時(shí)間：2022-12-16 01:13:54
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
資料與方法
2003年12月～2006年9月，我院產(chǎn)前篩查的孕14～20+6周孕婦2912例，均遵循知情同意原則，預(yù)產(chǎn)期年齡19～42歲，平均27.13歲。
方法：靜脈血2ml，分離血清放置-20℃冰箱保存。應(yīng)用沃德新公司試劑檢測(cè)血清AFP、free-β-HCG，配套軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，21三體≥1/270，13/18三體≥1/350，AFP Mom值≥2.5Mom，預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲，確定為高危孕婦。高危孕婦遺傳咨詢時(shí)核實(shí)超聲孕周，咨詢后仍為高危者行產(chǎn)前診斷。預(yù)產(chǎn)期后6個(gè)月內(nèi)電話隨訪妊娠結(jié)局。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
結(jié) 果
產(chǎn)篩陽(yáng)性率9.65%，產(chǎn)后失訪率7.31%，21三體高危有39例為高齡孕婦，13/18三體高危均為高齡孕婦。258例高危孕婦，1例羊膜腔穿刺術(shù)后流產(chǎn)，其他異常妊娠結(jié)局13例；2441例產(chǎn)篩低危者，其他異常9例，兩組差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2>/sup>70.09，P＜0.01）。見(jiàn)表1。
討 論
高齡孕婦對(duì)產(chǎn)篩陽(yáng)性率的影響：唐氏發(fā)病率與孕母年齡成正相關(guān)，高齡孕婦應(yīng)直接產(chǎn)前診斷以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可避免延誤產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī)、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。減少高齡孕婦產(chǎn)篩可降低篩查陽(yáng)性率，提高陽(yáng)性預(yù)告值，提高醫(yī)務(wù)人員和孕婦對(duì)產(chǎn)篩重視程度。
宣教及遺傳咨詢的作用：高危孕婦遺傳咨詢是產(chǎn)篩工作的重要環(huán)節(jié)，部分可糾正為低危，降低了篩查陽(yáng)性率，避免不必要的產(chǎn)前診斷及產(chǎn)篩高危對(duì)孕婦造成的心理負(fù)擔(dān)；還可講解產(chǎn)前診斷的安全性，消除孕婦顧慮，積極后續(xù)的診斷。目前部分孕婦因?qū)Υ隧?xiàng)檢查缺乏了解或因經(jīng)濟(jì)原因，接受產(chǎn)前診斷依從率
產(chǎn)篩與其他異常妊娠結(jié)局的相關(guān)性：我院隨訪資料提示產(chǎn)篩高危孕婦其他異常妊娠結(jié)局顯著高于低危孕婦，與樓樂(lè)飛［2］隨訪結(jié)果一致。母血清AFP升高除神經(jīng)管畸形外，還見(jiàn)于其他胎兒異常（如臍膨出、腹裂、囊性水囊腫、死胎等），并與多胎、母親疾患、胎盤異常等有一定相關(guān)性［3］。ONTD高危有臍膨出患兒1例，與ONTD相同，因皮膚不完整導(dǎo)致母血清AFP增高。
產(chǎn)篩負(fù)面性：產(chǎn)篩陽(yáng)性率過(guò)低會(huì)造成漏診；過(guò)高可引起不必要的產(chǎn)前診斷，還會(huì)對(duì)高危孕婦及家屬造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，甚至選擇引產(chǎn)。所以我們要嚴(yán)格按照我國(guó)頒布的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》實(shí)施產(chǎn)前篩查工作，使產(chǎn)前篩查陽(yáng)性率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。
參考文獻(xiàn)
1 孫尚軍,李君.3000例孕中期唐氏綜合征神經(jīng)管缺陷篩查分析及產(chǎn)前診斷［J］.中國(guó)婦幼保健,2005,20（18）:2329.
2 樓樂(lè)飛,王芬娥,韓建梅，等.5243例孕中期血清產(chǎn)前篩查結(jié)果分析［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué),2008,15（8）:67.
為規(guī)范產(chǎn)前篩查工作管理，提高全轄區(qū)產(chǎn)前篩查覆蓋率和高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷，切實(shí)降低出生缺陷，提高出生人口素質(zhì)，依據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》及區(qū)衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實(shí)際，特制定本工作計(jì)劃。
一、產(chǎn)前篩查釋義
產(chǎn)前篩查是指通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，進(jìn)一步明確診斷。目前主要對(duì)唐氏綜合征和神經(jīng)管畸形、18-三體綜合征三種目標(biāo)疾病進(jìn)行篩查。
二、篩查與診斷機(jī)構(gòu)
我院按照上級(jí)部署，為要進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行血液采樣，集中送市婦幼保健院進(jìn)行篩查，由市婦幼保健院反饋報(bào)告情況并作出診斷。
三、管理模式
（一）成立市產(chǎn)前篩查領(lǐng)導(dǎo)小組。主要負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查網(wǎng)絡(luò)管理和規(guī)范全轄區(qū)產(chǎn)前篩查、診斷工作，督導(dǎo)與產(chǎn)前篩查診斷中心做好產(chǎn)前篩查的相關(guān)業(yè)務(wù)管理工作。
（二）正確采集、儲(chǔ)存產(chǎn)前篩查血標(biāo)本。明確專人負(fù)責(zé)收集采血標(biāo)本，并對(duì)血標(biāo)本、篩查申請(qǐng)單質(zhì)量進(jìn)行審核，統(tǒng)一送市婦幼保健院。
（三）產(chǎn)前篩查健康知識(shí)宣教與考核。
1．采取多種形式對(duì)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行孕產(chǎn)期產(chǎn)前篩查知識(shí)宣教，提高宣教率與知曉率。
2．婦幼專干對(duì)轄區(qū)內(nèi)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查知識(shí)宣教，力爭(zhēng)宣教率達(dá)100%；孕婦產(chǎn)前篩查知曉率達(dá)100%。
3．婦產(chǎn)科醫(yī)師在接診初診孕婦時(shí)應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前篩查知識(shí)宣教，簽署產(chǎn)前篩查知情同意書，要求產(chǎn)篩宣教率、知曉率100%。
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》，依法規(guī)范母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的監(jiān)督管理，依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》、《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》及《省縣鄉(xiāng)兩級(jí)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范母嬰保健技術(shù)工作相關(guān)要求通知如下：
