時間：2022-11-04 19:09:56
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇臨床醫學實習生，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.1專業設置缺陷
目前國內醫學臨床專業的本科教育幾乎很少涉及到溝通能力或技巧方面的專業，缺乏專門的指導、教育、培訓等，也無從考核、評估這方面能力，因此無論是學校還是帶教老師，都缺乏這方面知識培養的重視。最后至醫學生畢業后走進工作崗位的那天，才發現自身缺乏溝通技巧和人際交往能力，造成日后醫患溝通障礙、關系緊張，這也是人們常說的“高分低能”現象。
1.2醫療現狀的不允許
由于患者的維權意識的增強，媒體對醫療歪曲報道等影響，臨床醫護為避免醫療糾紛，減少不必要的麻煩，許多病史的采集、知情同意等多方面的溝通都親力親為；且由于醫療資源分配不均及臨床任務繁重，使得部分醫務人員超負荷工作，沒有足夠的時間指導醫學實習生如何進行溝通，這些因素都大大減少了臨床實習生與患者溝通的機會，這也是國內培養臨床實習生時往往容易忽略的環節。
1.3實習生本身的因素
隨著醫學科學技術不斷進步，對醫療服務要求及醫療效果期望值不斷升高，甚至許多患者將醫療定義為服務的一種，要求醫院為其提供最優質的醫療服務，拒絕配合一線醫師及臨床實習生的診療工作。這種情況往往使學生產生恐懼心理，不愿意再與患者接觸、變得消極，對鍛煉自身溝通能力需求的積極性也受到影響，出現對溝通能力的培養的渴望不高的現象，甚至逃避鍛煉這方面的能力。
2應對策略
（1）建議增設關于溝通能力或技巧相關專業，或盡量多的開展這方面相關的講座、實踐培訓等，從理論方面、從學校及醫院方面加強對臨床醫學實習生溝通能力培養的重視。
（2）參考其他專業的培訓模式，如護理專業的溝通能力的培訓，注重溝通能力細節的訓練，學習從外表與衣著、動作與表情、語言與語氣、如何傾聽與表達等多方面建立與患者的溝通和信任，以提高自身的溝通能力，減少糾紛，建立和諧的醫患關系打下了良好的基礎[5]。
（3）增強臨床醫學生的責任感，強化對待病患誠信、尊重、同情、耐心的責任意識，提高自身對患者的病情、檢查結果、治療方案等情況的分析能力，增強自信。鼓勵醫學生增加自行查房次數，加強對患者的熟悉，樹立醫學生理論扎實、技術精湛的形象，以取得患者更多的理解和信任，使溝通更容易、順暢。
（4）針對中西醫臨床實習生而言，宣傳中醫觀點，與患者溝通祖國中醫的精粹，注重患者的整體論治，從疾病、身心、精神等方面融匯中西醫精華治療疾病，不僅能取得患者的配合，還能提高治療的效果，從而提高自身的溝通能力和技巧。
3總結
主觀幸福感（subjective well-being）簡稱swb[2-3]，是衡量個體生活質量的重要的綜合性心理指標，指“評價者根據自定的標準對生存質量的整體性評估”，反映主體的社會功能與適應狀態。醫學生是大學生中的一個特殊群體，除了要面對與其他普通大學生所共有的壓力外，還有來自于學業方面的學制長、要求高、負擔重以及服務對象特殊性等壓力[4]，特別是已經進入醫院進行見習和實習的醫學生，更能感受到目前的醫患關系、醫療環境以及考研、就業帶來的壓力，因此，了解醫學生特別是臨床醫學本科見習生和實習生的心理狀況顯得尤為重要，本次調查隨機選取大學特別是南華大學在南華醫院進行臨床教學的312名實習與見習學生，使用總體幸福感量表進行調查。
1 對象與方法
1.1 調查對象。
1.2 調查方法與內容。采取總體幸福感量表（gwb）和自行設計的相關問題進行問卷調查。本次調查采用國內段建華[4]根據總體幸福感量表（general well-being schedule，fazio，1977，簡稱gwb）修訂的量表，該量表共有33項，對該量表的前18項進行測試，該量表在國內大學生幸福感調查中有較好的運用[5]，得分越高，主觀幸福感越強烈。問卷內容包括個人基本信息（性別、年級、生源地、月消費等）和幸福感狀況等。
1.3 數據處理。將全部有效問卷進行編碼、輸入并校對，運用spss12.0進行統計分析。
2 結果與分析
2.1 一般情況。調查對象共312名，收回有效問卷300份。統計有效問卷，其中男生為156人，女生144人；獨生子女170人，非獨生子女130人；農村187人，城市113人；大四見習男生78人，女生72人；大五實習男生78人，女生72人。大四見習學生的主觀幸福感平均得分為76.14分，大五實習學生的主觀幸福感平均得分為70.48分。
2.2 不同特征的大學本文由收集整理生主觀幸福感得分。男生的主觀幸福感平均得分為72.97分，女生的平均得分為73.84分，不同性別在幸福感得分上無統計學差異（p>0.05）。獨生子女平均得分為74.26分，非獨生子女平均得分為72.38分，獨生子女與非獨1生子女在幸福感得分上無統計學差異（p>0.05）。來自農村的大學生平均得分為72.56分，來自城市的大學生平均得分為74.06分，城鄉差異之間無統計意義（p>0.05）。月消費水平不同的大學生，其主觀幸福感得分之間不存在統計學差異（p<0.05），這與蔣凌琳等做的“在杭大學生主觀幸福感狀況的調查研究”不同，他們做的統計表明月消費不同的大學生的主觀幸福感有統計學差異[6]。而見習學生和實習學生的主觀幸福感得分之間有統計學差異（p<0.05）。見表1。
