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【關(guān)鍵詞】西藥藥劑;合理性;存在問題;管理措施
西藥的種類及數(shù)量繁多占據(jù)了醫(yī)藥市場的多數(shù)份額，其臨床使用是否合理直接影響對患者病情的判斷及治療效果［1］。近年來，頻發(fā)的醫(yī)療事故引起了廣泛的關(guān)注，政府及醫(yī)療對于合理使用西藥藥劑也提出了新的要求［2］。為了防范藥療風(fēng)險，各醫(yī)院均需要廣泛開展處方點評工作，采取合適的藥劑處方管理措施，促進(jìn)合理用藥。為了對西藥藥劑臨床使用合理性進(jìn)行調(diào)查分析，本研究特選擇了2014年1月至2015年12月的西藥處方進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料隨機(jī)選擇某院2014年1月至12月未實施管理考核及2015年1月至12月實施管理考核后西藥處方各1000張進(jìn)行研究分析。1．2研究方法分析所選擇的2000張?zhí)幏街形魉幩幬锸褂玫暮侠硇浴Ｕ{(diào)查的內(nèi)容主要包括是否合理用藥、西藥聯(lián)合用藥、用藥劑量、用藥種類等。安排專門的藥劑科藥師擔(dān)任調(diào)查人員，按照上述指標(biāo)，根據(jù)其應(yīng)用情況進(jìn)行全面考核和管理，對處方進(jìn)行合理的評價，并總結(jié)用藥中存在的問題。1．3統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
管理措施實施后用藥合理性明顯高于管理措施實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。
3討論
一般情況下，臨床用藥西藥處方常見不合理問題主要包括以下幾方面:登記不規(guī)范、填寫錯漏、字跡模糊，亂用處方、處方規(guī)格及用藥數(shù)量與要求不符、藥劑種類不符、處方未及時修改，藥不對癥等。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，電子處方成為了主流，上述問題的發(fā)生率也不斷降低，處方合格率有了一定程度的提高。此次研究顯示，現(xiàn)階段西藥藥劑用藥存在的問題包括用法用量不明，如每日服用1次的藥物隨意減量增次;重復(fù)給藥，同性質(zhì)藥物重復(fù)服用，不但浪費藥物，而且對患者的病情恢復(fù)有害無益，甚至出現(xiàn)藥物不良反應(yīng);聯(lián)合用藥不合理，聯(lián)合用藥主要是為了提高藥物療效，并防止出現(xiàn)不良反應(yīng)，但如果用藥不合理則適得其反，如青霉素與維生素C共用會在很大程度上降低青霉素療效［3］。針對存在的問題，采取合理的管理措施，主要如下。①建立西藥藥劑管理制度，并嚴(yán)格規(guī)范實施［4］。制定相應(yīng)的處方點評處罰條例，成立西藥藥劑的監(jiān)督小組及事故鑒定小組，從源頭上控制不合理用藥的發(fā)生，制定西藥藥劑事故處理規(guī)程，做好藥物管理，注射藥、內(nèi)用藥及外用藥按種類存放，注意使用期限。②在院內(nèi)廣泛宣傳并加強(qiáng)培訓(xùn)。安排院內(nèi)資深專家及藥學(xué)專家引線，主動引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在普及學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上針對具體專業(yè)進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，達(dá)到藥事知識的全覆蓋，提高全員專業(yè)素質(zhì)及水平的目的［5］。醫(yī)藥人員日常工作中要堅持實事求是，以人為本為基本原則，提高工作責(zé)任感。必要時可在培訓(xùn)結(jié)束后行筆試考核，對醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)水平進(jìn)行判定，激勵其學(xué)習(xí)的積極性。③促進(jìn)全院實現(xiàn)西藥藥劑使用規(guī)劃化。對每個科室、門診使用西藥的情況每月點評，如發(fā)現(xiàn)不合規(guī)定的西藥藥劑使用情況及時提出并給出通報批評、離崗培訓(xùn)、業(yè)績考核等整改意見和措施。此次研究顯示，西藥藥劑臨床使用不合理主要表現(xiàn)在用法用量不明、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不合理等方面，管理措施實施前用藥合理率為71.0%，管理措施實施后用藥合理率為91.0%，管理措施實施后用藥合理性明顯高于管理措施實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這在很大程度上證明管理措施的有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】
臨床藥師;治療方案;合理用藥
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者單位:262500 青州,濰坊市益都中心醫(yī)院
隨著新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》以及《衛(wèi)生部臨床藥師制試點方案》的陸續(xù)出臺,我國的醫(yī)院藥學(xué)工作進(jìn)入了一個嶄新時代,其工作重點也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移,全國多家醫(yī)院開展了以臨床藥師參與臨床查房和藥物治療全過程為核心的臨床藥學(xué)工作,現(xiàn)通過對我院臨床藥師在參與藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行分析,以探討臨床藥師參與臨床實踐的工作模式及其在促進(jìn)合理化用藥中的作用。
1 規(guī)范抗感染藥物的應(yīng)用
1.1 未注意藥物的合理選用 例1:女,78歲,因“發(fā)熱、咳嗽5 d” 院外治療不佳,遂入院就診,胸片提示:雙肺炎、肺氣腫。藥師得知患者院外用藥為阿奇霉素0.5 g,靜脈注射,1次/d ×5 d,藥師分析認(rèn)為:社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及非典型致病菌,但據(jù)我國的細(xì)菌流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]:肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥多為高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP 時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類,藥師建議應(yīng)選用對G+球菌作用良好的β內(nèi)酰胺類藥物與大環(huán)內(nèi)酯類合用,或者單用氟喹諾酮類藥物。臨床醫(yī)師綜合情況后給予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治療,給藥48 h后患者體溫降至正常。
1.2 藥物的使用劑量不適宜 例2:女,86歲,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多種抗菌藥物,入院后給予亞胺培南/西司他丁1.0 g,靜脈注射,1次/8 h抗感染治療,但第2次給藥后患者出現(xiàn)抽搐、肌痙攣等中樞興奮癥狀,藥師發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后認(rèn)為:此不良反應(yīng)可能與該患者腎功能減退未調(diào)整給藥劑量及患者的高齡有關(guān),遂建議醫(yī)生改為對中樞及腎臟影響較小的美羅培南[2],后根據(jù)患者Ccr 為55 ml/min,給予美羅培南1.0 g,1次/8 h后病情好轉(zhuǎn),也未再出現(xiàn)中樞癥狀。