一、母嬰保健技術(shù)服務(wù)的范圍
（一）有關(guān)母嬰保健的科普宣傳、教育和咨詢；
（二）婚前醫(yī)學(xué)檢查；
（三）產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷；
（四）助產(chǎn)技術(shù)；
（五）實(shí)施醫(yī)學(xué)上需要的節(jié)育手術(shù)；
（六）新生兒疾病篩查；
（七）有關(guān)生育、節(jié)育、不育的其他生殖保健服務(wù)
二、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審批權(quán)限及其服務(wù)項(xiàng)目
（一）縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批轄區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)、上取環(huán)、結(jié)扎和終止妊娠手術(shù)的母嬰保健技術(shù)許可。
（二）市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣（市、區(qū)）婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展婚前醫(yī)學(xué)檢查、助產(chǎn)技術(shù)、上取環(huán)、結(jié)扎和終止妊娠手術(shù)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目許可；
（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷和新生兒疾病篩查的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目許可。
（四）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》有效期為三年。凡有效期滿，繼續(xù)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在有效期滿前三十日，按照原審批程序向發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理審批手續(xù)。
三、母嬰保健技術(shù)服務(wù)從業(yè)人員的準(zhǔn)入審批及標(biāo)準(zhǔn)
（一）從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員需具備以下條件：
1．具有相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、助產(chǎn)士資格并在合法的母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)；其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、護(hù)士從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)須在二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)一年以上本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)；
2．通過(guò)母嬰保健及計(jì)劃生育相關(guān)法律法規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。
（二）市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批權(quán)限內(nèi)母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的培訓(xùn)、考核并頒發(fā)《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。
論文關(guān)鍵詞 不當(dāng)出生 侵權(quán)責(zé)任 損害賠償
一、問(wèn)題的提出
隨著人們生育觀念的改變和法律意識(shí)的提高，因缺陷兒的出生而將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向被告席的案例屢見(jiàn)不鮮。“不當(dāng)出生”，這個(gè)首先在美國(guó)司法判例中出現(xiàn)的概念也日益引起我國(guó)民法學(xué)界的關(guān)注。所謂不當(dāng)出生，顧名思義，就是非出于父母本身的生育意愿，而是由于醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，包括未盡到符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的檢查義務(wù)與合理的告知義務(wù)等，造成非期待缺陷兒的出生。缺陷兒父母基于這個(gè)原因向醫(yī)院請(qǐng)求損害賠償?shù)脑V訟稱為不當(dāng)出生之訴。不當(dāng)出生責(zé)任不同于普通的醫(yī)療事故責(zé)任，其具有如下特征：一是胎兒的缺陷不是醫(yī)院造成的，而是先天存在的，即使醫(yī)院盡到了合理的檢查與告知義務(wù)也無(wú)法改變胎兒先天缺陷這一事實(shí)；二是缺陷胎兒的出生不是其父母的主觀意愿，而是基于對(duì)醫(yī)院的信任而產(chǎn)生的本應(yīng)可以避免的后果；三是不當(dāng)出生之訴的起訴人只能是缺陷兒的父母而非缺陷兒自身。美國(guó)有個(gè)相關(guān)概念叫“不當(dāng)生命之訴”，該訴訟是由缺陷兒自身提起的對(duì)于醫(yī)院過(guò)失造成本不應(yīng)該出生的自己出生了這一結(jié)果的訴訟。但這類訴訟在美國(guó)是不被承認(rèn)的，因?yàn)檫@一做法不僅有悖倫理，而且這樣一來(lái)也意味著每個(gè)人都有權(quán)利將自己的不幸訴諸于法律。
由于我國(guó)現(xiàn)行法律目前尚未承認(rèn)“不當(dāng)出生”這個(gè)概念，學(xué)界關(guān)于“不當(dāng)出生”之訴存在諸多爭(zhēng)議。爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于醫(yī)院的過(guò)失行為是否構(gòu)成侵權(quán)。如果構(gòu)成侵權(quán)，侵害的又是何種權(quán)利，誰(shuí)的權(quán)利？該權(quán)利又該如何得以實(shí)現(xiàn)？筆者就以上幾點(diǎn)疑問(wèn)，結(jié)合現(xiàn)有法律規(guī)定以及中外學(xué)者的相關(guān)理論，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。
二、“不當(dāng)出生”請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)分析
在司法實(shí)踐中，英美法系主要采用侵權(quán)之訴，認(rèn)為其屬于侵權(quán)責(zé)任。大陸法系主要采用違約之訴，認(rèn)為其屬于違約責(zé)任。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)法院則傾向于大陸法系中將其認(rèn)定為違約之訴的做法。而在我國(guó)大陸地區(qū)，對(duì)該訴訟的性質(zhì)沒(méi)有明確的定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其構(gòu)成違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，可以由當(dāng)事人選擇任一請(qǐng)求權(quán)進(jìn)行起訴。
（一）違約損害賠償請(qǐng)求權(quán)
