時(shí)間：2023-08-27 15:16:47
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關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)管理;醫(yī)院醫(yī)療;問(wèn)題;對(duì)策
在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步推進(jìn)發(fā)展，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，對(duì)人們的基本利益進(jìn)行了維護(hù)，促進(jìn)了對(duì)有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效利用，并成為我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的過(guò)程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。
一、我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來(lái)說(shuō)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無(wú)法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無(wú)法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
(二)醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無(wú)限性之間的矛盾
醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無(wú)限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無(wú)法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。
(三)醫(yī)保政策普及性不夠
醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無(wú)法得到有效的宣傳。
(四)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善
在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無(wú)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略
(一)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識(shí)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人群、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營(yíng)發(fā)展環(huán)境的變化，需要參保患者進(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)。
(二)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制
第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對(duì)不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。
(三)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳
第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問(wèn)題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對(duì)醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。
(四)建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語(yǔ)綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過(guò)程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。
作者:張國(guó)敏 單位:青州市眼科醫(yī)院
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)
很多醫(yī)院現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理成為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式不斷改進(jìn)完善的情況下，更是要求醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設(shè)，通過(guò)提高信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供有力的支撐。
一、數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要作用分析
(一)為醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持
目前，醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號(hào)、診療項(xiàng)目等有關(guān)信息，在就診病患的各項(xiàng)費(fèi)用到賬后，形成賬目清單，進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算支付。建立科學(xué)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫(kù)以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費(fèi)用、結(jié)算賬目等都可以一目了然，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的效率。
(二)為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控工作開展提供數(shù)據(jù)支持
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)仍然較為復(fù)雜，特別是不同的參保項(xiàng)目、參保人群對(duì)應(yīng)的醫(yī)保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫(yī)保報(bào)銷的客觀公正，無(wú)論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)院，都要求必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)項(xiàng)目的審核監(jiān)督。通過(guò)數(shù)據(jù)信息庫(kù)，重點(diǎn)的監(jiān)督審核項(xiàng)目，特別是患者的自費(fèi)項(xiàng)目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過(guò)數(shù)據(jù)信息庫(kù)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)記錄，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)的真實(shí)可靠。
(三)為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理決策提供科學(xué)指導(dǎo)
很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付的管理方式，醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平進(jìn)一步提高。這也要求醫(yī)院在內(nèi)部管理中應(yīng)該加強(qiáng)管理，提高總額基金測(cè)算的準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)總額基金核減的問(wèn)題。通過(guò)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，則可以實(shí)現(xiàn)這一目的，通過(guò)相關(guān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，調(diào)整總額費(fèi)用的分配方式，并制定醫(yī)療管理方案，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展有著重要的作用。
二、基于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)管理
(一)加強(qiáng)數(shù)據(jù)的深度挖掘分析
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)的高效利用，在數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)方面，關(guān)鍵應(yīng)該做好數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。首先，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過(guò)程中各項(xiàng)基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)采集，可以通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)與信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范整合，確保將患者分布在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、影像、用藥、收費(fèi)等各個(gè)系統(tǒng)中涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地歸并，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。其次，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，選擇合理的數(shù)據(jù)分析軟件，對(duì)收集到的有關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化的分析，經(jīng)過(guò)提煉、計(jì)算、歸類以及分析等，形成準(zhǔn)確的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，確保醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)性。
(二)提高醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性
如果醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問(wèn)題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時(shí)也容易給醫(yī)院帶來(lái)違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)性的審核。在這方面，醫(yī)院應(yīng)該按照總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照總額預(yù)付制測(cè)算的相應(yīng)管理指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。特別是針對(duì)藥品環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目環(huán)節(jié)等關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，計(jì)算分析不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的次均費(fèi)用、自費(fèi)比例指標(biāo)、醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際支付變化等等，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核監(jiān)督，最大程度的確保醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