1.3 藥物的使用頻次欠合理 例3:男,76歲,因“右下肺炎”入院,給予氨曲南 1.5 g,靜脈注射,1次/d+克林霉素0.9 g,靜脈注射,1次/d。臨床藥師建議:氨曲南、克林霉素均為時間依賴性抗菌藥物,其抗菌療效與血藥濃度達(dá)到或超過MIC的時間占給藥間隔的百分比(即T>MIC)相關(guān),多采用1次/8 h或1次/6 h多次給藥,以使T>MIC的時間盡可能延長。臨床醫(yī)師接受建議后醫(yī)囑改為氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的療程欠適當(dāng) 例4:男,6歲,“支原體肺炎”,醫(yī)囑給予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。臨床藥師指出:阿奇霉素有較長的半衰期和抗生素后效應(yīng),常規(guī)應(yīng)1次/d給藥,可采用紅霉素與阿奇霉素的序貫療法:先采用靜脈滴注紅霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根據(jù)需要可再重復(fù)給藥的方法[3],同醫(yī)師溝通后采用如上建議,14 d后患兒治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用藥 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,預(yù)給予阿莫西林/克拉維酸鉀+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治療,藥師審核醫(yī)囑后建議[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用藥分級為C級,出于安全考慮可選用同類藥物中的阿奇霉素(B級)0.5 g,1次/d,藥師建議被采納,患者病情控制并治愈出院。
1.6 藥物濃度配置不合理 例6 :男,68 歲,“關(guān)節(jié)置換術(shù)”,術(shù)前醫(yī)囑:預(yù)防給予萬古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。臨床藥師指出:此藥濃度不應(yīng)不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否則易出現(xiàn)“紅頸綜合征”,醫(yī)生采納建議將醫(yī)囑改為萬古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
1.7 優(yōu)化抗感染治療方案 例7:女,65歲,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為:大腸埃希菌,對氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥,對左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感。藥師分析認(rèn)為:對任意兩種三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,應(yīng)警惕其ESBLs的產(chǎn)生,根據(jù)美國國家臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)委員會規(guī)定:對產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌既使體外測定對第三、四代頭孢菌素敏感,也應(yīng)視為耐藥,原則上首選碳青霉烯類、頭霉素類等,藥師建議停用現(xiàn)有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治療方案,改為美羅培南1.0 g,靜脈注射,1次/8 h,醫(yī)師采納建議給藥2 d后患者體溫恢復(fù)正常。
2 注意溶媒種類和容量的選擇
例8:男,56歲,因“前列腺增生”行前列腺切除術(shù),術(shù)后給予氟羅沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液,藥師建議:氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán),又有堿性基團(tuán),在含電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小生成沉淀,宜選擇葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奧美拉唑注射液在堿性條件下穩(wěn)定,故要求其制劑pH值在10.1~11.3[5]間,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液體稀釋可進(jìn)一步導(dǎo)致溶液pH降低,致使藥物性質(zhì)不穩(wěn)定出現(xiàn)顏色變化,最好選用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。
3 注意藥物的配伍禁忌
例9:男,45歲,“慢性肝炎”,給予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化鉀 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液變紅,藥師分析認(rèn)為[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,與其他溶媒溶解后其pH值在7~9間穩(wěn)定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜與堿性藥物配伍使用,建議將二者分瓶輸液。
4 注意藥物的聯(lián)合用藥
例10:男,因“肺炎”入院,給予美羅培南0.5 g,靜脈注射,1次/8 h,同時考慮患者可能有誤吸因素預(yù)加用克林霉素0.6 g,靜脈注射,2次/d 治療。藥師建議:美羅培南為廣譜抗菌藥,其抗厭氧菌的活性優(yōu)于克林霉素,單用美羅培南即可,醫(yī)生采納意見,患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞單位而產(chǎn)生競爭性拮抗作用,不宜聯(lián)用。
5 注意藥物的相互作用
例11:男,“右側(cè)胸腔積液原因待查”給予哌拉西林/他唑巴坦治療,患者長期服用華法令,住院期間因牙痛給予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。藥師指出潛在風(fēng)險:甲硝唑為肝藥酶抑制劑,可抑制華發(fā)令在肝內(nèi)的代謝,導(dǎo)致其血藥濃度升高誘發(fā)出血傾向,同時哌拉西林也有導(dǎo)致凝血時間延長的副作用,建議慎加甲硝唑,7 d后復(fù)查INR由原來的1.41~5.*78 L,且患者有輕微鼻涕帶血情況,醫(yī)生及時停用甲硝唑后INR值下降至所需范圍,也未再發(fā)生出血情況。
6 規(guī)范藥物的應(yīng)用方法
