時間：2023-06-18 09:57:10
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇安全診斷建議，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
[關鍵詞]礦山；安全檢查
2013和2014年，筆者作為專家組的組長，接受山東省某市安監局的有償委托，為其轄區內地下礦山進行安全檢查，對這種新的形式，進行一下工作總結。
具體做法是：專家組由不同專業人員組成，經縣區安監局委派的工作人員進行引導和監督，對礦山企業進行現場檢查，然后根據檢查結果出具隱患和整改建議，縣區安監局同時據此出具執法文書。最后專家組編制完善的診斷評估報告，提供給市安監局。
一、這種方式的必要性
傳統的礦山安全監管檢查，主要是安監局執法隊伍和業務科室進行的日常檢查或專項檢查，由于安監局人員的數量和專業所限，檢查的頻次和深度很難滿足礦山這類高危行業的需要。
一名縣級安監局礦山科科長說，他們縣轄區內的礦山企業上百家，礦山科一共3人，即使什么工作都不干，這些企業跑一遍都要半年，所以肯定存在檢查監管不到位的地方，可一旦發生事故，又要承擔監管的責任，想跟領導要求補充人員，又受到編制的限制。所以如果由第三方進行檢查，他們就可以不申請增加人員，也有精力干好除了檢查之外的工作。
另外監管隊伍里很多人都不是礦山專業的，去了現場只能看到表面上的問題，深層次的隱患很難發現，所以經常會出現這種情況：自我感覺企業做得很好，可省市級專家一來檢查，每個系統都存在隱患，有的還很嚴重，所以急需專業的安全檢查力量支撐。
另一方面，企業作為安全生產第一責任人，安全檢查也是其法定義務，但是現階段，其主體責任意識又尚待提高，如果單純依賴企業自身的完善，很難避免事故的發生。所以政府出資聘請專家，進行診斷檢查，是現階段一種較好的方式，既不增加企業負擔，又體現了監管與服務相結合的原則。
二、實施中的好處
1、此次診斷檢查的企業都進行過安全評價和安全標準化評審，但是在本次檢查還是發現了很多隱患，這些隱患既有生產過程中變化新增的，也有一些是固有的老隱患。既然進行了安全評價和標準化評審，這些問題為什么沒有消除？因為中介機構都是受企業委托，所以不一定做到客觀，而專家作為第三方接受政府的委托，與企業沒有利益關系，更能客觀、公正地開展工作；先診斷，不處罰，整改不達標才處罰，這種診斷檢查方式比政府執法檢查更溫和，使企業更容易接受，也不會隱瞞隱患，愿意敞開讓專家檢查，可以把政府例行檢查不容易發現的問題暴露出來，有利于安監局有的放矢地進行監管。
2、專家現場檢查時，要求企業指定陪同人員，發現的隱患直接交流，并告知問題的解決方法，比政府單純的執法檢查更有助于解決問題。由于參與檢查的專家都是行業專家，檢查的同事也給礦山的技術人員提供了一次學習機會。基建礦山受益更明顯，本次診斷正好幫助企業查出與驗收達標的差距，為企業竣工驗收提供了技術支持。
3、安監局的工作人員陪同現場診斷檢查，也能第一時間了解到礦山存在的安全隱患以及礦山企業整改的困難程度，在聽取了專家和企業的意見后，對礦山的情況了解更清楚，有利于以后的監管。對于基層的非礦山專業安監人員，也是一次和專家交流學習的過程，他們有的參加過礦山知識培訓班，此次現場診斷檢查現場跟隨專家就像是一次完整的實習。
4、最重要的一點，是這項工作從一開始的隱患診斷，到礦山對隱患進行整改，再由專家進行復查的工作流程，使該市地下礦山的安全生產條件提高了一個水平。這次診斷結論中，共對17個礦山提出了限期整改的建議，對2個礦山提出了停產整頓的建議，對2家整改無望的礦山提出了關閉的建議。出具這樣的結論既需要客觀的態度，也要有較強的技術水平。
這次診斷里邊有一家老礦山，正在進行改建，準備年底申請安全設施竣工驗收，經過本次專家診斷，發現其提升設備、水泵房和供配電系統都不符合要求，要想通過驗收至少還需投入160萬元，這家礦山本來資源量少，礦石品位又低，鐵礦石市場價格又很低迷，企業經過我們的診斷后，幾個股東協商后決定知難而退，放棄建設，申請關閉礦山。企業對驗收標準把握不準，一直以為自己礦山改建不錯，盲目自信準備驗收，如果沒有我們及時的診斷和把脈，企業還會堅持投入，到時候驗收也不一定達標，落得雞飛蛋打。
三、結論
礦山安全生產是動態的，其安全管理也是動態的，所以要持續保持和提高礦山的安全生產條件，主要有三種方法：行政許可、執法檢查、第三方服務。其中行政許可需要的安評報告和檢測報告，都是企業付費委托中介機構進行的，因為中介機構與企業有利益關系，所以有的中介機構很難完全客觀公正地開展工作；執法檢查受制于執法隊伍的專業技術力量的限制，也很難發現深層次的隱患，同時企業的抵觸心理有時也會對執法檢查設置障礙，對隱患進行隱瞞，致使有時檢查不到位。所以，在目前企業的安全生產主體意識還有待提高的階段，這種第三方服務性的診斷檢查是優選方案。在安全生產專項資金有能力的地區，這種政府采購有償性診斷檢查可定期實施，或大力推廣到其它行業。
四、問題與建議
這種安全檢查方式的缺點是需要政府支出費用，增加了財政負擔，為了節省費用，建議政府進行采購招標，招標的對象應該是具有法人資格的中介機構。由于中介機構的選擇和專家的水平是成敗的關鍵，所以建議采用邀請招標，邀請本地區或相鄰地區，行業內技術力量雄厚、口碑好、對本區域熟悉的安全評價機構、設計單位或科研院所參加。
參考文獻
[1]王中亞.金屬非金屬地下礦山安全評價專家系統的研究[D].中南大學，2012.