我國(guó)《合同法》第107條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。”從該條規(guī)定來(lái)看，我國(guó)合同法采用了嚴(yán)格責(zé)任說(shuō)，違約責(zé)任的構(gòu)成要件只包括違約行為和不存在法定和約定的免責(zé)事由，而無(wú)需考慮違約方主觀是否存在故意或者過(guò)失。不當(dāng)出生案件中，可以明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與懷孕婦女之間存在合同關(guān)系。在我國(guó)大多數(shù)的省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照衛(wèi)生部的相關(guān)條例與懷孕的婦女之間簽訂“母嬰保健保償合同”，根據(jù)該醫(yī)療合同，醫(yī)生負(fù)有按照合同約定對(duì)懷孕婦女進(jìn)行產(chǎn)前診斷并及時(shí)告知該孕婦檢查結(jié)果的義務(wù)，并且在實(shí)施醫(yī)療行為之前要履行說(shuō)明義務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療程序，保障醫(yī)療后果。沒(méi)有履行上述義務(wù)，則構(gòu)成債務(wù)的不履行，且不存在法定和約定的免責(zé)事由。符合了違約責(zé)任的兩個(gè)構(gòu)成要件應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。但如果僅通過(guò)合同法這種救濟(jì)方式，將不當(dāng)出生定性為違約之訴，存在著諸多局限：首先，若將其作為違約之訴，起訴人就只限于合同相對(duì)人即缺陷兒的母親，其父親無(wú)權(quán)提起訴訟；其次，違約之訴無(wú)法使受害方的精神損失得到應(yīng)有的補(bǔ)償。
（二）侵權(quán)損害賠償請(qǐng)求權(quán)
要將“不當(dāng)出生”定性為侵權(quán)案件，其前提就是被侵犯的客體必須屬于侵權(quán)法所保護(hù)的客體。從我國(guó)目前司法實(shí)踐情況來(lái)看，“不當(dāng)出生”之訴中多數(shù)受害者主張的是其知情選擇權(quán)受到損害。
我國(guó)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第24條規(guī)定：“在發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。”《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》第18條規(guī)定：“經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說(shuō)明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：（一）胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴(yán)重缺陷的；（三）因患嚴(yán)重疾病繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。”根據(jù)上述規(guī)定，接受診斷的一方有被告知胎兒真實(shí)健康情況的權(quán)利，醫(yī)院的錯(cuò)誤告知或者不告知行為，都是對(duì)缺陷兒父母知情選擇權(quán)的侵犯。
筆者認(rèn)為，不當(dāng)出生案件適用侵權(quán)責(zé)任能更好的保護(hù)不當(dāng)出生案件中父母及殘障兒的權(quán)益，維護(hù)法律的公平公正。它既能夠保證不當(dāng)出生兒兒父母的實(shí)際損失得到賠償，也可以使他們的精神損害賠償主張得到支持。同時(shí)使醫(yī)院方為自己的主觀過(guò)失與不作為承擔(dān)比較高的賠償責(zé)任將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身的工作質(zhì)量。
三、“不當(dāng)出生”之訴損害賠償問(wèn)題分析
（一）不當(dāng)出生侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件
從我國(guó)現(xiàn)有的侵權(quán)行為學(xué)說(shuō)來(lái)看，構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任必須同時(shí)符合四個(gè)要件。第一，行為具有違法性。依據(jù)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》和《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前診斷和將診斷結(jié)果及進(jìn)一步處理意見(jiàn)告知孕婦是其法定義務(wù)，無(wú)論診斷結(jié)果本身是否受“合理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”因素影響，醫(yī)院都有將診斷結(jié)果告知產(chǎn)婦并由產(chǎn)婦自己決定是否終止妊娠的義務(wù)。醫(yī)生違反該義務(wù)的行為當(dāng)然具有違法性。第二，存在損害的事實(shí)。要注意的是，這里所說(shuō)的“損害事實(shí)”并不是指缺陷兒“缺陷”這一事實(shí)，而是指因醫(yī)院過(guò)失照成其非期待出生，該“出生”給缺陷兒父母帶來(lái)的一系列財(cái)產(chǎn)和精神上的損失。撫養(yǎng)有缺陷的孩子，需要付出比撫養(yǎng)正常孩子更多的醫(yī)療費(fèi)、照顧費(fèi)和教育費(fèi)。缺陷兒的成長(zhǎng)過(guò)程及其艱辛，而且缺陷嚴(yán)重的隨時(shí)可能有死亡的危險(xiǎn)，這都給其父母造成了巨大的精神痛苦。此外，計(jì)劃生育和優(yōu)生優(yōu)育是我國(guó)的基本政策，產(chǎn)前檢查也是基于此政策而進(jìn)行的，如果缺陷兒出生不算是損害的話，那么為了優(yōu)生優(yōu)育而做的種種措施都變成沒(méi)有必要的了。第三，損害事實(shí)與侵權(quán)行為人過(guò)錯(cuò)直接存在因果關(guān)系。醫(yī)院在產(chǎn)前診斷時(shí)的過(guò)失，使缺陷兒父母錯(cuò)誤地認(rèn)為胎兒是健康的，從而產(chǎn)下有缺陷的孩子。醫(yī)院雖然沒(méi)有決定孩子的生理缺陷，但其過(guò)失是造成其“意外”出生的重要原因。正是基于對(duì)醫(yī)院診斷結(jié)果的信任，缺陷兒父母才放棄了終止妊娠的權(quán)利，因此缺陷兒父母只要能證明醫(yī)院的診斷過(guò)失導(dǎo)致了缺陷兒的出生，就能說(shuō)明醫(yī)院的過(guò)失與缺陷兒的出生之間存在因果關(guān)系。第四，行為人存在過(guò)失。《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。診療義務(wù)的內(nèi)容在《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》和《母嬰保健法》已明確說(shuō)明，任何有違診療義務(wù)的行為都應(yīng)認(rèn)定為行為人存在過(guò)失。
（二）“不當(dāng)出生”侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則