例12:男,80歲,因“肺炎”入院,同時給予插管鼻飼營養(yǎng)支持治療,因患者高血壓醫(yī)囑給予拜新同30 mg,1次/d鼻飼。藥師發(fā)現(xiàn)后及時臨床干預(yù):拜新同為控釋制劑,研碎后可導(dǎo)致控釋系統(tǒng)破壞,不但起不到控釋效果,反而因藥物大量釋放導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓,藥師建議給予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻飼,醫(yī)生采納建議。
7 提高醫(yī)師對藥物不良反應(yīng)的敏感性
例13:男,73歲,因“肺炎”入院給予左氧氟沙星注射液和茶堿緩釋片治療,4 d后患者自訴心慌,ECG示:房性早搏。藥師認(rèn)為:茶堿為治療窗較窄的藥物,患者心悸癥狀可能與左氧氟沙星抑制氨茶堿的代謝,使其血藥濃度超過其治療濃度有關(guān)。藥師建議減少茶堿的劑量或換用β內(nèi)酰胺類抗生素,后換用阿莫西林/克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療后,患者未再出現(xiàn)心悸癥狀。
8 討論
通過藥師對臨床藥物治療過程的參與,一方面,臨床藥師可從藥物的藥效學(xué)/藥動學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢,與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作,對藥物治療方案提出合理化建議,及時糾正臨床不合理的用藥現(xiàn)狀,提高了臨床治愈率;另一方面,通過臨床藥師對臨床經(jīng)驗的積累與實踐,可不斷提高自身的藥物治療水平和對臨床問題的處置能力,為臨床藥師真正發(fā)揮作用打好基礎(chǔ)。
參 考 文 獻(xiàn)
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1臨床藥師的主要工作
①堅持下病房，及時解決用藥問題。在查房過程中，盡量掌握各種檢查及檢驗指標(biāo)的臨床意義，解答用藥咨詢，參加危重病人病例討論，及時處理用藥方面的問題。②解釋、指導(dǎo)某些輸液的配制。對某些藥物之間配伍不當(dāng)造成輸液變色、混濁、沉淀等問題，及時負(fù)責(zé)解釋、解決。探討臨床新藥配伍，指導(dǎo)護(hù)士的輸液，減少配伍禁忌，努力做到合理用藥。③收集藥物不良反應(yīng)并及時反饋給臨床。對個別患者用藥后產(chǎn)生的皮疹、腹痛及神經(jīng)、過敏癥狀及時收集，記錄上報并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。④定期抽查門診處方和病室病歷，進(jìn)行回顧性分析。每季度參加院內(nèi)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療質(zhì)量崗檢，就各科用藥情況進(jìn)行通報，對不合理用藥進(jìn)行分析。⑤進(jìn)行門診藥物咨詢，解答病人用藥疑問。當(dāng)時不能解答的，留下聯(lián)絡(luò)方式，回來后，積極查找資料，相互討論，再以電話或E-mail形式告知病人。門診處方上，印有臨床藥學(xué)室的咨詢電話，隨時接受病人的咨詢。定期整理咨詢記錄，然后再以藥訊的形式反饋給醫(yī)生，提高門診處方的合格率水平。⑥及時掌握藥品最新信息及國際用藥動態(tài)，國家藥品不良反應(yīng)信息，每季度編輯《醫(yī)院藥訊》，向醫(yī)生、護(hù)士介紹新藥知識，院內(nèi)用藥情況及近期藥敏實驗結(jié)果。
2查房及咨詢的具體案例分析
①檢查處方。男，53歲，上感Tab-SMZco0.5×100Sig:2.0bidpo分析：此病人為老年病人，用磺胺藥，用量與劑量都欠妥當(dāng)。復(fù)方新諾明，半衰期為10～12h，常用量為1d2次，并且應(yīng)首次加倍，用量一般不超過1周，1周以上建議測血象、腎功。因為磺胺藥主要經(jīng)肝臟代謝滅活，形成乙酰化物后，溶解度低，易引起血尿、結(jié)晶尿及腎臟損害。另外，還有引起惡心、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少，肝損害、腎損害和周圍神經(jīng)炎等副反應(yīng)[2]，對老年人更應(yīng)慎用。②查房。患者，男，36，肛周膿腫。用藥：頭孢哌酮/舒巴坦2.0qd分析：頭孢類僅頭孢曲松的生物半衰期稍長，半衰期為8h，一般感染可1日1次用藥。其他頭孢類如頭孢哌酮為時間依賴性抗菌藥，血漿半衰期僅為1h左右，1日1次，很難起到殺菌效果，反而增加耐藥性。故建議改為每日2次靜滴。③門診護(hù)理咨詢。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，變黃。分析：選用輸液劑不恰當(dāng)。益莎林為注射用阿莫西林，阿莫西淋與葡萄糖輸液劑配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性條件下易失活。因此，建議臨床更換液體，改善配伍，減少配伍禁忌的發(fā)生。④藥歷。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治療。注射，支鏈氨基酸250mL和復(fù)方丹參12mL，共滴。分析：支鏈氨基酸為復(fù)方制劑,有3種氨基酸配制而成。250mL中，含纈氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;異亮氨酸3.375g。均為疏水性氨基酸。恰當(dāng)?shù)陌被岜壤蛊溥M(jìn)入體內(nèi)后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內(nèi)芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷。氨基酸作為蛋白質(zhì)的最小單位，分子結(jié)構(gòu)中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等當(dāng)點。此種復(fù)方制劑中3種氨基酸的等當(dāng)點分別為5.96、5.98、6.02。pH為5.5~7.5，滲透壓為382mOsm/L[3]。在其中加入別的溶液，尤其中藥制劑，極容易破壞支鏈氨基酸的恰當(dāng)?shù)膒H值與等當(dāng)點，使其沉淀或析出。加入別的溶液過多，還影響其中氨基酸的比例配比，使其作用減弱。所以氨基酸應(yīng)用時，一般單獨靜脈滴注，并注意水和電解質(zhì)平衡。復(fù)方丹參為一中藥制劑，主要成分為丹參、降香。其中含有多種脂溶性的丹參酮類，水溶性的原兒茶酚醛和兒茶酚的衍生物。其pH值應(yīng)為5~7之間。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.12.042
中圖分類號：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2013）12-0092-02
中藥注射劑因起效快、作用迅速，尤其在改善心血管系統(tǒng)癥狀、抗腫瘤、抗感染等方面效果明顯，因此在臨床得到廣泛使用，但與此同時有關(guān)不良反應(yīng)的報道也日益增多。本院為三級甲等中醫(yī)院，中藥注射劑使用比較普遍。筆者現(xiàn)就本院2012年6-12月住院患者中藥注射劑的使用情況進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床應(yīng)用特點，為合理用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本次使用的數(shù)據(jù)來源于本院醫(yī)院信息系統(tǒng)2012年6-12月各病區(qū)使用中藥注射劑用藥數(shù)據(jù)，共13個品種，包括藥品的名稱、規(guī)格、包裝、零售價、用藥數(shù)量、消耗金額等。按消耗金額排序，用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。中藥注射劑分類參照2010版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知?中藥成方制劑卷》[1]。