[2]羅毅，賀江波，馮喜旺.安全生產檢測檢驗在礦山安全生產中作用分析[J].煤礦安全，2010（09）.
這一檢查可以檢查黃斑、視神經、角膜、虹膜等眼部結構的健康狀況，預防眼部嚴重病情，及早發現血管是否出現問題。對于“三高人群”來說，增加“眼底”檢測很重要，它可以監控小血管的病變，早期發現血管硬化癥狀，預防心腦血管疾病突發事件。
醫生建議：
眼底檢測的費用也不高，對于血脂、血糖都正常的青壯年而言，做一個“裂隙燈”檢查就夠了。
體佛檢測
是否肥胖不僅是靠肉眼來觀察的。體脂檢測可以幫助查出是否存在“隱形肥胖”，提早預防脂肪肝、高血脂的發生。中國人的脂肪分布不同于西方人群，往往積存于腹部臟器周圍，而這種內臟脂肪對于心血管健康具有很大的破壞作用。
其中很多人的體重指數都沒有超標，而身體脂肪的比例已超過正常。肌肉含量低，這種“隱形肥胖”如果持續發展，就容易導致脂肪肝、高血脂等系列疾病的發生。
醫生建議：
家里的體重計有必要升級為體脂儀。因為體重只是單一的健康指標，并不能反映出身體內部的脂肪和肌肉比。準備一臺體脂儀，方便一家人定期檢測各自的體脂比。
頸動脈超聲
這項檢查主要是采用多功能超聲檢查儀測量頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈各血管內徑，觀察血管內膜、管壁變化，有無斑塊及管腔有無狹窄和閉塞等形態改變。頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化之間存在著密切聯系，對于預測評估心腦血管疾病發病危險，預防腦卒中、心肌梗死有著重要的意義，尤其是對于高危人群心血管疾病的防治起到了積極的輔助作用。
醫生建議：
有以下任意兩種情況的人，應主動到醫院進行頸動脈超聲篩查高血壓、高血糖、高血脂、長期吸煙、長期過量飲酒、有缺血性眼病史、有慢性牙周炎等，檢查間隔在半年左右為宜。
冠狀動脈CT
螺旋CT檢查是目前公認的診斷冠狀動脈病變的最佳無創影像方法，對于冠狀動脈病變的診斷具有很高的敏感性和特異性。目前很多三甲醫院采用的都是64排螺旋CT，CT排數越多探測器越寬，所需掃描時間就越短，掃描時間的縮短使得受檢者接受的×線輻射越少，檢查更安全；同時更短的掃描時間也使得CT成像受呼吸、心率等影響更少，所得到的冠狀動脈圖像更清晰和準確。
醫生建議：
如果有胸悶、胸痛等心臟相關癥狀，疑似冠心病，可以通過這項篩查來做診斷，因為多排螺旋CT相比冠狀動脈造影更簡單、更安全。
心肌灌注顯像
這是診斷冠心病的一種可靠安全的無創檢測方法。受檢者分別在靜息及負荷狀態下靜脈注射心肌灌注顯像劑，使心肌顯影。在負荷狀態下，正常的冠脈供血區心肌灌注增加，而有病變的冠脈供血區心肌灌注增加較少，造成血流分布的不平衡，在心肌顯像圖上表現為放射性稀疏及缺損區。
醫生建議：
利用靜息及負荷狀態下的圖像對比可以進行冠心病的診斷，并評估冠脈病變的范圍、程度和心肌活力，同時也十分安全。
體重指數和腰圍的測量
體量指數和腰圍是眾所周知的心腦血管疾病的導致因素，但荷蘭的研究人員表示，他們的研究表明，體重指數和腰圍大小實際上能夠幫助預測死于心臟病或患上心臟疾病的風險。數據顯示，有超過半(53％)致命于心臟病病例和大約四分之一(25％-30％)非致命病例是超重者和肥胖者。根據世界衛生組織超重的人被定義為體重指數有25到30,肥胖者體重指數為30以上。
醫生建議：
體重指數是按公斤體重除以平方米身高的方式計算男性腰圍測量，94到101.9厘米定義為超重，超過102厘米為肥胖。婦女測量80-87.9厘米為超重，88厘米以上為肥胖。
外周血管動脈硬化的檢測
ABI(踝臂指數)和PWV(脈搏波速度)檢測的最大意義在于早期沒有癥狀時發現心血管疾病。大部分外周動脈疾病患者沒有肢體缺血癥狀，或間歇性跛行的癥狀不典型。而通過檢測踝臂指數、脈搏傳導速度，可以反映下肢動脈阻塞和動脈彈性，準確地檢測血管病變。
“踝臂指數”(ABI=下肢收縮壓／肱動脈收縮壓)，是判斷由動脈粥樣硬化引起的下肢動脈狹窄、阻塞的指標，可確診外周動脈疾病，并識別處于血管事件的高危患者。
脈搏波速度是判斷與心腦血管疾病有密切關系的動脈壁硬化程度的指標，可以良好地反映大動脈的彈性。對于高齡、男性人群，PW是冠心病發生的獨立危險因素。
醫生建議：
ABI和PWV檢測非常簡便易行，真實性、可靠性和下肢動脈血管造影是一致的。而血管造影不僅進行動脈穿刺、向血管內送造影導管，還要打造影劑，風險大，花錢多。而目前做一次ABI和PW檢測僅120元，醫保可以報銷。
