時間：2023-01-14 20:33:38
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇護(hù)患關(guān)系論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.1患者的因素
(1)患者對醫(yī)療效果的期望值過高，若一旦出現(xiàn)醫(yī)療效果不佳或者意外死亡，就會將不滿情緒發(fā)泄到醫(yī)護(hù)人員身上。
(2)理解差異，因護(hù)患雙方年齡、職業(yè)、文化程度及風(fēng)俗習(xí)慣等方面的不同，在交流過程中容易產(chǎn)生差異。
(3)費用問題，若患者一旦住院將給家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而往往實行告知義務(wù)的是護(hù)士，當(dāng)患者的治療不能繼續(xù)時，往往引起很大的糾紛。
1.2護(hù)理人員的因素
(1)信任危機(jī)，信任是護(hù)患關(guān)系的重要內(nèi)容，也是患者接受護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作的先決條件，更是護(hù)患溝通的前提，護(hù)士缺乏職業(yè)道德，沒有責(zé)任心或者技術(shù)操作不熟練甚至出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致患者對護(hù)士不信任。
(2)護(hù)理人員配備不足，導(dǎo)致護(hù)士身心疲憊、或長時間超負(fù)荷地工作導(dǎo)致護(hù)士缺乏工作熱情和耐心。
(3)不能積極主動為患者提供幫助，或不積極參加康復(fù)護(hù)理、或不服從護(hù)理管理者，均可導(dǎo)致護(hù)患溝通障礙。
(4)缺乏醫(yī)德，護(hù)士把一些影響病人情緒和身體恢復(fù)的重大診斷結(jié)果直接告知本人，給其造成很大的精神壓力，甚至產(chǎn)生絕望輕生念頭，對一些病人及家屬提出的與治療無關(guān)的問題不假思索地給予回答，造成相互間的矛盾和誤會。
1.3社會因素
(1)醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平受許多因素的限制，有些患者對醫(yī)院環(huán)境條件、布局設(shè)施不滿也遷怒于醫(yī)護(hù)人員
(2)政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金的投入不足，使患者對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抵觸情緒
(3)新聞媒體對某些投訴糾紛的不實報道降低了人民群眾對醫(yī)務(wù)人員的信任度。
2.增強(qiáng)職業(yè)道德、構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系
2.1加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育
醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化每一位醫(yī)務(wù)工作者:"以病人為中心"的職業(yè)道德，職業(yè)紀(jì)律，職業(yè)責(zé)任。制定、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的言行，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系奠定良好的基礎(chǔ)。
2.2營造舒適的就醫(yī)環(huán)境
我院是一所綜合醫(yī)院，近年來先后投資對病房、門診各診室裝修改造，還引進(jìn)了先進(jìn)的電子叫號系統(tǒng)，給患者創(chuàng)造了一個輕松愉悅的就診環(huán)境，并修建花壇、噴泉、小公園，為患者提供了良好的健身休閑的去處。
2.3加強(qiáng)護(hù)患溝通渠道
有研究顯示:護(hù)患關(guān)系緊張的實質(zhì)是信任危機(jī)，而信任危機(jī)又來源于彼此溝通渠道的不暢，缺乏相互尊重和理解，80%以上的醫(yī)療糾紛是由于護(hù)患之間溝通不當(dāng)所致。因此，我院經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握和了解如何面對不同的人群進(jìn)行溝通，每個科室定期召開醫(yī)護(hù)和病友座談會，設(shè)立投訴信箱，公布投訴電話，對出院患者進(jìn)行信件和電話回訪，暢通溝通的渠道。
2.4完善醫(yī)療和社會保障體系
醫(yī)療護(hù)理費用過高也是發(fā)生護(hù)患糾紛的主要原因之一，政府堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，加大投入支持力度，改善落后的醫(yī)療保障體系，建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方投保的醫(yī)療責(zé)任保險制度。
2.5加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心
規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文件的記錄醫(yī)療護(hù)理文件不僅是診治病人的重要依據(jù)，也是體現(xiàn)一個醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的高低，它具有法律效力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從思想上認(rèn)識到醫(yī)療護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中的重要性，因此書寫時應(yīng)科學(xué)、真實、及時完整。
2.6加強(qiáng)健康教育
提升醫(yī)療護(hù)理的水平改善醫(yī)患關(guān)系，我院在各侯診區(qū)開放閉路電視系統(tǒng)，針對專科宣傳健康知識。在不同區(qū)域設(shè)立活動櫥窗宣傳專欄，定期在門診大廳義診發(fā)放健康教育處方等等，增加了患者的健康知識，同時也貼近了患者與醫(yī)務(wù)人員的距離，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到積極作用。
3.小結(jié)
密切觀察氣囊，如發(fā)現(xiàn)氣囊呈充盈狀態(tài)，當(dāng)立即上報處理，以防氣囊在過度充氣的狀態(tài)下增大對氣管壁的壓迫力度，從而引發(fā)潰瘍、局部壞死。為了避免氣囊過度充盈，需間隔12h釋放氣體1次，每次持續(xù)25min。在氣囊放氣之前，當(dāng)徹底清除患兒口腔內(nèi)、鼻咽部分泌物，以防分泌物誤入氣道，引發(fā)氣道阻塞。與此同時，可適當(dāng)調(diào)整潮氣量，以防因漏氣而出現(xiàn)潮氣量不足的情況。②對于行氣管切開輔助通氣者，當(dāng)確保局部皮膚清潔干燥，堅持每日更換敷料（1~2次）。若敷料沾有痰液，當(dāng)立即更換。通氣治療1周形成竇道后，結(jié)合患兒氣道情況，觀察是否需要更換氣管套管。在捆綁皮管時，應(yīng)保證氣管套管不會脫落。
2吸入氣體護(hù)理①凈化
凈化室內(nèi)空氣，堅持每日進(jìn)行1~2次空氣消毒、通風(fēng)換氣，每日進(jìn)行紫外線照射（2~3次，30min/次），對病房內(nèi)的桌椅、地板進(jìn)行消毒。禁止過多人員進(jìn)入病房，控制好探視人數(shù)、探視時間，以免交叉感染。所有進(jìn)出病房的醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員，必須對雙手進(jìn)行消毒，佩帶醫(yī)用口罩、衣帽，換鞋。②濕化。實施微量泵入濕化法，泵入藥液為α糜蛋白酶（4000U）聯(lián)合氯化鈉液（0.9%，50mL），經(jīng)輸液泵持續(xù)泵入，速度：2~3mL/h。如濕化效果不明顯，當(dāng)遵循醫(yī)囑增加濕化次數(shù)，保持每日2~5次。對于行機(jī)械通氣者，可實施蒸汽加濕，蒸汽溫度要保持在32~36℃間，以防溫度過高而出現(xiàn)燙傷狀況。在蒸汽加濕時，當(dāng)使用蒸餾水（消毒滅菌），定時更換濕化液，嚴(yán)禁運用生理鹽水，以防分析出鹽，影響濕化效果。
3護(hù)理
墊高患兒臀部，指導(dǎo)患兒取健側(cè)臥位。輕叩背部，排出分泌物后，給予吸痰處理。進(jìn)食2h后，可給予引流，以免因胃內(nèi)容物反流而發(fā)生誤吸的情況。與此同時，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，以防導(dǎo)管脫落，確保呼吸道無分泌物、通氣順暢。在氣管插管時，指導(dǎo)患兒取仰臥位，引流出分泌物，以免出現(xiàn)肺不張、墜積性肺炎等病狀。吸痰護(hù)理對于行氣管內(nèi)插管的重癥患兒，當(dāng)給予氣管內(nèi)吸痰護(hù)理。如患兒咳痰有力、分泌物較少，每日行1~2次吸痰后處理；如患兒吸痰無力、分泌物黏稠且多，每隔4h行吸痰處理1次，吸引負(fù)壓：100~200mmHg，每次持續(xù)處理時間：10~15s。在吸痰前，給予高濃度氧過度通氣（1次，1~3min）；在吸痰后，仍需給予高濃度氧過度通氣（1次，30s）。在對患兒進(jìn)行吸痰處理時，要確保無菌、敏捷、精準(zhǔn)、無創(chuàng)傷。對于未行氣管內(nèi)插管者，當(dāng)結(jié)合患兒病情特點，確定是否需要進(jìn)行吸痰處理。觀察指標(biāo)觀察兩組重癥患兒的護(hù)理效果（顯效、有效、無效）、并發(fā)癥（墜積性肺炎、真菌感染、窒息、呼吸道感染）情況。統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS13.0軟件包，計量資料及計數(shù)資料統(tǒng)計分析方法分別為t檢驗、χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行表示，計數(shù)資料以%進(jìn)行表示。
4結(jié)果
在研究組的64例中，顯效41例，有效19例，無效4例，總有效60例。在對照組的64例中，顯效29例，有效25例，無效10例，總有效54例。比較兩組重癥患兒護(hù)理效果，研究組護(hù)理總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
5討論
1.1臨床資料