1.2 指標(biāo)
1.2.1 限定日劑量 限定日劑量（DDD）是指達(dá)到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，參照《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）》[1]和藥品說明書，并結(jié)合臨床實際日劑量確定。
1.2.2 用藥頻度 用藥頻度（DDDs）是指衡量中藥注射劑的使用頻率，DDDs=藥品總消耗量/該藥的DDD值。DDDs越大說明此種藥被臨床選擇傾向越大，使用頻率越高。
1.2.3 日均費用 日均費用（DDDc）=某藥年消耗總金額/該藥年DDDs。DDDc能更客觀反映藥品使用費用是否經(jīng)濟(jì)及可接受程度，數(shù)值越大說明該藥價格越貴。
1.2.4 排序 將所統(tǒng)計的藥品DDDs和金額按降序進(jìn)行排序，分析該藥在統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)消耗費用所處的地位和變化趨勢。
1.2.5 排序比 是指藥品消耗金額排序/DDDs排序的比值。該數(shù)據(jù)可反映藥品的社會和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)及用藥的合理性，比值大說明該藥價格低，利用頻度高；比值小則表明患者所承擔(dān)的費用高；比值≥1說明用藥金額與用藥人次同步好，預(yù)示其經(jīng)濟(jì)效益與社會效益相一致。
2 結(jié)果（見表1～表3）
3 討論
3.1 用藥類別
此次抽查的數(shù)據(jù)表明，本院所使用的中藥注射劑包括理血、扶正劑、清熱劑、開竅劑、外科類5大類。表2顯示，13種中藥注射劑中有7種理血劑，消耗金額占全部中藥注射劑的74.32%，使用頻度占全部中藥注射劑的86.15%，表明這類中藥注射劑在臨床使用中占有主導(dǎo)地位。這表明中藥制劑在心血管疾病治療方面有一定優(yōu)勢，同時也反映出近年來心血管病患者人數(shù)呈上升趨勢。尤其是注射用血塞通，不論消耗金額還是DDDs，均位居首位（見表1）。該品種的主要成分是三七總皂苷，能活血祛瘀、通脈活絡(luò)，可清除自由基，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，提高紅細(xì)胞超氧化物歧化酶活性，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，降低血液黏度，改善血小板顆粒膜蛋白-140的表達(dá)，提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集[1]，對冠心病、心絞痛、心肌缺血、肺心病等均有良好的臨床療效，也是《國家基本藥物目錄》內(nèi)品種。其DDDc值為47.70元，位列13種中藥注射劑的第10位，表明其較為低廉的價格得到臨床認(rèn)可。當(dāng)然，對這種使用金額和DDDs均位于前列的藥品，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，臨床藥師也應(yīng)加強(qiáng)其用藥監(jiān)測，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
3.2 用藥重點科室
由表3可以看出，中藥注射劑消耗金額及使用頻度最高的科室為心血管內(nèi)科，與文獻(xiàn)[2]報道一致。說明中藥注射劑仍為心血管系統(tǒng)的重點品種，其原因主要為中藥注射劑在心腦血管病急癥上的應(yīng)用，以及在預(yù)防用藥和維持治療方面的作用，尤其對休克昏迷患者的急救，有其他劑型不可替代的優(yōu)勢。
3.3 藥物使用規(guī)范
從表1可看出，13個中藥注射劑中有5個品種DDDc超過100元。而用藥金額排名前3位的品種DDDc均未超過100元。日均費用最高的是康萊特注射液，其次是艾迪注射液。康萊特注射液屬理血化瘀消類，艾迪注射液屬清熱解毒消類，臨床均用于抗腫瘤治療，其DDDs分別列第10位、第7位，并未居前列。說明本院在加強(qiáng)中藥注射劑的監(jiān)管后，其使用趨于規(guī)范，未見明顯集中使用日均費用較高的品種。另外，抗腫瘤中藥注射劑在臨床使用占有一定的地位，其在誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡等方面，較之西藥直接殺傷腫瘤細(xì)胞的治療方法有明顯優(yōu)越性[3-4]，其高效低毒的特點在抗腫瘤方面越來越受到臨床重視。
3.4 用藥頻度情況
從表1看出，金額排序/DDDs排序>0.7的中藥注射劑品種占85.0%，表明大部分中藥注射劑價格相對較低或用藥金額與用藥人數(shù)同步性較好。其中注射用血塞通、痰熱清注射液等6個品種金額排序/DDDs排序均為1，注射用丹參、參麥注射液等4個品種均>1，說明其價格低，利用頻度高，用藥金額與用藥人次同步良好；康萊特注射液和生脈注射液遠(yuǎn)小于1，說明用藥金額與用藥人數(shù)不同步，患者所承擔(dān)的費用偏高，其中康萊特注射液與其作為抗腫瘤藥物單價較高有關(guān)；生脈注射液明顯用藥金額過高，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，合理使用。
4 小結(jié)
由以上分析可知，本院中藥注射劑的使用總體上較為合理，但也有不足之處，仍應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)有效性和安全性的研究與評價，嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部制定的《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，辨證施治，真正做到安全、有效、合理用藥，同時要加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測，避免出現(xiàn)由醫(yī)源性因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 中藥注射劑; 臨床使用; 不良反應(yīng); 合理用藥
近年來，中藥注射劑在醫(yī)院中的使用越來越廣泛。但是因為中藥注射劑的成分比較復(fù)雜，以及制劑純度控制不當(dāng)?shù)仍颍偌由鲜褂眠^程中的使用不當(dāng)，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)越來越多，這也已經(jīng)成為國內(nèi)外共同關(guān)注的焦點。
國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心先后在2004年發(fā)現(xiàn)葛根素注射劑可引起急性血管內(nèi)溶血，2005年發(fā)現(xiàn)蓮必治注射液可致腎功能衰竭、穿琥寧注射液可引起暫時性血小板下降，2006年發(fā)現(xiàn)魚腥草注射液等7個中藥注射劑的不良反應(yīng)。同年6月，國家食品藥品監(jiān)督管理局也決定暫停其使用和審批, 這又讓中藥注射劑的安全性問題再次引起社會各界的強(qiáng)烈關(guān)注。
針對這種情況，本文通過查閱相關(guān)資料，比較近年來一些不同醫(yī)院在不同方面對中藥注射劑的臨床應(yīng)用情況的總結(jié)，以及對住院患者使用中藥注射劑情況的比較分析，總結(jié)出一些藥品使用不當(dāng)造成的不良反應(yīng)，希望能促進(jìn)中藥注射劑的合理使用。
1 中藥注射劑不同方面的臨床使用情況統(tǒng)計及分析
