時(shí)間：2023-10-10 10:35:56
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通訊作者：朱翠萍
【摘要】 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性前房積血的臨床療效。方法 回顧分析2008年1月～2011年3月鄭州市第六人民醫(yī)院眼科診治的32例（32只眼）外傷性前房積血患者，在應(yīng)用6-氨基己酸、地塞米松、20%甘露醇等西藥的同時(shí)，給予云南紅藥口服。結(jié)果 前房積血完全吸收，眼壓降至正常，視功能得以盡快恢復(fù)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性前房積血，具有良好的協(xié)同作用，能縮短病程，減少并發(fā)癥，提高治愈率。
【關(guān)鍵詞】 前房積血； 眼挫傷； 中西醫(yī)； 療法
外傷性前房積血是眼科常見的創(chuàng)傷性疾病。治療過程中，盡快使積血吸收，預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)視功能是治療的重要內(nèi)容。本科采用中西醫(yī)結(jié)合治療前房積血，取得良好的治療效果，現(xiàn)分析如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 2008年1月～2011年3月在鄭州市第六人民醫(yī)院眼科就診的外傷性前房積血患者32例（32只眼），男28例，女4例，年齡最小16歲，最大57歲。20～36歲發(fā)病率最高，傷后24 h來診者29例（29只眼），2～3 d來診者3例（3只眼）。致傷原因?yàn)槿瓝魝⑴鲎矀④嚨渹⑶蝾悅⒈▊龋喜⑼鈧酝咨⒋笳?例（2只眼），眼瞼淤血者18例（29只眼）（18只眼），虹膜睫狀體炎29例（29只眼），視網(wǎng)膜震蕩9例（9只眼），外傷性晶體半脫位1例（1只眼）。
1.2 前房積血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按Oksala分級(jí)法，將前房積血分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：前房積血量不到前房容積的1/3，位于瞳孔下緣之下者；Ⅱ級(jí)：占前房容積的1/2，超過瞳孔下緣者；Ⅲ級(jí)：超過前房容積的1/2以上甚至充滿整個(gè)前房者。本組病例中，Ⅰ級(jí)者21例，Ⅱ級(jí)者9例，Ⅲ級(jí)者2例。
1.3 治療方法 （1）半臥位休息，雙眼包扎，限制眼球活動(dòng)，防止劇烈震動(dòng)，半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。（2）20%甘露醇250 ml靜滴，Ⅰ級(jí)前房積血者1次/d，Ⅱ級(jí)以上者2次/d，地塞米松10 mg、6-氨基己酸4 g靜滴，1次/d，云南紅藥膠囊（云南植物藥業(yè)有限公司，每粒裝0.25 g，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020129）口服，3粒/次，3次/d，嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎給予醋酸可的松眼液點(diǎn)眼，治療過程中嚴(yán)密觀察積血吸收的情況及眼壓。
2 結(jié)果
32例（32眼）外傷性前房積血完全吸收。Ⅰ級(jí)前房積血吸收時(shí)間1～3 d，Ⅱ級(jí)前房積血吸收時(shí)間4～6 d，Ⅲ級(jí)前房積血吸收時(shí)間5～8 d，治療后視力大幅提高，見表1。
3 討論
外傷性前房積血是眼外傷常見的臨床體征，一般預(yù)后較好。出血本身對(duì)視力的影響是暫時(shí)的，如處理不及時(shí)，會(huì)引
表1 治療前后最佳矯正視力
起相關(guān)并發(fā)癥，因此積極治療前房積血和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生十分重要［1］。前房積血多為虹膜血管破裂引起，少量積血多能自行吸收，但當(dāng)積血量大或在吸收中再次出血（16%～20%發(fā)生率，多在傷后2～3 d發(fā)生），可引起繼發(fā)性青光眼、角膜血染等并發(fā)癥［2］。前房積血對(duì)視功能的損害有兩方面，一是積血引起的并發(fā)癥如繼發(fā)性青光眼、角膜血染、虹膜睫狀體炎等，二是外傷本身對(duì)眼組織的損害。本組病例采用中西醫(yī)結(jié)合治療，效果顯著。具體措施：（1）半臥位休息，雙眼包扎，限制眼球活動(dòng)，半流質(zhì)飲食，防止咳嗽等劇烈震動(dòng)及增加腹壓的行為，早期制動(dòng)、靜休對(duì)預(yù)防再出血非常重要，本組病例未發(fā)現(xiàn)再出血傾向。（2）降眼壓：20%甘露醇靜滴降低眼壓，開放房角，促進(jìn)房水循環(huán)，減輕虹膜、小梁網(wǎng)的組織水腫，有利于積血及滲出物的吸收，預(yù)防繼發(fā)性青光眼及角膜血染。（3）糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出及并發(fā)癥，減輕小梁組織的水腫，有利于房水循環(huán)及積血的吸收，同時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜震蕩有治療作用，也可以減少再出血的發(fā)生率。外傷性前房積血常伴有虹膜睫狀體炎，局部或全身使用糖皮質(zhì)激素有利于炎癥的消退，由于局部用藥不利于傷眼的休息，故多采用全身用藥，嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎可局部配合用藥。（4）止血：6-氨基己酸是一種抗纖溶酶制劑，能增加血小板的生成和凝聚，阻礙纖維蛋白溶解酶的形成，使纖維蛋白溶解受到抑制，使受損部位的血管修復(fù)，達(dá)到止血的目的，使用時(shí)間宜3～5 d，過長(zhǎng)形成大凝血塊，反而不利于積血吸收。（5）中藥止血、活血化瘀：云南紅藥由三七、重樓、制黃草烏、紫金龍、土葡萄根、滑葉跌打、大麻藥、金鐵鎖、西南黃芩、石菖蒲組成，具有止血鎮(zhèn)痛、活血散瘀、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕等功效［3］。在西藥治療的同時(shí)，配合云南紅藥口服，能增加血小板活化，使血小板粘附、聚集功能增強(qiáng)，加速凝血酶的生成，從而促進(jìn)血凝。此外，云南紅藥可明顯改善血液的黏滯性、濃縮性、聚集性和凝固性，能有效改變血液流變學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)［4］，對(duì)減輕組織水腫有明顯效果。本組病例中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用，積血吸收快，未出現(xiàn)并發(fā)癥及再出血現(xiàn)象，臨床療效顯著，是一種良好的治療方法。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：3249.
［2］ 趙堪興，楊培增.眼科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：283.
［3］ 任杰紅，陳林芳.云南紅藥的藥效學(xué)研究.云南中醫(yī)中藥雜志，2000，21（4）：43.