我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》明確了對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任采取在一般情況下的過(guò)錯(cuò)責(zé)任和特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任。筆者認(rèn)為，“不當(dāng)出生”作為醫(yī)療侵權(quán)的一種，也應(yīng)適用這種歸責(zé)方式，而且過(guò)錯(cuò)推定原則在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域的適用比普通過(guò)錯(cuò)原則更為普遍，也更容易達(dá)到公平公正的效果。原因是醫(yī)療領(lǐng)域是個(gè)專業(yè)性非常強(qiáng)的領(lǐng)域，普通人在就診過(guò)程中很難注意具體細(xì)節(jié)，并作為證明醫(yī)院存在過(guò)失的證據(jù)予以保留，如果適用嚴(yán)格的過(guò)錯(cuò)責(zé)任就不利于患者權(quán)益的保護(hù)。而過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任不僅能減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)，又不至于像嚴(yán)格責(zé)任那樣給醫(yī)院以過(guò)重的責(zé)任。然而，目前國(guó)內(nèi)一些學(xué)者鑒于醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性和高度危險(xiǎn)性，并常常直接關(guān)系患者的生命健康安全，積極主張醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任應(yīng)適用嚴(yán)責(zé)責(zé)任制度，不僅可以保證患者的權(quán)益得到實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)醫(yī)院也有威懾作用，可以提高其服務(wù)質(zhì)量。并且將醫(yī)療侵權(quán)適用于嚴(yán)格責(zé)任的做法在美國(guó)的一些地區(qū)已有成功的實(shí)踐，社會(huì)反響頗佳。如美國(guó)的維吉尼亞州和佛羅里達(dá)州，對(duì)于新生兒的腦傷害采取了無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償制度。醫(yī)生參加相關(guān)的保險(xiǎn)，損害發(fā)生時(shí)，不論醫(yī)師有無(wú)過(guò)錯(cuò)，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)支付賠償金。不可否認(rèn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的完善有利于分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能確保受害者的損害得到賠償，但就我國(guó)目前的保險(xiǎn)制度和社會(huì)保障制度發(fā)展水平來(lái)看，適用這樣的嚴(yán)格責(zé)任制度不僅不能取得良好的效果，還很有可能適得其反，使醫(yī)院采取過(guò)度治療或防御性治療等手段，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療活動(dòng)秩序。
（三）“不當(dāng)出生”侵權(quán)損害的賠償范圍
既然將“不當(dāng)出生”定性為侵權(quán)損害，那么“不當(dāng)出生”之訴中原告的損失就應(yīng)包括財(cái)產(chǎn)損害和精神損害兩個(gè)部分。其中財(cái)產(chǎn)損害包括因生育支出的醫(yī)療費(fèi)，包括安胎、產(chǎn)檢、生產(chǎn)的費(fèi)用；特殊撫養(yǎng)費(fèi)用包括治療缺陷兒殘疾的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理或者照顧費(fèi)用、特殊的教育費(fèi)用以及殘疾輔助器具費(fèi)等；日常的一般撫養(yǎng)費(fèi)用。國(guó)外的判決大部分支持賠償缺陷兒的特殊撫養(yǎng)費(fèi)，包括治療殘疾醫(yī)療費(fèi)、特殊護(hù)理費(fèi)、特殊教育費(fèi)等與缺陷相關(guān)的費(fèi)用，而對(duì)一般撫養(yǎng)費(fèi)和精神損害賠償金一般不予支持。在國(guó)內(nèi)判決中，大多數(shù)都支持精神損害賠償。筆者認(rèn)為，由醫(yī)院賠償因生育支出的醫(yī)療費(fèi)、特殊撫養(yǎng)費(fèi)和精神損害賠償金的要求應(yīng)該得到支持，而一般撫養(yǎng)費(fèi)應(yīng)由缺陷兒父母自己承擔(dān)。
首先，醫(yī)療費(fèi)用支出的對(duì)價(jià)是醫(yī)生進(jìn)行了合理的產(chǎn)前診斷和事后的告知義務(wù)。醫(yī)生沒(méi)有履行或沒(méi)有正確地履行該義務(wù)，父母完全有理由要求其賠償生育醫(yī)療費(fèi)用。
其次，缺陷兒的一般撫養(yǎng)費(fèi)之所以不應(yīng)得到支持，是因?yàn)閾狃B(yǎng)未成年子女本是其父母應(yīng)履行的法定義務(wù)。即使產(chǎn)下的是健康的嬰兒，撫養(yǎng)其長(zhǎng)大也必須負(fù)擔(dān)這一費(fèi)用。如果在這里對(duì)缺陷兒區(qū)別對(duì)待，不僅是對(duì)缺陷兒人格價(jià)值和生命價(jià)值的貶低，同時(shí)也無(wú)理加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，對(duì)兩者都是不公平的。
最后關(guān)于精神損害賠償，《侵權(quán)責(zé)任法》第22條明確規(guī)定：侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。患者享有知情權(quán)的目的在于作出與其人身利益緊密相連的決定與判斷，因此患者知情權(quán)具有人格權(quán)的特征，在不當(dāng)出生訴訟中原告以侵犯知情權(quán)為由請(qǐng)求精神損害賠償?shù)模ㄔ簯?yīng)當(dāng)支持。
1 資料與方法
1.1 資料：2012年10月～2014年1月在我院接受胎兒系統(tǒng)超聲檢查單胎孕婦521例，平均年齡27歲(20-36歲)，平均孕周23w(22～24w)。
1.2 儀器：采用Aloka-7彩色超聲診斷儀，電子凸陣三維容積探頭頻率2.5～3.0MHz。
1.3 方法：⑴先填寫產(chǎn)前胎兒系統(tǒng)超聲檢查知情同意書后進(jìn)行檢查;⑵孕婦取仰臥位，探頭置于孕婦腹壁，將超聲診斷儀設(shè)為胎兒產(chǎn)科檢查條件，按指南順序?qū)μ哼M(jìn)行頭顱、脊柱、面部、肢體骨骼、胸部、心臟、肝臟、膽囊、胃泡、雙腎、膀胱、臍帶、胎盤、宮頸內(nèi)口及羊水等超聲標(biāo)準(zhǔn)切面，并采集于電腦工作站內(nèi);⑶超聲檢查如發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常則由2名副主任職稱以上超聲醫(yī)師共同進(jìn)行診斷;⑷當(dāng)胎兒結(jié)構(gòu)異常的重要切面顯示不清時(shí)，囑孕婦走動(dòng)以改變胎位，以便獲得滿意的圖像。必要時(shí)CDFI檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化;⑸對(duì)確診的6大致死性胎兒畸形(產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法公布的無(wú)腦兒、腦膨出、開(kāi)放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心及致死性軟骨發(fā)育不全)建議臨床終止妊娠;⑹對(duì)6大畸形以外的胎兒其它畸形進(jìn)行跟蹤隨訪;⑺對(duì)疑有染色體異常或難以確定的胎兒畸形病例轉(zhuǎn)至上級(jí)產(chǎn)前會(huì)診中心進(jìn)一步確診，并追蹤檢查最后的結(jié)果。
2 結(jié)果
本組521例中檢出19例胎兒畸形，其中漏診和誤診各1例，檢出率為3.65%。
3 討論
