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關(guān)鍵詞：針灸推拿專(zhuān)業(yè)；人才培養(yǎng)；一體化教學(xué)模式；探討
中圖分類(lèi)號(hào)：R245 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）8-211-02
一體化教學(xué)模式[1]，是指在有明確教育核心目標(biāo)的前提下，強(qiáng)調(diào)教育過(guò)程精心設(shè)計(jì)、有機(jī)組合，在連續(xù)或單位時(shí)間內(nèi)最大限度地發(fā)揮各種有效的教育資源，以達(dá)到最佳效果的過(guò)程。高職高專(zhuān)醫(yī)學(xué)臨床課程一體化教學(xué)著重強(qiáng)調(diào)以人為本、與崗位對(duì)接，將專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)際相結(jié)合，集理論知識(shí)講解與訓(xùn)練臨床技能水平于一體，著重于培養(yǎng)學(xué)生的操作技能與臨床治療能力。
傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足社會(huì)發(fā)展的需求，高職高專(zhuān)針灸推拿專(zhuān)業(yè)一體化教學(xué)模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式中的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐教學(xué)的不足。在一體化模式下，根據(jù)臨床需要，理論知識(shí)教學(xué)圍繞臨床實(shí)際需求為主，即理論夠用；實(shí)踐技能教學(xué)堅(jiān)持“知行合一”的原則，強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力，讓學(xué)生掌握一定的操作方法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和治療技能水平?，F(xiàn)結(jié)合我校針灸推拿專(zhuān)業(yè)一體化教學(xué)實(shí)踐，談?wù)勔惑w化教學(xué)模式在高職高專(zhuān)針灸推拿專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)中的實(shí)踐體會(huì)。
1. 以就業(yè)為目的，培養(yǎng)應(yīng)用型人才，構(gòu)建一體化實(shí)訓(xùn)體系
結(jié)合高職高專(zhuān)針灸推拿專(zhuān)業(yè)人才市場(chǎng)需求、培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、教學(xué)手段等，我們進(jìn)行了研究與實(shí)踐，總結(jié)出了以就業(yè)為導(dǎo)向，實(shí)踐能力培養(yǎng)為核心的人才培養(yǎng)模式，著力構(gòu)建集知識(shí)、能力和素質(zhì)于一體的專(zhuān)業(yè)化的教學(xué)人才培養(yǎng)模式平臺(tái)，注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力。
1.1調(diào)整理論實(shí)踐比例，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué) 針灸推拿專(zhuān)業(yè)具有操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，因此，需要強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程的教學(xué)。筆者認(rèn)為，在制定一體化的教學(xué)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)與本科院校有區(qū)別，改變“重理論，輕實(shí)踐”的現(xiàn)狀。應(yīng)該根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合臨床工作需要和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考核要求，適當(dāng)調(diào)整實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，依據(jù)各課程特點(diǎn)，制定好理論實(shí)踐比例。例如，刺法針灸法學(xué)一體化教學(xué)時(shí)，理論和實(shí)踐學(xué)時(shí)比例可為1：1-2的比例；針灸治療一體化教學(xué)，理論實(shí)踐比例可以達(dá)到1：1左右。同時(shí)，還要切實(shí)保證實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課的開(kāi)出率，切實(shí)培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力和臨床診治能力。
1.2嚴(yán)格實(shí)踐教學(xué)考核 實(shí)踐教學(xué)考核作為一體化教學(xué)的反饋環(huán)節(jié)，具有十分重要的作用。我們結(jié)合醫(yī)師資格考試大綱及臨床要求來(lái)考核學(xué)生的實(shí)踐技能，模擬病人臨床診療情景來(lái)考核學(xué)生的實(shí)踐能力。通過(guò)考核進(jìn)而得到反饋信息，教師根據(jù)所反饋的信息來(lái)對(duì)課題中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，最終改善實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)的實(shí)施方案。
1.3構(gòu)建實(shí)踐教學(xué)及管理模式 在遵循“醫(yī)教一體、學(xué)崗對(duì)應(yīng)、知行合一、學(xué)以致用”等原則下，我們構(gòu)建了實(shí)踐教學(xué)中形成理論講授實(shí)訓(xùn)室實(shí)踐操作實(shí)驗(yàn)室量化標(biāo)準(zhǔn)（考核）模擬診療室（社會(huì)實(shí)踐）臨床銜接臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，臨床過(guò)渡的實(shí)踐教學(xué)的可行性模式[2]。其中，我們又通過(guò)職業(yè)素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)能力培訓(xùn)一體化、融醫(yī)德與專(zhuān)業(yè)教育一體化、理論與實(shí)踐教學(xué)一體化、融講示演練與媒體技術(shù)一體化等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)一體化教學(xué)。
2. 結(jié)合臨床崗位要求，注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，靈活運(yùn)用教學(xué)方法
在針灸推拿專(zhuān)業(yè)課程的實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，我們按照“突出應(yīng)用性、強(qiáng)化能力訓(xùn)練”的理念來(lái)組織教學(xué)，改進(jìn)教學(xué)方法，多種形式的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生獲得更多實(shí)踐機(jī)會(huì)，最終提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力。
2.1引入臨床路徑教學(xué)法 運(yùn)用臨床路徑教學(xué)方法，我們將臨床的實(shí)際工作場(chǎng)景安排在實(shí)驗(yàn)室教學(xué)中進(jìn)行，讓學(xué)生積極參與討論，注重臨床思維能力的培養(yǎng)。該法的應(yīng)用可以強(qiáng)化學(xué)生的臨床診治思維能力，為將來(lái)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)奠定了基礎(chǔ)，使其進(jìn)入臨床后就可以運(yùn)用臨床思維方法來(lái)應(yīng)對(duì)實(shí)際臨床疾病，有效的提高學(xué)生的實(shí)踐能力，從而更好的培養(yǎng)出符合市場(chǎng)需求的高級(jí)應(yīng)用型專(zhuān)業(yè)人才。
2.2引入臨床指南教學(xué)法[1] 臨床上，疾病的治療往往是多專(zhuān)業(yè)的一體化綜合診療，而大部分教材學(xué)科獨(dú)立性相對(duì)較強(qiáng)，注重強(qiáng)調(diào)學(xué)科的理論知識(shí)，而學(xué)科之間的橫向聯(lián)系不夠，導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)很強(qiáng)，綜合實(shí)踐能力薄弱。將臨床指南融入到課堂理論和實(shí)踐培訓(xùn)的過(guò)程中，就可以解決這一問(wèn)題。例如對(duì)于頸椎病來(lái)說(shuō)，在針灸教材只講述針灸治療方法，推拿教材只注重推拿治療，在內(nèi)科上只注重內(nèi)服藥物治療等，但是，臨床上卻是多元化的綜合治療。針對(duì)這種情況，我們整理編寫(xiě)出針灸推拿科常見(jiàn)疾病的診斷與治療講義用于指導(dǎo)教學(xué)，依據(jù)病種進(jìn)行分類(lèi)，貼近與臨床實(shí)際，讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室中練習(xí)對(duì)病種的綜合治療方法，進(jìn)而有效的提高學(xué)生的臨床適應(yīng)能力。
3.學(xué)崗對(duì)應(yīng)，一體化模擬實(shí)訓(xùn)，提高學(xué)生實(shí)踐能力
教學(xué)過(guò)程中，我們模擬實(shí)訓(xùn)情景，提高學(xué)生實(shí)踐能力[3]，采取遞進(jìn)式的方式，層層深入，通過(guò)四個(gè)階段實(shí)現(xiàn)教學(xué)。一、模型練習(xí)。注重基本手法練習(xí)，嚴(yán)格規(guī)范手法操作技巧。教師講完一種操作方法后，首先示教操作，然后指導(dǎo)學(xué)生分組（3-4人每組）訓(xùn)練。教師及時(shí)糾正學(xué)生的不規(guī)范操作，力求人人過(guò)關(guān)。二、人（實(shí)）體練習(xí)。讓學(xué)生面對(duì)具體的人體或互相扮演病人，在人體上進(jìn)行實(shí)際操作，熟練掌握人體操作技巧；讓學(xué)生對(duì)于人體的不同部位手感的感應(yīng)度進(jìn)行熟悉，掌握手法的手感力度，并且對(duì)正常組織之間的感應(yīng)信號(hào)也進(jìn)行感應(yīng)；三、模擬診療室實(shí)訓(xùn)。老師結(jié)合臨床實(shí)際，準(zhǔn)備常見(jiàn)疾病的仿真綜合診療專(zhuān)題實(shí)踐。首先，讓同學(xué)討論準(zhǔn)備，接著老師結(jié)合同學(xué)的思考回答講解病例的診療手段、內(nèi)容以及操作方法，然后老師示教操作，最后同學(xué)之間互相扮演病人進(jìn)行實(shí)體操作、體會(huì)，老師巡回指導(dǎo)，從而鍛煉學(xué)生的實(shí)踐技能水平，培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合診療能力。四、醫(yī)院見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)。通過(guò)在校期間專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)、基礎(chǔ)技能訓(xùn)練，學(xué)生利用課余、假期到臨床見(jiàn)習(xí)，早臨床以體會(huì)臨床診療情景，讓學(xué)生反思學(xué)校的學(xué)習(xí)，總結(jié)改進(jìn)學(xué)習(xí)方式方法；畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)后，熟悉崗位技能要求，提高專(zhuān)業(yè)技能水平，滿(mǎn)足臨床崗位工作需要。
總之，運(yùn)用一體化的教學(xué)模式，學(xué)崗對(duì)應(yīng)，注重理論和實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化實(shí)踐技能的培養(yǎng)，可以降低針灸推拿專(zhuān)業(yè)在教學(xué)和實(shí)訓(xùn)過(guò)程中的盲目性、機(jī)械性，可以更好的為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)實(shí)用型高技能型的針灸推拿人才。
參考文獻(xiàn)：
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項(xiàng)目基金：四川省教育廳高等職業(yè)教育研究中心專(zhuān)項(xiàng)課題（GZY12B19）
【關(guān)鍵詞】 自主學(xué)習(xí)能力； 針灸學(xué)； 教學(xué)方法
The Research and Practice of Based on the Self-learning Ability Training “Acupuncture” One Perspective with Various Dimensions Teaching Method/WANG Long， LI Dong-jie， ZOU Wei， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：089-091
【Abstract】 This paper researches and evaluates the implement effect and application values by means of the practice of one perspective with various dimensions on the science of acupuncture teaching. One perspective with various dimensions is newly forwarded teaching method based on the latest acupuncture science teaching accomplishment in order to improve the students’ self-learning concerning different aspects such as acupoint， location， dialectical， prescription， acupuncture basis and acupuncture skill， combing Chinese classic medicine and modern anatomy and neurology theory putting forward different teaching plans for students of different level. This method has positive meaning to improve student self-learning ability and comprehensive ability and has provided new clues for the teaching of acupuncture science.