2.3 學生自我評價情況。6.67%的見習學生感覺“非常幸福”，72.67%的見習學生感覺“基本滿意”，20.66%的見習學生感覺“說不清楚”，見習學生中沒有人認為自己“不幸福”。12.67%的實習學生感覺“非常幸福”，63.33%的實習學生感覺“基本滿意”，12.67%的學生感覺“說不清楚”，11.33%的實習學生感覺“不幸福”。見表2。
2.4 其它情況。相比現實而言，80%的學生認為網絡并不能給人帶來幸福感。90%的實習學生感覺正在受到就業、考研和實習約束的壓力。75%的見習學生在臨近考試時感到焦慮，87%的實習學生在工作學習和生活無法合理統籌的時候感到焦慮。15%的學生通過跑步等體育運動來排解焦慮，34.66%的學生通過寫日記、博客的形式進行自我解壓，25.33%的學生找心理老師或朋友傾訴，其他同學不會特別在意，任其發展。在“良好的社會環境”、“個人刻苦和奮斗”、“良好的社會關系”、“機遇”這個四個選項中，對于人生獲得幸福的根本條件是什么，40%的學生選擇了“良好的社會關系”和“良好的社會環境”，只有43.33%的學生選擇了“個人刻苦與奮斗”。
3 討論
1 加強醫學生醫患溝通技能培養的必要性
加強醫學生醫患溝通能力培養是醫學教育的重要內容 高等醫學教育的目的在于培養高素質的醫學生。目前,醫學院校擴招后每年的畢業生人數基本滿足醫技人員需要量,但畢業前在教學醫院實習時每名帶教教師平均帶教3~5名實習生甚至更多,實習生動手機會相對較少,缺乏實踐鍛煉,綜合能力相對降低。有些學生缺乏溝通技巧,缺乏對患者的同情心,不能快速適應學習環境的變化和自我身份的改變。在實習中要想取得患者的理解和配合,規避醫療糾紛,單純靠診療技術是無法做到的,還必須學會與患者交流溝通。長期以來,我國醫學教育重視對學生專業知識和職業技能的培養,忽視醫患溝通能力、服務理念等綜合素質的培養,醫學生實習前與患者接觸的機會較少,也無相應的課程培訓,因此,實習生往往對醫患溝通的重要性認識不足,缺乏服務意識和溝通意識。近年來,國內各醫學院校逐漸加大對學生人文素質的培養,但是尚未形成有機的、完善的醫患溝通技能培養的課程體系。
一些發達國家的醫學院校普遍開設了培養醫患溝通技能、醫生與病人相處能力等專門課程。相比之下,雖然國內已有部分院校將醫患溝通學作為選修課,但仍存在理論講授偏多,教學實踐偏少,教材尚不完善,臨床實習階段醫患溝通技能培養的連貫性不夠等問題。因此,對醫學高等教育中加快課程建設,加強對醫學生的醫患溝通能力的培養,是目前醫學院校的重要課程改革問題之一。
加強醫學生醫患溝通技能培養是臨床實習順利開展的基礎 臨床醫學是實踐性很強的學科,平時學習的理論知識只有通過臨床實踐才能得到驗證。兒科患者因其年齡、疾病種類的特殊性,就診時家長迫切需要醫生在最短的時間內對疾病做出正確的診斷并給予合適的治療,以緩解患兒痛苦;內、外科有些患者的病因及患病的部位隱私性,再加上傳統觀念的影響,通常在診療時只會告訴自己的醫生,拒絕實習生的觀摩和技術操作。因此,能否與患者有效溝通并取得患者及家屬的信任和配合,直接影響到醫學生的成績和實習效果。隨著醫療制度的改革和病人的法律意識、自我保護意識的增強,患者及其家屬對實習生這個特殊的群體缺乏信任感,常常只有少數患者愿意配合臨床實習教學,這樣就制約了實習生各種臨床能力的掌握和提高。因此,醫學生加強醫患溝通能力培養尤其重要。
加強醫患溝通技能培養是降低醫療糾紛的有效途徑 據有關資料顯示,在不構成醫療事故的醫療糾紛中,由于醫患之間缺乏溝通或不善溝通,成為引起糾紛的主要因素和導火索。作為未來的醫務工作者,培養醫學生良好的醫患溝通能力,既能及時有效地了解患者的痛苦和需求,對患者進行正確診治和心理疏導,又能有效地改善緊張的醫患現狀,促進和諧醫患關系的建立。
一項調查表明,48%的醫生認為醫患關系緊張原因在于溝通太少,50%的病人認為是缺少溝通,醫患不能溝通就無法相互理解。醫患溝通是疏導患者心理的一種有效手段,通過培養,醫學生能夠根據病人文化水平、病情特點、心理狀況等方面,選擇病人易于接受的語言形式和內容進行溝通,在溝通過程中詳細了解病人的生理、心理變化,耐心解答病人的疑問,有效地進行安慰和疏導。掌握良好的醫患溝通技能,增加患者對醫務人員及院方的信任,增加醫務人員與患者之間的信息交流和相互理解,取得患者最大限度的密切配合,使很多醫療糾紛得以化解或使醫療糾紛消滅在萌芽狀態。由此可見,加強醫患溝通是消除或緩解醫患糾紛的有效途徑。
加強醫患溝通技能培養是醫學生鍛煉臨床技能的前提 醫學生的理論知識越扎實、實踐技能操作越熟練,越能為患者解決臨床上的實際問題,醫患溝通的障礙就越少,患者對其信任度就越高。因此,醫學生在進入各科室實習以前,首先要掌握課堂上所講的理論知識和實踐技能操作,在初次接觸患者前應掌握病史診斷和體格檢查的正確方法,動作要規范,多體諒病人,多與病人交流溝通,建立和諧信任的醫患關系,樹立良好的職業形象。只有這樣,才能更好地為患者解決病痛,增強患者和家屬戰勝病魔的自信心,減少患者對實習生的偏見,使實習生獲得更多的進行臨床技能操作的機會。
2 教學醫院要加強對醫學生的管理和引導