盡管難治性急性白血病和復(fù)發(fā)急性白血病是兩個(gè)不同的概念，但二者之間存有共同之處，如預(yù)后差、生存期短、長(zhǎng)期存活者少等特點(diǎn)。如何提高難治/復(fù)發(fā)急性白血病患者的治療效果，改善預(yù)后，是目前國(guó)內(nèi)學(xué)者正在探索和研究的問題。筆者在常規(guī)方案化療的基礎(chǔ)上，加用自擬中藥解毒化瘀方口服治療難治/復(fù)發(fā)急性白血病，并設(shè)對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照觀察。現(xiàn)將結(jié)果分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1.1.1 發(fā)病情況
36例病例為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科住院患者，其中屬難治急性白血病20例，復(fù)發(fā)急性白血病16例，其中治療組屬難治者9例，復(fù)發(fā)者8例；對(duì)照組屬難治者11例，復(fù)發(fā)者8例。2組發(fā)病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.1.2 危險(xiǎn)因素分布
36例患者中屬高白細(xì)胞性白血病18例，低增生性白血病3例，繼發(fā)性白血病1例，混合急性白血病5例，髓外白血病7例，造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)1例，老年性白血病6例，骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化者2例。
1.1.3 FAB分型情況
36例屬急性淋巴細(xì)胞性白血病14例(L1 1例，L2 12例，L3 1例)，急性非淋巴細(xì)胞性白血病22例(ML 2例，M2 10例，M3 1例，M4 2例，M5 1例，MAL 5例)。
1.1.4 分組
按隨機(jī)數(shù)字表法統(tǒng)一編號(hào)分組。治療組17例，男7例，女10例；年齡14～67歲，平均(35.25±16.16)歲；病程3～36個(gè)月，平均(7.81±8.12)月；對(duì)照組19例，男10例，女9例；年齡15～70歲，平均(31.56±13.74)歲；病程2～18個(gè)月，平均(6.72±4.44)月。
1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)
符合急性白血病的FAB診斷及MIC分型標(biāo)準(zhǔn)，符合《鄧家棟臨床血液學(xué)》[1]中難治/復(fù)發(fā)急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)方案(HA和DA)全量治療2個(gè)療程無效的初治病例；②完全緩解后經(jīng)過鞏固強(qiáng)化治療，在6個(gè)月內(nèi)首次復(fù)發(fā)或在6個(gè)月后復(fù)發(fā)但經(jīng)常規(guī)治療無效者；③再次或多次復(fù)發(fā)的病例。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
①年齡在14歲以下及70歲以上，過敏體質(zhì)及對(duì)本藥過敏者；②合并有嚴(yán)重心血管、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者，伴隨其他惡性腫瘤者；③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及未按規(guī)定用藥者；④中途退出或資料不全，無法判斷療效，或因其他原因影響療效及安全性評(píng)價(jià)者。
2 方法
2.1 治療方法
2.1.1 基本治療
治療組以西醫(yī)常規(guī)方案化療(AML用MA方案，ALL用MVP方案)，配合中醫(yī)解毒化瘀方，每日1劑，水煎服。對(duì)照組單用西藥誘導(dǎo)化療，方案同治療組。2組均以4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。
解毒化瘀方藥物組成：山慈菇15 g，青黛10 g，蚤休30 g，虎杖20 g，補(bǔ)骨脂30 g，莪術(shù)15 g，川芎10 g，丹參20 g。氣虛者加太子參30 g、黃芪30 g；陰虛者加女貞子20 g、墨旱蓮20 g；血虛者加阿膠(烊化)10 g、雞血藤30 g；出血者加茜草根15 g、白茅根30 g；淋巴結(jié)腫大者加浙貝母15 g、牡蠣(先煎)30 g；關(guān)節(jié)疼痛者加威靈仙15 g、懷牛膝15 g；惡心嘔吐嚴(yán)重者加竹茹12 g、法半夏12 g。
2.1.2 支持治療 化療期間有惡心、嘔吐者，化療前均加用樞丹4～8 mg靜注或靜滴；并常規(guī)加用肝泰樂護(hù)肝；參麥針護(hù)心；碳酸氫鈉、別嘌醇?jí)A化尿液保護(hù)腎臟；注意口腔護(hù)理，有口腔潰瘍者加用銀蓮含漱液漱口或局部以雙料喉風(fēng)散外涂；伴霉菌感染者加用制霉菌素或伊曲康唑含服；貧血或出血嚴(yán)重者常規(guī)輸注紅細(xì)胞懸液及機(jī)采血小板；感染重者常規(guī)加用抗生素；粒細(xì)胞缺乏者加用細(xì)胞因子。
轉(zhuǎn)貼于
2.2 觀察指標(biāo)與方法
采用癥狀積分法觀察主要癥狀(發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、出血、頭暈乏力、面色蒼白)改善情況；治療前后外周血象變化。
2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)
參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)以x±s表示，采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、u檢驗(yàn)及方差分析。
3 結(jié)果
3.1 臨床療效
治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。治療組化療后骨髓抑制期死于敗血癥1例，完成16例；對(duì)照組骨髓抑制期心源性猝死1例，腦出血死亡1例，完成17例；死亡病例均計(jì)為治療無效。結(jié)果見表1。表1 2組患者臨床療效比較(略)注：經(jīng)u檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，*P＜0.05
3.2 治療前后外周血象變化
2組治療結(jié)束后外周血三系均有明顯改善，白細(xì)胞(WBC)降低，血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)升高，與對(duì)照組相比，治療組HGB升高更明顯(P＜0.05)，但PLT和WBC與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。表2 2組患者治療前后外周血象比較(略)注：與本組治療前比較，P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05
3.3 治療前后癥狀變化
治療組和對(duì)照組治療前后各癥狀均有明顯改善(P＜0.01)，化療后10～14 d骨髓抑制期發(fā)熱、出血、頭暈乏力和面色蒼白等癥狀反有所加重，與對(duì)照組相比，治療組出血、頭暈乏力和面色蒼白癥狀加重均較輕，見表3。表3 2組患者治療前后主要癥狀積分比較(略)注：與對(duì)照組同一時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，P＜0.01
4 討論
解毒化瘀方中青黛味咸苦，性寒，具有清熱解毒、涼血消腫的作用，《本草衍義補(bǔ)遺》謂之“能收五臟之火，解熱毒，瀉肝，消食積”；蚤休和山慈菇具有清熱解毒、清腫止痛的功用。三藥合用，藥性、功用相類，相輔相承，協(xié)同增效，目的在于清熱解毒，直祛病邪。活血化瘀藥在白血病化療中的增敏作用在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中已經(jīng)得到了充分的證實(shí)[3]。方中莪術(shù)辛散苦泄溫通，入肝經(jīng)血分，為氣中血藥，善破氣中之血，研究表明，莪術(shù)提取物欖香烯乳劑對(duì)已耐藥的腫瘤細(xì)胞仍然敏感，與MDR基因表達(dá)關(guān)系不密切，不易產(chǎn)生耐藥性[4]。虎杖味苦，性微寒，具有活血散瘀、祛風(fēng)止痛、清熱利濕、解毒作用，是臨床治療癥瘕積聚、風(fēng)濕痹痛、跌打損傷的良藥；川芎辛溫，有行氣活血、搜風(fēng)開郁等作用，其主要成分川芎嗪具有鈣離子阻滯作用，是治療心腦血管的有效藥物。近年來研究發(fā)現(xiàn)，鈣離子阻滯劑多具有化療增敏、逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥作用，如梁氏等[5]以HL-60/VCR為靶細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)川芎嗪在非細(xì)胞毒性濃度范圍內(nèi)能增加HL-60/VCR細(xì)胞對(duì)多種化療藥物的敏感性，其耐藥逆轉(zhuǎn)作用呈劑量依賴性，并能增加HL-60/VCR細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，下調(diào)細(xì)胞膜P170蛋白表達(dá)。丹參活血化瘀，與莪術(shù)、虎杖、川芎相須為用，協(xié)同增效。方中補(bǔ)骨脂辛溫入腎，能補(bǔ)腎固精、止遺縮尿，與青黛、蚤休、山慈菇配伍，寒溫并用，相反相成，陰陽互補(bǔ)，避害趨利，旨在祛邪解毒、活血化瘀。現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)骨脂具抗腫瘤和逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥的作用[6]。
本觀察結(jié)果顯示，在常規(guī)方案化療的基礎(chǔ)上加用中藥解毒化瘀方口服治療難治/復(fù)發(fā)急性白血病，可明顯改善發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、出血、頭暈乏力、面色蒼白等癥狀，減輕化療骨髓抑制，具有較好的臨床療效。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】玻璃體積血；中西醫(yī)結(jié)合治療；療效
文章編號(hào)：1009-5519（2007）15-2314-01 中圖分類號(hào)：R276 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
玻璃體積血在眼科臨床中較為多見，可由多種病因引起，如長(zhǎng)期不吸收，將會(huì)導(dǎo)致玻璃體變性、積血機(jī)化、玻璃體后脫離及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，當(dāng)前臨床上尚無獨(dú)特療效和方法，我們采用中西醫(yī)結(jié)合療法，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：59例患者中，男37例，女22例，年齡16~75歲，療程1天~1個(gè)月，高血壓動(dòng)脈硬化15例，糖尿病性14例，腎病1例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞11例，年齡相關(guān)性黃斑變性5例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎4例，外傷9例，經(jīng)常規(guī)檢查如視力、裂隙燈檢查、散瞳檢查眼底，出血量大窺不見眼底的患者，眼B超檢查確診為玻璃體出血，均無視網(wǎng)膜脫離，眼壓均在正常范圍。
