時間：2023-02-01 08:36:49
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇普通外科護士論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
該書得到中國工程院院士、美容整形奠基人張滌生教授的指導和大力支持，并欣然為本書作序。張滌生院士認為“這是一部具有很高學術價值，對美容整形外科醫師具有指導意義的參考書。”
該書具有以下特點：①內容豐富全面，書中不僅有美容整形的主體內容，還涵蓋了人體美學、美容心理學，并納入了相關醫療美容法規在內。②內容新穎，對當代前沿學科的新知識、新技術，如電腦、超聲、激光、光子、內窺鏡、生物材料、納米技術以及組織工程等在美容整形方面的應用作了較詳盡的介紹。③將康復醫學引入美容整形外科，進一步提高臨床術后效果。全書16開，1800頁，397萬字，銅版紙印刷。定價：680．00元(加郵資30元，共計710,00元)。
聯系人：重慶市沙坪壩區高灘巖西南整形美容外科醫院 胡曉佳
郵政編碼：400038
聯系電話：023-65410744
投稿數字寫作須知
根據《關于出版物上數字用法的規定》，本刊采用三位分節法(即從小數點算起，向左向右每三位分一節，節間留出一定空隙)，不用千分撇分節法(如3，216改為3 216)。但年份、頁數、儀表型號、標準號不用三位分節法。中文出現的數字，凡屬計數數值，一律用阿拉伯數字表示。
2007年《中國美容醫學》征訂啟事
中國美容醫學雜志于1992年6月創刊，是中華人民共和國教育部主管、西安交通大學和第四軍醫大學主辦的國家級醫學專業學術期刊，是國家科技部中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)、美國《化學文摘》、俄羅斯《文摘雜志》和國內外多家大型數據庫與檢索機構收錄期刊。主要欄目有：基礎研究、整形美容、皮膚美容、頜面美容、齒科美容、眼耳鼻美容、中醫藥美容、綜述、精品講座、國外美容最新動態、國內最新書訊會訊等。信息量大(136頁)、內容涵蓋面寬、圖文并茂、實用性強，是美容醫學領域唯一月刊雜志。
《中國美容醫學》每期定價15元，12期，全年共180元(含郵費)，全國各地郵局均可訂閱，郵發代號：52-27。2007年的郵局征訂工作現已結束，但編輯部還可訂閱，聯系地址：西安市新科路1號東興科技大廈12層《中國美容醫學》編輯部收，郵編：710043。咨詢電話：029-82218513，82251091-8833，網址：http：／／www．zgmryx．com，E-mail：bianjibu@zgmryx．com，zgmryx@163．com。
?告作者讀者?
有關作者署名的要求
作者姓名在文題下按序排列，排序應在投稿時確定，在編排過程中不應再作變動：作者單位名稱及郵政編碼排于作者姓名下方。作者應是：①參與選題和設計，或參與資料的分析和解釋者；②起草或修改論文中關鍵性理論或其他主要內容者；③能對編輯部的修改意見進行核修，在學術界進行答辯，并最終同意該文發表者。以上三條均需具備。僅參與收集資料者不能列為作者，僅對科研小組進行一般管理者也不宜列為作者。對文章中的各主要結論，均必須至少有一位作者負責，集體署名的文章必須明確對該文負責的關鍵人物；其他對該研究有貢獻者應列入致謝部分。作者中如有外籍作者，應征得本人同意，并有證明信。
《埋沒導引縫合技術》出版
《埋沒導引縫合技術》一書已由廣東科技出版社出版發行，李森愷教授主持編寫。埋沒導引縫合技術的核心要求是：從疾病的本質出發，以整形外科原則為準繩，在詳細掌握局部解剖層次的基礎上．采用隱蔽小切口的潛行分離和埋沒導引縫合技術手段，實現微創的組織調整和組織移植．該書詳盡介紹了整形美容手術的實用方法，可以作為一類新手術方法開拓人們的視野。適合整形、美容、口腔、小兒外科、普通外科等專業的臨床醫師和研究生閱讀和參考。對整形美容外科醫師的臨床手術實踐有實用性的指導作用。定價：120元，聯系電話：010-88703924，010-86641047；Email：lisenkai@yahoo,com．cn，frankchina@sohu．com；聯系人：王永前，李強。
敬告作者和讀者
中國美容醫學雜志是中華人民共和國教育部主管的國家級醫學專業學術期刊，是國家科技部中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)。是從事美容相關專業的臨床醫生、護士和研究教學管理人員的必備讀物。
為體現媒體的時效性，加快稿件處理速度，縮短編審周期，便于作者和編輯部的溝通與聯系，歡迎網上投稿。投稿信箱：bianjibu@zgmryx．com，zgmryx@163．com。投稿時請寄稿件審理費30元，并在稿件后附第一作者詳細聯系方式(包括詳細通訊地址和手機號碼)。根據《著作權法》并結合本刊具體情況，作者文責自負，本刊可以對來稿作文字修改、刪節，凡有涉及原意的修改，則提請作者考慮。來稿經刊載后，酌致稿酬，作者著作權的使用費將在本刊稿酬中一次給付并贈當期雜志兩冊，多作者請自行預購。
《國外醫學口腔醫學分冊》刊名變更的聲明
經中華人民共和國新聞出版總署批準，《國外醫學口腔醫學分冊》雜志將于2006年第4期起，刊名變更為《國際口腔醫學雜志》，新的國內統一刊號為CN51-1698／R。E-mail：gwyxkqyxfc@vip．163．com。
《國外醫學口腔醫學分冊》編輯部
社長?總編：辛映繼
主
編：朱宏亮
副 主 編：郭樹忠 高天文 祁佐良 李青峰 李薈元 楊壯群
副社長(兼常務副主編)：李慶峰
副 主 任：李 諄 劉彥普 侯成群 韓 巖
責任編輯：張惠娟 李陽利 何志斌
外文編輯：張 穎(英) 夏 煒(英) 封興華(法)
潘寶華(日) 王勝春(俄)
學術編輯：孫林潮 劉仲榮 舒茂國 郭 麗 范巨峰 屠軍波
中國美容醫學雜志社
?消息?