加強醫學生實習崗前培訓 醫學生進入臨床醫院實習之前,醫院首先應組織院內有關職能部門和人員,從醫療安全制度、病歷書寫制度、臨床管理及查房制度進行培訓;在此基礎上,增加醫療法律法規、醫療事故處理、醫患溝通技能、執業醫師法等方面的培訓;也可以抽調醫院專家為實習生舉辦定期或不定期醫療相關知識講座,結合醫院實際情況,用發生在身邊的生動案例,強化實習醫生醫療法制觀念,增強醫療風險意識,提高自我保護能力,使其利用掌握的溝通技巧,避免醫療糾紛的發生。 加強臨
床帶教過程中的培養 新形勢下的醫患關系使臨床教學的難度系數加大,臨床教師帶教時瞻前顧后,怕擔風險。剛進入臨床實習時,由于對醫療環境不熟悉,對醫療技能操作不熟練,醫學生普遍信心不足,帶教教師不敢放手讓學生去做,學生亦小心謹慎不敢做,實習生的動手機會越來越少,影響著臨床教學質量。承擔臨床教學的醫院要充分認識目前的教學特點,制定相應的帶教措施。有學者認為,教學醫院應該通過以下方法培養優秀的臨床教師隊伍:加強學術交流活動,選送帶教教師外出進行培訓,將學生的素質教育列入帶教質量的監控,建立教師資格審查制度,對模范帶教教師予以獎勵。 校院聯合加強師資力量的培養,嚴格實習帶教管理,選派的帶教教師不但要具備深厚的理論知識,還要有豐富的臨床經驗,能進行熟練的實踐技能操作,而且更要注重自己的職業形象及言談舉止,帶教醫生的行為在言傳身教中對實習生起著潛移默化的作用;帶教教師應將醫患溝通能力的培養滲透到臨床醫療技術的培養過程中,充分發揮教師的示范作用;帶教教師應注重醫學生醫德醫風的培養,強化以患者為中心的服務意識,讓他們懂得醫護人員的職業道德的重要性,在臨床治療中以患者為本,與患者溝通以贏得信任,消除患者在就醫過程中的緊張狀態,營造輕松的就醫環境,為教學帶來更多的便利。
教學醫院應建立相應的考核評價制度 為了讓醫學生在實習中充分認識醫患溝通的重要性,臨床教學中每一科的出科考試除了理論知識、技能操作、病歷書寫等以外,可建立起一套實習工作量化考核制度和辦法。也可以通過面試、問診等方式,衡量一個醫學生的溝通能力,并結合專業成績作為評價醫學生臨床實習合格或優秀的標準。總之,探索科學而可行的醫患溝通的教學方法與評估體系,是教學醫院教學改革的重要內容,也是構建和諧醫患關系的重要部分。
3 全社會要營造和諧醫患關系的氛圍
醫患關系隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入而演變,逐步演變為政府關心、醫院操心、醫患傷心的地步。當前愈演愈烈的醫患糾紛形勢,已嚴重干擾了醫院正常的醫療工作,并使醫務工作者承受極大的精神壓力,使一些病患看病前、看病時都小心做好“提防”準備。針對這種現象,全社會應該給予更多的關注。目前,我國城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療籌資水平較低,基本醫療保障體系尚不完善,群眾看病就醫個人負擔較重,加上藥品及醫用耗材價格虛高,看病貴的現象依然存在。由于政府財政對衛生服務投入不足,醫療機構以藥養醫、以藥補醫的現象依然存在。國家對此社會現象也探索出必要的解決途徑,新醫改方案推行“醫藥分家”,從根本上緩解了這一難題。
[關鍵詞]高職醫學生；實習質量；調查研究
[中圖分類號]G712[文獻標志碼]A[文章編號]2096-0603（2017）29-0082-01
高職高專醫學教育是臨床實用型人才培養的途徑之一，是中國高等醫學教育的重要補充，是社區醫療和農村醫療實用型人才的重要來源。臨床實習則是醫學生將理論知識、實踐操作技能轉變為臨床實際工作能力的一個重要階段，也是醫學生從學校到正式工作崗位的過渡階段[1]。因此，如何提高高職高專醫學生的實習質量成為高職高專教育工作者亟待解決的問題，為更好地了解學生實習狀況，提高實習質量，自制了臨床醫學生實習狀況調查問卷，并對2016屆臨床專業實習生進行問卷調查[2]。
一、對象及方法
（一）調查對象
采取整體隨機抽樣的方式，對福建漳州某高職醫學院臨床醫學實習生進行調查，共發放問卷480份，回收有效問卷446份，因回答不完整剔除問卷34份，回收率約為92.9%。
（二）調查方法
在查閱相關文獻和走訪相關實習醫院基礎上，結合歷屆學生在實習醫院教學管理的實際情況，自編臨床醫學生實習狀況調查問卷。該調查問卷包含性別、專業基礎能力、實習困惑及壓力、實習醫院等級、就業意向、自身評價等31個問題，結果與分析部分將從學生實習前準備、醫院實習常見問題以及實習前應加強改進方面等三個角度進行分析討論。
二、結果與分析
（一）實習前準備
49.1%～65.9%的學生基礎理論知識達到良好及以上，87.4%的學生在校臨床實訓操作達到良好及以上。該結果表明學生基礎理論知識有待加強。78.9%的學生認為見習很有必要，75.7%的學生認為對醫療安全有初步了解。60.5%的高職臨床醫學生是醫學世家或親戚朋友從醫，但只有20.7%的學生會主動尋找見習機會提前熟悉醫院環境，自主性較差。
（二）實習期間常見問題