心臟的超聲(彩色多普勒)檢查
超聲心動圖是一種無創性檢查，由二維、M型、頻譜和彩色多普勒顯示方式構成。二維超聲心動圖提供詳細的心臟解剖結構信息以及相關的心臟功能評價，尤其是對心臟病理解剖學的評價具有重要的臨床意義。H型顯示提供優越的瞬間信息，多普勒超聲心動圖提供血流動力學資料，包括壓差、容積血流和心內壓力。由于超聲心動圖能獲得重要的診斷價值，已經成為公認的常規心臟檢查工具，在臨床上得到了極其廣泛的使用。
患者，女，45歲，骨科，臨床診斷：肩周炎
處方：三磷腺苷二鈉片20mg，3次/d；雙氯芬酸鈉腸溶片25mg，3次/d；塞來昔布膠囊0.2g，2次/d；均飯后服用，連用7d
分析雙氯芬酸鈉和塞來昔布同屬非甾體抗炎藥，同家藥監部門《關于修訂非甾體抗炎藥處方藥說明書的通知》要求，非甾體抗炎藥應“避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2抑制劑合并用藥。”
處方2
患者，男，42歲，內科，臨床診斷：高血壓
處方：頭孢克洛膠囊0.25g，3次/d；鹽酸氨溴索片60mg，3次/d；桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，3次/d；美撲偽麻片1片，1次/12h。均口服，連用3d。
分析診斷書寫不全，建議完善診斷（如補充第二診斷）體現用藥指征。
氨溴索與桉檸蒎同為黏液溶解藥，建議根據病情需要選用其一即可。
氦溴索說明書記載，應避免與中樞性鎮咳藥（如右美沙芬等）同時使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。美撲偽麻中的“美”即有美沙芬組分。建議根據病情需要合理用藥避免不必要的安全隱患。
處方3
患者，男，79歲，內科，臨床診斷：惡性腫瘤放射治療。
處方：非那雄胺片5mg，1次/d；愛普列特片5mg，2次/d。均口服，連用7d
分析愛普列特又名依立雄胺，與非那雄胺同屬5a還原酶抑制劑類前列腺增生用藥，建議確需聯合用藥時選用不同作用機制藥物間聯用為宜。此外用藥指征予以進一步明確，如完善第二診斷則更為理想。
處方4
患者，男，58歲，內科，臨床診斷：高血壓。
處方：心腦舒通片0.5 g，3次/d；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平緩釋片5mg，1次/d。均口服，連用14d（慢性病）。
分析左旋氨氯地平、非洛地平同屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，建議降壓藥的聯合使用參照指南以不同作用機制藥物間聯用為宜。
處方5
患者，男，66歲，中醫科，臨床診斷：高血壓。
處方：阿司匹林腸溶片0.1gx30片x5盒，用法：0.1g，2次/d，口服。苯磺酸氨氯地平片5mgx7片x7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氫氯吡格雷片25mgx20片x2盒，用法：50mg，1次/d，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgx28片x2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。
分析氨氯地平的降壓活性成分即左旋氨氯地平，與后者重復用藥，致日劑量超過最大允許劑量。
阿司匹林抗血小板常規用藥劑量0.1g，1次/d，超劑量用藥原因未明。
阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板用藥指征未明。
處方超7d用量建議注明理由以規范處方書寫。
處方6
患者，男，96歲，內科，臨床診斷：2型糖尿病。
處方：格列齊特片80mg，2次/d，飯前服用；阿卡波糖片50mg，3次/d，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，飯前服用；甲鈷胺片0.5mg，3次/d均連用30d（慢性病）
分析糖尿病聯合治療應選擇作用機制互補的降糖藥物，但格列齊特、格列美脲同屬磺脲類胰島素促泌劑，此外，即便是不同類別促泌劑，磺脲類與格列奈類雖然在分子結構和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據尚小充分，一般也不推薦兩者聯用
處方7
患者，男，57歲，中醫科，臨床診斷：高血壓..