1臨床資料
1.1一般資料：本組收治的19例門靜脈高壓癥患者，其中男性11例，女8例，年齡27～66歲，平均年齡47歲。均行食道吞鋇或胃鏡檢查，其中食管胃底靜脈中、重度曲張15例，輕度曲張3例，無明顯曲張1例。有嘔血或黑便病史10例，腹脹3例，有手術史3例。外周白細胞計數減少，（2.5～3.6）×109 /L，血小板計數（25.5～93.5）×109 /L，凝血酶原時間正常6例。
1.2方法
1.2.1分流手術：即用手術吻合血管的方法，將門靜脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去。可分為非選擇性分流、選擇性分流（包括限制性分流）兩類。非選擇性門體分流術包括脾腎靜脈分流術，門腔靜脈分流術，脾腔靜脈分流術，腸系膜上、下腔靜脈分流術等。此術式治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發生率高，易引起肝功能衰竭。選擇性門體分流術旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術式為遠端脾-腎靜脈分流術。該術式的優點是肝性腦病發生率低。限制性門體分流的目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時保證部分入肝血流。主要術式為限制性門-腔靜脈分流（側側吻合口控制在10mm）和門-腔靜脈。"橋式"（H形）分流（橋式人造血管口徑8～10mm）。
1.2 斷流手術：即脾切除，同時結扎、切斷冠狀靜脈，以阻斷門奇靜脈間的反常血流，臨床上常用賁門周圍血管離斷術。
2結果
分流手術降低門靜脈壓力，阻斷門奇靜脈間的反常分流達到止血的目的。其中行脾切除6例，分流手術13例，術后出血停止或無再出血。11例曲張靜脈消失，8例顯著改善。
3討論
門靜脈高壓癥多見于中年男性，病情發展緩慢，常有肝炎和肝硬變病史，癥狀因病因不同而有所差異[2]。脾腫大、脾功能亢進左上腹可觸及腫大的脾臟，程度不一，大者可達臍下。早期腫大的脾臟質軟、活動，晚期活動度減少。脾腫大多伴有程度不同的脾功能亢進，表現為白細胞計數降至3×109/L以下，血小板計數減少至（70～80）×109/L以下，并逐漸出現貧血。嘔血、便血是門靜脈高壓癥最致命的癥狀，大約有59%的病人會發生大出血。咳嗽、惡心、嘔吐、用力、撐物或排便或食硬質食物常是出血的誘因。曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發生急性大出血，血色鮮紅，也可有柏油樣大便，出血不易自止。病人可因出血量過多而發生失血性休克和肝昏迷。在誘發第一次大出血的危險因素中，嗜酒和肝功能失代償最為重要。近年來有人提出判斷門靜脈高壓癥病人可能發生出血的指標中，內鏡檢查發現曲張靜脈直徑增大和靜脈壁呈現紅色征者最為危險，此外肝功能分級、腹水量多少、膽紅素高低、白蛋白量、凝血酶原時間等也都與出血可能性有關[3]。根據統計，首次大出血的死亡率可達25%，在第一次大出血后的1～2年內，約半數病人可以再次大出血。
從門靜脈高壓癥的外科治療現狀和發展趨勢來看，門靜脈高壓癥的外科治療主要是試圖通過各種途徑解決食管靜脈曲張破裂出血的問題，包括第一次出血的預防、急性出血的處理和再次出血的預防。黃庭教授總結了國內外門靜脈高壓癥外科治療的發展趨勢特點：在西方國家常規手術逐年減少，常規手術中以遠端脾腎分流術為主，很少施行急診手術，基本上不做預防性手術，TIPS和EST、EVL治療增多，肝移植逐漸成為主要的手術選擇。我國在20世紀80年代以前以部分分流術為主，80年代以后則以斷流術為主要術式，90年代以后斷流、分流聯合手術增多。同樣基本不做急診手術，但預防性手術在我國仍有一定比例。根據我國的臨床經驗，病人第一次出血死亡率高，通過臨床各項輔助檢查對病人發生出血的可能性預測估計，lunwen. 1KEJIAN. COM提供寫作論文和發表服務,歡迎您的光臨對肝功能良好、出血可能性大的病人仍主張施行預防性手術。肝移植的目的是治療終末期不可逆轉的肝病，而并非門靜脈高壓癥。國外肝硬化多為酒精性肝硬化，病人難以徹底戒酒，病變不斷進展，所以肝移植效果良好[4]。而我國肝硬化中75%為肝炎后肝硬化，15%為血吸蟲性肝硬化，合理治療，肝功能可保持較穩定狀態，加上經濟條件和肝移植供體來源等具體情況，肝移植暫時還不是我國門靜脈高壓癥治療的主要選擇。除了肝移植術能夠徹底的根治本病外，其余的各種治療方法目的都是姑息性的治療措施，目的是盡量減少肝功能的損害，預防和治療各種嚴重的并發癥，延長病人的生存期和改善生存質量。
參考文獻
1.1對象
選取某軍隊三級甲等醫院11個病區,包括創傷骨科中心、內分泌兒科、消化神經內科、神經外科、五官科、婦產科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內科、腫瘤科、泌尿外科,發放調查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫師19人,主治醫師25人,副主任及主任醫師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。
1.2方法
1.2.1問卷調查
采用自行設計的住院患者分級護理內容認知調查表,共17項分3個等級,對63名住院醫師知曉《常規》中分級護理制度的相關知識進行調查,問卷信度為0.79,效度為0.80。
1.2.2護理級別的評定方法
首先由1名中級職稱以上的護師和醫師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內按醫囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫囑護理等級);其次,根據《常規》中的護理分級依據,評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據Barthel指數分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數進行記分。
1.3評定標準
根據《常規》中分級護理制度及Barthel指數分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫護人員指導下自理生活或Barthel指數記分>60分者。
1.4統計學處理
采用SPSS10.0統計軟件包進行數據處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。
對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結果顯示:醫囑護理分級與標準護理分級差異具有統計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數分級差異無統計學意義,2=0.525,P>0.05;醫囑護理分級與Barthel指數分級差異具有統計學意義,2=83.859,P<0.01。
3討論
3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據
分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據[3]。《常規》中的分級護理制度明確規定了各護理級別的病情依據與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質和保護其個人權益的服務要求越來越高,對于醫療機構來講,醫療服務質量的高低制約著醫院的發展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意率在醫院整體服務滿意率中占據很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。
3.2提高醫師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質量的有力保證
以醫囑形式下達的分級護理,護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。調查資料顯示:住院醫師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫師在校期間并未全面系統地學習其內容;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規》中規定一級護理的患者應絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數分級法差異具有統計學意義(P<0.01)。說明醫師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫療的角度出發,醫囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現護理收費的不合理,影響護士規范化的護理行為和分級護理質量落實[5],醫師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。因此,醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。
3.3補充完善標準護理分級內容,充分體現以人為本的護理理念
受傳統觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業獨立行為的情況下,放棄自己的專業權利,未能意識到自我的能力和專業上的自[6]。調查顯示:以病情為依據的標準護理分級,雖能體現患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充并完善其內容。Barthel指數分級法是美國康復醫療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現需要的護理程度,但未包括醫囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內容,不斷反饋信息,及時更新護理側重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,體現護理學科的獨立性,規范護理服務行為,提高患者對護理服務的滿意度。
論文關鍵詞:醫師分級護理調查
論文摘要:目的了解住院醫師對患者分級護理相關內容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫師進行問卷調查;對188例住院患者分別按醫囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統計學處理。結果住院醫師對各護理級別的內容及要求掌握不確切;醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級的差異具有統計學意義(P<0.01),住院醫師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規范化的護理行為。結論住院醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應補充完善標準護理分級的內容,以人為本,確定患者對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務的效果及滿意度。
參考文獻:
[1]仲劍平.醫療護理技術操作常規[M].第4版,北京:人民軍醫出版社,1998.276.
[2]黃津芳,劉玉瑩.護理健康教育
M].北京:科學技術文獻出版社,2000.35.
[3]梅祖懿,林菊英.醫院護理管理[M].北京:人民衛生出版社,1991.25~29.
[4]周榮慧.醫院等級護理服務標準公示的動因與成效[J].護理管理雜志,2003,3(1):19.