1.2 治療方法：對(duì)59例不同病因所致的玻璃體積血，進(jìn)行常規(guī)檢查，了解病因，實(shí)施治療方案。西醫(yī)療法：積極治療原發(fā)病，如抗高血壓和降糖降脂，病程早期，予以臥床休息，包扎雙眼，全身應(yīng)用止血?jiǎng)?-氨基己酸6 g靜脈滴注，出血停止后，尿激酶500~1 000單位溶于0.5 ml生理鹽水，每日1次球結(jié)膜下注射，10天為1個(gè)療程，同時(shí)給予0.4 g安妥碘肌肉注射。中醫(yī)則根據(jù)患者病變與體質(zhì)辨證施治，運(yùn)用四物湯基礎(chǔ)上加味，配予涼血止血，止血化瘀，滋陰降火，平肝明目，補(bǔ)益肝腎等藥物，隨癥加減。而對(duì)于部分玻璃體內(nèi)的機(jī)化物，選加海藻、昆布等藥，促進(jìn)吸收。
2 結(jié)果
2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:視力恢復(fù)至1.0或發(fā)病前視力，玻璃體出血完全吸收；顯效：視力提高4行以上，玻璃體出血大部分吸收；有效：視力提高2～3行，玻璃體出血部分吸收；無效：視力無變化或下降，玻璃體出血無改變或加重。
2.2治療效果：本組治療時(shí)間1~6個(gè)月，治愈12例，顯效22例，有效17例，無效8例，總有效率86.44%。治療后視力較治療前有不同程度提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性見表1。對(duì)所有患者進(jìn)行最終觀察3~6個(gè)月，均未發(fā)生繼發(fā)性出血。
3 典型病例
患者，男，56歲，2003年9月初診。左眼起病1個(gè)月，曾在某醫(yī)院住院，療效不佳而來我院就診。左眼視力僅感光，外眼無特殊，眼底黑，眼壓正常，時(shí)感頭暈，納可，易激動(dòng)，口干，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦，測(cè)血壓150/90 mmHg，屬陰虛陽亢，上擾脈絡(luò)，日久血瘀，則不見。方用四物湯加味。組方：生地黃12 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎12 g，女貞子15 g，水蛭15 g，旱蓮草12 g，白茅根15 g，藕節(jié)15 g，石決明20 g，珍珠母30 g，三七粉10 g。沖服。服1周后，視力指數(shù)，玻璃體積血較前吸收，續(xù)服1月，視力達(dá)到0.8，玻璃體積血基本吸收，眼底清晰。
4 討論
玻璃體積血是最常見的致盲疾病，可為眼內(nèi)疾病及全身性疾病：如高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病，腎病，惡性貧血及眼部的病變視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，玻璃體后脫離等引起視網(wǎng)膜血管病理性改變，毛細(xì)血管壁的滲漏及血液粘滯度改變所致，另有一部分是因眼外傷或眼部手術(shù)后并發(fā)引起的視網(wǎng)膜血管壁的破裂，引起大量出血進(jìn)入玻璃體而致。由于玻璃體中留有膠質(zhì)，又無血管，其代謝過程較慢，血液進(jìn)入玻璃體后容易和玻璃體中的膠質(zhì)混合，所以其出血過程的吸收相當(dāng)緩慢，若出血較多而又處理不當(dāng)時(shí)，積于玻璃體中的血塊可發(fā)生機(jī)化而引起增殖性視網(wǎng)膜玻璃體病變，機(jī)化形成的條索可牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔及造成網(wǎng)脫、機(jī)化膜，還能促視網(wǎng)膜上無用的新生血管增生，導(dǎo)致血管的再次破裂出血[1]。為此，一旦玻璃體積血的診斷成立，及時(shí)采取切實(shí)有效和及時(shí)的治療措施是治療本病的關(guān)鍵。目前對(duì)于玻璃體積血的治療尚無特殊的方法和特效的藥物，玻璃體切割手術(shù)雖然可以將混濁的玻璃體及陳舊性玻璃體積血切除，但不能解決血管本身的張力和血液本身的凝結(jié)度，故仍有繼發(fā)出血的危險(xiǎn)，而且手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，也有引起網(wǎng)脫和繼發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。在一般醫(yī)院也不適于開展這種高難度的手術(shù)，所以，目前大多主張以中西藥物治療為主。在治療當(dāng)中必須全身與局部結(jié)合考慮，應(yīng)用中西藥物及必要時(shí)可考慮玻璃體切割等措施，縮短病程，提高療效。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，玻璃體積血為瞳神內(nèi)氣疾病，多以內(nèi)障目也。臨床上中醫(yī)認(rèn)為，憂思郁怒，疏泄失職，致使氣滯血瘀，熱氣傷血，火郁脈絡(luò)，血熱妄行，溢于絡(luò)外，陰虛陽亢，血絡(luò)受損，氣血不足，失于統(tǒng)攝等，為其病因所在，需辨證施治。在臨床治療中運(yùn)行四物湯加味，隨癥加減，以水蛭為主藥破血涼血逐瘀功效，補(bǔ)血調(diào)血，更有助于改善循環(huán)，激活玻璃體積血纖維蛋白溶解酶，加速血塊溶解，可增加毛細(xì)血管滲透，亦有利于積血吸收，比單用西醫(yī)治療療效確切，提高治愈率。
參考文獻(xiàn)：
遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，遼寧阜新 123000
[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心肌缺血的臨床療效。 方法 從該院2013年9月—2014年9月收治的冠心病心肌缺血患者中隨機(jī)選擇105例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為對(duì)照組（53例）和觀察組（52例），分別實(shí)施常規(guī)西醫(yī)治療和中西醫(yī)聯(lián)合治療。觀察兩組的臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果 治療總有效率觀察組為94.23%，對(duì)照組為81.13%，觀察組顯著高于對(duì)照組（χ2=8.234，P＜0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%，對(duì)照組為7.55%，對(duì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.157，P＞0.05）。 結(jié)論 采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療冠心病心肌缺血可以獲得良好的臨床療效，且不良反應(yīng)輕微。
[
關(guān)鍵詞 ] 冠心病；心肌缺血；中西醫(yī)結(jié)合；臨床療效
[中圖分類號(hào)] R [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）－0163-02
冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌缺血的罪魁禍?zhǔn)资枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化，血管發(fā)生堵塞后心臟的供血和供氧減少，無法支持其正常工作[1]。臨床治療心肌缺血大多采用西醫(yī)藥物治療方式，包括阿司匹林、他汀、倍他洛克、硝酸酯等，以擴(kuò)張血管、改善供氧，抗血小板聚集形成斑塊[2]。近些年來，中醫(yī)理論被積極的應(yīng)用于臨床對(duì)冠心病的治療之中，臨床效果令人滿意。從該院2013年9月—2014年9月收治的冠心病心肌缺血患者中隨機(jī)選擇105例進(jìn)行研究，探討中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心肌缺血的臨床療效。
1 資料和方法
1.1 一般資料
入組的105例冠心病心肌缺血患者中男60例，女45例，年齡 38~80 歲，平均年齡（44.6±11.2）歲。病史5~23年，平均（6.6±1.3）年。合并糖尿病23例，高脂血癥37例。所有患者均經(jīng)臨床診斷，確診為冠心病心肌缺血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重肝腎功能不全者，（2）合并有全身惡性腫瘤者，（3）合并有其他心臟疾病者。將所有研究對(duì)象按照數(shù)字表隨機(jī)法分為觀察組（52例）和對(duì)照組（53例）。其中觀察組男30例，女22例，年齡 39~80 歲，平均年齡（43.9±13.7）歲。病史6~23年，平均（6.9±1.2）年。合并糖尿病11例，高脂血癥19例。對(duì)照組男30例，女23例，年齡 38~79 歲，平均年齡（45.1±11.9）歲。病史5~21年，平均（6.4±1.8）年。合并糖尿病12例，高脂血癥18例。
1.2 治療方法
對(duì)照組：指導(dǎo)患者調(diào)整日常生活和飲食習(xí)慣，以及常規(guī)吸氧，并口服阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/d+單硝酸異山梨酯緩釋膠囊40 mg，1次/d。觀察組：在對(duì)照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合予以口服復(fù)方丹參滴丸口服 10粒/次，3次/d，連續(xù)8周。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
（1）顯效 患者胸痛和胸悶等臨床癥狀均消失，經(jīng)心電圖檢查提示心肌缺血恢復(fù)（2）有效 患者胸痛和胸悶等臨床癥狀均得到明顯改善，經(jīng)心電圖檢查提示心肌缺血現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)（3）無效 患者胸痛和胸悶等臨床癥狀較之治療前未得到改善，經(jīng)心電圖檢查提示心肌缺血未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)加重、死亡。總有效率=顯效率+有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
數(shù)據(jù)導(dǎo)入表格后利用spss 15.0軟件進(jìn)行處理，組間治療總有效率比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療總有效率比較
兩組患者的治療總有效率比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組高于對(duì)照組（χ2=8.234，P＜0.05），見表1。
2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較
