時間：2023-03-21 17:06:20
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1．1環(huán)境管理
本科現(xiàn)為層流病房，空氣質(zhì)量指標(biāo)達(dá)10萬級。科室環(huán)境布局結(jié)構(gòu)合理，設(shè)置獨立重癥監(jiān)護(hù)室，早產(chǎn)兒室，藍(lán)光治療室，恢復(fù)室，負(fù)壓隔離室。配備治療室，配奶室，入院處置室，沐浴游泳中心等。并嚴(yán)格控制探視人員，由于在病房外家屬可以通過視頻看到患兒在病房情況，因此每周只有周二3點～4點時間段家屬可分批進(jìn)入病房外走廊探視患兒，減少人員流動對空氣的污染。重視病室內(nèi)地面、物體表面及治療用物的清潔消毒。對各醫(yī)療儀器、溫箱嚴(yán)格遵守消毒流程。呼吸機(jī)使用的管道為一次性，與新生兒接觸的所有衣物，被單均先消毒清洗后高壓蒸汽滅菌。保證患兒周圍環(huán)境安全。
1．2人員管理
醫(yī)務(wù)工作人員定期對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識，自覺遵守各項醫(yī)院感染管理制度，做到人人參與醫(yī)院感染控制。特別加強對手衛(wèi)生環(huán)節(jié)的控制。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是切斷醫(yī)院感染傳播途徑的關(guān)鍵因素。
2探視家屬
探視前對家屬進(jìn)行消毒隔離預(yù)防知識的宣教，嚴(yán)格探視前消毒隔離準(zhǔn)備工作，更換探視服，戴帽子及口罩、穿鞋套。探視中由護(hù)理工作人員全程陪同，督促家屬遵守消毒隔離制度。生活護(hù)理的精細(xì)環(huán)節(jié)喂奶的管理獨立的配奶間，墻面貼有配奶流程圖，所有配方奶均遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，使用一次性奶瓶，配奶用具一用一消毒，嚴(yán)格遵守配奶制度及流程，抓住配奶的每一個環(huán)節(jié)，確保配奶安全。沐浴護(hù)理病情允許的情況下患兒需每日沐浴。沐浴更衣時注意頸下、腹股溝等皮膚皺褶處有無破損。新生兒沐浴均為一次性用物。注意保持臍部干燥。新生兒洗澡池為電子恒溫控制，避免因水溫過熱致患兒燙傷或因水溫過涼致患兒感冒。洗浴時由上至下按順序清洗，避免將水誤入耳鼻和口腔內(nèi)，以防止中耳炎和吸入性肺炎的發(fā)生。洗浴池采用一次性浴套，一用一更換。患兒更換衣物均經(jīng)過先清洗后高壓蒸汽滅菌消毒處理。排泄護(hù)理尿濕后及時用柔軟吸水性強的尿布更換，排便后用溫水洗凈局部，并注意觀察有無紅臀，預(yù)防皮炎或皮膚感染。醫(yī)院感染控制基礎(chǔ)護(hù)理精細(xì)環(huán)節(jié)管理眼部護(hù)理保持新生兒眼部清潔，每天用生理鹽水輕輕擦拭眼分泌物，必要時滴眼藥水或涂眼藥膏預(yù)防眼結(jié)膜炎。口腔護(hù)理每天對患兒的口腔進(jìn)行檢查，每日用0．9%的生理鹽水清潔口腔2次，動作輕柔防止損傷口腔黏膜。臍部護(hù)理臍部用雙氧水、絡(luò)合碘消毒創(chuàng)面后，用滅菌敷料或無菌臍包覆蓋，繃帶包扎尿濕后及時更換，預(yù)防新生兒臍炎。呼吸道管理在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)的患兒大多數(shù)是需要吸氧的，患兒使用的吸氧裝置為一次性一體式的，72h更換一次，避免消毒重復(fù)使用。患兒的頭部應(yīng)高于肩部，并將頭側(cè)轉(zhuǎn)，這樣既保持了呼吸道的通暢，又有助于呼吸道分泌物的排出，避免分泌物排出不暢而引起肺部的感染。治療管理注射、采血、輸液、輸血、靜脈留置針、PICC封管等操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，防止導(dǎo)管性感染，敗血癥等醫(yī)院感染發(fā)生。
3討論
1.1方法本次研究中醫(yī)院感染病例判定標(biāo)準(zhǔn)均參考實驗室檢測結(jié)果以及醫(yī)院感染控制科記錄,制定表格統(tǒng)一收集感染患者個體情況并準(zhǔn)確填寫。采取強化護(hù)理管理的具體措施如下：①構(gòu)建層級式強化護(hù)理管理體制,建立三級護(hù)理質(zhì)量控制體系。首先由護(hù)理部主任牽頭、各科室護(hù)士長參與組建醫(yī)院感染控制委員會,同時在下屬各科室設(shè)置感染控制監(jiān)控人員,確保分級管理、明確分工、職責(zé)分明,切實落實感染控制責(zé)任；定期或不定期檢查各科室感染防控工作,考查防控制度落實情況。②組織科室人員參與感染控制知識培訓(xùn)，并擴(kuò)大培訓(xùn)人員范圍,培訓(xùn)內(nèi)容涉及無菌操作規(guī)程、微生物知識、手部衛(wèi)生清潔以及無菌物品管理、崗位操作規(guī)程等。③確立詳細(xì)、規(guī)范的無菌技術(shù)管理與實施細(xì)則,并確保操作流程規(guī)范化,針對術(shù)后醫(yī)療垃圾處理也應(yīng)確立分類細(xì)則,并實時監(jiān)督各項制度執(zhí)行情況,有效約束護(hù)理工作,通過制度規(guī)范來強化護(hù)理管理,從而確保護(hù)理工作人員在日常工作中能夠自覺遵循操作規(guī)程,提高工作責(zé)任心,改善個人業(yè)務(wù)水平,提升個人職業(yè)修養(yǎng),從而有效預(yù)控醫(yī)院感染事件。④重視細(xì)節(jié)部分的強化管理,切實落實各項管理規(guī)章制度。做好物品以及環(huán)境清潔消毒工作；嚴(yán)格執(zhí)行洗手操作規(guī)程；在操作過程中嚴(yán)格遵循無菌規(guī)程,堅持一人一用一滅菌的無菌物品應(yīng)用原則［3］；同病種患者應(yīng)集中歸類安置,對于特殊感染者或者感染原因未明者應(yīng)予以有效隔離,對于易感染人群如新生兒、老人等應(yīng)予以有效的保護(hù)性隔離；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自身感染防護(hù)措施；積極開展健康知識宣教［4］。