關鍵詞:臨床營養治療;成本分析;藥物經濟學
中圖分類號:R512文獻標識碼:A文章編號:1009-2374 (2010)12-0074-02
藥物經濟學是近年來發展起來的一門新興學科,通過藥物經濟學研究,比較不同治療方法的成本,效果優劣,揭示特定疾病,特定人群的最佳治療方案選擇和治療步驟,是制定臨床標準治療程序的重要參考。例如1975年,Neuhauser所做的一項關于篩選結腸癌的方案,就推薦了合理的便檢試驗次數應該在5次而非之前推薦的6次。
在2007年由王梅撰寫的 《臨床營養治療的衛生經濟學研究的現狀和問題》一文中,2001年國內腸內、腸外營養藥品
費用的比例為1U30,而國外同期的的ENUPN費用比例為
8U2,兩者存在明顯差異。因此,通過引入臨床營養領域的藥物經濟學評價,能夠促進臨床營養治療的合理使用。而在目前的臨床營養治療成本的測量中,幾乎都沒有給出具體的測量方法、測量項目等。而在藥物經濟學的研究中,只有進行合理的成本測量,其研究結果才能客觀的反映事實。因此,本文將主要通過成本的測量和分析為提高臨床營養應用的合理性提供依據。
一、成本的概念
針對疾病來說,某項疾病的治療成本,是指從疾病治療措施出發,不僅包括治療某項疾病時使用的藥品的費用,還包括檢查、手術、護理、理療等多方面的成本消耗。這樣計算出來的成本才能夠反映真正的臨床治療成本。
二、臨床營養中的成本類型
按照藥物經濟學中對于成本的分類,臨床營養治療中的成本主要可以分為以下幾類:
(一)治療成本
即在臨床營養治療中消耗的醫療資源的成本,包括藥品的費用、相關的醫療輔助用品費用、檢測費用、護理費用、床位費等,該部分成本還應包括營養治療過程的不良反應及并發癥的費用。
(二)無形成本
即治療措施會給患者帶來的痛苦,不滿意等。例如在進行鼻腸管進行營養喂養時,在治療期間往往會給患者帶來痛苦,但該部分的成本往往很難衡量。
三、臨床營養中的成本的測量
由于臨床營養治療主要是由醫療服務提供方進行的,而且從臨床營養數據的搜集來說也更易操作。因此,本文中的臨床營養治療成本主要是從醫療服務的提供方角度進行測量的,歸納來說,主要有以下幾方面:
(一)營養藥品的成本及相關醫療輔助用品的采購成本
由于地區,消費水平的差異,各個醫院的相關采購成本不盡相同,數據也難以獲得,所以,這部分的采購成本可以以藥品及輔助用品的市場平均價格進行替代,同時也更具有參考價值。如國內不同病種PN治療的日均藥品費用范圍為273.33～692.86元,EN對應的日均藥品費用為113.81～381.4元。而對于相關的醫療的輔助用品的費用衡量國內研究大多沒有提及,這部分費用主要是指與藥品搭配使用的各種醫療器械,如腸內營養治療時使用的鼻胃管、輸液泵與輸液增溫器等。通過調查了解,目前市售的鼻胃管價格主要在158～198元之間,空腸造口管價格在580～890元之間。而這部分的醫療輔助用品的成本在國內目前的大多成本研究中并未反應,從成本的測量和比較來看,有欠合理。
(二)營養治療的服務費用
在營養治療的過程中,不僅涉及到醫生對于患者營養治療的診療費,如營養手術治療費,還包括藥師對于營養藥品的藥事服務費、護士的護理費用、住院病床費用的服務費用。國外Pichand C等對TPN不同輸注方式的隨機對照研究表明:三腔袋隔膜袋組的平均費用為98.8±4.5瑞士法郎,全合一為148±0.7瑞士法郎,單瓶串輸為119.05±20.85瑞士法郎.其中全合一主要是增加了藥師配制的藥事服務費,單憑串輸主要是增加了護士的護理費用。國內王梅、劉洋對胃癌術后患者的營養治療成本的測量中也涉及了相關的治療服務費用,主要是測量了營養的手術治療費,其中EN組日均費用為10.96元,PN組為9.36元。因此,在今后的營養治療費用中應逐步納入該部分費用的測量。
(三)治療過程中不良反應的費用
對于營養治療成本中的不良反應,在臨床營養治療的文獻中主要提及不良反應和并發癥的發生率,對于不良反應和并發癥的治療費用的文獻并不多,國內陳強譜等在20例腹部手術病人的隨機對照研究中報道了EN組2例并發癥的治療費用為48.6元/日,明顯低于PN組2例并發癥的治療費用280.4元/日。如內鏡下經皮胃造口進行腸內營養給藥時,就容易發生傷口感染,胃造口不愈等并發癥,而且這些并發癥在臨床治療中也十分常見,但是這些并發癥所發生的費用,在臨床營養治療的成本的測算中是被忽視的。
(四)成本的貼現
根據Mushkin在其1962年的論文《把健康作為一項投資》中的思想,可以把醫療產品和服務的消費作為一種健康投資,而其投入的成本可以計算為一定的貨幣量。營養不良是一種長期的慢性疾病,相對應的營養治療也是一種長期投資的行為,這些投入的成本以貨幣來衡量同樣具有時間價值,因此要考慮貼現率,同時在測定未來的結果和成本應使用同樣的貼現率,并對貼現率應進行敏感度分析。推薦的貼現率各國目前尚不統一,在各國的藥物經濟學評價指南中,貼現率變動一般在在3%～6%之間。
四、結語
國內臨床營養治療的成本分析多數只是在臨床研究中附帶了部分的成本測算,主要是從醫療服務的提供方角度進行衡量的,并且成本測算也僅僅局限于營養藥品費用,少數涉及營養治療的服務費用和相關不良反應及并發癥的費用。同時,大多數文獻均缺少治療成本的細目說明及其相應的結構分析和成本的貼現計算。因此,在缺乏治療成本測算細目及其結構分析,貼現考慮下,即使是針對同種疾病,在進行相關的藥物經濟學評價中,也難以進行較為客觀的比較。對目前的臨床營養治療進行客觀的成本測量,我們必須給定具體的測量細目和結構,全面考察臨床營養治療中的成本,同時引入貼現率將成本回歸到同一個時間點進行考察,這樣的結果才具有可比性,對于從經濟性角度上促進臨床營養的合理利用才有實際意義。
參考文獻
[1]陳潔.藥物經濟學[M].北京:人民衛生出版社,2006.
[2]舍曼?富蘭德,艾倫?C.古德曼,邁倫?斯坦諾.衛生經濟學[M].北京:中國人民大學出版社,2004.
[3]王梅,劉洋.臨床營養治療的衛生經濟學研究的現狀和問題[J].衛生經濟學,2007,9(2).
[4]劉洋,王梅.胃癌術后患者的不同營養治療費用比較及其影響因素分析[J].中國醫藥導刊,2006,(5).
[5]毛漢.食道癌術后不同營養支持對患者營養和衛生經濟學指標的影響[J].醫學理論與實踐,2004,(17).
[6]吳文川,靳大勇.胰十二指腸術后腸內營養與腸外營養治療費用的比較[J].中國實用外科雜志,2002,(5).
[7] Pichard C,Schwarz G,Frel A,et al. Economics investigation of the use of three-compartment nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clinical Nutrition,2000,19(4).
