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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇老人護工護理，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一、護工隊伍現狀分析
1.挖不到人
在職護工年齡大、文化水平低、結構不合理。接受調查的102名護工中，女性82名，男性20名，分別占比80.4%和19.6%。年齡在50歲以上占82.4%。文化程度在小學及以下的78人，占比76.5%。來自蘇北的占31.4%，外籍的大多來自安徽、湖南和湖北等地。
2.不會用人
不會用人的典型表現就是在職護工普遍缺乏專業技能、持證上崗率低。接受調研的102名護工中，15名護工表示有護理經驗，占14.7%；25名護工之前在餐飲行業工作，占24.5%；48人來自農村，無固定工作，占47.1%。這些護工中，幾乎沒有人接受過專業培訓，拿到過相關資格證書，持證上崗率接近零。
3.留不住人
民營養老院的護理人員與入住老人的比例保持在 1：8，遠低于 1：4.5 的國際標準。接受調研的102名護工中，49人的工作年限在1年以內，其中12人到崗工作不到1個月，其中只有42.4%的護工表示，在有其他工作機會的情況下仍會繼續從事養老護理工作。
二、原因探究
1.挖不到人
（1）傳統觀念根深蒂固。“前一段日子小張離職了，我們這好多新護工都是他帶的，一時找不到替代他的人。后來才知道原來是陪他愛人回老家的時候，被親朋好友問在做什么，說是照顧老人，丈人覺得臉上無光，然后就走了。”（訪談對象：張某，養老院院長）。根深蒂固的傳統觀念并沒有跟上日息萬變的時展步伐，傳統觀念對護養老護理行業的影響甚大，嚴重阻礙了民營養老院的進一步發展。
（2）高負荷，低工資。調查數據顯示，工作時間在12小時以上的護工占80%，其中全天工作的占45%。接受調研的護工的平均月工資在2500元左右，南京市最低工資標準1630元/月，非全日制用工最低工資標準14.5元/時。民營養老院護工的工資雖高于南京市的最低標準，但從工作內容、勞動強度上和工資的匹配程度上看，遠遠不能滿足護理人才對工作的期待。
（3）缺乏晉升機會。“我們這里很少有年輕人，專業出生的就更少了。有過來實習的，干了幾個月就走了。之前有個專科畢業的小姑娘，做了半年也走了。她說覺得沒意思，沒什么發展機會，不想永遠只是個小護工。”（訪談對象：張某，養老院院長）職業發展機會已成為當代年輕人在擇業時會考慮的重要因素，多數民營養老院從未為在職護工提供發展機會，護工永遠是護工，這無疑成為了養老院引進專業人才的又一大絆腳石。
2.不會用人
養老院提供的培訓主要是同行間的經驗傳授和交流，由資歷較老的護理人員向剛入門的從業者傳授經驗，“以師帶徒”，跟著有經驗的護工工作幾天，知道需要做什么、怎么做就開始正式工作。單一的培訓方式，無法從根本上提升護工的專業技能，導致了護工隊伍專業素質低下、持證上崗率低等問題。
3.留不住人
（1）福利待遇差，激勵機制不健全。在養老院工作的護工幾乎沒有福利待遇可言，大多數護工永遠只是護工，每天重復同樣的工作，拿著不變的工資，激勵制度也是不痛不癢，沒有起到關鍵的激勵作用，員工工作積極性不高，對養老院缺乏歸屬感，對民營養老院的長久發展十分不利。
（2）勞動關系緊張，人才保障機制不健全。在接受調研的102名護工中，只有35名護工與養老院簽定了合同，其中18人表示簽訂的合同并非勞動合同，是護工協議。護工協議主要內容是任職期間的責任和義務以及違反了條例的相應處罰，并無涉及護工權益的條款。85.5%的護工表示所在養老院并沒有為他們買過任何保險，14.5%的護工表示有買過保險，且多數為工傷保險。工作沒有保障是民營養老院留不住專業護理人員的又一大原因。
三、對策與建議
1.護工隊伍招聘機制建設
（1）熟人推薦。除了護工的老鄉推薦，養老院與養老院之間應適當加強聯系，熟人推薦可延伸至不同養老院之間的管理者推薦、院長推薦，在保證從事養老行業護理人員總量不變的前提下適當加強不同養老院之間的護工流動。
（2）校園招聘。校園招聘也是選擇專業護理人員的重要渠道，民營養老院在加強與其他養老院或者同行業聯系的同時，應更加密切相關職業院校、本科院校的聯系，為即將畢業的大學生提供實習機會，在畢業季及時公布招聘信息，在高等院校尋覓專業護理人才，從根本解決護工年齡偏大、專業素質匱乏、結構不合理等問題。
2.護工隊伍培養機制建設
（1）在職護工的培訓。養老院可邀請養老護理專家舉辦講座，采取案例解析或者情景模擬等方式定期對護工進行培訓。每次培訓結束后對培訓內容進行考核，考核結果列入薪酬管理或職位晉升的依據，提高護工對培訓的重視程度。
（2）潛在護工的培養。潛在護工主要指將來可能從事養老行業的人才，培養潛在護工，從源頭提升護工隊伍的整體素質，突破養老行業發展瓶頸。民營養老院應抓住時機，加強與相關學校的聯系，為在校學生提供實習機會，提升高等院校畢業生就業率，同時也為養老院自身的發展招納專業人才，形成良性循環。
3.護工隊伍激勵機制建設
（1）生理和安全需要。在提供了基本生活條件的情況下，民營養老院應更多地考慮如何營造舒適的環境以提升護工工作幸福感。養老院每天安排好清潔消毒工作，保證環境的干凈整潔。并與附近的醫院建立長期合作關系，配備固定的醫療隊伍為護工進行定期的身體檢測，消除護工內心對疾病的恐懼。