1.2觀察指標(biāo)對比兩組感染發(fā)生率并作統(tǒng)計學(xué)分析,感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)2001年制定的《院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
與對照組相比,實驗組80例患者中,泌尿系統(tǒng)感染、胃腸道感染、呼吸道感染、軟組織感染、皮膚感染以及手術(shù)切口感染例數(shù)明顯更少,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
3討論
大量臨床研究表明,在院內(nèi)感染病例中約有30%~50%與護(hù)理管理以及護(hù)理操作相關(guān)。其主要包括以下幾點：①護(hù)理工作人員未能充分認(rèn)識醫(yī)院感染的危險,所以在日常工作中心理應(yīng)對不足,缺乏必要的防控意識以及工作責(zé)任心,有較大幾率出現(xiàn)隔離防護(hù)不充分、用具消毒不完全以及醫(yī)療器械使用不規(guī)范等現(xiàn)象,因此導(dǎo)致交叉感染以及醫(yī)院感染。②未明確管理細(xì)則,缺乏監(jiān)控力度,導(dǎo)致護(hù)理工作存在較多問題和漏洞,醫(yī)院感染率也隨之升高［9］。③未完全隔離特殊感染以及未明原因的感染病例,或易感染人群保護(hù)不到位,導(dǎo)致醫(yī)院感染率進(jìn)一步升高。
1.1感染控制的重要性
隨著醫(yī)院的成立和發(fā)展，醫(yī)院感染隨之而來。因此，醫(yī)院一定要對感染進(jìn)行監(jiān)控，認(rèn)識其重要性。在對患者進(jìn)行護(hù)理時，醫(yī)院感染時有發(fā)生，護(hù)理工作是對醫(yī)院感染進(jìn)行控制的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)理管理和感染控制是同時存在、同時進(jìn)行的，兩者相互協(xié)助，感染控制是護(hù)理工作中的重要組成部分。對醫(yī)院的感染進(jìn)行控制時，護(hù)理工作至關(guān)重要，如在進(jìn)行消毒、病房護(hù)理、患者日常護(hù)理等過程中，經(jīng)常會產(chǎn)生感染。因此，這些都離不開護(hù)理管理，其對醫(yī)院感染有著監(jiān)控的作用。在對醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)防和控制的過程中，護(hù)理人員的工作水平會直接影響到整個醫(yī)院感染控制的效果，護(hù)理部門對感染的源頭進(jìn)行控制和消除。
1.2建立制度
護(hù)理部門監(jiān)控醫(yī)院感染時，采取三級監(jiān)管護(hù)理方式，主要由護(hù)士長、組長、進(jìn)行控制感染的護(hù)士組成，這樣能夠確保醫(yī)院在實施感染控制時能夠更快捷、更直接。護(hù)理部門的所有護(hù)理人員都成為了預(yù)防和控制醫(yī)院感染的主要人員，其很好地落實了醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作，同時也促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量水平的提升。每個科室和病房都會安排一個專門負(fù)責(zé)控制感染的護(hù)士，其職責(zé)是：對醫(yī)院感染預(yù)防和控制的制度進(jìn)行管理，一旦發(fā)生醫(yī)院感染等問題，需要進(jìn)行及時的上報和處理。
1.3培訓(xùn)制度
醫(yī)院感染是一個專業(yè)的學(xué)科知識，護(hù)士在學(xué)校學(xué)習(xí)的護(hù)理知識只是醫(yī)院感染的一部分，而且其學(xué)習(xí)的只是理論上的知識，并沒有付諸實踐。所以，對醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染專業(yè)知識和實踐操作的培訓(xùn)至關(guān)重要。除此之外，還要對新上崗的護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，加強其對醫(yī)院感染控制知識的掌握。培訓(xùn)可以采取各種各樣的方式，但在培訓(xùn)過后需進(jìn)行相應(yīng)考核。制定有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的知識操作手冊，對流程和操作進(jìn)行規(guī)范化管理，讓護(hù)理人員在對醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)防和控制時更加規(guī)范和高效。
1.4標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防