【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；開腹膽囊切除術
自從1882年Langenbuch成功實施首例開腹膽囊切除術（Open Cholecystectomy，OC）以來，療效與安全性不斷提高，已成為治療膽囊良性病變的經典手術，但在80年代后期，Mouret（法國，1987）等人先后在臨床開展了腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），開辟了治療膽囊良性病變的一種創傷小、痛苦少、恢復快的全新手術方法。[1]現隨機抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行膽囊切除術的229例病歷資料進行分析比較后匯報如下。
1資料和方法
1.1一般資料：229例病人均為擇期成功施行膽囊切除的患者，不合并其他手術，由患者自主選擇LC或OC術式，LC組患者自始自終用腹腔鏡做完手術，不含中轉開腹者(中轉開腹者占LC總數的3.8%)，兩組患者均痊愈出院，具有較好的可比性。LC組：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年齡13-66歲，平均46.33歲；急性炎癥7例（9.1%），萎縮性膽囊炎2例（2.6%），慢性炎癥68例（88.3%）；膽囊結石72例（93.5%），膽囊息肉4例（5.2%），膽囊結石并息肉1例（1.3%）。OC組：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年齡18-75歲，平均46.38歲，急性炎癥15例（9.9%），萎縮性膽囊炎8例（5.2%），慢性炎癥129例（84.9%）；膽囊結石143例（94.1%），膽囊息肉9例（5.9%）。
1.2研究方法:
1.2.1觀察指標：手術時間（分鐘）：不含術前、術后的麻醉時間；術中出血量（毫升）：由手術室護士根據紗布和吸引瓶中的血量估計，術者核實后寫入手術記錄；術后疼痛程度：所有患者均未用鎮痛泵，根據患者術后疼痛感覺先后選擇不用鎮痛藥(輕度疼痛）、一般鎮痛藥（鹽酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和強鎮痛藥（鹽酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三種處置方式，并觀察鎮痛效果，寫入病程記錄；術后胃腸功能恢復時間（天）：為患者術后第一次排氣或排大便所需時間；術后住院天數：為患者術后實際住院天數（部分患者要求提前出院），不含術前住院天數；切口愈合情況：分別為甲級和乙級。
1.2.2手術方法：LC：全麻下采用德國“狼牌”電子腹腔鏡（型號：R.WOLF)，常規建立氣腹，取三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，雙鈦夾夾閉膽囊管，單或雙鈦夾夾閉膽囊動脈，順行或順逆結合切除膽囊，電凝處理膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。OC：連續硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋緣下斜切口或直切口，進腹后解剖膽囊三角，分別結扎膽囊管和膽囊動脈，常規順行或順逆結合切除膽囊，縫合膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。
2結果
2.1LC組：手術時間：40-180分鐘，平均70分鐘；術中出血量：10-150毫升，平均30毫升；術后疼痛程度：輕度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；術后胃腸功能恢復時間：術后1天左右均能恢復，可進半流質飲食；術后住院天數：3-5天，平均4天；切口愈合情況：甲級愈合77例（100%）。
2.2OC組：手術時間：50-150分鐘，平均80分鐘；術中出血量：70-300毫升，平均100毫升；術后疼痛程度：輕度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；術后胃腸功能恢復時間：2-4天，平均2.9天；術后住院天數：3-13天，平均7.1天；切口愈合情況：甲級愈合131例（86.2%），乙級愈合21例（13.8%）。
3討論
本文統計數據表明，除手術時間相差不大外，LC組在術中出血量，術后疼痛程度，術后胃腸功能恢復時間，術后住院天數和切口愈合情況等方面均明顯優于OC組。LC順應現代外科發展的總趨勢。但LC術者必須遠離手術部位，用長桿狀器械進行操做，缺乏開腹手術的那種手感，經驗不足的術者造成的手術并發癥較多，因此，LC的適應癥雖受病人膽囊本身病理改變的影響，但很大程度上是手術者技術水平所限。黃曉強等統計了國內1991年7月至1995年6月共發表的有關LC論文，綜合例數39238例，膽管損傷率為0.32%，[2]1996年，劉國禮調查了國內91所醫院共47038例LC，膽管損傷率0.24%，后于1998年再次調查了國內187所醫院共105188例LC，膽管損傷率下降至0.19%。昆明總醫院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，膽管損傷率為0.12%。[3]朱華鋒等報道1998年至2008年2080例LC發生膽管損傷2例，發生率0.1%。[4]我國自1991年2月(荀祖武，云南）成功實施了大陸地區首例LC，至今已有二十年，事實上，在我國開展LC手術的初期，其手術并發癥發生率較高，膽管損傷率曾一度高于開腹手術數倍、甚至十余倍，但隨著各項技術的不斷完善及規范化培訓的加強，腹腔鏡專科醫生的膽管損傷率已降至開腹手術的水平（0.5%以下），有些可達到0.1%以下。[5]現在，LC已成為一種成熟的外科技術。Orlando收集美國34所醫院4640例資料，認為若術者經過75例操作后，其并發癥發生率可以從5.3%下降至0.98%。為預防操作不當所致并發癥，應以嚴格訓練積累經驗來避免。[6]對膽囊三角區精細的解剖及熟練的手術技巧是順利完成手術和預防膽管損傷等并發癥的先決條件。[7]盡管在19世紀90年代LC已被廣泛應用，但以LC作為治療膽囊良性病變的主要手術方法仍有某些疑問，其主要爭論是LC與OC并發癥的比較。隨著實踐時間的增長，LC已被證明是治療膽囊良性病變最合適的手術方法。我們認為，對LC術者進行系統、規范的學習和培養，循序漸進，術中加強責任心，LC的“大部分并發癥”將被消滅。LC可作為膽囊切除的首選術式。
參考文獻
[1]黃志強.黎鰲.張肇祥主編.外科手術學.人民衛生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024
[2]黃曉強.馮玉泉.黃志強. 腹腔鏡膽囊切除術的并發癥.中華外科雜志，1997，11:654-656
[3]陳訓如.田伏洲.黃大熔主編.微創膽道外科手術學.軍事醫學科學出版社.2000年4月 197
[4]朱華鋒.夏存林.朱月清.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管損傷的預防. 肝膽外科雜志 .2009年第3期 第17卷 211-213
[5]黃志強.林言箴.祝學光等主編.腹部外科學理論與實踐.科學出版社.2003年1月.747
【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；開腹膽囊切除術