治療過程中，觀察組有1例患者出現(xiàn)惡心現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)惡心現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。所有患者均未給予特殊處理，停藥后不良反應(yīng)均自行消失。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%，對(duì)照組為7.55%，組間比較χ2=2.157，P＞0.05。
3 討論
臨床治療冠心病心肌缺血可以給予常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌等西醫(yī)藥物治療。但經(jīng)過西醫(yī)治療，仍有相當(dāng)一部分患者心功能不全癥狀難緩解。目前，中醫(yī)理論開始被積極的應(yīng)用于對(duì)冠心病心肌缺血的治療之中，并獲得良好的效果。
有學(xué)者[3]通過研究報(bào)道，中西醫(yī)聯(lián)合治療冠心病心肌缺血，經(jīng)心電圖檢查和臨床觀察，患者的ST段下移幅度明顯較小、缺血性發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯較短、缺血性發(fā)作總數(shù)明顯較少，是一種安全有效的治療方法。李巧元[4]等也通過研究發(fā)現(xiàn)，利用中西醫(yī)結(jié)合方式治療精神壓力引起的心肌缺血，8周后中西醫(yī)結(jié)合組的舒張壓、抑郁自評(píng)表(PHQ-9)及焦慮篩查量表(GAD-7)評(píng)分均較治療前明顯降低，并得出結(jié)論，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合方式可以有效改善精神壓力引起的心肌缺血。一些標(biāo)本兼治的中成藥，如麝香類、復(fù)方丹參類和銀杏類中成藥等，也被積極的應(yīng)用于對(duì)冠心病心肌缺血的治療之中。復(fù)方丹參滴丸是用于治療胸悶等癥狀的常用中成藥，具有活血化淤，理氣止痛的作用，對(duì)于緩解心絞痛、冠心病有效[5]。該研究中，對(duì)入組的觀察組患者，即在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，積極的利用復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行治療。丹參是一種臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物，主要有效成分有各種脂溶性丹參酮類（脂溶性二萜醌類），例如丹參酮Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅴ、Ⅵ，隱丹參酮等。中醫(yī)認(rèn)為，丹參能祛淤血、生新血，三七則有活血、散血之良效，均為中草藥里活血化淤的名藥。丹參對(duì)冠狀動(dòng)脈粥
樣硬化的形成有顯著的抑制作用，對(duì)已形成的粥樣硬化可延緩其發(fā)展，因而可改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，增加心肌供血量，使心肌舒張功能得以恢復(fù)。三七也具有抗氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮，防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用[6]。復(fù)方丹參滴丸中的主要成分為冰片和三七以及丹參，三七可以可以對(duì)血小板的聚集產(chǎn)生有效抑制，丹參中含有的水溶性丹參素可以發(fā)揮出擴(kuò)張血管的作用，并有效促進(jìn)機(jī)體抗凝能力的提高，對(duì)血栓的形成產(chǎn)生有效的抑制作用，降低機(jī)體的血黏度，維持良好的微循環(huán)狀態(tài)。通過對(duì)自由基的清除，實(shí)現(xiàn)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的有效保護(hù)[7-8]。所以，利用復(fù)方丹參滴丸對(duì)冠心病心肌缺血患者進(jìn)行治療，可以有效改善患者的各項(xiàng)臨床癥狀，達(dá)到治療疾病的目的。該次研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率為94.23%，顯著高于對(duì)照組的81.13%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與張升[9]等的報(bào)道結(jié)果基本一致。即提示，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療冠心病心肌缺血可以更有效的改善患者的各項(xiàng)臨床癥狀，并促進(jìn)患者心肌缺血的恢復(fù)。另外復(fù)方丹參滴丸中還含有冰片等成分，會(huì)對(duì)患者的胃腸道等產(chǎn)生一定的刺激性，因此在治療過程中，可以能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，例如惡心、腹瀉等[10]。該次研究結(jié)果即顯示，觀察組一共有3例患者出現(xiàn)惡心和腹瀉現(xiàn)象，但所有患者均未給予特殊處理，停藥后不良反應(yīng)均自行消失，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為5.77%。即提示，利用中西醫(yī)結(jié)合方式治療冠心病心肌缺血的安全性高。但研究結(jié)果顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%，對(duì)照組為7.55%，對(duì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析可能與該研究樣本容量偏小以及研究時(shí)間偏短等因素有關(guān)，因此，該研究還存在一定的不足之處，相關(guān)細(xì)節(jié)問題，還需要在今后的研究中繼續(xù)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，擴(kuò)大樣本容量，予以進(jìn)一步分析。
綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療冠心病心肌缺血可以獲得良好的臨床療效，且不良反應(yīng)輕微。是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。
[
參考文獻(xiàn)]
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[關(guān)鍵詞]外傷性前房積血；中西醫(yī)結(jié)合；血塞通；地塞米松
[中圖分類號(hào)] R779.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）13-194-03
[Abstract] Objective To compare the effect of traditional Chinese（Xuesaitong + Dexamethasone） and western medicine（Dehydrant） for traumatic hyphema. Methods 75 patients with traumatic hyphema in our hospital form June 2009 to June 2013 were divided into two groups， patients（n=38） of treatment group were dripped by Xuesaitong combine with Dexamethasone， patients（n=37） of control group were dipped by Dehydrant， the recovery rate and vision and complications after treatment were compared. Results The recovery rate of treatment group was 92.7% after 5 days and better than 75.6% in the control group（P
[Key words] Traumatic hyphema； Traditional Chinese and western medicine； Xuesaitong； Dexamethasone
外傷性前房積血是眼外科嚴(yán)重疾病，由外力作用眼部時(shí)引起虹膜睫狀體血管破裂，發(fā)生前房積血，也稱原發(fā)性積血。繼發(fā)性前房積血會(huì)引起視力下降、角膜血染、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，如治療不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致視力功能嚴(yán)重受損[1]。目前臨床治療藥物的關(guān)鍵在于止血，并促進(jìn)血液吸收以預(yù)防和減少并發(fā)癥情況發(fā)生，保護(hù)視功能不受損。近年來，我院通過對(duì)外傷性前房積血采用中西醫(yī)結(jié)合治療，大大提高積血吸收時(shí)間，視力恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生少，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年6月～2013年6月住院治療前房積血共75例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：有眼球外傷病史、視力下降嚴(yán)重、裂隙燈顯微鏡檢查可見前房積血，虹膜表面可見紅血絲，前房下形成液平面，或前房?jī)?nèi)充滿紅色、暗紅色或黑紅的血液均作為入選標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查后排除眶骨骨折、眼外肌及神經(jīng)挫傷。按前房積血Oksala分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)出血量占前房的1/3；Ⅱ級(jí)，出血量占前房的1/3～1/2；Ⅲ級(jí)，出血量占前房的1/2以上。隨機(jī)分為兩組，治療組38例共41只眼，男20例，女18例，年齡12～57歲，平均（29.6±12.8）歲，病程30min～2d，平均（4.3±1.7）h；對(duì)照組37例共41只眼，男19例，女18例，年齡7～57歲，平均（30.6±13.7）歲，病程30 min～1.8 d，平均（4.2±1.9）h。兩組患者病因均由外力所致，外傷性前房積血病因?yàn)槿瓝魝?9只眼，摔傷25只眼，車撞傷14只眼，木棒傷7只眼，鞭炮炸傷4只眼，其他3只眼。兩組患者在年齡、性別、病眼數(shù)、病程、前房積血分級(jí)例數(shù)及病因上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者均采用常規(guī)治療，前房積血分級(jí)Ⅰ級(jí)患者臥床休息，防止繼發(fā)性出血，前房積血Ⅱ級(jí)患者單眼包扎；Ⅲ級(jí)患者雙眼包扎，避免眼球活動(dòng)。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加血塞通（昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，Z53020662）4mL和地塞米松（貴州神奇藥業(yè)股份有限公司，H20053044）10mg靜脈滴注給藥，每日1次，地塞米松逐漸減量，每3天減2.5g，療程7～14d。對(duì)照組只給予一般脫水止血治療，20%甘露醇（海南康龍藥業(yè)有限公司制藥廠，H46020304）250mL靜脈滴注，每日1次或2次，療程7～20d。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的相關(guān)內(nèi)容：痊愈：前房積血減少，完全吸收，角膜透明，視力恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：前房積血大部分被吸收，或積血量減少一級(jí)，視力檢查提高視力表2行以上；無效：前房積血無明顯變化，沒有被吸收，出現(xiàn)角膜感染或繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療前后視力檢查結(jié)果比較