醫(yī)院感染的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)是由20世紀(jì)90年代美國CDC所提出，醫(yī)院感染主要是由患者體內(nèi)排出的血液和排泄物所導(dǎo)致，其主要特點是具有傳播性和感染性。對已經(jīng)感染的患者要進(jìn)行隔離，避免患者傳染護(hù)理人員、護(hù)理人員傳染患者的連鎖反應(yīng)。采取的隔離方法主要是根據(jù)所傳播的疾病進(jìn)行相應(yīng)有效的隔離，隔離方式主要包括接觸隔離、空氣隔離、微粒隔離等。以上隔離方式不僅能夠有效地預(yù)防各種疾病的傳播，也能對患者和護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)。在護(hù)理工作中實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，是控制疾病在病房和醫(yī)院進(jìn)行傳播的有效措施，更是提早地預(yù)防未知疾病的一種有效方式。在SARS流行病初期，筆者所在醫(yī)院3個病區(qū)的患者都感染了SARS。但是，在確診患者感染SARS并對其進(jìn)行治療和轉(zhuǎn)院的過程中，未造成SARS的再次擴(kuò)散和傳播，也未發(fā)生護(hù)理人員感染SARS的情況。在這次SARS流行病感染的控制中，筆者所在醫(yī)院順利實施了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。除此之外，應(yīng)該意識到在全院病區(qū)中實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的重要性。
2感染控制中護(hù)理的職能運用
2.1制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)制度
護(hù)理部門應(yīng)與控制科共同制定感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防醫(yī)院感染傳播、預(yù)防尿路感染，使用醫(yī)學(xué)設(shè)備，制定相關(guān)預(yù)防和護(hù)理措施實施的標(biāo)準(zhǔn)，并且還要強調(diào)在進(jìn)入感染隔離區(qū)時的準(zhǔn)備工作，比如說更換醫(yī)用服裝、洗手等。對于在工作中遇到的一些沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度的工作，需要及時地向上級反映，盡快完善標(biāo)準(zhǔn)制度，這樣才能讓護(hù)理人員在任何工作中都做到規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，這也是預(yù)防各種疾病發(fā)生的非常有效的辦法。
2.2崗位制度明確
要把醫(yī)用感染預(yù)防和控制的工作落實到每一個崗位上去，明確每個崗位，每個護(hù)士的職責(zé)。筆者所在醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢品管理辦法》嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理人員對醫(yī)藥廢物的處理和操作流程。必須對醫(yī)藥廢物進(jìn)行明確的分類，每天必須由專門負(fù)責(zé)人員對醫(yī)藥廢物進(jìn)行數(shù)目清點和封存，并且進(jìn)行詳細(xì)的記錄，簽字確認(rèn)，避免胡亂丟棄醫(yī)藥廢物的現(xiàn)象，避免造成大規(guī)模病毒的傳染。
2.3對重點環(huán)節(jié)進(jìn)行加強
在對醫(yī)院感染進(jìn)行控制和預(yù)防時，把重心放在手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)科、新生兒病房、ICU病房、老年科、血透室以及患者家屬區(qū)等，這些人群是醫(yī)院感染的易感人群，也是醫(yī)院感染的傳播體、擴(kuò)散體，所以筆者所在醫(yī)院嚴(yán)格地按照規(guī)章制度限制探訪人數(shù)和探視時間，定期進(jìn)行消毒等預(yù)防措施，避免發(fā)生醫(yī)院感染的傳播和擴(kuò)散。除此之外，把病區(qū)發(fā)生感染疾病傳播和擴(kuò)散等事件規(guī)范到日常的護(hù)理工作當(dāng)中，護(hù)理部門與感染控制科相互配合，對醫(yī)院出現(xiàn)的突發(fā)事件和不穩(wěn)定因素進(jìn)行快速、有效的消除，對醫(yī)院感染的傳播和擴(kuò)散進(jìn)行有效的預(yù)防。
2.4對醫(yī)院感染進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控
對醫(yī)院感染進(jìn)行實時的監(jiān)測，是對醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)防和控制最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。為了能得到更快、更準(zhǔn)確的監(jiān)測結(jié)果，科學(xué)的監(jiān)測方式是對醫(yī)院感染控制和預(yù)防最好的方法。進(jìn)行定期的考察和考評，在日常的工作中嚴(yán)格監(jiān)督護(hù)理部門，監(jiān)督其在進(jìn)行消毒和隔離以及其它的工作時是否按照筆者所在醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行操作；不定期地對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療用品進(jìn)行檢查，對需要重點預(yù)防和控制的科室進(jìn)行實時監(jiān)控，并且采取相關(guān)有效的措施進(jìn)行感染的預(yù)防。筆者所在醫(yī)院多年來一直在使用HIS的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工程，在此系統(tǒng)上又設(shè)計了相關(guān)軟件，對全院重點觀察的患者進(jìn)行實時電腦監(jiān)控，并且用電能網(wǎng)絡(luò)收集相關(guān)有用的資料，對病情較為嚴(yán)重的患者采取全程監(jiān)控，以便及時發(fā)現(xiàn)突發(fā)的感染情況，并且對感染實施有效的預(yù)防和控制以及其它急救措施，從而達(dá)到對醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，減少患者和醫(yī)務(wù)人員的感染發(fā)病率。