選取我院2013年1月—2014年1月收治的重癥患兒89例，其中男49例，女40例，年齡29d~8歲，平均（3.4±2.2）歲；患兒原發(fā)疾病為呼吸心搏驟停7例，哮喘持續(xù)狀態(tài)10例，格林-巴利綜合征1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10例，感染性休克2例，遲發(fā)性維生素K缺乏癥并發(fā)顱內(nèi)出血3例，肺出血6例，重癥肺炎50例。
1.2呼吸道護(hù)理管理方法
89例患兒在行對癥治療期間均給予呼吸道護(hù)理管理，具體措施如下：①環(huán)境護(hù)理：對病房內(nèi)空氣進(jìn)行凈化，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣，每日2次，每次換氣時間不短于30min；每日利用紫外線對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒，同時用含氯消毒劑對地面進(jìn)行適當(dāng)擦拭；確保病房溫度和濕度適中；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入PICU前應(yīng)根據(jù)規(guī)定更換帽子、佩戴口罩并換鞋，同時應(yīng)對家長探視時間予以合理控制。②鎮(zhèn)靜護(hù)理：大多數(shù)患兒由于年齡較小或父母無法一直陪伴在身邊，常會出現(xiàn)煩躁、哭鬧等現(xiàn)象，可導(dǎo)致病情加重。護(hù)理人員需給予充分鎮(zhèn)靜，特別是對于重度肺高動脈壓患兒，其吸痰時有劇烈反應(yīng)，應(yīng)在吸痰前給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑以避免患兒躁動。③心理護(hù)理：患兒在疾病刺激下及陌生環(huán)境中很容易出現(xiàn)恐懼、憂傷等不良心理，護(hù)理人員應(yīng)保持親切和善的態(tài)度，利用通俗易懂的語言給予患兒有效安慰，消除其恐懼，使其配合治療與護(hù)理。④氧氣驅(qū)動霧化吸入護(hù)理：給予患兒氧氣驅(qū)動霧化面罩吸氧，將30mg氨溴索與20mL滅菌水注入霧化罐中，與輸氧裝置連接并將氧流量調(diào)節(jié)為3~5L/min，當(dāng)面罩中噴出氣霧后將其扣緊在患兒口鼻上。每日進(jìn)行4~6次吸氧，每次吸氧時間為10min~15min。⑤護(hù)理及吸痰護(hù)理：指導(dǎo)患兒抬高頭頸取半臥位，使氣道保持伸直狀態(tài)；協(xié)助患兒排痰，每2h為患兒進(jìn)行1次叩背或協(xié)助其翻身，每1h~2h為患兒進(jìn)行1次吸痰且保持吸痰動作輕柔，每次吸痰時間不超過20s，壓力在190mmHg以內(nèi)。⑥叩背、震動護(hù)理：對于咳嗽無力、咳嗽伴隨痰多等患兒給予叩背及震動，震動操作方法是將中指與示指置于需震動處，將掌、腕及指彎曲并伸直手臂，通過肱二頭肌和肱三頭肌對抗收縮形成振動。叩背時彎曲手背、并攏四指，利用空掌心對患兒脊背進(jìn)行輕輕叩擊。⑦呼吸道濕化、抗炎、解痙：利用高壓氣體作為噴射式霧化器的動力，在給藥同時給予氧驅(qū)動霧化吸入給藥，所用藥物主要為沙丁胺醇、布地奈德、氨溴索及異丙托溴銨，同時給予祛痰、抗感染、抗炎及支氣管擴(kuò)張治療。
2結(jié)果
本組89例重癥患兒PICU住院時間為3d~9d，平均（4.3±1.2）d；進(jìn)至PICU后所有患兒均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或痰液窒息，無死亡事件發(fā)生；1例患兒出現(xiàn)原發(fā)呼吸道感染加重現(xiàn)象，1例出現(xiàn)墜積性肺炎，經(jīng)對癥治療后均痊愈出院。
3討論
呼吸道護(hù)理管理對于重癥患兒有著顯著的治療效果，與患兒疾病治療效果及搶救成功率均有密切關(guān)系。對PICU患兒展開呼吸道護(hù)理管理，其目的是促使患兒原發(fā)疾病有效恢復(fù)，同時對醫(yī)院感染的出現(xiàn)予以有效預(yù)防，且后一目的在社區(qū)醫(yī)院護(hù)理工作中更為重要。重癥患兒因應(yīng)用廣譜抗生素、機(jī)體免疫力受損、糖皮質(zhì)激素等因素很容易發(fā)生內(nèi)源性及外源性感染，外源性呼吸系統(tǒng)感染中大部分為醫(yī)源性感染，其感染途徑為醫(yī)護(hù)人員口鼻、手，損傷性操作或受污染醫(yī)療器械等，也可自病房環(huán)境或醫(yī)院內(nèi)致病菌侵襲引發(fā)。現(xiàn)如今，院內(nèi)獲得性呼吸道感染對于住院患者，特別是對于重癥患兒而言已成為十分嚴(yán)峻的問題，常見的肺部感染類型主要為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及院內(nèi)獲得性肺炎等。在致病菌耐藥率不斷增高及耐藥種類日益增多的現(xiàn)狀下，重癥患兒肺部感染臨床治療難度日益增大，幾乎已達(dá)到無藥可用的地步，因此對肺部感染等醫(yī)院感染加以解決的最佳方法，也是惟一方法即為預(yù)防。基于這一理論，我院在為重癥患兒進(jìn)行治療時，均給予呼吸道護(hù)理管理，從環(huán)境護(hù)理、鎮(zhèn)靜護(hù)理、心理護(hù)理、氧氣驅(qū)動霧化吸入、護(hù)理及吸痰護(hù)理、叩背、震動護(hù)理、呼吸道作者簡介：盧艷芳，女，本科，主管護(hù)師。濕化、抗炎、解痙等方面展開護(hù)理工作，護(hù)理人員以細(xì)致、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度與規(guī)范化操作，確保病房空氣清新、濕潤、潔凈，為患兒提供良好的住院環(huán)境與全面的護(hù)理服務(wù)，結(jié)果顯示89例重癥患兒PICU平均住院時間為（4.3±1.2）d，進(jìn)至PICU后1例患兒出現(xiàn)原發(fā)呼吸道感染加重現(xiàn)象，1例出現(xiàn)墜積性肺炎，經(jīng)對癥治療后均痊愈出院，無死亡事件發(fā)生。
4結(jié)語
1．1出血若術(shù)中止血徹底，一般出血不多，如氣管切口過長過底或患者有其他出血性疾患，可有嚴(yán)重出血。
1．2氣管切開后的呼吸驟停由于氣管切開后，突然氧氣吸入增多，相對二氧化碳驟減，缺乏足夠量的二氧化碳刺激呼吸中樞，而導(dǎo)致中樞性呼吸驟停。
1．3皮下氣腫由于術(shù)中切口過大，氣管切口大而套管細(xì)，或皮膚縫合過緊，大量氣體逸出擠入皮下。
1．4縱膈氣腫或氣胸為氣管切開的嚴(yán)重并發(fā)癥，可同時發(fā)生。
1．5創(chuàng)口感染可引起大出血以及嚴(yán)重的下呼吸道感染。
1．6氣管切開后呼吸仍不通暢。
1．7脫管為嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成窒息死亡。
2氣管切開的意外情況及其護(hù)理對策
2．1一般護(hù)理對策
2．1．1專人護(hù)理氣管切開后，套管通暢與否為治療的關(guān)鍵。成人一旦切開氣管后，因表達(dá)能力差不能及時反應(yīng)病情。小兒若無人照顧，可能由于分泌物或被服將套管堵住，仍有窒息的危險。所以要觀察病情變化，床旁備好吸引器、血管鉗、氧氣、拉鉤、光源等急救用品，如有意外應(yīng)積極處理及搶救，故應(yīng)有專人護(hù)理。
2．1．2術(shù)后取平臥位，以利于呼吸道分泌物排出，亦可取半坐位。頸下不要墊枕，使頸部舒展，以利于呼吸和咳嗽。手術(shù)當(dāng)日不宜過多變換，以防套管脫出。
2．1．3室內(nèi)溫度和濕度適宜，室溫保持在22℃左右，相對濕度在80%~90%[1]。氣候干燥時室內(nèi)應(yīng)多灑水，冬季濕度不足時，室內(nèi)可使用霧化器，以增加濕度。注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，在氣管套管口處，可用兩層無菌濕紗布覆蓋，增加吸入空氣的濕度保持氣管內(nèi)濕潤。對于呼吸道分泌物較多及切口污染相當(dāng)嚴(yán)重的患者，長期用紗布覆蓋易造成無氧環(huán)境，從而利于厭氧菌的生長繁殖。因此，應(yīng)對切口采取氧氣療法，使切口環(huán)境改變，從而抑制厭氧菌的生長[2]。
2．1．4氣管切開術(shù)后由于空氣未經(jīng)鼻腔黏膜濕化過濾而直接與下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥結(jié)痂不易吸出而影響通氣效果，加之氣管切開術(shù)后氣道自身濕化作用明顯降低甚至消失，造成管腔內(nèi)分泌物粘結(jié)阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時還容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入增加下呼吸道感染機(jī)會，可引起支氣管炎、肺炎等[3]。因此病室應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，氣管內(nèi)滴入適宜的抗生素溶液及濕化液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常采用下列方法濕化：氣道濕化和溫化。氣管切開患者每天從呼吸道排水量約1000ml，人工氣道的建立使氣體失去鼻部過濾、濕化、調(diào)溫作用，吸入未經(jīng)濕化的氧氣，使分泌物黏稠，痰不易咳出，易造成堵管。方法:①直接灌洗方法:用注射器吸5ml生理鹽水，在患者呼氣末快速注入氣道，以達(dá)到?jīng)_洗的目的;②氣道滴入濕化液:每1~2h1次，每次滴入量3~5ml，應(yīng)在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免在患者咳嗽時滴藥，以免藥液的浪費，滴入藥液量、間隔時間藥根據(jù)痰液黏稠度而定[4];③霧化:常規(guī)每4h一次，用藥可用α．糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、氨茶堿等。氣道濕化溫度應(yīng)達(dá)到32~35℃，且<40℃，以免造成燙傷。
2．2防止氣管套管脫出氣管套管可因咳嗽、翻身、套管系帶過松而脫出導(dǎo)致呼吸困難，如不及時處理會窒息死亡。在臨床護(hù)理工作中。應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
2．2．1套管的長度、彎曲度要選擇適當(dāng)，術(shù)前可根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇適當(dāng)型號的套管。
