時(shí)間：2023-07-05 15:57:06
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇老人護(hù)工護(hù)理，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一、護(hù)工隊(duì)伍現(xiàn)狀分析
1.挖不到人
在職護(hù)工年齡大、文化水平低、結(jié)構(gòu)不合理。接受調(diào)查的102名護(hù)工中，女性82名，男性20名，分別占比80.4%和19.6%。年齡在50歲以上占82.4%。文化程度在小學(xué)及以下的78人，占比76.5%。來自蘇北的占31.4%，外籍的大多來自安徽、湖南和湖北等地。
2.不會用人
不會用人的典型表現(xiàn)就是在職護(hù)工普遍缺乏專業(yè)技能、持證上崗率低。接受調(diào)研的102名護(hù)工中，15名護(hù)工表示有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，占14.7%；25名護(hù)工之前在餐飲行業(yè)工作，占24.5%；48人來自農(nóng)村，無固定工作，占47.1%。這些護(hù)工中，幾乎沒有人接受過專業(yè)培訓(xùn)，拿到過相關(guān)資格證書，持證上崗率接近零。
3.留不住人
民營養(yǎng)老院的護(hù)理人員與入住老人的比例保持在 1：8，遠(yuǎn)低于 1：4.5 的國際標(biāo)準(zhǔn)。接受調(diào)研的102名護(hù)工中，49人的工作年限在1年以內(nèi)，其中12人到崗工作不到1個月，其中只有42.4%的護(hù)工表示，在有其他工作機(jī)會的情況下仍會繼續(xù)從事養(yǎng)老護(hù)理工作。
二、原因探究
1.挖不到人
（1）傳統(tǒng)觀念根深蒂固。“前一段日子小張離職了，我們這好多新護(hù)工都是他帶的，一時(shí)找不到替代他的人。后來才知道原來是陪他愛人回老家的時(shí)候，被親朋好友問在做什么，說是照顧老人，丈人覺得臉上無光，然后就走了。”（訪談對象：張某，養(yǎng)老院院長）。根深蒂固的傳統(tǒng)觀念并沒有跟上日息萬變的時(shí)展步伐，傳統(tǒng)觀念對護(hù)養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的影響甚大，嚴(yán)重阻礙了民營養(yǎng)老院的進(jìn)一步發(fā)展。
（2）高負(fù)荷，低工資。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，工作時(shí)間在12小時(shí)以上的護(hù)工占80%，其中全天工作的占45%。接受調(diào)研的護(hù)工的平均月工資在2500元左右，南京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)1630元/月，非全日制用工最低工資標(biāo)準(zhǔn)14.5元/時(shí)。民營養(yǎng)老院護(hù)工的工資雖高于南京市的最低標(biāo)準(zhǔn)，但從工作內(nèi)容、勞動強(qiáng)度上和工資的匹配程度上看，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足護(hù)理人才對工作的期待。
（3）缺乏晉升機(jī)會。“我們這里很少有年輕人，專業(yè)出生的就更少了。有過來實(shí)習(xí)的，干了幾個月就走了。之前有個專科畢業(yè)的小姑娘，做了半年也走了。她說覺得沒意思，沒什么發(fā)展機(jī)會，不想永遠(yuǎn)只是個小護(hù)工。”（訪談對象：張某，養(yǎng)老院院長）職業(yè)發(fā)展機(jī)會已成為當(dāng)代年輕人在擇業(yè)時(shí)會考慮的重要因素，多數(shù)民營養(yǎng)老院從未為在職護(hù)工提供發(fā)展機(jī)會，護(hù)工永遠(yuǎn)是護(hù)工，這無疑成為了養(yǎng)老院引進(jìn)專業(yè)人才的又一大絆腳石。
2.不會用人
養(yǎng)老院提供的培訓(xùn)主要是同行間的經(jīng)驗(yàn)傳授和交流，由資歷較老的護(hù)理人員向剛?cè)腴T的從業(yè)者傳授經(jīng)驗(yàn)，“以師帶徒”，跟著有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)工工作幾天，知道需要做什么、怎么做就開始正式工作。單一的培訓(xùn)方式，無法從根本上提升護(hù)工的專業(yè)技能，導(dǎo)致了護(hù)工隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)低下、持證上崗率低等問題。
3.留不住人
（1）福利待遇差，激勵機(jī)制不健全。在養(yǎng)老院工作的護(hù)工幾乎沒有福利待遇可言，大多數(shù)護(hù)工永遠(yuǎn)只是護(hù)工，每天重復(fù)同樣的工作，拿著不變的工資，激勵制度也是不痛不癢，沒有起到關(guān)鍵的激勵作用，員工工作積極性不高，對養(yǎng)老院缺乏歸屬感，對民營養(yǎng)老院的長久發(fā)展十分不利。
（2）勞動關(guān)系緊張，人才保障機(jī)制不健全。在接受調(diào)研的102名護(hù)工中，只有35名護(hù)工與養(yǎng)老院簽定了合同，其中18人表示簽訂的合同并非勞動合同，是護(hù)工協(xié)議。護(hù)工協(xié)議主要內(nèi)容是任職期間的責(zé)任和義務(wù)以及違反了條例的相應(yīng)處罰，并無涉及護(hù)工權(quán)益的條款。85.5%的護(hù)工表示所在養(yǎng)老院并沒有為他們買過任何保險(xiǎn)，14.5%的護(hù)工表示有買過保險(xiǎn)，且多數(shù)為工傷保險(xiǎn)。工作沒有保障是民營養(yǎng)老院留不住專業(yè)護(hù)理人員的又一大原因。
三、對策與建議
1.護(hù)工隊(duì)伍招聘機(jī)制建設(shè)
（1）熟人推薦。除了護(hù)工的老鄉(xiāng)推薦，養(yǎng)老院與養(yǎng)老院之間應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，熟人推薦可延伸至不同養(yǎng)老院之間的管理者推薦、院長推薦，在保證從事養(yǎng)老行業(yè)護(hù)理人員總量不變的前提下適當(dāng)加強(qiáng)不同養(yǎng)老院之間的護(hù)工流動。
（2）校園招聘。校園招聘也是選擇專業(yè)護(hù)理人員的重要渠道，民營養(yǎng)老院在加強(qiáng)與其他養(yǎng)老院或者同行業(yè)聯(lián)系的同時(shí)，應(yīng)更加密切相關(guān)職業(yè)院校、本科院校的聯(lián)系，為即將畢業(yè)的大學(xué)生提供實(shí)習(xí)機(jī)會，在畢業(yè)季及時(shí)公布招聘信息，在高等院校尋覓專業(yè)護(hù)理人才，從根本解決護(hù)工年齡偏大、專業(yè)素質(zhì)匱乏、結(jié)構(gòu)不合理等問題。
2.護(hù)工隊(duì)伍培養(yǎng)機(jī)制建設(shè)
（1）在職護(hù)工的培訓(xùn)。養(yǎng)老院可邀請養(yǎng)老護(hù)理專家舉辦講座，采取案例解析或者情景模擬等方式定期對護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)。每次培訓(xùn)結(jié)束后對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果列入薪酬管理或職位晉升的依據(jù)，提高護(hù)工對培訓(xùn)的重視程度。
（2）潛在護(hù)工的培養(yǎng)。潛在護(hù)工主要指將來可能從事養(yǎng)老行業(yè)的人才，培養(yǎng)潛在護(hù)工，從源頭提升護(hù)工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，突破養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展瓶頸。民營養(yǎng)老院應(yīng)抓住時(shí)機(jī)，加強(qiáng)與相關(guān)學(xué)校的聯(lián)系，為在校學(xué)生提供實(shí)習(xí)機(jī)會，提升高等院校畢業(yè)生就業(yè)率，同時(shí)也為養(yǎng)老院自身的發(fā)展招納專業(yè)人才，形成良性循環(huán)。