【中圖分類號】R332【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0063-01
自從1882年Langenbuch成功實施首例開腹膽囊切除術（Open Cholecystectomy，OC）以來，療效與安全性不斷提高，已成為治療膽囊良性病變的經典手術，但在80年代后期，Mouret（法國，1987）等人先后在臨床開展了腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），開辟了治療膽囊良性病變的一種創傷小、痛苦少、恢復快的全新手術方法。[1]現隨機抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行膽囊切除術的229例病歷資料進行分析比較后匯報如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：229例病人均為擇期成功施行膽囊切除的患者，不合并其他手術，由患者自主選擇LC或OC術式,LC組患者自始自終用腹腔鏡做完手術,不含中轉開腹者(中轉開腹者占LC總數的3.8%),兩組患者均痊愈出院,具有較好的可比性。LC組：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年齡13-66歲，平均46.33歲；急性炎癥7例（9.1%），萎縮性膽囊炎2例（2.6%），慢性炎癥68例（88.3%）；膽囊結石72例（93.5%），膽囊息肉4例（5.2%），膽囊結石并息肉1例（1.3%）。OC組：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年齡18-75歲，平均46.38歲，急性炎癥15例（9.9%），萎縮性膽囊炎8例（5.2%），慢性炎癥129例（84.9%）；膽囊結石143例（94.1%），膽囊息肉9例（5.9%）。
1.2 研究方法:
1.2.1 觀察指標：手術時間（分鐘）：不含術前、術后的麻醉時間；術中出血量（毫升）：由手術室護士根據紗布和吸引瓶中的血量估計，術者核實后寫入手術記錄；術后疼痛程度：所有患者均未用鎮痛泵，根據患者術后疼痛感覺先后選擇不用鎮痛藥(輕度疼痛）、一般鎮痛藥（鹽酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和強鎮痛藥（鹽酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三種處置方式，并觀察鎮痛效果，寫入病程記錄；術后胃腸功能恢復時間（天）：為患者術后第一次排氣或排大便所需時間；術后住院天數：為患者術后實際住院天數（部分患者要求提前出院），不含術前住院天數；切口愈合情況：分別為甲級和乙級。
1.2.2 手術方法：LC：全麻下采用德國“狼牌”電子腹腔鏡（型號：R.WOLF)，常規建立氣腹，取三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，雙鈦夾夾閉膽囊管，單或雙鈦夾夾閉膽囊動脈，順行或順逆結合切除膽囊，電凝處理膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。OC：連續硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋緣下斜切口或直切口，進腹后解剖膽囊三角，分別結扎膽囊管和膽囊動脈，常規順行或順逆結合切除膽囊，縫合膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。
2 結果
2.1 LC組：手術時間：40-180分鐘，平均70分鐘；術中出血量：10-150毫升，平均30毫升；
術后疼痛程度：輕度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；術后胃腸功能恢復時間：術后1天左右均能恢復，可進半流質飲食；術后住院天數：3-5天，平均4天；切口愈合情況：甲級愈合77例（100%）。
2.2 OC組：手術時間：50-150分鐘，平均80分鐘；術中出血量：70-300毫升，平均100毫升；術后疼痛程度：輕度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；術后胃腸功能恢復時間：2-4天，平均2.9天；術后住院天數：3-13天，平均7.1天；切口愈合情況：甲級愈合131例（86.2%），乙級愈合21例（13.8%）。
3 討論
本文統計數據表明，除手術時間相差不大外，LC組在術中出血量，術后疼痛程度，術后胃腸功能恢復時間，術后住院天數和切口愈合情況等方面均明顯優于OC組。LC順應現代外科發展的總趨勢。但LC術者必須遠離手術部位，用長桿狀器械進行操做，缺乏開腹手術的那種手感，經驗不足的術者造成的手術并發癥較多，因此，LC的適應癥雖受病人膽囊本身病理改變的影響，但很大程度上是手術者技術水平所限。黃曉強等統計了國內1991年7月至1995年6月共發表的有關LC論文，綜合例數39238例，膽管損傷率為0.32%，[2]1996年，劉國禮調查了國內91所醫院共47038例LC，膽管損傷率0.24%，后于1998年再次調查了國內187所醫院共105188例LC，膽管損傷率下降至0.19%。昆明總醫院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，膽管損傷率為0.12%。[3]朱華鋒等報道1998年至2008年2080例LC發生膽管損傷2例，發生率0.1%。[4]我國自1991年2月(荀祖武，云南）成功實施了大陸地區首例LC，至今已有二十年，事實上,在我國開展LC手術的初期,其手術并發癥發生率較高,膽管損傷率曾一度高于開腹手術數倍、甚至十余倍，但隨著各項技術的不斷完善及規范化培訓的加強，腹腔鏡專科醫生的膽管損傷率已降至開腹手術的水平（0.5%以下），有些可達到0.1%以下。[5]現在，LC已成為一種成熟的外科技術。Orlando收集美國34所醫院4640例資料，認為若術者經過75例操作后，其并發癥發生率可以從5.3%下降至0.98%。為預防操作不當所致并發癥，應以嚴格訓練積累經驗來避免。[6]對膽囊三角區精細的解剖及熟練的手術技巧是順利完成手術和預防膽管損傷等并發癥的先決條件。[7]盡管在19世紀90年代LC已被廣泛應用，但以LC作為治療膽囊良性病變的主要手術方法仍有某些疑問，其主要爭論是LC與OC并發癥的比較。隨著實踐時間的增長，LC已被證明是治療膽囊良性病變最合適的手術方法。我們認為，對LC術者進行系統、規范的學習和培養，循序漸進，術中加強責任心，LC的“大部分并發癥”將被消滅。LC可作為膽囊切除的首選術式。
參考文獻
[1] 黃志強.黎鰲.張肇祥主編.外科手術學.人民衛生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024
[2] 黃曉強.馮玉泉.黃志強. 腹腔鏡膽囊切除術的并發癥.中華外科雜志,1997,11:654-656
[3] 陳訓如.田伏洲.黃大熔主編.微創膽道外科手術學.軍事醫學科學出版社.2000年4月 197
[4] 朱華鋒.夏存林.朱月清.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管損傷的預防. 肝膽外科雜志 .2009年第3期 第17卷 211-213
[5] 黃志強.林言箴.祝學光等主編.腹部外科學理論與實踐.科學出版社.2003年1月.747
[6] 武正炎主編.普通外科手術并發癥預防與處理.人民軍醫出版社.2002年4月. 335