2．2．2注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。對于術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后帶子要及時加緊。固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，每天要檢查固定帶的松緊度。手術(shù)后第2天，調(diào)節(jié)系帶松緊，不可過松，以防止脫管發(fā)生意外。
2．2．3在取出內(nèi)套管時，左手一定要按住外套管托板。
2．2．4一旦發(fā)生脫管，應(yīng)沉著冷靜，立即采取措施，重新安放氣管套管。1周內(nèi)可用彎止血鉗將切口撐開，然后插入合適的氣管套管。超過1周者可直接沿竇道插入合適的氣管套管。
2．3保持呼吸道通暢吸痰是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，尤其對分泌物阻塞的患者，吸除分泌物是一項主要治療措施。吸痰注意事項：①吸痰動作要輕柔迅速，以減少對氣管壁的損傷;②吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，一根導(dǎo)管只用1次，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物;③吸痰前應(yīng)給予高濃度吸氧，使用呼吸機(jī)者，需過度通氣2~3min，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提吸。1次吸痰時間不超過15s，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，1次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引;④吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達(dá)一定深度再放開吸痰;⑤吸引負(fù)壓以6．7kPa(50mmHg)為宜;⑥在吸痰過程中患者常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。
2．4清潔內(nèi)管氣管切開后應(yīng)每3~4h清潔內(nèi)套管1次，以免分泌物附著并干涸在套管內(nèi)管壁，使內(nèi)管阻塞。但要注意內(nèi)管脫離外管時間不得過長，以防止痰痂干涸附著外管引起呼吸困難。一般從拔出內(nèi)管到重新插入外管內(nèi)，每次時間不超過30min。戴內(nèi)管時，將痰吸凈，內(nèi)管戴好后將活門關(guān)好，以免內(nèi)管脫出。若內(nèi)管取出過久，外管內(nèi)壁亦將有分泌物附著、干涸、妨礙呼吸，以后亦不易插入內(nèi)管，遇此情況應(yīng)更換外管，不可勉強(qiáng)用力推入[5]。注意患者頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防因位置不正導(dǎo)致套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。
2．5預(yù)防感染的方法①病室的臺面、地面每天用“84”消毒液擦拭1~2次；②操作前后徹底清洗雙手，嚴(yán)格無菌操作，吸痰時戴無菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸進(jìn)氣道內(nèi)的痰液，再吸出口腔、鼻腔內(nèi)的痰液及分泌物；③保持喉墊局部清潔，每天更換1~2次，分泌物多時應(yīng)隨時更換。同時觀察切口局部皮膚有無紅腫、滲液及滲血等；④定期行空氣培養(yǎng)及管道的細(xì)菌培養(yǎng)。
2．6行氣管切開術(shù)的患者，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及早拔管，防止因長期戴管發(fā)生潰瘍、肉芽、甚至疤痕。拔管前須試行堵管，可采用間斷堵管和部分堵管的方法。每次堵1/3或1/2，觀察24~48h后，若無呼吸困難再堵1/3或1/2，以至全堵管48h后無呼吸困難才可拔除套管，準(zhǔn)備同號套管于急救包內(nèi)，以防急用。
總之，護(hù)理人員不僅要掌握氣管切開后的常規(guī)護(hù)理，而且要了解掌握氣管切開患者的意外情況及處理，以提高搶救的成功率。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)骨折護(hù)理
踝關(guān)節(jié)系高度適配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折時可同時伴有軟骨、韌帶和肌腱的損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。2005年6月至2006年12月我院利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)治療踝部骨折21例，并采取積極的護(hù)理干預(yù)措施，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。
一、臨床資料
我院自2005年6月-2006年12月關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者21例，其中，男12例，女9例；年齡14～43歲；右側(cè)14例，左側(cè)7例；手術(shù)距外傷時間5h～7d，平均3.5d；扭傷8例，車禍傷12例，砸傷1例，其中5例骨折部皮膚挫傷，手術(shù)后采用石膏外固定9例。
二、方法
2.1手術(shù)方法患者在腰麻或硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)中采用氣囊式止血帶壓迫止血，取仰臥位，用生理鹽水20ml擴(kuò)張關(guān)節(jié)，常規(guī)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，建立關(guān)節(jié)鏡以及手術(shù)器械通道，通過手法牽引足位置來行關(guān)節(jié)分離。鏡下清理關(guān)節(jié)腔。在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，對內(nèi)、外、后踝行推頂撬撥復(fù)位并內(nèi)固定。對軟骨碎片游離于關(guān)節(jié)內(nèi)的，將其取出，有關(guān)節(jié)面挫傷，軟骨不平整，以及韌帶不全性撕裂者，用射頻修整。
2.2護(hù)理方法（1）術(shù)前護(hù)理。一般護(hù)理：急性創(chuàng)傷后即按RICE原則緊急處理。術(shù)前全身狀況評估，督促完善術(shù)前各項檢查，并做好一般手術(shù)前常規(guī)護(hù)理和疼痛管理。重視心理護(hù)理，運動創(chuàng)傷中年輕病人居多，突然住院容易產(chǎn)生很多不良情緒；術(shù)前期康復(fù)：該階段為術(shù)前準(zhǔn)備期，目的是在不加重?fù)p傷的前提下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練和適度的踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：①股四頭肌收縮練習(xí)5min/h；②直抬腿訓(xùn)練15次/h，3～4次/d；③膝及髖關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)15～20次/d；④小腿肌群收縮練習(xí)及抗阻練習(xí)5min/h。皮膚護(hù)理：常規(guī)術(shù)前兩天備皮，如急診手術(shù)盡早進(jìn)行，范圍由足尖至踝膝關(guān)節(jié)，要特別注意防止皮膚刮破，備皮后剪足趾指甲，肥皂水刷腳5min，碘伏消毒后無菌巾包裹，足癬患者應(yīng)提前治療。（2）術(shù)后護(hù)理。一般護(hù)理：腰麻或硬麻后去枕平6h，術(shù)后禁食6h，監(jiān)測生命體征變化，做好心理護(hù)理等。患肢抬高20～30cm。保持切口清潔，2周后拆除縫線。足趾至手術(shù)部位予無菌棉墊加壓包扎。保持切口敷料干燥，有滲出及時予換藥加壓包扎。對9例石膏外固定患者常規(guī)做好石膏護(hù)理。疼痛管理：術(shù)后病人有不同程度的疼痛，本組21例患者術(shù)后2天常規(guī)用止痛泵（PCA）止痛，根據(jù)長海痛尺進(jìn)行疼痛評分，制動情況下疼痛峰值平均時間是術(shù)后7h，平均評分為2.61分。以后每日評估并填表記錄，當(dāng)疼痛4分、中度疼痛就及時用止痛藥緩解不適，當(dāng)病人出現(xiàn)異常情況疼痛時，觀察引起疼痛誘發(fā)因素，并注意尋找有無其它并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①術(shù)后監(jiān)測體溫，換藥時注意觀察患足局部有無紅、腫、熱、痛急性炎癥表現(xiàn)，遵醫(yī)囑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素和血象檢查，預(yù)防感染。②術(shù)后早期尤其是麻醉未清醒期間應(yīng)監(jiān)測手術(shù)肢體末端的血氧飽和度和毛細(xì)血管充盈狀況，了解患足血液循環(huán)。③觀察患足足趾運動情況和足背皮膚感覺，注意有無因手術(shù)入路而損傷脛前肌腱和腓淺神經(jīng)背側(cè)皮支。④若術(shù)中沖洗液外滲易導(dǎo)致踝、足甚至小腿腫脹，術(shù)后應(yīng)注意觀察患肢腫脹情況，避免骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生，如術(shù)后關(guān)節(jié)重度疼痛伴有足趾牽拉痛，應(yīng)及時通知醫(yī)生，松解敷料，加大脫水劑用量，必要時行切開減壓。