3.護(hù)工隊(duì)伍激勵機(jī)制建設(shè)
（1）生理和安全需要。在提供了基本生活條件的情況下，民營養(yǎng)老院應(yīng)更多地考慮如何營造舒適的環(huán)境以提升護(hù)工工作幸福感。養(yǎng)老院每天安排好清潔消毒工作，保證環(huán)境的干凈整潔。并與附近的醫(yī)院建立長期合作關(guān)系，配備固定的醫(yī)療隊(duì)伍為護(hù)工進(jìn)行定期的身體檢測，消除護(hù)工內(nèi)心對疾病的恐懼。
（2）社交和尊重需要。養(yǎng)老院除了為護(hù)工提供更多的機(jī)會與家人朋友相處外，需花更多的精力在營造集體榮譽(yù)感和歸屬感上，如上司經(jīng)常和護(hù)工交流、養(yǎng)老院定期舉辦戶外活動等。尊重需要可分為自尊需要和他尊需要。對于護(hù)工來說，自尊需要的實(shí)現(xiàn)更多依賴于他尊的滿足。養(yǎng)老院可適當(dāng)借助媒體的力量，對養(yǎng)老院以及護(hù)工的形象進(jìn)行宣傳。
（3）自我實(shí)現(xiàn)的需要。貫徹落實(shí)護(hù)工等級制度、建立完善護(hù)工職業(yè)發(fā)展體系是滿足護(hù)工自我實(shí)現(xiàn)需要的有效途徑。初級、中級、高級、技師、管理者，為護(hù)工提升晉升機(jī)會，激發(fā)護(hù)工的工作熱情，實(shí)現(xiàn)個人的職業(yè)價(jià)值。
4.護(hù)工隊(duì)伍保障機(jī)制建設(shè)
1對象與方法
1.1研究對象本文運(yùn)用的數(shù)據(jù)來自1998年中國老人健康長壽影響因素研究基礎(chǔ)調(diào)查以及2002年跟蹤調(diào)查（本項(xiàng)目由北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心主持，并得到美國Duke大學(xué)資助）。1998年共調(diào)查了22個省市自治區(qū)8959名80歲及以上的高齡老人，其中包括2418名百歲人。2002年新增了4894位65～79歲老人子樣本，將年齡范圍擴(kuò)大到65歲及以上所有年齡。
1.2調(diào)查工具采用在MMSE基礎(chǔ)上略加修改的適用于高齡老年人的認(rèn)知量表。在高齡老人健康長壽調(diào)查中認(rèn)知能力的測量是根據(jù)問卷C部分（能力測試）除去C2-2以外的所有24個小問題計(jì)算得到。問卷C（能力測試）部分包括C1部分（一般能力）、C2部分（反應(yīng)能力）、C3部分（注意力及計(jì)算能力）、C4部分（回憶能力）和C5部分（語言、理解與自我協(xié)調(diào)能力）。這24小題中，問題C1-6“一分鐘說出的食物數(shù)”作為7分（即每說出一個食物計(jì)1分，說出7個及7個以上為7分），其他23小題各為1分，共計(jì)30分［1］。
1.3方法采取入戶調(diào)查的形式，對符合條件的老年人進(jìn)行逐個問卷調(diào)查。所有的入戶訪問調(diào)查由一名調(diào)查員、一名登記員和一名醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員對被訪高齡老人進(jìn)行基本健康體格檢查，調(diào)查前先組織調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)調(diào)查工具的使用，以保證調(diào)查質(zhì)量。
1.4老年人輕度認(rèn)知功能損傷的篩選標(biāo)準(zhǔn)美國Mayo神經(jīng)病學(xué)研究中心及Petersen［2］提出的MCI推薦標(biāo)準(zhǔn)：MMSE至少24分。國內(nèi)肖世富［3］等將MMSE分值定在18～28分作為納入MCI的標(biāo)準(zhǔn)。筆者按《中國高齡老人健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)集（1998）》中定義：“認(rèn)知健全”為24～30分，“低度認(rèn)知損傷”為18～23分，“中度認(rèn)知損傷”為10～17分，“重度認(rèn)知損傷”為0～9分為標(biāo)準(zhǔn)篩查MCI［4］。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件包對全部數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
2結(jié)果
2.1一般情況2002年跟蹤調(diào)查共計(jì)有16064名65歲及65歲以上的老年人，其中包括3321名百歲老人。其中能計(jì)算得出認(rèn)知能力得分（即問卷C部分除C2-2以外的所有題目答案無缺失）的共有6796人，年齡65～111歲。
2.2調(diào)查結(jié)果
2.2.1認(rèn)知能力概況在最終分析的6796名老年人中，認(rèn)知健全的有5843人，占86.0%，低度認(rèn)知損傷的有715人，占10.5%，中度認(rèn)知損傷的有209人，占3.1%，重度認(rèn)知損傷的有29人，占0.4%。
2.2.2年齡與認(rèn)知能力得分情況見表1。
表1按年齡分的老年人的認(rèn)知能力（人）
2.2.3受教育年限與認(rèn)知能力得分情況見表2。
表2按受教育年限分的高齡老人認(rèn)知能力（人）
2.2.4性別差異與認(rèn)知能力得分情況見表3。
表3按性別分的老年人的認(rèn)知能力（人）
3討論
3.1密切關(guān)注MCI人群MCI是介于正常衰老與癡呆之間的認(rèn)知功能缺損狀態(tài)。MCI的概念最早由Petersen［5］提出，特指有輕度記憶或認(rèn)知損害但未達(dá)到癡呆的老年人，其病因不能由已知的醫(yī)學(xué)或神經(jīng)精神病狀況解釋。美國神經(jīng)病學(xué)研究所（ANN）報(bào)道每年MCI進(jìn)展為AD的發(fā)生率為6%～25%，Petersen等［6］對MCI患者進(jìn)行了近3年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)有10.0%～15.0%的MCI患者在1年后發(fā)展為AD，該數(shù)據(jù)表明，MCI者比不常老年人發(fā)生癡呆的比例高10倍，且2/3AD患者是由MCI轉(zhuǎn)變而來。國內(nèi)于寶成等［7］對部隊(duì)老干部的調(diào)查數(shù)字為7.55%。因而學(xué)者們認(rèn)為MCI（特別是遺忘型MCI，即Alzheimer型MCI）是由老年發(fā)展為AD的過渡階段，是AD的主要危險(xiǎn)因素。可見對MCI的早期干預(yù)有助于AD的防治。
3.2認(rèn)知功能隨年齡增加而遞減的趨勢明顯表1顯示，老年人的認(rèn)知功能隨年齡變化非常明顯，老年人認(rèn)知功能健全的比例從65～79歲組的53%下降到100～111歲組的4.5%。雖然，現(xiàn)實(shí)生活中也有不少健康的百歲老人，但平均起來看，在高齡期，認(rèn)知功能的減退仍隨年齡增大而加速。國外研究表明，年齡是70歲及以上老人群體認(rèn)知功能最好的預(yù)測因子，這可能與生物學(xué)生理學(xué)規(guī)律有關(guān)［8］。Lyretsos［9］等的研究也得出MMSE分隨年齡增大均有不同程度認(rèn)知功能減退的結(jié)論，且年齡越大減退程度越重。
3.3受教育年限對認(rèn)知功能的影響表2中顯示老年人所受教育程度的年限長短對認(rèn)知功能有一定的影響。輕度認(rèn)知受損的老年人中，受教育年限為0的構(gòu)成比為66.0％，受教育年限為1～2年的構(gòu)成比為10.3％，受教育年限為3～4年的構(gòu)成比為9.7％，受教育年限為5～6年的構(gòu)成比為7.1％，受教育年限為7～9年的構(gòu)成比為3.9％，受教育年限為10～12年的構(gòu)成比為2.0％，受教育年限為≥13年的構(gòu)成比為1.0％。可見教育對認(rèn)知功能有積極的作用，可減緩認(rèn)知能力的下降。因此，平時(shí)應(yīng)該鼓勵老年人多學(xué)習(xí)、多讀書、多接受新的信息。“老有所學(xué)”也是老年認(rèn)知功能的保健要求。
