教師模擬病人進行推拿技能培訓

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標準化病人（Standardizedpatient，SP），也稱模擬病人（Simulatedpatient），是指對正常人或者患者進行一定的標準化、系統化培訓，使其能準確合理地表現出實際的臨床問題，由此對臨床實習醫學生進行教學考核和指導[1]。自1986年Howards.Bar-rowws報告了“醫學模式中的模擬病人”以來，SP作為教學媒介廣泛地進入了教學領域，為學生提供了臨床鍛煉的機會，并為醫學評價提供了部分依據[2]。教師標準化病人（Teacherstandardizedsatient，TSP）是由SP延伸出來的一種新型教學模式，選用有豐富的臨床工作及帶教經驗的教師來扮演患者，模擬真實患者的臨床表現、體征、心理，配合病史采集和體格檢查，讓學員扮演醫生進行診治，最后教師進行點評和指導。推拿是包含較多理論知識和技術操作的學科，更是一門理論與實踐緊密結合的綜合課，在臨床帶教中需要培養正確、規范的動手操作能力，又需培養學員的臨床綜合分析問題和解決問題的能力[3]。成都市第一人民醫院作為一所中西醫結合醫院，是國家中醫住院醫師規范化培訓基地，每年承擔著300余名中醫住院醫師規范化培訓學員（以下簡稱中醫住培學員）的培訓工作。推拿是中醫住培學員規范化培訓期間必須掌握的培訓項目之一。推拿的手法水平與臨床療效高度相關，推拿作為一門實踐性很強的課程，實訓教學環節尤為重要[4]。推拿操作包括法、揉法、拿法、按法、推法、拍法、摩法等[5]。成都市第一人民醫院在中醫住培學員推拿培訓及考核中引入TSP，旨在提升學員的學習主動性和參與度，能夠舉一反三地去發現問題、提出問題、分析問題和解決問題，在學習中不斷強化中醫辨證思維，真正實現教學終極目標“教是為了不教”[6]。

1資料與方法

1.1一般資料

選取成都市第一人民醫院2017級中醫住培學員60名為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組30名。研究組平均年齡為（26.10±1.62）歲；其中碩士21名，學士9名。對照組平均年齡為（26.50±1.47）歲；其中碩士22名，學士8名。2組學員參加推拿培訓時間均為2019年3月—2020年3月。

1.2研究方法

1.2.1研究組

采用引入TSP的教學模式。（1）培訓標準化病人：成都市第一人民醫院醫學模擬中心共有中醫兼職教師200余名，從中選擇經驗豐富、具有一定表演能力、溝通能力強的教師，進行模擬癥狀和體征表演的培訓，最后對TSP進行考核，確定其是否達到標準化病人的標準。（2）選擇病例：選擇適合問診、體格檢查、進行推拿操作的病例，醫學模擬中心教育專員與教師討論設定情景，使情景真實、可信，貼近臨床，所有病例涉及的研究對象均符合倫理學要求。包括以下常見病例：頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、坐骨神經痛等。（3）運用TSP進行培訓教學：研究組學員每月到醫學模擬中心參加2次推拿技能培訓課，每次2～3h。授課教師由醫學模擬中心專業的中醫技能培訓教師擔任。授課時，TSP模擬不同的病例，學員在限定時間內進行重點問診和體格檢查，擬定輔助檢查項目，最后制定出中醫診療方案，并在TSP上進行操作。授課教師在旁進行觀察和穿插提問，最后引導學員思考在操作過程中存在的問題，并教會學員疾病鑒別診斷和醫患溝通技巧、正確的推拿手法等。針對不同學員，進行個性化輔導，強化不足之處。使學員對推拿的適應證和禁忌證、操作手法、注意事項有充分的了解和掌握。

1.2.2對照組

采用傳統教學模式。對照組學員每月到醫學模擬中心參加2次推拿技能培訓課，每次2～3h。授課模式為學員對模型進行問診和體格檢查，并在模型上進行操作練習。授課教師采用統教學方法對學員進行講解分析和手法示范。