（2）社交和尊重需要。養老院除了為護工提供更多的機會與家人朋友相處外，需花更多的精力在營造集體榮譽感和歸屬感上，如上司經常和護工交流、養老院定期舉辦戶外活動等。尊重需要可分為自尊需要和他尊需要。對于護工來說，自尊需要的實現更多依賴于他尊的滿足。養老院可適當借助媒體的力量，對養老院以及護工的形象進行宣傳。
（3）自我實現的需要。貫徹落實護工等級制度、建立完善護工職業發展體系是滿足護工自我實現需要的有效途徑。初級、中級、高級、技師、管理者，為護工提升晉升機會，激發護工的工作熱情，實現個人的職業價值。
4.護工隊伍保障機制建設
1對象與方法
1.1研究對象本文運用的數據來自1998年中國老人健康長壽影響因素研究基礎調查以及2002年跟蹤調查（本項目由北京大學老齡健康與家庭研究中心主持，并得到美國Duke大學資助）。1998年共調查了22個省市自治區8959名80歲及以上的高齡老人，其中包括2418名百歲人。2002年新增了4894位65～79歲老人子樣本，將年齡范圍擴大到65歲及以上所有年齡。
1.2調查工具采用在MMSE基礎上略加修改的適用于高齡老年人的認知量表。在高齡老人健康長壽調查中認知能力的測量是根據問卷C部分（能力測試）除去C2-2以外的所有24個小問題計算得到。問卷C（能力測試）部分包括C1部分（一般能力）、C2部分（反應能力）、C3部分（注意力及計算能力）、C4部分（回憶能力）和C5部分（語言、理解與自我協調能力）。這24小題中，問題C1-6“一分鐘說出的食物數”作為7分（即每說出一個食物計1分，說出7個及7個以上為7分），其他23小題各為1分，共計30分［1］。
1.3方法采取入戶調查的形式，對符合條件的老年人進行逐個問卷調查。所有的入戶訪問調查由一名調查員、一名登記員和一名醫務人員共同進行，醫務人員對被訪高齡老人進行基本健康體格檢查，調查前先組織調查人員進行培訓，學習調查工具的使用，以保證調查質量。
1.4老年人輕度認知功能損傷的篩選標準美國Mayo神經病學研究中心及Petersen［2］提出的MCI推薦標準：MMSE至少24分。國內肖世富［3］等將MMSE分值定在18～28分作為納入MCI的標準。筆者按《中國高齡老人健康長壽調查數據集（1998）》中定義：“認知健全”為24～30分，“低度認知損傷”為18～23分，“中度認知損傷”為10～17分，“重度認知損傷”為0～9分為標準篩查MCI［4］。
1.5統計學方法應用SPSS13.0軟件包對全部數據資料進行統計學處理。
2結果
2.1一般情況2002年跟蹤調查共計有16064名65歲及65歲以上的老年人，其中包括3321名百歲老人。其中能計算得出認知能力得分（即問卷C部分除C2-2以外的所有題目答案無缺失）的共有6796人，年齡65～111歲。
2.2調查結果
2.2.1認知能力概況在最終分析的6796名老年人中，認知健全的有5843人，占86.0%，低度認知損傷的有715人，占10.5%，中度認知損傷的有209人，占3.1%，重度認知損傷的有29人，占0.4%。
2.2.2年齡與認知能力得分情況見表1。
表1按年齡分的老年人的認知能力（人）
2.2.3受教育年限與認知能力得分情況見表2。
表2按受教育年限分的高齡老人認知能力（人）
2.2.4性別差異與認知能力得分情況見表3。
表3按性別分的老年人的認知能力（人）
3討論
3.1密切關注MCI人群MCI是介于正常衰老與癡呆之間的認知功能缺損狀態。MCI的概念最早由Petersen［5］提出，特指有輕度記憶或認知損害但未達到癡呆的老年人，其病因不能由已知的醫學或神經精神病狀況解釋。美國神經病學研究所（ANN）報道每年MCI進展為AD的發生率為6%～25%，Petersen等［6］對MCI患者進行了近3年隨訪研究，發現有10.0%～15.0%的MCI患者在1年后發展為AD，該數據表明，MCI者比不常老年人發生癡呆的比例高10倍，且2/3AD患者是由MCI轉變而來。國內于寶成等［7］對部隊老干部的調查數字為7.55%。因而學者們認為MCI（特別是遺忘型MCI，即Alzheimer型MCI）是由老年發展為AD的過渡階段，是AD的主要危險因素。可見對MCI的早期干預有助于AD的防治。
3.2認知功能隨年齡增加而遞減的趨勢明顯表1顯示，老年人的認知功能隨年齡變化非常明顯，老年人認知功能健全的比例從65～79歲組的53%下降到100～111歲組的4.5%。雖然，現實生活中也有不少健康的百歲老人，但平均起來看，在高齡期，認知功能的減退仍隨年齡增大而加速。國外研究表明，年齡是70歲及以上老人群體認知功能最好的預測因子，這可能與生物學生理學規律有關［8］。Lyretsos［9］等的研究也得出MMSE分隨年齡增大均有不同程度認知功能減退的結論，且年齡越大減退程度越重。
3.3受教育年限對認知功能的影響表2中顯示老年人所受教育程度的年限長短對認知功能有一定的影響。輕度認知受損的老年人中，受教育年限為0的構成比為66.0％，受教育年限為1～2年的構成比為10.3％，受教育年限為3～4年的構成比為9.7％，受教育年限為5～6年的構成比為7.1％，受教育年限為7～9年的構成比為3.9％，受教育年限為10～12年的構成比為2.0％，受教育年限為≥13年的構成比為1.0％。可見教育對認知功能有積極的作用，可減緩認知能力的下降。因此，平時應該鼓勵老年人多學習、多讀書、多接受新的信息。“老有所學”也是老年認知功能的保健要求。