【Key words】 Self-learning ability； Acupuncture； Teaching method
First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of TCM， Harbin 150040， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.031
針灸學(xué)是一門(mén)融理論、技術(shù)與臨床實(shí)踐于一體的學(xué)科。作為綠色治療方案的代表，針灸治病的療效受到世界范圍的好評(píng)，針灸人才培養(yǎng)也受到人們的關(guān)注。縱觀當(dāng)前中醫(yī)藥院校針灸人才培養(yǎng)現(xiàn)狀，教學(xué)方式單一、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和主體意識(shí)不強(qiáng)、中醫(yī)思維和針灸手法訓(xùn)練缺乏等問(wèn)題仍舊突出。筆者通過(guò)多年教學(xué)實(shí)踐與研究，總結(jié)出“一元多維”教學(xué)法，通過(guò)在不同層次和角度運(yùn)用，以期豐富教學(xué)方式，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，促進(jìn)針灸人才培養(yǎng)模式的改革與創(chuàng)新。
1 “一元多維”的概念
“一元多維”是一種基于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，從不同層次和角度，訓(xùn)練創(chuàng)新思維和實(shí)踐能力的教學(xué)理念。“元”是基本的意思，這里引申為根本，即以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為根本?！熬S”主要有三層含義，一是幾何學(xué)及空間理論的基本概念，如一維、三維，在這里指不同層次與角度；二是維系的意思，這里理解為針灸學(xué)與現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)等多學(xué)科相互結(jié)合；三是思維，即培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用多種思維方法思考和解決問(wèn)題。所以“一元多維”教學(xué)法研究的核心是如何提高學(xué)生主體意識(shí)、自主學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)。
2 “一元多維”教學(xué)法在教學(xué)中的實(shí)踐
實(shí)踐圍繞提高學(xué)生主體意識(shí)和自主學(xué)習(xí)能力展開(kāi)，以學(xué)生為本，使學(xué)生真正參與到教學(xué)過(guò)程中，加以教師的精心設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)“學(xué)”與“教”的雙向互動(dòng)，從而提高教學(xué)的質(zhì)量[1]。
2.1 多維度教學(xué)思想指導(dǎo)針灸教學(xué) 多維度即從人才培養(yǎng)層次、理論體系構(gòu)建和中醫(yī)思維訓(xùn)練等多個(gè)方面開(kāi)展《針灸學(xué)》教學(xué)工作，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高奠定基礎(chǔ)。
當(dāng)前高等中醫(yī)藥院校專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)大綱是以專(zhuān)業(yè)為主制定，對(duì)七年制、五年制授課不做區(qū)分。而同一專(zhuān)業(yè)不同培養(yǎng)層次（七年制、五年制）的學(xué)時(shí)數(shù)不同，在培養(yǎng)方案上應(yīng)體現(xiàn)區(qū)別。筆者根據(jù)七年制、五年制中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和五年制其他專(zhuān)業(yè)3個(gè)專(zhuān)業(yè)層次教學(xué)特點(diǎn)，分別有所側(cè)重。見(jiàn)圖1。
培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)針灸的興趣，從研習(xí)經(jīng)典醫(yī)籍的正門(mén)步入針灸學(xué)殿堂，對(duì)構(gòu)建針灸學(xué)理論體系尤為關(guān)鍵。在授課之初筆者融入名醫(yī)軼事，引用《黃帝內(nèi)經(jīng)?靈樞》和《傷寒論》的原文，旨在讓學(xué)生對(duì)課程產(chǎn)生好奇心，主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中。深入學(xué)習(xí)后，筆者主張將熟練掌握現(xiàn)代解剖學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷學(xué)以及神經(jīng)病學(xué)相關(guān)知識(shí)，作為學(xué)生必備的知識(shí)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)學(xué)科間的互補(bǔ)[2-3]。這對(duì)于構(gòu)建針灸學(xué)開(kāi)放性理論體系具有很大幫助。
在思維方面，當(dāng)代中醫(yī)藥院校大學(xué)生，受慣現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)熏陶，思維活躍，但缺乏深厚的傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)，中醫(yī)思維方面明顯缺乏。在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)思維的探究式教學(xué)中，筆者鼓勵(lì)學(xué)生既要對(duì)話古人，又要學(xué)會(huì)批判。一改以往學(xué)生被動(dòng)接受形式，在不違背中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，發(fā)掘?qū)W生思維的創(chuàng)新點(diǎn)，為其日后繼續(xù)深造，夯實(shí)良好的基礎(chǔ)。
2.2 多角度入手豐富教學(xué)內(nèi)容 以經(jīng)絡(luò)腧穴教學(xué)部分為例，從穴性功效、針基針技和辨證處方等角度入手，擴(kuò)展教學(xué)內(nèi)容，給學(xué)生提供更大的信息量。
穴性功效，即穴名由來(lái)、腧穴功效和功能鑒別等內(nèi)容，以往講解不成系統(tǒng)，或被忽視。筆者要求學(xué)生查閱資料，盡量站在古人的立場(chǎng)，發(fā)揮想象力預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。首先要明確“凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意”，即穴名之中自蘊(yùn)功效。如“風(fēng)字穴”都以風(fēng)字命名，或熄內(nèi)風(fēng)，或散外風(fēng)，或內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)兼治，皆因命名各有特色[4]。其次腧穴功效有別于中藥功效，根據(jù)每穴既治本經(jīng)病，又治局部病，特定穴還具特殊性能的特點(diǎn)，要求學(xué)生預(yù)習(xí)時(shí)將每個(gè)穴位回歸人體，從定位、功效到主治做到心中有數(shù)，以便在教師講解時(shí)做好功能鑒別。
針灸的靈魂是針刺手法，而手法的掌握是教學(xué)難點(diǎn)。初學(xué)針刺手法的學(xué)生不可急于求成，每天都應(yīng)做指力等基本功的訓(xùn)練，積極參與課堂實(shí)踐。練好基本功，進(jìn)行手法練習(xí)則事半功倍。眾所周知行針手法得氣與否賴(lài)于醫(yī)者針技操作的熟練程度，和手指精細(xì)觸覺(jué)的敏感性，然而單靠講解顯然不能讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)捻轉(zhuǎn)提插等細(xì)微差別之中氣的變化情況。教師在講解后應(yīng)加以示范，然后將學(xué)生三人分為一組進(jìn)行課堂實(shí)踐，其中一名學(xué)生操作，另兩名學(xué)生評(píng)價(jià)其操作的是否正確，之后輪流操作，由教師對(duì)每組練習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，達(dá)到基本功、理論和訓(xùn)練的有機(jī)結(jié)合。
提到辨證處方，往往不作為針灸教學(xué)重點(diǎn)，但臨床上提高針灸治病療效的前提，是準(zhǔn)確的辨證配穴，筆者認(rèn)為這部分內(nèi)容不應(yīng)該被忽視，而應(yīng)該作為檢驗(yàn)學(xué)生是否掌握針灸理論和臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容。為此筆者在教學(xué)中，總結(jié)前人辨證處方經(jīng)驗(yàn)，注重理論與臨床相結(jié)合，讓學(xué)生熟記穴性功效，運(yùn)用中醫(yī)思維識(shí)病、辨證、配穴處方。做到顧證知穴，以便施治，必要時(shí)針?biāo)幗Y(jié)合，增強(qiáng)療效。通過(guò)上述內(nèi)容的展開(kāi)，對(duì)提高學(xué)生理論理解能力，技能訓(xùn)練能力有明顯提高作用。
2.3 基于PBL學(xué)習(xí)法思想的多形式教學(xué)方法綜合運(yùn)用 教師應(yīng)該在“一元多維”教學(xué)法基礎(chǔ)上熟練應(yīng)用多種教學(xué)方法，最大程度發(fā)掘不同層次學(xué)生的主體意識(shí)。其中以“問(wèn)題”為核心的PBL學(xué)習(xí)法，可作為《針灸學(xué)》教學(xué)中重要方法。
PBL學(xué)習(xí)法較適合于8～10人的小組進(jìn)行，需要學(xué)生有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，具備一定的科研意識(shí)和研究能力，這些條件是七年制學(xué)生所具備的，所以PBL學(xué)習(xí)法值得在七年制培養(yǎng)層次中推廣應(yīng)用。具體教學(xué)主要由導(dǎo)師自行組織學(xué)生開(kāi)展，借鑒PBL學(xué)習(xí)法的基本教育理念，以學(xué)生主體意識(shí)和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)為主，綜合運(yùn)用問(wèn)題式、啟發(fā)式、案例式進(jìn)行多方式教學(xué)，同時(shí)輔以現(xiàn)代教學(xué)手段，使整個(gè)教學(xué)過(guò)程，既能促進(jìn)教師自我完善，又能培養(yǎng)學(xué)生分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。如PBL教學(xué)法結(jié)合針灸醫(yī)案教學(xué)，選取名家驗(yàn)案開(kāi)展綜合探究式學(xué)習(xí)，分析病因病機(jī)，體會(huì)治法方義。在辨證處方教學(xué)中融入情境教學(xué)，讓學(xué)生成為情景的主人，在教師有意識(shí)地引導(dǎo)下啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立接觸患者，通過(guò)望聞問(wèn)切、辨證處方解決常見(jiàn)問(wèn)題，充分體現(xiàn)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位。
2.4 形成性評(píng)價(jià) 本研究采用形成性評(píng)價(jià)方法，平時(shí)成績(jī)占30分，根據(jù)課堂實(shí)踐過(guò)程中是否積極按照規(guī)范進(jìn)行針刺手法訓(xùn)練，是否積極參加課堂討論，是否積極參加臨床實(shí)訓(xùn)，是否積極提出科學(xué)問(wèn)題等綜合表現(xiàn)給予評(píng)分。期末采用試卷形式進(jìn)行考試，占到70分。通過(guò)形成性評(píng)價(jià)模式，可以在課后及時(shí)考察學(xué)生對(duì)針灸理論和針灸技能的掌握情況，同時(shí)能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。
3 存在的問(wèn)題與展望
3.1 教師教學(xué)能力培訓(xùn) 當(dāng)前針灸教學(xué)中，教師水平良莠不齊，師傅“領(lǐng)進(jìn)門(mén)”難于“修行在個(gè)人”。所以推廣應(yīng)用“一元多維”教學(xué)法，提高教學(xué)質(zhì)量，對(duì)教師進(jìn)行教學(xué)能力培訓(xùn)是必要的。無(wú)論是專(zhuān)業(yè)知識(shí)，傳道授業(yè)解惑，還是授課方式，便于學(xué)生接受，都應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，以期切實(shí)發(fā)揮 “一元多維”教學(xué)法的教學(xué)效果。
3.2 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)建設(shè) 目前針灸學(xué)的教學(xué)方式，主要停留在“灌輸式”模式上，忽視學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，與以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的現(xiàn)代教育思想形成鮮明反差。運(yùn)用“一元多維”教學(xué)法仍不可避免此類(lèi)問(wèn)題的存在。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)作為與信息社會(huì)相適應(yīng)的一種教學(xué)改革，可以在一定程度上彌補(bǔ)不足，在未來(lái)針灸教學(xué)中值得大力推廣。
3.3 課程整合，增加專(zhuān)業(yè)課比重 學(xué)生在大學(xué)期間要學(xué)習(xí)西醫(yī)課、中醫(yī)課、外語(yǔ)課等課程。從課時(shí)分布及講授內(nèi)容上看，中醫(yī)專(zhuān)業(yè)的針灸授課時(shí)間偏于不足，細(xì)分到針灸理論、技術(shù)、應(yīng)用等內(nèi)容的時(shí)間更為有限，明顯限制了學(xué)生有效掌握理論知識(shí)和針灸操作技術(shù)[5]。所以提高針灸學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，勢(shì)必要采取措施增加《針灸學(xué)》的授課學(xué)時(shí)比重。
“一元多維”教學(xué)法首次把穴性功效引入《針灸學(xué)》教學(xué)，突出中醫(yī)特色，注重培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維能力，強(qiáng)調(diào)經(jīng)典和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)相結(jié)合，在理論教學(xué)與臨床教學(xué)兩方面促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)提高，在課堂實(shí)踐過(guò)程中反復(fù)訓(xùn)練針灸手法，為學(xué)生立體掌握針灸學(xué)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。創(chuàng)新性的教學(xué)思路為針灸創(chuàng)新人才培養(yǎng)和教育教學(xué)綜合改革提供重要參考。
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[主題詞]針灸師；教育，針灸；針灸學(xué)／發(fā)展趨勢(shì)
文章編號(hào)：0255-2930(2007)02-0079-04
中圖分類(lèi)號(hào)：R245 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C
住院醫(yī)生培養(yǎng)是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后高等教育制度。縱觀國(guó)際許多先進(jìn)國(guó)家為應(yīng)對(duì)新世紀(jì)疾病譜改變的挑戰(zhàn)，均讓醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后接受“住院醫(yī)生”教育，針對(duì)時(shí)代要求逐步制定并建立了以培養(yǎng)核心能力為導(dǎo)向的住院醫(yī)生培訓(xùn)體系，使畢業(yè)生獲得獨(dú)立行醫(yī)的能力?，F(xiàn)就針灸住院醫(yī)師及專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)方法進(jìn)行探討。
1 研究背景
1．1 立法的要求
新世紀(jì)，隨著公眾對(duì)生活質(zhì)量、健康需求及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷地提高，呼喚著各種新興、特殊專(zhuān)科服務(wù)出現(xiàn)，而醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展、新興交叉學(xué)科的涌現(xiàn)和醫(yī)學(xué)教育水平的不斷提高，使這些專(zhuān)科的產(chǎn)生成為可能，如全科、美容、疼痛、介入、輸血檢驗(yàn)醫(yī)師等應(yīng)市場(chǎng)需要先后出現(xiàn)。鑒于加入世貿(mào)組織對(duì)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)國(guó)際化、法制化和成本一效果最優(yōu)化的要求，衛(wèi)生部于1993年頒發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》；1999年實(shí)施了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確提出建立我國(guó)醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，也就是醫(yī)師準(zhǔn)入制度，對(duì)醫(yī)師資格的取得、注冊(cè)、權(quán)利、義務(wù)、培訓(xùn)、考核及法律責(zé)任等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定；2001年6月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，該規(guī)章將醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍劃分為4大類(lèi)28個(gè)專(zhuān)業(yè)，并規(guī)定一般情況下醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍以外其他專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。盡管這部規(guī)章范圍劃分依然籠統(tǒng)，但傳達(dá)了一個(gè)信息，那就是醫(yī)師的執(zhí)業(yè)是有范圍的，非因特殊情況醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，否則就構(gòu)成違章行為。所以醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)規(guī)定，不能輕易超范圍執(zhí)業(yè)，否則就構(gòu)成違規(guī)。近期的研究提示，我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師的設(shè)立較為混亂，而目前在所有規(guī)定中尚無(wú)針灸專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)，所以也就無(wú)其執(zhí)業(yè)范圍具體要求，這要求針灸醫(yī)學(xué)的所有工作人員盡快借他山之石，逐步建立符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、切合針灸醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的針灸專(zhuān)科醫(yī)師教育體系、模式和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而制定針灸專(zhuān)科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。