2.5完善監(jiān)督管理
筆者所在醫(yī)院將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作作為評定護(hù)理人員工作質(zhì)量好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于醫(yī)院感染的情況，都有相應(yīng)的報告管理制度，比如，患者發(fā)熱情況的報告制度、特殊細(xì)菌感染的報告制度、輸液不良反應(yīng)的報告制度等。筆者所在醫(yī)院每個月都會對各個科室的監(jiān)測報告結(jié)果與科室的護(hù)理報告進(jìn)行校對，發(fā)現(xiàn)未及時報告或者未報告等現(xiàn)象，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制管理制度進(jìn)行相應(yīng)的處罰。此外，實行與個人業(yè)績量化考核掛鉤，這樣加強了筆者所在醫(yī)院護(hù)理人員的工作態(tài)度和素質(zhì)，提高了護(hù)理人員的工作效率，使得醫(yī)院感染得到了更加有效的控制。
3討論
1.1加強醫(yī)德教育，建立健全規(guī)章制度，做到管理變化，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育和預(yù)防口腔科院內(nèi)感染的宣傳教育，重點培訓(xùn)質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士及從事口腔科工作的醫(yī)護(hù)人員，舉辦專題講座和學(xué)習(xí)班，進(jìn)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離知識、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)等相關(guān)知識培訓(xùn)。通過多渠道、多層次、集中與分散培訓(xùn)相結(jié)合的方法，宣傳口腔科感染管理工作的重要性和必要性，使全科室醫(yī)護(hù)人員牢固樹立起質(zhì)量第一，患者至上的思想，促進(jìn)了科室全員自覺參加到感染管理工作中來。
1.2各項規(guī)章制度是實行科室管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)務(wù)人員的行動規(guī)范與準(zhǔn)則，為保證口腔科感染管理工作落到實處，且卓有成效，我科相繼制定了各項規(guī)章制度，如：口腔科感染管理制度、口腔科感染管理監(jiān)測制度、口腔科消毒隔離制度、口腔科醫(yī)療廢物管理制度等，口腔感染管理有章可循，有據(jù)可依。要求醫(yī)生在診療過程中必須遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，要做到一人一口杯一巾，每接觸一個病人要更換手套并嚴(yán)格洗手。診療器械必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌。制定治療器械清洗、消毒與滅菌程序，根據(jù)口腔科易感因素如醫(yī)源性傳播途徑、診療器械傳播途徑、診療環(huán)境傳播途徑等，要求必須配備足量的治療器械，確保使用后的診療器械清洗、消毒、滅菌及保養(yǎng)等環(huán)節(jié)的效果。
1.3制定保潔、醫(yī)療廢物制度，要求治療區(qū)內(nèi)的各物體表面、墻體、治療臺面等每日做一次終末消毒，地面采用濕式清掃，每日1-2次。如被血液、體液污染，及時用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒劑拖地或噴灑地面。用紫外線空氣消毒，每日兩次。醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和我院制定的《醫(yī)療廢物管理制度及處置流程》執(zhí)行分類收集，集中無害化處理。
1.4規(guī)范布局，按診療區(qū)、候診區(qū)、器械清洗間、消毒間、無菌物品存放間設(shè)置。
1.5定期監(jiān)測，每月對無菌物品、消毒劑、醫(yī)務(wù)人員、空氣進(jìn)行生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)。
2體會
2.1口腔感染性疾病：隨著口腔科衛(wèi)生知識在社會人群的普及，口腔診療過程中危險因素也逐漸被人們所認(rèn)識，為了提高醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療糾紛，提供安全滿意的就診環(huán)境，加強管理力度，監(jiān)督診療操作規(guī)程，是預(yù)防醫(yī)院感染，確保就診患者安全的重要保障。
2.2臨床治療過程中，根據(jù)口腔科專業(yè)特點和易感因素，在患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、消毒程序、器械設(shè)備等方面，制定有針對性的控制感染管理制度，切斷潛在的口腔感染誘發(fā)因素，是控制醫(yī)院感染的重要途徑。
2.3口腔器械消毒問題，為了使器械達(dá)到消毒、滅菌要求，必須配備必要的清洗、消毒設(shè)備，嚴(yán)格規(guī)范口腔科器械的清洗、消毒滅菌程序，采用切實有效的消毒方法，減少外源性感染，這是預(yù)防醫(yī)院感染管理工作中必不可缺的硬件條件。