3.4男性認知健全比例高于女性表3顯示老年人認知功能存在性別差異，中國男性高齡老人的認知功能明顯強于女性高齡老人，而且隨著年齡的增加男性高齡老人與女性高齡老人的認知功能差異不斷擴大。此與許多研究結論一致，可能與社會文化因素的影響有關［10］。女性較男性長壽，增齡本身可能導致認知逐漸下降，隨年齡增大Alzheimer病等各種類型癡呆患病危險性增高［11］，也是認知功能性別差異的因素之一。因此，提示普遍對老人認知功能變化重視的同時，對女性老人認知變化更應注意。
4護理對策
4.1正確地對待老年、保持積極心態和良好情緒老年人的心境對認知功能的影響很大，消極情緒降低認知效應，積極情緒增強認知效應。因此，老年人應不斷進行自我調節，樂觀、積極地生活，以促使認識功能的健全狀態能長久維持。子女們應持寬容的態度，不能嫌棄、諷刺和挖苦，幫助老年人樹立信心，提高記憶力。
4.2改善飲食結構，保證營養多食雞蛋、魚、肉，補充和供給卵磷脂、乙酰膽堿，可增加血液中有助于記憶的神經遞質，多食豆類、麥芽、牛奶、綠色蔬菜、堅果等，有助于核糖核酸補充入腦內，提高記憶力。吸煙對認知功能有害，適量飲酒能防止認知功能的下降。因此，平時應盡量做到戒煙、酒。
4.3進行適當的體育鍛煉大量研究結果表明參加一定強度的體育鍛煉（慢跑、散步、太極拳、太極劍等）可以延緩老年人的認知功能的衰退，改善認知功能障礙，在預防老年癡呆方面有積極的意義。建議老年人從事多種健康有益的體育活動，從而平衡發展機體的功能，增進大腦健康。
4.4加強認知訓練通過認知訓練可以幫助老年人增強記憶功能和智能。看報、讀書、下棋、看電視與學習電腦、學外文單詞、背誦詩詞等，與人交談討論，保持良好的社會互動，都可以幫助保持和增強記憶功能與智能。用復述的方法強化記憶，讓老人聽熟悉的歌曲，一起聊過去經歷過的事情，參加感興趣的活動，建議老人寫日記、周記，將做過的事記下來，有助于記憶，記備忘錄，避免將要做的事情遺忘［12］。
4.5藥物治療藥物治療有很多，目前國內外正致力于MCI的干預研究，給予促智藥或改善認知功能的藥物，如維生素E、銀杏葉制劑［13］、金思維［14］、加味五子衍宗顆粒［15］、還腦益聰膠囊［16］、都可喜［17］、小劑量多奈哌齊（商品名：安理申）［18］對老年輕度認知功能障礙有較好療效。
MCI的研究是衰老和癡呆領域的重點。因AD不可逆轉，而MCI患者通過早期干預治療可延緩或阻止病情進展為AD。因此，密切關注MCI人群，加大對其健康干預的力度，越來越迫切地擺到我們面前。預期通過對MCI的有效干預和護理措施，將可顯著降低癡呆的發病率，提高老年人的生活質量，使其有一個健康、美好的晚年生活。這對于我國即將到來的老齡社會也將有積極意義。
【參考文獻】
1敖晉，柳玉芝.中國高齡老人認知下降及相關因素.中國心理衛生雜志，2004，18（2）：119-122.
2PetersenRC，DoodyR，KurzA，eta1.Currentconceptsinmildcognitiveimpairment.ArchNeurol，2001，58：1985-1992.
3肖世富，姚培芬.老年人輕度認知功能損害的神經心理測驗研究.臨床精神醫學雜志，1999，9（3）：129-132.
4中國高齡老人健康長壽研究課題組.中國高齡老人健康長壽調查數據集（1998）.北京：北京大學出版社，2000，125.
5PetersenRC，SmithGE，WaringSC，etal.Aging，memory，andmildcognitiveimpairment.IntPsychogeriatr，1997，9（Suppl1）：65-69.
6PetersenRC，SimithGE，WaringSC，etal.MildCognitiveImpairment：ClinicalCharacterizationandOutcome.ArchNeurol，1999，56（3）：303-308.
7于寶成，王玉敏，田京利，等．軍隊離退休干部輕度認知功能損害的患病率調查．中國行為醫學科學，2002，11（5）：505.
8顧大男，仇莉.中國高齡老人認知功能特征和影響因素分析.南京人口管理干部學院學報，2003，19（2）：3-13.
9LyretsosCG，CHENLS，AnthongJC.Cognitvedeclineinadulthood：An11.5yearfollow-upoftheBaltimoreEpide-miologicCatchmentAreastudy.AmJPsychiatry，1999，156：58-65.
10張永莉，趙貴芳.城市老年人認知功能及影響因素的調查分析.山東精神醫學，2004，17（4）：215-217.
11RaplanandSadocr.SynopsisofPsgchiatry，8thed.Baltimore：Williams＆W：Irins，1998，328.
12白嬌嬌，馮秀卿.對老年人輕度認知功能障礙的調查研究.實用護理雜志，2003，19（1）：57-78.
13嚴鐳，王樹聲.銀杏葉制劑對老年癡呆病人早期認知功能的影響.中國老年學雜志，2002，22（5）：175-177.
14田金洲，朱愛華.金思維治療社區輕度認知損害老年患者記憶減退癥狀的1年隨訪.中國中藥雜志，2003，28（10）：987-991.
15王學美，富宏.加味五子衍宗顆粒治療輕度認知障礙的臨床研究.中國中西醫結合雜志，2004，24（5）：392-395.
16李浩，劉芳.還腦益聰膠囊對老年輕度認知障礙的影響.中國中西醫結合雜志，2004，24（8）：689-693.