1.1 用藥頻度、用藥金額
一般采用的方法是用用藥頻度（DDDs）分析方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)《新編藥物學(xué)》、《中華人民共和國藥典》以及藥品說明書確定藥品的限定日劑量( DDD) , DDDs為用某藥的總用量與該藥的DDD值的比值，以此作為衡量藥物的使用頻度指標(biāo), 同一品種不同規(guī)格、不同廠家的藥品分別計算他們的DDDs, 然后將DDDs 相加即為該藥總的DDDs。藥品DDDs 值越大, 說明此藥的使用頻度越高。對用藥總金額和DDDs進(jìn)行排序，而總金額排序號與DDDs排序號得比值就是該藥的藥物利用指數(shù)（DUI）。它能很好地反映用藥金額與應(yīng)用頻度是否同步，當(dāng)DUI接近1.0 時，也就表示它的同步性良好。
寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的劉晨等[1]以此分析了她們醫(yī)院在2007月7月到12月5個月期間21個科室住院患者使用中藥注射劑的使用情況。她們的統(tǒng)計結(jié)果如表1
表1 各種中藥注射劑的DDDs和銷售金額及排序情況
他們這期間用藥（中、西藥）總金額為2971萬元, 其中中藥注射劑為17種, 中藥總用藥金額如上表，為456.2萬元, 占全部用藥金額的15.3%,在臨床用藥中占有一定的比例。表1中可以看出個別藥品的同步性差。經(jīng)過查詢病例發(fā)現(xiàn), 臨床使用中藥注射劑的一種普遍現(xiàn)象是劑量大、濃度高、療程長。
王繼芳等[2]用同樣的方法也在相同的期間對他們醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計分析，這期間住院患者用藥總金額7237萬元，其中中藥為924萬元，占總比例的12.77%，而臨床使用的中藥注射劑共19種，總金額665.69萬元，占中藥用藥金額的72.04%。同樣存在著個別藥品的同步性較差。
根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果表明，中藥注射劑有較高的使用比例。而一旦使用不當(dāng)，不僅會造成不必要的浪費，更有可能給患者帶來不良反應(yīng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。因此，醫(yī)生應(yīng)該很好的把握中藥注射劑的功能與主治及用法用量的選擇范圍,針對患者體質(zhì)、病情等具體情況以及具體表現(xiàn), 嚴(yán)格、全面考慮來選擇中藥注射劑的種類及用藥劑量,避免造成對患者的不良反應(yīng)。
1.2 處方、使用情況與藥品說明書相關(guān)項目的比較
楊永榆[3]隨機(jī)抽取了他們醫(yī)院2009年1～9月門診應(yīng)用中藥注射劑的處方，對處方診斷、給藥途徑、單次用量和聯(lián)合用藥進(jìn)行統(tǒng)計分析，與藥品說明書相關(guān)項目進(jìn)行比較分析。在他抽查的316 張?zhí)幏街校兴幾⑸鋭┕δ苤髦畏下蕿?2. 78%，而臨床用藥過程中存在過量使用現(xiàn)象，高限劑量使用占49. 37%，稀釋劑規(guī)范率為67. 41%;使用兩種以上中藥注射劑處方占31. 01%。結(jié)果中明顯可以看出，醫(yī)院中藥注射劑的使用存在著與藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量不符的現(xiàn)象，而這些情況都有可能造成不良后果，所以各醫(yī)生在使用藥品的時候都應(yīng)該嚴(yán)格按說明書的規(guī)定使用藥品。而使用不合理的途徑主要有，藥物給藥途徑不當(dāng)、給藥劑量偏大、稀釋劑不規(guī)范等。
2 不良反應(yīng)發(fā)生的原因
中藥注射劑誘發(fā)不良反應(yīng)的原因很多，從藥品本身來講，中藥材的質(zhì)量、藥物的成分、中藥注射劑的制備工藝等都能直接導(dǎo)致藥本身產(chǎn)生不良反應(yīng)的隱患。除此之外，醫(yī)生本身也存在導(dǎo)致中藥注射劑誘發(fā)不良反應(yīng)的原因，配伍的影響、控制靜脈滴注的速度誤用、濫用、癥藥不符合注射液為肌注藥品等都會給患者帶來一些不良反應(yīng)。當(dāng)然，因個體體質(zhì)的差異，同樣會有個別讓人意想不到的反應(yīng)，這就要求醫(yī)生對具體的病人，嚴(yán)格按照藥品規(guī)格的同時，根據(jù)經(jīng)驗，考慮具體情況，合理的開方，做到對癥下藥，藥到病除。
2 討論
中藥注射劑作為一種現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物, 它具有生物利用度高, 作用迅速等特點,這也解決了傳統(tǒng)中藥見效慢的問題。因為它徹底改變了傳統(tǒng)中藥的給藥途徑,直接加快了起效時間,這為臨床治療提供了一種新的途徑。但既然是開發(fā)的新劑型,在使用過程中也還存在很多的問題, 其造成的不良反應(yīng)也不斷的增多，這一嚴(yán)峻的事實也就要求醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 規(guī)范臨床使用流程, 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)和不良反應(yīng)申報工作, 完善用藥體系, 這樣要求，做到用藥的合理、安全、有效，真正的把中藥注射劑在臨床使用中發(fā)揮出其應(yīng)有的安全、巨大的貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
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[2]王繼芳.中藥注射劑的臨床使用情況分析藥事組織.2010,19(10).
關(guān)鍵詞：藥物流產(chǎn) 人工流產(chǎn) 失敗原因
中圖分類號：473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1729-2190（2007）12-0028-02
米非司酮配伍米索前列醇終止早孕早已廣泛應(yīng)用于臨床。但文獻(xiàn)對藥物流產(chǎn)的效果報道不一, 臨床觀察發(fā)現(xiàn)由于存在個體差異及其他原因，仍有部分患者出現(xiàn)藥物流產(chǎn)不全及無效。為了更好地掌握藥物流產(chǎn)的使用及提高完全流產(chǎn)率，本文試對可能導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗的原因進(jìn)行分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年1月～2005年12月在我站門診要求藥物終止妊娠的健康婦女236例，年齡18～40歲，平均24.2歲，平時月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)時間≤49天，尿HCG（+）。婦科檢查：子宮大小不超過孕50天，B超見孕囊直徑10～30mm，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病、出血性疾病及前列腺素使用禁忌證。
1.2 用藥方法
第一天在家頓服米非司酮75mg，第二天同第一天服法，服用米非司酮前后2h禁食水。第三天同一時間在我站門診頓服米索前列醇600μg，留院觀察6～8h，如服用米索前列醇后3h，仍未排出孕囊，再加服米索前列醇600μg，對5h后仍未排出者行清宮術(shù)，以免發(fā)生藥物流產(chǎn)不全大出血[1]。
1.3 藥物流產(chǎn)失敗的標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1用藥后未排出絨毛和孕囊，或留站觀察過程中出血過多，而行清宮術(shù)。