視力檢查治療5d后，治療組患者時(shí)視力檢查結(jié)果（4.57±0.38）顯著高于對(duì)照組視力（4.26±0.49）（P
3 討論
前房位于角膜后方與虹膜、晶狀體之間，前房深度會(huì)影響眼光學(xué)系統(tǒng)的總體屈光力，當(dāng)被彈弓、投擲、球類、拳肘等擊傷時(shí)會(huì)導(dǎo)致前房積血（hyphema），眼球損挫傷后，虹膜血管滲透性增加或血管破裂出血，微量出血僅見房水中出現(xiàn)紅細(xì)胞，出血較多時(shí)，血液積于前房呈一水平面，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降[5]。但大量出血或反復(fù)繼發(fā)性前房積血，繼發(fā)青光眼及角膜血染者可以致盲。目前臨床上對(duì)前房積血主要采取基礎(chǔ)治療機(jī)藥物治療，基礎(chǔ)治療主要是對(duì)早期前房積血Ⅰ級(jí)患者主要采取靜臥休息，半臥時(shí)血液由于重力作用聚集到前房下方，可阻止血液聚集到瞳孔處影響視力；對(duì)Ⅱ級(jí)患者，單眼包扎，避免用眼過度，阻止繼發(fā)性前房積血放生；對(duì)Ⅲ級(jí)患者雙眼包扎，防止眼球活動(dòng)，有利于積血吸收。每日觀察積血的吸收，注意觀測(cè)眼壓，眼壓升高時(shí)，應(yīng)用降眼壓藥物。
挫傷性前房積血屬于中醫(yī)學(xué)“血灌瞳神”的范疇，外傷損及目珠脈絡(luò)血溢絡(luò)外，傷血傷氣，應(yīng)當(dāng)活血化瘀[6]。血塞通主要成分為五加科人參屬植物三七提取物，注射液可明顯延長(zhǎng)血漿凝血時(shí)間，抑制血小板聚集，能擴(kuò)張冠脈和外周血管、降低外周阻力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其藥理作用顯著改善血淤型大鼠的血液流變學(xué)指標(biāo)；通脈活絡(luò)，副作用少，是治療腦梗死兼活血化瘀較理想的藥物[7]。地塞米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)類激素，具有抗炎、抗過敏等作用，可擴(kuò)張血管，降低毛細(xì)血管的通透性，能夠穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶解酶釋放，抑制炎癥細(xì)胞的滲出和集聚，減少炎癥的發(fā)生[8]，與血塞通聯(lián)合使用加快積血吸收，提高安全性。近年來，中藥注射針劑發(fā)展迅速，逐步成熟，在治療外傷性前房積血上得到重視，中西醫(yī)結(jié)合療效突出。
本研究通過比較中西醫(yī)結(jié)合（血塞通+地塞米松）與單純西醫(yī)治療（脫水劑）外傷性前房積血的療效，得到更有力的證據(jù)。結(jié)果表明血塞通聯(lián)合地塞米松不論在患者視力檢查結(jié)果還是痊愈率方面，都顯著高于單純脫水劑治療（P
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關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合 急性非淋巴細(xì)胞白血病 臨床研究
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.034
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）07-0036-01
急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性腫瘤，發(fā)病時(shí)白血病細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受到抑制。近年來發(fā)病率逐漸增加，西醫(yī)常規(guī)化療恢復(fù)慢、副作用大、死亡率高。中西醫(yī)結(jié)合治療急性淋巴細(xì)胞白血病能取長(zhǎng)補(bǔ)短，中醫(yī)中藥能彌補(bǔ)西醫(yī)化療不分?jǐn)澄乙晃稓⒌牟蛔悖帜芙鉀Q對(duì)化療藥耐藥的問題，同時(shí)一些低增生性白血病，本來白血胞、血小板很低，經(jīng)不住強(qiáng)力的化療藥，可用中醫(yī)中藥來治療，既避免了西藥的毒副作用，又能緩解病情，為此，尋求既安全、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，而又能提高療效、減少副作用的治療方法，是當(dāng)今研究的課題。2002―2012年，我院共收治急性非淋巴細(xì)胞型白血病（ANLL）患者184例，將治療時(shí)間滿兩周的96例分為2組，分別應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合（二次同步化聯(lián)合HOAP方案結(jié)合中醫(yī)中藥）、HOAP方案治療。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)骨髓穿刺檢查，按照急性非淋巴細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]依次分為急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1型）；急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2型）；急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3型）；急性粒-單核細(xì)胞白血病（M4型）；急性單核細(xì)胞白血病（M5型）；紅白血病（M6型）。
1.2 一般資料及分組方法：96例患者按照自愿原則及病例對(duì)照原則分為2組，其中中西醫(yī)結(jié)合組48例，男36例，女12例；年齡12-20歲10例，20-40歲21例，40-60歲15例，>60歲2例；按急性非淋巴細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)分型：M1型20例，M2型9例，M3型4例，M4型2例，M5型9例，M6型4例；病程6-103日，平均48日；初治者38例，復(fù)治者10例（指其它方案化療完全緩解后復(fù)發(fā)，采用本方案者）；HOAP治療組48例，男32例，女16例；年齡12-20歲12例，20-40歲23例，40-60歲17例，>60歲3例；按急性非淋巴細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)分型：M1型22例，M2型7例，M3型3例，M4型3例，M5型11例，M6型2例；病程8-97日，平均45日；初治者40例，復(fù)治者8例。
1.3 西醫(yī)治療方法：選用HOAP方案，用高三尖杉酯堿（H）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、阿糖胞苷（Ara-C）、潑尼松（P），每療程5-7日，間歇1-2周，開始第2個(gè)療程。治療前常規(guī)應(yīng)用止吐藥物，如胃復(fù)安、恩丹西酮。治療中，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)過低，可應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、白細(xì)胞介素-2。根據(jù)病情和血分析靈活掌握，也可適當(dāng)縮短療程。如白細(xì)胞顯著升高或幼稚細(xì)胞大量出現(xiàn)，則適當(dāng)縮短間歇期。
1.4 中醫(yī)治療方法：化療間歇期或化療同時(shí)服用滋陰助陽兼以清熱解毒抗癌為主的中藥方劑：熟地30g、獲等30g、黃蔑30g、白花蛇舌草30g、龍葵30g、山豆根30g、軟紫草30g、半支蓮30g、山藥15g、山英肉10g、肉灰蓉10g、巴戟天10g、補(bǔ)骨脂10g，人參（黨參）10g、麥冬10g、五味子10g、當(dāng)歸6g如發(fā)熱加用雙花、板藍(lán)根、柴胡各30g，連翹、黃連各10g；出血可加用生地、丹皮、藕節(jié)、三七粉、云南白藥、阿膠10g；口腔潰瘍加用生石膏30g，玄參、知母、桅子各10g。每日1劑，水煎40mL，分2次內(nèi)服，一般連用3-4周為1療程。間隔1周，可繼續(xù)服用。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)。按1987-11-20于江蘇省蘇州市“全國(guó)白血病化學(xué)治療討論會(huì)”提出的急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)方法。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者在年齡、性別、臨床分型、并且嚴(yán)重程度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。具有可比性。
2.2 用中西醫(yī)結(jié)合治療的48例中，完全緩解30例，完全緩解率62.5%。完全緩解30例中有7例生存期達(dá)25年以上，占23%（7/30）。采用西醫(yī)治療方案的48例中，完全緩解18例，完全緩解率38%。完全緩解18例中有2例生存期達(dá)25年以上，占11%（2/18）。中西醫(yī)結(jié)合治療組較單純西醫(yī)治療組在緩解率及生存期方面有明顯優(yōu)勢(shì)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血液病的治療多采用輸血、激素、化療、免疫抑制劑、骨髓移植等常規(guī)療法，激素類如康力龍、強(qiáng)地松、此類藥物作用緩慢，療效不穩(wěn)定，而長(zhǎng)期應(yīng)用激素會(huì)引起骨質(zhì)疏松癥和骰骨頭壞死和肝腎損害，往往是舊病未愈而又添新疾。骨髓移植由于受骨髓來源和價(jià)格等因素影響外，骨髓移植的患者常發(fā)生抗宿主病（GVHD），5年內(nèi)復(fù)發(fā)率也高達(dá)70%，中醫(yī)中藥藥效緩和穩(wěn)定，無毒副作用，不產(chǎn)生耐藥，可減少化療的毒副作用。對(duì)白血病細(xì)胞也具有損傷活性[3]，養(yǎng)陰益氣中藥有殺傷白血病細(xì)胞而同時(shí)保護(hù)正常細(xì)胞的作用[4]。扶正培本中藥具有改善骨髓功能，防治白細(xì)胞減少及增進(jìn)機(jī)體免疫功能[5，6]。總之，中醫(yī)中藥在改善急性非淋巴細(xì)胞白血病患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面的作用是肯定的。中醫(yī)中藥能彌補(bǔ)西醫(yī)化療不分?jǐn)澄乙晃稓⒌牟蛔悖帜芙鉀Q對(duì)化療藥耐藥的問題，值得我們臨床中推廣。