資料與方法
2004年10月～2008年10月因髖關節病變入院患者46例,男27例,女19例;年齡60～81歲,平均68.5歲。股骨頸骨折29例,股骨頭壞死17例。其中全髖30例,半髖16例。術后按常規給予“丁”字鞋固定患肢于外展中立位,使用抗生素預防感染及消腫、鎮痛處理。術后3～7天開始針對病人具體情況進行有規律的康復訓練和康復護理,并鼓勵家屬積極參與,分階段按步驟進行,如給予下肢CPM功能鍛煉,站立訓練,6周后扶雙或單拐下地行走,最后脫拐行走。
康復效果評價標準:按Harris評分標準[1],總分100分,90～100分為優,80～89分為良,70～79分為可,
術前康復護理:①做好心理護理,有利于術后功能鍛煉的配合。②術前康復訓練:臥位大小便的訓練,深呼吸、有效咳嗽、咳痰的練習及股四頭肌、小腿肌肉的等張收縮練習。
術后康復護理:①一般護理。②護理:麻醉清醒后生命體征平穩可以給予頭高位45°,使病人有較好的通氣量,預防肺部并發癥;患肢予“丁”字鞋固定于外展中立位,用硬的三角形枕頭,固定在兩下肢之間,以免病人在蘇醒過程中患處髖關節極度屈曲、內收、內旋,而造成髖關節脫位,膝關節和小腿下放置軟墊,以避免皮膚和神經長時間壓迫而造成損傷;搬運病人及使用便盆時將骨盆整個托起,切忌屈髖動作過大,防止脫位。③術后康復訓練:術后第2天開始康復功能鍛煉,在病人開始康復功能鍛煉之前,讓病人了解并掌握髖關節置換術后注意事項的基礎上,開始髖關節練習。術后第1周:防止病人向對側翻身,床頭柜應放在手術側,以避免置術側髖關節于外旋伸直位,并囑不要交叉雙腿。術后第2～7天,患肢做肌四頭肌等張收縮,保持肌肉張力,每次保持10秒,每10次為1組,每天10組。
患側踝關節主動的屈伸運動,促進下肢血液回流,減少深靜脈血栓發生機會。被動運動:術后24～48小時撥除引流后攝X線片,假置如無特殊問題,可行髖膝關節被動屈伸練習,用CPM進行被動功能鍛煉。方法:將患肢放在CPM機上,足和足跟固定,脛骨近端用固定帶,以控制小腿旋轉,下肢輕度外展20°～30°。開始48小時內做0～40°運動,以后逐漸增加,每次1～2小時,如有肢體明顯腫脹或其他不適,可減少運動范圍或維持原狀;如癥狀加重則暫停。術后1周后:病人體力多有所恢復,可行髖關節半屈位主動抗阻力屈髖練習。告訴病人站立或坐時身體向前傾斜幅度不
護理效果
本組在指導下康復功能鍛煉,有步驟地進行,正確掌握了動作要領,患肢均恢復正常的活動功能。本組46例,術后隨訪38例,隨訪1～2年,本組優13例,良24例,可7例,差2例,優良率80.4%。
討 論
注重心理護理,改善病人消極心理狀態,調動病人的主觀能動性,更好地配合醫療和護理。
加強康復訓練,是手術成功的一個重要環節:髖關節術后,肢體固定不動,可促使關節囊及關節周圍結締組織的膠原纖維之間的疏松結合向致密結合改變,使關節囊及其他結締組織收縮變厚、變硬,失去彈性,進而出現嚴重的關節僵直[2],當全身狀況不好,機體抵抗力下降時,還易并發呼吸系、泌尿系感染、壓瘡等。在這些并發癥的預防中,康復護理起著重要的作用。患者在生命體征平穩,切口正常及止痛的情況下,應當早期進行功能鍛煉。臨床實踐證明,行人工髖關節置換的患者,只要按科學方法進行功能鍛煉,功能可完全恢復。因此,科學合理的功能訓練是非常重要的。
參考文獻
【關鍵詞】
人工股骨頭置換；護理；老年
人工股骨頭置換術是治療股骨頸骨折等疾病的常用方法，但因其術后患者臥床時間長，容易導致關節僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥［1］。許昌市中心醫院骨科2008年1月至2010年1月共收治42例老年人工股骨頭置換術患者，經圍手術期精心護理，效果滿意，現報告如下。
1 資料
本組42例，男6例，女8例，年齡64～83歲，平均71.4歲。左股骨頭下骨折22例，其中男17例、女5例；右股骨頭下骨折20例，其中男14例，女6例，均行人工股骨頭置換術；術后第1天開始系統康復訓練至出院，平均住院天數18 d，出院后定期來院隨訪。
2.1 術前護理
2.1.1 術前心理護理 股骨頸骨折多見于老年患者意外發生，因患者缺乏對本病的了解，易產生焦慮、恐懼心理。盡量多疏導患者，和患者談心，鼓勵安慰患者，避免患者感到孤獨。護理操作時，動作快、準、輕，并使患者全面了解手術情況，以免引起患者的恐懼。應酌情向患者介紹同種病例的治愈情況，使患者對預后充滿信心，同時做好家屬的工作。
2.1.2 術前訓練護理人員指導患者屈伸踝關節和足趾關節，指導患者在床上利用健側上下肢、頭及背部抬起臀部，既可以按摩背部、臀部，預防褥瘡，又方便放入氣圈、便盆，訓練床上大小便。指導大腿及臀部肌肉收縮訓練，改善下肢血液循環，可預防深靜脈血栓發生。指導患者學會床上做擴胸運動、深呼吸及咳嗽，以增加肺通氣量，利于痰液排出。
2.1.3 術前準備高齡患者入院后應全面詳細地詢問病情，了解患者的既往史，觀察其生命體征的變化，做好術前血常規、心電圖、血型、胸部X線、肝功能等各種常規檢查及重要臟器的功能檢查。術前患者禁食12 h，禁飲6 h，向患者解釋備皮、過敏試驗、配血、術前用藥目的和意義，確保手術如期順利。
3.2 術后護理