(三)提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的共享共用水平
在數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)過(guò)程中，提高數(shù)據(jù)信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫(yī)療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑上的一致，同時(shí)也能夠避免多次反復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)該共享基礎(chǔ)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，特別是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)核實(shí)。其次，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入，確保與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)填報(bào)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，便于后續(xù)結(jié)算流程的開展。此外，還應(yīng)該在醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)處理中加強(qiáng)協(xié)同管理，真正將匯集到的數(shù)據(jù)有效利用。
(四)確保數(shù)據(jù)信息庫(kù)的安全
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)的建設(shè)管理方面，必須要確保信息數(shù)據(jù)的安全，只有數(shù)據(jù)庫(kù)安全，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實(shí)現(xiàn)。在數(shù)據(jù)庫(kù)信息建設(shè)方面，也應(yīng)該注重將工作重點(diǎn)要放在網(wǎng)絡(luò)安全上，特別是設(shè)置完善的防火墻以及安全軟件，加強(qiáng)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)隔離防護(hù)，同時(shí)做好操作系統(tǒng)的安全授權(quán)登錄，確保數(shù)據(jù)庫(kù)信息的安全完整。
三、結(jié)語(yǔ)
提高信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)水平，加強(qiáng)醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平具有非常重要的作用。在數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)管理中，應(yīng)該重點(diǎn)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性，并加強(qiáng)數(shù)據(jù)的挖掘、統(tǒng)計(jì)與分析，提高數(shù)據(jù)的共享利用，真正發(fā)揮好數(shù)據(jù)信息庫(kù)的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施
引言
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定程度的減免。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)，醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)患者的數(shù)量得到大幅增加。因此，需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)展開相關(guān)的管理工作，對(duì)醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織進(jìn)一步完善。
1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題分析
首先，醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)于醫(yī)保政策知之甚少。來(lái)醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)對(duì)于現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解較少，導(dǎo)致醫(yī)保患者在就醫(yī)的時(shí)候，對(duì)于費(fèi)用報(bào)銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫(yī)院之間就報(bào)銷費(fèi)用多少的問(wèn)題上存在分歧，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門沒(méi)有統(tǒng)一。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。由于醫(yī)療保險(xiǎn)中的行政管理部門不一致，導(dǎo)致對(duì)其管理也存在一定的差異性，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺失。由于相關(guān)管理部門的信息系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)患者不能按時(shí)對(duì)于醫(yī)保待遇進(jìn)行享受。這樣容易導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不理解情緒，從而加劇醫(yī)院與患者之間的矛盾。另外，對(duì)于醫(yī)院中很多特殊的患者，相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)缺乏明確的政策規(guī)定，以及具體的操作細(xì)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法實(shí)行這些患者的報(bào)銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費(fèi)用超標(biāo)與醫(yī)療糾紛雙重風(fēng)險(xiǎn)。很多重急癥患者到醫(yī)院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時(shí)候，醫(yī)院對(duì)于患者的診治所產(chǎn)生的費(fèi)用，很有可能超過(guò)患者的接受標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。上述問(wèn)題都是醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，可能出現(xiàn)的問(wèn)題，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展，也容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，因此，需要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理，改進(jìn)其中存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利進(jìn)行。
2改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的應(yīng)對(duì)措施
2.1健全組織結(jié)構(gòu)
之前，在我國(guó)很多綜合醫(yī)院中，都未設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位部門，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展十分不利。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施之后，三級(jí)醫(yī)院對(duì)于提供給患者醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，在現(xiàn)今的三級(jí)醫(yī)院中，大多設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，并且管理部門和醫(yī)院其他職能部門之間是不產(chǎn)生聯(lián)系的。這是醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)的變化，所采取的相對(duì)應(yīng)措施，也是使得醫(yī)院具備醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格的必要條件。但是，就目前來(lái)看，對(duì)于醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，還需要從制度上對(duì)其功能進(jìn)行明確。并且，還需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與醫(yī)院其他部門之間的隸屬關(guān)系進(jìn)行明確。通過(guò)這樣的方式，使得醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)部門能夠真正發(fā)揮其職能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)保管理工作的更好開展。
2.2做好相關(guān)培訓(xùn)工作
醫(yī)院開展的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作和醫(yī)院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作。醫(yī)療保險(xiǎn)工作與現(xiàn)今社會(huì)上存在的各種醫(yī)保政策是緊密相關(guān)連的，且還涉及到了醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療行為。另外，社會(huì)在不斷發(fā)展，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策也在不斷的變化之中。針對(duì)這種情況，就需要對(duì)相關(guān)管理人員做好宣傳培訓(xùn)工作。讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作人員都能熟悉醫(yī)保的各項(xiàng)政策，且在實(shí)際工作中，對(duì)于各項(xiàng)政策進(jìn)行嚴(yán)格、準(zhǔn)確執(zhí)行[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員還應(yīng)該具備良好的個(gè)人素養(yǎng)，對(duì)于患者的疑問(wèn)耐心解答，和患者之間建立和諧的醫(yī)院-患者關(guān)系，從而為醫(yī)院樹立良好的形象。另外，定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院還應(yīng)該具備相當(dāng)?shù)恼\(chéng)信觀念，對(duì)于醫(yī)保患者的知情權(quán)進(jìn)行滿足詮釋，詳細(xì)解釋產(chǎn)生的每項(xiàng)費(fèi)用的來(lái)源，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。
2.3對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為逐步進(jìn)行規(guī)范