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1.研究背景
甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)自從2001年開設(shè)并招生以來，學(xué)生畢業(yè)前一直采用畢業(yè)論文答辯的考核方式。通過對(duì)近5屆學(xué)生畢業(yè)論文質(zhì)量及答辯成績(jī)總結(jié)和分析，發(fā)現(xiàn)本科學(xué)生的畢業(yè)論文部分是理論探討性文章，部分是簡(jiǎn)單病例的分析或診療體會(huì)，論文答辯偏重于對(duì)畢業(yè)生理論知識(shí)掌握情況的評(píng)價(jià)，不能全面反映畢業(yè)生對(duì)臨床技能的掌握情況，也不能很好地反映臨床實(shí)踐教學(xué)的成果，同時(shí)，這種考核方式比較簡(jiǎn)單，畢業(yè)班學(xué)生重視程度不夠。為了更好地了解學(xué)生在實(shí)習(xí)期間對(duì)臨床技能的掌握情況，進(jìn)一步提高學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐能力的重視程度，我們從2010年起，對(duì)畢業(yè)生畢業(yè)考核方式進(jìn)行嘗試性改革，具體方式是在原有畢業(yè)論文答辯的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合臨床技能考核，以檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握及應(yīng)用情況，以探求更加符合我院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)特點(diǎn)的畢業(yè)考核模式。
2.考核內(nèi)容及方法
結(jié)合醫(yī)學(xué)教育模式，以及學(xué)生畢業(yè)后參加中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的現(xiàn)實(shí)需要，為進(jìn)一步鞏固臨床實(shí)踐教學(xué)成果，課題組加強(qiáng)了中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)前臨床實(shí)踐技能的考核工作，在現(xiàn)有畢業(yè)論文答辯的基礎(chǔ)上，對(duì)2010—2011屆中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生相續(xù)進(jìn)行了臨床技能考核。
2.1 動(dòng)員宣傳和組織管理
分別在2屆畢業(yè)生進(jìn)入實(shí)習(xí)基地之前，進(jìn)行畢業(yè)前臨床技能考核的動(dòng)員與宣傳，使學(xué)生帶著任務(wù)走向?qū)嵙?xí)崗位，重視臨床技能的學(xué)習(xí)和知識(shí)儲(chǔ)備。學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)一組織部署臨床技能考核事宜，包括制定考核方案、遴選主考成員、組織考前培訓(xùn)會(huì)、監(jiān)督考核過程及考核成績(jī)分析等。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，發(fā)動(dòng)全系中、西醫(yī)副高以上職稱教師組織考核題庫，系部主任親自把關(guān)，保證題庫的科學(xué)性、合理性以及適用性。
2.2 考核學(xué)生范圍
中西醫(yī)結(jié)合系2010—2011屆全體畢業(yè)生，共計(jì)434人。包括：中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科2005級(jí)154人，中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專科起點(diǎn)本科2008級(jí)82人，中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科2006級(jí)134人，中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專科起點(diǎn)本科2009級(jí)64人。
2.3 考核內(nèi)容和方式
本次考核參考中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師多站點(diǎn)考核方式。因本專業(yè)學(xué)生畢業(yè)時(shí)要進(jìn)行論文答辯，同時(shí)上交20份不同病種的大病例，因此，我們不再組織臨床答辯和病歷書寫環(huán)節(jié)。結(jié)合我系學(xué)生的實(shí)際狀況，經(jīng)過專家對(duì)考核方式多次分析、論證，最終決定采取最能反映中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)際能力的2站式考試。第1站考試為基本操作考試，考查學(xué)生西醫(yī)臨床技能操作能力和規(guī)范程度，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)任意抽取2道試題，每道試題思考時(shí)間不超過5分鐘，現(xiàn)場(chǎng)演示或作答，監(jiān)考教師當(dāng)場(chǎng)給分，滿分50分。第2站考試為辨證論治考試，考查學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力，要求考生依據(jù)中醫(yī)四診等臨床資料，進(jìn)行中醫(yī)辨證分析（病因、病機(jī)、病位、病性等），完成中醫(yī)診斷、鑒別診斷、治法、方劑名稱、具體的藥物處方（藥物，劑量、煎服法等），針對(duì)病情，提出中醫(yī)預(yù)防、調(diào)護(hù)方面的措施與注意事項(xiàng)等，考試結(jié)束后由中醫(yī)教師根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，滿分50分。技能考核總分為100分，達(dá)到60分為考試合格。
3.考核結(jié)果及分析
2005級(jí)本科、2008級(jí)專升本、2006級(jí)本科、2009級(jí)專升本第1站考試平均成績(jī)分別為40.91、42.78、42.62和43.17分。第2站考試平均成績(jī)分別為31.73、30.35、31.46和32.00分。總評(píng)成績(jī)分別為72.64、73.13、74.08和75.17分。
以上考核成績(jī)顯示，2011屆總評(píng)成績(jī)高于2010屆。2011屆普通本科生平均成績(jī)較2010屆提高了1.44分，2011屆專升本平均成績(jī)較2010屆提高了2.04分。同屆畢業(yè)生專升本學(xué)生考核成績(jī)高于普通本科生。4個(gè)班共同特點(diǎn)為：第1站考核成績(jī)較高，平均成績(jī)達(dá)到良好（40分），而第2站考核成績(jī)偏低，平均成績(jī)只達(dá)到及格（30分）。
4.討論
4.1 學(xué)生重視考核程度有待加強(qiáng)
2010屆畢業(yè)生第一次進(jìn)行臨床技能考核，學(xué)生重視程度不夠高，2011屆畢業(yè)生考試前準(zhǔn)備相對(duì)較充分，部分學(xué)生向往屆學(xué)生探聽有關(guān)技能考核的方式和內(nèi)容，無形中增加了學(xué)習(xí)的動(dòng)力和積極性，所以，考核成績(jī)總體上升。但是，總評(píng)成績(jī)上升幅度不大，則說明2屆畢業(yè)生臨床技能的掌握程度基本持平。此外，專升本的總評(píng)成績(jī)高于同屆普通本科班成績(jī)，原因在于，專升本的同學(xué)已經(jīng)經(jīng)歷過一次畢業(yè)和就業(yè)以及專升本考試的歷練，他們更加珍惜這種來之不易的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，能認(rèn)真對(duì)待畢業(yè)前臨床技能考核，這一點(diǎn)在我系學(xué)生論文答辯時(shí)也有所體現(xiàn)，即專升本的同學(xué)對(duì)待論文答辯比普通本科班學(xué)生認(rèn)真，論文書寫質(zhì)量較好。所以，今后要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳和動(dòng)員工作，引起學(xué)生對(duì)畢業(yè)前臨床技能考核的足夠重視。
4.2 學(xué)生中醫(yī)辨證思維能力亟待加強(qiáng)
從考核結(jié)果看，學(xué)生對(duì)于西醫(yī)臨床基本操作技能掌握較扎實(shí)，對(duì)常規(guī)的檢體操作都能應(yīng)付自如，考核平均成績(jī)良好。但是，中醫(yī)辨證論治平均成績(jī)只達(dá)到合格，說明學(xué)生已基本具備中醫(yī)辨證思維能力，但是，傳統(tǒng)中醫(yī)辨證思維能力還需要進(jìn)一步培養(yǎng)和提高。考核結(jié)果也提醒我們，對(duì)于中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)方案應(yīng)根據(jù)專業(yè)實(shí)際繼續(xù)進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典課程學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的中醫(yī)辨證思維能力。
4.3 考核達(dá)到了以考促學(xué)的目的
以往我系畢業(yè)生只進(jìn)行畢業(yè)論文答辯，大多數(shù)學(xué)生的論文書寫比較規(guī)范，認(rèn)真，但也有少部分學(xué)生隨便摘抄一些文章內(nèi)容，甚至從網(wǎng)絡(luò)上東拼西湊應(yīng)付了事，只要論文答辯過關(guān)，就能畢業(yè)。我系組織的除論文答辯之外的臨床技能考核，給學(xué)生帶來了一定的壓力，也增加了學(xué)習(xí)的動(dòng)力，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床技能的熱情，達(dá)到了以考促學(xué)的目的。
4.4 為參加國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核做好鋪墊
目前，國(guó)家已推行執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、注冊(cè)制度，這是醫(yī)科類畢業(yè)生從業(yè)的必經(jīng)之路。我們目前所采用的方案可以看作學(xué)生畢業(yè)后參加全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的提前預(yù)演，學(xué)生切身體會(huì)考核的方式和難度，對(duì)其今后參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有一定的指導(dǎo)和幫助。