3.2.1 病情觀察 嚴密觀察生命體征及全身情況變化，防止因手術誘發或加重原有疾病的發生。保持患肢功能位，膝下墊枕適度，觀察患肢血運(腫脹、膚色、溫度)和感覺，并做好記錄。
3.2.2 基礎護理 ①皮膚護理：患者術后需絕對臥床休息，且術后傷口疼痛，更換不便，易引起骶尾部壓瘡。應做到勤翻身、勤按摩，促進局部血液循環;② 預防肺部感染：長期臥床的老年人活動少，痰液不易咳出，易發生肺部感染，術后囑患者做深呼吸，定時為患者叩背，以促進痰液咳出。必要時給予霧化吸入;③排尿困難護理：術后切口疼痛，臥床不習慣容易造成尿潴留，先采用流水聲誘導，必要時留置導尿管，保持引流通暢，每日定時消毒尿道口2次，恢復自主排尿后拔除尿管;④便秘護理：做好床上排便訓練，并給予飲食指導，囑多食水果、蔬菜等含粗纖維的高蛋白、高熱量的食物，必要時可行灌腸。
3.2.3 功能鍛煉 手術當日即開始做患肢肌肉按摩及踝關節被動環轉運動，可有效的預防下肢深靜脈血栓形成 ；術后第2天起在責任護士輔助下做股四頭肌等收縮鍛煉，即將兩腿伸直平放在床上，抬腿時要伸直膝關節，抬離床面，把腿抬高到適當高度停頓、放下、再抬起，反復2次，3次/d，5~10 min/次；術后第7天開始行主動膝關節屈伸及直腿抬高練習，以增加肌肉力量；術后第14天根據患者情況，扶拐患肢不負重可下床鍛煉。
多數老人髖關節骨病的病程長或由于突然跌倒受傷致股骨頸骨折，患肢活動功能受限、疼痛，出現焦慮、緊張、恐懼、憤怒等不良情緒，擔心是否會致殘、手術、生命危險等切身問題。針對患者的心理特點，術前安排清潔安靜舒適的環境，主動與患者交談，了解其的生活習慣、飲食起居等，建立良好的護患關系，消除其緊張心理；詳細向患者說明手術的安全性和必要性，術前應做的準備，注意事項和術后康復程序，介紹主管醫生、護士及其技術水平，手術的成功率，正確引導和及時糾正患者的不良心理反應，從而解除其思想顧慮，積極配合手術治療[2]。術前營養支持老年患者由于創傷、疼痛、臥床原因致情緒低落，食欲下降，應鼓勵患者調整心態，根據患者習慣，與家屬共同制訂飲食計劃，注意飲食色、香、味和多樣化搭配，鼓勵患者進食高蛋白、高鈣質、高熱量、富含維生素、易消化的食物。對有水電解質或酸堿平衡紊亂者，術前應給予糾正，以提高患者對手術的耐受力，預防并發癥的發生。指導患者適應性鍛煉，如練習床上排尿、排便，正確使用便器，教會如何避免大小便污染傷口，床上功能鍛煉的方法。術前一天常規皮膚準備，按醫囑預防性使用抗生素。
2術后護理
2.1密切觀察病情變化
術后24～48h應嚴密觀察患者的生命體征變化，重視心血管功能變化，必要時使用心電監護，及時發現血壓、心律等異常情況，密切觀察患肢末稍循環、感覺、傷口滲血和引流情況，發現異常及時報告醫生處理。根據患者血壓、心率、尿量和心功能情況，合理控制液速，防止急性心力衰竭和肺水腫的發生。
2.2護理
術后予平臥位，抬高患肢20°～30°，保持患肢處于外展15°～30°中立位，穿丁字鞋防止患肢外旋、內收，在搬運、協助排尿、排便或協助翻身時，應注意保持患肢外展中立，將患肢平抬平放，整個髖關節與患肢整個托起，不可單獨抬起下肢，避免假體脫位的發生。
2.3并發癥的預防
鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時拍背，防止墜積性肺炎的發生。保持床單清潔干燥，經常協助患者翻身（健側臥位），側臥時兩膝間放一軟枕，定時按摩骨隆突處，以防發生壓瘡。術后采用靜脈點滴低分子右旋糖酐等，鼓勵多飲水，以降低血液黏稠度，并指導患者積極主動進行肌肉收縮運動，指導患者進食低脂、富含粗纖維食物，定時順時針按摩腹部預防便秘，每天溫水擦浴促進肢體血液循環等，可有效預防深靜脈血栓形成。觀察切口有無紅腫、熱、痛，有無膿液滲出等局部感染的表現，保持切口敷料干潔，更換引流瓶時注意無菌操作，預防局部感染。
2.4功能鍛煉
制訂個體化的功能鍛煉計劃，循序漸進，活動以不疲勞為宜。術后麻醉清醒即可鼓勵患者做踝關節的背伸與跖屈鍛煉，術后1～3d指導患者主動鍛煉，包括股四頭肌等長收縮、臀肌收縮運動、踝泵運動每天3～4次，每次每組運動堅持5～10min，每天被動髕骨推移運動，防止肌萎縮、膝關節僵硬，韌帶粘連。術后4～7d主要以肌肉等張收縮和關節活動訓練為主，指導患者以雙手和健側肢體支撐做抬臀運動，也可讓患者坐起，但屈髖應小于45°。仰臥位時指導患者做直腿抬高運動，患肢伸直抬高足跟離床20cm左右，保持5s，每次重復10下，每天鍛煉3次。同時進行屈髖屈膝被動運動。鍛煉前后注意評估患肢感覺、運動、溫度、色澤及有無疼痛和水腫[3]。一周后疼痛減輕，評估患者情況，鍛煉以離床訓練為主，協助患者離床逐步到床邊不負重站立，再到借助助步器不負重行走訓練，要根據患者一般情況和體力情況進行，一般行走訓練不超過15min。
3出院指導
指導患者3個月內勿側臥，3周內屈髖小于45°，且逐漸增加屈髖度但不可超過90°，遵循“三不”，不要交叉雙腿，不坐矮椅和沙發，不屈膝而坐，3個月后可逐漸負重行走，6個月內避免患肢內收和內旋，站立時盡量外展，術后3個月內每月復診一次，6個月內每3個月復診一次，以后每6個月復診一次，如有不適隨時復診[4]。
4小結