2.4觀念問題，首先要加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，只有領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到口腔科醫(yī)院感染的重要性，才會將口腔科的醫(yī)院感染管理工作提高到保證醫(yī)療質(zhì)量，加強職業(yè)道德的高度，才能使消毒設(shè)備、醫(yī)療器械、環(huán)境布局等方面得到落實。綜上所述可見：（1）控制口腔感染，是一個連貫的、系統(tǒng)的、多方面參考的工作，盡管難度很大，但只要認(rèn)真、負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)毓ぷ鳎蜁堰@項工作做得更好，把口腔交叉感染的幾率降到最低點。（2）控制好醫(yī)務(wù)人員手的衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染率的重要環(huán)節(jié)，而加強醫(yī)務(wù)人員洗手管理是重要環(huán)節(jié)的措施之一。在臨床工作中健全各項規(guī)章制度，加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染控制意識，加強對洗手重要性的認(rèn)識，工作中養(yǎng)成戴手套或洗手的習(xí)慣，有效切斷傳播途徑，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生。
幾年的實踐告訴我們，口腔科感染管理的關(guān)鍵就是要使醫(yī)護(hù)人中樹立牢固的防范意識，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，抓好各環(huán)節(jié)的消毒、滅菌、隔離工作，使管理更科學(xué)、更規(guī)范，口腔感染管理才能取得優(yōu)異成績。
1．1方法
2013年1月起對MDRO實施精細(xì)化管理，實行多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，明確各部門職責(zé)并完善管理監(jiān)測流程，要求微生物室檢測到MDRO后立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)自行設(shè)計的“MDRO調(diào)查表”對目標(biāo)性監(jiān)測的病例進(jìn)行病歷調(diào)查和床旁調(diào)查。數(shù)據(jù)主要來源于電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，調(diào)查內(nèi)容包括患者基本情況、分離病原體、是否開接觸隔離醫(yī)囑、是否為醫(yī)院感染、是否上報等情況。同時，醫(yī)院感染管理科專職人員連續(xù)兩年在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了手衛(wèi)生依從性調(diào)查，在醫(yī)務(wù)人員不知情的前提下，按照統(tǒng)一設(shè)計的表格和觀察方法，根據(jù)統(tǒng)一的要求和定義，觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。比較2012年和2013年（精細(xì)化管理前后）MDRO醫(yī)院感染情況。
1．2統(tǒng)計分析
應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1MDRO醫(yī)院感染情況
2013年共分離MDRO191株，其中醫(yī)院感染70株，占36．65％，低于2012年的48．44％（62／128），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2．2MDRO醫(yī)院感染報告率和接觸隔離執(zhí)行率
2013年醫(yī)院感染報告率和接觸隔離執(zhí)行率分別為80．00％、70．16％，高于2012年的32．25％、28．13％，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。
2．3手衛(wèi)生依從率
2013年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為75．86％，高于2012年的44．09％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。
3討論
1．1醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)的開發(fā)為了提高醫(yī)院感染管理的效率，實現(xiàn)前瞻性的醫(yī)院感染監(jiān)測和暴發(fā)流行的預(yù)警管理，中心決定開發(fā)一套適合我中心實際情況和客觀需求的醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)（IMSHI），在長達(dá)兩年半的調(diào)研、設(shè)計、論證與招標(biāo)等一系列工作后，選擇了專業(yè)化的信息軟件公司進(jìn)駐，根據(jù)中心運作特點和醫(yī)院感染要求設(shè)置各類模塊接口，2013年7月醫(yī)院感染上報等模塊逐步投入使用。IMSHI的上線基本上替代了醫(yī)院感染管理中的紙質(zhì)材料，醫(yī)師上報醫(yī)院感染病例只需登錄系統(tǒng)的臨床醫(yī)師端口進(jìn)行簡單操作即可。系統(tǒng)能按照預(yù)先設(shè)定的預(yù)警條件發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，形成醫(yī)院感染患者預(yù)警列表，點擊列表中的患者條目，便能詳細(xì)瀏覽該患者的醫(yī)院感染相關(guān)因素的信息，例如抗菌藥物和導(dǎo)管留置醫(yī)囑、體溫、常規(guī)檢驗、病原體檢查、病程記錄、手術(shù)信息、特殊檢查報告、轉(zhuǎn)床記錄、住院記錄和感染記錄，見圖1。臨床醫(yī)師根據(jù)這些信息填報電子醫(yī)院感染病例上報卡見圖2。填寫時只需要進(jìn)行簡單的勾選，然后提交即可，這樣加快了醫(yī)師處理醫(yī)院感染病例上報的效率。