【關鍵詞】110KV;輸電線路;狀態檢修
中圖分類號：TM421 文獻標識碼：A
1.推行輸電線路狀態檢修的思路
1.1 制定狀態檢修“三步走”的發展目標
為確定狀態檢修的發展方向，加強工作的整體規劃，根據企業改革發展實際，我提出了狀態檢修“三步走”的發展目標。第一步建立健全狀態檢修組織機構和相關制度、工作標準，實行以計劃檢修為主、狀態檢修為的檢修管理模式，重點放在線路狀態檢測數據的應用與分析上； 第二步持續推進狀態檢修模式，提高監測手段，合理調整試驗和檢修周期。 在充分利用現有的技術條件和裝備資源、 搞好常規測試和測試數據的綜合分析工作的基礎上，不斷采用相對成熟的檢測新技術，提高對線路狀態診斷的水平，逐步改變到期必修的傳統檢修方式，實現狀態檢修與計劃檢修相結合的模式。 第三步逐步完善各種監測手段，完善知識庫，完善狀態檢修智能診斷系統，狀態檢修檢修方式進一步優化，充分發揮狀態檢修的作用，實現以狀態檢修為主的檢修模式；形成精煉、高效的檢修管理模式。
1.2 建立健全狀態檢修組織機構
為加強對設備狀態檢修工作的組織領導， 成立狀態檢修領導小組、工作小組和監測診斷小組，實現決策層、管理層、操作層的分離。 狀態檢修領導小組由公司生產副經理任組長，全面負責狀態檢修工作的組織、決策和指導。 線路狀態檢修工作小組由線路工區主任為組長，負責根據技術監督數據、狀態監測數據和設備性能檢驗報告，決定設備檢修時間、周期以及項目負責人等。 狀態檢修監測診斷小組成員由線路專職、 技術員、班長、組成，負責提出狀態檢修建議，制定檢修方案，編制檢修計劃，審查檢修工藝，對檢修項目實施監督、檢查和驗收。
1.3 制訂完善狀態檢修管理制度和技術標準
與傳統計劃檢修管理模式相比， 設備狀態檢修是一項更為科學、更為嚴謹的系統工程，需要有健全、完善的制度作保障。 為此，要制定設備狀態檢修管理標準、檢修實施細則、狀態診斷管理制度等管理制度。 編制設備狀態診斷標準、設備狀態評定分級與檢修策略等多項技術標準，并根據企業發展需要，及時對規章制度和技術標準進行修訂完善， 為推行設備狀態檢修提供可靠的制度保證。
2.輸電線路狀態檢修流程
2.1 輸電線路狀態檢修流程
輸電線路狀態檢修是在對輸電線路各種狀態單元通過完善、先進的監測系統及其他途徑獲得各種狀態信息后，進行狀態診斷，依靠各種可靠性評估方法確定檢修決策。
2.2 線路檢修過程控制程序
制定科學的線路檢修過程控制程序， 形成具有自身管理特色的狀態檢修管理模式， 結合企業生產實際和自身管理特點，按照狀態檢修對企業管理過程控制程序的要求，對原線路檢修過程控制程序進行調整和優化。 形成以計劃檢修、狀態檢修、事故檢修、改進檢修相結合的線路檢修管理模式。 線路檢修過程控制程序主要經過以下四個子程序形成閉環管理。
2.2.1 對線路進行綜合診斷分析，編制檢修建議書
線路診斷組根據線路巡檢、狀態監測、技術監督等工作情況對線路進行綜合診斷分析， 根據分析結果和季度檢修評估結論，編制上報年度線路檢修建議書，明確線路定期養護工作計劃、線路檢修建議及相關檢修費用估算等事項。
2.2.2 制定科學合理的檢修策略
按照“安全第一，效益至上”的方針，根據線路在可靠性、安全、費用及效率等四個方面的綜合評估，將線路分為若干等級。 對應線路等級不同而采取不同的檢修策略。 通過對線路分級，制定檢修方式，不僅能減少檢修的盲目性，提高工作效率，而且能節省大量人力物力，提高經濟效益。
2.2.3 嚴格執行線路季度檢修計劃
線路檢修部門根據線路檢修管理標準、 質量驗收管理標準，組織開展檢修工作，并接受生產技術部相關專業的全過程監督檢查，確保線路得到及時、到位的檢修和養護。
2.2.4 進行季度線路檢修評估
定期召開專業會，對照年度檢修計劃，對修前與修后線路運行性能參數的變化及狀態，維護建議的執行情況、效果以及費用等進行評估。 根據評估結果，總結經驗，查找差距，為制定新的線路檢修策略提供有價值的參考， 實現狀態檢修的閉環管理。
3.輸電線路狀態檢修實施細則
3.1 輸電線路狀態檢修必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，堅持“應修必修，修必修好，應試必試，試必試全”的原則，積極穩妥，慎重對待，杜絕漏試和失修，保證線路安全、可靠、穩定運行。
3.2 根據目前線路現狀，輸電線路檢修實行定期檢修和狀態檢修相結合。 線路“狀態”評估和確定的依據，以日常運行維護巡視、檢修情況、設備正常壽命周期等為主，以在線監測技術為輔。
3.3 執行本細則的前提是建立在線路定期進行狀態監測及運行質量分析的基礎上，加強日常運行、檢測、維護和技術管理工作，并及時落實各項反事故措施，在檢測和運行中發現異常，應視情況及時進行檢修。 并強調：對于帶電測試工作（紅外測溫等）只能加強，不能放松，并嚴格按照規定周期進行。
3.4 輸電線路狀態檢修以線路運行質量和檢測為基礎。 必須加強常規測試工作，堅持長期積累狀態參數，建立相應的臺帳和狀態評估卡，定期進行綜合統計分析和評估。 要充分利用現有的檢測診斷技術， 積極開發狀態監測手段和新的故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。
3.5 加強檢修的規范化管理， 不斷積累線路狀態參數，建立相應臺帳和狀態評估卡，充分利用現有的檢測診斷技術，并積極開發新的狀態監測手段和故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。 定期進行綜合分析和評估，線路每季度應進行一次狀態評估。
3.6 加強線路管理，嚴把施工、驗收、投運關，使線路有一個良好的初始狀態。35-110kV 線路每 2 年應進行一次檢修， 視線路狀況確定大修或小修。110kV 新投線路，一年內應測零一次。 外絕緣水平未達到經審定的污區圖配置要求， 應及時進行調爬， 并列入年度大修計劃。 已運行 15 年以上的老舊線路，可視狀況有計劃地安排恢復性大修，并列入年度大修計劃。 已運行 10 年以上的接地引下線和接地極，應計劃有選擇性開挖檢查，以后每隔 5 年進行一次，并視開挖檢查情況安排大修或小修。 線路外絕緣已達到經審定的污區圖配置要求， 定期測量鹽密已有 3 年以上的實測數據積累， 經部分線路試點后能提出指導清掃的控制鹽密值，可按照鹽密監測值合理安排清掃。 否則，對污穢嚴重線路或區段，應在每年霧季前清掃一次，必要時安排落地清掃。
【參考文獻】
［1］高晶晶,趙玉林. 電網無功補償技術現狀及發展趨勢[J].東北農業大學學報, 2004,(05).