3.1 標(biāo)準(zhǔn)超聲切面對(duì)胎兒畸形的診斷意義：產(chǎn)前超聲檢查是公認(rèn)有效的影像學(xué)檢查技術(shù)，可以評(píng)價(jià)胚胎、胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)的大體形態(tài)最常用、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的方法。指南中正常的胸腔橫切面顯示四腔心及左右肺組織中等回聲。當(dāng)心臟位置改變及胸腔占位病變可以提供諸多診斷信息：⑴確定心臟位置是否正常;⑵判斷單心室;⑶鑒別胸腔占位病變來(lái)源等。以往產(chǎn)前超聲僅做胸腔的矢狀切面或不標(biāo)準(zhǔn)的胸腔橫切面，對(duì)單心室和胸腔占位極易漏診。本組檢出2例左側(cè)膈疝，其發(fā)病機(jī)理是由于膈肌發(fā)育缺陷或發(fā)育不全，腹腔臟器經(jīng)過(guò)缺損處疝入胸腔，造成解剖關(guān)系異常的疾病。單純胃疝入者表現(xiàn)為胸腔胃泡無(wú)回聲較易診斷。產(chǎn)前超聲如發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔囊性包塊并將心臟推移至右側(cè)胸腔，經(jīng)腹部橫切面未顯示胃泡回聲，可以提示左側(cè)胸腔膈疝。但膈疝需與大泡型肺囊腺瘤相鑒別，大泡型肺囊腺瘤為多個(gè)囊泡回聲，并且腹部橫切面胃泡回聲存在。在指南中顱骨系列切面同樣至關(guān)重要，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)切面發(fā)生異常時(shí)能夠檢出神經(jīng)系統(tǒng)胎兒畸形，如無(wú)腦兒、腦膜腦膨出、檸檬頭、胼胝體發(fā)育不良或缺失、前腦無(wú)裂畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、小頭畸形、腦裂畸形等都能表現(xiàn)出來(lái)。本組檢出1例無(wú)腦兒，超聲顯示顱骨環(huán)缺如，腦組織暴露在羊水中，雙眼突出，呈蛙樣面容。而腦膨出為顱骨環(huán)部分缺失致部分腦組織脫出。關(guān)于指南脊柱超聲系列切面，以往僅作矢狀切面，易將小的脊柱裂漏診，現(xiàn)增加了脊柱的冠狀及橫切面。從而更準(zhǔn)確多切面觀察脊柱的結(jié)構(gòu)。
2008年我縣婦幼衛(wèi)生工作以“三個(gè)代表”重要思想和十七大精神為指導(dǎo)，全面把握科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會(huì)和社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，繼續(xù)堅(jiān)持新時(shí)期婦幼衛(wèi)生工作方針，認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》不斷規(guī)范孕產(chǎn)婦和兒童保健工作，進(jìn)一步健全三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。充分利用降消項(xiàng)目和新農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，努力提高住院分娩率，不斷降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率，徹底消除新生兒破傷風(fēng)，切實(shí)保障廣大婦女兒童身體健康和生命安全。
一、深入貫徹學(xué)習(xí)《母嬰保健法》及其相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)母嬰保健監(jiān)督執(zhí)法工作
1、各醫(yī)療單位嚴(yán)格母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)入制度。依法管理從事接生、助產(chǎn)、產(chǎn)前檢查業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)和人員。嚴(yán)格考核、從嚴(yán)審核規(guī)范《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)考核合格證》換發(fā)證工作，從嚴(yán)查處無(wú)兩證的單位和個(gè)人從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)。
2、認(rèn)真做好《出生醫(yī)學(xué)證明》的發(fā)放、使用和管理工作。健全完善管理制度，做到專人領(lǐng)取、專人保管、證章分開(kāi)、收費(fèi)合理，依法查處和取締非法使用《出生醫(yī)學(xué)證明》的單位和個(gè)人，杜絕鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保健單位非本單位接生補(bǔ)辦出生醫(yī)學(xué)證明。
3、加強(qiáng)產(chǎn)前篩查管理。貫徹執(zhí)行《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，加強(qiáng)產(chǎn)前篩查技術(shù)管理，完善篩查網(wǎng)絡(luò)功能，加強(qiáng)人員技術(shù)培訓(xùn)，提高產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前篩查技術(shù)水平，提高篩查率和篩查質(zhì)量，建立完善新生兒疾病篩查和產(chǎn)前診斷信息報(bào)告制度。
4、從嚴(yán)治理胎兒性別比例。認(rèn)真貫徹商政衛(wèi)發(fā)[2007]3號(hào)文件精神，嚴(yán)格超聲染色體等胎兒性別鑒定相關(guān)設(shè)備及技術(shù)和人員管理。嚴(yán)禁非法開(kāi)展非醫(yī)學(xué)鑒定胎兒性別和選擇胎兒性別終止妊娠行為，規(guī)范做好衛(wèi)生系統(tǒng)計(jì)劃生育服務(wù)工作。
5、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。縣、鄉(xiāng)醫(yī)療單位都要制定專項(xiàng)督查方案，對(duì)《母嬰保健法》和《母嬰保健法實(shí)施辦法》等婦幼保健法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行情況定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)查處，通報(bào)檢查問(wèn)題，力促全縣母嬰保健執(zhí)法水平的不斷提高。
二、采取有效措施，切實(shí)降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率
2008年全縣孕產(chǎn)婦死亡率在控制在40/10萬(wàn)以下，嬰兒死亡率控制在10‰以下，徹底消滅新生兒破傷風(fēng)，住院分娩率達(dá)96%以上。按照分層培訓(xùn)和分級(jí)負(fù)責(zé)原則，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各級(jí)保健人員產(chǎn)科常用技術(shù)操作規(guī)程等技術(shù)培訓(xùn)。村級(jí)保健人員要做好育齡婦女孕產(chǎn)期保健和住院分娩知識(shí)的宣傳教育，早期發(fā)現(xiàn)孕婦，督促孕婦定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦篩查與管理，跟蹤服務(wù)，責(zé)任到人，確保高危孕產(chǎn)婦安全分娩。培訓(xùn)村級(jí)保健人員做好產(chǎn)后訪視，建立健全各種表、卡、冊(cè)，扎扎實(shí)實(shí)做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作。通過(guò)規(guī)范孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，有效降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率。建立完善孕產(chǎn)婦死亡和嬰兒死亡評(píng)審制度，積極開(kāi)展孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期保健、安全分娩知識(shí)等宣傳教育。落實(shí)孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷責(zé)任，依法查處未按規(guī)定如實(shí)及時(shí)報(bào)告孕產(chǎn)婦死亡和嬰兒死亡，對(duì)不具備接生資格的人員和單位助產(chǎn)造成孕產(chǎn)婦死亡及兒童死亡要嚴(yán)肅查處。結(jié)合降消項(xiàng)目和新農(nóng)合制度的實(shí)施，落實(shí)住院分娩補(bǔ)助資金，提高城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦住院分娩的主動(dòng)性和積極性，通過(guò)政策引導(dǎo)，宣傳動(dòng)員，穩(wěn)步提高住院分娩率。