醫(yī)療行為服務(wù)有其服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，從根本上降低患者的醫(yī)治療成本。一般來(lái)說(shuō)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為要做到：嚴(yán)格遵守對(duì)癥下藥的原則，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨的就醫(yī)環(huán)境。在對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)，需要注意結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)管理制度以及考核制度進(jìn)行完善。可在醫(yī)院中建立醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督跟蹤制度，對(duì)于患者的信息及時(shí)反饋，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的政策意識(shí)以及規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的行為。
3結(jié)語(yǔ)
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)綜合性的工作，其中涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及信息技術(shù)等內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的質(zhì)量如何產(chǎn)生影響，因此，在推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，需要完善每一工作環(huán)節(jié)的工作。在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是保證其工作順利進(jìn)行的前提條件，因而，需要根據(jù)實(shí)際需要，開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，從而推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保的工作順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)管理 醫(yī)院醫(yī)療 問(wèn)題 對(duì)策
在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步推進(jìn)發(fā)展，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，對(duì)人們的基本利益進(jìn)行了維護(hù)，促進(jìn)了對(duì)有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效利用，并成為我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的過(guò)程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。
一、我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來(lái)說(shuō)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無(wú)法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無(wú)法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
（二）醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無(wú)限性之間的矛盾
醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無(wú)限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無(wú)法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。
（三）醫(yī)保政策普及性不夠
醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無(wú)法得到有效的宣傳。
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善
在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠p少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無(wú)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略
（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識(shí)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人群、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營(yíng)發(fā)展環(huán)境的變化，需要參保患者進(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)。
（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制
第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對(duì)不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。
（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳
第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問(wèn)題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對(duì)醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。
（四）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。
三、結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過(guò)程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。
參考文獻(xiàn)：
[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，02：93-95
關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)
很多醫(yī)院現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理成為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式不斷改進(jìn)完善的情況下，更是要求醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設(shè)，通過(guò)提高信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供有力的支撐。
一、數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要作用分析
（一）為醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持
目前，醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號(hào)、診療項(xiàng)目等有關(guān)信息，在就診病患的各項(xiàng)費(fèi)用到賬后，形成賬目清單，進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算支付。建立科學(xué)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫(kù)以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費(fèi)用、結(jié)算賬目等都可以一目了然，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的效率。
（二）為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控工作開展提供數(shù)據(jù)支持
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)仍然較為復(fù)雜，特別是不同的參保項(xiàng)目、參保人群對(duì)應(yīng)的醫(yī)保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫(yī)保報(bào)銷的客觀公正，無(wú)論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)院，都要求必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)項(xiàng)目的審核監(jiān)督。通過(guò)數(shù)據(jù)信息庫(kù)，重點(diǎn)的監(jiān)督審核項(xiàng)目，特別是患者的自費(fèi)項(xiàng)目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過(guò)數(shù)據(jù)信息庫(kù)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)記錄，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)的真實(shí)可靠。
（三）為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理決策提供科學(xué)指導(dǎo)
很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付的管理方式，醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平進(jìn)一步提高。這也要求醫(yī)院在內(nèi)部管理中應(yīng)該加強(qiáng)管理，提高總額基金測(cè)算的準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)總額基金核減的問(wèn)題。通過(guò)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，則可以實(shí)現(xiàn)這一目的，通過(guò)相關(guān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，調(diào)整總額費(fèi)用的分配方式，并制定醫(yī)療管理方案，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展有著重要的作用。
二、基于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)管理
（一）加強(qiáng)數(shù)據(jù)的深度挖掘分析
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)的高效利用，在數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)方面，關(guān)鍵應(yīng)該做好數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。首先，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過(guò)程中各項(xiàng)基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)采集，可以通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)與信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范整合，確保將患者分布在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、影像、用藥、收費(fèi)等各個(gè)系統(tǒng)中涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地歸并，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。其次，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，選擇合理的數(shù)據(jù)分析軟件，對(duì)收集到的有關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化的分析，經(jīng)過(guò)提煉、計(jì)算、歸類以及分析等，形成準(zhǔn)確的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，確保醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)性。