3.4男性認(rèn)知健全比例高于女性表3顯示老年人認(rèn)知功能存在性別差異，中國男性高齡老人的認(rèn)知功能明顯強(qiáng)于女性高齡老人，而且隨著年齡的增加男性高齡老人與女性高齡老人的認(rèn)知功能差異不斷擴(kuò)大。此與許多研究結(jié)論一致，可能與社會文化因素的影響有關(guān)［10］。女性較男性長壽，增齡本身可能導(dǎo)致認(rèn)知逐漸下降，隨年齡增大Alzheimer病等各種類型癡呆患病危險(xiǎn)性增高［11］，也是認(rèn)知功能性別差異的因素之一。因此，提示普遍對老人認(rèn)知功能變化重視的同時(shí)，對女性老人認(rèn)知變化更應(yīng)注意。
4護(hù)理對策
4.1正確地對待老年、保持積極心態(tài)和良好情緒老年人的心境對認(rèn)知功能的影響很大，消極情緒降低認(rèn)知效應(yīng)，積極情緒增強(qiáng)認(rèn)知效應(yīng)。因此，老年人應(yīng)不斷進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，樂觀、積極地生活，以促使認(rèn)識功能的健全狀態(tài)能長久維持。子女們應(yīng)持寬容的態(tài)度，不能嫌棄、諷刺和挖苦，幫助老年人樹立信心，提高記憶力。
4.2改善飲食結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)多食雞蛋、魚、肉，補(bǔ)充和供給卵磷脂、乙酰膽堿，可增加血液中有助于記憶的神經(jīng)遞質(zhì)，多食豆類、麥芽、牛奶、綠色蔬菜、堅(jiān)果等，有助于核糖核酸補(bǔ)充入腦內(nèi)，提高記憶力。吸煙對認(rèn)知功能有害，適量飲酒能防止認(rèn)知功能的下降。因此，平時(shí)應(yīng)盡量做到戒煙、酒。
4.3進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉大量研究結(jié)果表明參加一定強(qiáng)度的體育鍛煉（慢跑、散步、太極拳、太極劍等）可以延緩老年人的認(rèn)知功能的衰退，改善認(rèn)知功能障礙，在預(yù)防老年癡呆方面有積極的意義。建議老年人從事多種健康有益的體育活動，從而平衡發(fā)展機(jī)體的功能，增進(jìn)大腦健康。
4.4加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練通過認(rèn)知訓(xùn)練可以幫助老年人增強(qiáng)記憶功能和智能。看報(bào)、讀書、下棋、看電視與學(xué)習(xí)電腦、學(xué)外文單詞、背誦詩詞等，與人交談討論，保持良好的社會互動，都可以幫助保持和增強(qiáng)記憶功能與智能。用復(fù)述的方法強(qiáng)化記憶，讓老人聽熟悉的歌曲，一起聊過去經(jīng)歷過的事情，參加感興趣的活動，建議老人寫日記、周記，將做過的事記下來，有助于記憶，記備忘錄，避免將要做的事情遺忘［12］。
4.5藥物治療藥物治療有很多，目前國內(nèi)外正致力于MCI的干預(yù)研究，給予促智藥或改善認(rèn)知功能的藥物，如維生素E、銀杏葉制劑［13］、金思維［14］、加味五子衍宗顆粒［15］、還腦益聰膠囊［16］、都可喜［17］、小劑量多奈哌齊（商品名：安理申）［18］對老年輕度認(rèn)知功能障礙有較好療效。
MCI的研究是衰老和癡呆領(lǐng)域的重點(diǎn)。因AD不可逆轉(zhuǎn)，而MCI患者通過早期干預(yù)治療可延緩或阻止病情進(jìn)展為AD。因此，密切關(guān)注MCI人群，加大對其健康干預(yù)的力度，越來越迫切地?cái)[到我們面前。預(yù)期通過對MCI的有效干預(yù)和護(hù)理措施，將可顯著降低癡呆的發(fā)病率，提高老年人的生活質(zhì)量，使其有一個健康、美好的晚年生活。這對于我國即將到來的老齡社會也將有積極意義。
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資料與方法
2004年10月～2008年10月因髖關(guān)節(jié)病變?nèi)朐夯颊?6例,男27例,女19例;年齡60～81歲,平均68.5歲。股骨頸骨折29例,股骨頭壞死17例。其中全髖30例,半髖16例。術(shù)后按常規(guī)給予“丁”字鞋固定患肢于外展中立位,使用抗生素預(yù)防感染及消腫、鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后3～7天開始針對病人具體情況進(jìn)行有規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理,并鼓勵家屬積極參與,分階段按步驟進(jìn)行,如給予下肢CPM功能鍛煉,站立訓(xùn)練,6周后扶雙或單拐下地行走,最后脫拐行走。
康復(fù)效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1],總分100分,90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,
術(shù)前康復(fù)護(hù)理:①做好心理護(hù)理,有利于術(shù)后功能鍛煉的配合。②術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練:臥位大小便的訓(xùn)練,深呼吸、有效咳嗽、咳痰的練習(xí)及股四頭肌、小腿肌肉的等張收縮練習(xí)。
術(shù)后康復(fù)護(hù)理:①一般護(hù)理。②護(hù)理:麻醉清醒后生命體征平穩(wěn)可以給予頭高位45°,使病人有較好的通氣量,預(yù)防肺部并發(fā)癥;患肢予“丁”字鞋固定于外展中立位,用硬的三角形枕頭,固定在兩下肢之間,以免病人在蘇醒過程中患處髖關(guān)節(jié)極度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,而造成髖關(guān)節(jié)脫位,膝關(guān)節(jié)和小腿下放置軟墊,以避免皮膚和神經(jīng)長時(shí)間壓迫而造成損傷;搬運(yùn)病人及使用便盆時(shí)將骨盆整個托起,切忌屈髖動作過大,防止脫位。③術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后第2天開始康復(fù)功能鍛煉,在病人開始康復(fù)功能鍛煉之前,讓病人了解并掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上,開始髖關(guān)節(jié)練習(xí)。術(shù)后第1周:防止病人向?qū)?cè)翻身,床頭柜應(yīng)放在手術(shù)側(cè),以避免置術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)于外旋伸直位,并囑不要交叉雙腿。術(shù)后第2～7天,患肢做肌四頭肌等張收縮,保持肌肉張力,每次保持10秒,每10次為1組,每天10組。
患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動的屈伸運(yùn)動,促進(jìn)下肢血液回流,減少深靜脈血栓發(fā)生機(jī)會。被動運(yùn)動:術(shù)后24～48小時(shí)撥除引流后攝X線片,假置如無特殊問題,可行髖膝關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí),用CPM進(jìn)行被動功能鍛煉。方法:將患肢放在CPM機(jī)上,足和足跟固定,脛骨近端用固定帶,以控制小腿旋轉(zhuǎn),下肢輕度外展20°～30°。開始48小時(shí)內(nèi)做0～40°運(yùn)動,以后逐漸增加,每次1～2小時(shí),如有肢體明顯腫脹或其他不適,可減少運(yùn)動范圍或維持原狀;如癥狀加重則暫停。術(shù)后1周后:病人體力多有所恢復(fù),可行髖關(guān)節(jié)半屈位主動抗阻力屈髖練習(xí)。告訴病人站立或坐時(shí)身體向前傾斜幅度不