三、繼續(xù)開(kāi)展產(chǎn)科建設(shè)達(dá)標(biāo)驗(yàn)收工作
鞏固縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)成果，重點(diǎn)抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)達(dá)標(biāo)工作。按照Ⅰ級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，加大資金投入，狠抓整改完善，未通過(guò)產(chǎn)科評(píng)審驗(yàn)收的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，要加大工作力度，不斷加快建設(shè)任務(wù)，在6月底前必須通過(guò)驗(yàn)收達(dá)標(biāo)。確保全縣婦女兒童的身體健康和安全。縣直醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，完善工作資料等各項(xiàng)軟件管理，進(jìn)一步提高產(chǎn)科建設(shè)水平；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要利用國(guó)債項(xiàng)目和上級(jí)對(duì)衛(wèi)生院裝備設(shè)備的有利時(shí)機(jī)，加大婦產(chǎn)科的硬件建設(shè)，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)房，配備基本產(chǎn)科急救設(shè)備，未通過(guò)評(píng)審驗(yàn)收的單位產(chǎn)科不能及時(shí)完善產(chǎn)科設(shè)備的，暫停發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
四、認(rèn)真做好降消項(xiàng)目及母親健康快車項(xiàng)目實(shí)施工作
高度重視項(xiàng)目實(shí)施工作，制定項(xiàng)目實(shí)施年度工作計(jì)劃，落實(shí)項(xiàng)目配套經(jīng)費(fèi)，認(rèn)真做好項(xiàng)目監(jiān)督指導(dǎo)，積極開(kāi)展健康教育和貧困孕產(chǎn)婦救助活動(dòng)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立孕產(chǎn)婦急救“綠色通道”。進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)各類婦幼保健人員工作職責(zé)，加強(qiáng)項(xiàng)目資料管理，及時(shí)上報(bào)項(xiàng)目相關(guān)信息，通過(guò)項(xiàng)目帶動(dòng)，提高婦女兒童健康水平。規(guī)范婦幼新報(bào)表、新軟件，確保婦幼衛(wèi)生信息資料及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)。
關(guān)鍵詞：超聲;區(qū)級(jí)保健中心;產(chǎn)前檢查
【中圖分類號(hào)】R445.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)04-0117-01
隨著超聲波檢查的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)科中用于觀察整個(gè)孕期孕囊、胚胎、胎兒及其附屬物的正常或異常變化以及妊娠合并癥，為臨床提供詳細(xì)信息。本文通過(guò)近5年產(chǎn)前超聲檢查的11734例病案進(jìn)行分析，從而更明確超聲在產(chǎn)科中產(chǎn)前檢查的重要性。
1 資料與方法
20007年3月～2012年3月經(jīng)超聲產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦11734例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，年齡14～48歲，平均28歲。孕齡5～43周。生育史1～6胎，高齡產(chǎn)婦156例，患心臟病2例，患糖尿病3例，患遺傳性疾病5例，夫婦近親婚配11例，自身有先天性缺陷或疾病6例，曾有生育先天缺陷兒4例，妊娠合并高血壓6例。
檢查方法：儀器使用ALOCK3500超聲診斷儀，探頭頻率3.5~5MHz。孕婦仰臥位、側(cè)臥位，經(jīng)腹部多切面掃查，早孕期經(jīng)腹部需充盈膀胱、經(jīng)陰道需排空膀胱，中、晚孕者從胎兒頭、面、頸、脊柱、胸腹部、四肢作縱、橫、矢狀面、冠狀面多切面掃查，同時(shí)觀察胎盤、臍帶、羊水及子宮、附件情況，發(fā)現(xiàn)異常，重點(diǎn)觀察。
2 結(jié)果
11734例孕婦通過(guò)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常妊娠231例(1.97%)，其結(jié)果經(jīng)手術(shù)、引產(chǎn)、分娩、上級(jí)醫(yī)院檢查，追蹤結(jié)果等得以證實(shí)。誤診3例，將一例宮外孕診斷為巨大卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)并盆腔積液，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)發(fā)現(xiàn)宮外孕囊在巨大囊腫之后方并已破裂；將1例宮內(nèi)假胚囊誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠，最后結(jié)果是宮外孕;1例診斷為宮內(nèi)孕，因檢查不全面，未觀察腹盆腔情況，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)確診為“宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠”。流產(chǎn)49例[早期流產(chǎn)(自然流產(chǎn)和自行墜胎)38例、晚期流產(chǎn)(中期異常)11例]，異位妊娠22例(流產(chǎn)型及破裂型6例、未流產(chǎn)型及破裂型16例)，妊娠合并癥30例(妊娠合并子宮肌瘤13例、妊娠合并附件囊腫8例、帶環(huán)妊娠9例)，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤4例，雙胎12例，死胎8例[早孕期6例、中孕期1例、晚孕期(1例合并羊水過(guò)少)1例]，胎兒畸形10例(無(wú)腦兒合并羊水過(guò)多2例、全前腦、腦積水及羊水過(guò)多、十二指腸閉鎖各1例，唇裂3例，腹裂致內(nèi)臟外翻2例)，胎盤異常16例[前置胎盤14例、前置胎盤合并胎盤植入1例、胎盤早剝1例]，臍帶異常76例(單臍動(dòng)脈1例、臍帶繞頸、纏肢體75例)，羊水異常26例[過(guò)多10例(糖尿病孕婦1例、原因不明9例)，過(guò)少16例(原因不明1例、羊膜早破12例、過(guò)期妊娠3例)]。
3 討論