［2］陳乃仕. 現代電網防災措施的構想[J].電力安全技術, 2007,(12).
［3］曾鳴,楊素萍,張峰,劉萬福. 分散發供電與聯網供電的經濟性研究[J].電力技術經濟, 2006,(03).
［4］程明. 新能源與分布式電源系統(下)[J].電力需求側管理, 2003,(04).
例1 患者，男，2歲，兒科，臨床診斷：胃炎。處方：多潘立酮分散片2.5 mg，3次/日；奧美拉唑腸溶片(10 mg/片)10 mg，1次/日；西咪替丁片0.1 g，3次/日，均連用3天。
分析奧美拉唑說明書記載，尚無兒童用藥經驗，嬰幼兒禁用。經了解，患兒實際年齡3歲1個月。《國家處方集》指明幼兒期系自1～3周歲之前。建議與用藥有關的處方信息如患者年齡若就診卡信息與實際不符應予標示，嬰幼兒處方寫明月齡，也建議HIS系統對≤3歲的嬰幼兒開具奧美拉唑予以禁用限制。
對于＞3歲患者，當抗酸劑或抑制胃酸分泌藥物與多潘立酮合用時，可減少后者在胃腸道的吸收，其機制可能為前者改變了胃內的pH值，前兩類藥不能在飯前服用，應于飯后服用，即不宜與多潘立酮同時服用。
質子泵抑制劑與H2受體拮抗劑聯用必要性有待商榷，若前者早上服用，后者晚上服用控制夜間酸突破，則為合理。
醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方
例2 患者，女，42歲，婦產科，臨床診斷：不規則陰道出血。處方：奧硝唑膠囊0.25 g×18粒×1盒，用法0.5 g，2次/日。司帕沙星片0.1 g×6片×1盒，用法0.2 g，1次/日。腎上腺色腙片5 mg，3次/日；維生素K4 8 mg，3次/日；維生素E膠丸50 mg，3次/日；三維B片2片，3次/日，均連用3天。
分析 ①陰道出血改變了陰道正常的弱酸性環境，從而使陰道的自凈功能遭到破壞，病原菌侵入后不能被殺死，從而導致陰道的感染。另外出血時宮頸口多處于松弛狀態，細菌有機會上行，造成上行感染。這也是陰道出血患者極易發生婦科炎癥的主要原因。文獻記載，功血“流血時間長者給予抗生素預防感染”。因此，部分陰道出血患者有預防使用抗菌藥物的指征。然而，《抗菌藥物臨床應用指導原則》對治療性應用要求“診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物”，預防性應用“用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效”。衛生部(2009)38號文要求嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，嚴格掌握臨床應用指征，經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染。如果陰道出血并發感染，建議醫師補全診斷；如果僅僅是預防感染，是否有指征(流血時間長者)、是否需要二聯、以及是否需要喹諾酮類與他藥的聯合，需要醫師與管理層的判斷，并就這個判斷采取相應的措施。②司帕沙星由于存在明顯的心臟和光毒性，國外已經停止生產。使用建議嚴格掌握指征。③維生素K4說明書常用劑量已經修改，現為2～4 mg，3次/日。④維生素K4劑型未注明，建議使用通用名甲萘氫醌片。
例3 患者，男，48歲，肛腸科，臨床診斷：頸部囊腫并感染。處方：注射用頭孢唑啉鈉0.5 g+滅菌注射用水5 ml，1次/日，外用，連用2天。頭孢克洛緩釋膠囊0.375 g，2次/日；維生素B6片20 mg，3次/日；維生素C片0.2 g，3次/日；奧硝唑膠囊0.25 g，3次/日，均連用6天。安絡痛膠囊0.1 g×24粒×2盒，用法0.1 g，3次/日。
分析 ①《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。頭孢唑啉“外用”用法不夠詳盡，若全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物相對合理，若囊腫術后外用沖洗則不妥。三聯使用抗菌藥物亦不符合規定。②奧硝唑為濃度依賴性抗菌藥物，單次劑量用足而用藥頻次按說明書要求調整為2次/日，可能更為理想。③安絡痛膠囊＞7天用量未注明理由。
例4 患者，女，30歲，婦產科，臨床診斷：上環后。處方：諾氟沙星膠囊0.2 g，3次/日；維生素E膠丸50 mg，3次/日；維生素C片0.2 g，3次/日，均連用3天。吲哚美辛片25 mg，3次/日，連用2天。
分析 ①衛生部(2009)38號文要求嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，嚴格掌握臨床應用指征，上環后預防使用喹諾酮類藥與該規定有悖。②諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染，且大腸埃希菌是尿路感染和生殖系感染的主要病原菌，該菌對喹諾酮類抗菌藥耐藥率高達＞50%，上環后預防性使用諾氟沙星指征不足。③喹諾酮類藥物與非甾體類抗炎藥聯用可增加中樞神經系統不良事件的發生率，臨床上主要表現為失眠、精神緊張和抽搐，應盡量避免聯用。④有文獻認為，喹諾酮類藥物在中性或弱堿性環境中殺菌力最強，且不易產生抗藥性；在偏酸性時抗菌作用最弱，因此不宜與酸性藥物(維生素C、氯化銨等)合用。
處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全
例5 患者，男，46歲，五官科，臨床診斷：眩暈。處方：長春西汀片5 mg，3次/日；甲鈷胺片0.5 mg，3次/日；桂利嗪片25 mg，3次/日，均連用7天。尼美舒利膠囊0.1 g，2次/日，連用3天。
分析 為保證患者用藥安全，SFDA 2008年對尼美舒利口服制劑說明書進行修訂，說明書適應證為類風濕性關節炎和骨關節炎等，手術和急性創傷后的疼痛和炎癥，耳鼻咽部炎癥引起的疼痛，痛經，上呼吸道感染引起的發熱等癥狀的治療。