1．2IMSHI手機(jī)短信及消息提醒功能的開發(fā)醫(yī)院感染上報模塊的上線雖然極大方便了臨床醫(yī)師的上報工作，但由于日常醫(yī)療工作及科研任務(wù)繁重，經(jīng)常忽視醫(yī)院感染上報；同時，通常臨床醫(yī)師不會主動打開醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)進(jìn)行瀏覽查看。對此，先后開發(fā)了手機(jī)短信提醒功能（SMSalerts）及電腦桌面“消息提醒”。
1．3IMSHI上線后配套管理的完善為改善臨床醫(yī)師醫(yī)院感染上報依從性的目標(biāo)初步擬定了以下的管理干預(yù)措施：（1）充分發(fā)揮各臨床科室控感醫(yī)師、護(hù)士的效能：各臨床科室原已設(shè)立控制感染醫(yī)師、護(hù)士各1名，除負(fù)責(zé)一般醫(yī)護(hù)工作外，還負(fù)責(zé)協(xié)助科室領(lǐng)導(dǎo)管理科內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作。（2）通知全院臨床醫(yī)師醫(yī)院感染信息提醒必須7d內(nèi)處理，超期按病例漏報處理，扣該科醫(yī)院感染管理績效分?jǐn)?shù)；同時在發(fā)送干預(yù)信息時附加該類提醒，加強臨床醫(yī)師對醫(yī)院感染上報的關(guān)注度。（3）醫(yī)院感染管理工作人員定期下病房考察，遲遲未報的醫(yī)院感染疑似患者的情況，與主管醫(yī)師溝通，了解其不上報的原因，使醫(yī)院感染管理科與臨床醫(yī)師在醫(yī)院感染的診斷和處理上形成共識、和諧協(xié)作。（4）完善醫(yī)院感染管理績效考核制度，使之更加具體化。（5）向院領(lǐng)導(dǎo)建議設(shè)立醫(yī)院感染管理績效獎，通過權(quán)責(zé)具體、獎罰分明的制度改進(jìn)及人性化的制度落實，與醫(yī)院感染管理信息化平臺相互配合，有效提高了防治中心臨床醫(yī)師醫(yī)院感染病例上報的依從性及其他醫(yī)院感染事務(wù)的管理效能。
2結(jié)果
本中心IMSHI系統(tǒng)于2013年7月份開始逐步上線使用，選取2013年9月－2014年2月醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)作為改進(jìn)后的數(shù)據(jù)，以2012年9月－2013年2月醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)作為改進(jìn)前數(shù)據(jù)進(jìn)行同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。
3討論
1健全感染管理組織
由于醫(yī)務(wù)人員在地震中傷亡較大，醫(yī)院及時調(diào)整了感染管理委員會和院感科組成人員，充實感染管理力量。院長親自擔(dān)任感染管理科主任，落實了專門工作人員，多次派人參加省、市舉辦的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。為普及感染管理技能，增強感染管理意識，院感科根據(jù)各級各類人員知識水平、職能性質(zhì)差異，采取多渠道、多形式、多層次、全方位手段，組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療廢物處理條例》等有關(guān)知識，使大家充分認(rèn)識到醫(yī)院感染管理重要性，進(jìn)而積極參與到醫(yī)院感染工作中來。
2制定感染管理制度
醫(yī)院感染治理是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，必須以科學(xué)制度作保障。根據(jù)《醫(yī)院感染治理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療廢物治理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)院及時制定了《醫(yī)院感染治理制度》、《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度》、《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度》、《一次性醫(yī)療用品治理制度》、《法定傳染病登記報告制度》、《醫(yī)療廢物治理工作制度》以及各科室和重點部門的消毒隔離制度等。使醫(yī)務(wù)人員在工作中有據(jù)可依、有章可循。同時，院感科人員認(rèn)真督促各科人員嚴(yán)格按制度辦事，加強平時檢查督促，每季度開展一次質(zhì)量大檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋通報，使各科室相互借鑒和提高。
3做好空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測
由于我院地處邊遠(yuǎn)貧困山區(qū)，經(jīng)濟(jì)十分困難，沒有專門的檢測場地和設(shè)施。地震前，空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測由縣疾控中心每年進(jìn)行兩次，平時的質(zhì)量檢查只能以肉眼判斷。地震后，縣疾控中心同樣遭到毀滅性破壞，空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測主要依靠院感科人員督促各科室認(rèn)真開展日常清潔、消毒工作，定期進(jìn)行周圍環(huán)境的消毒、殺菌，在力所能及的范圍內(nèi)努力控制醫(yī)院感染的發(fā)生。