高職臨床醫學生進入實習階段后，遇到的最大問題是臨床理論知識、經驗缺乏，占59.3%的比例，50.6%的學生反映醫院提供的自主操作機會不多，實操鍛煉少。學生在從學校到社會的過渡中，面臨獨自生活的壓力以及環境的突然改變，許多常見的個人問題發生，例如，59.2%的學生目標不明確，89.1%的非定向生決定參加專升本考試而且54.2%感覺就業和專升本的壓力較大，55.12%的定向生對5年的基層工作也頗感壓力。54.%的學生感到自身學歷低，沒自信心。
（三）實習生基本能力
77.36%的學生認為在實習前有必要加強臨床相關的專業理論知識學習，63.21%的認為需要提高醫學診斷知識操作技能，除上述兩方面外，相關醫院實習帶教醫生也反映學生的理論聯系實際、自學能力、人際溝通等能力有所欠缺。
三、對策及建議
（一）針對醫學理論知識差
應加強學生的思想重視度，同時引導學習專業理論課，必要時，成績不理想的直接留級或者退學，讓學生從思想上重視理論學習。
（二）針對見習等實踐教育活動少
調查顯示高達60.5%的學生家人、親戚或朋友是相關工作人員，建議學生充分利用周圍的資源，及早去接觸、去了解，這對專業的理論學習也有很大幫助，同時有助于盡早地培養學生的臨床思維。
（三）針對動手機會少
各大醫院實習人數多，各層次人才不缺，高職生不占優勢，那就需要學生練好自己扎實的基本功，學院也要加強和醫院良好溝通，做到及時發現問題、解決問題。
（四）學生心理壓力大，目標不明確
學生在校有就業指導課，卻沒有起到實質性作用，學生重視的同時，老師應提高就業指導服務工作的質量，注重學生人文素養等綜合素質能力的培養，努力做到讓學生從真正意義上了解自己的處境，學有所用[4]。
綜上，調查顯示高職臨床醫學生的理論基礎知識有待加強，在校的操作訓練非常重要更要提高質量，在校生應注意對職業生涯的簡單規劃，務必加強自學能力和不斷提升自身的人文素養等綜合素質能力。同時，建議學院提升對學生的就業指導服務工作質量，讓學生從真正意義上了解自己的處境，學有所用，減少對升學、就業、不自信等各方面的負面情緒[3][4]。不斷提高學生的臨床技能，加強學生的臨床思維，讓實習有一個良好的開端，保證實習的順利完成，提高臨床實習的質量，是整個高職醫學教育當下應該重視并加以解決的問題，期望本調查對高職醫學生部分臨床實習問題的解決能有微薄貢獻。
作者：房英娟
參考文獻：
[1]肖明貴，廖建宏，胡建剛，等.高職醫學生臨床實習存在的問題及對策[J].價值工程，2010：137-138.
[2]楊麗娟，彭強麗，周曉娜.從情緒調節自我效能感的視角分析醫學生職業倦怠的現狀和成因[J].長春中醫藥大學學報，2015，31（6）：1289-1290.
【關鍵詞】醫療改革;三年制專科;臨床醫學;實習現狀
醫學教育的特點決定了其必須具備很強的實踐性，只有通過見習與實習，通過“早臨床、多臨床、反復臨床”，才能實現人才培養目標、做到理論與實踐的有機結合，訓練其臨床操作技能，建立學生的臨床思維，樹立其良好的醫德醫風，鍛煉醫患溝通能力，為畢業后勝任工作及今后的職業發展打下堅實的基礎。
一、新醫改背景下對臨床醫學專業畢業生的需求
(一)新醫改的背景。隨著我國醫療衛生體制改革的逐步深化，社會對醫療衛生人才的培養提出了新的要求。教高［2012］7號文件［1］提出“開展面向農村基層的全科醫生人才培養模式改革試點”，強調了提高醫學生對常見病、多發病、傳染病和地方病等疾病的診療能力和基本衛生服務能力培養的重要性。
(二)醫療基層人員素質差、存在缺口大。2009年起，中央財政安排資金470多億元，支持近3．6萬個基層醫療衛生機構業務用房建設。啟動了以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，安排3．6萬名基層醫療衛生機構在崗人員參加全科醫生轉崗培訓，實施中西部地區農村訂單定向醫學生免費培養工作。調查顯示［2］，南陽市有鄉鎮衛生院226個，共有衛生專業技術人員8，468人，其中大專以上學歷的僅占10%;全市有集體衛生所5，162個，村醫總數14，811人，其中專科以上學歷僅占2．2%;鄉村醫生中具有醫學專科學歷人員比例明顯偏低，無法滿足廣大農民的衛生服務需求。如果要達到南陽市衛生人力規劃2015年底鄉鎮衛生院80%以上的臨床醫療技術人員和40%的鄉村醫生具備大專以上學歷的要求，全市鄉鎮衛生院及鄉村級衛生所還需要萬余名專科以上衛生人才。因此，為基層培養以助理全科醫生為就業方面的臨床醫學專業畢業生，是高職高專醫學院校責無旁待的責任與使命。
二、三年制臨床醫學專業畢業生實習的現狀
(一)實習醫院帶教意識差。實習醫院，特別是社會醫院以臨床工作為主，缺乏帶教經驗，對醫德醫風教育、崗前培訓教育、學生心理素質教育重視不夠，對帶教實習學生的帶教服務意識不強，加之有些帶教老師自身基礎知識薄弱不能很好勝任帶教工作。在醫德醫風的培養方面帶教醫院和帶教老師也沒有很好重視起來，沒有起到言傳身教的作用。有些基層實習醫院還存在著出科考試環節流于形式、院內的病例討論質量不高等問題，這些因素的存在也間接影響實習生的實習效果。
(二)實習醫院帶教學生眾多。院校擴招造成實習學生數量劇增，近幾年醫學院校紛紛擴招，實習學生人數多，增加了帶教老師帶教負擔，不能使帶教老師一視同仁對待每一位帶教學生，直接影響帶教效果［3］。實習學生人數的激增也增加了帶教醫院所承擔的責任，致使帶教醫院在學生食宿、安全等方面的管理困難重重，致使一些實習醫院不愿接受過多的實習學生，影響實習生畢業實習安排工作。
