“教師為中心，課堂教學和教材為主”模式，該教育模式培養的學生存在思維不夠活躍、動手創造能力不夠強、探索未知領域意識薄弱等缺點，其特征是理論教學與實踐教學脫鉤。而以問題為基礎的學習（PBL）教學法是一種全新的教學方法，是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、教師為導向的小組討論式的教學方法[1-3]。PBL教學方法有效地解決了傳統教學的弊病。其特征是教學效果得到質的飛躍。由于腦血管病教學內容繁多，涉及的各種癥狀體征復雜，采用傳統的灌輸教學，留學生常常感到枯燥難懂，教學效率低，因此，十分有必要應用PBL教學方法改善腦血管病教學內容，提高教學效果。
1 對象與方法
1.1 對象
對接受該教學方法的132名留學生（共4個班）課后隨機發放120份調查內容相同的問卷，并全部回收，回收率為100%。
1.2 PBL教學對象及實施方法
1.2.1 留學生課前預習 上課前2周告知留學生腦血管病課的學習目標，學習內容。通知學生課前認真學習腦血管病課的內容，主講教師通過校內局域網發送腦血管病章節的學習目標和相關問題，讓留學生（每班分5組）圍繞學習內容查閱資料，并鼓勵留學生上互聯網查詢腦血管病最新進展信息。由學生分組討論（每5～6人一組）并制作多媒體課件。課件內容主要有：①如何問診，即詳細的病史詢問應該主要包括哪方面內容？②如何體檢，即針對病史體格檢查主要包括哪方面內容？可能的體征是什么？為什么？③如何輔助檢查，為了進一步明確診斷，按輕重緩急順序，主要安排哪方面實驗室與輔助檢查？實驗室與輔助檢查的可能結果是什么？④如何診斷，腦血管病的的臨床診斷標準為何？應該如何與其他疾病進行鑒別診斷？⑤如何治療，腦血管病的臨床治療原則是什么？每一小組負責制作并講解其中的一部分幻燈片。對小組講者的要求：幻燈片張數適中，每張幻燈數不能超過5張，每張幻燈字數不能超過20個；要求其思維清晰，語言流利，講解完需準確回答聽者提出的問題。對聽者的要求：積極配合提出問題，并可能回答講者不能回答的問題。
1.2.2 教師教學素材的收集和教學課件制作 應用我院神經病學教研室多年來在腦血管病教學研究工作中收集的大量典型病例、腦CT、MRI、MRA、MRV、DSA、CTA、SPECT、PET等典型影像資料，結合既往典型病例的腰穿腦脊液資料作為素材。以PBL教學方式為先導，圍繞腦血管病的兩大要素：主要腦血管分布和腦功能區分布及構造設計學習目標的問題，并圍繞腦血管病的兩類主要問題，即缺血性腦血管病（包括腦血栓和腦栓塞）和出血性腦血管病（包括腦出血和蛛網膜下腔出血）等精心制作多媒體課件。
1.2.3 知識梳理安排 各組分別展示課件，講述有關內容。鼓勵學生提問，教師可針對一些關鍵知識點提出問題，以突出重點，加深印象。例如：有肢體癱瘓的患者一定就是腦血管病嗎？回答問題以學生為主體，對于學生回答不出的問題，教師根據情況決定由自己回答或將問題布置為課下作業，由學生借助各種學習工具獲得答案。教師對學生課件制作的質量、講授水平、課堂提問與回答的踴躍程度等進行簡要小結。
1.3 臨床PBL課實踐
病史詢問：指導1名學生按時間順序，沿邏輯思維進行問診，其余同學傾聽。教師需在病史詢問過程中對學生的病史詢問方法進行必要的引導，如病史詢問所用詞語不能過度專業化，詢問順序不能雜亂無章，不能偏題，不能有重大遺漏等。病史詢問結束后可由其他學生補充。
體格檢查：指定1名學生進行神經系統針對性的體格檢查，注意神經系統體格檢查的前后上下順序、手法以及查體過程中愛傷觀念的體現。查體結束后首先體檢者匯報神經系統體格檢查的陽性結果，然后由其他學生進行神經系統查體部分的補充與糾正。
實驗室及輔助檢查：由指定學生根據前述的病史詢問及神經系統體格檢查結果，提出為確立臨床診斷進一步需要的實驗室及輔助檢查，由學生進行分析。其中，腦CT、MRI、MRA等典型影像資料與腦脊液結果的分析是重要基本功，教師要結合病例，對典型影像資料的臨床意義、腦脊液結果的判斷與臨床價值、腦CT和MRI的閱讀順序及異常表現進行必要的講解。
診斷的提出：指導學生用專業語言精簡總結，并提出臨床診斷及其依據。
鑒別診斷的分析：由指定學生提出主要的臨床鑒別診斷及其依據。