2.3康復(fù)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后易出現(xiàn)的問題早期為疼痛和腫脹，后期為關(guān)節(jié)活動受限，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后因開始康復(fù)過遲，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊及韌帶粘連攣縮，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的伸屈功能恢復(fù)。對患者根據(jù)個體情況制定康復(fù)計劃，采取循序漸進(jìn)與被動、主動相結(jié)合的原則，并對運動情況每日填表記錄。①術(shù)后即置踝關(guān)節(jié)跖屈小于10度，接近垂直位。麻醉清醒后，做患足足趾的主動活動及踝足部肌肉的舒縮訓(xùn)練，既能促進(jìn)消腫又能為以后的鍛煉做準(zhǔn)備。②術(shù)后48h后，讓患者在做足趾活動的同時，做踝關(guān)節(jié)被動屈伸活動，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連性束帶的形成。本組9例石膏固定者，為維持其完整和固定姿勢，在石膏固定期間僅做患足足趾的主動活動及踝足部肌肉的舒縮訓(xùn)練。③術(shù)后4周，此期骨折已基本穩(wěn)定，骨折處已有纖維組織粘連原始骨痂形成。踝關(guān)節(jié)從以被動活動為主逐漸過度到以主動活動為主被動活動為輔。患者做踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，并輔以外力來增加踝關(guān)節(jié)活動范圍。每日早、中、晚各鍛煉100次左右，同時鼓勵患者做髖及膝關(guān)節(jié)的功能活動，持續(xù)至術(shù)后6～8周。④術(shù)后6～12周，此期骨折已處于臨床愈合期，囑患者扶拐下床做患肢部分負(fù)重功能活動，以直立運動為首先選擇，并逐漸增加負(fù)重量，至術(shù)后12周離拐完全負(fù)重行走。骨折愈合后，加強(qiáng)小腿三頭肌力量訓(xùn)練如提踵，進(jìn)行平衡訓(xùn)練如翹板練習(xí)，曲伸練習(xí)如斜坡和深蹲練習(xí)等。
三、結(jié)果
21例均獲隨訪，最長1年，最短3月，平均8月。根據(jù)茍氏提出的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無痛，功能正常或接近正常，X線顯示骨折愈合，本組18例；良：勞累后踝關(guān)節(jié)輕度疼痛或不適，背伸或跖屈受限在10°～15°，X線顯示骨折愈合，本組2例；可：時感踝關(guān)節(jié)酸痛無力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X線顯示有輕度畸形，本組1例。優(yōu)良率95.23%。無1例創(chuàng)口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。
四、討論
踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)可用于大多數(shù)踝部疾病的診斷和手術(shù)治療，并具有較少的術(shù)后病殘率，有利于早期康復(fù)和功能恢復(fù)。且骨折部皮膚挫傷，切開手術(shù)感染機(jī)率高，關(guān)節(jié)鏡下置釘部位于踝關(guān)節(jié)尖部，創(chuàng)口很小，基本可以忽略局部軟組織條件的好壞，大大降低了感染率，而且手術(shù)疤痕小更易被患者接受。踝關(guān)節(jié)骨折后疼痛很劇烈，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后大部分患者疼痛緩解較快，而且手術(shù)切口小，年輕患者容易產(chǎn)生輕視心理，盲目活動或急于求成，要特別注意評估患者日常活動時患足踝關(guān)節(jié)運動情況，告知保持骨折固定后穩(wěn)定的重要性。
【參考文獻(xiàn)】
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一、民族風(fēng)俗習(xí)慣
分住在從江縣城南6公里處月亮山麓天然林的5個寨子里，土地面積不足20平方公里，長期居住著村民400余戶、2000余人。走進(jìn)岜沙，隨處可見茂密的森林。他們以稻作為主，狩獵為伴，盡管已經(jīng)“無獵可捕”，但是，這里的男人仍然保留著標(biāo)準(zhǔn)的“背槍配飾”。這里箐黑林密，鳥道蠶叢，具有很強(qiáng)的隱蔽性，千百年來極少有外人進(jìn)入。“岜沙苗寨”面積不大，建于山梁坳口及面向都柳江一側(cè)的半坡上。整個“岜沙苗寨”木樓古樸、簡單，四周則為密林環(huán)繞、環(huán)境幽雅。“岜沙苗寨”全系苗族，衣著極為傳統(tǒng)，發(fā)飾極為奇特。岜沙人頭上蓄留的發(fā)髻象征著生長在山上的樹木，身上穿的青布衣服象征著那美麗的樹皮。岜沙人對樹木特別崇拜，把樹木當(dāng)神祭拜。岜沙人普遍認(rèn)為，“人來源于自然，歸于自然;生不帶來一根絲，死不帶走一寸木。”他們從不濫伐樹木，有時不得以為之，也是局限于生產(chǎn)生活所需，其余概受制約。至今保持著一二千年前古老的生產(chǎn)生活方式，著裝依舊保持著強(qiáng)烈的原始色彩。岜沙人看待生死十分坦然，他們非常樸素的認(rèn)為，人從生到死是生命的自然規(guī)律，讓四季常青的樹木延續(xù)人類的生命。在岜沙每出生一個孩子，家人都要為降臨人間的小生命種上一棵樹，并對這棵樹進(jìn)行料理保護(hù)，祈望這個孩子像這棵樹一樣健康成長。岜沙人的喪葬習(xí)俗是神奇的，岜沙人沒有在生前就準(zhǔn)備棺木的習(xí)慣，一個棺木，擇地埋葬后，即在墓穴上同樣種上一棵樹，表示先人的生命與樹同在，讓生命在自然中繼續(xù)延續(xù)。岜沙人把生命融于自然，融于村前寨后的每一棵大樹，形成了岜沙獨特的樹葬風(fēng)俗習(xí)慣，因此，在岜沙，只見古樹參天，森林密布。禁止濫伐樹木，很早就成為村規(guī)民約:只要發(fā)現(xiàn)有人盜伐樹木，就要罰120斤米、120斤酒、120斤豬肉供全寨人吃，以示警告。村民們因生活所需，上山拾柴都自覺保護(hù)幼苗和樹干。占里侗寨，位于貴州省黔東南苗族侗族自治州從江縣城東北25公里，全村不足800人。是一個長時間保持人口低增長的侗族聚居村，這里古木參天，流水潺潺，景色迷人，民風(fēng)淳樸。應(yīng)該說，占里侗寨是一個深諳人與自然和諧共處的村寨。在崇尚“多子多福”的中國，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)“多子多福”的觀念更是根深蒂固。而占里人自覺格守著古老的盟誓，維護(hù)著樸素的生態(tài)意識和獨特的生育觀，數(shù)百年來人口幾乎零增長。任憑外界如何變化，這里依舊道不拾遺，夜不閉戶。對樹木的崇拜也是占里人世代不變的信仰。神秘的樹葬，更是一道獨特的風(fēng)俗習(xí)慣。人類社會發(fā)展的歷史告訴我們，人類社會的結(jié)構(gòu)都是由單個的家庭以及通過血緣及地緣關(guān)系組成的村寨、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所組成的，這些大大小小的居住及其生活、生產(chǎn)單位就是族群生存的社會環(huán)境。人們在這種環(huán)境中生活，自然要受到各種習(xí)俗及規(guī)則的制約和影響。“岜沙苗寨”與“占里侗寨”人們的生活方式，充分說明了從家庭—家族(家支)—村寨(族群)的演變及放大的過程。也就是為了維護(hù)從個人到家庭、家族、村寨直至一個民族的利益。個人的生存就像是整個鏈條中的一個環(huán)節(jié)，而風(fēng)俗習(xí)慣確實又把個人利益同家庭、家族、村寨以及民族的利益捆綁在一起，因此，民族風(fēng)俗習(xí)慣對于個人的制約作用是不言而喻的，在一定范圍內(nèi)、一定程度上成為習(xí)慣法的重要組成部分，成為人類走向文明進(jìn)步的標(biāo)志之一。
二、敬畏自然才能保護(hù)生態(tài)環(huán)境是民族習(xí)慣彰顯智慧的體現(xiàn)
人類歷史發(fā)展的過程告訴我們，人類的社會結(jié)構(gòu)是由單個的家庭以及通過血緣及地緣關(guān)系組成的。大大小小的居住及其生活、生產(chǎn)單位就是族群生存的社會環(huán)境。英國著名的人類學(xué)家馬林諾斯基指出:“在一切有組織的動作中，我們可以見到人類集團(tuán)的結(jié)合是由于他們共同關(guān)聯(lián)于有一定范圍的環(huán)境，由于他們住在共同的居處，及由于他們進(jìn)行著共同的事務(wù)。他們的行為上的協(xié)力性質(zhì)是出于社會規(guī)律或習(xí)慣的結(jié)果。這些規(guī)則或有明文規(guī)定，或是制定自動運行的。一切規(guī)則、法律、習(xí)慣及規(guī)矩都明顯是屬于學(xué)習(xí)得來的。”［1］人類學(xué)家馬林諾斯基在這里所說的“規(guī)則、法律、習(xí)慣及規(guī)矩”指的就是風(fēng)俗與習(xí)慣法，通常講，風(fēng)俗是“自動運行”的，而習(xí)慣法是強(qiáng)制實行的，具備法的特征和功能。岜沙人認(rèn)為:“人來源于自然，歸于自然;生不帶來一根絲，死不帶走一寸木。”他們從不濫伐樹木，有時不得以為之，也是局限于生產(chǎn)生活所需，其余概受制約。至今保持著一二千年前古老的生產(chǎn)生活方式，著裝依舊保持著強(qiáng)烈的原始色彩。岜沙人的生活方式來源于他們對于大自然的敬畏心理及其人類共有的“萬物有靈”的觀念。而對于大自然的崇拜實際又始終貫穿了岜沙人的生活方式。更為神奇的是，岜沙人在觀察世界與大自然時，不是遠(yuǎn)離世界和自然，在世界之外去觀察世界，超越自然去觀察自然。他們認(rèn)為，他們天然就存在于世界與自然之中，只是其中的一分子。因而他們總是以人為尺度去觀察、體會世界和自然，并將世界和自然擬人化。對那些一時不可解釋的現(xiàn)象、超人及超自然的力量，進(jìn)而成為他們心目中各種各樣的神靈。由于岜沙人非常接受“萬物有靈”的觀念。他們的生產(chǎn)生活方式，著裝依舊保持著強(qiáng)烈的原始色彩。即便是在現(xiàn)代社會發(fā)展過程中，他們的生活方式，依然相當(dāng)盛行，時刻反映了他們的生活邏輯與規(guī)律。其中以樹木的崇拜最具有代表性。岜沙人頭上蓄留的發(fā)髻象征著生長在山上的樹木，身上穿的青布衣服象征著那美麗的樹皮。就是對樹木無限崇拜最為鮮活的例證。岜沙人對樹木的崇拜，聽說起來讓人難以自信，從古到今，岜沙人從不濫伐樹木，有時不得以為之，也是局限于生產(chǎn)生活所需，其余概受制約。盡管321國道已于60年代修通過境，可就是沒有汽車到岜沙拉走過一根木材。岜沙人絕無僅有的砍樹“行動”的例外，是發(fā)生在1976年，北京修建紀(jì)念堂，全國各族人民都踴躍投工獻(xiàn)料。岜沙人懷著對無限敬重的心情，毅然決定將全寨一棵視為林中大神、直徑1.2米的千年香樟樹敬獻(xiàn)給，用于修建紀(jì)念堂。盡管今天的岜沙人生活并不富裕，他們的生活水平仍然低于“貧困”線的標(biāo)準(zhǔn)。但是他們從不因生活所困，而砍伐樹木。而占里人則流傳有種種植樹造林的傳統(tǒng)，其中“嫁妝樹”的習(xí)俗最為著名。即孩子出生之后，便為之栽種一百株衫樹苗，作為兒女成家的嫁娶費用，甚至有的母親還專門為女兒栽種“嫁妝樹”，預(yù)備嫁娶費用。作為經(jīng)濟(jì)欠開發(fā)、欠發(fā)達(dá)、欠開放的貴州，無論是經(jīng)濟(jì)建設(shè)的規(guī)模，還是經(jīng)濟(jì)總量都是相對發(fā)展滯后的，但是，大家共識的貴州，是一個山青水秀的地方，自然生態(tài)環(huán)境良好，素有公園省之稱。同時貴州也是一個森林覆蓋率達(dá)42.53%的省份。森林覆蓋率高于全國森林覆蓋率的平均水平。根據(jù)貴州省林業(yè)廳2012年的統(tǒng)計，貴州省黔東南州的森林覆蓋率達(dá)63.44%，大幅度的高于全省森林覆蓋率的平均水平。而地處在岜沙苗寨、占里侗寨的黔東南州從江縣的森林覆蓋率達(dá)68.24%，同樣也高于黔東南州森林覆蓋率的平均水平，動植物資源非常豐富，貴州有70多種珍稀植物列入國家珍稀瀕危保護(hù)目錄，絕大部分珍稀植物在黔東南州都有生長分布。當(dāng)然，從江縣的森林覆蓋率高的原因可能因歷史、環(huán)境、地理、地貌、氣候、經(jīng)緯度等等因素的影響，但當(dāng)?shù)氐纳贁?shù)民族的生活風(fēng)俗習(xí)慣應(yīng)該說是最為重要的原因之一。