關鍵詞：醫院 城市 高層高密度流線組織 人性化
Keyword：Hosptal CityHigh-rise and high densityStreamline organization Humanization
一、項目概況
珠江中心醫院新建醫療區地處廣州海珠區南泰路北側，地段狹長，要求建設一所集門診、住院、高級病房等為一體的綜合性醫院，包括高壓氧倉、鍋爐房、垃圾壓縮站和污水處理站等配套設施，給該區提供合理、舒適、凈化、美化的新型醫療環境。總用地面積4.16公頃，總建筑面積15.6萬平方米，容積率3.57，綠化率33.7%，建筑密度29.96%，總病床數1582床（可擴展至1802床）。
二、設計指導思想
在整體設計上，充分利用現有用地、并滿足城市規劃要求。合理組織各種人流、物流、內外交通簡捷、暢通，互不干擾。建筑內部功能分區明確，潔污路線清楚，盡量避免或減小交叉感染。新建筑應與周圍環境形成有機整體，以提高環境質量，為城市建設增彩添色。
合理組織各專業設備管線在總平面上的走向以及與城市管網的銜接。
注重建筑造型設計，以及與周圍環境的協調，充分體現醫療衛生建筑的特點和強烈的時代感。
合理的采用新材料、新技術，以達到先進合理、經濟安全、潔凈衛生的要求。
注意環境保護，對影響環境的廢水、廢氣、噪聲，特別是有毒、有菌或放射性醫療廢物進行有效處理。
在經濟適用性的前提下，采用節能材料和設備，采取適合南方氣候的朝向及遮陽措施，采取必要的保溫隔熱措施。
三、總體布局---根據場地合理分布功能模塊及體型模塊
珠江醫院新醫療區地處廣州海珠區南泰路北側、工業大道東側，地段狹長，要求提供合理、舒適、凈化、美化的新型醫療環境。根據地形特點及醫療區實際使用功能，總平面布置確保：①人流與車流各行其道，醫護與患者各入其門；②潔污分流；③內外有別；科室按不同要求分設入口。
總體布置構思：南面正對城市主干道南泰路，是以優美的環境迎接患者；北面規劃道路是整個醫療區的后勤集散處。
1、主體部分：
主體主要由以下三部分組成：門診樓、住院樓、僑樓，沿地段一字排開，最大限度獲得陽光及通風。
2、輔助部分：
① 高壓氧倉，位于住院樓西側、誼僑樓北側，利于住院及誼僑樓病人方便到達；② 垃圾壓縮站，位于門診北側，靠近門診樓和住院樓的污物出口；③ 鍋爐房，位于門診樓東北側，對環境影響最小；④ 污水處理站，位于門診樓北側，設于地下一層，減少對地面景觀布置的影響；⑤ 連廊，連通門診樓、住院樓、誼僑樓和高壓氧倉等醫療相關部分，便于交通聯系和各部分資源共享。總體分區關系見圖1。
圖一：總體分區關系圖圖二：門診大堂效果圖
四、建筑設計 ---內部流線簡潔化，景觀人性化，資源節約化
隨著醫療技術發展，以及城市建筑用地的日趨緊張，功能密集化及多樣化，使得跨科室診療以及基礎設施的共用化成為必要。如何在這種動線交叉可能性增加的情況下診療過程保持高速、高效的運作，保持物流配給和潔污分流的流線，是我們進行門診、住院及誼僑樓（高級病房）功能模塊的聯結設計以及整個場地物流及人流設計著重考慮的問題。
（一）、總體布局：
分為主體部分和附屬部分。主體部分門診樓、住院樓和誼僑樓三個不同功能部分在地上以相對獨立的塔樓分開，其中門診樓和住院樓群房部分緊密相連，布置醫技用房，層層貫通，以利于資源共享；誼僑樓部分則以連廊連通住院樓中的手術室、康復理療等部分，方便療養病人就醫。另外根據地形及功能聯系要求設置有高壓氧倉、鍋爐房、垃圾壓縮站、污水處理站等附屬設施。
（二）、主體部分：
主體部分主要由門診樓、住院樓、誼僑樓及其地下室組成。總平面設計上利用外廊和連廊聯系幾個功能塊，適合南方氣候特點，并減少各部分流線的交叉，并創造出人性化的庭院環境；內部各功能部分采用模塊式分區，做到最大資源共享，同時結合現代醫院設計的“醫療街”概念，分區明確，聯系緊湊，各種流線互不交叉，并有良好采光通風，良好的私密空間和視覺景觀；外廊和團抱式功能平面結合，解決建筑的遮陽和減少能耗，各功能部分盡量采用自然采光通風，符合建筑節能的潮流；各功能部分盡量做到潔污分流，醫患分流，以及人貨分流，互不干擾。
1、門診樓
共十二層，位于場地東側較為開闊處，以利病人疏散。裙房六層，以“口”形中庭組織功能分區，自動扶梯聯系上下，分區明確，就診人員及醫護人員流線簡短，方便就診，減少交叉感染機會。一至三層南邊樓板鏤空，與中部“口”形空間連成“凸”形大堂，擴大了大堂視野，加強室內外景觀聯系。
（1）門診功能構成如下：
首層平面：主要安排掛號、收費及商務大堂，急診，感染門診，在與住院樓連接處安排影像中心DSA。首層出入口安排如下：正南面布置主入口，便于廣場疏散人流；西南面布置兒科入口，符合相關規范要求；東面安排次入口及急診主入口，急診主入口相對獨立，面向城市道路，目標明顯；東北部安排醫護人員出入口；北面安排門診次入口及感染門診入口，便于隔離。西面的DSA與住院部影像中心聯成一體，資源共享；二層平面：布置門診藥房及輸液、注射和急診觀察（門診藥房與住院樓同層相連處的中心擺藥和輸液配置中心為同一部門主管，方便門診及住院的發藥和送藥）；三層～六層平面：布置各科診區。各診區均有獨立候診區和導醫，護士站，分層掛號收費，柜臺設于中庭北部自動扶梯交匯處。三層東側設置與南泰路另一側遙相對望的舊住院樓的二層相連的連廊，解決新舊醫療區人員穿越街道的問題；七層平面：設體檢中心；八層平面：設VIP診區；九層平面：設保健科和整形美容科；十層、十一層平面：設檢驗科和健康教育中心；十二層平面：設網絡中心和遠程教育中心。
（2）功能模塊分區與結構適用性結合：
門診科室采用功能模塊設置，圍繞交通中庭布置功能模塊，每個模塊均有獨立的候診、導診及掛號收費等功能，導向性明確，同時減少對中央大堂及交通核心的交通負荷；各科室通過計算機連接到醫院總機，各類數據及時明了。門診模塊采用統一的結構柱距布置，各科室可根據自身發展要求調整自己用房的布置，而不影響周圍科室。門診大堂效果圖見圖二。
2、住院樓
住院樓從垂直方向可分為兩個分區，一～六層為為醫技部分以及ICU、手術室、層流病房等潔凈用房，七～二十一層為住院部分。
首層平面：中央部分布置大堂，主要設置出入院登記、收費，商務中心，休息等候區；大堂西側和東側分別設置影像中心的CT、MRI和普通放射、DR、CR，這兩部分與門診首層的影像中心DSA組成一個完整的影像中心診治區。大堂北側是住院樓的交通核心，按不同的功能設置了12部電梯，解決病人、家屬及貨物垂直交通問題，平面東西兩端各設2部電梯，為醫護人員出入口，電梯具體設置參看電梯、自動扶梯參數表。消防控制室設在首層北面中間位置，直接對外開門。
二層平面：西側設康復理療，考慮和與之相近的誼僑樓共享資源；東側中心擺藥和輸液配置中心，與門診西側的門診藥房為完整的配送藥單元。
三層平面：設置血液透析中心和功能檢查。
四層平面：設置ICU和層流病房和血庫。
五、六層平面：設置手術室，主要考慮患者流線，醫護流線，污物流線各自獨立，互不干擾。按各不同功能的潔凈度要求分為
(1)超凈區:要害臟器手術的手術室，空氣潔凈度100級
(2)凈化區：包括實施重要器官手術的手術室，空氣潔凈度1000級
(3)無菌區：包括實施器官已受感染的手術的手術室，但仍需在相對無菌的手術環境中進行，空氣潔凈度10000級
(4)潔凈區：包括敷料制作，器械陳列，護士辦公，值班室，衛生通過后的麻醉辦等
(5)非潔凈區：包括等候，污染器械回收，污洗，洗滌等
六層頂上設設備層，解決四、五、六層潔凈用房的空調系統安排以及七層以上病房單元與以下各層醫技單元的管道轉換問題。
七層及以上各層設置住院護理單元，具體功能科室護理單元設置如下：七八層為神經外科，九層為神經內科，十層器官移植科和胸心外科，十一層普通外科，十二層泌尿外科，十三、十四層骨科中心，十五層婦科和產科，十六、十七層兒科中心和血液科，十八層腫瘤中心，十九層心血管內科和CCU，二十層消化科和呼吸科，二十一層內分泌科、中醫和腎內科。