治療原則：由指定學生根據臨床資料，制訂下一步的治療方案，包括用藥原則和一般治療，要求注意觀察判斷病情進展的指標及必要的處理方法。例如：1例腦血管病患者，如考慮缺血性腦血管病，首選的治療措施是什么？如果用藥3 d以后效果不佳，應考慮有哪些惡化的原因？應給予患者哪些檢查？如何調整用藥？對于學生回答不了的問題，教師可布置為課下作業，并推薦主要的參考文獻或網絡資源供學生查閱參考，待下次課由學生做出回答。
討論總結：討論圍繞臨床腦血管病病例引導出來的學習目標進行，留學生和教師一起分析病例的臨床特點，最后提出診療意見。如出血性腦血管病主要臨床表現是頭痛、嘔吐和肢體癱瘓，相應提出如下問題：出血性腦血管病發病原因、癱瘓血管分布特點及如何處理等。留學生圍繞問題運用新學知識綜合分析、判斷，經過討論做出正確的處理。討論過程中注重充分運用教學課件演示腦血管構造及分布。對課堂上尚未解決的學術問題通過局域網進行交流探討，以彌補課堂教學在時間上的不足。
教師對學生表現的評定：對學生的良好表現予以充分肯定和鼓勵，同時對存在的問題做出小結，并指導學生解決問題的方法。
2 結果
PBL教學法在腦血管病理論教學中效果問卷調查結果表明，留學生對PBL教學形式與效果普遍評價較高，大多數留學生認為PBL結合多媒體教學法能很好地調動學習積極性，有助于知識的理解和記憶，提高綜合分析解決問題能力和理論實踐相結合能力。見表1。
3 討論
3.1 我校留學生的教學特點
我校自2006年起開始招收臨床醫學類留學生，我校留學生主要來源于巴基斯坦、印度、尼泊爾、馬來西亞、文萊、印度尼西亞等亞洲國家和極少數歐美國家的應屆高中生，目前在校生400余人。我校留學生的基本情況是：①具備一定的科學文化知識，留學生之間科學文化知識水平差異較大，但其醫學知識相對匱乏；②來自亞洲國家的留學生主要受英聯邦國家語言環境的熏陶，他們的英語水平尤其是英文閱讀和寫作水平普遍較好，雖然大多數留學生入學時能用英語交流，但由于留學生受當地方言的影響，帶有濃重的地域口音，而英語畢竟不是他們的母語，表達相對不夠規范，這在一定程度上影響著師生之間的互動式交流；③這些學生大多信仰印度教或伊斯蘭教，他們的生活、學習和思維深受該文化背景影響；④他們思維活躍，自學能力強，課堂氣氛熱烈，隨時可能會打斷教師授課而提出問題，但組織紀律性較差，上課遲到、早退時有發生；⑤大多數學生畢業后將回國參加本土醫師執業資格或執照考試。盡快熟悉這些情況，使教師在教學中做到心中有數，尤其是在授課前應該熟悉和尊重來華留學生所在國的國體、政體、民族、文化、宗教、歷史等特點，并將這些融入日常教學活動，減少師生間的陌生感，建立師生友誼，為對外醫學專業教學的順利開展營造一個親切和諧的師生氛圍，這是取得留學生信任和認可教師教學權威性的重要途徑，同時也有助于利用有限的高校資源改善留學生的教學效果。因此，對留學生用英語授課，要求任課教師同時具備豐富的專業理論知識和良好的英語溝通能力[4]。目前神經內科留學生的授課教師主要由具有博士研究生學歷和出國留學經歷的中青年教師擔任，這些教師在語言、多媒體課件制作等方面具有較大優勢，較易與留學生溝通，且愿意嘗試新的教學模式。而腦血管病理論教學時間達4課時，占整個神經病學理論教學的1/8。因此，選擇腦血管病內容進行教學模式的探索，其目的是以病案為基礎、問題為核心，培養留學生運用理論和實踐知識的綜合分析能力，達到熟練掌握腦血管病診斷和治療的目的。
3.2 PBL教學法在留學生腦血管病理論教學中的意義
PBL最早始于1969年，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議得到推薦，此后在國內各醫學院校開始嘗試，并得到較快發展。與傳統教學方法相比，PBL是以重視能力培養代替重視知識傳授、以綜合課代替以學科為基礎的課程，以學生為中心代替以教師為中心的一種教學方法，PBL教學有利于培養學生獨立思考問題、理論聯系實際、靈活運用知識方面的能力，有助于培養適應生物-心理-社會醫學模式的醫學人才。PBL教學需要教師與學生之間以及學生與學生之間的配合互動，因此密切了他們之間的關系，提高了人際交往和互助共事的交流能力；同時，PBL教學還可以提高組織調查能力、交流合作能力和創造開拓能力等。在腦血管病教學中應用PBL教學，并結合多媒體教學手段，可以充分調動留學生的學習興趣和積極性，提高自主學習能力，使留學生對腦血管病內容產生深刻準確的記憶，加深對腦血管病知識的理解。