三、岜沙人、占里人的風(fēng)俗習(xí)慣在一定程度上承載著法的功能和作用
從法理學(xué)上講，法律淵源一般可分為法的正式淵源和法的非正式淵源。法的正式淵源是指可以從體現(xiàn)于國家制定的規(guī)范性法律文件中的明確條文形式中得到的淵源;法的非正式淵源是指尚未在正式法律中得到權(quán)威性的明文體現(xiàn)的具有法律意義的準(zhǔn)則和觀念。“習(xí)慣是否具有法的特征、法的功能、法的地位、法的作用，在學(xué)術(shù)界和實務(wù)界，是有不同看法的。從法的特征看，習(xí)慣顯然不完全具備規(guī)范性、國家意志性、普遍性、以權(quán)利義務(wù)為內(nèi)容、國家強(qiáng)制性和程序性。但是，習(xí)慣具有一定的規(guī)范性、強(qiáng)制性，其規(guī)范作用、社會作用是明顯的，通常講，規(guī)范作用是社會作用的手段，社會作用是規(guī)范作用的目的。在人類社會的早期，人們調(diào)整社會關(guān)系的規(guī)范性手段主要就是習(xí)慣規(guī)范。隨著社會的發(fā)展，人們開始自覺地創(chuàng)建新的社會規(guī)范，調(diào)整社會關(guān)系的手段日益多樣化。當(dāng)法律存在漏洞或者意思不清晰時，習(xí)慣就可以作為一種非正式的法的淵源，來幫助人們找到解決法律問題的適當(dāng)方法”［2］。岜沙人、占里人的習(xí)慣，在他們的生產(chǎn)、生活過程中，非常貼切地體現(xiàn)了這一特征。1．岜沙人、占里人的風(fēng)俗習(xí)慣在一定程度上基本具有法的規(guī)范性即不特定性和反復(fù)適用性。他們對樹木的崇拜和對大自然的敬畏，有在長期的生活過程中形成的、大家共同遵守的、用文字的形式記錄的村規(guī)民約。若有違反者，將受到處罰。2．岜沙人、占里人的風(fēng)俗習(xí)慣具有法的特征普遍性痕跡。作為國家意志的法，其表現(xiàn)的形式是多方面的，可以是法，也可以表現(xiàn)為政策、甚至風(fēng)俗習(xí)慣等。在岜沙人、占里人的心靈世界里習(xí)慣時刻調(diào)整和維系著他們之間的社會關(guān)系，其調(diào)整的深度和有效性甚至在一定范圍內(nèi)強(qiáng)于國家法。習(xí)慣根植于他們的內(nèi)心，并且得到了很好的實施，社會秩序自然地維系與調(diào)整。3．岜沙人、占里人的風(fēng)俗習(xí)慣具有法的特征，以設(shè)定權(quán)利和義務(wù)的方式來調(diào)整村民與大自然之間的關(guān)系。村規(guī)民約設(shè)定，對樹木的栽種和對擅自濫伐樹木的懲罰，都有嚴(yán)格的程序和措施，保證習(xí)慣得以完整的實現(xiàn)。以求達(dá)到保護(hù)環(huán)境，維系生態(tài)可持速發(fā)展的目的。不容諱言，盡管岜沙人、占里人對樹木崇拜的風(fēng)俗習(xí)慣具有法的某些特征，在一定范圍內(nèi)，一定程度上，承載著法的功能和作用，岜沙人、占里人對樹木崇拜的風(fēng)俗習(xí)慣，是人們約定俗成的，是當(dāng)?shù)卮迕窆餐庵镜捏w現(xiàn)，并且主要依靠口頭傳播和繼承，與他們的祖先、與他們的日常生活息息相關(guān)。在岜沙人、占里人的心目中，盡管從效力上而言，風(fēng)俗習(xí)慣、村規(guī)民約沒有神話傳說和現(xiàn)行法律那樣高效力，但在他們的實際生活中，法律制度在一定程度上卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及風(fēng)俗習(xí)慣、村規(guī)民約在他們心目中的地位和作用。甚至還包括當(dāng)法律存在漏洞或者意思不清晰時，習(xí)慣就可以作為來幫助人們找到解決問題的最適當(dāng)方法。正如德國法學(xué)家阿圖爾·考夫曼所說:“什么使得一種風(fēng)俗習(xí)慣能成為習(xí)慣法?不是原始上的可強(qiáng)制性以及長時間的規(guī)律行使，而是相關(guān)規(guī)定的社會倫理內(nèi)容，是針對共同福祉的。”［3］但風(fēng)俗習(xí)慣、村規(guī)民約畢竟不是習(xí)慣法，更不是完整意義上的法。這就客觀上要求我們，在社會管理過程中，不能將習(xí)慣的積極合理的因素、因子視同政策和法律，更不能代替法律。當(dāng)然，我們對岜沙人、占里人對樹木崇拜的風(fēng)俗習(xí)慣的認(rèn)識和理解是非常膚淺的，也存在不斷認(rèn)識、挖掘、整理的過程。
四、岜沙人、占里人的風(fēng)俗習(xí)慣已經(jīng)成為守護(hù)
對當(dāng)?shù)刈匀簧鷳B(tài)環(huán)境的強(qiáng)制性規(guī)范從歷史上看，無論是岜沙人、占里人，包括其他少數(shù)民族在貴州這塊神秘的土地上生產(chǎn)、生活，形成了完全符合當(dāng)?shù)刈匀簧鷳B(tài)環(huán)境的風(fēng)俗習(xí)慣，對水土的保持及氣候的調(diào)節(jié)有著積極的作用，非常有效的抵御和防范了自然災(zāi)害的發(fā)生，確保了自然生態(tài)環(huán)境的可持速發(fā)展。他們通過習(xí)慣有效的解決內(nèi)部成員之間的沖突和糾紛。正因為如此，岜沙人、占里人尊重、崇拜樹木，禁止砍伐樹木的習(xí)慣，特別是禁止濫伐樹木，普遍融入縣政府的經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃、林業(yè)發(fā)展規(guī)劃及新型農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃等等規(guī)范性、制度性、強(qiáng)制性措施和手段的制定。在當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)村規(guī)民約的制定，盡管側(cè)重面不一樣，都將禁止砍伐樹木作為村規(guī)民約的核心，形成全方位、多層面的保護(hù)自然生態(tài)資源管理格局。由于岜沙苗寨、占里侗寨獨特的自然生活習(xí)慣以及天然的立體生態(tài)環(huán)境，近年來，吸引了各類有識之士的目光。當(dāng)今的岜沙苗寨、占里侗寨已經(jīng)成為貴州的一張旅游名片，占里侗寨還入選“2013年中國最美田園”的美譽(yù)，是貴州省人民政府確定的重點保護(hù)民族村寨，特別是岜沙苗寨，被譽(yù)為苗族文化的“活化石”和“生態(tài)博物館”，已經(jīng)成為貴州獨特的旅游資源，是人們到“多彩貴州”旅游的非常向往的必到之處。隨著旅游業(yè)的全面發(fā)展，岜沙人、占里人以傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)為主要生產(chǎn)方式的生活節(jié)奏也隨之發(fā)生了一些細(xì)微的變化。他們表演和展示自己的民族服飾、生活習(xí)俗，打理著以家庭為主要特色的“農(nóng)家樂”，迎接來自四面八方的客人。發(fā)展原生態(tài)旅游，成為他們致富奔小康的重要的路徑之一。可以預(yù)見，原汁原味的岜沙苗寨、占里侗寨的民族習(xí)慣，已經(jīng)成為日益興旺的原生態(tài)旅游的主打產(chǎn)品。隨著旅游產(chǎn)業(yè)的提升，必然會引爆上下游民族文化產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，也將超常規(guī)的為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展預(yù)留了巨大的發(fā)展空間。人類社會文明發(fā)展的歷史告訴我們，只有民族特有的，才是自己的，也只有民族特有的，才可能是世界的。岜沙苗寨、占里侗寨的民族習(xí)慣是多彩貴州、神秘貴州的一朵奇葩，表現(xiàn)為生產(chǎn)和生活中人們共同信守的行為準(zhǔn)則，對當(dāng)今社會秩序的維護(hù)、自然環(huán)境保護(hù)等具有積極的推動作用。
五、建立獎勵補(bǔ)償保護(hù)