例6 患者，女，86歲，內科，臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/心力衰竭。處方：貝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；地高辛片0.25 mg，1次/日；阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/日；氟桂利嗪片5 mg，1次/晚；多酶片1片，3次/日，均連用14天。酚麻美敏片10片×1盒，用法2片，3次/日(慢性病)。
分析 ①診斷書寫不全，莫沙必利、多酶片、酚麻美敏用藥指征未體現。②地高辛目前多采用維持量療法(0.125～0.25mg/日)，即自開始便使用固定的劑量，并繼續維持；對于＞70歲或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125mg，1次/日或隔日1次。如為控制房顫的心室率，可采用較大劑量0.375～0.50 mg/日，但這一劑量不適用于心衰伴竇性心律患者。莫沙必利促進胃腸運動，可能因此減少地高辛的生物利用度。建議聯用期間注意監測地高辛療效，停用莫沙必利后則密切注意地高辛血藥濃度是否異常升高導致危險。此外，酚麻美敏含腎上腺素受體激動藥偽麻黃堿，與地高辛合用注意監測因作用相加而導致心律失常。③多酶片為腸溶衣與糖衣的雙層包衣片，內層為胰酶，外層為胃蛋白酶。莫沙必利與之連用使其迅速達腸腔，療效減低，服用時間宜適當分開。④酚麻美敏每片含對乙酰氨基酚325 mg，每次2片對于86歲老人劑量應嫌偏大。2011年1月13日，為保證用藥安全，美國食品藥品監督管理局(FDA)要求生產廠家應限制每單劑量處方中對乙酰氨基酚的含量不超過325 mg，包括片劑、膠囊以及其他劑型等。此外，還要求對所有含有對乙酰氨基酚成分的處方藥說明書增加肝臟損傷及可能發生過敏反應(如臉、嘴、喉部腫大以及呼吸困難、瘙癢、皮疹等)的嚴重黑框警告。符合說明書要求的用藥劑量不屬于不合理用藥，但愿意提供一些新的信息供醫師用藥參考。
適應證不適宜
患者,女,10天,急性中耳炎。處方:氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,連用3天,滴右耳;頭孢克肟干混懸劑25 mg,2次/日,連用4天。患者在窗口訴實際年齡為10天新生兒。
處方分析 氧氟沙星滴耳液說明書要求“一般不用于嬰幼兒”。頭孢克肟2005年版藥典臨床用藥須知要求“
處方2
患者,男,53歲,急性中耳炎。處方:復方頭孢克洛膠囊1粒,3次/日;維生素C片0.1 g,3次/日;復合維生素B片2片,3次/日,均連用4天。氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,滴左耳;氯霉素滴眼液8 ml:20 mg×1支,用法:0.05 ml,3次/日,滴患眼,均連用3天。
處方分析 復方頭孢克洛為頭孢克洛與溴己新復方制劑,適用于治療因敏感菌引起的呼吸道輕度至中度感染并有咳痰的患者,也可用于慢性支氣管炎急性發作,慢性阻塞性肺氣腫伴發感染、鼻竇炎等的治療。急性中耳炎建議選用頭孢克洛的單方制劑。維生素C可與復合維生素B中的維生素B2發生氧化還原反應致二者降效,必需聯用時建議分開時間服用。
氯霉素滴眼液若用于眼部疾患診斷建議補全;若用于滴耳則處方書寫有誤,且文獻報道,氯霉素與氧氟沙星配伍禁忌,可使氧氟沙星作用部分抵消,建議選用其一或分開時間使用。抗菌藥3聯不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定。
處方3
患者,女,27歲,臨床診斷:晚妊/輕度貧血/竇性心動過速。處方:硫酸亞鐵緩釋片450 mg×20片×2盒,用法:450 mg,2次/日;維生素C片0.1 g×100片×1瓶,用法:0.2 g口服,3次/日;葉酸片5 mg,1次/日,連用15天;美托洛爾片12.5 mg,2次/日,連用7天。
處方分析 維生素C與硫酸亞鐵同服,可增加后者吸收,但孕婦服用大劑量時,可能產生嬰兒壞血病。建議控制好劑量與療程。
維生素C與葉酸呈理化配伍禁忌,口服時胃腸道吸收受阻,不宜同時給藥。建議飯后同時先給維生素C與硫酸亞鐵,數小時后再用葉酸。
β受體阻滯劑雖然并非所有品種孕期嚴格禁用,但美托洛爾說明書記載:“妊娠期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題,包括胎兒發育遲緩。β受體阻滯劑對胎兒和新生兒可產生不利影響,尤其是心動過緩,因此在妊娠或分娩期間不宜使用”。
建議審慎評估療效獲益與潛在風險,并選用適當品種。
處方4
患者,女,1個月,臨床診斷:鼻炎。處方:頭孢他美酯干混懸劑0.036 g,2次/日;氯苯那敏片0.8 mg,3次/日,均連用2天。
處方分析 氯苯那敏說明書“新生兒、早產兒不宜使用”。1個月的患兒脫離新生兒期僅2天,用藥建議慎重。
2007年英國藥品和健康產品管理局(MHRA)公告,不再批準氯苯那敏用于
低血糖：精細分3級，不再一個數值一刀切
新標準依然強調血糖自我監測和糖化血紅蛋白監測的重要性，在某些情況可以聯合動態血糖監測。低血糖內容的更新，是2017年ADA標準的一大亮點。
根據國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴重低血糖。
與以往糖尿病合并低血糖僅定義為“血糖≤3.9 毫摩爾/升”不同，2017年ADA標準指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖
孕期糖尿病管理：所有口服藥均缺乏安全數據；DM合并妊娠與GDM控糖目標合二為一
本章節有兩大更新看點。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風向標。二是關于孕期糖尿病的血糖控制目標。