（二）提高醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性
如果醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問(wèn)題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時(shí)也容易給醫(yī)院帶來(lái)違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)性的審核。在這方面，醫(yī)院應(yīng)該按照總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照總額預(yù)付制測(cè)算的相應(yīng)管理指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。特別是針對(duì)藥品環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目環(huán)節(jié)等關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，計(jì)算分析不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的次均費(fèi)用、自費(fèi)比例指標(biāo)、醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際支付變化等等，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核監(jiān)督，最大程度的確保醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
（三）提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的共享共用水平
在數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)過(guò)程中，提高數(shù)據(jù)信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫(yī)療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑上的一致，同時(shí)也能夠避免多次反復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)該共享基礎(chǔ)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，特別是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)核實(shí)。其次，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入，確保與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)填報(bào)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，便于后續(xù)結(jié)算流程的開展。此外，還應(yīng)該在醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)處理中加強(qiáng)協(xié)同管理，真正將匯集到的數(shù)據(jù)有效利用。
（四）確保數(shù)據(jù)信息庫(kù)的安全
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)的建設(shè)管理方面，必須要確保信息數(shù)據(jù)的安全，只有數(shù)據(jù)庫(kù)安全，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實(shí)現(xiàn)。在數(shù)據(jù)庫(kù)信息建設(shè)方面，也應(yīng)該注重將工作重點(diǎn)要放在網(wǎng)絡(luò)安全上，特別是設(shè)置完善的防火墻以及安全軟件，加強(qiáng)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)隔離防護(hù)，同時(shí)做好操作系統(tǒng)的安全授權(quán)登錄，確保數(shù)據(jù)庫(kù)信息的安全完整。
三、結(jié)語(yǔ)
提高信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)水平，加強(qiáng)醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平具有非常重要的作用。在數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)管理中，應(yīng)該重點(diǎn)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性，并加強(qiáng)數(shù)據(jù)的挖掘、統(tǒng)計(jì)與分析，提高數(shù)據(jù)的共享利用，真正發(fā)揮好數(shù)據(jù)信息庫(kù)的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
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1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過(guò)渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確保總額預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問(wèn)題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問(wèn)題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過(guò)完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來(lái)源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無(wú)法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)。基于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)保辦通過(guò)政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過(guò)“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無(wú)章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過(guò)計(jì)算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過(guò)處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。
2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過(guò)軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜危ㄟ^(guò)拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危⒕芨顿M(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問(wèn)題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問(wèn)題。抓住問(wèn)題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見。
2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過(guò)對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。
3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系
將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)
我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一。總額費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)保基金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系
2012年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過(guò)醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)保考核管理。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過(guò)合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無(wú)顯著增長(zhǎng)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。
3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無(wú)形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無(wú)法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門通過(guò)共享信息對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)與再核實(shí)。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價(jià)辦從合理收費(fèi)等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費(fèi)用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善
在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無(wú)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）醫(yī)保政策普及性不夠
醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無(wú)法得到有效的宣傳。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來(lái)說(shuō)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無(wú)法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無(wú)法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
（四）醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無(wú)限性之間的矛盾
醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無(wú)限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無(wú)法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。