自然生態(tài)環(huán)境的法理機(jī)制是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢由于多種因素的影響和制約，當(dāng)今岜沙人、占里人生活的貴州省從江縣經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展相對滯后，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)濟(jì)總量小，按照國家的政策標(biāo)準(zhǔn)核算，貴州省從江縣仍屬于國家級貧困縣。我們說，國家級貧困縣沒有歧視的含義。盡管他們擁有非常豐富的自然資源，但是，這些資源大都屬于國家政策限制開發(fā)和限制利用的范圍。從一定程度上講，岜沙人、占里人尊重、崇拜樹木，禁止砍伐樹木的習(xí)慣，對自然、植被、水土保持、氣候調(diào)節(jié)及生態(tài)環(huán)境保護(hù)和抵御自然災(zāi)害的諸多方面，是作出了積極的貢獻(xiàn)的。誰都不會否認(rèn)，通過改革開放30多年的努力，我們經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展的成就，經(jīng)濟(jì)實力有了大副度的提升，國力大為增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)總量能夠成為世界第二，在世界范圍內(nèi)，有著非常重要地位和作用與我們國家的西部保護(hù)自然資源環(huán)境，為換取東部的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和騰飛，有著非常緊密的聯(lián)系。可以說，是西部自然資源環(huán)境的保護(hù)，換取東部的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和繁榮。二者相互依存，東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和繁榮，離不開西部地區(qū)自然資源環(huán)境的保護(hù)。從經(jīng)濟(jì)規(guī)律和發(fā)展趨勢看，東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和繁榮后，無疑應(yīng)該返哺西部地區(qū)。在我國“封山育林，禁止砍伐”，當(dāng)下已經(jīng)成為國家的政策所導(dǎo)向的基本內(nèi)容。在西部大開發(fā)的過程中，已經(jīng)全面實行的“退耕還林”“退耕還湖”“退耕還草”的獎勵和補(bǔ)貼政策措施，對自然生態(tài)環(huán)境保護(hù)和恢復(fù)，可以說“功不可沒”。作為長期棲息在西部貴州的少數(shù)民族村民，他們崇拜樹木，禁止砍伐樹木的風(fēng)俗習(xí)慣，理應(yīng)得到充分的理解和尊重。從經(jīng)濟(jì)的、法理的層面講，也應(yīng)該享有適當(dāng)?shù)莫剟詈脱a(bǔ)貼，以解決他們溫飽之憂，為自然生態(tài)的保護(hù)增添“助推器”。
隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人們生活水平的提高，百姓的法律意識、維權(quán)意識越來越強(qiáng)，對醫(yī)務(wù)人員的要求越來越高，醫(yī)患糾紛也逐年增多，醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系越來越緊張，這對患者的康復(fù)起著不良作用。這是因為在為患者實施治療的過程中，護(hù)患關(guān)系直接影響著患者的心理變化，與患者的治療效果有著密切的關(guān)系。因此，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系在護(hù)理服務(wù)中尤為重要。目前，造成護(hù)患關(guān)系緊張的原因除了護(hù)士自身素質(zhì)因素、患者自身因素，還有一個重要的原因就是社會因素，特別是社會輿論和新聞媒體對醫(yī)療市場的密切關(guān)注，輿論監(jiān)督對醫(yī)院建設(shè)雖有促進(jìn)作用，同時也會對人們的就醫(yī)造成一定的誤導(dǎo)，這是因為輿論、媒體由于專業(yè)所限，不能客觀、公正地評價醫(yī)療行為，一旦出現(xiàn)糾紛，往往以維護(hù)弱者自居，陷醫(yī)院于被動，在一定程度上使患者對醫(yī)院產(chǎn)生一定的成見，這樣會直接影響護(hù)患關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展。因此，要構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系除了要不斷提高護(hù)理人員的服務(wù)技能、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)患溝通外，還要注重針對影響護(hù)患關(guān)系的社會因素，尤其是社會輿論因素多作文章，要善于利用媒體宣傳良好的護(hù)理服務(wù)。
俗話說“三分治療，七分護(hù)理”;“醫(yī)生的嘴，護(hù)士的腿”，這些耳熟的話語生動地道出了護(hù)理的重要，患者的所有治療、護(hù)理等都需要護(hù)士去完成，護(hù)士與患者接觸的時間最多，有主人翁意識的護(hù)士會積極、主動、熱情地為患者提供服務(wù)，患者對其良好的形象和較高的服務(wù)素質(zhì)非常滿意，醫(yī)院的良好服務(wù)質(zhì)量也通過護(hù)患者之間的溝通被患者所體會和感知。如果能及時地將這種良好的護(hù)患關(guān)系通過媒體對社會進(jìn)行推廣，不僅讓社會認(rèn)識了醫(yī)院的服務(wù)，同時對和諧社會的發(fā)展也起到一定的積極作用。在媒介發(fā)達(dá)的今天，運用新聞媒體來引導(dǎo)輿論、化解醫(yī)患矛盾、凝聚人心已成為構(gòu)建和諧醫(yī)院的一個良好途徑。作為一名護(hù)理人員，也要學(xué)會發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中新聞點，善于發(fā)揮媒體的輿論引導(dǎo)作用，推動護(hù)理工作的進(jìn)一步開展，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。
1 從護(hù)理管理中尋找特點，營造和諧的護(hù)理文化氛圍
護(hù)理質(zhì)量的高低，對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，而護(hù)理管理水平如何，將直接影響護(hù)理質(zhì)量。從我院護(hù)理管理情況來看，醫(yī)院已從自身管理、護(hù)理人員管理、規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量控制等方面采用一套行之有效的管理方法，同時探索出人性化護(hù)理管理的新舉措，通過護(hù)理服務(wù)的去實現(xiàn)，融洽了護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系，調(diào)動了護(hù)士的積極性和主動性，提升了護(hù)理服務(wù)的執(zhí)行力，提高了護(hù)理工作效率、質(zhì)量及患者的滿意度，使護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理水平得到持續(xù)提高，促進(jìn)護(hù)理文化的和諧發(fā)展。
1.1 護(hù)理管理類新聞案例一 護(hù)士的服務(wù)對象是病人，護(hù)理工作中很多時間是與人打交道，護(hù)士的語言交流比其他職業(yè)的語言更為重要。因此，護(hù)患間溝通對于了解患者的身心狀況，向患者提供正確的信息，減輕患者心身痛苦，提高治療護(hù)理效果是非常必要的。但是，在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)時常會碰到一些聾啞病人，通常護(hù)患之間溝通是靠寫字交換意見，如果遇上不會寫字的病人則護(hù)患溝通是難上加難。為此，我院護(hù)理部在護(hù)理管理上邁出了新的一步，組織窗口科室的護(hù)士學(xué)習(xí)手語，果然很快派上了用場。一次晚上，一位啞女獨自來到急診科看病，由于急診科護(hù)士學(xué)了一些手語，很快和患者取得溝通，得知患者不僅來院看病，還需在病區(qū)找一位住院的朋友。經(jīng)過手語溝通，護(hù)士很快幫她找到了朋友，也及時為她進(jìn)行了治療。事后這位啞女非常感謝，直豎起大拇指夸獎護(hù)士。我們把護(hù)患之間用手語交流場景拍了下來，在報紙上進(jìn)行刊登，向社會展示了醫(yī)院護(hù)理管理上的以人為本理念。
1.2 護(hù)理管理類新聞案例二 醫(yī)院女護(hù)士多，隨著年齡增長，不少護(hù)士逐漸步入婚育年齡。女護(hù)士在懷孕后，原來的工作服已不再合身，穿起來顯得特別臃腫。而我院的護(hù)理管理者并沒有忽視這些細(xì)節(jié)，護(hù)理部主任在逛商店時發(fā)現(xiàn)某著名商業(yè)大樓的職業(yè)裝特別人性化，尤其是女服務(wù)員懷孕后有特制的工作服。為此，護(hù)理部也為懷孕的護(hù)士制作了特殊的護(hù)士服，式樣沒有改變，在腰圍等處做了修飾，既美觀又能保證全院護(hù)士服裝的統(tǒng)一性，同時也滿足懷孕護(hù)士的服裝要求。就是這個細(xì)節(jié)管理，我們也通過圖片形式在媒體上刊登了出來，既反映護(hù)理管理上的一個新穎的層面，也從側(cè)面反映了醫(yī)院人性化管理無處不在。
以上兩個護(hù)理管理新聞案例說明，通過媒體展示醫(yī)院的以人為本管理理念是營造良好護(hù)理文化氛圍的一個有效途徑。
2 從護(hù)理服務(wù)中挖掘亮點，為建立和諧的護(hù)患關(guān)系創(chuàng)造條件
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作已不再是簡單的打針、發(fā)藥等技能性操作，而是包括心理護(hù)理在內(nèi)的更為復(fù)雜的創(chuàng)造性活動，護(hù)士不僅要幫助患者恢復(fù)健康，還要幫助和指導(dǎo)恢復(fù)健康的人維護(hù)健康。因此，以人為本的人性化服務(wù)，不僅能減輕患者心身痛苦，提高治療護(hù)理效果，還有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。
2.1 護(hù)理服務(wù)類新聞案例一 “您好!歡迎您到十一醫(yī)院，在您輸液前請做好以下準(zhǔn)備……”在我院輸液室，每隔1小時，這樣的語音提示就會響起。這是因為輸液是有很多講究的，在實行語音提示之前，是由護(hù)士口頭提醒每一位病人，病人難免記不住。現(xiàn)在是采用這種方法，使患者容易記住。除了輪流滾動這些健康知識外，輸液室還增加了一個環(huán)節(jié)，就是為患者準(zhǔn)備干凈的病號服。因為武漢的夏季非常炎熱，醫(yī)院空調(diào)一般都開著，但仍有病人覺得較冷。對怕冷的病人，以前醫(yī)院一般都是為他們提供被單，但是隨著護(hù)理服務(wù)的人性化發(fā)展，現(xiàn)在改為向病人提供清潔的病員服，就是這一些小細(xì)節(jié)上的改變就讓患者感到護(hù)理服務(wù)的進(jìn)步。我們特意將此類溫馨服務(wù)通過圖片形式形象地對外進(jìn)行了報道，起到了很好的社會效應(yīng)，不少病人反應(yīng)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)具有創(chuàng)新性，也很人性化。