二甲雙胍和格列本脲在過去認為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標準則指出二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。
新標準將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標，與妊娠糖尿病的血糖控制目標合二為一。即餐前血糖
我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區別對待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA標準一樣，只是糖化血紅蛋白建議
心血管安全性：恩格列凈、利拉魯肽，心血管保護作用再強調
新指南更新了關于鈉―葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑的內容。該類藥物也即將在國內上市，國內也已出爐《鈉―葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑臨床合理應用中國專家建議》。
2017年ADA標準也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護作用：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。
糖尿病診斷與篩查：OGTT、HbA1c仍為診斷 T2DM金標準；急性起病T1DM診斷只可依血糖
口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白依然是2017 年ADA標準中診斷糖尿病和糖尿病前期的標準，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。
在篩查糖尿病方面與前有3點不同，一是2017 年ADA標準提供了一套“2 型糖尿病風險測試工具”，可用于對無癥狀的成年人進行2型糖尿病的患病風險篩查，如借鑒到國內臨床亦較為實用；二是妊娠糖尿病在產后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗，鑒別其是否發展為永久性糖尿病，2017年ADA標準將隨診時間由6～12周調整為4～12周，說明妊娠糖尿病的進展時間可能提前；三是根據新近的研究結果，巨大兒生產史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。
與中國指南不同，2017年ADA標準推薦從糖尿病前期就開始評估并治療其它心血管危險因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內同道深思。針對單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標準建議疑為青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考慮基因檢測，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對磺脲類藥物敏感。
高血壓管理：DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標放寬，ACEI/ARB不再首選，4類均可用
心血管疾病及危險因素管理章節涵蓋了高血壓/血壓控制、血脂管理、抗血小板藥物和冠心病4個部分的內容，其中高血壓/血壓控制更新較多。
在血壓控制方面，與前不同的是，為優化長期產婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標建議由110～129/65～79毫米汞柱調整為120～160/80～105 毫米汞柱。
在高血壓治療方面，2017年ADA標準指出診室血壓≥140/90 毫米汞柱時啟動藥物治療，并且診室血壓≥160/100毫米汞柱時即啟動兩種藥物聯合治療或應用具有心血管獲益證據的單片復方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80 毫米汞柱時可考慮降壓治療。
在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標準按照新近的研究結果，不再建議首選ACEI或 ARB，而轉向對于沒有白蛋白尿的患者，4類降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類利尿劑。
T2DM肥胖管理：代謝手術BMI閾值放寬
臨床證據顯示，減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手術治療后發生糖尿病的風險也顯著下降。為了強調手術在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標準將“減重手術”更改為“代謝手術”。
在手術適應證方面，2016年ADA標準為BMI>35千克/米2，2017年ADA標準則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9 千克/米2（亞裔美國人BMI 27.5～32.4千克/米2），盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應該考慮代謝手術。
2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者應積極手術治療，未來該切點是否會變化、如何變化，需要進一步研究。
同時，2017年ADA標準建議代謝手術前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關精神疾病病史，這些問題得到解決后再手術，并于術后定期評估其精神狀態，也是對2016年標準的補充。