護(hù)理效果
本組在指導(dǎo)下康復(fù)功能鍛煉,有步驟地進(jìn)行,正確掌握了動作要領(lǐng),患肢均恢復(fù)正常的活動功能。本組46例,術(shù)后隨訪38例,隨訪1～2年,本組優(yōu)13例,良24例,可7例,差2例,優(yōu)良率80.4%。
討 論
注重心理護(hù)理,改善病人消極心理狀態(tài),調(diào)動病人的主觀能動性,更好地配合醫(yī)療和護(hù)理。
加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練,是手術(shù)成功的一個重要環(huán)節(jié):髖關(guān)節(jié)術(shù)后,肢體固定不動,可促使關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的膠原纖維之間的疏松結(jié)合向致密結(jié)合改變,使關(guān)節(jié)囊及其他結(jié)締組織收縮變厚、變硬,失去彈性,進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵直[2],當(dāng)全身狀況不好,機(jī)體抵抗力下降時(shí),還易并發(fā)呼吸系、泌尿系感染、壓瘡等。在這些并發(fā)癥的預(yù)防中,康復(fù)護(hù)理起著重要的作用。患者在生命體征平穩(wěn),切口正常及止痛的情況下,應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行功能鍛煉。臨床實(shí)踐證明,行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者,只要按科學(xué)方法進(jìn)行功能鍛煉,功能可完全恢復(fù)。因此,科學(xué)合理的功能訓(xùn)練是非常重要的。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】
人工股骨頭置換；護(hù)理；老年
人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折等疾病的常用方法，但因其術(shù)后患者臥床時(shí)間長，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。許昌市中心醫(yī)院骨科2008年1月至2010年1月共收治42例老年人工股骨頭置換術(shù)患者，經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料
本組42例，男6例，女8例，年齡64～83歲，平均71.4歲。左股骨頭下骨折22例，其中男17例、女5例；右股骨頭下骨折20例，其中男14例，女6例，均行人工股骨頭置換術(shù)；術(shù)后第1天開始系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練至出院，平均住院天數(shù)18 d，出院后定期來院隨訪。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 股骨頸骨折多見于老年患者意外發(fā)生，因患者缺乏對本病的了解，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。盡量多疏導(dǎo)患者，和患者談心，鼓勵安慰患者，避免患者感到孤獨(dú)。護(hù)理操作時(shí)，動作快、準(zhǔn)、輕，并使患者全面了解手術(shù)情況，以免引起患者的恐懼。應(yīng)酌情向患者介紹同種病例的治愈情況，使患者對預(yù)后充滿信心，同時(shí)做好家屬的工作。
2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練護(hù)理人員指導(dǎo)患者屈伸踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者在床上利用健側(cè)上下肢、頭及背部抬起臀部，既可以按摩背部、臀部，預(yù)防褥瘡，又方便放入氣圈、便盆，訓(xùn)練床上大小便。指導(dǎo)大腿及臀部肌肉收縮訓(xùn)練，改善下肢血液循環(huán)，可預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。指導(dǎo)患者學(xué)會床上做擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸及咳嗽，以增加肺通氣量，利于痰液排出。
2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備高齡患者入院后應(yīng)全面詳細(xì)地詢問病情，了解患者的既往史，觀察其生命體征的變化，做好術(shù)前血常規(guī)、心電圖、血型、胸部X線、肝功能等各種常規(guī)檢查及重要臟器的功能檢查。術(shù)前患者禁食12 h，禁飲6 h，向患者解釋備皮、過敏試驗(yàn)、配血、術(shù)前用藥目的和意義，確保手術(shù)如期順利。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征及全身情況變化，防止因手術(shù)誘發(fā)或加重原有疾病的發(fā)生。保持患肢功能位，膝下墊枕適度，觀察患肢血運(yùn)(腫脹、膚色、溫度)和感覺，并做好記錄。
3.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ①皮膚護(hù)理：患者術(shù)后需絕對臥床休息，且術(shù)后傷口疼痛，更換不便，易引起骶尾部壓瘡。應(yīng)做到勤翻身、勤按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán);② 預(yù)防肺部感染：長期臥床的老年人活動少，痰液不易咳出，易發(fā)生肺部感染，術(shù)后囑患者做深呼吸，定時(shí)為患者叩背，以促進(jìn)痰液咳出。必要時(shí)給予霧化吸入;③排尿困難護(hù)理：術(shù)后切口疼痛，臥床不習(xí)慣容易造成尿潴留，先采用流水聲誘導(dǎo)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日定時(shí)消毒尿道口2次，恢復(fù)自主排尿后拔除尿管;④便秘護(hù)理：做好床上排便訓(xùn)練，并給予飲食指導(dǎo)，囑多食水果、蔬菜等含粗纖維的高蛋白、高熱量的食物，必要時(shí)可行灌腸。
3.2.3 功能鍛煉 手術(shù)當(dāng)日即開始做患肢肌肉按摩及踝關(guān)節(jié)被動環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，可有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 ；術(shù)后第2天起在責(zé)任護(hù)士輔助下做股四頭肌等收縮鍛煉，即將兩腿伸直平放在床上，抬腿時(shí)要伸直膝關(guān)節(jié)，抬離床面，把腿抬高到適當(dāng)高度停頓、放下、再抬起，反復(fù)2次，3次/d，5~10 min/次；術(shù)后第7天開始行主動膝關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高練習(xí)，以增加肌肉力量；術(shù)后第14天根據(jù)患者情況，扶拐患肢不負(fù)重可下床鍛煉。