1．2 對(duì)針灸醫(yī)學(xué)的概念界定不清，觀念淡薄
古老的針灸醫(yī)學(xué)在我國(guó)存在并研究和應(yīng)用于臨床防治疾病已有了數(shù)千年歷史，尤其是20世紀(jì)后50年，取得了舉世矚目的成就，今天幾乎所有各級(jí)醫(yī)院都有針灸科或?qū)Ｂ氠樉尼t(yī)師。但由于針灸醫(yī)務(wù)工作者自身對(duì)針灸、針灸醫(yī)學(xué)的概念、治療所覆蓋的疾病種類(lèi)及治療目標(biāo)等了解不夠，導(dǎo)致眾多患者不能得到有效的、經(jīng)濟(jì)的、最佳的針灸治療，造成病源的極大流失，進(jìn)而針灸治療適應(yīng)證范圍縮??；其次，臨床醫(yī)學(xué)面臨的任務(wù)也出現(xiàn)了歷史性的轉(zhuǎn)變，已經(jīng)從單純治療到預(yù)防、治療、康復(fù)、保健。這對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)以治療并改善功能障礙為主要實(shí)踐內(nèi)容的針灸醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。因?yàn)樗仨毣卮疬@樣一個(gè)問(wèn)題：在現(xiàn)代臨床疾病的治療和為現(xiàn)代人提供健康服務(wù)中，特別是在其他醫(yī)學(xué)難以替代的領(lǐng)域里，什么是針灸醫(yī)學(xué)?針灸醫(yī)學(xué)到底占有幾分天下?針灸醫(yī)學(xué)能否成為主流醫(yī)學(xué)?最后，由于概念的不清，不能為醫(yī)院管理者提供最佳的針灸證據(jù)，使決策者覺(jué)得在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中針灸醫(yī)療是缺乏特色、低效益行為，無(wú)需存在。所以，今日的國(guó)內(nèi)針灸處于一個(gè)低潮。
相信只有培養(yǎng)更多更為專(zhuān)業(yè)的、專(zhuān)科針灸醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行研究，上述問(wèn)題才能得以回答，從而改變目前針灸醫(yī)學(xué)難堪的局面。
1．3針灸國(guó)際化發(fā)展的要求
隨著20世紀(jì)我國(guó)針刺麻醉研究取得的巨大突破，不僅大大推動(dòng)了我國(guó)針灸臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)展，也掀起了世界范圍的針灸熱。世界衛(wèi)生組織(WHO)在我國(guó)建立的3個(gè)針灸合作中心以及世界針聯(lián)(WFAS)的成立，他們卓有成效的工作，使針灸醫(yī)學(xué)進(jìn)一步傳播到了世界每一個(gè)角落，促進(jìn)了針灸學(xué)術(shù)的國(guó)際交流，保持了針灸熱的持久不衰。但目前在美國(guó)等西方國(guó)家的針灸師只相當(dāng)于“技師”或“醫(yī)士”，而不能與西醫(yī)獲得同等地位，因而針灸師應(yīng)當(dāng)努力提高自己的受教育水平，以期從根本上提高自身地位，努力從形式和內(nèi)容兩個(gè)方面使針灸理論與臨床治療更能為多數(shù)的西方人所接受。所以針灸專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)是十分必要的。
專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后高等教育制度。許多醫(yī)院和管理化保健組織均要求它的工作人員中持有專(zhuān)科醫(yī)師證書(shū)的醫(yī)師必須達(dá)到一定的比例。專(zhuān)科醫(yī)師資格證明的目的是為了向公眾保證，由專(zhuān)科委員會(huì)認(rèn)定的專(zhuān)科醫(yī)師必定成功完成了一個(gè)經(jīng)認(rèn)可的培訓(xùn)項(xiàng)目，并通過(guò)考試和評(píng)估，具備了向該專(zhuān)科病人提供高質(zhì)量服務(wù)的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。近幾十年的國(guó)外事實(shí)證明，向?qū)？莆瘑T會(huì)申請(qǐng)資格證明這一趨勢(shì)愈演愈烈。實(shí)際上，幾乎所有的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都愿意參加規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)，以取得專(zhuān)科醫(yī)師資格證書(shū)。
目前由衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合資助的“我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度”研究已經(jīng)全面啟動(dòng)，旨在全面提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者利益，并推動(dòng)我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌。為此，筆者參考國(guó)際慣例和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，收集近兩年半來(lái)針灸臨床研究文獻(xiàn)信息，通過(guò)調(diào)查針灸臨床研究現(xiàn)狀，旨在為與國(guó)際接軌，并符合我國(guó)針灸專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)制度建立提供決策依據(jù)和建議。
2 研究方法與結(jié)果
應(yīng)用廣義循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，通過(guò)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，全面收集近兩年來(lái)針灸臨床研究相關(guān)證據(jù)，經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)、綜合分析后合成證據(jù)，提出建議。
2．1 檢索策略
全面檢索從2003年1月－2005年6月在《中國(guó)針灸》雜志、《上海針灸雜志》與《針灸臨床雜志》3種專(zhuān)業(yè)針灸雜志上發(fā)表的關(guān)于針灸研究的各種論文。
納入標(biāo)準(zhǔn)：所有針灸臨床人類(lèi)疾病研究，包括隨機(jī)對(duì)照研究、系列病例研究及個(gè)案針灸研究報(bào)道。
排除標(biāo)準(zhǔn)：所有針灸動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、綜述、論壇、名師經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)家意見(jiàn)等。
2．2 資料分析與合成
納入文獻(xiàn)按系統(tǒng)疾病種類(lèi)、主要研究疾病種類(lèi)、各疾病研究總病例數(shù)、各疾病分組研究數(shù)及病例數(shù)等分類(lèi)后，提取信息，綜合分析。
2．3 結(jié)果
本次研究共檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)研究論文1637篇，研究疾病種類(lèi)(含中醫(yī)癥狀診斷及綜合征診斷)共計(jì)327種。其中涉及外科病種68種，文章412篇；神經(jīng)內(nèi)科病種62種，文章442篇；內(nèi)科病種44種，文章213篇；五官科病種24種，文章96篇；中醫(yī)癥狀類(lèi)46種，文章226篇；其他(含皮膚科、婦產(chǎn)科、兒科、戒煙戒毒及放化療后遺癥、針麻及針灸手術(shù)后遺癥、傳染病、各種綜合癥)83種，文章248篇。
3 討論
目前我國(guó)中醫(yī)針灸醫(yī)學(xué)系統(tǒng)設(shè)科分類(lèi)較為混亂，這主要是由于首先國(guó)家指導(dǎo)臨床科室設(shè)置是因需設(shè)科，往往是針對(duì)特定問(wèn)題提出特定的解決方案，缺少全局統(tǒng)籌、規(guī)范性、指導(dǎo)性的專(zhuān)科設(shè)置系統(tǒng)；其次現(xiàn)今國(guó)內(nèi)缺少高標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)針灸專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體系，頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍暫行規(guī)定》中中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分類(lèi)過(guò)于簡(jiǎn)單，只分為中醫(yī)、中西醫(yī)、民族醫(yī)3類(lèi)等多種因素造成。
專(zhuān)科醫(yī)師是直接接觸專(zhuān)科、亞專(zhuān)科、專(zhuān)病患者，能為其提供所從事專(zhuān)科的疾病診斷和治療服務(wù)，有處方權(quán)并有獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才，隨其培養(yǎng)層次不同(專(zhuān)科亞專(zhuān)科專(zhuān)病專(zhuān)科)待遇有別。住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后高等教育制度。為建立適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療情況的住院醫(yī)師及專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)制度，2003年衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)立項(xiàng)《專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入制度研究課題》(共設(shè)7個(gè)研究課題)，由衛(wèi)生部科教司牽頭，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等6家單位共同承擔(dān)，目前已先后完成了并初步制定了內(nèi)外科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)兒科、康復(fù)科、麻醉科等十余個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，明確了專(zhuān)科醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、長(zhǎng)期的培養(yǎng)、考核和認(rèn)證，方可具備獨(dú)立處理專(zhuān)科病人，并承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的資質(zhì)。
本次研究，筆者曾先后查閱了國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)網(wǎng)站，了解關(guān)于針灸住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)情況，或相關(guān)指導(dǎo)性政策，但目前結(jié)論是尚無(wú)涉及針灸醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃或政策，甚至連針灸醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍也未明確提出而劃歸中醫(yī)專(zhuān)業(yè)，從而造成了針灸診療缺乏特色、針灸醫(yī)師缺乏職業(yè)榮譽(yù)感的現(xiàn)象，影響了針灸醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及針灸醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。所以盡快建立針灸專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)制度，發(fā)展針灸醫(yī)學(xué)臨床，使之盡快融入主流醫(yī)學(xué)的行列，從而為實(shí)現(xiàn)21世紀(jì)人人均能得到基本衛(wèi)生保健需要作出自身的貢獻(xiàn)。
本次研究提示針灸近兩年半被廣泛運(yùn)用服務(wù)于臨床內(nèi)、外、婦兒、五官等各專(zhuān)科，治療疾病達(dá)327種之多，這既說(shuō)明針灸具有廣泛的適應(yīng)證，又提示作為一種治療技術(shù)，針灸可能被運(yùn)用服務(wù)的各專(zhuān)科在其自己專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃中增加對(duì)針灸技能的培訓(xùn)，以提高疾病治療效率。這種情況已經(jīng)出現(xiàn)，如大量國(guó)外專(zhuān)科醫(yī)師短期赴中國(guó)培訓(xùn)，國(guó)內(nèi)康復(fù)等專(zhuān)科目前多有針灸治療計(jì)劃。為改變目前針灸僅僅被看作一種簡(jiǎn)單技術(shù)的不利局面，這就需要針灸專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)具有明確的自身理論指導(dǎo)及理論指導(dǎo)的技術(shù)手段發(fā)展。既往按圖識(shí)穴扎針，動(dòng)則解釋“風(fēng)寒阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則痛”的簡(jiǎn)單毫針技術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)已不適應(yīng)今天的針灸醫(yī)學(xué)專(zhuān)科發(fā)展的要求了。
那么作為以技術(shù)為導(dǎo)向分類(lèi)的針灸醫(yī)學(xué)臨床專(zhuān)科醫(yī)師能治療疾病涉及如此之廣，我們是否應(yīng)該是全科醫(yī)師呢?全科醫(yī)師產(chǎn)生于18世紀(jì)中后期的美洲，正式命名于19世紀(jì)初的英國(guó)，發(fā)展于20世紀(jì)60年代的北美。在醫(yī)院內(nèi)，主要在普內(nèi)病房工作，為病人提供其他專(zhuān)科醫(yī)生無(wú)法提供的整體，以彌補(bǔ)專(zhuān)科化服務(wù)的不足。在社區(qū)中他們對(duì)社區(qū)醫(yī)療、健康保健、醫(yī)療保險(xiǎn)等意義重大。我國(guó)全科醫(yī)師概念具體提出時(shí)間不詳，但衛(wèi)生部1994年的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療目錄》中已設(shè)全科醫(yī)療科，并定義為：凡由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科，如基層診所、衛(wèi)生所等。并在2001年“關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)”中指出：全科醫(yī)學(xué)是以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。有學(xué)者提出根據(jù)我國(guó)情況，全科醫(yī)師可用普通內(nèi)科(大內(nèi)科)的培養(yǎng)方式，培養(yǎng)內(nèi)容應(yīng)包括社區(qū)保健、婦幼保健、計(jì)劃生育、健康咨詢(xún)、醫(yī)療保險(xiǎn)及常見(jiàn)多發(fā)病等各方面。盡管研究提示針灸治療疾病多達(dá)327種，但如果除去個(gè)案報(bào)道及報(bào)道次數(shù)較少(2次)的研究，結(jié)合近兩年疾病研究發(fā)表篇數(shù)、研究疾病樣本數(shù)、分組研究篇數(shù)及分組研究樣本數(shù)、大學(xué)及省級(jí)研究單位對(duì)疾病研究的興趣發(fā)現(xiàn)，事實(shí)上針灸常見(jiàn)病、多發(fā)病仍主要集中在神經(jīng)內(nèi)科(面癱、中風(fēng)急性期及多種后遺癥治療、失眠癥、抑郁癥等)、骨筋傷科(頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、骨關(guān)節(jié)炎、肌肉勞損等所致疼痛)及糖尿病并發(fā)癥、消化系統(tǒng)呃逆嘔吐等癥狀的解決上。由此可見(jiàn)，從事具有自身理論指導(dǎo)臨床，并運(yùn)用自身治療特色――外治方法的針灸術(shù)的針灸醫(yī)師尚與全科醫(yī)師具有一定的不同。