婦幼保健中心作為孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)建冊(cè)機(jī)構(gòu)，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初篩之后的二級(jí)篩查機(jī)構(gòu)，面臨的潛在高危孕婦較多，因此產(chǎn)前檢查就顯得極為重要。對(duì)有上述情況的產(chǎn)前超聲常規(guī)檢查需特別注意，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒及附屬物有可疑異常再重點(diǎn)檢查，或建議他們到有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷，特別是懷疑有胎兒畸形的情況［1］。
胎兒發(fā)育是既復(fù)雜又連續(xù)的過(guò)程，在發(fā)育每個(gè)時(shí)期超聲均可表現(xiàn)出不同的聲像特點(diǎn)，因此超聲產(chǎn)前檢查在每個(gè)時(shí)期都有觀察的重點(diǎn)，在早、中孕期檢查的孕婦，都告之她定期檢查的重要性及每次檢查時(shí)間，常建議孕婦整個(gè)孕期應(yīng)作4～6次超聲檢查，分別是妊娠5～8周、11～13周、18～24周、28～32周、35～40周[2]。但多數(shù)孕婦整個(gè)孕期僅檢查1～2次。
早孕期5～8周：超聲檢查、特別是經(jīng)陰道超聲檢查確定有無(wú)妊娠、排除異位妊娠、單個(gè)孕囊或多個(gè)孕囊。同時(shí)，早孕末期超聲能檢出宮內(nèi)雙胎或多胎妊娠、并判斷是絨毛膜性和羊膜性的最佳時(shí)期[3]，但是在如今，僅僅診斷為“雙胎妊娠”或 “三胎妊娠”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要的、所有的雙胎妊娠診斷需要詳細(xì)明確絨毛膜和羊膜的數(shù)量。
中、晚孕期妊娠：胎兒的各系統(tǒng)器官也基本發(fā)育成形，此期內(nèi)應(yīng)該篩查出《國(guó)家衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法規(guī)定》的6種胎兒畸形，嚴(yán)重胎兒附屬物異常也易于發(fā)現(xiàn)。隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)，超聲儀器產(chǎn)前診斷胎兒異常的能力不斷地提高。胎兒畸形方面，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師使用高端超聲儀器可使得產(chǎn)前診斷胎兒畸形的敏感性達(dá)到90%~95%，特異性達(dá)到95%~100%。胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷非常重要，因?yàn)檫@往往決定了新生兒是否能存活、外觀以及功能。胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷較容易和可靠，比如：胼胝體發(fā)育不全，無(wú)腦兒，蛛網(wǎng)膜囊腫，腦腫瘤，Dandy-Walker綜合征，腦室擴(kuò)大，腦積水，腦膨出，前腦無(wú)裂畸形，積水性無(wú)腦畸形，小頭畸形，脊柱裂，脊膜脊髓膨出，畸胎瘤等；顏面及頸部異常：比如：唇腭裂，眼部異常，鼻部異常，頸后透明層和頸后皮下皺褶，有隔膜的或無(wú)隔膜的水囊瘤，畸胎瘤等；胎兒胸部異常：最常見(jiàn)的胸部畸形（除外心臟畸形）包括：先天性膈疝，先天性囊腺瘤樣畸形，胸腔積液等；消化系統(tǒng)異常：超聲可診斷的最常見(jiàn)的包括：十二指腸閉鎖，腹裂，臍膨出，胎糞性腸梗阻；泌尿生殖系統(tǒng)異常：胎兒膀胱和腎臟是產(chǎn)科超聲檢查的常規(guī)項(xiàng)目，在一項(xiàng)前瞻性產(chǎn)前超聲研究中，泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生率為0.65%；超聲條件理想的情況下，在9.5孕周就可以看到胎兒腎臟。通常，腹部超聲可在12孕周，陰道超聲可在11孕周觀察到雙側(cè)腎臟。超聲可診斷的最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)畸形包括：腎缺如，腎發(fā)育不全，巨膀胱，膀胱外翻，腎盂擴(kuò)張，胎兒卵巢囊腫，鞘膜積液等；骨骼系統(tǒng)異常：雖然胎兒骨骼系統(tǒng)可以于很早時(shí)期在超聲顯示出來(lái)。然而，只有較少一部分胎兒骨骼系統(tǒng)異常可以在中孕期得以診斷。在超聲掃描時(shí)，注意以下情況非常重要：長(zhǎng)骨的長(zhǎng)度，骨密度的程度，骨折及骨彎曲。超聲診斷骨骼系統(tǒng)異常包括：軟骨生長(zhǎng)不全，軟骨發(fā)育不全，肢體畸形，手和足的畸形，致死性骨發(fā)育不全等；心血管系統(tǒng)異常：嚴(yán)重心臟畸形往往是常見(jiàn)的先天性異常，發(fā)生率約為千分之五的活產(chǎn)兒[4]。但由于心臟超聲我中心超聲醫(yī)師均未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，故而發(fā)現(xiàn)可疑均建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。妊娠18～24周時(shí)，首先判斷胎頭位置，如是雙胎或多胎，觀察是否有連體畸形。常規(guī)測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍、胎兒心率、股骨長(zhǎng)、肱骨長(zhǎng)等參數(shù)，估計(jì)孕齡及胎重，評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，測(cè)量羊水指數(shù)，確定胎盤位置及功能，同時(shí)注意觀察胎兒各器官結(jié)構(gòu)是否有異常聲像，盡可能篩查出嚴(yán)重的胎兒畸形。孕36周后要確定胎方位，判斷胎盤功能，觀察有無(wú)胎盤早剝，羊水情況。在產(chǎn)前超聲檢查中，胎兒畸形和妊娠合并癥，觀察中受胎兒、骨骼、孕婦腹壁脂肪、瘢痕、妊娠時(shí)間等因素的影響，有些畸形和合并癥超聲檢測(cè)受限，因此，超聲常規(guī)檢查正常不能完全排除胎兒所有畸形（比如一些先心病）、孕婦亦有其他異常的可能性。
區(qū)級(jí)婦幼保健中心應(yīng)用超聲產(chǎn)前常規(guī)檢查，是對(duì)孕婦整個(gè)孕期的可靠監(jiān)測(cè)，在診斷先天性畸形上的效能和效率得到了廣泛的證實(shí)，目前已成為首選的技術(shù)，超聲既可以對(duì)胎兒發(fā)育和健康情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，又可以越來(lái)越早地診斷出先天性畸形，盡早得到有產(chǎn)前診斷資質(zhì)醫(yī)院的確診，為臨床提供胎兒健康詳細(xì)的信息，幫助產(chǎn)科醫(yī)生確立最佳的治療方案，選擇最佳的分娩時(shí)間和方式，確保母子平安，提高我國(guó)出生人口質(zhì)量，這就是超聲在區(qū)級(jí)婦幼保健中心產(chǎn)前檢查的目的和意義。
參考文獻(xiàn)
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[3] 嚴(yán)英榴,楊秀雄,沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué). 人民衛(wèi)生出版社
【關(guān)鍵詞】 三維彩超胎兒畸形；產(chǎn)前診斷；應(yīng)用價(jià)值
1 資料和方法
1.1 一般資料 回顧我院2008年檔案信息至今，中、晚期檢查的孕婦9826例，孕婦年齡
1.2 檢查方法 常規(guī)檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況觀測(cè)妊娠反應(yīng)，超聲檢查測(cè)量胎兒體表及內(nèi)部結(jié)構(gòu)各水平指標(biāo)(60%觀測(cè)羊水指數(shù))和胎盤分級(jí)；多切面進(jìn)行掃查，超聲檢查2~3次確診。
2 結(jié)果
在9826例中檢出臍帶繞頸3695例，發(fā)生率286.41‰；179例胎兒畸形，發(fā)生率15.62‰；胎盤早剝6例，發(fā)生率0.29‰；羊水過(guò)多125例，發(fā)生率9.78‰，羊水過(guò)少67例，發(fā)生率4.92‰；臍帶囊腫5例，發(fā)生率0.24‰；死胎2例，發(fā)生率0.12‰；孕中期38~42周胎位不正812例，發(fā)生率93.09‰。