(三)實習生對實習重視不夠。三年制臨床醫學專業實習學生目前面臨著就業壓力大而忙于考慮出路的問題，對專升本的熱情高、少數學生計劃畢業兩年后考研，而這些考試以筆試和基礎理論考核為主，導致學生只顧復習課本知識而忽視臨床實踐技能的培訓。另外很多學生實習目的不明確，不知道實習的重要性，認為實習就是給醫院打雜、給帶教老師跑腿，是帶教醫生的跟班，學不到知識，練不了技能，實習積極性不高。還有一部分學生自己原來在學校學習期間就沒學好基礎知識，導致理論與實際相脫節，實習起來很費勁，一問三不知的現象很常見。
(四)實習生實習滿意度低。通過調查顯示［4］，三年制臨床醫學學生在臨床實習過程中普遍對于實際動手操作機會滿意度低，大部分學生僅僅只是問問病史、撰寫病歷，僅有少部分同學在實習過程中掌握了穿刺等常規臨床操作技能。一方面實習醫院帶教學生眾多，不能給每個實習生都提供動手機會。另一方面，實習生不具備執業資格，我國至今未出臺醫學生的實習操作規范，實習過程的診療行為一旦出現疏失，必然造成難以解決的醫患糾紛。這些因素造成實習流于形式，實習生缺乏實際動手操作的鍛煉，普遍面臨臨床操作技能差的問題。基于上述原因，很多醫院和學生的畢業實習流于形式，管理松散，理論與實際脫鉤，畢業實習效果較差，造成走上工作崗位后不能盡快完成角色的轉換，無法適應基層醫院的需求。
三、高職高專院校臨床醫學專業實習改革迫在眉睫
一方面河南省農村尤其是西部地區醫療衛生現狀仍舊普遍存在著農民“看病難、看病貴”和醫療衛生人才缺乏、流失嚴重等的問題;另一方面在思想上學生就業期望值偏高，就業擇業觀念落后、意識狹窄，把擇業定位在城市、大醫院、經濟效益好的單位，缺乏到基層就業的思想準備，不愿扎根基層、服務基層;再加上高職高專院校實習效果差，導致醫學基礎知識不夠鞏固、實際動手能力差和臨床思維能力薄弱，造成學生畢業后走上工作崗位無法開展正常的診療工作，形成培養的畢業生“下不去、用不上、留不住”的局面。這些存在的問題日益顯著并不斷促使高職高專院校在三年制臨床醫學專業實習進行必要的改革。只有這樣才能培養出大批基礎理論扎實、技能操作能力強的，能夠面向農村、服務基層的畢業生，實現培養“下得去、用得上、留得住”的助理全科醫生培養目標。
【參考文獻】
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［2］張國良．河南省南陽市鄉鎮衛生院人力資源現狀分析及改革方向［J］．國醫論壇，2007，11(6):67～69
［3］王秀清等．影響醫學生臨床實習行為的調查分析［J］．中國科教創新導刊，2012，31:123～124
1.1動手實踐能力差
醫學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫學生進入醫院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。
2影響臨床實習的因素
近年來，隨著醫療體制的改革、高校擴招及就業壓力等因素影響，使醫學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發現影響醫學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓不足
醫學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫院規章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數量地逐年增加，醫學院校招生規模更是不斷擴大，進入臨床實習醫學生不斷增多，而相對穩定的實習醫院承擔的臨床實習任務越來越重，醫院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養出技術精湛的臨床醫學人才。
2.3醫患關系影響
由于不斷增多地醫療糾紛報道，醫患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫療法規的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫學生臨床實習的教學質量。
2.4升學、就業壓力
調查顯示，醫學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的專科生積極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。
3臨床實習中的教學管理
為了培養合格的臨床醫學人才，順利通過由醫學生到臨床醫生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。
3.1加強崗前培訓
醫學院校在學生到醫院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫院的臨床動手能力。帶教醫院培訓應分階段進行，進入實習前醫院醫教科對實習生進行醫院管理、整個實習流程、轉崗程序、規章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環境和流程，避免進入新的學習環境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫患關系，影響學生實習。