護理單元設置原則是：強調醫護人員流線及病患探視流線盡可能分區，各類物流潔污分流，減少交叉；需要實施緊急手術的外科、產科等靠近手術室設置，療養觀察性質的往上布置。標準層每層東西設兩個護理單元，每個護理單元24間病房，每間病房按兩床布置可布48張病床，南面部分病房可按三床間擴展，展開后每層可布126張病床。婦產科總共83張病床。住院部總病床數為1427床，可擴展為1847床。
二十一層頂上設設備夾層，提供設備及管線安置用地。
二十二層設半園形報告廳，可容納351人。
住院樓一～五層醫技部分有連廊連通門診樓和誼僑樓，便于資源共享。
住院樓大堂效果見圖三。
圖三：住院樓大堂效果圖圖四：剖面示意圖
3、地下室
本工程把主體部分地下室聯為一個整體，分兩層，主要設置部分醫技用房，建筑設備用房，車庫，地下二層布置人防工程，平戰結合使用。
地下一層平面：住院樓地下及其周圍部分設置醫技用房和配電房。門診地下利用場地自身高差，解決該部分自然采光通風問題。
①放療中心：設直線加速器兩臺，另設CT－模擬機房、普通模擬機房和后裝機房各一個。根據不同使用功能和性質，對平面布置，管線安排均做不同層次防護處理。②核醫學科：根據流線要求，分為高活區、中和區、低活區和無活區。按分區采取不同的防護處理。③消毒供應中心：根據流線要求，分為污染區、清潔區和無菌區。門診、住院和手術污物通過污梯進入地下一層，通過污染區回收、清理，浸泡消毒，然后進入清潔區，分類包裝，通過高壓滅菌柜進入無菌區，接受處理后可以直接通過醫藥梯直接送到各診室、手術室和護理單元，形成循環。④配電房：設在中間位置。⑤其它。
地下一層北側設置污物走廊和太平間，污物和尸體通過門診背面西北側出入口運出。門診北側設部分醫生值班室。 地下一層南側設停車庫，共283個車位。
地下二層平面：主要設置車庫、冷凍機房、水泵房和消防水泵房。
地下二層車庫部分戰時兼作人防地下室，戰時功能為一個醫療救護站，三個六級二等人員掩蔽所，一個人防電站（250KW）。具體設計詳司令部建筑工程設計院人防建筑初步設計。車庫平時可設停車為316個。剖面示意圖見圖四。
五、立面造型 ---立面設計城市化、地域化、節能化
（1）城市的建筑：立面造型盡量適應周圍的環境，通過多層次的錯位和退臺，減少龐大的主體建筑對城市道路的壓迫感；同時通過平面體量分散的特點，形成強調各單體的趣味性和協調性。
（2）地域的建筑：立面造型根據當地嶺南僑歸建筑的特點，采用西方古典元素和新建筑設計手法結合，適應當地城市文脈和業主的審美。
（3）節能的建筑：建筑節點構造和立面造型相結合，使用同時充當涼衣架和遮陽的鋁合金百頁，底層的聯系游廊和騎樓等等，很好解決功能，節能，景觀等等的要求，此部分我們設計概念是盡可能充分的“立面使用率”。
圖五：總體現場照片 圖六：病房外墻細節處理大樣
(圖中主樓前的白色建筑物為待拆建筑物)
六、結束語
珠江醫院新醫療區的設計，具有現代城市綜合性醫院建設的典型特征：功能全面，用地緊張。本設計以醫院功能流線為主軸，強調各功能模塊的線性有機聯結，在滿足此前提下致力于創造生態型的人文環境，強調建筑的低能耗、高效率，期望在實際使用中能成為院方及患者都滿意的綜合醫院。
參考文獻：
羅運湖.《現代醫院建筑設計》.中國建筑工業出版社.2003版
陳惠華等.《醫療建筑與設備設計（第二版）》. 中國建筑工業出版社.2004版
2004北京醫院建筑設計及裝備國際研討會論文集
醫院成立于1958年社會主義建設年代，其發展烙印了“鼓足干勁、力爭上游、多快好省”的時代作風。半個多世紀的發展，歷經幾代人的澆灌，如今的北醫三院在醫教研各方面均已枝繁葉茂、碩果累累：20多個學科成為國家臨床重點專科建設項目；擁有國內最強的脊柱外科和中國大陸成立最早、亞洲規模最大的生殖醫學中心之一，中國大陸的首例試管嬰兒誕生在這里；2014年，醫院完成了世界首例3D打印人工樞椎植入手術……
強勁的科研實力、出色的醫療技術托起北醫三院作為全國醫療的高地。繁重的診療、科研任務下，這家醫院設立遠大的發展目標“力爭上游”，并“鼓足干勁”――合理組織生產力、有效使用人力資源，確保質量、提高效率、控制成本、增加產出，實現“多快好省”。
“在發展過程中，我們以建設世界一流附屬醫院、疑難疾病診療中心、醫學新技術研發中心和一流醫學人才培訓中心為目標，以‘醫者仁心’為源動力，創新學科建設、精益醫院管理，積極響應新醫改政策，順勢發展與突破。”這是喬杰總結的醫院發展之道。
外部拓展：順醫改大勢
喬杰在闡述醫院文化時特別強調，“身處北京，環抱于大學，我們更容易理解并善于落實各項政策。”結合最新的醫改政策，她深度闡述了當前北醫三院在優勢醫療資源擴散、醫院外部拓展方面的動向。
“運營數據顯示，我院門診量與出院量、手術量的對比強烈，對于一家定位為疑難重癥診療中心的醫院來說，是嚴重失調的。”喬杰坦承地介紹，盡管醫院以有限資源、精細化的管理確保了總體醫療質量，“各項工作井井有條，讓國外的專家都直呼神奇，但我們仍然希望通過醫改的工作使得無序就醫、重復門診、醫療資源浪費的情況有所改變，切實改善患者體驗”。
今年5月，國務院辦公廳印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（〔2015〕38號），其中關于“構建各類機構協同發展的服務體系”的改革內容更加堅定了醫院的相關發展方向。“醫院通過預約掛號，調整門診就診結構，指導患者常見病、小病去社區而大病到醫院，同時連鎖了數十家社區醫院，以暢通雙向轉診，在一定區域內改善就醫秩序。”
2013年底，北醫三院正式托管臨近的海淀醫院，主導在區域內構建起三級醫療體系，引導規范起合理的就醫秩序，促進資源在各級醫療機構間合理流動。
“十三五”期間，優化城市公立醫院規劃布局，如何使得公立醫院在人才、技術、品牌、管理等方面的優勢、優質資源進一步擴散，緩解我國醫療資源總體短缺、分布不均的困境，成為重要命題。
基于幫扶傳統和新的京津冀一體化政策指引，北醫三院自2014年起陸續與承德市婦幼保健院、北京延慶縣人民醫院構建起緊密合作關系。與北醫三院構建定點幫扶關系長達10余年的延慶縣人民醫院當前已掛牌“北京大學第三醫院延慶院區”，納入北醫三院的統一管理，實行總院長負責制下一體化管理。雙方以服務2022年冬奧會、2019年世園會為目標，共同組建理事會管理模式，達成緊密合作。為促進京津冀協同區域醫療均質化，2014年4月，北醫三院與承德市婦幼保健院簽訂合作協議，構筑起人才培養、專科指導、管理培訓等一整套合作機制。
針對與社會資本合作，2014年北京市衛生計生委出臺了“特許經營”等鼓勵性措施，當前，已有試水先例。“在確保醫院有合理補償，國有資產能保值和增值的前提下”，喬杰透露，“醫院即將與某投資公司啟動合作在京郊順義建設北醫三院分院，打造以‘康復、醫養及精準醫療’為業務特色的醫療機構。”
內部提升：精益管理工具應用
工欲善其事，必先利其器。正如喬杰所言，誕生于解放后的北醫三院更“崇尚用現代化的管理理念和手段解決醫院發展過程中面臨的各類問題”。
“空間受限、診療任務繁重，醫院長期有對醫療服務效率的不懈追求。”黨委書記金昌曉介紹，北醫三院自1996年就在內科系統啟動了壓縮平均住院日的試點工作。不考慮數目龐大的日間手術量，截至今年8月，6.18天的平均住院日，北醫三院在同級醫院中做到了極致。20年，這是一個持續提升，同時與醫院發展目標相適應的過程。