因各種原因導致股骨頸骨折老年患者，因年領大，本身骨質疏松，若采用一般牽引保守治療，恢復需要時間長，患髖經常疼痛，且因需要長期臥床而引起很多并發癥。自從開展人工全髖關節置換術，有效地減輕了患者的痛苦，大大減少了臥床時間，改善髖關節功能，提高了患者獨立生活的能力，提高了生活質量。我科2004年1月―2010年12月共進行人工全髖置換術22例，其中男14例，女8例，平均年領61歲，伴全身其他疾病6例，其中高血壓4例，肺心病2例，均成功進行人工全髖術。術后患者髖關節活動正常，恢復良好，平均住院時間23天。現將我們的主要體會報告如下 。
1術前心得
1.1心理溝通與支持 此類病人多因突如其來外傷所致，起病突然，病人心理難以承受，擔心自己年領大，無法耐受手術。有的患者又因為經濟原因，怕給子女帶來帶來負擔，不愿意接受手術，采用消極的治療方式。針對不同心理狀態，我們耐心真誠與病人進行溝通與交流，向他們講解手術原理、手術優越性及安全性，雖然一次性費用多一點，但可以縮短住院及臥床時間，術后2-3周即可以下床扶拐行走。并且介紹手術成功者來“現身說法”，消除他們的顧慮，樂意接受手術。
1.2術前功能鍛練及康復指導
1.2.1指導患者練習床上排便，鼓勵患者用雙手、腰部及健側下肢支撐，抬高臀部，以利于放置便盆，練習在床上解大小便，防止發生便秘及尿留。
1.2.2肢體及關節功能鍛練指導。告知并指導患者做 股四頭肌收縮運動；踝關節背屈、繃緊小腿肌肉10-20秒后放松，再繃緊-放松，如此循環，每次20-30個循環，每天3-4次。直腿抬高訓練；伸直膝關節，背曲踝關節，足跟離床20cm，抬高10s，放松落下10s，如此循環，每次10-20個循環，每天3-4次。
1.3充分術前準備，正確估計手術耐受力 術前做好各種輔助檢查，血，尿，大便常規，肝功能，凝血四項，心電圖，血糖等，根據檢查結果進行全面綜合評估，正確估計對手術的耐受力，對潛在其它疾病的危險因素，術前應做好對原發病治療，最大限度的降低手術風險性。術前鼓勵患者進食高熱量，高蛋白，高維生素易消化食物，以改善全身營養狀況，增加機體抵抗力。手術前一天對手術區皮膚備皮，術前禁食10-12h，禁飲4-6h，術前晚保證充足的睡眠。
1.4加強基礎護理，預防各種并發癥這類病人均為老年病人，加上長期臥床 ，易發生肺部感染，泌尿系感染，口腔感染及褥瘡等并發癥。應按時協助患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，咳痰，做深呼吸運動，以預防肺部感染；保持口腔清潔，每日行口腔護理兩次，以預防口腔感染；保持床鋪清潔平整，防止局部皮膚長期受壓，勤翻身，勤擦洗，勤更換，勤按摩，以預防褥瘡發生。
2術后護理
2.1嚴密觀察病情變化
2.1.1生命體征觀察由于該手術時間長，術中出血較多，同時患者均為老年病人，耐受力差，因此術后嚴密觀察病情至關重要，特別是生命體征變化。術后常規每1h測量血壓，脈搏，呼吸1次，必要時上心電監護儀進行監測，做到早發現早處理，本組有5例曾發生血壓下降，脈搏增快等休克現象，經及時處理得以恢復。
2.1.2疼痛的觀察及處理 術后安鎮痛泵的患者，一般疼痛可以耐受。對未安鎮痛泵而疼痛較劇烈者，除耐心向患者解釋，安慰患者外，應及時藥物鎮痛，防止因疼痛而引起血壓升高，胸悶等其它意外發生。手術4-5天后仍訴傷口疼痛，要觀察傷口滲液及體溫變化，防止傷口感染。
2.2創口負壓引流管護理 保持創口負壓引流管的持續通暢，以便及時吸出滲出液，防止創口內積血而導致感染和術后形成血腫，影響傷口愈合。密切觀察引流量，色，性狀，若引流量多且顏色鮮紅時，及時報告醫生。
2.3術后康復指導
2.3.1正確與制動術后患足穿矯正鞋，使足尖向上，保持外展30度中立位，防內旋；術后在患肢膝下墊一軟枕，防止患肢放在健肢上，導致過度內收。
2.3.2功能鍛煉指導向患者仔細講解術后功能鍛煉的重要性，讓患者明白早期功能鍛煉是取得良好手術效果的關鍵。① 術后6h血壓正常，可在床上做上肢運動，股四頭機收縮鍛煉，踝關節主動屈伸，以促進下肢血液循環，使肌肉保持一定張力，防止肌肉萎縮。②術后2-3天拔出負壓引流管后，根據術后x線片結果，判斷假置情況，開始進行系統康復練習。在床上進行髖關節屈伸活動練習，髖關節內外旋練習，屈髖應低于45度，以后逐漸增加屈度，但應避免大于90度，每天練習2-3次，每次20-30分種。③根據手術及病人恢復情況，一般術后2-3周可扶拐，協助患者下床活動，患肢不可用力負重。④患者上下床方法指導：患者先移至健側床邊，健腿先離床并使足部著地，患肢外展屈髖小于45度，由他人協助抬起上身，使患腿離床，并使足著地，再扶拐杖站起。上床時按反方向進行，即患肢先上床。
3出院指導
出院時囑咐患者堅持正確的功能鍛煉，循序漸進地增加活動量，活動時間，活動范圍，防止關節腫脹和疼痛。避免干重活和劇烈體育活動，不負重。不做盤腿動作，不坐矮凳子，保證屈髖小于90度，一般術后1-2個月復查x片。若有異常及時復診。
【關鍵詞】 老年人;人工髖關節置換術;護理
隨著我國人口的老齡化迅速發展,股骨頸骨折已經逐漸成為老年人常見的一種嚴重的創傷性疾病。人工髖關節置換術就是重建髖關節功能最常見的手段之一。近年來隨著醫療技術提高和醫療器械的不斷完善,人工髖關節置換目前已廣泛應用于臨床,其能夠縮短老年人的臥床時間,減少其并發癥,提高其生活質量。
1 臨床資料