總之，考試只是一種手段，目的只在于提高教學(xué)質(zhì)量。要培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的臨床技能基本功，首先要重視臨床實(shí)踐教學(xué)過程，這是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。其次，還應(yīng)該對(duì)考核方法進(jìn)行探索性的改革，多層面挖掘?qū)W生的潛力，較為全面、客觀地對(duì)學(xué)生畢業(yè)前的臨床技能進(jìn)行評(píng)價(jià)。
臨床實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用。《婦產(chǎn)科學(xué)》是臨床教學(xué)中的主干課程，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。而《婦產(chǎn)科學(xué)》的臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校教育中非常重要的環(huán)節(jié)之一。本院于2002年正式成立中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，屬于西醫(yī)院校中的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，同中醫(yī)院校相比，西醫(yī)院校中醫(yī)系的辦學(xué)條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔(dān)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)課程的臨床教學(xué)，在臨床教學(xué)的各個(gè)階段同時(shí)進(jìn)行了探索和實(shí)踐，取得了一點(diǎn)成績(jī)，但也遇到了許多問題。筆者現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)1年來的實(shí)踐體會(huì)及對(duì)當(dāng)前形勢(shì)下如何進(jìn)行教學(xué)改革做幾點(diǎn)探索和設(shè)想。
1 目前存在的問題
1.1 培養(yǎng)目標(biāo)對(duì)自身的定位存在茫然性
本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育，應(yīng)重在中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)教育，目標(biāo)是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合適用型人才。筆者認(rèn)為，該專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該區(qū)別于中醫(yī)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其人才的知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)具有如下特點(diǎn)：①具有中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)知識(shí)的深厚功底，專業(yè)的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”扎實(shí)；②能夠運(yùn)用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識(shí)解決臨床醫(yī)學(xué)問題；③對(duì)相關(guān)學(xué)科的知識(shí)面廣，對(duì)邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的知識(shí)有廣泛的涉獵；④創(chuàng)造性運(yùn)用學(xué)科知識(shí)。但現(xiàn)實(shí)的教學(xué)當(dāng)中，學(xué)生存在很大的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，普遍認(rèn)為自己畢業(yè)后就業(yè)很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫(yī)基本功不扎實(shí)，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)質(zhì)意義。學(xué)生出現(xiàn)這種想法和不良情緒與現(xiàn)行的教學(xué)理念和方法有直接的關(guān)系。
1.2 教學(xué)手段較滯后
中西醫(yī)結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》是中西醫(yī)專業(yè)的主要課程，但內(nèi)容多，課時(shí)少，提供給學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學(xué)手段雖然使理論教學(xué)更加形象、直觀、生動(dòng)，在一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養(yǎng)具有全面的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能的人才，提高臨床教學(xué)的質(zhì)量是關(guān)鍵的一環(huán)。
1.3 臨床基地缺乏
西醫(yī)院校沒有附屬中醫(yī)院，僅靠西醫(yī)附屬醫(yī)院中醫(yī)科承擔(dān)中醫(yī)臨床教學(xué)實(shí)踐任務(wù)，能力有限，而在省市中醫(yī)院的見習(xí)帶教老師又缺乏責(zé)任心。另外，婦產(chǎn)科見習(xí)有其特殊性和不利因素，見習(xí)人多會(huì)引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學(xué)生無實(shí)踐機(jī)會(huì)，大大降低了學(xué)習(xí)興趣，給教學(xué)帶來很大難度。
1.4 教材建設(shè)不完善
目前，各層次的中西醫(yī)結(jié)合教育均處于探索階段，本科教學(xué)層次的中西醫(yī)婦產(chǎn)科教學(xué)也不例外，目前還沒有比較規(guī)范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫(yī)學(xué)本科的《中醫(yī)婦科學(xué)》和西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的《婦產(chǎn)科學(xué)》。對(duì)學(xué)生而言，可能會(huì)產(chǎn)生中西醫(yī)結(jié)合就是中醫(yī)與西醫(yī)相加，預(yù)習(xí)、聽課和課后復(fù)習(xí)及某些部分的自學(xué)都感到比較困難，不利于培養(yǎng)運(yùn)用中西醫(yī)的理論體系思考問題，上課時(shí)干擾了思維的連貫性。
1.5 見習(xí)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)陳舊
傳統(tǒng)的灌輸式見習(xí)教學(xué)不利于啟發(fā)學(xué)生思維，不利于提高學(xué)生分析、解決問題的能力。目前臨床見習(xí)多采用由帶教老師以大課補(bǔ)充式講課為主，然后帶學(xué)生到病房進(jìn)行床邊教學(xué)，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，再作簡(jiǎn)單的總結(jié)討論而告終，學(xué)生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動(dòng)腦筋。這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)模式使學(xué)生處于消極、被動(dòng)狀態(tài)，死記硬背，培養(yǎng)出來的學(xué)生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。
2 解決問題的對(duì)策
鑒于上述存在的問題，筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)的教學(xué)實(shí)踐改革勢(shì)在必行，并建議從以下幾點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化改革。
2.1 準(zhǔn)確定位教學(xué)目標(biāo)
通過事例教育學(xué)生， 使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，明確學(xué)習(xí)目的，認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的重要性，從而消除偏科思想，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。x
【關(guān)鍵詞】 模擬教學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合；《婦產(chǎn)科學(xué)》
臨床實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用。《婦產(chǎn)科學(xué)》是臨床教學(xué)中的主干課程，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。而《婦產(chǎn)科學(xué)》的臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校教育中非常重要的環(huán)節(jié)之一。本院于2002年正式成立中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，屬于西醫(yī)院校中的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，同中醫(yī)院校相比，西醫(yī)院校中醫(yī)系的辦學(xué)條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔(dān)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)課程的臨床教學(xué)，在臨床教學(xué)的各個(gè)階段同時(shí)進(jìn)行了探索和實(shí)踐，取得了一點(diǎn)成績(jī)，但也遇到了許多問題。筆者現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)1年來的實(shí)踐體會(huì)及對(duì)當(dāng)前形勢(shì)下如何進(jìn)行教學(xué)改革做幾點(diǎn)探索和設(shè)想。
1 目前存在的問題
1.1 培養(yǎng)目標(biāo)對(duì)自身的定位存在茫然性