1.3.2用藥10天后仍有陰道流血，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)仍有殘留物需行清宮手術(shù)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗。
2 結(jié)果
236例中藥物流產(chǎn)失敗31例，失敗率為13.1%。
2.1 年齡
236例中年齡≥35歲（平均38.23歲）79例，藥物流產(chǎn)失敗17例，失敗率為21.5%；
2.2 既往分娩方式
此研究中有剖宮產(chǎn)史者12例，藥物流產(chǎn)失敗5例，失敗率為41.6%；自然分娩史者123例，藥物流產(chǎn)失敗16例，失敗率為13.0%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，二者失敗率差異具有顯著性（P
2.3 孕囊直徑
B超測得孕囊直徑1cm以內(nèi)及1～2cm者，藥物流產(chǎn)失敗率明顯低于孕囊直徑>2cm者（P
2.4 分娩與流產(chǎn)史
有自然分娩和流產(chǎn)史者的藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于無自然分娩史者，且隨著流產(chǎn)次數(shù)增加，藥物流產(chǎn)失敗率明顯增高（均P
2.5 子宮位置
后傾后屈位子宮者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于前傾位及水平位子宮者（P
2.6 經(jīng)期時間
經(jīng)期>5天者79例，失敗19例，失敗率為24.0%；經(jīng)期
2.7 孕齡
停經(jīng)35～39天者共72例，藥物流產(chǎn)失敗5例，失敗率為7.0%；停經(jīng)40～49天者164例，藥物流產(chǎn)失敗21例，失敗率為13.1%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，二者失敗率差異具有顯著性（P
3 討論
米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的完全流產(chǎn)率已達(dá)86.9%，但仍有13.1%失敗。本組藥物流產(chǎn)失敗率為13.1%，分析其失敗原因有以下幾點：（1）年齡。年齡≥35歲者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于35歲以下者，年齡越大越易導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗；（2）既往分娩方式。有剖宮產(chǎn)史者，藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于有自然流產(chǎn)史者。剖宮產(chǎn)術(shù)后由于子宮瘢痕及粘連，致使宮腔形態(tài)和子宮位置發(fā)生改變，從而影響子宮的節(jié)律性收縮，使胚胎組織不能及時順利排出，導(dǎo)致不全流產(chǎn)，因此對有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)慎重選擇藥物流產(chǎn)，一旦選擇應(yīng)密切注意其陰道流血的情況。（3）孕囊直徑。藥物流產(chǎn)中孕囊的大小與完全流產(chǎn)率的高低密切相關(guān)。孕囊直徑在1cm以內(nèi)及1～2cm時，藥物流產(chǎn)的成功率較高，而孕囊直徑>2cm時成功率相對較低。孕囊大小是胚胎發(fā)育的基礎(chǔ)，孕囊越大蛻膜越多，在孕囊完整排出后，常有不等量的蛻膜殘留，可能是由于米非司酮劑量不足，或維持時間不夠，不能有效地抵消孕酮對靶組織的作用，導(dǎo)致流產(chǎn)失敗，因此孕囊直徑>2cm，藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)異常出血，應(yīng)考慮清宮處理[2]。（4）孕產(chǎn)次數(shù)。有分娩史者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于未產(chǎn)婦，流產(chǎn)次數(shù)越多，藥物流產(chǎn)失敗率越高。人工流產(chǎn)術(shù)后可引起子宮內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，術(shù)后可發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠后蛻膜發(fā)育不良致胎盤粘連，流產(chǎn)次數(shù)越多，造成子宮內(nèi)膜損傷感染的機(jī)會就越多，導(dǎo)致胎盤粘連的可能性就越大，再次妊娠行藥物流產(chǎn)時蛻膜不易徹底排出，致不全流產(chǎn)。提示對有人工流產(chǎn)史尤其是流產(chǎn)次數(shù)多者，一旦選擇藥物流產(chǎn)應(yīng)特別注意陰道流血情況，及時清宮，并適量使用縮宮素。（5）子宮位置。藥物流產(chǎn)效果與宮置有一定的關(guān)系，后傾及后傾后屈位子宮者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于前傾位及水平位子宮者，其原因在于藥物流產(chǎn)是阻止妊娠發(fā)展，引起子宮節(jié)律性地收縮而達(dá)到終止妊娠的目的。后傾及后傾后屈位子宮，其宮腔與子宮的宮頸口之間形成一定的角度，當(dāng)子宮節(jié)律性收縮時胚胎不易順利通過宮腔與宮頸形成的角度及重力的作用排出體外，而造成后傾及后傾后屈位子宮者藥物流產(chǎn)失敗率高于前傾位及水平位[3]。（6）經(jīng)期長短。正常經(jīng)期≥5天者藥物流產(chǎn)失敗率顯著高于
通過對導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗原因的分析，說明首先要加強(qiáng)育齡婦女的避孕意識；同時在使用藥物流產(chǎn)時，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，根據(jù)藥物流產(chǎn)常規(guī)觀察，如有陰道異常流血，應(yīng)及時清宮；在現(xiàn)階段藥物流產(chǎn)情況下，仍強(qiáng)調(diào)清宮術(shù)對藥物流產(chǎn)失敗者的必要性和及時性，以免發(fā)生不良后果。
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關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué)；服務(wù)模式；構(gòu)建實施
現(xiàn)階段，我國醫(yī)學(xué)藥學(xué)的發(fā)展趨勢主要是積極的發(fā)展藥學(xué)服務(wù)，并且在一些發(fā)達(dá)國家當(dāng)中較為完善，并且國外的醫(yī)院通常都會設(shè)置藥師中心，雖然我國的臨床藥學(xué)服務(wù)提出時間比較早，但是發(fā)展速度非常緩慢，其和我國當(dāng)前醫(yī)療體制與社會保障的不完善有重要關(guān)系，并且我國對于醫(yī)院中專業(yè)臨床藥師培養(yǎng)的體系構(gòu)建也并不完善。因此，本文主要研究當(dāng)前醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的構(gòu)建與實施，根據(jù)其內(nèi)容及重要性，找出其關(guān)鍵問題，并提出改進(jìn)建議，從而有效促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式的構(gòu)建與實施。