1.2.3考核評價

通過客觀和主觀2種形式進行考核評估。客觀考核是培訓開始前和結束后進行技能操作考核。考核采取單站式標準化考核，考核時間為7min。學員在讀題、問診、查體后，擬定治療方案，進行推拿操作。研究組引入TSP進行考核，對照組采用傳統方式進行考核，由教師在旁進行評分。主觀考核以匿名調查問卷的形式進行，培訓結束時所有學員進行問卷填寫，問卷包括對課程感興趣、對教師滿意、提高臨床實踐能力、增強團隊合作能力、提升理論知識水平能力、提升醫患溝通能力、提升自學能力、增加課堂活躍程度和整體滿意程度9個方面。問卷答案有優秀、良好、一般、不滿意4項，良好和優秀評價所占比率為良好率。

1.3統計學方法

應用SPSS22.0軟件對相關數據進行統計學處理，分別采用t檢驗及Fisher精確概率法，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.12組學員培訓前后技能考核結果比較

2組學員培訓前技能操作成績差異無統計意義（P＜0.05），培訓結束時技能操作成績比較，研究組成績優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.22組學員問卷調查結果比較

共發放調查問卷60份，收回60份，有效問卷60份，其中研究組30份，對照組30份。結果顯示，研究組學員對TSP教學模式的總體滿意程度為76.67%（23/30），對照組學員對傳統教學模式的滿意程度為46.67%（14/30）。此外，在對課程感興趣、增加課堂活躍程度、提升醫患溝通能力、提高臨床實踐能力4個方面，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

隨著人類文明的進步，教育水平的提高，越來越多的患者不愿再被當作“教材”，故能服務于臨床教學的對象驟減。此外，健全的法律法規在保障我們更好地開展醫療服務的同時也對醫療教學活動有所掣肘。而臨床教師本身有豐富的臨床經驗，不同于普通標準化病人，他們診治過各種類型的患者，在演繹標準化病人時可結合自身經驗誘導學生思考一些容易被忽略的細節，同時TSP還能解決實踐教學中典型病例不足、患者不配合及患者不能重復使用等問題[7]。在國內，已經有多個科室將TSP應用于臨床實習教學，相關研究[8，9]也提示TSP能顯著提高學生的臨床實踐能力，增加學生興趣和對總體教學的滿意度，而能否提高理論知識水平現在仍未能達成一致觀點。但TSP在推拿教學方面的研究未見相關報道。本研究提示TSP應用于推拿技能培訓教學時，能夠激發學員學習興趣、增加課堂活躍程度、提升醫患溝通能力、提高臨床實踐能力。同時TSP教學方式可以顯著提升學員的操作考核成績，有利于幫助學員從理論到實踐的過渡，降低在患者身上犯錯的風險。綜上所述，在對中醫住培學員的推拿技能培訓過程中，通過引入TSP的教學方式，可提高學員的臨床實踐能力，提高教學效果。

參考文獻

[1]殷秋慧，馬孟可，李釗，等.近十年我國標準化病人教學應用回顧分析[J].按摩與康復醫學，2018，9（22）：72-75.

[2]周曉娜，黃競威，葉春花.標準化病人引入中醫住培研究生臨床技能訓練的探索[J].中國中醫藥現代遠程教育，2019，17（6）：147-148.

[3]尤艷利，陸娟懿，舒適，等.OSCE在針灸推拿科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（9）：30-32.

[4]樊云，吳淼，張增超，等.試誤教學法融入推拿手法學實訓課突顯以學生為中心的教學理念[J].中國中醫藥現代遠程教育，2020，18（4）：22-24.

[5]楊志虹，楊孝芳，李嘉，等.基于大數據信息化背景下以中醫執業醫師資格考試為導向的針灸推拿技能慕課構建[J].中國中醫藥現代遠程教育，2020，18（8）：160-161.

[6]李軍，王鏡輝，王娟娟，等.三軌式教學模式結合標準化病人在中醫腫瘤教學中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2020，18（3）：14-16.

[7]施素華，凌利，何蓮芝，等.教師標準化病人在婦產科實踐教學中的應用[J].牡丹江醫學院學報，2019，40（3）：167-169.

[8]劉敏，巴特爾.教師扮演標準化病人在內分泌科教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2019，11（11）：40-42.

[9]蔡暢.教師標準化病人結合案例教學法在臨床醫學教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2017（4）：103，135.

作者:彭影 李雪珮 曾韻蘭 方麗 陳航 周笛 單位:成都市第一人民醫院醫學模擬中心