T2DM預防與延緩：一些情況下二甲雙胍可用來預防T2DM
通過合適的生活方式干預以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預也是預防2型糖尿病的重要內容。
相對2016年的標準，2017年ADA標準更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI>35 千克/米2，年齡
引人注目的是，2017年ADA標準結合最新的證據，首次指出：長期使用二甲雙胍可能導致維生素B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經病變者，應考慮定期監測維生素B12水平，并根據需要補充。臨床上，維生素B12 缺乏導致的神經系統癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經病變。
關于二甲雙胍的部分，與我國2016版《二甲雙胍臨床應用專家共識》的建議完全不同，但個人認為 2017年ADA標準的推薦值得借鑒。
1資料與方法
1.1資料
資料來自我院臨床藥師在2010年中對本院臨床不合理用藥的藥學干預記錄及有關用藥醫囑單資料。
1.2方法
臨床藥師通過查房、會診，深入臨床一線參與臨床藥物治療，對臨床不合理用藥進行藥學干預，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關規定，對不合理用藥的藥學干預記錄及其相關資料進行分析、歸納總結，
2結果
2.1藥學干預能降低臨床不合理用藥比率
臨床藥師藥學干預臨床不合理用藥前，我院臨床不合理用藥比率是28.6％，在2010年工作中，臨床藥師通過查房、查看病歷用藥醫囑單，參與臨床藥物治療，對臨床不合理用藥進行干預，臨床藥師藥學干預后，臨床不合理用藥比率下降至3.6％，臨床不合理用藥的現象明顯下降。
2.2藥學干預能減少不合理用藥的發生
在2010年工作中，臨床藥師共藥學干預600份病歷，提出建議的有600份，建議率為100%，醫生接受建議500份，接受率83.3%。臨床藥師通過深入臨床一線參與臨床藥物治療，對臨床用藥進行技術指導，充分發揮自身藥學專科優勢，規范了臨床醫師的用藥行為，及時處理、糾正臨床不合理用藥物現象，從而減少不合理用藥的發生，提高醫療安全與質量。
2.3藥學干預能促進臨床合理用藥
我院臨床不合理用藥現象主要表現在以下幾個方面：無適應證用藥、重復給藥、遴選的藥品不適宜、用法、用量不適宜、聯合用藥不適宜、適應證不適宜等，臨床不合理用藥藥學干預情況主要如下：
（1）磷選的藥品不適宜：如一患者（8個月），診斷為扁桃體炎，用氨曲南注射液治療，患者高燒不退（T:39.2℃），病情未得到控制。臨床藥師建議：用青霉素靜脈滴注，每8小時1次，醫生接受建議，患者病情好轉。用藥分析：扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數為C組或G組β溶血性鏈球菌，治療原則針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物，青霉素為首選，青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環內酯類，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素[4]。氨曲南主要適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，如：尿路感染、下呼吸道感染等，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性，用氨曲南治療屬遴選的藥品不適宜。
（2）重復給藥：如一患者診斷為消化性潰瘍，用泮托拉唑注射液和奧美拉唑注射液聯用治療，病人出現頭暈加重、粒細胞降低。臨床藥師建議：停用泮托拉唑注射液，靜脈滴注奧美拉唑注射液，劑量每次40mg，每日一次。醫生接受建議，病人病情好轉。用藥分析：泮托拉唑和奧美拉唑都是胃壁細胞質子泵抑制劑，抑制胃酸分泌的作用強，時間長，兩者注意事項均明確要求，應用本品時不宜同時再服用其它抗酸劑或抑酸劑，兩藥同時用會增加中樞和外周神經系統、血液系統的不良反應，使病人出現頭暈加重、粒細胞降低。
（3）無適應證用藥：如一患者（4歲兒童），診斷為風疹，用頭孢噻肟注射液治療，病人癥狀未得到控制。臨床藥師建議：患者風疹，未并發感染，治療原則應及時隔離，加強護理，室內空氣保持新鮮，加強營養，對癥治療，醫生接受建議，病人癥狀控制、好轉。用藥分析：風疹是風疹病毒引起的一種傳染性疾病，《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定病毒性感染者，無指征應用抗菌藥物，本患者用抗菌藥物治療，屬無適應證用藥，《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病使用抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病。
（4）用法、用量不適宜：如一患者診斷為急性咽炎，用注射用青霉素靜脈滴注，每天1次，病人病情未得到控制。臨床藥師建議：用青霉素靜脈滴注，每6-8小時1次，醫生接受建議，病人病情好轉。用藥分析：青霉素用法不符合藥代動力學規律用藥，青霉素半衰期短，1天靜脈滴注1次劑量，無法維持有效血藥濃度，青霉素類屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用依賴于體內血藥濃度維持在最低抑制菌濃度以上的時間，每天須多次給藥（3-4次），否則，不僅不能有效殺死病原菌，更易導致病原菌耐藥性的發生。