2.2 護(hù)理服務(wù)類新聞案例二 我院在對婦產(chǎn)科病區(qū)進(jìn)行改建時，專門建設(shè)了嬰兒淋浴室，每天由經(jīng)驗豐富的護(hù)士為新生兒進(jìn)行淋浴。為了便于讓產(chǎn)婦家屬熟悉為新生兒淋浴的全過程，我們在這項護(hù)理服務(wù)上進(jìn)行了改進(jìn)，專門設(shè)置家長等待室，等待室和淋浴緊密相連，家長可以隔著玻璃觀賞孩子洗浴的全過程。等候室內(nèi)還配備了沙發(fā)、電視機(jī)等設(shè)施及健康教育宣傳欄，這樣家長可以一邊看孩子洗浴，一邊學(xué)習(xí)掌握一些科普知識，很受家長的歡迎。對此服務(wù)，我們也通過媒體向社會報道了為嬰兒淋浴的圖片新聞，既對外宣傳了醫(yī)院的良好環(huán)境，也宣傳了醫(yī)院新穎的護(hù)理服務(wù)，同時也對社會大眾進(jìn)行了育兒理念的科普教育。
從以上兩個護(hù)理服務(wù)類新聞案例來看，護(hù)理服務(wù)的改進(jìn)是為了更進(jìn)一步方便病人，實惠于病人，服務(wù)于病人。人性化的護(hù)理服務(wù)通過媒體向社會進(jìn)行宣傳及展示，促進(jìn)護(hù)患之間的理解和支持，讓患者主動參與各項護(hù)理服務(wù)之中，有助于護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展，最終提高治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量。
3 從護(hù)理隊伍中發(fā)現(xiàn)閃光點，謳歌和諧護(hù)患關(guān)系的楷模
從我院情況來看，護(hù)理工作在專科建設(shè)、人才培養(yǎng)、護(hù)理科研、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)和護(hù)理管理等許多方面都取得了長足的發(fā)展，這與廣大護(hù)士的辛勤努力是分不開的。護(hù)士們在為醫(yī)院建設(shè)和為病員服務(wù)上做出了無私的奉獻(xiàn)，我們有責(zé)任將護(hù)理隊伍中的佼佼者向社會進(jìn)行推廣，加深全社會對護(hù)士工作的理解，進(jìn)一步推動護(hù)理隊伍建設(shè)，有助于推動和諧護(hù)患關(guān)系的健康發(fā)展。
3.1 護(hù)理人員先進(jìn)事跡類新聞案例一 我院有一名護(hù)士，家住很遠(yuǎn)，她每天清晨5時左右起床后，先要乘火車趕往武昌南站，之后坐公共汽車，到漢陽門碼頭坐王家巷的輪渡，按時到達(dá)醫(yī)院。下班后，再以相同路線回家。每往返一次，有32公里的路程。每天上班，4個多小時在路上，每3年她這樣走過的路相當(dāng)于一次“”，就是這樣的路，她走了十二年。除了惡劣天氣影響，幾乎都能做到按時上班。她這樣走過的路相當(dāng)于4次，我們把她的事跡向媒體進(jìn)行了反映，不僅楚天金報作了報道，湖北衛(wèi)視還專門作了10min的專題報道。她執(zhí)著的工作態(tài)度正是護(hù)士姐妹默默奉獻(xiàn)的真實寫照，通過報道讓社會知道，廣大的護(hù)理工作者為了每一位病人的康復(fù)辛勤工作著，她們克服生活上的各種困難，把時間留給病人，把青春獻(xiàn)給了熱愛的護(hù)理事業(yè)。這個報道很好地宣傳了醫(yī)院護(hù)理人員的良好品德，使不少病人深受感染，認(rèn)為有這樣的護(hù)士為自己治療護(hù)理放心。
3.2 護(hù)理人員先進(jìn)事跡類新聞案例二 一次，在醫(yī)院召開的工休座談會上，腫瘤科一位女病人淚流滿面向大家傾訴道，她想通過這個座談會向腫瘤科護(hù)士長道歉，說聲對不起。經(jīng)過了解后得知這位女病人曾在腫瘤科住院，因一件小事錯怪了護(hù)士長，而且不聽護(hù)士長解釋，還破口大罵護(hù)士長。當(dāng)她再次入院住入腫瘤科后，這位護(hù)士長仍不計前嫌，親自為她做換床單位、打針、發(fā)藥，好言好語地給予心理安慰，做疾病健康教育……護(hù)士長為她所做的一切讓她很感動，她表示今天一定要在這個座談會上，把自己積壓很久的心里話說出來。我將這個故事寫在了報紙上，既幫病人圓了她的“道歉夢”，也向社會介紹了這位醫(yī)德高尚的護(hù)士長，同時更真實地向社會宣傳了護(hù)患之間的感人真情。
關(guān)鏈詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；留王導(dǎo)管I護(hù)理f業(yè)務(wù)管理
住院患者留置導(dǎo)管種類繁多，導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量及置管期間的安全直接關(guān)系到住院患者的預(yù)后。隨著專科患者向?qū)２』委煹陌l(fā)展，各專科導(dǎo)管跨科室應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，易導(dǎo)致導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范不統(tǒng)一，護(hù)理質(zhì)量參差不齊。為提高導(dǎo)管護(hù)理的質(zhì)量，我院從護(hù)理管理的角度對導(dǎo)管護(hù)理實施全程系統(tǒng)管理，使導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量不斷提高，達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化．
一、資料與方法
1．1一般資料我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，設(shè)44個臨床護(hù)理單元，每日在院患者平均1500例左右，常規(guī)手術(shù)50余臺次。對2006年全年住院患者留置導(dǎo)管情況進(jìn)行統(tǒng)計：常用導(dǎo)管種類為18種，如鼻胃管、導(dǎo)尿管、膀胱穿刺留置導(dǎo)尿管、靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、人工氣道導(dǎo)管、傷口引流管等；各專科使用導(dǎo)管60余種：其中普通外科18種，心胸外科10種，神經(jīng)外科、泌尿外科各6種，其他各專科導(dǎo)管20余種如腹透管、血液凈化用動靜脈瘺管等。2006年發(fā)生嚴(yán)重差錯1起。2006～2007年相繼建立和完善常用導(dǎo)管質(zhì)控規(guī)范16種，專科導(dǎo)管質(zhì)控規(guī)范48種。
1．2方法
1．2．1建立健全導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)以護(hù)理部為主導(dǎo)，建立各科室護(hù)士長、夜查房護(hù)士長及夜班護(hù)理組長、護(hù)理部質(zhì)量管理組、護(hù)理部四級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。護(hù)理部首先組織以上成員學(xué)習(xí)各種導(dǎo)管質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每月通過科室護(hù)士長自查、夜查房護(hù)士長及夜班護(hù)理組長每晚查、護(hù)理部質(zhì)量管理組定期查、護(hù)理部每月組織高職護(hù)理人員專項查4種形式，注重每月重點檢查與平時隨機(jī)抽查相結(jié)合，縱向檢查與交叉檢查相結(jié)合，使導(dǎo)管護(hù)理的全程質(zhì)量納入護(hù)理質(zhì)控范圍。
1．2．2定期分析導(dǎo)管護(hù)理中存在的問題護(hù)理部定期組織各管理組成員對環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行羅列和分析，主要有：①各科室導(dǎo)管護(hù)理缺乏統(tǒng)作者單位•南京總醫(yī)院1．護(hù)理部2．全軍蕾疊外科研究所(江蘇南京．210002)張愛琴(1966一)．女．本辯。翻主任護(hù)師收I青12008一08—13，II回12008—09一lO一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，常用導(dǎo)管護(hù)理方法各不相同：如鼻胃管、導(dǎo)尿管固定方法、更換時間不統(tǒng)一，PICC的沖管、封管的方法、時機(jī)各科室做法不一致，危重患者護(hù)理不當(dāng)存在計劃外拔管；②導(dǎo)管標(biāo)識不清楚，外用沖洗液與靜脈液體相混淆，腸造口灌人營養(yǎng)液與腹部其他引流管錯誤連接導(dǎo)致嚴(yán)重差錯的發(fā)生；③專科導(dǎo)管跨科室應(yīng)用未得到專業(yè)化護(hù)理：如動脈測壓管在心胸外科使用很規(guī)范，而在其他科室使用時，護(hù)士卻不能完全掌握操作方法，影響了監(jiān)測效果。
1．2．3持續(xù)改進(jìn)和完善各種導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范、操作流程及檢查標(biāo)準(zhǔn)對各科常用的導(dǎo)管參照《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》結(jié)合我院實際制定、完善相關(guān)護(hù)理規(guī)范及操作流程，常用導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范及操作流程：如人工氣道護(hù)理規(guī)范、鼻胃管固定規(guī)范、靜脈留置針固定規(guī)范、留置導(dǎo)尿管護(hù)理規(guī)范等，專科導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范及操作流程：如腹腔雙套管護(hù)理規(guī)范、血濾導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范、膀胱穿刺留置導(dǎo)尿管護(hù)理規(guī)范等，使導(dǎo)管護(hù)理科學(xué)、實用，更符合臨床護(hù)理實際。然后根據(jù)各導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范及操作流程制定相對應(yīng)的檢查標(biāo)準(zhǔn)。組織全院人員對規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對專科性強(qiáng)的導(dǎo)管護(hù)理建立“會診”制度，電話聯(lián)系后專科護(hù)士到場指導(dǎo)、跟蹤服務(wù)并通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)將相關(guān)規(guī)范發(fā)至所需科室，全院信息、資源無障礙共享。