多數(shù)老人髖關(guān)節(jié)骨病的病程長或由于突然跌倒受傷致股骨頸骨折，患肢活動功能受限、疼痛，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、憤怒等不良情緒，擔(dān)心是否會致殘、手術(shù)、生命危險(xiǎn)等切身問題。針對患者的心理特點(diǎn)，術(shù)前安排清潔安靜舒適的環(huán)境，主動與患者交談，了解其的生活習(xí)慣、飲食起居等，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除其緊張心理；詳細(xì)向患者說明手術(shù)的安全性和必要性，術(shù)前應(yīng)做的準(zhǔn)備，注意事項(xiàng)和術(shù)后康復(fù)程序，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及其技術(shù)水平，手術(shù)的成功率，正確引導(dǎo)和及時(shí)糾正患者的不良心理反應(yīng)，從而解除其思想顧慮，積極配合手術(shù)治療[2]。術(shù)前營養(yǎng)支持老年患者由于創(chuàng)傷、疼痛、臥床原因致情緒低落，食欲下降，應(yīng)鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，根據(jù)患者習(xí)慣，與家屬共同制訂飲食計(jì)劃，注意飲食色、香、味和多樣化搭配，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高鈣質(zhì)、高熱量、富含維生素、易消化的食物。對有水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂者，術(shù)前應(yīng)給予糾正，以提高患者對手術(shù)的耐受力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者適應(yīng)性鍛煉，如練習(xí)床上排尿、排便，正確使用便器，教會如何避免大小便污染傷口，床上功能鍛煉的方法。術(shù)前一天常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，按醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。
2術(shù)后護(hù)理
2.1密切觀察病情變化
術(shù)后24～48h應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，重視心血管功能變化，必要時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓、心律等異常情況，密切觀察患肢末稍循環(huán)、感覺、傷口滲血和引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。根據(jù)患者血壓、心率、尿量和心功能情況，合理控制液速，防止急性心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。
2.2護(hù)理
術(shù)后予平臥位，抬高患肢20°～30°，保持患肢處于外展15°～30°中立位，穿丁字鞋防止患肢外旋、內(nèi)收，在搬運(yùn)、協(xié)助排尿、排便或協(xié)助翻身時(shí)，應(yīng)注意保持患肢外展中立，將患肢平抬平放，整個髖關(guān)節(jié)與患肢整個托起，不可單獨(dú)抬起下肢，避免假體脫位的發(fā)生。
2.3并發(fā)癥的預(yù)防
鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時(shí)拍背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。保持床單清潔干燥，經(jīng)常協(xié)助患者翻身（健側(cè)臥位），側(cè)臥時(shí)兩膝間放一軟枕，定時(shí)按摩骨隆突處，以防發(fā)生壓瘡。術(shù)后采用靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐等，鼓勵多飲水，以降低血液黏稠度，并指導(dǎo)患者積極主動進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動，指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、富含粗纖維食物，定時(shí)順時(shí)針按摩腹部預(yù)防便秘，每天溫水擦浴促進(jìn)肢體血液循環(huán)等，可有效預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察切口有無紅腫、熱、痛，有無膿液滲出等局部感染的表現(xiàn)，保持切口敷料干潔，更換引流瓶時(shí)注意無菌操作，預(yù)防局部感染。
2.4功能鍛煉
制訂個體化的功能鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，活動以不疲勞為宜。術(shù)后麻醉清醒即可鼓勵患者做踝關(guān)節(jié)的背伸與跖屈鍛煉，術(shù)后1～3d指導(dǎo)患者主動鍛煉，包括股四頭肌等長收縮、臀肌收縮運(yùn)動、踝泵運(yùn)動每天3～4次，每次每組運(yùn)動堅(jiān)持5～10min，每天被動髕骨推移運(yùn)動，防止肌萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬，韌帶粘連。術(shù)后4～7d主要以肌肉等張收縮和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練為主，指導(dǎo)患者以雙手和健側(cè)肢體支撐做抬臀運(yùn)動，也可讓患者坐起，但屈髖應(yīng)小于45°。仰臥位時(shí)指導(dǎo)患者做直腿抬高運(yùn)動，患肢伸直抬高足跟離床20cm左右，保持5s，每次重復(fù)10下，每天鍛煉3次。同時(shí)進(jìn)行屈髖屈膝被動運(yùn)動。鍛煉前后注意評估患肢感覺、運(yùn)動、溫度、色澤及有無疼痛和水腫[3]。一周后疼痛減輕，評估患者情況，鍛煉以離床訓(xùn)練為主，協(xié)助患者離床逐步到床邊不負(fù)重站立，再到借助助步器不負(fù)重行走訓(xùn)練，要根據(jù)患者一般情況和體力情況進(jìn)行，一般行走訓(xùn)練不超過15min。
3出院指導(dǎo)
指導(dǎo)患者3個月內(nèi)勿側(cè)臥，3周內(nèi)屈髖小于45°，且逐漸增加屈髖度但不可超過90°，遵循“三不”，不要交叉雙腿，不坐矮椅和沙發(fā)，不屈膝而坐，3個月后可逐漸負(fù)重行走，6個月內(nèi)避免患肢內(nèi)收和內(nèi)旋，站立時(shí)盡量外展，術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)診一次，6個月內(nèi)每3個月復(fù)診一次，以后每6個月復(fù)診一次，如有不適隨時(shí)復(fù)診[4]。
4小結(jié)
因各種原因?qū)е鹿晒穷i骨折老年患者，因年領(lǐng)大，本身骨質(zhì)疏松，若采用一般牽引保守治療，恢復(fù)需要時(shí)間長，患髖經(jīng)常疼痛，且因需要長期臥床而引起很多并發(fā)癥。自從開展人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有效地減輕了患者的痛苦，大大減少了臥床時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高了患者獨(dú)立生活的能力，提高了生活質(zhì)量。我科2004年1月―2010年12月共進(jìn)行人工全髖置換術(shù)22例，其中男14例，女8例，平均年領(lǐng)61歲，伴全身其他疾病6例，其中高血壓4例，肺心病2例，均成功進(jìn)行人工全髖術(shù)。術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)活動正常，恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間23天。現(xiàn)將我們的主要體會報(bào)告如下 。
1術(shù)前心得
1.1心理溝通與支持 此類病人多因突如其來外傷所致，起病突然，病人心理難以承受，擔(dān)心自己年領(lǐng)大，無法耐受手術(shù)。有的患者又因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，怕給子女帶來帶來負(fù)擔(dān)，不愿意接受手術(shù)，采用消極的治療方式。針對不同心理狀態(tài)，我們耐心真誠與病人進(jìn)行溝通與交流，向他們講解手術(shù)原理、手術(shù)優(yōu)越性及安全性，雖然一次性費(fèi)用多一點(diǎn)，但可以縮短住院及臥床時(shí)間，術(shù)后2-3周即可以下床扶拐行走。并且介紹手術(shù)成功者來“現(xiàn)身說法”，消除他們的顧慮，樂意接受手術(shù)。