1 臨床藥學(xué)的服務(wù)模式實施的內(nèi)容與重要性
1.1臨床藥學(xué)的服務(wù)模式實施的內(nèi)容
1.1.1國內(nèi)的藥師大多數(shù)都是位于處方調(diào)配的崗位當(dāng)中，一般負(fù)責(zé)的是臨床基礎(chǔ)藥學(xué)服務(wù)工作，而工作的主要內(nèi)容是審核藥方是否合理，并指出藥物的使用方法與注意事項，收集與整理主要的用藥信息和檢查該藥品的狀態(tài)穩(wěn)定性能。
1.1.2有豐富經(jīng)驗的藥學(xué)人才里中級的技術(shù)人員組成研究臨床藥學(xué)組，而在日常的工作中加入到臨床治療中為病因合理用藥作討論，探討病因作出用藥方案的安排，并跟蹤使用后的病情變化，來對藥品所產(chǎn)生的不良狀態(tài)進(jìn)行檢查和匯報，來進(jìn)行更準(zhǔn)確的指導(dǎo)方案等[1]。
1.1.3根據(jù)上面兩個方案的工作匯報臨床藥學(xué)研究得來的反饋推進(jìn)工作，并且對該病情的治療方法提供了科學(xué)依據(jù)。為使用科學(xué)的實驗方法主要的方法對臨床的用藥配方進(jìn)行探討，合理用藥，以上的方案監(jiān)測藥物里面的生物利用度大大提高，在日后的臨床醫(yī)學(xué)中制定了用藥方案提供參考方法。
1.2臨床藥學(xué)的服務(wù)模式實施的重要性
1.2.1促進(jìn)用藥的合理性 在藥學(xué)服務(wù)過程中，提前告知患者使用的藥物所具有的特點、功效、用藥禁忌、注意事項及不良反應(yīng)等，可有利于提高用藥的依從性，避免出現(xiàn)藥物的毒副作用，并對藥物的血藥濃度監(jiān)測提供用藥根據(jù)。
1.2.2提高藥師的業(yè)務(wù)水平 在醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)當(dāng)中，藥師的工作不只是單穿的供應(yīng)藥品，而是需要參與到臨床治療當(dāng)中，為患者用藥提供更為專業(yè)的指導(dǎo)與安全性保障[2]。
1.2.3有助于減少醫(yī)患糾紛。開展醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)，從多個角度去擴(kuò)寬患者知曉度，不僅可以讓藥師更好的和患者溝通交流，解答患者的疑問，還可以有效地促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。
2 醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式構(gòu)建中所存在的關(guān)鍵問題
2.1工作層次與內(nèi)容分類問題 雖然我國已經(jīng)推行新醫(yī)改，但是現(xiàn)階段醫(yī)療制度的改革尚未完全成熟，很多城市尤其是一些邊遠(yuǎn)的地區(qū)，其藥品的收入依然是醫(yī)院中關(guān)鍵的收入部分。加上我國臨床藥學(xué)的教育比醫(yī)學(xué)相對滯后，并且藥學(xué)缺乏實踐，使得合格的藥學(xué)人才相對匱乏，專業(yè)人才分配不均，也會使得臨床藥學(xué)服務(wù)工作層次與內(nèi)容無法正常的執(zhí)行。
2.2藥師社會地位與待遇問題 我國的藥師在社會地位與待遇上與醫(yī)師都無法對比，藥師的社會地位與待遇皆明顯比醫(yī)師低，而在美國，兩者則相當(dāng)，都是屬于高薪職業(yè)[3]。
2.3藥師自身素質(zhì)問題 因我國的醫(yī)療體制的建設(shè)上存在局限性，致使醫(yī)療保健的開展與臨床藥學(xué)的發(fā)展存在障礙，造成臨床藥學(xué)的人才培養(yǎng)和輸送遭到明顯的影響。
2.4社會對醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知問題 在一般情況下，患者在疾病治療時，藥師的角色比較單一，并且所發(fā)揮出的作用在表面上也不打，使得社會對藥師這一職位產(chǎn)生錯誤認(rèn)知，并形成重醫(yī)輕藥的思想。
3 完善醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的構(gòu)建建議
3.1樹立正確的臨床藥學(xué)服務(wù)理念 在臨床藥學(xué)的服務(wù)中，其服務(wù)宗旨為合理用藥，而最終目標(biāo)為提高用藥安全性與經(jīng)濟(jì)性及有效性，并秉持以患者作為中心的服務(wù)理念，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。藥師應(yīng)明確自身職責(zé)，將工作重點放在合理使用藥物中。在臨床藥學(xué)服務(wù)中，其服務(wù)的對象不只是住院的患者，還有在其他地方接受治療的患者，比如健康中心與家庭病房、醫(yī)療結(jié)構(gòu)等[4]。
3.2倡導(dǎo)藥學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革 我國當(dāng)前大部分藥學(xué)人才都是化學(xué)專業(yè)出身，難以達(dá)到現(xiàn)代社會的醫(yī)療保健發(fā)展要求，所以應(yīng)該把臨床藥學(xué)的教育當(dāng)做是培養(yǎng)藥學(xué)人才的重點，可在院內(nèi)開設(shè)藥師培訓(xùn)班，對臨床藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核，并設(shè)立專門機(jī)構(gòu)來認(rèn)定臨床藥師的崗位資格，讓所有臨床藥師都能夠達(dá)到醫(yī)學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。
3.3制定醫(yī)院臨床藥學(xué)工作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 發(fā)達(dá)國家的臨床藥學(xué)發(fā)展比較完善，因此，我國應(yīng)該制定相關(guān)的臨床藥學(xué)工作標(biāo)準(zhǔn)，積極學(xué)習(xí)其操作流程與規(guī)范，比如臨床藥師工作的內(nèi)容與職責(zé)醫(yī)務(wù)，鼓勵臨床藥師配合醫(yī)師給患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。
4 結(jié)語
綜上，我國的臨床藥學(xué)服務(wù)發(fā)展不僅能夠促進(jìn)藥學(xué)發(fā)展，還可以提高藥師的社會價值，因此，藥師必須積極了解最新藥學(xué)信息，提高專業(yè)能力與服務(wù)水平，加強(qiáng)溝通交流能力，從而確保藥學(xué)的服務(wù)質(zhì)量，提高患者的信任感與滿意度，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的主要目的。
參考文獻(xiàn)：
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[2]班新能.結(jié)合實例談基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的體會[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2011，33（03）：243.
【關(guān)鍵詞】緩釋；控釋；藥物制劑；研究進(jìn)展；臨床應(yīng)用
引言：
由于緩釋、控釋藥物制劑具備了研發(fā)周期較短、資金投入較低的特征，并且制作的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險較低，單位藥物含有的技術(shù)含量較高，商家獲取的利潤較為豐厚，使其與傳統(tǒng)制劑相比更具有市場優(yōu)勢，所以被制藥行業(yè)所重視。