4切實加強重點部門醫(yī)院感染管理
重點部門是醫(yī)院感染控制的核心，在充分發(fā)揮科主任、護(hù)士長管理職能的同時，對重點部門制定具體措施。有關(guān)重點科室對落實消毒隔離措施都作了細(xì)化分工，做到日有安排、周有重點，專項專管，落實到人，安排到時。對在日常工作中存在的問題及時提出改進(jìn)意見，并上報醫(yī)院感染管理科，制定整改措施，基本保證了重點部門醫(yī)院感染監(jiān)控質(zhì)量。
4.1門診部的醫(yī)院感染管理
門診是醫(yī)院的窗口，直接承擔(dān)著來院就診者的診斷治療任務(wù)，具有患者流量大、病情各異等顯著特點。就診者所患基礎(chǔ)病、體質(zhì)、年齡、就診目的都各有不同。因此，醫(yī)院設(shè)立了門診醫(yī)生工作區(qū)域，并單獨設(shè)立發(fā)熱門診。鑒于板房數(shù)量有限，人員配備缺乏，急診科沒有分列單設(shè)，把門診與急診合建在一起，門診醫(yī)生同時負(fù)責(zé)急診接送任務(wù)，所有的搶救、治療工作都在住院部進(jìn)行。門診的感染問題主要有：門診急診分診能力差，工作區(qū)域劃分不嚴(yán)格，有交叉感染的潛在危險。同時，由于板房面積小，除了醫(yī)生的診斷桌椅、檢查床之外，所剩空間狹小，很多科室都沒有流動水洗手設(shè)施，公共洗手設(shè)施離診室都有一定距離，這給各科室人員的日常手清潔增加了難度。但各科室人員仍然堅持日常清潔和消毒，堅持每日通風(fēng)。
4.2手術(shù)室的醫(yī)院感染管理
由于在板房搭建過程中，沒有按手術(shù)室要求進(jìn)行建造，手術(shù)室是在住宿用板房基礎(chǔ)上進(jìn)行改造而成，將3間活動板房分別改造成手術(shù)間、無菌物品存放間、打包間、洗手間、工作人員休息間。手術(shù)間與無菌物品存放間采取紫外線、臭氧、乳酸相結(jié)合的空氣消毒方式，室內(nèi)保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，接送患者平車保持清潔，使用一次性大單，一人一換，手刷一人一用一滅菌，拖洗工具分室使用，標(biāo)識明確，使用后洗凈、消毒、洗凈、晾干，所有手術(shù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，盡量確保手術(shù)安全。雖然改造后的板房可以進(jìn)行手術(shù)，但仍面臨著不少感染問題：患者的出入通道不能嚴(yán)格分開，手術(shù)室區(qū)域與周圍環(huán)境比較接近，板房隔音、隔熱效果差，人流、物流在手術(shù)室外不斷通過，環(huán)境較嘈雜，外界灰塵污染也較嚴(yán)重，這給手術(shù)室的日常保潔增加了難度。只有一個手術(shù)間，在連臺手術(shù)與急診手術(shù)等多臺手術(shù)時可能存在共享沖突。
4.3供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理
供應(yīng)室是醫(yī)院的解毒、供應(yīng)中心，感染管理是醫(yī)院感染管理的重中之重，供應(yīng)室工作質(zhì)量優(yōu)劣直接影響到臨床服務(wù)質(zhì)量。我院供應(yīng)室共有3名工作人員，1名主管護(hù)師，2名護(hù)師。有工作人員值班室1間，無菌物品存放室1間，高壓滅菌室1間，一次性物品存放間，有下排氣高壓滅菌蒸鍋一臺，另有兩臺小型蒸鍋，保證了全院的滅菌物品供應(yīng)。嚴(yán)格登記制度，所有質(zhì)量監(jiān)測、效果監(jiān)測、工作流程均登記備案，消毒員持證上崗，滅菌合格物品有明顯標(biāo)識和有效期，專室專柜存放，確保在有效期內(nèi)使用。一次性用品嚴(yán)格購進(jìn)、使用、管理制度，對捐贈的一次性用品建立專用捐贈賬冊，嚴(yán)格使用管理。存在主要感染問題：供應(yīng)室處在板房區(qū)內(nèi)，不能相對獨立設(shè)置，布局欠合理，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、生活辦公區(qū)劃分不嚴(yán)格。由于板房數(shù)量受限，沒有回收、清洗、打包間，不能在供應(yīng)室進(jìn)行清潔、去污處理，各科室的器械、物品仍由使用科室自行處理，這樣就存在分散作業(yè)、清洗不夠徹底、管理難度大等感染問題。
4.4治療室的醫(yī)院感染管理
地震后，由于板房數(shù)量和條件所限，對各科治療室進(jìn)行適當(dāng)整合，內(nèi)科、外科、門診各護(hù)理單元合署上班，治療室、辦公室、值班室共用。在現(xiàn)有的治療室內(nèi)，配備了空調(diào)、流動水洗手設(shè)施、無菌物品存放柜。每日清潔治療室，地面濕式清掃，每日用紫外線消毒，保持空氣清潔，碘潔、酒精密閉存放，容器每周滅菌2次，工作人員衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保無菌配藥、注射安全。存在主要感染問題：由于全部整合，人員較復(fù)雜，管理難度大，加之各科室病員病情不一樣、醫(yī)生用藥習(xí)慣不一樣，給治療處置增加了難度，治療工作量大，人員流動也相對較大，潛在空氣污染、使用后物品清潔消毒不夠徹底等問題。
4.5醫(yī)療廢物處理