根據(jù)目前針灸科常見(jiàn)治療疾病的種類(lèi)，有針灸學(xué)者認(rèn)為我們的專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)應(yīng)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)師方向。根據(jù)目前衛(wèi)生部已制定并公布的這兩個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，明確規(guī)定了其執(zhí)業(yè)范圍，為其執(zhí)業(yè)合法性提供了法律保證。如神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)明確規(guī)定：“神經(jīng)內(nèi)科是以研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、預(yù)防和治療為主要內(nèi)容的一門(mén)臨床二級(jí)學(xué)科。其業(yè)務(wù)范圍囊括神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌兩大系統(tǒng)……神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師掌握腰穿適應(yīng)證、禁忌證及正確操作步驟；腦炎和癲癇常見(jiàn)腦電圖的表現(xiàn)；多普勒腦血流圖報(bào)告各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義；炎性神經(jīng)系統(tǒng)疾病及變性神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)表現(xiàn)等?！倍祻?fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)則明確規(guī)定：“康復(fù)醫(yī)學(xué)是使用各種康復(fù)治療手段，促使各種病因?qū)е律硇墓δ苷系K患者和殘疾者在身體上、心理上和社會(huì)生活上的功能得到恢復(fù)，提高生活質(zhì)量的臨床專(zhuān)科。通過(guò)階段培養(yǎng)，使受訓(xùn)者掌握學(xué)科常見(jiàn)的傷病和(或)殘疾者的功能評(píng)定、康復(fù)治療方法；掌握相關(guān)學(xué)科的臨床診療基礎(chǔ)知識(shí)，能夠獨(dú)立從事本專(zhuān)科臨床康復(fù)的診治工作?！睆膬蓚€(gè)規(guī)定的內(nèi)容看，針灸臨床醫(yī)學(xué)與之尚有明顯差別，針灸臨床醫(yī)學(xué)事實(shí)上治療除涉及疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)外，尚涉及疾病的急性期、臨床期，而目前康復(fù)醫(yī)學(xué)治療不涉及后者；而神經(jīng)內(nèi)科研究的方向又縮小了針灸臨床醫(yī)學(xué)研究涉及的范圍，如內(nèi)科的其他疾病、傷科、皮膚科、婦兒科、五官科等。所以如不盡快制定針灸醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，明確自身執(zhí)業(yè)特點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，未來(lái)的針灸臨床治療醫(yī)學(xué)發(fā)展將可能受制于這兩個(gè)專(zhuān)科醫(yī)學(xué)。
4 建議
綜上所述，首先，以技術(shù)為導(dǎo)向的針灸專(zhuān)科、針灸技術(shù)及其成熟應(yīng)用盡管是為各專(zhuān)科服務(wù)的，但由于其具有的獨(dú)特理論與臨床診療思維和治療技術(shù)手段，并有繼續(xù)分化向?qū)２≈委煱l(fā)展的趨勢(shì)，所以應(yīng)該成為獨(dú)立的二級(jí)或三級(jí)專(zhuān)科，盡快建立住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，使針灸執(zhí)業(yè)醫(yī)師早日具有職業(yè)榮譽(yù)感。
其次，綜合考慮針灸目前實(shí)際需求及相關(guān)學(xué)科、專(zhuān)科的發(fā)展現(xiàn)狀，參考國(guó)際及國(guó)內(nèi)針灸臨床研究證據(jù)，綜合針灸專(zhuān)家研討總結(jié)意見(jiàn)及根據(jù)目前正在進(jìn)行的住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)摸索，筆者認(rèn)為目前的針灸住院醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)重點(diǎn)在培養(yǎng)受訓(xùn)者的臨床醫(yī)療水平，尤其是內(nèi)科與傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，應(yīng)在遵循《醫(yī)師法》中規(guī)定的醫(yī)師培養(yǎng)要求下，進(jìn)行更有規(guī)則的臨床培養(yǎng)周期。根據(jù)其進(jìn)入培養(yǎng)周期前的實(shí)際臨床醫(yī)療水平(進(jìn)行專(zhuān)科考試認(rèn)證)，建議采用3～5年培養(yǎng)，即有2～3年的基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，在此階段要求受訓(xùn)者除培養(yǎng)醫(yī)師的基本素質(zhì)、提高從醫(yī)興趣、熱愛(ài)自己的醫(yī)學(xué)工作外，需要到相關(guān)臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)不同系統(tǒng)疾病的特殊診療思維，為未來(lái)進(jìn)行專(zhuān)科專(zhuān)病治療奠定一定基礎(chǔ)。建議此階段安排的轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)應(yīng)主要集中在內(nèi)科系統(tǒng)中的內(nèi)分泌科、心臟內(nèi)科、臨床免疫科、消化科及老年科(國(guó)家新型發(fā)展的重點(diǎn)學(xué)科，針灸應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注)、會(huì)員服務(wù)科(普內(nèi)社區(qū)服務(wù))等、神經(jīng)內(nèi)科(含神經(jīng)內(nèi)科腦電圖、肌電圖檢查學(xué)習(xí))、影像醫(yī)學(xué)科、麻醉疼痛科等；完成并順利通過(guò)此階段學(xué)習(xí)認(rèn)證后進(jìn)入專(zhuān)科的1～2年的學(xué)習(xí)培養(yǎng)，此階段重點(diǎn)在針灸治療手段的研究及專(zhuān)病診療思維的培養(yǎng)，并根據(jù)其臨床研究的興趣必要時(shí)再到相關(guān)學(xué)科進(jìn)行專(zhuān)病學(xué)習(xí)，如婦兒科、五官科、皮膚科等針灸擅長(zhǎng)疾病的研究。由于目前骨科主要以各種骨病手術(shù)治療為主，故而針灸傷科疾病可安排在此階段進(jìn)行培訓(xùn)。如在培訓(xùn)階段受訓(xùn)者認(rèn)為自身更適應(yīng)科學(xué)研究工作，可繼續(xù)通過(guò)前期工作基礎(chǔ)進(jìn)行博士研究，進(jìn)而脫離臨床工作進(jìn)人專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。
關(guān)鍵詞 微格訓(xùn)練 針灸推拿 運(yùn)用
中圖分類(lèi)號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
在2012年“華佗杯”全國(guó)針灸推拿臨床技能大賽中，我院師生代表學(xué)校參賽，取得團(tuán)體一等獎(jiǎng)（第一名），個(gè)人單項(xiàng)5個(gè)一等獎(jiǎng)，5個(gè)二等獎(jiǎng)，3個(gè)三等獎(jiǎng)，個(gè)人全能2個(gè)二等獎(jiǎng)和2個(gè)三等獎(jiǎng)的好成績(jī)。回顧賽前的訓(xùn)練準(zhǔn)備情況，選手之所以能取得如此的好成績(jī)，除了領(lǐng)導(dǎo)的支持重視、指導(dǎo)老師的辛勞和選手的刻苦努力外，創(chuàng)新地把微格訓(xùn)練的教學(xué)模式運(yùn)用到選手的訓(xùn)練選拔中，也起到了重要的作用。
1 微格訓(xùn)練的概況
微格訓(xùn)練，即微格教學(xué)（Microteaching），又被稱(chēng)為“錄像反饋教學(xué)”。 是一種利用現(xiàn)代化電教錄音、錄像等設(shè)備，幫助被培訓(xùn)者訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法。微格訓(xùn)練最初是用來(lái)培訓(xùn)師范生及新教師教學(xué)技能的一種方法，它是一個(gè)可控制的實(shí)踐系統(tǒng)，利用這個(gè)系統(tǒng)可集中解決某一特定的教學(xué)技能項(xiàng)目，或在有控制的條件下進(jìn)行學(xué)習(xí)。它是建筑在教育理論、視聽(tīng)理論和技術(shù)的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)訓(xùn)練教師教學(xué)技能的一種較為先進(jìn)的教學(xué)方法。近年來(lái)，微格訓(xùn)練模式作為訓(xùn)練某一技巧的先進(jìn)教學(xué)方法在多領(lǐng)域得到了成功的應(yīng)用和推廣，成效突出。
2 微格訓(xùn)練模式的實(shí)施目的
近年來(lái)，我校針灸推拿學(xué)院在繼承傳統(tǒng)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，對(duì)訓(xùn)練本專(zhuān)業(yè)學(xué)生操作技能的實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程及訓(xùn)練方法做了大量的改革研究，使得學(xué)生的針灸推拿操作技能水平得到一定程度的提高，學(xué)生也在全國(guó)針灸推拿專(zhuān)業(yè)技能比賽中屢次取得不錯(cuò)的成績(jī)。今年的針灸推拿操作技能大賽分為了學(xué)生組和臨床教師組，不僅檢驗(yàn)學(xué)生的操作技能水平，同時(shí)檢驗(yàn)?zāi)贻p老師操作技能水平。同時(shí)，今年在往屆針刺技能、灸法技能的基礎(chǔ)上增加了推拿的比賽內(nèi)容，從對(duì)單一手法的比賽到臨床常見(jiàn)病的治療整個(gè)套路比試皆有涉及，比賽內(nèi)容多，范圍廣是本次比賽的特點(diǎn)，大大的增加了訓(xùn)練的難度。如按照傳統(tǒng)的一對(duì)多實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，很難做到對(duì)學(xué)生操作動(dòng)作的規(guī)范。特別是推拿操作，流派眾多，不同的老師指導(dǎo)，操作動(dòng)作都有很大差異。而長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月的訓(xùn)練，也不是一個(gè)老師就可以完成的，這就很難訓(xùn)練學(xué)生技能操作動(dòng)作規(guī)范。而比賽的成敗恰恰取決于操作動(dòng)作的細(xì)節(jié)規(guī)范上。怎樣才能使學(xué)生直觀地、細(xì)致地比較自己操作與老師的差距，并且可以做到可模仿、可對(duì)比、可反復(fù)、可評(píng)價(jià)呢？微格訓(xùn)練方法恰好能滿(mǎn)足以上條件，其教學(xué)目的明確、重點(diǎn)突出、易于控制、反饋及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，正符合針灸推拿技能大賽訓(xùn)練，訓(xùn)練人數(shù)少，短時(shí)間高強(qiáng)度反復(fù)技能操作及動(dòng)作細(xì)致規(guī)范化的要求。所以我們?cè)诖舜钨惽坝?xùn)練中運(yùn)用微格訓(xùn)練教學(xué)模式，并獲得了顯著成效。
3 具體訓(xùn)練方法
根據(jù)此次針灸推拿比賽項(xiàng)目和競(jìng)賽規(guī)程細(xì)則，把訓(xùn)練內(nèi)容分為消毒、進(jìn)針，行針、補(bǔ)瀉、出針，復(fù)式補(bǔ)瀉，飛經(jīng)走氣，溫針灸，隔姜灸、拔罐、推拿手法等多個(gè)可操作、易重復(fù)、可測(cè)量的單一版塊，每次訓(xùn)練安排一個(gè)版塊，訓(xùn)練人數(shù)控制在10人以?xún)?nèi)，兩兩配對(duì)練習(xí)。每一個(gè)版塊對(duì)應(yīng)一項(xiàng)或幾項(xiàng)操作技能，指導(dǎo)老師首先對(duì)本版塊的操作要領(lǐng)、技巧、難點(diǎn)、得分及可能失分點(diǎn)進(jìn)行講解，交代評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及提出具體訓(xùn)練目標(biāo)。并在講解的基礎(chǔ)上示范標(biāo)準(zhǔn)操作及進(jìn)行錄像，以便同學(xué)回放學(xué)習(xí)及對(duì)比。然后，選手兩兩相互練習(xí)，老師對(duì)選手進(jìn)行巡視及針對(duì)性的指導(dǎo)，并對(duì)訓(xùn)練選手的技能操作進(jìn)行錄像。之后，組織回放觀摩錄像。首先讓選手通過(guò)視頻對(duì)自己的操作進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，然后讓選手們對(duì)其操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后老師根據(jù)錄像對(duì)選手操作動(dòng)作進(jìn)行逐一細(xì)節(jié)分析、評(píng)價(jià)。在全部選手完成此過(guò)程后，對(duì)選手們的操作細(xì)節(jié)表現(xiàn)進(jìn)行橫向比較，讓他們能夠相互學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短。選手再根據(jù)此次找到的問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。視頻可供學(xué)生在課下反復(fù)觀摩訓(xùn)練，加深印象。對(duì)于同一版塊，可對(duì)多次訓(xùn)練后的歷次錄像內(nèi)容進(jìn)行縱向比較，一起討論分析操作進(jìn)步之處，增強(qiáng)選手信心。最后總結(jié)選手各版塊表現(xiàn)，找出每個(gè)人操作技能的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)版塊，有針對(duì)性地進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練。
4 在操作技能培訓(xùn)中運(yùn)用微格訓(xùn)練教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)
4.1 目標(biāo)明確，內(nèi)容集中，重點(diǎn)突出
微格訓(xùn)練教學(xué)模式，將培訓(xùn)內(nèi)容分解為多個(gè)單一的操作技能，再針對(duì)這一技能進(jìn)行放大、細(xì)化的訓(xùn)練。訓(xùn)練目標(biāo)明確，一個(gè)訓(xùn)練就針對(duì)這一單一技能，有利于選手集中精力和細(xì)致研究這一特定技能的操作要領(lǐng)，動(dòng)作幅度及操作技巧。在微格訓(xùn)練過(guò)程中，教師能通過(guò)多媒體等各種教學(xué)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)設(shè)定的某項(xiàng)特定的操作技能和培訓(xùn)目標(biāo)，教學(xué)的內(nèi)容集中，能夠充分講解重點(diǎn)、難點(diǎn)，選手通過(guò)反復(fù)比對(duì)練習(xí)，迅速得到提高。
4.2 訓(xùn)練過(guò)程易觀測(cè)、可對(duì)比、可模仿、可循環(huán)
微格訓(xùn)練教學(xué)模式創(chuàng)造了易觀測(cè)的練習(xí)環(huán)境，通過(guò)錄像及多媒體的演示回放，指導(dǎo)老師和選手自身都能直觀地看到在操作中存在的一些問(wèn)題。在技能項(xiàng)目的操作過(guò)程中，選手作為當(dāng)事人，由于精神的集中或緊張等因素，很難意識(shí)到自己有什么做得不好，為什么會(huì)做得不好。而老師在同時(shí)指導(dǎo)多位選手時(shí)也很難兼顧到每位同學(xué)的每個(gè)動(dòng)作是否都標(biāo)準(zhǔn)。特別在推拿這個(gè)項(xiàng)目中，如選手的站姿是否正確、動(dòng)作是否優(yōu)美瀟灑這種整體觀感，選手自己是無(wú)法知曉的。而通過(guò)微格訓(xùn)練的回放，則很容易發(fā)現(xiàn)這些不足。這可以通過(guò)對(duì)指導(dǎo)老師的標(biāo)準(zhǔn)視頻的反復(fù)研究得到答案。微格訓(xùn)練教學(xué)方法充分發(fā)揮了多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)圖像、動(dòng)畫(huà)、動(dòng)作分解等手段，增強(qiáng)了直觀性和真實(shí)感。
4.3 做到學(xué)生自評(píng)―選手互評(píng)―老師點(diǎn)評(píng)的結(jié)合，評(píng)價(jià)客觀、準(zhǔn)確
在評(píng)價(jià)方面，微格訓(xùn)練教學(xué)模式，做到了最及時(shí)的反饋，把學(xué)生自評(píng)、選手互評(píng)和指導(dǎo)老師的點(diǎn)評(píng)有機(jī)結(jié)合了起來(lái)，打破了傳統(tǒng)教學(xué)以教師為中心的模式，采用了主動(dòng)反饋、討論的方式，充分調(diào)動(dòng)了選手學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)其思考及發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的能力，再由老師查漏補(bǔ)缺，指出大家分析錯(cuò)誤及遺漏忽略的技術(shù)問(wèn)題，加深了選手對(duì)動(dòng)作要領(lǐng)操作失當(dāng)之處的印象，并把定性分析與定量分析相結(jié)合，真正做到了評(píng)價(jià)的客觀性和準(zhǔn)確性。
4.4 為選手課后練習(xí)提供便捷
在電子產(chǎn)品非常發(fā)達(dá)的當(dāng)下，學(xué)生大都有電腦、MP4、手機(jī)等具有媒體播放功能的電子設(shè)備。選手可以通過(guò)拷貝錄像，在課下時(shí)間隨時(shí)觀看研究，加強(qiáng)印象。這樣的方式靈活性強(qiáng)，不受場(chǎng)地、器材等限制，增加了學(xué)習(xí)的時(shí)間，提高了練習(xí)的效率。同時(shí)，培訓(xùn)的老師們，也可以通過(guò)錄像內(nèi)容，在課下進(jìn)行討論研究，集思廣益，統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，制定出更有針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃。
參考文獻(xiàn)
[1] 孟憲凱.微格教學(xué)基本教程[M].北京：北京師范大學(xué)出版社，1992.