3.2加強實習期間管理
建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫院醫教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫院-醫教科-帶教醫生和實-實習學生”分級管理，醫教科結合帶教醫生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。
3.3嚴格畢業考核
學生實習結束返校進行畢業考核，畢業考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業考核是模擬臨床執業醫師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行。考試不通過不予畢業。實踐證明，嚴格畢業考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。
4總結
【關鍵詞】臨床實習生 主動性 臨床實習質量
【中圖分類號】G455 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）01-0023-01
一、引言
對于醫學生來說，臨床教學是實現知識轉化為能力的必經之路，必須引起醫學院校教師、學生的高度重視。接下來，本文將提出加強臨床實習生主動性，提高醫學生臨床實習質量的幾點途徑。
二、增加醫學生的臨床實習機會，充分鍛煉醫學生的動手實踐能力
在當前形勢下，病人對醫療的期望值正在不斷提升，部分醫院及臨床實習教師為了能夠在一定程度上抵抗醫療風險并且避免醫療糾紛的出現，從而減少醫學生參與實際的醫療活動的機會，盡量讓他們不進行實際的動手實踐。這就導致出現這樣的不良局面：大部分醫學生在完成實習之后，不能夠準確熟練地書寫病程記錄，不能夠科學合理地下醫囑，甚至在實習的過程中并未參與過任何一次骨髓穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作，這是非常不利于醫學生今后走向社會參加工作的。
為了解決這一問題，臨床實習教師必須增加和病人進行交流和溝通的機會，在此基礎上，鼓勵和引導臨床實習生積極與病人進行溝通和交流，真正贏得病人的支持和認可。在臨床實習教師的認真監督和引導下，就可以循序漸進地增加醫學生的臨床實習機會，充分鍛煉醫學生的動手實踐能力，比如，可以安排臨床實習生做各種各樣常規的診療活動，安排臨床實習生進行病歷和病程記錄的書寫，也可以安排臨床實習生參與一些較為容易進行的手術等。
三、進一步做好臨床實習生的臨床技能考核和評估工作
在臨床醫學教學過程中，一個非常關鍵的組成部分就是進行臨床技能考核和評估工作，這也是切實提升醫學生臨床實習質量的良好途徑。在考核和評估的過程中，醫學院校一方面應該對于臨床實習生的理論知識儲備情況進行考核，另一方面，更為重要的是，也應該高度重視臨床實習生的臨床思維和臨床技能方面的考核和評估。具體來說，臨床實習教師應該想方設法探索出新的考核和評估方法，形成以能力評價為核心的更有利于鍛煉臨床實習生的臨床技能的考核體系，高度重視對于臨床實習生分析問題和解決問題的能力的考核和評估。與此同時，為了保證臨床實習生的臨床技能考核和評估工作的公開性、公正性、科學性、透明性，應該采取考教分離的模式來進行，可以運用臨床醫學模擬考核系統等考核方法，從而能夠在一定程度上進行臨床場景的模擬，臨床實習生必須能夠根據具體的臨床表現、輔助檢查資料，有機結合相關的醫學理論，給出科學合理的診斷方式。
四、加大對于臨床實習教師的培訓力度，要求臨床實習教師努力提升自身的綜合素質
通常情況下，對于臨床實習教師來說，都肩負著臨床、教學和科研三重任務，負擔著較為繁重的工作，工作壓力相對來說也是比較大的，他們對臨床實習教學的責任感、積極性都會使醫學生臨床實習質量在一定程度上受到影響，所以，一定要加大對于臨床實習教師的培訓力度，要求臨床實習教師努力提升自身的綜合素質。一方面，臨床實習教師一定要具備較為良好的思想品德素質，能夠真正意識到臨床教學的地位和作用，真正以較強的責任心和使命感投入到臨床實習教學過程之中；另一方面，醫學院校一定要加大對于臨床實習教師的教學技能培訓力度，比如，可以進行新教師課前試講、新教師崗前培訓、臨床實習教師教學效果評價、臨床實習教學技能比賽、臨床實習教學聽課等各種各樣的活動來大幅度提升臨床實習教師的業務能力。與此同時，臨床實習教師與臨床實習生之間必須加強溝通和交流，從而能夠及時解決臨床實習生在實習過程中遇到的困難，臨床實習教師也可以進一步完善教學方法，最終實現臨床實習質量的大幅度提升。
五、采用模擬診療教學法，培養臨床實習生的社會適應能力
醫學院校一定要創新教學模式，逐步采用模擬診療教學法，針對目前臨床教學資源匱乏的問題，國外普遍采用標準病人，甚至模擬病人計算機系統進行臨床醫療教學。采用模擬診療教學法，能夠使學生對所學知識融會貫通，應用自如，更重要的是培養和形成臨床思維方式和能力，為今后的臨床實際工作打下堅實基礎。