醫(yī)療廢棄物規(guī)范化管理是基層醫(yī)院普遍面臨的難題，作為地震災(zāi)區(qū)更是難上加難。醫(yī)療廢棄物含有大量致病微生物，不僅污染環(huán)境而且傳播疾病。醫(yī)院工作人員每天接觸大量的醫(yī)療廢物，如各種污染的針頭、紗布、管路等，是傳播艾滋病、肝炎病毒的重要途徑。醫(yī)院板房全部按照住房標(biāo)準(zhǔn)搭建，每間20平米，廢水都采取屋邊溝排放。對一般的居民來說，可能不存在多少問題。因醫(yī)院工作的特殊性，在這樣條件下醫(yī)院的消毒隔離、醫(yī)療廢物處理成了難題。針對醫(yī)院實際，要求各科室在出科之前必須進(jìn)行一次性醫(yī)療用品的消毒、毀形，醫(yī)療廢物用黃色塑料袋分袋分類包裝，指定專人定時回收，每兩天用車輛運送至垃圾場焚燒、深埋。雖然也盡量采取措施，但仍然存在著運送過程中密閉措施不太好、焚燒不夠徹底等情況。特別是醫(yī)院污水基本無法處理，科室較為分散，各科室廢水直接從屋邊溝排放，難以集中收集或進(jìn)行消毒處理，致使醫(yī)療廢物、污水處理不徹底，有各種細(xì)菌、病毒向外擴(kuò)散的潛在威脅。
4.6抗菌藥物合理應(yīng)用的管理
主要有：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低、培訓(xùn)教育不夠、管理制度不嚴(yán)、缺乏手衛(wèi)生知識、對交叉感染的認(rèn)知不足、醫(yī)院洗手設(shè)施配備不全等。如有些醫(yī)務(wù)人員洗手方法不正確、揉搓時間短,范圍小,力度不夠,常漏洗拇指、指尖和指縫,洗手后不擦干就開始操作,還有的洗手后用工作服擦手造成再次污染。有些認(rèn)為只要不接觸患者的分泌物、排泄物、血液等手就是清潔的,還有戴手套可以代替洗手的錯誤認(rèn)識。手從同一患者身體的污染部位移到清潔部位前都有可能造成手部污染。醫(yī)護(hù)人員在接觸單一患者后,洗手率較高,但在查房、做晨間護(hù)理、檢查不同患者之間常忽視了洗手,而且在接觸患者前洗手率低于接觸患者后的洗手率,這說明醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識較強,而對手衛(wèi)生造成患者間交叉感染重視不足。用擦手毛巾不能做到一人一用一清洗一消毒,重復(fù)使用導(dǎo)致毛巾潮濕,有利于細(xì)菌生長導(dǎo)致擦手后再次污染。使用一次性紙巾擦手或使用手烘干器的醫(yī)護(hù)人員手表面細(xì)菌培養(yǎng)的合格率明顯高于擦手毛巾。洗手液應(yīng)盡量使用密封容器盛裝,一次性使用的。若需反復(fù)盛裝,應(yīng)有專人負(fù)責(zé)對洗手液容器進(jìn)行嚴(yán)格的清洗消毒,定時更換洗手液,定期檢查洗手環(huán)境及洗手液的質(zhì)量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
2醫(yī)院感染管理措施
手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅱ類≤5cfu/cm2、Ⅲ類<10cfu/cm2、Ⅳ類≤15cfu/cm2,均不得檢出致病微生物［3］。定期監(jiān)測手部帶菌情況,同時還要進(jìn)行手衛(wèi)生效果的細(xì)菌監(jiān)測并記錄。醫(yī)院感染管理應(yīng)納入到醫(yī)院日常管理工作中,建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制,制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn),有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。建立醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu),即醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科室醫(yī)院感染管理小組三級組織。醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施,解決手衛(wèi)生管理工作中的問題,醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)規(guī)章制度落實情況并進(jìn)行檢查和指導(dǎo),臨床科室感染監(jiān)控小組具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作落實的具體情況。
3加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)
要認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)的《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等,使醫(yī)務(wù)人員充分地認(rèn)識到不良的手衛(wèi)生是引起醫(yī)院感染的主要因素。通過定期舉辦手衛(wèi)生知識講座、現(xiàn)場操作演示、發(fā)放便于攜帶的宣傳小冊子等多種形式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),使其掌握手衛(wèi)生知識,熟練掌握正確的洗手方法、指征和時間等。定期進(jìn)行手衛(wèi)生檢查,對手衛(wèi)生操作存在的問題進(jìn)行記錄并提出整改意見,在洗手池上方張貼“七步洗手法”示意圖,使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成正確洗手的良好習(xí)慣。
4正確使用手套
在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等之前,要戴手套,戴手套前后要洗手,這樣不僅可以減少交叉感染的機(jī)會,又可保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自己,同時也可減少對患者造成交叉感染的幾率［4］。在檢查不同患者之間或給同一患者進(jìn)行清潔操作和非清潔操作之間都應(yīng)更換手套,還要洗手或用速干手消毒劑擦手。一次性手套只能一次性使用,戴手套不能替代洗手。手套雖然有屏障功能,但不能保證絕對沒有穿透性。
5討論