“平均住院日這項指標工具的應用中，醫院經歷了參考標桿選擇、調整的過程，經歷了醫院內、外科系統比對并對下降困難科室如何有效鼓勵的過程，也考慮了進步快的科室如何更上層樓，以及如何確保醫院作為疑難重癥醫療中心定位與之不相沖突等現實問題。”金昌曉告知，最終醫院選擇了多指標參照系統，囊括一項澳大利亞提出的國際公認指標，以及北京市病組、科室最好的指標。同時，醫院于2009年將疾病疑難系數（CMI）全面引入科室考核，確保評估的科學性。
正是出于對成本控制、醫療服務效率這些具有預見性管理目標的追求，使得北醫三院在之后的臨床路徑、疾病診斷相關組（DRG）等一脈相承的管理工具應用方面更為得心應手，并享譽業界：2015年，北京市衛生計生委通報全市二級以上醫院DRG評價結果，北醫三院位居綜合排名榜首。
“將臨床路徑應用與DRG試點結合起來，是醫院這些工作成功的關鍵。”金昌曉表示，“通過DRG試點，我們發現許多疾病盡管診斷不一樣，但是可適用于同一個路徑管理。舉例來說，跟膽囊有關系的一些診斷，都可以通過一個路徑實行管理，如此既可以減少管理成本投入，還有利于費用分析。例如對膽囊切除術的分析發現，手術日前后一兩天的醫療費用是最高的，如何控制好術前住院時間、術后感染成為重點工作。這對于醫院整體效益改善十分重要。”
經過2010-2012年的第一階段臨床路徑試點，2012-2014年，北醫三院推進了相關二期優化項目――“臨床路徑界面優化”，將路徑界面與醫囑、電子病歷關聯，集診療、管理、信息統計于一體，并關聯標準化手術名稱（ICD-10-PCS），實現了由單純提示到實質性引導工作的質飛越。
截至2015年8月底，醫院實施臨床路徑467個（原衛生部下發病種207個，自創路徑260個），臨床路徑病例154 192例，入徑率85.97%，入組完成率87.11%；院本部完成DRG付費結算病例35 962例，其中25 130例納入臨床路徑，入徑率69.88%。
實際管理應用中，除信息系統的強力支持外，2012年，北醫三院財務處結合DRG試點結算工作，提出全面成本控制建議。這項工作基于對臨床醫療操作行為、臨床路徑進行調查與整理，制定出一套可操作、可推廣的病種計算方法，并分別對外科病組、內科病組進行計算與分析，找出診療環節的成本控制關鍵點。相關研究成果《公立醫院DRGs-PPS支付標準研究》等已在核心期刊發表。
安全保質 高效醫療
截至2015年8月，北醫三院以1700張床位、2900名醫護人員，提供著一年400萬人次的門診服務和9萬次的住院服務。如何確保在高效運轉環境下的醫療質量與安全管理，在主管醫療的副院長王健全看來，工作量與效率管理、診療規范管理、醫療環節監控、績效考評、學科建設管理、管理工具應用共同構成了醫療質控架構，這六大環節均有相關的考核系統。以“工作量與效率管理”為例，出院及手術人次、術前及術后平均住院日、CMI值、病床使用率、醫技量化考核指標等構成完整的考核系統。
他還從安全質量、運營效率兩方面解讀“手術室管理”環節。“在醫院手術室安全運行管理委員會領導下，嚴格的核查制度確保了手術室運營安全；貫徹臨床路徑，80%的疾病入組率確保了手術的醫療質量。”在安全、質量有保障的基礎上，如何提升效率？王健全進一步解釋，為更理想地協調手術室、麻醉科之間的互動，醫院在信息管理系統應用基礎上增加護士與麻醉醫生的人力配置，同時設立了有專職管理人員的手術部，“這樣就避免了手術室護理和麻醉醫生互相獨立情況下，某些問題得不到及時解決的困難，使得各系統互相之間配合更好、效率更佳，也在手術室分散、數量相對緊張的基礎上提升了使用效率”。
臨床多學科整合也是北醫三院的醫療特色與亮點。“各家醫院都在發展自己的強勢專科，但專科挖得越深，往往意味著盲點越多。”醫院最高管理層歷來重視多學科整合（MDT）的發展與應用，圍繞優勢學科產科，北醫三院通過MDT不僅使重點學科更為精尖，還帶動了一般學科的發展。“共同進步，才會沒有短板，才會有醫療安全。”王健全表示，通過長期磨合，醫院已形成一整套涉及產科、重癥監護室、泌尿外科、內科團隊的危重孕產婦搶救工作機制。
一些疑難的腫瘤疾病也是MDT的重點突破。“繼腫瘤化療科、腫瘤放療科牽頭開展多學科合作后，2009年，結腸癌、胃癌開始診治合作。2012年，直腸癌、肺癌啟動診治合作，之后覆蓋到呼吸內科、胸外科、普通外科等臨床科室以及放射科、病理科、核醫學科、藥劑科等輔助科室，形成了較完善的多學科合作診治流程規范。”
醫療風險管控方面，北醫三院創立了高風險手術“提前介入模式”，要求對高風險手術患者，醫務處提前介入，采取“科室-患者-醫院”三方談話形式，對治療目的、風險替代方案、費用等予以充分告知。“這樣既有效地保護了醫患雙方，也大大增強了醫患雙方尤其是醫務人員的風險意識。”王健全介紹，“2014年，142例經過‘術前談話’的高風險、疑難手術未出現醫療糾紛和投訴。”
為保護醫生攻堅克難積極性，醫院還對高風險手術、新技術等設立了風險基金，醫生申請后由醫療管理委員會對風險進行判定，報醫院辦公會批準。
科研建設 系統推進
2014年，在中國醫學科學院頒布的“中國醫院科技影響力綜合排行”榜單上，北醫三院成績搶眼：在846家參評醫院中，北醫三院綜合排名第14位；榜單考評的20個學科中，北醫三院全部“榜上有名”，居北京地區科研綜合實力前三強。
成績的背后是長期不懈的努力。分管科研工作的副院長劉曉光強調，醫院一直將科研當成一項長期、系統的工作在抓，“只有讓每位科研人員、臨床人員都樹立醫研結合的意識，以至于形成一種職業素質，醫院的學科建設才能長足發展”。
設置覆蓋醫院、科室、個人三個層級的專項科研績效考核，科研績效獎金占個人獎金構成的15%，這套體系無疑在全院營造起重視科研的氛圍。“兼顧歷史數據定基本指標，超出基本指標有獎勵。”在具備傳統科研氛圍的北醫三院，“這方面的績效考評以獎勵為主，但激勵的力度是很大的”。
為更加營造科研氛圍，醫院近年特設了每年1千萬元的臨床重點項目科研扶植基金，給未拿到國家級項目的學科以支持，作為院內項目培育與孵化之用；為加大中青年人才培養力度，醫院設立了“種子基金”“中青年骨干基金”“優秀人員回國啟動基金”等；2014年，醫院啟動了“青年科學家工作站”計劃，聘請包括院士在內的知名專家對遴選的臨床科研復合型人才進行全方位指導。
在北醫三院這家醫教研一體的綜合醫院，“提高醫院解決臨床科學難題的能力”仍然是醫院科研、臨床人員科研工作的重點目標。“SCI論文等傳統指標自然是衡量標準之一，但醫院也絕不偏重于此，而是強調科研為解決臨床疑難問題、患者實際問題的功能。”劉曉光肯定地說。
也因此，借助骨科、運動醫學、生殖醫學等傳統優勢學科，帶動神經內科、神經外科、呼吸內科、心血管內科、康復醫學等學科發展；以臨床需求為突破點、以項目帶動學科發展，成為北醫三院院內科研發展的重點取向。
為引進基礎學科的研究成果，明確更為前瞻的科研方向，2009年，北醫三院啟動了交叉學科建設，并設立了交叉信息數據庫。醫院還與北大理工科院系、中科院12個所、清華大學、北京航天航空大學、北京科技大學等高校、科研院所建立起溝通網絡，迄今已舉辦52場交叉沙龍活動，做到“互提需求，互明方向”。
交叉學科建設成效喜人，截至2015年，醫院已有30多個學科，200多名臨床、科研人員通過交流、合作，取得了80多項科研成果，并累計爭取到科技部、國家自然科學基金委、北京市經費、院內支持經費達3000多萬元。
后勤管理 契合臨床
“一流醫院必會有一流的后勤保障！”分管后勤、醫療保障工作的副院長李樹強闡述，重視制度建設以及與臨床溝通是北醫三院后勤工作的總體思路。據介紹，除總務處、保衛處、基建處編制的工作規范和重點規章制度外，醫院還編制了《突發事件總體應急預案》《火災事故應急預案》《各部門應急標準操作程序》等規范。而且，2012年6月，保衛處、基建處和總務處聯合創立了《后勤簡報》，每個月一期，通報后勤部門的主要工作、宣傳后勤文化，幫助臨床科室了解后勤工作。