1.2術(shù)前功能鍛練及康復(fù)指導(dǎo)
1.2.1指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，鼓勵患者用雙手、腰部及健側(cè)下肢支撐，抬高臀部，以利于放置便盆，練習(xí)在床上解大小便，防止發(fā)生便秘及尿留。
1.2.2肢體及關(guān)節(jié)功能鍛練指導(dǎo)。告知并指導(dǎo)患者做 股四頭肌收縮運(yùn)動；踝關(guān)節(jié)背屈、繃緊小腿肌肉10-20秒后放松，再繃緊-放松，如此循環(huán)，每次20-30個循環(huán)，每天3-4次。直腿抬高訓(xùn)練；伸直膝關(guān)節(jié)，背曲踝關(guān)節(jié)，足跟離床20cm，抬高10s，放松落下10s，如此循環(huán)，每次10-20個循環(huán)，每天3-4次。
1.3充分術(shù)前準(zhǔn)備，正確估計(jì)手術(shù)耐受力 術(shù)前做好各種輔助檢查，血，尿，大便常規(guī)，肝功能，凝血四項(xiàng)，心電圖，血糖等，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行全面綜合評估，正確估計(jì)對手術(shù)的耐受力，對潛在其它疾病的危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)做好對原發(fā)病治療，最大限度的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)前鼓勵患者進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素易消化食物，以改善全身營養(yǎng)狀況，增加機(jī)體抵抗力。手術(shù)前一天對手術(shù)區(qū)皮膚備皮，術(shù)前禁食10-12h，禁飲4-6h，術(shù)前晚保證充足的睡眠。
1.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥這類病人均為老年病人，加上長期臥床 ，易發(fā)生肺部感染，泌尿系感染，口腔感染及褥瘡等并發(fā)癥。應(yīng)按時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，咳痰，做深呼吸運(yùn)動，以預(yù)防肺部感染；保持口腔清潔，每日行口腔護(hù)理兩次，以預(yù)防口腔感染；保持床鋪清潔平整，防止局部皮膚長期受壓，勤翻身，勤擦洗，勤更換，勤按摩，以預(yù)防褥瘡發(fā)生。
2術(shù)后護(hù)理
2.1嚴(yán)密觀察病情變化
2.1.1生命體征觀察由于該手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血較多，同時(shí)患者均為老年病人，耐受力差，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察病情至關(guān)重要，特別是生命體征變化。術(shù)后常規(guī)每1h測量血壓，脈搏，呼吸1次，必要時(shí)上心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，本組有5例曾發(fā)生血壓下降，脈搏增快等休克現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)處理得以恢復(fù)。
2.1.2疼痛的觀察及處理 術(shù)后安鎮(zhèn)痛泵的患者，一般疼痛可以耐受。對未安鎮(zhèn)痛泵而疼痛較劇烈者，除耐心向患者解釋，安慰患者外，應(yīng)及時(shí)藥物鎮(zhèn)痛，防止因疼痛而引起血壓升高，胸悶等其它意外發(fā)生。手術(shù)4-5天后仍訴傷口疼痛，要觀察傷口滲液及體溫變化，防止傷口感染。
2.2創(chuàng)口負(fù)壓引流管護(hù)理 保持創(chuàng)口負(fù)壓引流管的持續(xù)通暢，以便及時(shí)吸出滲出液，防止創(chuàng)口內(nèi)積血而導(dǎo)致感染和術(shù)后形成血腫，影響傷口愈合。密切觀察引流量，色，性狀，若引流量多且顏色鮮紅時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2.3術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)
2.3.1正確與制動術(shù)后患足穿矯正鞋，使足尖向上，保持外展30度中立位，防內(nèi)旋；術(shù)后在患肢膝下墊一軟枕，防止患肢放在健肢上，導(dǎo)致過度內(nèi)收。
2.3.2功能鍛煉指導(dǎo)向患者仔細(xì)講解術(shù)后功能鍛煉的重要性，讓患者明白早期功能鍛煉是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。① 術(shù)后6h血壓正常，可在床上做上肢運(yùn)動，股四頭機(jī)收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動屈伸，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，使肌肉保持一定張力，防止肌肉萎縮。②術(shù)后2-3天拔出負(fù)壓引流管后，根據(jù)術(shù)后x線片結(jié)果，判斷假置情況，開始進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)練習(xí)。在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習(xí)，屈髖應(yīng)低于45度，以后逐漸增加屈度，但應(yīng)避免大于90度，每天練習(xí)2-3次，每次20-30分種。③根據(jù)手術(shù)及病人恢復(fù)情況，一般術(shù)后2-3周可扶拐，協(xié)助患者下床活動，患肢不可用力負(fù)重。④患者上下床方法指導(dǎo)：患者先移至健側(cè)床邊，健腿先離床并使足部著地，患肢外展屈髖小于45度，由他人協(xié)助抬起上身，使患腿離床，并使足著地，再扶拐杖站起。上床時(shí)按反方向進(jìn)行，即患肢先上床。
3出院指導(dǎo)
出院時(shí)囑咐患者堅(jiān)持正確的功能鍛煉，循序漸進(jìn)地增加活動量，活動時(shí)間，活動范圍，防止關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。避免干重活和劇烈體育活動，不負(fù)重。不做盤腿動作，不坐矮凳子，保證屈髖小于90度，一般術(shù)后1-2個月復(fù)查x片。若有異常及時(shí)復(fù)診。
【關(guān)鍵詞】 老年人;人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);護(hù)理
隨著我國人口的老齡化迅速發(fā)展,股骨頸骨折已經(jīng)逐漸成為老年人常見的一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是重建髖關(guān)節(jié)功能最常見的手段之一。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)提高和醫(yī)療器械的不斷完善,人工髖關(guān)節(jié)置換目前已廣泛應(yīng)用于臨床,其能夠縮短老年人的臥床時(shí)間,減少其并發(fā)癥,提高其生活質(zhì)量。
1 臨床資料
本科自2006年2月至2008年12月共收治股骨頸骨折125例,手術(shù)118例,其中男50例,女68例,年齡66~90歲,平均年齡77.5歲。本組病例均有明確外傷史,出院隨訪時(shí)限為3個月~1 年。效果滿意,假置及髖關(guān)節(jié)功能良好。
2 護(hù)理措施
2.1 心理護(hù)理 術(shù)前1 d到病區(qū)了解患者的病情及對手術(shù)的認(rèn)識,本組絕大多數(shù)患者對康復(fù)信心不足,加上不適應(yīng)入院后生活習(xí)慣的改變以及對治療費(fèi)用等其他方面的顧慮而憂心忡忡。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的不同心理給予對癥護(hù)理,講解手術(shù)方法及原理,介紹以往手術(shù)患者的情況,提高其對疾病的認(rèn)識,樹立康復(fù)信心,穩(wěn)定情緒,配合手術(shù)和治療。