一、緩控釋制劑的定義與特點
緩釋制劑指的是在相應(yīng)的釋放介質(zhì)中，通過標(biāo)準(zhǔn)緩慢、非恒速的方式釋放藥物。控釋制劑指的是在規(guī)定的釋放介質(zhì)中，依照需求漸漸恒速或靠近恒速釋放藥物。與其對應(yīng)的普通制劑對比，這兩類制劑給藥次數(shù)至少降低一半或相對降低，可以提高或明顯提高患者的依從性，其中控釋制劑遠(yuǎn)比緩釋制劑血藥濃度更為穩(wěn)定。緩控釋制劑為需要臨床治療所需而引發(fā)的[1]。透過臨床實踐可以發(fā)現(xiàn)，有些慢性病患在通過普通制劑進(jìn)行治療時依從性較差，而緩控釋制劑逐漸釋放藥物具有以下特征：
1、可以穩(wěn)定藥物濃度，以免峰谷現(xiàn)象的發(fā)生，對降低藥物的毒副作用十分有利。尤其對治療窗窄的藥物，能夠確保其安全性與有效性；
2、令血藥濃度在長期內(nèi)保持良好的治療濃度，對半衰期短的藥物，可以減少給藥次數(shù)，以免夜間還需給藥，使用更為方便；
3、最大程度降低毒副作用。
二、緩釋、控釋藥物制劑的技術(shù)類別
1、定速釋放技術(shù)
此種藥物運用后在相對時間中可令藥物釋放與呼吸速度相持衡，并與自身的代謝有關(guān)。此類制劑依照零級釋放動力學(xué)定律，通過相應(yīng)的速率在體內(nèi)釋放藥物。定速釋放技術(shù)能夠降低血濃度波動，確保藥效能長時間有效，提高病患的順從性。能夠透過轉(zhuǎn)變藥劑的幾何形狀來轉(zhuǎn)變藥物的釋放狀況，比如環(huán)形骨架片、雙凹型帶孔包衣片、迭層擴(kuò)散骨架片等。
2、定位釋放技術(shù)
為了提高局部治療效果，可對病患采用定位釋放。定位釋放技術(shù)能夠在病患的制定位置令提高藥物的吸收。比如藥物在口腔或胃腸道中長期停留并在其位置釋放一定量的藥量，可令局部或制定位置對藥物的釋放達(dá)到最好的吸收效果。通過一些黏性較高并比重低于水的材質(zhì)進(jìn)行定速釋藥，也可把藥物制劑在胃漂浮系統(tǒng)、生物黏附系統(tǒng)、胃內(nèi)膨脹系統(tǒng)等采取長期停留，并定速釋放藥物。例如為了降低藥物在胃中降解的可能性，并降低對胃的刺激和傷害，可采取小腸定位的方式為藥系統(tǒng)釋放藥物。由于小腸定位給藥系統(tǒng)藥物僅會在小腸中釋放藥物，此方式能夠提升藥物的運用率以及治療效果。
3、定時釋放技術(shù)
為了令定時釋藥可以發(fā)揮出良好效果，可通過病患腸胃吸收狀況釋放所需的藥物，在病患病情最佳治療時間釋放所需的藥物。定時釋放通過生物時間節(jié)律的特征進(jìn)行釋藥，僅釋放出所需的藥物量，這一技術(shù)也被稱之為脈沖釋放。可通過疾病較易在指定時間發(fā)作的特征，通過疾病出現(xiàn)的時間釋放藥物制劑。藥物時辰動力學(xué)研究結(jié)論可判斷釋藥時間。
三、緩釋、控釋藥物制劑的臨床應(yīng)用
緩釋、控釋藥物制劑身為一個長效制劑，主要透過藥劑學(xué)設(shè)計，從而降低藥物釋放速度，引發(fā)藥理屏障。藥物不僅可以依照本身狀況進(jìn)行擴(kuò)散，其基本骨架生物降解以及溶蝕作用乃至滲透壓作用，可以打破阻礙，緩慢釋放藥物，令藥物可以在人體中逐漸穩(wěn)定，血藥濃度能夠良好控制。
緩釋控釋藥物在臨床應(yīng)用中，可以良好降低對病患給藥的藥量，能夠提升病患服藥的順從性。許多緩釋以及控釋藥每天的使用量較低，而有些藥物幾天才進(jìn)服1次，還有幾個月服用1次，因此，緩釋、控釋藥物則能良好預(yù)防病患漏服或忘服的現(xiàn)象[2]。
緩釋、控釋藥物可以降低血藥濃度波動，令其在人體中確保穩(wěn)定血藥濃度，不但可以更好治療，還可以降低病患并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效提升了藥物的安全性。并且，在一般制劑臨床應(yīng)用中，因為口服后可以在胃腸道內(nèi)快速溶解，對胃腸會引發(fā)嚴(yán)重的刺激，而使用緩釋、控釋藥物制劑，則能良好的降低藥物的不良反應(yīng)。
1、格列吡嗪控釋片
格列吡嗪控釋片也稱為瑞易寧片，是通過具備較高滲透活性的一類藥物，其核心與包裹在藥物表層的半透膜可以較好的產(chǎn)生緩釋及控釋療效。此藥物的中心分成兩方面，一方面為藥物活性層，一方面為藥理惰性層，兼?zhèn)錆B透活性成分。此類包裹片劑的外膜對水具備良好的滲透性，可是對藥物卻不具備滲透性。在胃腸道中的水中出現(xiàn)片劑，滲透性壓力會逐步提升，透過擠壓藥層，片劑藥物會透過激光微孔將藥物進(jìn)行緩慢釋放，在控制速率方面并不會被胃的PH乃至腸胃運動左右。在人體當(dāng)中，此類藥物的釋放，并不會改變。由于藥物的逐步釋放，藥物消耗為0時，其濃度依舊十分穩(wěn)定。此類片劑藥理惰性成分還會始終完整的保持在胃腸道的運轉(zhuǎn)當(dāng)中，并通過渣滓的方式排放。臨床應(yīng)用過程里，成人每天服用1片。
2、復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊
復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊又稱為新康泰克，能夠保持12小時藥效，其外側(cè)含有包衣，可以在人體中迅速溶解，藥性隨即產(chǎn)生效果。有些藥物包衣較厚，可以保持1到12小時，持續(xù)溶解釋放，通過時間產(chǎn)生藥物療效。服用新康泰克緩釋膠囊之后，病患會在12小時中保有十分均衡的藥效，降低其感冒癥狀，比如打噴嚏、流鼻涕等問題，并較好的降低副作用的產(chǎn)生，臨床應(yīng)用時，病患需要每12小時口服1粒。
3、美施康定
美施康定屬于鹽酸嗎啡的緩釋片，在病患口服后被胃腸道粘膜緩慢吸收，并可以保持血藥濃度持續(xù)峰值較久的時間。病患口服2至3小時以后，藥物峰值濃度逐步下降。藥代動力學(xué)為半衰期3.5至5小時。當(dāng)病患體內(nèi)的血藥濃度穩(wěn)定時，波動較小。此藥物大多用在晚期癌痛的鎮(zhèn)痛方面，臨床應(yīng)用時，間隔12小時服用1次。實際用量通過病患疼痛的程度、年齡以及患者口服鎮(zhèn)痛時間，來判斷藥物的用量。個體差別較大，在最初使用此藥物時，通常間隔12小時服用10mg或20mg開始，并通過病患鎮(zhèn)痛療效逐步改變劑量，以便及時提高患者血液藥物濃度，改善疼痛[3]。
4、硝苯吡啶控釋片
硝苯吡啶控釋片為拜新同，屬于透過激光微孔釋放藥物。臨床應(yīng)用時，可以較好的降低心絞痛發(fā)生的次數(shù)與強(qiáng)度，良好降低已經(jīng)上升的血藥血壓。服藥中不會被就餐時間所束縛。臨床應(yīng)用時，每天1次，可是需要注意此藥物服用時不可以弄碎片劑。
5、芬必得
芬必得的藥物中所有顆粒的包衣厚度均不同，其有效成分能夠定時、定量在人體中釋放，通常在用藥后的2至3小時，藥物濃度達(dá)到高峰。藥物在血漿半衰期是4到5小時，血藥濃度波動較低，不會造成藥物囤積現(xiàn)象，能夠較好的降低副作用的產(chǎn)生。臨床用藥時間為每1到2小時服用1粒。
6、茶堿控釋膠囊
茶堿控釋膠囊的所有膠囊包含數(shù)百粒，具備一定釋藥速率的小藥丸，可以確保恒定速率釋藥在12小時，所以可持續(xù)產(chǎn)生藥效。成人患者則能夠一次口服整個膠囊，也能夠?qū)⒆屩械男⊥璧谷肓黧w食物或半食匙溫水內(nèi)服下，間隔12小時后再服用1次，每次可服用2至3粒。
四、結(jié)束語：
緩、控釋制劑臨床應(yīng)用涵蓋了醫(yī)、藥、患等不同層面，而正確使用也需要各方的努力。只有三者共同配合，才可以保證緩、控釋制劑更為安全、更為有效。
參考文獻(xiàn)：
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