本科自2006年2月至2008年12月共收治股骨頸骨折125例,手術118例,其中男50例,女68例,年齡66~90歲,平均年齡77.5歲。本組病例均有明確外傷史,出院隨訪時限為3個月~1 年。效果滿意,假置及髖關節功能良好。
2 護理措施
2.1 心理護理 術前1 d到病區了解患者的病情及對手術的認識,本組絕大多數患者對康復信心不足,加上不適應入院后生活習慣的改變以及對治療費用等其他方面的顧慮而憂心忡忡。醫護人員根據患者的不同心理給予對癥護理,講解手術方法及原理,介紹以往手術患者的情況,提高其對疾病的認識,樹立康復信心,穩定情緒,配合手術和治療。
2.2 病情觀察 術后要嚴密觀察患者的生命體征,患肢腫脹程度,皮膚充盈度及靜脈回流情況,傷口敷料及引流液的性質、顏色、引流量的變化,發現異常時立即告知醫師及時處理。
2.3 護理 術后患者取平臥位,患肢用軟枕抬高15°~20°,同時保持患肢外展15°~30°或中立位,搬運時盡量保持此位置,這是預防人工髖關節置換術后髖關節脫位的重要措施之一。患肢可穿“丁”字鞋,防止患者患肢外旋及內收。翻身時應使髖部和膝部在同一水平線上,并且患側向健側翻身,雙腿間墊軟枕,預防髖關節意外脫位。
3 預防術后并發癥
3.1 肺部感染的預防和護理麻醉清醒后鼓勵患者盡早做有效咳嗽,幫助拍背,按時變更,促使痰液排出;控制、減少探視人員,定時開窗通風,減少交叉感染。
3.2 下肢深靜脈血栓形成的預防和護理 髖部手術患者因術中牽拉刺激深靜脈、老年人血黏度高、術后傷口疼痛不愿活動等原因,發生下肢深靜脈血栓形成的概率明顯增高。護理措施主要有早期肌肉舒縮鍛煉、下肢被動活動、按摩局部受壓部位等,對高危患者及時監測血液流變學指標,預防用藥。
3.3 泌尿系感染和便秘的預防和護理 老年人因麻醉影響、不習慣床上排尿等因素,容易發生尿潴留。術后保留尿管的時間,以2~3 d為宜,需留置較長時間的,應用慶大霉素液沖洗膀胱2次/d,每2 h開管1次。鼓勵患者多喝水,給予高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維飲食,預防便秘。
3.4 褥瘡的預防和護理 老年患者皮膚組織退變、術后傷口疼痛、調整困難等,使骶尾部組織長期受壓,易發生褥瘡。護理措施是:麻醉清醒生命體征穩定后,盡早按時翻身,骨隆突部用氣墊保護,局部紅外線寬譜理療,保持床單干燥、整潔[1]。
4 功能鍛煉
有規律的進行康復鍛煉對于恢復髖關節的活動度,保持髖關節的力量有非常重要的意義。醫護人員要向患者反復強調術后功能鍛煉的重要性。與此同時應取得患者家屬的配合,護理人員和家屬的鼓勵對患者的鍛煉會起到積極的作用。
4.1 手術當天要避免過多活動
4.2 術后第2天可開始指導患者進行功能鍛煉
4.2.1 屈伸踝關節 慢慢將腳向上勾起,然后向下蹬數次,以不感疲勞為限。
4.2.2 進行股四頭肌收縮 踝關節背屈,繃緊腿部肌肉,盡量伸直膝關節,保持5~10 s后放松,如此循環,以不感疲勞為限。
5 出院指導
一般于術后2周拆除切口縫線。因術后恢復期較長,應積極做好出院指導。本院做法為:患者出院時,由管床護士贈送健康教育處方,并給予指導,如:3個月內不側臥,不盤腿,臥床時只取平臥或半臥位;6個月內避免患肢外旋內收,并逐漸增加肌肉和關節活動的時間和強度;棄拐后可在家屬的陪伴下進行全身的功能鍛煉,所進行的一切活動都應盡量減少髖的負重,注意做到“三不”,即:不負重、不盤腿、不坐矮凳。準確有效的功能鍛煉和正確康復指導是全髖關節置換術成功及盡早恢復肢體功能的關鍵。
關鍵詞：老年人；骨科；術后認知功能障礙；護理
術后認知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)是指術后患者出現定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變，嚴重者可出現精神錯亂、人格改變、焦慮、躁狂、譫妄等明顯的精神癥狀。但近年來臨床研究發現，其在非心臟手術的老年患者中發生率亦較高。2005年7月至2009年3月我科運用以認知功能訓練為核心的綜合護理措施，對31例術后老年POCD患者進行干預，效果良好，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料31例患者中，男22例、女9例，年齡63―84歲，平均73.4歲。文化程度：小學及以下19例，初中及高中10例，大專及以上2例。氣管插管全身麻醉25例，硬膜外麻醉6例。其中脊柱手術11例，髖部手術15例，膝關節手術5例。手術時間1.5～3.0h，平均2.2h。31例患者均在術后24h內出現不同程度的精神癥狀，神經系統體檢未發現陽性體征。血生化檢查排除電解質紊亂、酸堿失衡、肝腎功能異常和其他代謝性疾病。頭顱CT掃描排除顱內出血、血栓形成等腦血管意外及器質性病變。31例患者發病時的簡易精神狀態量表(MMSE)平均得分16.9±1.9(正常值≥23.0)，該量表是一種篩選試驗，通過詢問患者一系列問題，包括對時間的判斷力、對地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧、語言及組織能力等11個問題，來定量評價其認知功能。韋氏記憶量表(WMS-MQ)平均為65.7％±2.3(正常值≥80.0％)。結合臨床表現分為抑郁型9例(表現為嗜睡、喚之不醒，或神情淡漠、對外周環境變化反應遲鈍、對答失常；術后48h以上癥狀持續存在)，興奮型6例(表現為麻醉蘇醒后出現煩躁不安、胡言亂語、大聲喊叫、躁動等大腦皮層興奮癥狀)，混合型16例(表現為抑郁和興奮癥狀交替出現)。