2.2 病情觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征,患肢腫脹程度,皮膚充盈度及靜脈回流情況,傷口敷料及引流液的性質(zhì)、顏色、引流量的變化,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即告知醫(yī)師及時(shí)處理。
2.3 護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位,患肢用軟枕抬高15°~20°,同時(shí)保持患肢外展15°~30°或中立位,搬運(yùn)時(shí)盡量保持此位置,這是預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的重要措施之一。患肢可穿“丁”字鞋,防止患者患肢外旋及內(nèi)收。翻身時(shí)應(yīng)使髖部和膝部在同一水平線上,并且患側(cè)向健側(cè)翻身,雙腿間墊軟枕,預(yù)防髖關(guān)節(jié)意外脫位。
3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥
3.1 肺部感染的預(yù)防和護(hù)理麻醉清醒后鼓勵患者盡早做有效咳嗽,幫助拍背,按時(shí)變更,促使痰液排出;控制、減少探視人員,定時(shí)開窗通風(fēng),減少交叉感染。
3.2 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理 髖部手術(shù)患者因術(shù)中牽拉刺激深靜脈、老年人血黏度高、術(shù)后傷口疼痛不愿活動等原因,發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的概率明顯增高。護(hù)理措施主要有早期肌肉舒縮鍛煉、下肢被動活動、按摩局部受壓部位等,對高危患者及時(shí)監(jiān)測血液流變學(xué)指標(biāo),預(yù)防用藥。
3.3 泌尿系感染和便秘的預(yù)防和護(hù)理 老年人因麻醉影響、不習(xí)慣床上排尿等因素,容易發(fā)生尿潴留。術(shù)后保留尿管的時(shí)間,以2~3 d為宜,需留置較長時(shí)間的,應(yīng)用慶大霉素液沖洗膀胱2次/d,每2 h開管1次。鼓勵患者多喝水,給予高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維飲食,預(yù)防便秘。
3.4 褥瘡的預(yù)防和護(hù)理 老年患者皮膚組織退變、術(shù)后傷口疼痛、調(diào)整困難等,使骶尾部組織長期受壓,易發(fā)生褥瘡。護(hù)理措施是:麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后,盡早按時(shí)翻身,骨隆突部用氣墊保護(hù),局部紅外線寬譜理療,保持床單干燥、整潔[1]。
4 功能鍛煉
有規(guī)律的進(jìn)行康復(fù)鍛煉對于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動度,保持髖關(guān)節(jié)的力量有非常重要的意義。醫(yī)護(hù)人員要向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性。與此同時(shí)應(yīng)取得患者家屬的配合,護(hù)理人員和家屬的鼓勵對患者的鍛煉會起到積極的作用。
4.1 手術(shù)當(dāng)天要避免過多活動
4.2 術(shù)后第2天可開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉
4.2.1 屈伸踝關(guān)節(jié) 慢慢將腳向上勾起,然后向下蹬數(shù)次,以不感疲勞為限。
4.2.2 進(jìn)行股四頭肌收縮 踝關(guān)節(jié)背屈,繃緊腿部肌肉,盡量伸直膝關(guān)節(jié),保持5~10 s后放松,如此循環(huán),以不感疲勞為限。
5 出院指導(dǎo)
一般于術(shù)后2周拆除切口縫線。因術(shù)后恢復(fù)期較長,應(yīng)積極做好出院指導(dǎo)。本院做法為:患者出院時(shí),由管床護(hù)士贈送健康教育處方,并給予指導(dǎo),如:3個月內(nèi)不側(cè)臥,不盤腿,臥床時(shí)只取平臥或半臥位;6個月內(nèi)避免患肢外旋內(nèi)收,并逐漸增加肌肉和關(guān)節(jié)活動的時(shí)間和強(qiáng)度;棄拐后可在家屬的陪伴下進(jìn)行全身的功能鍛煉,所進(jìn)行的一切活動都應(yīng)盡量減少髖的負(fù)重,注意做到“三不”,即:不負(fù)重、不盤腿、不坐矮凳。準(zhǔn)確有效的功能鍛煉和正確康復(fù)指導(dǎo)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功及盡早恢復(fù)肢體功能的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：老年人；骨科；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；護(hù)理
術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)是指術(shù)后患者出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯亂、人格改變、焦慮、躁狂、譫妄等明顯的精神癥狀。但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，其在非心臟手術(shù)的老年患者中發(fā)生率亦較高。2005年7月至2009年3月我科運(yùn)用以認(rèn)知功能訓(xùn)練為核心的綜合護(hù)理措施，對31例術(shù)后老年P(guān)OCD患者進(jìn)行干預(yù)，效果良好，報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料31例患者中，男22例、女9例，年齡63―84歲，平均73.4歲。文化程度：小學(xué)及以下19例，初中及高中10例，大專及以上2例。氣管插管全身麻醉25例，硬膜外麻醉6例。其中脊柱手術(shù)11例，髖部手術(shù)15例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)5例。手術(shù)時(shí)間1.5～3.0h，平均2.2h。31例患者均在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)體檢未發(fā)現(xiàn)陽性體征。血生化檢查排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝腎功能異常和其他代謝性疾病。頭顱CT掃描排除顱內(nèi)出血、血栓形成等腦血管意外及器質(zhì)性病變。31例患者發(fā)病時(shí)的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)平均得分16.9±1.9(正常值≥23.0)，該量表是一種篩選試驗(yàn)，通過詢問患者一系列問題，包括對時(shí)間的判斷力、對地點(diǎn)的定向力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧、語言及組織能力等11個問題，來定量評價(jià)其認(rèn)知功能。韋氏記憶量表(WMS-MQ)平均為65.7％±2.3(正常值≥80.0％)。結(jié)合臨床表現(xiàn)分為抑郁型9例(表現(xiàn)為嗜睡、喚之不醒，或神情淡漠、對外周環(huán)境變化反應(yīng)遲鈍、對答失常；術(shù)后48h以上癥狀持續(xù)存在)，興奮型6例(表現(xiàn)為麻醉蘇醒后出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語、大聲喊叫、躁動等大腦皮層興奮癥狀)，混合型16例(表現(xiàn)為抑郁和興奮癥狀交替出現(xiàn))。