此外，醫學院校必須進一步建立健全臨床實習教師的帶教制度，制訂相應的措施，加強師資力量，嚴格實習生管理。醫學院校應該選派中、高級職稱的醫師帶教，讓臨床實習生能夠更加主動地配合醫師參與實習，同時應加強對臨床實習生的管理，形成科學有效的約束機制，對臨床實習教師以及臨床實習生都必須做到嚴格要求。
六、結束語
綜上所述，臨床實習對于醫學生更好地掌握醫學知識發揮著不可忽視的重要作用。在今后的工作中，作為醫學院校的教職工，一定要切實轉變觀念，科學有效地探索出更加靈活的臨床實習管理方法，更加高效率地培養醫學生的臨床思維能力和實際操作能力，最大限度地提升醫學生臨床實習質量。
參考文獻：
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關鍵詞：臨床實踐；長學制；放療科；臨床醫學
一、放療科實習中存在的問題
1.臨床基本功不扎實，知識綜合運用能力不佳。
廣西醫科大學七年制臨床醫學專業本碩生一直以來都是全校成績最優秀的學生群體。面對這個特殊的群體，基礎課授課教師普遍認為，七年制醫學生學習態度端正，思維活躍，善于思考，善于發現問題，聽課效果較五年制醫學生好。然而，從筆者臨床實習帶教的情況來看，很多學生對基礎和臨床課程知識的遺忘率較高。面對臨床具體病例時，很少有學生能將臨床知識和基礎知識結合起來進行分析，出現基礎理論和臨床實踐的脫節。對病例進行分析時，大部分學生能運用與病癥直接相關的臨床知識分析和解釋，但理解較片面，一些間接相關的臨床或基礎知識往往被忽略，因而，分析不夠全面透徹。基礎知識和臨床知識綜合運用于病例分析的能力還需要進一步加強。對于臨床實習，有調查研究顯示[2]，大部分學生在實習前對臨床實習都有較高的期望，并對臨床實習表現出極大興趣，迫切希望能在臨床實習中學有所獲。但在進入臨床實習一段時間后，部分學生對臨床實習的興趣和積極性大大降低。在筆者與七年制臨床醫學生的日常交流中也發現類似情況。究其原因，認為可能與四方面因素有關：（1）學生對臨床實習的期望值過高，認為進入臨床實習后動手操作的機會多，但由于醫患關系緊張，實際操作機會較少，這與其他醫學院校的情況類似[3]。（2）部分學生臨床基本功不扎實，面對患者時缺乏信心，存在膽怯心理，學習主動性不足。（3）部分指導教師帶教積極性不高，責任心不強，學生收獲少，從而失去學習興趣。（4）醫患關系的日趨緊張和不良社會風氣的渲染，磨平了學生的銳氣，學生對未來職業生涯和前途感到迷茫。這些因素最終導致學生臨床基本功和基本技能的欠缺。具體表現在，如，病史收集資料不齊全；病歷書寫不規范；病程記錄不完整，未能突出放療特點；輔助檢查影像學結果分析不到位；初步診斷不準確；放療適應證和禁忌癥的掌握不扎實；對放療過程注意事項和并發癥的處理能力不足等。
2.醫患溝通能力較差。
醫患溝通是臨床醫師最基本和最重要的工作之一。良好的溝通能力可以幫助醫師在病史資料的采集過程中獲得最完整和最關鍵的信息；可以使醫師在臨床工作中更好的獲得患者的理解和配合，實現醫療目的；可以減少醫患矛盾，防止醫療糾紛的產生。在放療科的實習帶教中，筆者發現許多七年制研究生的臨床溝通能力較差。如，很多學生在病史資料收集過程中，詢問病史不全面，患者配合度較差，資料收集不齊全；對病情和放療方案以及放療注意事項的告知不全面，未能充分消除患者及家屬的疑慮；與患者或家屬談話時，不能根據患者和家屬的心理變化去調整溝通技巧；人文關懷不足等。醫患溝通能力的欠缺，一方面是由于相關的理論教育較薄弱[4]，學生掌握的溝通技能和方法有限，加之醫患關系的日趨緊張，學生鍛煉的機會也較少。另一方面，近幾年的七年制學生，絕大多數是獨生子女，優越感較強，許多學生同情心和責任感較薄弱，在溝通過程中，難以從患者及其家庭的角度考慮問題。
3.科研能力不足。
七年制臨床醫學專業的培養目標之一是培養具有一定的臨床研究能力和積極的創新精神的高素質臨床醫師。因此，在實習過程中，除了完成基本的臨床工作之外，還應加強科研能力的訓練。七年制醫學生的科研水平不高是眾多醫學院校普遍存在的一個現象[1，3，5]。為提高七年制研究生的科研水平，廣西醫科大學實行了雙導師制，即在基礎課程學習階段，由基礎課教師擔任學生導師，指導學生學習和科研工作；在臨床學習階段，學生選定導師作為碩士學習階段的導師。盡管如此，在實習帶教過程中筆者發現，七年制研究生的科研能力仍較差。造成這個問題的原因，一方面可能是在基礎課程學習階段，學生學業壓力大，參與導師科研項目的時間少，鍛煉機會少。另一方面，七年制研究生臨床實踐時間短，加上指導教師臨床工作繁忙，無暇顧及學生科研能力的培養。此外，部分學生沒有將精力投入到臨床研究工作中，錯誤的認為只要做好臨床工作，完成學位論文并達到畢業條件就萬事大吉。因此，在臨床實習中，教與學的雙方都未能達到和諧統一。學生很少參與或了解科室正在開展的科研項目，而指導教師更注重臨床能力的培養。
二、提高實習培養質量的體會和建議
1.強化臨床基本功和放療基本技能的培訓。