[關(guān)鍵詞]微格教學(xué)模式；針灸；推拿；教學(xué)質(zhì)量
微格教學(xué)模式(Microteaching)又稱(chēng)“錄像反饋教學(xué)”“微型教學(xué)”，是以教育、生理、心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，借助現(xiàn)代化媒體信息技術(shù)如錄像、錄音等為主要手段，依據(jù)教學(xué)評(píng)價(jià)及反饋理論系統(tǒng)分階段幫助被教育者提高某技能的教學(xué)技巧[1]。有研究稱(chēng)[2]，在課程教學(xué)及培訓(xùn)學(xué)習(xí)中使用微格教學(xué)模式可明顯提高教學(xué)質(zhì)量，受培訓(xùn)者通過(guò)現(xiàn)代化信息技術(shù)對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，通過(guò)觀看自身操作視頻尋找不足，加以改進(jìn)直至符合學(xué)業(yè)要求。中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的整體發(fā)展較慢，在臨床實(shí)習(xí)中若缺乏中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)及操作技能學(xué)習(xí)會(huì)對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量造成影響，不利于實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)學(xué)水平及臨床操作能力提高，因此臨床帶教模式選擇十分重要[3]。本研究主要對(duì)針灸推拿臨床教學(xué)中應(yīng)用微格教學(xué)模式對(duì)其教學(xué)質(zhì)量的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取于我院2015年4月32名實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組16名（均為女性）。對(duì)照組年齡為21~25歲，平均（23.13±1.07）歲，文化程度：中專(zhuān)3例，大專(zhuān)10例，本科3例，在校平均考核成績(jī)（93.27±2.47）分；觀察組年齡為20~24歲，平均（22.05±0.87）歲，文化水平：中專(zhuān)4例，大專(zhuān)7例，本科5例，在校平均考核成績(jī)（96.34±2.03）分。實(shí)習(xí)護(hù)生在院實(shí)習(xí)時(shí)間均為3個(gè)月，實(shí)習(xí)前均完成學(xué)校課程學(xué)習(xí)及考核，成績(jī)優(yōu)異。對(duì)比兩組實(shí)習(xí)護(hù)生年齡、在校成績(jī)、文化水平等基礎(chǔ)資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，以觀摩、實(shí)踐學(xué)習(xí)、競(jìng)賽為主，教學(xué)內(nèi)容主要包括針灸、推拿手法講解、操作演示等，實(shí)習(xí)護(hù)生在觀看帶教老師操作后進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)結(jié)束后由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)操作中存在的不足反復(fù)練習(xí)。1.2.2觀察組借助微格教學(xué)模式實(shí)施臨床帶教，主要內(nèi)容包括：（1）對(duì)本組16名實(shí)習(xí)護(hù)生劃分為2個(gè)微格訓(xùn)練小組，每組各8名護(hù)生。臨床帶教過(guò)程中采取輪流操作的模式進(jìn)行角色扮演，1名模擬患者，1名實(shí)施針灸操作，1名實(shí)施推拿操作，1名負(fù)責(zé)攝影，其他成員旁觀。（2）臨床帶教老師在帶教中將推拿手法學(xué)、推拿治療學(xué)以及刺法灸法學(xué)、針灸治療學(xué)等內(nèi)容有效整合并講解，進(jìn)行示范性教學(xué)。（3）通過(guò)對(duì)帶教老師操作進(jìn)行觀摩，分析教課中針灸推拿操作技巧及注意事項(xiàng)，小組人員輪流進(jìn)行操作實(shí)踐，實(shí)踐過(guò)程中均錄影。（4）操作練習(xí)完畢后與帶教老師共同觀看錄像，分析操作中存在的不足，由小組成員及老師共同借助計(jì)算機(jī)分別評(píng)價(jià)，實(shí)習(xí)護(hù)生根據(jù)此次評(píng)價(jià)結(jié)果向帶教老師請(qǐng)教指導(dǎo)后繼續(xù)練習(xí)，直到操作正確并認(rèn)可通過(guò)為止，如圖1所示。（5）在教學(xué)及學(xué)習(xí)過(guò)程中，小組內(nèi)每個(gè)實(shí)習(xí)護(hù)生均輪流扮演不同角色，可分別通過(guò)患者、操作者、旁觀者、指導(dǎo)者等多重身份對(duì)針灸、推拿操作進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提高臨床操作技巧。圖1微格教學(xué)模式流程圖
1.3觀察指標(biāo)
實(shí)習(xí)結(jié)束前分別通過(guò)情景模擬及理論試卷對(duì)2組實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力及理論知識(shí)掌握情況進(jìn)行考核，分別于實(shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)士核心勝任能力進(jìn)行評(píng)定，對(duì)比兩組實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)臨床帶教老師滿(mǎn)意情況。
1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
（1）教學(xué)考核：采用統(tǒng)一考核試卷及臨床操作考核內(nèi)容對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)生針灸、推拿學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)定，理論試卷滿(mǎn)分為100分，實(shí)踐考核根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，分值最高為100分。共發(fā)放試卷32份，均有效回收。（2）護(hù)士核心勝任能力：借助護(hù)士核心勝任力測(cè)評(píng)問(wèn)卷[4]對(duì)本研究實(shí)習(xí)護(hù)生整體護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)定，該問(wèn)卷共包括42個(gè)條目，分為良好的個(gè)人體質(zhì)、支持和人際共同能力、臨床護(hù)理能力、批判性臨床思維能力、專(zhuān)業(yè)建設(shè)與發(fā)展能力5個(gè)維度，經(jīng)我院中醫(yī)科帶教老師共同對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生核心勝任力進(jìn)行判定，各項(xiàng)目均采用五級(jí)評(píng)分法。以完全具備為5分，大部分具備為4分，部分具備為3分，小部分具備為2分，不具備為1分。分值越高表明被測(cè)者護(hù)士核心勝任力越好。（3）帶教老師滿(mǎn)意度：采用我院自制滿(mǎn)意度調(diào)查量表對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生帶教老師滿(mǎn)意情況進(jìn)行評(píng)定，問(wèn)卷分別從業(yè)務(wù)水平、行為表率作用、人際溝通能力、帶教能力、人文關(guān)懷、科研水平6方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括30個(gè)問(wèn)題。1分表示從不，2分表示有時(shí)，3分表示經(jīng)常，4分表示總是，分值為30~120分，分值越高表明被測(cè)者臨床帶教滿(mǎn)意度情況越好。以＜60分為不滿(mǎn)意，60~80分為一般，81~100分為滿(mǎn)意，101~120分為非常滿(mǎn)意。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，以卡方χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）描述，t進(jìn)行檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組實(shí)習(xí)護(hù)生針灸、推拿考核成績(jī)比較
觀察組實(shí)習(xí)護(hù)生針灸及推拿課程理論考核及實(shí)踐考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2兩組實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)士核心勝任能力比較
兩組實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)前護(hù)士核心勝任能力各指標(biāo)得分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)兩組評(píng)分情況較實(shí)習(xí)前相比均有明顯提高（P＜0.05），觀察組實(shí)習(xí)護(hù)生各指標(biāo)情況均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。
2.3兩組實(shí)習(xí)護(hù)生滿(mǎn)意度情況比較
對(duì)照組實(shí)習(xí)護(hù)生總滿(mǎn)意率為62.5%，觀察組總滿(mǎn)意率為100%；觀察組滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。
3討論
關(guān)鍵詞：針灸學(xué)；教學(xué)；說(shuō)課；課程；建設(shè)
《針灸學(xué)》是中醫(yī)藥高等院校的一門(mén)必修課，同時(shí)也是一門(mén)從中醫(yī)基礎(chǔ)過(guò)渡到臨床的橋梁課，作為中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)的核心課程，其教學(xué)質(zhì)量是保證中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)人員針灸診療技能達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，因此授課教師除了真正掌握所授知識(shí)外，必須充分熟悉本課程知識(shí)體系，通過(guò)先進(jìn)科學(xué)的教學(xué)方法將本課程的教學(xué)內(nèi)容傳輸給學(xué)生。本文基于《針灸學(xué)》教材實(shí)際內(nèi)容和教學(xué)對(duì)象特點(diǎn)，以《針灸學(xué)》課程為例，采用說(shuō)課新型教學(xué)方法，以“五進(jìn)”為教學(xué)核心（即先進(jìn)的教學(xué)理念、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)模式、教學(xué)手段、教學(xué)評(píng)價(jià)五個(gè)方面），探討中醫(yī)藥高等院?！夺樉膶W(xué)》課程教學(xué)建設(shè)，現(xiàn)將《針灸學(xué)》課程教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)介紹如下。
1理念先進(jìn)
隨著教學(xué)改革的不斷深入，中醫(yī)藥高等院?！夺樉膶W(xué)》課程以“教師教授—演示—學(xué)生操作”為主的傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，逐漸顯現(xiàn)出其忽視學(xué)生學(xué)習(xí)的獨(dú)立性、自主性和創(chuàng)造性的弊端，因此基于教育信息化以學(xué)生為主體的教學(xué)方法和碎片化學(xué)習(xí)逐漸得到廣泛應(yīng)用，其旨在提高和培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力，并充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性及積極性［1－2］。
1．1信息化教學(xué)
教育信息化是現(xiàn)代教育理念與信息技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是指在現(xiàn)代教育理念指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代信息技術(shù)，以開(kāi)發(fā)教育資源、優(yōu)化教育過(guò)程，形成適應(yīng)信息社會(huì)要求的新型教育模式。隨著近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的不斷發(fā)展，包括微課、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等在內(nèi)的新型教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)，標(biāo)志著教育信息化時(shí)代到來(lái)［1，4］。在教育信息化大背景下，為適應(yīng)《針灸學(xué)》教學(xué)信息化要求、促使教師創(chuàng)新能力不斷向前發(fā)展，針灸學(xué)專(zhuān)業(yè)教師必須熟練運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)如計(jì)算機(jī)、多媒體和網(wǎng)絡(luò)通訊等，以整合各種教育資源［5］，因此信息化教學(xué)是高等中醫(yī)院?！夺樉膶W(xué)》課程教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。我校針灸推拿學(xué)院在近年來(lái)的《針灸學(xué)》課程質(zhì)量工程建設(shè)中，通過(guò)信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)資源的整合建設(shè)《針灸學(xué)》數(shù)字化教輔資料，取得了包括《針灸學(xué)》教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)（精品課程、灸姐經(jīng)絡(luò)智慧微信公眾平臺(tái)）、《針灸學(xué)》教學(xué)微課件的建設(shè)（54個(gè)微課件）、《針灸學(xué)》藍(lán)墨云班課的建設(shè)（北京藍(lán)墨公司）、《針灸學(xué)》慕課的建設(shè)（湖南省教科院）、《針灸學(xué)》教學(xué)微課程的建設(shè)（湖南省質(zhì)量工程立項(xiàng)）和《針灸學(xué)》名師網(wǎng)絡(luò)課堂的建設(shè)（湖南省質(zhì)量工程立項(xiàng)）等在內(nèi)的一大批現(xiàn)代化信息技術(shù)教學(xué)成果，并將這些資源充分運(yùn)用到教學(xué)中，明顯提高了教學(xué)質(zhì)量。
1．2移動(dòng)式教學(xué)
隨著移動(dòng)智能設(shè)備的普及，手機(jī)等電子產(chǎn)品成為學(xué)習(xí)的工具，因其能有效呈現(xiàn)所學(xué)內(nèi)容且不受時(shí)間和地點(diǎn)限制，正逐步應(yīng)用于輔助傳統(tǒng)課堂教學(xué)，使移動(dòng)式教學(xué)成為碎片化學(xué)習(xí)的主要方法［6］。借助移動(dòng)式教學(xué)可激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，同時(shí)優(yōu)化學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間和空間，最終充分發(fā)揮學(xué)生主體作用，這種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法和碎片化學(xué)習(xí)不僅可以提升教學(xué)質(zhì)量，而且有利于教師豐富教學(xué)手段、改進(jìn)教學(xué)方法［1，7］。除了上述《針灸學(xué)》數(shù)字化教輔資料外，我校同時(shí)參與《針灸學(xué)》移動(dòng)交互式數(shù)字教材的建設(shè)（北京藍(lán)墨公司），旨在為提高《針灸學(xué)》課程教學(xué)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)新的提升和超越。
2設(shè)計(jì)先進(jìn)
作為中醫(yī)學(xué)科的重要分支，針灸學(xué)在中醫(yī)臨床防治疾病過(guò)程中的地位日益明顯，而多年的針灸學(xué)教學(xué)實(shí)踐表明，傳統(tǒng)的《針灸學(xué)》仍然是以理論教授為主技能操作為輔，導(dǎo)致中醫(yī)臨床類(lèi)學(xué)生針灸實(shí)踐能力不強(qiáng)，無(wú)法滿(mǎn)足社會(huì)需求［8－9］。因此，我們?cè)凇夺樉膶W(xué)》教學(xué)過(guò)程中，充分整合利用實(shí)踐教學(xué)條件創(chuàng)建具有學(xué)科特點(diǎn)的實(shí)踐教學(xué)場(chǎng)地，并基于職業(yè)崗位內(nèi)容制定《針灸學(xué)》教學(xué)三大目標(biāo)。
2．1知識(shí)目標(biāo)
在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用《針灸陳列館》、優(yōu)秀課件等資源，學(xué)習(xí)針灸基本理論，讓學(xué)生熟悉針灸的起源、發(fā)展及歷代重要的針灸史實(shí)；《針灸學(xué)》教學(xué)實(shí)驗(yàn)室將教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)（如經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成、分布特點(diǎn)；十二經(jīng)脈的分布規(guī)律、銜接規(guī)律、流注規(guī)律等）情景模式化，幫助學(xué)生掌握針灸經(jīng)絡(luò)腧穴和刺灸基本知識(shí)并了解針灸現(xiàn)代研究進(jìn)展。
2．2能力目標(biāo)