1.2 治療方法 保持呼吸道通暢，吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂以及必要的營養(yǎng)支持等。針對躁狂狀態(tài)患者，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等。針對抑郁型患者進(jìn)行親人安慰及交流為主的心理治療，并給予抗抑郁藥物，所有患者均經(jīng)專科醫(yī)生會診，癥狀完全消失后停藥。
1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好。認(rèn)知功能于發(fā)病后2--14d(平均6.1d)逐漸恢復(fù)，痊愈出院。住院時(shí)間18―26d，平均21，7d。出院時(shí)MMSE和WMS-MQ均恢復(fù)正常(分別為26.9±4.3，91.3％±6.4％)
2 護(hù)理
2.1一般護(hù)理
患者術(shù)后出現(xiàn)異常精神癥狀，排除腦血管意外、電解質(zhì)紊亂等時(shí)應(yīng)考慮發(fā)生POCD。護(hù)理工作者了解POCD的概念和發(fā)病特點(diǎn)對及早發(fā)現(xiàn)和診斷POCD非常重要。當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)異常精神癥狀時(shí)，通過語言交流初步了解認(rèn)知功能下降的程度和類型，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生以做相應(yīng)的檢查排除中樞神經(jīng)的器質(zhì)性病變。調(diào)整病房環(huán)境，限制探視次數(shù)及時(shí)間，使患者處于相對安靜的環(huán)境中，盡量避免外界對患者精神的刺激和干擾。此外，對抑郁型患者，加強(qiáng)口腔護(hù)理、翻身等基礎(chǔ)護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥。興奮型患者，加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)和約束，防止跌倒、摔傷、出走等意外的發(fā)生。必要時(shí)，可給氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等鎮(zhèn)靜劑。混合型患者，了解其精神癥狀發(fā)作的交替性，做到護(hù)理干預(yù)的預(yù)見性。以上一般護(hù)理措施旨在保證其它術(shù)后護(hù)理和專科護(hù)理的實(shí)施，使患者較平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期，促進(jìn)原發(fā)病的治愈。
2.2認(rèn)知行為干預(yù)
①家屬情感干預(yù)：發(fā)病早期由于患者認(rèn)知功能低下，對陌生人有一定的恐懼和排斥心理，不能對自身疾病狀況有客觀的認(rèn)識，表現(xiàn)為定向不清，不知道住院原因及管床醫(yī)生和護(hù)士姓名但患者記得起最親密的家庭成員，如配偶、子女等。此時(shí)，應(yīng)向其家屬交代病情，爭取家屬的配合，注意防止意外傷害，采取適當(dāng)?shù)男睦碇委煟M量避免在患者床邊談?wù)摬∏椤２扇⌒睦戆凳局委煟够颊哒褡骶瘛⒊錆M信心、盡早康復(fù)。讓他們協(xié)助醫(yī)務(wù)人員向患者介紹最近的住院經(jīng)歷以及其他的近期事件，幫助其逐漸恢復(fù)近期記憶、定向力和認(rèn)知功能，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合后續(xù)的診療措施。②認(rèn)知行為干預(yù)：在家屬的協(xié)助下，醫(yī)務(wù)人員與患者逐漸建立互知和互信的關(guān)系，為有針對性的認(rèn)知行為干預(yù)建立良好的平臺。幫助患者恢復(fù)對疾病的認(rèn)知，識別和糾正錯誤認(rèn)知，指導(dǎo)其精神放松，保證有良好規(guī)律的睡眠。待患者情況有所恢復(fù)、趨于穩(wěn)定后，指導(dǎo)進(jìn)行現(xiàn)實(shí)環(huán)境識記訓(xùn)練和懷舊訓(xùn)練，如提醒其所患的基礎(chǔ)疾病及住院經(jīng)過，所處的醫(yī)院、病房環(huán)境等，幫助其回憶以往美好的事物、較成功的人生經(jīng)歷等，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。③音樂、運(yùn)動干預(yù)：在病情恢復(fù)期，每日定時(shí)播放患者喜愛、旋律舒緩的音樂，根據(jù)患者的病情可配合 一定的簡單體操動作，經(jīng)實(shí)踐證明，這種輕松的有氧運(yùn)動有利于轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩醫(yī)院環(huán)境的緊張氛圍，克服焦慮緊張的情緒，可同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的識記和懷舊訓(xùn)練。適當(dāng)?shù)闹w活動可促進(jìn)患者整體的康復(fù)，減少長期臥床引起的并發(fā)癥。
2.3安全防護(hù)
對所有確診POCD的患者應(yīng)佩戴標(biāo)識有姓名、性別、科別、床號和住院號的身份手圈，以便醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確識別。對于躁動不安、躁狂的患者，予約束帶約束肢體，每隔30min觀察約束處局部皮膚情況、血液循環(huán)，同時(shí)評估患者精神狀態(tài)及藥物治療效果，確定是否減輕約束。對于恢復(fù)期患者，因其定向能力尚未完全恢復(fù)，加強(qiáng)日常活動的指導(dǎo)和防護(hù)，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，必要時(shí)使用拐杖、輪椅等。在患者床邊可觸及范圍避免放置銳器、玻璃等危險(xiǎn)品，防止自殘。
3 討論
3.1 POCD指術(shù)前無精神障礙的患者，受多種因素影響，術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征。包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動行為及睡眠等方面的紊亂。
3.2 隨著社會人口老齡化，而醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，又使得老年人的年齡已不再是手術(shù)麻醉的禁忌，老年患者手術(shù)量逐漸增多，尤其是高齡危重病人手術(shù)后可發(fā)生的精神神經(jīng)并發(fā)癥，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)應(yīng)予以高度重視。它不僅會導(dǎo)致各種意外損傷、康復(fù)延遲，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且給患者家屬帶來嚴(yán)重的生活和工作負(fù)擔(dān)。對高齡危重手術(shù)患者，尤其是合并有心腦血管、代謝性疾病存在時(shí)更易導(dǎo)致POCD。通過本組臨床觀察，對可能導(dǎo)致POCD的原因應(yīng)采取積極主動的預(yù)防和治療措施，以減輕患者的痛苦和意外損傷，降低POCD的發(fā)生。由于發(fā)病突然、原因復(fù)雜，影響原發(fā)病的治療，容易引起患者家屬的恐慌，不可忽視，應(yīng)爭取家屬的配合，讓他們協(xié)助醫(yī)務(wù)人員向患者介紹最近的住院經(jīng)歷以及其他的近期事件，幫助其逐漸恢復(fù)近期記憶、定向力和認(rèn)知功能，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合后續(xù)的診療措施。注意防止意外傷害，采取適當(dāng)?shù)男睦碇委煟M量避免在患者床邊談?wù)摬∏椋扇⌒睦戆凳局委煟够颊哒褡骶瘛⒊錆M信心、盡早康復(fù)。