1.2 治療方法 保持呼吸道通暢，吸氧、保持循環穩定、糾正酸堿平衡失常和電解質紊亂以及必要的營養支持等。針對躁狂狀態患者，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等。針對抑郁型患者進行親人安慰及交流為主的心理治療，并給予抗抑郁藥物，所有患者均經專科醫生會診，癥狀完全消失后停藥。
1.3 結果 所有患者術后均無嚴重并發癥，手術切口愈合良好。認知功能于發病后2--14d(平均6.1d)逐漸恢復，痊愈出院。住院時間18―26d，平均21，7d。出院時MMSE和WMS-MQ均恢復正常(分別為26.9±4.3，91.3％±6.4％)
2 護理
2.1一般護理
患者術后出現異常精神癥狀，排除腦血管意外、電解質紊亂等時應考慮發生POCD。護理工作者了解POCD的概念和發病特點對及早發現和診斷POCD非常重要。當術后患者出現異常精神癥狀時，通過語言交流初步了解認知功能下降的程度和類型，同時報告醫生以做相應的檢查排除中樞神經的器質性病變。調整病房環境，限制探視次數及時間，使患者處于相對安靜的環境中，盡量避免外界對患者精神的刺激和干擾。此外，對抑郁型患者，加強口腔護理、翻身等基礎護理，防治術后并發癥。興奮型患者，加強對患者的監護和約束，防止跌倒、摔傷、出走等意外的發生。必要時，可給氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等鎮靜劑。混合型患者，了解其精神癥狀發作的交替性，做到護理干預的預見性。以上一般護理措施旨在保證其它術后護理和專科護理的實施，使患者較平穩地渡過圍手術期，促進原發病的治愈。
2.2認知行為干預
①家屬情感干預：發病早期由于患者認知功能低下，對陌生人有一定的恐懼和排斥心理，不能對自身疾病狀況有客觀的認識，表現為定向不清，不知道住院原因及管床醫生和護士姓名但患者記得起最親密的家庭成員，如配偶、子女等。此時，應向其家屬交代病情，爭取家屬的配合，注意防止意外傷害，采取適當的心理治療，盡量避免在患者床邊談論病情。采取心理暗示治療，使患者振作精神、充滿信心、盡早康復。讓他們協助醫務人員向患者介紹最近的住院經歷以及其他的近期事件，幫助其逐漸恢復近期記憶、定向力和認知功能，增強戰勝疾病的信心，配合后續的診療措施。②認知行為干預：在家屬的協助下，醫務人員與患者逐漸建立互知和互信的關系，為有針對性的認知行為干預建立良好的平臺。幫助患者恢復對疾病的認知，識別和糾正錯誤認知，指導其精神放松，保證有良好規律的睡眠。待患者情況有所恢復、趨于穩定后，指導進行現實環境識記訓練和懷舊訓練，如提醒其所患的基礎疾病及住院經過，所處的醫院、病房環境等，幫助其回憶以往美好的事物、較成功的人生經歷等，促進認知功能的恢復。③音樂、運動干預：在病情恢復期，每日定時播放患者喜愛、旋律舒緩的音樂，根據患者的病情可配合 一定的簡單體操動作，經實踐證明，這種輕松的有氧運動有利于轉移患者注意力，舒緩醫院環境的緊張氛圍，克服焦慮緊張的情緒，可同時進行相應的識記和懷舊訓練。適當的肢體活動可促進患者整體的康復，減少長期臥床引起的并發癥。
2.3安全防護
對所有確診POCD的患者應佩戴標識有姓名、性別、科別、床號和住院號的身份手圈，以便醫護人員準確識別。對于躁動不安、躁狂的患者，予約束帶約束肢體，每隔30min觀察約束處局部皮膚情況、血液循環，同時評估患者精神狀態及藥物治療效果，確定是否減輕約束。對于恢復期患者，因其定向能力尚未完全恢復，加強日常活動的指導和防護，堅持循序漸進的原則，必要時使用拐杖、輪椅等。在患者床邊可觸及范圍避免放置銳器、玻璃等危險品，防止自殘。
3 討論
3.1 POCD指術前無精神障礙的患者，受多種因素影響，術后出現大腦功能紊亂，導致術后數天內發生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征。包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂。
3.2 隨著社會人口老齡化，而醫學科學的發展，又使得老年人的年齡已不再是手術麻醉的禁忌，老年患者手術量逐漸增多，尤其是高齡危重病人手術后可發生的精神神經并發癥，其中術后認知功能障礙(POCD)應予以高度重視。它不僅會導致各種意外損傷、康復延遲，增加醫療費用，而且給患者家屬帶來嚴重的生活和工作負擔。對高齡危重手術患者，尤其是合并有心腦血管、代謝性疾病存在時更易導致POCD。通過本組臨床觀察，對可能導致POCD的原因應采取積極主動的預防和治療措施，以減輕患者的痛苦和意外損傷，降低POCD的發生。由于發病突然、原因復雜，影響原發病的治療，容易引起患者家屬的恐慌，不可忽視，應爭取家屬的配合，讓他們協助醫務人員向患者介紹最近的住院經歷以及其他的近期事件，幫助其逐漸恢復近期記憶、定向力和認知功能，增強戰勝疾病的信心，配合后續的診療措施。注意防止意外傷害，采取適當的心理治療，盡量避免在患者床邊談論病情，采取心理暗示治療，使患者振作精神、充滿信心、盡早康復。