為提高學(xué)生臨床思辨能力、針灸操作能力、綜合運(yùn)用能力，我們采用傳統(tǒng)教學(xué)整合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、優(yōu)秀課件、特色實(shí)訓(xùn)基地等資源，對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴與刺灸法部分知識(shí)進(jìn)行深入淺出的教學(xué)（如常用經(jīng)穴的定位、主治、操作，各類(lèi)刺灸法的具體操作等），同時(shí)為針灸臨床課培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，將教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)擬人化、實(shí)體化和細(xì)節(jié)化，以提升學(xué)生的實(shí)體操作的信心和動(dòng)手能力；在針灸治療部分知識(shí)教學(xué)，為提升學(xué)生的臨床應(yīng)用能力，我們采用基于臨床病房教學(xué)基地（附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科）和產(chǎn)學(xué)研教學(xué)基地（株洲扶陽(yáng)罐教學(xué)基地等）的“雙基地教學(xué)”，將針灸科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的針灸治法、處方配穴及方義等重點(diǎn)、難點(diǎn)情景模式化和實(shí)體化，最終提升其針灸技能的綜合運(yùn)用能力。
2．3素質(zhì)目標(biāo)
為提高學(xué)生職業(yè)素質(zhì)能力培養(yǎng)，我們?cè)凇夺樉膶W(xué)》教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，提出中醫(yī)臨床學(xué)生必須夯實(shí)其針灸專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中必須有良好的針灸操作能力，同時(shí)通過(guò)基于“雙基地”的針灸臨床實(shí)習(xí)，必須具備較強(qiáng)的針灸運(yùn)用能力和優(yōu)秀的職業(yè)素質(zhì)，并能順利通過(guò)我們制定的《針灸學(xué)》考核體系，將理論知識(shí)、實(shí)踐能力、職業(yè)素養(yǎng)融為一體。通過(guò)制定《針灸學(xué)》教學(xué)三大目標(biāo)，以夯實(shí)學(xué)生基礎(chǔ)并提高其動(dòng)手能力、綜合辨證思維能力及創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，為學(xué)生今后從事技術(shù)領(lǐng)域和職業(yè)崗位將起到良好的對(duì)接作用。
3模式先進(jìn)
《針灸學(xué)》課程設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容必須以培養(yǎng)學(xué)生能力為導(dǎo)向，圍繞學(xué)生能力培養(yǎng)構(gòu)建課程教學(xué)模塊，內(nèi)容組織與安排必須符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律和科學(xué)思維，因此我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中，創(chuàng)新性地將《針灸學(xué)》課程教學(xué)進(jìn)行科學(xué)合理地模塊化設(shè)計(jì)，包括教學(xué)活動(dòng)模塊設(shè)計(jì)和教學(xué)內(nèi)容模塊設(shè)計(jì)。
3．1教學(xué)活動(dòng)模塊設(shè)計(jì)
在《針灸學(xué)》的教學(xué)中，我們圍繞著突出學(xué)生主動(dòng)性及多向互動(dòng)性開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，突出重點(diǎn)的講解、難點(diǎn)的解析，以提高學(xué)生能力為目標(biāo)來(lái)進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。課前模塊：教師以問(wèn)題或作業(yè)引導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)，旨在讓學(xué)生自主掌握節(jié)奏、自測(cè)成效及討論解疑。課中模塊：根據(jù)課程內(nèi)容和學(xué)生特點(diǎn)，教師借助多媒體課件，圍繞教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，靈活運(yùn)用任務(wù)驅(qū)動(dòng)、案例分析、分組討論、啟發(fā)引導(dǎo)等教學(xué)方法進(jìn)行“教”、“學(xué)”互動(dòng)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)［10］。課后模塊：學(xué)生深化對(duì)知識(shí)的應(yīng)用，借助碎片化學(xué)習(xí)方法延伸學(xué)生的學(xué)習(xí)空間，個(gè)性化拓展其學(xué)習(xí)能力，教師提供深化的指導(dǎo)和資源及點(diǎn)評(píng)。
3．2教學(xué)內(nèi)容模塊設(shè)計(jì)
《針灸學(xué)》教學(xué)內(nèi)容必須做到強(qiáng)基礎(chǔ)、重技能、突臨床。理論模塊：強(qiáng)調(diào)記憶方法，如傳統(tǒng)的歌訣記憶法、取類(lèi)比象記憶法、縱橫類(lèi)比法等，促使學(xué)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)。在此基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用針灸陳列館、優(yōu)秀課件等資源組織基本理論知識(shí)學(xué)習(xí)，將針灸的起源、發(fā)展及歷代重要的針灸史實(shí)；經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成、分布特點(diǎn)；十二經(jīng)脈的分布規(guī)律、銜接規(guī)律、流注規(guī)律等教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)情景模式化，幫助學(xué)生對(duì)針灸基本理論知識(shí)的理解。實(shí)訓(xùn)模塊：限時(shí)引導(dǎo)內(nèi)容，鼓勵(lì)動(dòng)手操作，注重熟能生巧，強(qiáng)調(diào)組間互動(dòng)與師生互動(dòng)相結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、特色實(shí)訓(xùn)基地等資源，深入學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)腧穴與刺灸法部分知識(shí)，如常用經(jīng)穴的定位、主治、操作及各類(lèi)刺灸法的具體操作等教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)實(shí)體化、細(xì)節(jié)化，以提升學(xué)生針灸技能操作能力。應(yīng)用模塊：結(jié)合臨床，采用主題講座形式、翻轉(zhuǎn)式課堂、病案討論教學(xué)法、情景式教學(xué)法。如教師以真實(shí)病例為例，在課堂上模擬演示診療該病例的全部過(guò)程，教師適時(shí)提出問(wèn)題、引導(dǎo)思考，學(xué)生積極參加診療，分組討論，根據(jù)所學(xué)的經(jīng)絡(luò)腧穴基本知識(shí)制定針灸治療原則，運(yùn)用到臨床病例，形成教學(xué)互動(dòng)，提高教學(xué)質(zhì)量［11］。
4手段先進(jìn)
針灸是實(shí)踐醫(yī)學(xué)，因此針灸教學(xué)必須重視針灸的實(shí)踐性，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力。我們?cè)诮虒W(xué)的過(guò)程中除了充分整合利用教學(xué)資源、實(shí)踐教學(xué)條件，合理使用現(xiàn)代教育技術(shù)建設(shè)數(shù)字化教輔資料，以?xún)?yōu)化教學(xué)過(guò)程、提高教學(xué)質(zhì)量和效率。為了體現(xiàn)以學(xué)生為主體，充分激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，課堂上在講授《針灸學(xué)》知識(shí)之余，我們采用“小組式”學(xué)習(xí)方法。課堂討論：以單位人數(shù)組成學(xué)習(xí)小組，以設(shè)置的討論題為中心積極討論，小組成員共同分析、總結(jié)、匯報(bào)。每個(gè)小組推薦1名中心發(fā)言人，在班級(jí)討論上充分表達(dá)本組的分析、見(jiàn)解和結(jié)論。教師適當(dāng)啟發(fā)引導(dǎo)，最后總結(jié)提高，解答學(xué)生在討論中遺留的疑點(diǎn)。小組學(xué)習(xí)：小組成員合作學(xué)習(xí)，在聽(tīng)講、學(xué)習(xí)課本和習(xí)題集等輔導(dǎo)材料的基礎(chǔ)上，圍繞預(yù)定的討論題收集資料、分析、思考、解決問(wèn)題，最后歸納、撰寫(xiě)探究性論文，制作幻燈，參加演講。全班分兩次進(jìn)行成果展示，每一組學(xué)生均利用PPT方式向全班匯報(bào)個(gè)人探究性論題的學(xué)習(xí)與思考，其他學(xué)生可以提問(wèn)，結(jié)束后教師總結(jié)和評(píng)點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)輔助：除了課堂學(xué)習(xí)，為了延伸學(xué)生的學(xué)習(xí)空間，我們?cè)谡n前、課后鼓勵(lì)和培養(yǎng)學(xué)生借助移動(dòng)智能設(shè)備進(jìn)行碎片化學(xué)習(xí)方法，充分利用教學(xué)網(wǎng)站的各項(xiàng)功能，如設(shè)立藍(lán)墨云班課，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的互動(dòng)，分享專(zhuān)業(yè)有關(guān)的最新研究動(dòng)態(tài)和臨床進(jìn)展，組織學(xué)習(xí)論壇，引發(fā)學(xué)生的討論與思考，同時(shí)增加學(xué)生之間的交流合作和師生之間的互動(dòng)。通過(guò)這種“小組式”學(xué)習(xí)教學(xué)手段，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主體性及多向互動(dòng)性，通過(guò)增強(qiáng)學(xué)生之間與師生之間的互動(dòng)，對(duì)課程重點(diǎn)、難點(diǎn)、關(guān)鍵內(nèi)容把握更加準(zhǔn)確，這種理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，更符合教育教學(xué)特點(diǎn)和要求。
5評(píng)價(jià)先進(jìn)
《針灸學(xué)》課程傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多以“一考定成敗”的總結(jié)性評(píng)價(jià)為主，但這種評(píng)價(jià)方式對(duì)學(xué)生的針灸綜合運(yùn)用能力等方面考察較少，針對(duì)傳統(tǒng)考核評(píng)價(jià)方式存在的弊端［12］，結(jié)合以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，為了將《針灸學(xué)》理論知識(shí)、實(shí)踐能力、職業(yè)素養(yǎng)融為一體，我們建立新的《針灸學(xué)》考核評(píng)價(jià)體系，即形成性評(píng)價(jià)考核與總結(jié)性考核評(píng)價(jià)相結(jié)合，包括：平時(shí)考核（10％）、點(diǎn)穴考核（20％）、操作考核（20％）、期末考核（50％）；對(duì)特殊班級(jí)（拔尖班）采用平時(shí)考核（10％）、病案考核（40％）、期末考核（50％）。平時(shí)考核主要是通過(guò)考核學(xué)生基本知識(shí)、隨堂內(nèi)容口試及平時(shí)課堂紀(jì)律等，點(diǎn)穴考核則是考核學(xué)生經(jīng)絡(luò)腧穴基本知識(shí)的掌握，操作考核是對(duì)針灸臨床常用操作進(jìn)行詳細(xì)操作，期末考核則是對(duì)針灸學(xué)基本知識(shí)和實(shí)踐能力的綜合考察，對(duì)特殊班級(jí)（拔尖班）來(lái)說(shuō)，病案考核則是對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴知識(shí)、臨床操作能力及中醫(yī)辯證能力的考核。這種形成性評(píng)價(jià)考核與總結(jié)性考核評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系，能更全面地反映學(xué)生學(xué)習(xí)的整體效果，包括對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、對(duì)實(shí)踐操作技能的熟練運(yùn)用、對(duì)《針灸學(xué)》整體知識(shí)和技能的臨床綜合運(yùn)用和學(xué)生課外自主學(xué)習(xí)能力。通過(guò)《針灸學(xué)》考核評(píng)價(jià)方式的改革，可將學(xué)生學(xué)習(xí)重心逐漸從應(yīng)試轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)知識(shí)的運(yùn)用及主動(dòng)學(xué)習(xí)上，能顯著提高學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力。
6結(jié)語(yǔ)
1循證醫(yī)學(xué)對(duì)針灸學(xué)的影響
1．1循證醫(yī)學(xué)的宗旨與目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)是在90年代初期逐漸萌芽并發(fā)展的一門(mén)新興基礎(chǔ)學(xué)科，目前在西方醫(yī)學(xué)教育體系當(dāng)中廣為應(yīng)用［1］。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐過(guò)程，即對(duì)患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學(xué)證據(jù)之上。醫(yī)師在決定臨床干預(yù)措施時(shí)，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，三者結(jié)合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，對(duì)于臨床證據(jù)的收集與分析不夠系統(tǒng)全面。而循證醫(yī)學(xué)則更加強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，相對(duì)而言，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方案更加審慎嚴(yán)密，更能體現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、臨床研究進(jìn)展和患者意愿的綜合價(jià)值。
1．2循證醫(yī)學(xué)與針灸學(xué)的關(guān)系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術(shù)是來(lái)源于人類(lèi)從古至今長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐與總結(jié)。隨著人類(lèi)對(duì)自身與自然的不斷認(rèn)識(shí)以及歷代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論的闡發(fā)與完善，針灸學(xué)逐漸依托經(jīng)絡(luò)、腧穴等獨(dú)特學(xué)術(shù)內(nèi)容而衍生為獨(dú)立學(xué)科。正因?yàn)橐陨显?，針灸學(xué)更加強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化，特別是針刺手法等，更是難以用現(xiàn)代量化指標(biāo)進(jìn)行衡量。而且，針灸學(xué)發(fā)展至今已有數(shù)千年的歷史，在這個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程中積累了海量的文獻(xiàn)，這些資料一方面為針灸臨床實(shí)踐提供了取之不盡的證據(jù)來(lái)源，同時(shí)又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)對(duì)于證據(jù)的獲得與評(píng)價(jià)有一套完整的方法學(xué)體系，這個(gè)體系是中醫(yī)學(xué)數(shù)千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫(yī)的窗口和排頭兵，針灸學(xué)自然要最先接受循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和理念的考問(wèn)。將循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)有機(jī)結(jié)合，將是促進(jìn)針灸學(xué)國(guó)際化、現(xiàn)代化的必由之路。
1．3循證醫(yī)學(xué)對(duì)于促進(jìn)針灸學(xué)發(fā)展具有積極意義1999年3月31日，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心(中國(guó)Co-chrane中心)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個(gè)中心。值得欣喜的是，中國(guó)針灸界沒(méi)有落后于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。針灸上世紀(jì)90年代末至本世紀(jì)初，針灸學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到科學(xué)的研究設(shè)計(jì)方法對(duì)于驗(yàn)證針灸療效、提高針灸學(xué)術(shù)水平的重要性。越來(lái)越多的研究者開(kāi)始采用循證醫(yī)學(xué)研究手段進(jìn)行針灸臨床研究，科研設(shè)計(jì)水平逐漸提高，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數(shù)量急劇增加，為針灸的臨床應(yīng)用提供了更多證據(jù)。循證針灸學(xué)，作為一個(gè)新概念被有關(guān)學(xué)者正式提出［3］。同時(shí)，在世界范圍內(nèi)“針灸熱”的背景下，也使國(guó)外的醫(yī)療界同行對(duì)針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國(guó)外患者認(rèn)識(shí)和接受。所以，循證醫(yī)學(xué)的興起對(duì)于針灸這門(mén)古老醫(yī)學(xué)重新被世人認(rèn)識(shí)是很好的機(jī)遇，同時(shí)，其嚴(yán)格的評(píng)價(jià)體系不可避免地對(duì)以多年臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的針灸醫(yī)學(xué)形成挑戰(zhàn)。
2循證醫(yī)學(xué)時(shí)代針灸學(xué)面臨的問(wèn)題