1．2．4改進(jìn)導(dǎo)管檢查的方式改變以往突擊檢查的習(xí)慣，檢查前提前預(yù)告，科室自查、自行整改，檢查中現(xiàn)場反饋，指導(dǎo)其改正問題，科室對照修正，鼓勵提出建設(shè)性意見和建議．縮短檢查一反饋一糾正的周期；每月對檢查結(jié)果進(jìn)行講評，向全院推廣好的經(jīng)驗和做法，對不足部分共同分析原因吸取教訓(xùn)，使檢查真正達(dá)到促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高的目的。同時從護(hù)理管理的角度在檢查中持續(xù)改進(jìn)和完善導(dǎo)管環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)管護(hù)理的規(guī)范。如人工氣道的護(hù)理規(guī)范，在執(zhí)行過程中我們發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管固定帶的松緊度不統(tǒng)一，存在固定帶較松導(dǎo)管易脫落的安全隱患，于是將規(guī)范中的導(dǎo)管松緊度以能插入1指為宜改為以能插入1小指為宜，使臨床護(hù)理的可操作性增強(qiáng)。
1．2．5改進(jìn)導(dǎo)管護(hù)理的方法
1．2．5．1導(dǎo)管固定方法的改進(jìn)從導(dǎo)管固定的牢固程度及提高患者舒適的角度對導(dǎo)管固定方法進(jìn)行改進(jìn)，將固定用氧化鋅膠布改為3M抗過敏透氣膠布.①在腹帶上開孔方便引流管固定：泌尿外科患者術(shù)后使用腹帶時無法避開引流管，針對這一問題重新設(shè)計，在原腹帶基礎(chǔ)上根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)在腹帶上加開2孔，以解決原腹帶使用過程中易導(dǎo)致引流管打折引流不暢的問題。②蝶翼形分叉交織法固定：胃管／鼻飼管采取蝶翼分叉交織法固定，選擇l條長15cm的3M膠布，將膠布下端從中間剪開10cm，上端貼于鼻尖，剪開的部分纏繞在鼻飼管上，鼻飼管外露部分用皮膚膜或3M膠布貼于患者的臉頰。③額部吊線法固定：選擇10．0cm×1．5鋤大小的3M膠布，纏繞胃管2圈后固定于鼻部，取一長約10cm的棉線將胃管出鼻孔處系死扣(緊松適度)，雙線捻成1股后向上固定于額頭，用3cm×4cm大小的3M膠布固定。④高臺平舉法固定：對留置導(dǎo)尿管采取高臺平舉法固定，在導(dǎo)尿管尾端2～3cm處將尿管固定于，固定時使尿管留有適當(dāng)?shù)幕顒佣龋詼p少導(dǎo)尿管因牽拉對尿道造成的刺激，提高患者的舒適度。⑤交叉固定法：氣管插管使用高強(qiáng)度真絲膠帶交叉纏繞于導(dǎo)管后固定于口唇兩側(cè)，以增強(qiáng)牢固性，降低意外拔管給患者帶來的風(fēng)險。⑥螺旋固定法：胸腔引流管采用螺旋固定法，選擇一15cmx5cm大小的3M膠布，將一段長約7cm直接貼于導(dǎo)管上方的皮膚上，另一段長約8鋤分成三等份剪開，中間一條纏繞于引流管上，兩邊直接貼于引流管兩側(cè)，以避免患者變動或躁動導(dǎo)致的意外拔管。護(hù)理部將各種導(dǎo)管固定方法用文字和圖片形式印成小冊子，下發(fā)科室，供各科室根據(jù)患者實際情況選用。
1．2．5．2導(dǎo)管標(biāo)識的改進(jìn)導(dǎo)管標(biāo)識由護(hù)理部統(tǒng)一設(shè)計制作，標(biāo)識由最初單純顏色區(qū)別到標(biāo)簽上注明相關(guān)內(nèi)容，填寫項目有導(dǎo)管置入長度、置入日期、更換時間，便于護(hù)士對導(dǎo)管的觀察和交接班。標(biāo)識由各護(hù)理單元按需領(lǐng)用，納入科室成本核算。導(dǎo)管標(biāo)識使用規(guī)范以文件形式下發(fā)給各科室，每位護(hù)士必須掌握使用方法。如標(biāo)識貼放的位置為：輸液管貼在莫菲氏滴管上1～2cm處，PICC管貼在導(dǎo)管末端2cm處；導(dǎo)管標(biāo)識使用要求為：腹腔引流管≥2根時使用標(biāo)識，貼在導(dǎo)管末端2cm處。對于容易辨認(rèn)或位置較遠(yuǎn)的兩根導(dǎo)管，如胃管和導(dǎo)尿管則不需要標(biāo)識，單獨l根輸液管或2根以上導(dǎo)管但能明顯與靜脈輸液管區(qū)別的也不需要標(biāo)識。
1．2．5．3置管期間的護(hù)理①規(guī)范護(hù)理記錄內(nèi)容：在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄置管日期、名稱、位置、導(dǎo)管長度，引流液的量、顏色、性狀，輸入液體或沖洗液的名稱、量及滴速，導(dǎo)管堵塞發(fā)生后的處理方法，拔管時間，置管／拔管后患者的生命體征，導(dǎo)管效能等；②規(guī)范貼膜及引流袋更換時間：根據(jù)文獻(xiàn)檢索科學(xué)規(guī)范貼膜及引流袋更換時間，如PICC置管后穿刺點貼膜更換方法為置管后第1個24h更換，以后每周更換l～2次，有污染或貼膜卷邊及時更換；留置尿管的引流袋由每天更換改為每周更換。③規(guī)范導(dǎo)管交接班：所•77•有導(dǎo)管必須床邊交接班，確認(rèn)后由接班人員負(fù)責(zé)，導(dǎo)管護(hù)理責(zé)任到人。
二、效果
2．1導(dǎo)管護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量不斷提高2007年以來全院無導(dǎo)管護(hù)理缺陷、事故發(fā)生，導(dǎo)管護(hù)理合格率從2006年的92．5％上升至2007年的96．8％。臨床導(dǎo)管護(hù)理的操作均能按規(guī)范執(zhí)行，護(hù)理頻次滿足導(dǎo)管護(hù)理的要求，導(dǎo)管固定牢固、美觀、舒適，導(dǎo)管清潔，通暢保證了引流效果，改變了以往導(dǎo)管護(hù)理依賴陪護(hù)人員完成的不良習(xí)慣。導(dǎo)管標(biāo)識的使用降低了導(dǎo)管引流、沖洗過程中發(fā)生差錯的風(fēng)險。
2．2檢查、評價標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，提升了醫(yī)院護(hù)理形象以往各科室在導(dǎo)管護(hù)理中基本遵循護(hù)理教科書，與實際工作中差異性較大。導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范的制定，避免了臨床工作中的隨意性、不確定性，護(hù)理人員在任何崗位都有統(tǒng)一的操作流程，體現(xiàn)了醫(yī)院規(guī)范的管理和服務(wù)品質(zhì)。導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)在全院覆蓋，每天分層次分時間段有檢查有指導(dǎo)，對存在的共性和疑難問題能及時得到反饋和解決。
三、討論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種科學(xué)的護(hù)理管理方法，它是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，體現(xiàn)了在原有的質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷完善、定位更高的標(biāo)準(zhǔn)。
3．1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)激發(fā)了護(hù)理人員的創(chuàng)新意識相關(guān)護(hù)理器具的改革、護(hù)理規(guī)范和操作流程的不斷完善，激發(fā)了護(hù)理人員創(chuàng)新思考的積極性、主動性。導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范的制定和完善，從一個側(cè)面體現(xiàn)了護(hù)理人員在完成大量日常工作的同時，確實從患者需要和安全出發(fā)，不斷積極探索和創(chuàng)新，改變了護(hù)士以往活、死干活的形象，既提高了患者的舒適度、導(dǎo)管護(hù)理的安全性和有效性，又提高了護(hù)理人員的職業(yè)成就感，提升了護(hù)理的價值。護(hù)理人員創(chuàng)新、發(fā)展護(hù)理服務(wù)的意識已在護(hù)理的各個方面卓見成效，在全院形成了良好的氛圍。
3．2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)保證了患者的安全我們將留置導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制的重點落實到“以維持導(dǎo)管效能為原則，以預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生為目標(biāo)，以患者安全為宗旨。每項操作流程的改進(jìn)，是根據(jù)臨床護(hù)理的發(fā)展、患者的需求，組織討論反復(fù)修改而確定，導(dǎo)管護(hù)理方法改進(jìn)后的推廣使用，充分保證了患者導(dǎo)管護(hù)理安全。完善操作流程、規(guī)范護(hù)理行為是保障護(hù)理安全長抓不懈的工作，從住院患者留置導(dǎo)管的質(zhì)量管理過程中體會到過程質(zhì)量控制、縱向質(zhì)量控制和橫向質(zhì)量控制相結(jié)合的全方位、多層次的質(zhì)量管理體系，成為質(zhì)量管理發(fā)展的總趨勢。
3．3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高了導(dǎo)管護(hù)理的專業(yè)性護(hù)理規(guī)范及檢查標(biāo)準(zhǔn)的制定，強(qiáng)化了過程質(zhì)量控制，提高了終末質(zhì)量落實率，體現(xiàn)了專科護(hù)理的特點及專科護(hù)士的專業(yè)性。我們將已制定的專科導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范實行資源共享，加強(qiáng)科問合作和指導(dǎo)，使護(hù)士在導(dǎo)管護(hù)理工作中有章可循，避免了由于護(hù)理人員科問差異、能力差異導(dǎo)致的不良后果的發(fā)生，在實施護(hù)理過程中保證了實際工作與標(biāo)準(zhǔn)要求相一致，使患者能得到專業(yè)化的導(dǎo)管護(hù)理。
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