3 討論
3.1 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形 胎兒畸形日益成為胎兒和嬰兒死亡的主要原因，在我國(guó)全國(guó)性分娩時(shí)出生缺陷監(jiān)測(cè)結(jié)果概率為：2001~2003年間監(jiān)測(cè)發(fā)生率為6.05‰；2004~2005年間(取消強(qiáng)制婚檢后)監(jiān)測(cè)發(fā)生率為10.76‰；2005年至今發(fā)生概率為13.7%。本組9826例胎兒中畸形兒179例胎兒畸形，發(fā)生率14.28%。與上述缺陷結(jié)果分析基本相符，其中神經(jīng)系統(tǒng)畸形是畸形兒的首位，占35.02%，與國(guó)內(nèi)2009年12月之前報(bào)道胎兒畸形以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形最為常見(jiàn)(60%~70%)基本相符。三維多平面成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷中很有價(jià)值，它不僅可獲得胎兒顱腦的橫切面，還可獲得二維超聲難以獲得的冠狀切面和矢狀切面，從而可從這三個(gè)垂直的切面上顯示胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而診斷胎兒畸形。如側(cè)腦室大小是否對(duì)稱等。神經(jīng)管缺陷亦在表面三維超聲圖像中直觀地顯示出來(lái)。另外，脊柱側(cè)凸、偏側(cè)脊柱發(fā)育不全、脊柱彎曲異常等均能在三維超聲上表現(xiàn)出來(lái)。目前，三維彩超顯像技術(shù)是我國(guó)婦產(chǎn)科領(lǐng)域目前應(yīng)用水平技術(shù)指標(biāo)最高的產(chǎn)前診斷方法，診斷相對(duì)二維超聲更清晰更容易。本組畸形檢出率達(dá)100%。由于其他原因，如胎兒羊水深度、以及孕齡影響，某種程度超聲難以全部實(shí)現(xiàn)診斷，易致于漏診。結(jié)果分析應(yīng)采取適時(shí)檢查，動(dòng)態(tài)觀察。
3.2 胎兒心臟畸形 先天性心臟畸形是一種常見(jiàn)的先天畸形，其發(fā)生率在活產(chǎn)新生兒中約占5‰~10‰。如心臟位置異常、心臟腔室及血管大小不對(duì)稱、心臟增大、心包積液、心臟結(jié)構(gòu)及連接關(guān)系異常等均能被三維彩超更好的顯示出來(lái)。
3.3 胎兒顏面部畸形 清晰的頭面部圖像將對(duì)胎兒顏面部畸形的產(chǎn)前診斷起到至關(guān)重要的作用，因?yàn)轭伱娌肯忍煨曰瓮崾咎捍嬖谌旧w異常或其他部位畸形。唇裂和腭裂是胎兒顏面最常見(jiàn)的先天畸形。三維超聲的應(yīng)用使唇鼻結(jié)構(gòu)的顯示和唇裂、腭裂的顯示更為直觀。
3.4 胎兒肢體畸形及其他 胎兒肢體的三維顯示較二維更直觀，尤其是胎兒手指與胎足的顯示。另外，如外生殖器畸形及其他部位的表面畸形，三維成像都極具優(yōu)越性。
3.5 臍帶繞頸 近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者們對(duì)于胎兒死亡進(jìn)行了詳細(xì)的分析：臍帶導(dǎo)致胎兒死亡的問(wèn)題是顯而易見(jiàn)的，大多數(shù)的媽媽都會(huì)反映出現(xiàn)臍帶繞頸問(wèn)題，胎兒臍帶繞頸的現(xiàn)象約占出生率的三成左右，現(xiàn)在臨床研究的多例臍帶繞頸問(wèn)題，多數(shù)都是在臨產(chǎn)前兩至三周查出，繞頸1~3周居多，而此時(shí)胎兒已經(jīng)進(jìn)入骨盆，活動(dòng)量和活動(dòng)空間都有所限制，因此很難能繞出來(lái)，通過(guò)三維彩超影像技術(shù)能夠非常正確的反應(yīng)出胎兒臍帶繞頸的具體狀況，比如繞頸的周數(shù)以及是否威脅到胎兒的血液流動(dòng)，是否有可能影響到胎兒的呼吸等，這些要素都直接反應(yīng)出胎兒的分娩方式，如通常臨床上臍帶繞頸一周，且胎位為頭位那么醫(yī)生會(huì)鼓勵(lì)順產(chǎn)，若臍帶繞頸兩周以上，為了防止生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生胎兒窒息的情況發(fā)生，通常醫(yī)生會(huì)建議剖宮產(chǎn)，這樣以來(lái)不僅大大降低胎兒出生的死亡率，也很大程度上能減輕產(chǎn)婦生理上和心理上的痛苦。
3.6 胎位非正常 難產(chǎn)的最多原因就是胎位異常，正常胎位必須為頭位，臨近生產(chǎn)必須要通過(guò)三維成像以及醫(yī)生自身的判斷來(lái)明確產(chǎn)婦的胎位是否正常，如果胎位為臀位或羊水減少等其他原因，醫(yī)生要及時(shí)做出生產(chǎn)方式?jīng)Q定，從而保證產(chǎn)婦能夠正常生產(chǎn)。
4 總結(jié)
三維超聲圖像更易于對(duì)病變或畸形的理解，可以獲得常規(guī)二維超聲不能獲得的切面，表面結(jié)構(gòu)與特征可以直觀顯示，能更準(zhǔn)確顯示胎兒畸形或病變的范圍，對(duì)正常結(jié)構(gòu)病變部位或畸形大小的體積測(cè)量更準(zhǔn)確。首次系統(tǒng)檢查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的最佳時(shí)間為孕中期18~24周，這個(gè)階段羊水較多，能夠及時(shí)準(zhǔn)確反映胎兒四肢以及內(nèi)臟方面的健康狀況，并且，如果這一階段檢查出胎兒異常，可以及時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行引產(chǎn)，從而減少畸形兒以及問(wèn)題兒的情況發(fā)生。
鑒于上述等情況，建議有條件的孕期婦女應(yīng)于孕30周左右重復(fù)三維彩超檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑病例，增加超聲復(fù)查并會(huì)診，盡可能的反映出胎兒的健康狀況，減少任何影響胎兒正常方面的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)部分孕期婦女(特別是城鎮(zhèn)農(nóng)村孕期婦女)產(chǎn)檢意識(shí)存在的 “超聲輻射”等錯(cuò)誤認(rèn)知，也是延遲胎兒結(jié)構(gòu)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)間和圍產(chǎn)兒死亡率的根本原因所在。故我們應(yīng)強(qiáng)調(diào)或呼吁全國(guó)性機(jī)構(gòu)、各地方醫(yī)院、防疫等衛(wèi)生職能部門，積極采取宣傳、科普等等相應(yīng)手段，對(duì)我國(guó)孕期婦女存在“認(rèn)知誤區(qū)”進(jìn)行階段性和較長(zhǎng)期的一個(gè)強(qiáng)化科普普及。以期提高我國(guó)新生兒出生率減少新生兒死亡率。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備總體水平不斷飛速的提升，雖然現(xiàn)階段我國(guó)胎兒的死亡率已經(jīng)大大降低，預(yù)防胎兒異常，接受超聲波檢查，已經(jīng)被大多數(shù)孕婦接受，并且這方面的意識(shí)也在不斷加強(qiáng)，但就目前依然存在的問(wèn)題，更加應(yīng)積極宣傳產(chǎn)前超聲，特別是代表著目前領(lǐng)域內(nèi)最高水平的實(shí)時(shí)三維彩超成像檢查、擴(kuò)展成像技術(shù)的應(yīng)用性，從而最大程度的保證胎兒健康。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令(第33號(hào)).產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,2002.
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