本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育，應(yīng)重在中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)教育，目標(biāo)是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合適用型人才。筆者認(rèn)為，該專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該區(qū)別于中醫(yī)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其人才的知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)具有如下特點(diǎn)：①具有中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)知識(shí)的深厚功底，專業(yè)的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”扎實(shí)；②能夠運(yùn)用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識(shí)解決臨床醫(yī)學(xué)問題；③對(duì)相關(guān)學(xué)科的知識(shí)面廣，對(duì)邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的知識(shí)有廣泛的涉獵；④創(chuàng)造性運(yùn)用學(xué)科知識(shí)。但現(xiàn)實(shí)的教學(xué)當(dāng)中，學(xué)生存在很大的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，普遍認(rèn)為自己畢業(yè)后就業(yè)很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫(yī)基本功不扎實(shí)，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)質(zhì)意義。學(xué)生出現(xiàn)這種想法和不良情緒與現(xiàn)行的教學(xué)理念和方法有直接的關(guān)系。
1.2 教學(xué)手段較滯后
中西醫(yī)結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》是中西醫(yī)專業(yè)的主要課程，但內(nèi)容多，課時(shí)少，提供給學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學(xué)手段雖然使理論教學(xué)更加形象、直觀、生動(dòng)，在一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養(yǎng)具有全面的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能的人才，提高臨床教學(xué)的質(zhì)量是關(guān)鍵的一環(huán)。
1.3 臨床基地缺乏
西醫(yī)院校沒有附屬中醫(yī)院，僅靠西醫(yī)附屬醫(yī)院中醫(yī)科承擔(dān)中醫(yī)臨床教學(xué)實(shí)踐任務(wù)，能力有限，而在省市中醫(yī)院的見習(xí)帶教老師又缺乏責(zé)任心。另外，婦產(chǎn)科見習(xí)有其特殊性和不利因素，見習(xí)人多會(huì)引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學(xué)生無實(shí)踐機(jī)會(huì)，大大降低了學(xué)習(xí)興趣，給教學(xué)帶來很大難度。
1.4 教材建設(shè)不完善
目前，各層次的中西醫(yī)結(jié)合教育均處于探索階段，本科教學(xué)層次的中西醫(yī)婦產(chǎn)科教學(xué)也不例外，目前還沒有比較規(guī)范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫(yī)學(xué)本科的《中醫(yī)婦科學(xué)》和西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的《婦產(chǎn)科學(xué)》。對(duì)學(xué)生而言，可能會(huì)產(chǎn)生中西醫(yī)結(jié)合就是中醫(yī)與西醫(yī)相加，預(yù)習(xí)、聽課和課后復(fù)習(xí)及某些部分的自學(xué)都感到比較困難，不利于培養(yǎng)運(yùn)用中西醫(yī)的理論體系思考問題，上課時(shí)干擾了思維的連貫性。
1.5 見習(xí)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)陳舊
傳統(tǒng)的灌輸式見習(xí)教學(xué)不利于啟發(fā)學(xué)生思維，不利于提高學(xué)生分析、解決問題的能力。目前臨床見習(xí)多采用由帶教老師以大課補(bǔ)充式講課為主，然后帶學(xué)生到病房進(jìn)行床邊教學(xué)，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，再作簡(jiǎn)單的總結(jié)討論而告終，學(xué)生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動(dòng)腦筋。這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)模式使學(xué)生處于消極、被動(dòng)狀態(tài)，死記硬背，培養(yǎng)出來的學(xué)生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。
2 解決問題的對(duì)策
鑒于上述存在的問題，筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)的教學(xué)實(shí)踐改革勢(shì)在必行，并建議從以下幾點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化改革。
2.1 準(zhǔn)確定位教學(xué)目標(biāo)
通過事例教育學(xué)生， 使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，明確學(xué)習(xí)目的，認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的重要性，從而消除偏科思想，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。
2.2 模擬教學(xué)法的運(yùn)用
加強(qiáng)實(shí)踐設(shè)備的建設(shè)、教學(xué)過程優(yōu)化設(shè)計(jì)以起到提高學(xué)習(xí)興趣的作用。筆者認(rèn)為，見習(xí)課穿插于理論課之中，在總學(xué)時(shí)不變的情況下重新分配課堂教學(xué)和見習(xí)課時(shí)比例，縮減見習(xí)時(shí)間以節(jié)約在臨床見習(xí)中可能浪費(fèi)的部分時(shí)間用來增加課堂講授時(shí)間，旨在引用模擬教學(xué)法糾正臨床見習(xí)中的缺陷，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)過程中，學(xué)生是主體，教師可發(fā)揮其主導(dǎo)作用，確保學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，在教學(xué)中有意識(shí)地運(yùn)用模擬情景法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，利用其中的教育因素綜合對(duì)學(xué)生施加影響，達(dá)到教學(xué)目的。模擬教學(xué)的特點(diǎn)是其所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，是技能操作即動(dòng)手能力的培養(yǎng)，這是模擬教學(xué)的經(jīng)典范疇——情景教學(xué)。
2.2.1 模擬患者的運(yùn)用
我們?cè)谥v授婦科檢查時(shí)就可以運(yùn)用模擬仿真人對(duì)其生殖器官進(jìn)行逐步檢查，從宏觀和微觀方面都有直觀認(rèn)識(shí)，使學(xué)生人人都有檢查機(jī)會(huì)，解決了無法在真實(shí)患者身上實(shí)施操練的教學(xué)困難，對(duì)某些抽象概念也有了理解。在講授宮頸病變時(shí)讓學(xué)生自己在模擬仿真人身上結(jié)合中醫(yī)辨證分型選擇不同病變下的宮頸組織，為今后的臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。分娩機(jī)制一直是學(xué)生很不易掌握的內(nèi)容，因?yàn)榉置錂C(jī)制是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，整個(gè)分娩過程都是在體內(nèi)完成，學(xué)生無法得到直觀認(rèn)識(shí)，產(chǎn)房所能觀察到的只是分娩機(jī)轉(zhuǎn)的最后階段——胎先露、胎體的娩出。對(duì)于這個(gè)問題，采用錄像、視頻教學(xué)都達(dá)不到滿意的效果。我們擬采用模擬仿真人向?qū)W生們講解并展示分娩的每個(gè)機(jī)轉(zhuǎn)過程，通過模型可以了解骨盆內(nèi)胎先露的旋轉(zhuǎn)和下降的過程，而骨盆內(nèi)的機(jī)轉(zhuǎn)才是掌握正常和異常分娩的關(guān)鍵，再結(jié)合錄像和產(chǎn)房的觀摩，就可以很好地將理論和真實(shí)的分娩結(jié)合起來。例如，胎頭下降時(shí)，孕婦體內(nèi)骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道分別發(fā)生怎樣的變化？胎頭為什么不會(huì)沿著同一方向和姿勢(shì)下降？體內(nèi)變化和體外不同產(chǎn)程變化有什么相關(guān)性？這樣，通過局部直觀觀摩解除學(xué)生的疑惑，幫助他們消除對(duì)分娩的恐懼及對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的排斥性，由被動(dòng)的學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)，領(lǐng)會(huì)“腦-手”結(jié)合學(xué)習(xí)方法的趣味所在。
2.2.2 模擬病案
通過教師講授的某一理論概念，讓學(xué)生分組擔(dān)任患者和醫(yī)生，雙方可演練臨床主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史等病案的采集和分析能力，同組人員可參與補(bǔ)充、爭(zhēng)論，最后模擬作出最佳診斷，提出最佳治療方案，教師針對(duì)結(jié)果評(píng)判對(duì)錯(cuò)。
3 結(jié)語
“模擬教學(xué)”應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)，改變了傳統(tǒng)的通過教師一張嘴、一塊黑板、一支粉筆、簡(jiǎn)單掛圖的呆板教學(xué)方式，能讓學(xué)生在“醫(yī)院”的場(chǎng)景中，面對(duì)“患者”進(jìn)行對(duì)話、問診，進(jìn)行人體的體格檢查和必要的輔助檢查，也可針對(duì)病情進(jìn)行治療，較之傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法能讓學(xué)生更早期接觸臨床，并且直觀生動(dòng)，給學(xué)生留下了深刻的印象，而且學(xué)得活、記得牢，同時(shí)解決了臨床見習(xí)難的問題。