二、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的完善措施
（一）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語(yǔ)綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過(guò)程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。
（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳
第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問(wèn)題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對(duì)醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。
（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識(shí)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人群、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營(yíng)發(fā)展環(huán)境的變化，需要參保患者進(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)。
（四）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制
第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對(duì)不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。
隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不斷完善，當(dāng)前各個(gè)醫(yī)院都設(shè)立相關(guān)部門來(lái)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作非常重要，具體工作主要包括以下幾部分：第一，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實(shí)施；第二，醫(yī)農(nóng)保病人的門診管理、住院管理、轉(zhuǎn)院管理、醫(yī)療事故管理等及其他與醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)；第三，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)農(nóng)保病人的醫(yī)療管理，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)農(nóng)保政策，對(duì)醫(yī)農(nóng)保病人要檢查人、證、卡相符，才可刷卡配藥或住院；第四，堅(jiān)持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保藥品調(diào)換，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人住院、轉(zhuǎn)院指征；第五，要做好檢查工作，通過(guò)定期和平時(shí)抽查的方式對(duì)醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行檢查，并將其作為醫(yī)院工作人員的年度考核內(nèi)容，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)表現(xiàn)不好的給予一定懲罰；第六，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)農(nóng)保政策的宣傳，營(yíng)造良好的醫(yī)保氛圍，從而使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的統(tǒng)一。
二、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題
1.醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)管理尚待完善
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的深入開展，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益完善。與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生制度相對(duì)落后。在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，相關(guān)部分采取“以收定支、收支平衡和總量控制”的方法來(lái)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。在改革過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)非常重視，但是對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)用很難足額支付，這樣就制約著醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的提高。另外，對(duì)于那些不同群體的參保患者，如有些是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，有些是農(nóng)村合作醫(yī)療，還有離休人員醫(yī)保等，這些不同群體需要不同的服務(wù)，而且醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作要求和服務(wù)不僅相同。因此，在進(jìn)行服務(wù)和執(zhí)行政策的過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)各種問(wèn)題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展。
2.醫(yī)保政策很難實(shí)現(xiàn)人人知曉
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平的高低對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生重大影響。作為一項(xiàng)政策性較強(qiáng)的工作，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)全面的工作，需要將醫(yī)療服務(wù)整個(gè)過(guò)程的工作做好。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員需要十分熟悉醫(yī)保政策。但是，由于我國(guó)的各項(xiàng)醫(yī)保政策法規(guī)還不夠完善，經(jīng)常出臺(tái)新的政策，導(dǎo)致醫(yī)保工作復(fù)雜混亂，醫(yī)保工作人員很難對(duì)每一項(xiàng)政策都了如指掌，給日常工作造成較大困擾。另外，對(duì)于那些參保患者特別是參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，他們對(duì)醫(yī)保政策更是缺乏了解，在報(bào)銷過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生不愉快的事情，有時(shí)患者會(huì)對(duì)醫(yī)保管理工作人員發(fā)泄不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。
3.醫(yī)療保障制度和患者高質(zhì)量的醫(yī)療需求之間存在矛盾
為了更好地滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，我國(guó)政府相繼出臺(tái)了各種醫(yī)保政策。但是，由于參保患者對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療十分青睞，因此出現(xiàn)有些醫(yī)院服務(wù)過(guò)剩的現(xiàn)象。作為一項(xiàng)專業(yè)活動(dòng)，醫(yī)療活動(dòng)非常重要。在醫(yī)療活動(dòng)中，無(wú)論是制定醫(yī)療方案還是開處方，都要有相關(guān)部門進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是，由于患者的病情不穩(wěn)定，時(shí)刻會(huì)發(fā)生變化，那么統(tǒng)籌基金就很難滿足需求，經(jīng)常出現(xiàn)超支的現(xiàn)象。由此可見，基本醫(yī)療制度和患者高質(zhì)量醫(yī)療需求之間的矛盾，給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作造成很大困擾。
三、提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的對(duì)策
1.不斷完善醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，并注重醫(yī)保管理和服務(wù)質(zhì)量的提高
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展離不開完善的醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，因此今后的工作中需要根據(jù)定崗和定職的方式來(lái)進(jìn)行分工合作，將各項(xiàng)醫(yī)保政策真正落實(shí)，并對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真匯總，還要做好各項(xiàng)病歷的保管工作，充分應(yīng)用信息化實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理工作的規(guī)范化和現(xiàn)代化。另外，還要注重醫(yī)保管理和服務(wù)質(zhì)量的提高，讓患者的滿意度不斷提高，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的更好發(fā)展。
2.加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度，力爭(zhēng)做好人人知曉
醫(yī)保政策是醫(yī)院開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的參考和依據(jù)，因此工作人員需要十分熟悉各項(xiàng)新的醫(yī)保政策。一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)新出臺(tái)醫(yī)保政策的宣傳，并組織工作人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，這樣能夠減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，而且工作效率會(huì)大大提高；另一方面，要對(duì)參保患者進(jìn)行醫(yī)保政策的普及，使廣大患者能夠了解政策，在報(bào)銷時(shí)候能夠減少不愉快事件的發(fā)生。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)保政策咨詢師，對(duì)于?V大患者不了解或者不懂的政策進(jìn)行講解，并能夠查看費(fèi)用明細(xì)，真正得到廣大患者的信任。
3.不斷完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度
為了更好地解決醫(yī)療保障制度和患者高質(zhì)量的醫(yī)療需求之間存在矛盾，今后應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)的規(guī)章制度，從而有效避免醫(yī)保統(tǒng)籌基金的超支現(xiàn)象。另外，各個(gè)醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的具體實(shí)際情況和國(guó)家相關(guān)的政策制度建立完善的醫(yī)保服務(wù)管理模式，以最小的成本來(lái)提供高質(zhì)量的服務(wù)，從而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善。