3.3 PBL教學法體會
PBL教學的特點是在教師指導下，以學生為主體，小組討論為主要形式，以某一醫學專題或具體病案等問題為核心進行的研究性學習，旨在培養學生的探索意識、創新和實踐能力。它彌補了傳統教學重知識輕能力的弊端，是醫學教育改革的一個重大進步。它推動高等醫學教育理念的變革，成為近年來高等醫學教育教學改革的趨勢和熱點[1，4-5]。留學生由于思維較為自信活躍，敢于發言提出問題等特點，采用PBL教學非常適合留學生的學習特點，有利于激發留學生學習的主動性和積極性。但是神經病學理論教學內容枯燥難懂，尤其腦血管病理論教學更加如此，PBL教學結合多媒體教學匯集了圖片、錄像、動畫等音頻及視頻材料，使抽象、枯燥難懂的腦血管病內容變成生動形象、直觀易懂，有利于學生對腦血管病各類抽象癥狀體征的理解。
PBL教學強調“學生主動學習”，學生在主動學習中發現問題并且自己解決問題。每個學生都要積極主動、勇于參與、善于表達、樂于自覺完成學習任務，并分享學習體會。因此，PBL教學能夠提高學生的學習興趣和學習激情，充分調動其交流積極性。研究中有98.3%的學生認為PBL教學能夠提高其自身主動積極學習的能力和學習興趣，可見其調動了其學習的主觀能動性，變被動為主動，充分激活學生的科學思維精神，活躍課堂學生的學習氣氛。在PBL教學中，學生針對提出的問題進行自學，查閱資料并加以歸納整理、分析總結，加深了對所學知識的理解認識和記憶，強化專業知識的吸收，進一步提高了學習效果。研究中，有91.7%的學生認為PBL教學有助于知識的創新和理解記憶。在臨床實踐工作中，對臨床表現不典型的病例，需要全面詳細的病史詢問和完整的體格檢查，合適的實驗室和輔助檢查結果，才能做出正確的臨床診斷。采用PBL教學后，學生需要自己發現臨床疾病的不典型性，并加以鑒別診斷，最后才能形成準確的臨床診斷。95.0%的學生認為PBL教學有助于增強創造性思維和綜合分析能力。雖然在基礎學習階段，學生習慣了課堂上被動聽教師上課的學習方式，但對于充滿激情活力的PBL教學，絕大多數學生還是愿意接受的。研究結果中，有95.8%的學生覺得能夠適應PBL教學。可見，PBL教學在臨床神經病教學中是值得推廣和實踐的。
傳統教學中，整個教學活動的主導是教師，教師是知識的傳授者，學生是知識的被動接受者。而在PBL教學中，教師和學生的作用發生了角色互換，教師的角色轉變成了組織協調和指導幫助學生的主動學習，課堂教學中充分發揮學生學習的積極主動性和開拓創造性，達到使學生有效掌握當前所學知識的目的。縱觀整個教學過程，教師的作用主要體現在PBL教學法的組織設計和有效管理以及對學生積極參與的幫助和激勵促進。因此，PBL教學法對教師的綜合素質提出了更高要求，要求教師不斷學習新理論和新技術，不斷提高理論水平和實踐教學能力。
目前PBL教學雖然在國際上發展較為成熟普遍，但在我國高等醫學教育尚屬起步階段，而且各個醫學院校實施的方法也不同，目前在我國高等醫學教育中普及該方法還有諸多急需解決的問題[5-7]，包括：①全才型的優秀教師嚴重缺乏，全才型師資力量薄弱。②缺乏系統有效的PBL教學教材和配套培訓資料。③典型病例難易程度的控制。病例過于簡單，不能激發學生的學習興趣，病例過于復雜，使學生產生畏難情緒。④有些學生對PBL教學法不適應。⑤傳統教學觀念根深蒂固、PBL教學經驗不足等問題。長期以來，學生已經習慣了傳統的灌輸法教學，突然轉變教學方法，有些學生感到學習負擔加重，不能有效適應。
總之，PBL結合多媒體教學應用于腦血管病教學，有利于調動留學生學習積極性，這對解決當前醫療環境下教學資源短缺具有十分重要的意義[8-10]。該教學模式的有效應用依賴于教師素質的提高、PBL教材及配套培訓資料的開發和典型病例難易程度的控制[5，11-13]。該教學模式彌補了目前醫學教育存在的動手能力較差和創造性思維不強的問題，值得在臨床教學中推廣。
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