2．1針灸臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低當(dāng)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)尺衡量針灸臨床研究的設(shè)計(jì)水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)盡管經(jīng)過(guò)了10余年的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，針灸臨床研究依然與國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)有很大距離。現(xiàn)行針對(duì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，如CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)，以這些標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)針灸臨床試驗(yàn)質(zhì)量，會(huì)發(fā)現(xiàn)很多研究存在一些共性問(wèn)題?？偨Y(jié)起來(lái)主要有幾個(gè)方面:隨機(jī)方法不正確或沒(méi)有真正意義上采用隨機(jī)(只是名義上聲稱(chēng)采取了隨機(jī)分配，但具體隨機(jī)方法并無(wú)描述);分配隱藏方法缺乏描述;對(duì)照組設(shè)立隨意性強(qiáng)，缺乏科學(xué)依據(jù);沒(méi)有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準(zhǔn)確;療效判定標(biāo)準(zhǔn)和療程不統(tǒng)一;沒(méi)有進(jìn)行隨訪或沒(méi)有足夠的隨訪時(shí)間;統(tǒng)計(jì)方法不正確;失訪、退出病例沒(méi)有做恰當(dāng)處理等等。這些容易使讀者對(duì)研究結(jié)果的真實(shí)性產(chǎn)生疑問(wèn)，不利于臨床推廣應(yīng)用［4］。
2．2針灸標(biāo)準(zhǔn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的制訂與實(shí)施，是現(xiàn)代社會(huì)體現(xiàn)行業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵要素，是在某一領(lǐng)域掌握話語(yǔ)權(quán)的制勝法寶。眾所周知，個(gè)體化治療是針灸的一大特色，針對(duì)疾病，每個(gè)針灸醫(yī)生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標(biāo)準(zhǔn)化，日益成為針灸學(xué)界面臨的另一課題。實(shí)際上，在針灸發(fā)展史中，一直有關(guān)于針灸標(biāo)準(zhǔn)的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標(biāo)準(zhǔn)。建國(guó)后，針灸標(biāo)準(zhǔn)化得到一定發(fā)展，已經(jīng)頒布了《腧穴名稱(chēng)與部位》等12項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，還有14項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)正在研制中。中國(guó)針灸學(xué)會(huì)建立了一系列標(biāo)準(zhǔn)化組織機(jī)構(gòu)，編制了《針灸標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展綱要》和針灸標(biāo)準(zhǔn)體系。但是，應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，標(biāo)準(zhǔn)化工作為我們提出了新的課題，同時(shí)對(duì)針灸標(biāo)準(zhǔn)化人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，現(xiàn)在的針灸標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展現(xiàn)狀并不樂(lè)觀。我國(guó)針灸標(biāo)準(zhǔn)制定起步晚，專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍匱乏，所以目前，針灸標(biāo)準(zhǔn)體系的建設(shè)尚不完善，標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量相對(duì)較少，標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量有待提升。與此同時(shí)，目前，韓國(guó)、日本及部分歐美國(guó)家也在積極制定針灸標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)針灸國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的主導(dǎo)權(quán)存在激烈的競(jìng)爭(zhēng)。標(biāo)準(zhǔn)是循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物之一，也是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床的一種方式。由于標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，導(dǎo)致臨床醫(yī)療行為缺乏規(guī)范性，療效可重復(fù)性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。
2．3針灸療效評(píng)價(jià)體系有待完善科學(xué)、客觀的臨床評(píng)價(jià)是任何一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。針灸自身的一些特點(diǎn)，決定其評(píng)價(jià)方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應(yīng)不光與選擇哪些穴位相關(guān)，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態(tài)等等密切相關(guān)。單一評(píng)價(jià)某些指標(biāo)并不能反應(yīng)針灸療效的全貌，可能導(dǎo)致針灸真實(shí)臨床療效不能被客觀、真實(shí)反映。例如，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有已發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)看，以往普遍認(rèn)為對(duì)某種疾病有效的針灸療法，卻因?yàn)闆](méi)有足夠的證據(jù)支持，而無(wú)法得出確切結(jié)論。這已經(jīng)對(duì)針灸發(fā)展形成了阻礙，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的產(chǎn)出如系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果等，將很大程度影響患者、醫(yī)生甚至國(guó)家醫(yī)療政策制定者對(duì)針灸的態(tài)度。針灸臨床評(píng)價(jià)要借鑒臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)要素，既運(yùn)用大家公認(rèn)的方法，又不失針灸自身特點(diǎn)，這是針灸研究者的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。
3與時(shí)俱進(jìn)，提高針灸學(xué)術(shù)地位
針灸經(jīng)過(guò)數(shù)千年的發(fā)展，已經(jīng)成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無(wú)污染的治療方法，在美國(guó)，調(diào)查顯示每年超過(guò)200萬(wàn)人接受針灸治療，其應(yīng)用前景不言而喻［5］。在循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為全球主流醫(yī)學(xué)普遍接受的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的背景下，古老的針灸學(xué)惟有與時(shí)俱進(jìn)，在不失特色的前提下，采用現(xiàn)代手段，證明自己的確實(shí)療效、良好的安全性以及優(yōu)異的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，才能實(shí)現(xiàn)發(fā)展和提高。
3．1加快人才培養(yǎng)，提高針灸臨床人員和研究者素質(zhì)循證醫(yī)學(xué)畢竟還是一門(mén)年輕的科學(xué)，很多針灸從業(yè)者對(duì)其一知半解甚至一無(wú)所知。通過(guò)對(duì)某些病種的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)可以看出，很多作者的臨床研究設(shè)計(jì)能力還停留在采用自擬標(biāo)準(zhǔn)觀察有效率的水平上。從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)針灸學(xué)界開(kāi)始應(yīng)用現(xiàn)代臨床研究設(shè)計(jì)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本世紀(jì)初，部分針灸從業(yè)者開(kāi)始掌握循證醫(yī)學(xué)研究方法，進(jìn)行針灸系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。但是，與龐大的針灸從業(yè)者隊(duì)伍比較，這個(gè)群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專(zhuān)業(yè)知識(shí)傳播不利、教育培訓(xùn)渠道不通暢、重視程度不夠有關(guān)。有必要增加院校相關(guān)課程比重，提高研究生學(xué)位論文水平，同時(shí)，針灸學(xué)術(shù)期刊應(yīng)該提高針灸學(xué)術(shù)論文準(zhǔn)入要求，從研究設(shè)計(jì)方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻(xiàn)得以采納。
3．2構(gòu)建符合針灸特點(diǎn)的科研模式針灸因其復(fù)雜性干預(yù)的特征，注定不能照搬西方醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)模式。在針灸特色評(píng)價(jià)體系建立過(guò)程中，一方面要按照國(guó)際公認(rèn)的臨床科研設(shè)計(jì)方法，進(jìn)行療效驗(yàn)證;另一方面不能拋棄針灸特色內(nèi)容，如經(jīng)絡(luò)辨證、補(bǔ)瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關(guān)鍵技術(shù)必須在臨床研究當(dāng)中加以詳細(xì)描述、記錄，采用中醫(yī)特色的、非量化的方法加以評(píng)價(jià)。近年來(lái)，基于真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時(shí)也成為了聯(lián)通古老針灸與循證醫(yī)學(xué)的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實(shí)脫節(jié)的窘境［6］。依據(jù)基于真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來(lái)，到臨床中去，針灸辨證論治、復(fù)雜干預(yù)的優(yōu)勢(shì)特色才能得以發(fā)揮。
3．3建立中國(guó)針灸標(biāo)準(zhǔn)體系20世紀(jì)80年代，在以我國(guó)針灸專(zhuān)家為主的團(tuán)隊(duì)努力下，世界衛(wèi)生組織相繼推出了《經(jīng)穴名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)》《針灸基本技術(shù)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)》和《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)》。同時(shí)，我國(guó)也相繼推出了《經(jīng)穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱(chēng)和部位》(GB/T13734－1992)等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步，如何針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段針灸學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r建立健全針灸標(biāo)準(zhǔn)體系，是針灸標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的具體任務(wù)之一［7］。除了穴名、經(jīng)穴定位、針灸器具等標(biāo)準(zhǔn)外，作為針灸從業(yè)者，更加關(guān)心針灸操作標(biāo)準(zhǔn)的制訂。臨床針灸標(biāo)準(zhǔn)的制訂水平與循證針灸學(xué)的發(fā)展水平直接相關(guān)。只有當(dāng)針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供依據(jù)，使我們的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)得起國(guó)內(nèi)、國(guó)外針灸從業(yè)者的實(shí)踐檢驗(yàn)。通過(guò)前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項(xiàng)WHO西太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)以及針灸治療肥胖、便秘等15項(xiàng)國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)相繼。在欣喜的同時(shí)，也清楚地看到，因?yàn)獒樉呐R床研究水平的限制，在國(guó)際最新證據(jù)評(píng)價(jià)體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據(jù)，以致于難以拿出成系統(tǒng)、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實(shí)做好每一項(xiàng)臨床研究，同時(shí)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的跟蹤與更新。
3．4提高針灸在醫(yī)療系統(tǒng)的地位，鼓勵(lì)針灸從業(yè)者積極性盡管針灸在國(guó)內(nèi)外廣受歡迎，但針灸專(zhuān)業(yè)在中國(guó)醫(yī)療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數(shù)醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院屬于輔助科室，與重點(diǎn)專(zhuān)科無(wú)緣。針灸診療價(jià)格長(zhǎng)期受行政干預(yù)，不受市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，其成本和價(jià)格不相匹配，長(zhǎng)期處于極不合理的低價(jià)位，針灸診療的效益差，從業(yè)人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學(xué)術(shù)研究和發(fā)展［8］。只有在經(jīng)濟(jì)投入和產(chǎn)出方面給予針灸應(yīng)有的待遇，才能使更多從業(yè)者有充分時(shí)間和精力從事臨床研究，提高學(xué)科整體水平。針灸以其“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)界占有不可替代的地位。循證醫(yī)學(xué)的興起，給針灸學(xué)與西方主流醫(yī)學(xué)平等對(duì)話提供了契機(jī)。雖然循證針灸學(xué)還處于起步階段，但循證醫(yī)學(xué)理念與方法在針灸學(xué)的應(yīng)用必將繼續(xù)發(fā)展。
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論文摘要:筆者通過(guò)在西班牙講學(xué)期間對(duì)西班牙中醫(yī)醫(yī)療和教育現(xiàn)狀的調(diào)查，認(rèn)為西班牙的中醫(yī)醫(yī)療和教育目前存在7個(gè)方面的狀況，文章對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，并對(duì)應(yīng)提出了7方面的對(duì)策。
西班牙是歐洲較早開(kāi)展中醫(yī)藥教育和醫(yī)療的國(guó)家之一，也是在世界上中醫(yī)藥推廣較好的國(guó)家之一。隨著中醫(yī)藥在歐洲的不斷發(fā)展，我校和北京中醫(yī)藥大學(xué)分別與西班牙歐洲中醫(yī)基金會(huì)簽訂了雙方聯(lián)合培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的有關(guān)協(xié)議，由我校和北京中醫(yī)藥大學(xué)定期派出教師赴西進(jìn)行短期中醫(yī)藥教學(xué)工作。筆者有幸于2005年9月中旬受邀赴西，在西進(jìn)行了為期三周的講學(xué)和考察工作。現(xiàn)將筆者在西期間對(duì)西班牙中醫(yī)藥教育和醫(yī)療狀況的調(diào)查情況作簡(jiǎn)要介紹，并提出個(gè)人的意見(jiàn)。由于在西時(shí)間較短，調(diào)查不細(xì)，管窺之處，敬請(qǐng)斧正。
1現(xiàn)狀和分析
1.1中醫(yī)醫(yī)療沒(méi)有法律的保護(hù)，政府支持管理無(wú)力
中醫(yī)藥在歐洲及澳洲盛行已10多年，但至今，西班牙政府仍然沒(méi)有承認(rèn)中醫(yī)藥在西的合法地位。由于政府擔(dān)心放開(kāi)了對(duì)中醫(yī)的政策、中醫(yī)藥進(jìn)人西班牙后，這種傳統(tǒng)的自然療法有可能會(huì)影響他們長(zhǎng)期使用的西醫(yī)藥療法的利益，因而，西班牙政府不承認(rèn)在西中醫(yī)藥教育的學(xué)歷及學(xué)位，不承認(rèn)中醫(yī)藥的合法地位，不承認(rèn)中醫(yī)生的“醫(yī)師”資格，公費(fèi)醫(yī)療只能享受西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。