掌握扎實的醫學基礎理論、基本知識和基本技能，具備較強的臨床分析和實踐能力，是七年制臨床醫學專業學生培養的主要目標。緊扣培養目標，在實習帶教過程中，指導教師應該把臨床基本功的培養放在首位，狠抓臨床基本技能的訓練。對于腫瘤學專業的七年制學生，還應加強放療基本技能的培訓。放療科與其他臨床科室相比有其特殊性。在臨床實習帶教中，教師應針對本科室常見臨床疾病特點，注重學生在局部解剖學、影像學、診斷學和物理學等方面知識的綜合運用能力的培養；重視放療前準備、放療過程注意事項和放療并發癥處理等放療基本知識的培訓；強化常見靶區勾畫原則和放療計劃評估等放療專業知識和技能的訓練。具體而言，首先，帶教教師要通過言傳身教，使學生明確臨床基本功的重要性，明確學習目標，端正學習態度；其次，必須嚴格進行規范化教學，注重學生的規范操作訓練，增加學生動手訓練的機會；再次，應加強病例討論，定期組織實習生開展病例討論會，培養臨床分析能力和臨床思維。
2.完善實習帶教制度，嚴格出科考核管理。
制度的建立是保障，而制度的執行是靈魂。建立符合七年制臨床醫學研究生特點、切合科室實際和可操作性強的帶教管理和考核管理制度，并嚴格貫徹執行，是提高放療科實習教學質量的關鍵。而指導教師自身素質的高低是影響實習效果的重要因素。為此，應研究制定并完善《長學制臨床實習指導教師遴選和考核辦法》、《長學制實習生帶教管理規范》和《長學制實習生出科考核管理辦法》等管理制度，加強對指導教師的管理和考核，發揮高年資和高職稱教師在七年制臨床醫學生實習中的指導作用，加強對七年制實習生在放療科的實習指導，并指定專人負責實習管理事務。為了客觀的評價七年制研究生在放療科實習的效果，本科室研究制定了七年制研究生放療科輪轉實習臨床能力評價指標體系。該評價體系包括5個一級指標，10個二級指標和35個三級指標，內容涵蓋了對臨床基本功和放療科基本技能的評價。該評價指標體系的建立，為七年制研究生放療科實習出科考核提供了標準。擬定的評價指標和權重值側重于臨床基本功、基本技能以及放療相關技能的考核評價，能較科學全面的評價實習生在放療科的臨床能力，符合七年制臨床醫學專業研究生放療科教學培養目標。在實習帶教過程中，指導教師對所建立的臨床能力評價指標應熟稔于心，落實于行，有針對性的進行帶教指導。實習結束后，采取交叉考核，即教考分離的方式進行考核評價。嚴格按照評價體系的指標和權重進行考核打分。對于考核不合格者，應延期出科，直至考核通過。
3.加強職業道德和醫患溝通能力培養。
醫者德為先。良好的職業道德是醫務工作者應具備的品質，是醫師從事臨床工作的基礎和基石。實習生是未來的臨床工作者，實習階段是實現從醫學生向醫生角色轉變，并逐漸形成臨床思維和良好職業道德的重要過程。在這一階段，指導教師良好的職業道德會對實習生產生潛移默化的影響[7]。作為指導教師，應不斷加強自身道德修養，以德育德，以身作則，通過言傳身教，使學生樹立良好的道德觀和正確的價值觀，使學生明白救死扶傷是醫務工作者的神圣職責，增強學生的使命感和道德感。此外，可以在定期進行的病例討論會中，通過典型案例的介紹，加強對研究生職業道德的培養。或采取布置作業的方式，讓學生收集醫師違反職業道德的相關案例，集中進行討論并讓學生談自己的體會，加深實習生對職業道德重要性的認識和理解。良好的職業道德不僅可以激發人的工作熱情，還可以減少醫療糾紛的產生。近年來，由于看病難，看病貴，以及部分別有用心的媒體惡意渲染等諸多原因，造成醫患關系日趨緊張，醫患矛盾已達到劍拔弩張的地步，惡意傷醫、殺醫事件頻發。醫患矛盾的加劇，給臨床實習教育帶來了巨大的挑戰。良好的醫患溝通能力和技巧，是改善醫患關系，減少醫患沖突，減少醫療糾紛的關鍵。放療科臨床面對的都是腫瘤患者。目前，臨床上能治愈的腫瘤為少數。大多數腫瘤患者及其家屬在治療過程中都要承受著可能人財兩空的巨大的心理壓力[4]，因而患者或家屬隨時可能會對醫務工作者或實習生做出不理智的舉動。從2018年6月在廣西某醫院發生的患者惡意傷害實習生事件來看，暴力事件已經波及實習生。因此，加強臨床實習生尤其是七年制學生的醫患溝通能力教育和自我防范意識，在當前社會背景下顯得尤為重要。筆者認為，首先應該加強相關的理論教育，將《醫患溝通學》或《溝通技巧》等類似課程列為必修課程，在臨床實習前進行學習，在臨床實習培訓階段進一步強化。其次，要強化《心理學》、《臨床心理學》和《腫瘤患者心理學》等心理學方面的教育，使學生更好的了解患者及家屬心理，便于在醫患溝通的過程中及時做出應對。再次，醫院可以通過不定期舉辦講座的形式，邀請知名人士進行溝通能力和技巧的培訓，使實習生和指導教師都得到提升。
4.注重科研能力培養，提高臨床科研思維。
臨床醫學是一門特殊的科學，具有復雜性、不確定性、高風險性和局限性等特點[8]。即使是同一種疾病，不同的醫師也可能會提出不同的治療方案。目前，臨床上許多惡性腫瘤仍無法治愈，常見惡性腫瘤的放療過程時常會出現不可預見的問題。指導教師在帶教過程中更應注重七年制研究生科研能力的培養。遇到問題時，指導教師應該引導學生查閱資料，通過與學生討論文獻資料，提出解決問題的方法。對于查閱資料無法解決的問題，應指導學生如何將臨床問題凝練為科學問題，并作為臨床科研項目進行申報。同時，指導學生進行項目申報書的撰寫訓練。通過反復訓練，使學生體會到臨床工作與臨床研究密不可分，并使學生逐漸意識到臨床研究和科學探索永無止境，進而培養學生的創新意識和創新能力，提高臨床科研思維。