盡管如此，西班牙政府也了解中醫(yī)藥在歐洲及本國(guó)的影響力，故只要沒(méi)有醫(yī)療糾紛，政府對(duì)各種機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的中醫(yī)學(xué)校及診所不予以干涉，對(duì)市售的各種中成藥及單味藥顆粒劑不強(qiáng)行制止。
1.2中醫(yī)藥教育規(guī)模小，但專(zhuān)業(yè)尚全
在90年代中期，我校曾與西班牙塔拉戈納國(guó)家醫(yī)師聯(lián)合會(huì)合作，在加泰羅尼亞開(kāi)辦了“加泰羅尼亞—云南中醫(yī)學(xué)院”，北京中醫(yī)藥大學(xué)也與西班牙律師拉蒙合作在塔拉戈納省組建了“中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)高等學(xué)?！?，兩校分別開(kāi)設(shè)了針灸、推拿的碩士課程和5年制本科課程教育。上述兩校于1996年合并重組為“歐洲中醫(yī)基金會(huì)”，在西班牙多個(gè)城市設(shè)有教學(xué)點(diǎn)和醫(yī)療點(diǎn)，開(kāi)展中醫(yī)教學(xué)和醫(yī)療工作。
現(xiàn)在西班牙的巴塞羅那，仍有一所中醫(yī)藥高等學(xué)校，該校招收全日制學(xué)生，專(zhuān)業(yè)設(shè)置有中醫(yī)、中藥、針灸、自然醫(yī)學(xué)等，學(xué)制有4年制及5年制，有學(xué)士學(xué)位和大專(zhuān)學(xué)歷。而“歐洲中醫(yī)基金會(huì)”所舉辦的學(xué)校隨著學(xué)員的減少和教學(xué)成本上的上升，教學(xué)機(jī)構(gòu)逐漸萎縮，該基金會(huì)現(xiàn)已無(wú)學(xué)歷教育課程，僅在馬德里、瓦倫西亞和巴塞羅那3個(gè)城市開(kāi)設(shè)有3個(gè)集教學(xué)、醫(yī)療一體的小型學(xué)校，學(xué)校設(shè)有4一5年制周末班和函授班，一般有1一2個(gè)教室，教室最大者僅有50一60時(shí)，僅能容納60名左右學(xué)員，相應(yīng)的診所也設(shè)在學(xué)校內(nèi)。
此外也還有一些私立機(jī)構(gòu)舉辦的中醫(yī)藥短期培訓(xùn)班，這些培訓(xùn)班主要從事短期的中醫(yī)藥教育培訓(xùn)工作，旨在提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。培訓(xùn)班的開(kāi)班時(shí)間不定期，學(xué)習(xí)時(shí)間多少不等。
1.3教師魔乏，沒(méi)有規(guī)范教材，教學(xué)時(shí)間偏少
目前，在西班牙講授中醫(yī)藥的教師中，大多數(shù)是在本國(guó)接受了中醫(yī)藥培訓(xùn)的當(dāng)?shù)厝耍灿猩俨糠种袊?guó)赴西班牙定居的中醫(yī)藥工作者;教師中以兼職者居多。由于中醫(yī)藥學(xué)校的教學(xué)時(shí)間少，故兼職者平時(shí)在診所中進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)療;教師中多數(shù)只具有中級(jí)職稱(chēng)，有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師偏少，教學(xué)的水平還有待提高。
至今為止，歐洲還沒(méi)有一套符合當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥工作實(shí)際的統(tǒng)一的中醫(yī)藥學(xué)教材，各個(gè)學(xué)校使用的教材不一，有的使用自行翻譯的中國(guó)不同版本的本科或?qū)？平滩?有的使用我院于90年代中期為西班牙編寫(xiě)的中醫(yī)藥系列教材。畢竟經(jīng)歷了10余年時(shí)間，當(dāng)時(shí)的教學(xué)大綱和教材已不能適應(yīng)當(dāng)前的形勢(shì)。
從教學(xué)時(shí)間看，4, 5年制的周末班或函授班由于教學(xué)周期不短，學(xué)習(xí)的時(shí)間及效果相對(duì)有保障;許多短期培訓(xùn)班的學(xué)員往往是利用業(yè)余時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)，課堂所學(xué)的內(nèi)容極其有限，學(xué)時(shí)過(guò)少，只能把握中醫(yī)大致的要領(lǐng)，難得精要。西班牙的學(xué)員大多重實(shí)用而輕理論，他們一般對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)不予重視，但對(duì)實(shí)際治療方法尤為注重。如筆者在給學(xué)員進(jìn)行的中醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)疾病專(zhuān)題講座時(shí)，在講病因病機(jī)、診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則等內(nèi)容時(shí)學(xué)員們似懂非懂，不予提問(wèn)，一旦講到具體治療方法時(shí)，則學(xué)員們集中精力聽(tīng)講，相應(yīng)的問(wèn)題增加，當(dāng)介紹到針灸療法時(shí)，則問(wèn)題各種各樣，問(wèn)題要求具體并具可操作性，比如進(jìn)針的角度、深度等等。這一現(xiàn)象與西班牙中醫(yī)藥教育程度不高、但針灸在西推廣較好有關(guān)。
1.4缺乏中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)規(guī)模太小，但就診及治療環(huán)境較佳
在西班牙的公立醫(yī)院內(nèi)，一般沒(méi)有中醫(yī)藥專(zhuān)科。但在部分醫(yī)院中設(shè)有“疼痛門(mén)診”，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本國(guó)學(xué)習(xí)過(guò)針灸的醫(yī)生為諸痛患者進(jìn)行針灸治療。
西班牙的中醫(yī)治療大多在診所內(nèi)進(jìn)行。中醫(yī)診所在西班牙的許多大中城市都有，其規(guī)模較小，大的診所有100多擴(kuò)(含教室)，小的僅有20余m2。診所內(nèi)的設(shè)施大多簡(jiǎn)單而實(shí)用，除了就診桌外，有進(jìn)行針灸治療所必需的治療床，有銀針、艾條、梅花針等器械和針灸經(jīng)絡(luò)掛圖，有中醫(yī)藥書(shū)籍、經(jīng)絡(luò)人等治療常用的工具，還有部分外用的中成藥。
西方很重視保護(hù)患者隱私。在診所內(nèi)，一位醫(yī)生一個(gè)診室，治療室內(nèi)各個(gè)治療床之間有隔離板和隔離門(mén)簾，床單整潔干凈，這樣，便于患者坦誠(chéng)向醫(yī)生訴說(shuō)病情，有利于治療的隱蔽;患者使用治療床時(shí)采用一次性床單，一人一換，讓患者在診所內(nèi)感覺(jué)舒心、安全，毫無(wú)顧慮，能達(dá)到輔助治療的目的。
1.5中醫(yī)治療以針灸為主，難用湯藥
由于西班牙政府不承認(rèn)中藥為“藥品”，故不允許中藥飲片進(jìn)人本國(guó)，禁止在其國(guó)內(nèi)使用動(dòng)物藥和礦物藥?，F(xiàn)在西班牙國(guó)內(nèi)僅有由其他國(guó)家生產(chǎn)的100余種單味藥顆粒劑，50余種中成藥，這使得以湯藥為主進(jìn)行治療的內(nèi)、兒、婦等科的醫(yī)師們顯得無(wú)力施展才華。當(dāng)然也有少數(shù)中國(guó)籍或本國(guó)精通中醫(yī)藥理論的醫(yī)生在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候會(huì)給患者開(kāi)具湯藥，服用單味藥顆粒，或從法國(guó)等歐洲國(guó)家配方用藥。
相較之下，非藥物的針灸療法在西班牙推廣較好。在西從事中醫(yī)臨床工作的醫(yī)生絕大多數(shù)是針灸專(zhuān)業(yè)的，針灸治療的病人主要有中風(fēng)后遺癥、神經(jīng)衰弱、腰腿痛等慢性病，還有一些疑難疾病患者。
1.6中醫(yī)師業(yè)務(wù)知識(shí)欠缺，辮證論治水平有待提高
現(xiàn)在西班牙行醫(yī)的中醫(yī)師們，少部分是在國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥院校取得了學(xué)士學(xué)位并工作了一段時(shí)間后，公派到西講學(xué)或工作，掌握了一定的西班牙語(yǔ)后，滯留或重返西班牙的中國(guó)針灸醫(yī)生;大部分是在本國(guó)經(jīng)過(guò)上述培養(yǎng)方式或其他培訓(xùn)方式培養(yǎng)的醫(yī)生。
由中國(guó)培養(yǎng)的醫(yī)生赴西后由于從業(yè)范圍較窄，僅能接觸部分輕癥患者，進(jìn)修學(xué)習(xí)的條件和機(jī)會(huì)不多，又無(wú)適宜的臨床基地，故缺乏高水平的中醫(yī)辨證論治能力，僅能處理簡(jiǎn)單的病癥;而在西班牙本國(guó)或其他國(guó)家培訓(xùn)出來(lái)的中醫(yī)醫(yī)生，則因?qū)W習(xí)時(shí)間太短、基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，缺乏實(shí)踐的空間，對(duì)中醫(yī)辨證論治的精髓難以把握。所以，西班牙的中醫(yī)生大多只能運(yùn)用針灸的簡(jiǎn)單療法為患者治療。
西班牙中醫(yī)藥愛(ài)好者職業(yè)涉及面較廣，年齡覆蓋面大。比如筆者在西講學(xué)的學(xué)員中，有中醫(yī)(針灸)工作者，也有藥師、護(hù)士、制藥企業(yè)員工、醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)商、教師等;就年齡而言，有二三十歲者，也有六十多歲的人。學(xué)員中水平參差不齊，有一名曾到中國(guó)學(xué)習(xí)過(guò)中醫(yī)的學(xué)員盡管辨證論治的水平不高，但還會(huì)使用“桂枝附子湯”;而有的學(xué)員連陰陽(yáng)五行、臟腑辨證尚不知曉。
1.7缺少宣傳報(bào)道，民眾知之甚少
西班牙的許多民眾知道有“中醫(yī)”這一傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，由于政府不倡導(dǎo)，在公眾媒體不能對(duì)中醫(yī)藥進(jìn)行宣傳，因而中醫(yī)藥知識(shí)不普及，不只是一般的民眾盲目，就是中醫(yī)藥愛(ài)好者，許多人還不知道中醫(yī)為何物，也不懂得怎樣用中醫(yī)藥的知識(shí)對(duì)自己進(jìn)行醫(yī)療和保健。
至今，西班牙尚無(wú)一部中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)期刊或報(bào)紙。幾年前，由西班牙歐洲中醫(yī)基金會(huì)與中國(guó)《中醫(yī)雜志》社合作，在西班牙出版發(fā)行了《中醫(yī)雜志》西文版。該雜志除了全文或摘要翻譯《中醫(yī)雜志》中的部分論文外，還自辦欄目，宣傳報(bào)道中醫(yī)藥在西的醫(yī)療、教學(xué)情況。這對(duì)擴(kuò)大中醫(yī)藥在西的影響力起到了積極的作用。
2思考和建議
2.1盡快立法，獲得政府支持
法律的保障是事業(yè)成功的前提，在西班牙的中醫(yī)藥立法對(duì)于西班牙的中醫(yī)藥教育及醫(yī)療發(fā)展有極為重要的意義。
根據(jù)西班牙歐洲中醫(yī)基金會(huì)拉蒙先生的介紹，由于中醫(yī)藥“回歸自然”的優(yōu)勢(shì)及其神奇的療效使得其在歐洲日益盛行，加之在西中醫(yī)藥工作者的努力，目前西班牙政府已有建立中醫(yī)藥法律法規(guī)的意向。估計(jì)在2一3年內(nèi)，有望使中醫(yī)藥在西班牙通過(guò)立法的形式得到認(rèn)可。據(jù)西班牙歐洲中醫(yī)基金會(huì)發(fā)來(lái)的最新消息，今年3月18日，西班牙加泰羅尼亞自治區(qū)衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)人正式宣布:該大區(qū)官方正式承認(rèn)中醫(yī)的合法地位。加泰羅尼亞自治區(qū)是西班牙政治經(jīng)濟(jì)影響力最大的地區(qū)，故中醫(yī)藥在該區(qū)的合法化將會(huì)推動(dòng)該國(guó)對(duì)中醫(yī)藥的立法。
2.2加大全日制小規(guī)模中醫(yī)藥院校建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)
中醫(yī)藥學(xué)術(shù)內(nèi)涵博大精深，要成為一個(gè)合格的中醫(yī)生，必須有中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)、方劑學(xué)、診斷學(xué)以及臨床各科的知識(shí)，任何斷章取義、試圖走捷徑的做法都會(huì)違背學(xué)習(xí)的自然規(guī)律，都會(huì)把握不了要領(lǐng)，導(dǎo)致無(wú)的放矢。
當(dāng)前，西班牙應(yīng)該在原有中醫(yī)藥學(xué)校的基礎(chǔ)上，在馬德里、瓦倫西亞等地建立全日制中醫(yī)藥院校，本科教育專(zhuān)業(yè)方面可設(shè)置中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、針推、骨傷、中醫(yī)美容、中藥、康復(fù)醫(yī)學(xué)等，方可使中醫(yī)藥的教學(xué)工作做得扎實(shí)而有效，不斷提高本國(guó)中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員的中醫(yī)藥知識(shí)水平和臨床診治疾病的能力。
2.3注重師資培養(yǎng)引進(jìn)，編寫(xiě)適宜教材，保證教學(xué)時(shí)間
教師隊(duì)伍建設(shè)是人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一個(gè)學(xué)校只有具備較強(qiáng)的教師隊(duì)伍，才能保證教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效果。故西班牙應(yīng)加大中醫(yī)藥學(xué)校師資的引進(jìn)和培養(yǎng)力度，增加專(zhuān)職教師的比例?？刹扇闹袊?guó)國(guó)內(nèi)引進(jìn)或在本國(guó)選拔后外送到中國(guó)培養(yǎng)等方式，使教師的中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)水平和教學(xué)能力得到提高。
教材方面，應(yīng)該重新組織歐洲中醫(yī)藥專(zhuān)家總結(jié)多年來(lái)使用的教材的優(yōu)勢(shì)及不足，同時(shí)聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)到西班牙講學(xué)或工作過(guò)的中醫(yī)藥高級(jí)職稱(chēng)教師，共同編寫(xiě)出適合歐洲及西班牙實(shí)際的新教材。教材要突出中醫(yī)針灸、推拿、中藥、中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)內(nèi)科等科目，并全面兼顧其他學(xué)科。
在有較好的教師隊(duì)伍并有適宜的教材后，適當(dāng)增加全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)學(xué)員的招生比例，增加周末班及函授班學(xué)員的面授時(shí)間，才能保證學(xué)習(xí)質(zhì)量及學(xué)習(xí)效果。
2.4設(shè)立正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有規(guī)模合法執(zhí)業(yè)
如果西班牙政府正式承認(rèn)中醫(yī)藥在西的合法地位，則可在西班牙的公立醫(yī)院設(shè)立中醫(yī)科室，下設(shè)中醫(yī)內(nèi)科組及針灸推拿組，不僅對(duì)疼痛病癥，還可對(duì)內(nèi)科疾病及肢體經(jīng)絡(luò)的病癥實(shí)施中醫(yī)治療。
散在于各地的各個(gè)小診所，在得到法律認(rèn)可后，應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)，獲準(zhǔn)后由管理機(jī)構(gòu)規(guī)范管理;要設(shè)立診所條件標(biāo)準(zhǔn)，如診室、治療室，如果有內(nèi)科診室的，必須設(shè)置中藥房;還應(yīng)有必要的設(shè)施、設(shè)備要求。
2.5引進(jìn)中藥飲片，發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)服湯藥的優(yōu)勢(shì)
在上述條件具備的前提下，可引進(jìn)中藥原生飲片，至少有300一400種飲片供臨床使用。中藥的礦物藥及動(dòng)物藥在許多急重病及疑難病中能發(fā)揮奇特的療效，應(yīng)解除對(duì)動(dòng)物藥和礦物藥的禁忌，讓中藥飲片進(jìn)藥店;同時(shí)，放開(kāi)對(duì)單味藥顆粒劑的限制，在正規(guī)的藥店內(nèi)憑醫(yī)師處方配方。
中藥是中醫(yī)的一個(gè)重要組成部分。除了非藥物療法，只有應(yīng)用了中藥，才能體現(xiàn)中醫(yī)的精髓，整體發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，讓西班牙廣大的患者受益。
2.6加強(qiáng)對(duì)從業(yè)中醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷提高診治水平
要使中醫(yī)藥真正在西班牙有較大的發(fā)展，除進(jìn)行初期專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)外，對(duì)已經(jīng)在西從事中醫(yī)治療的醫(yī)生，也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的在職培訓(xùn)，如參加個(gè)人愛(ài)好的專(zhuān)題講習(xí)班，并進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)理論的強(qiáng)化學(xué)習(xí)等，以提高中醫(yī)辨證論治水平和針灸診治疾病能力。我校派往西班牙進(jìn)行專(zhuān)題講學(xué)的教師，一定要注意學(xué)生基礎(chǔ)理論欠缺的特點(diǎn)，講課中有重點(diǎn)地講解理論，并了解學(xué)員對(duì)針灸實(shí)用技術(shù)需求較具體之實(shí)際，教學(xué)中理論聯(lián)系實(shí)際，針?biāo)幗Y(jié)合。即使是非針灸專(zhuān)業(yè)的教師，也要注意盡可能地介紹針灸知識(shí)。
只有將現(xiàn)已從事中醫(yī)臨床工作的大夫們的臨床診治水平不斷提高，才能使西班牙民眾切實(shí)體會(huì)到中醫(yī)藥神奇的療效。
2.7采用報(bào)紙、期刊、電視等媒介形式，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥的宣傳
