時間：2023-09-26 15:10:33
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關鍵詞：醫療機構 財務稅收 問題 措施 探討
目前我國非營利性醫療機構點主導地位，非營利性醫療機構涉及和稅種主要包括其他收入和房屋租金收入的營業稅、城建稅、教育費附加，另外還有房產稅印花稅、個人所得稅等。隨著我國城鎮醫療機構衛生體制快速的發展及藥品體制的改革，國家逐步允許具備一定資質的單位及個人從事醫療衛生服務行業，這樣就使醫療事業得到較大的發展。例如診所、保健所、醫療服務中心、農村醫療保險、個體及民營醫療衛生服務等，發營化、私有化、營利性醫療機構的規模也在不斷壯大。但是醫療服務事業的發展最大的問題，是因為對醫療機構的稅收管理存在著稅源不清及重視力度不夠，使稅收管理出現一定的風險及漏洞。
一、醫療機構財務稅收問題的主要體現在以下幾個方面
（一）醫療機構納稅的意識不強
由于醫療機構慢慢由事業單位改制成民營醫院，大多數與當地政府及執法機關單位有著一定的人脈關系，而且政府一直以來對衛生事業單位的定位都是以社會福利范疇進行的，這樣就導致稅務管理部門疏于管理，醫療行業人員納稅意識淡薄，稅收基礎苦衷匱乏等，同時醫療行業建帳不全、不繳、少繳等相關問題也是層出不窮。
一些民營醫療機構，往往為了規避稅收而申報為非營利性醫療機構，其實這樣做是不利于長遠的發展，另一方面選擇了非營利性的話就是沒有回報的，如果是大投資的醫院，選擇這種方面是不能分紅，這樣顯然扭曲了資本投資營利的本性。
（二）稅務監管力度不足
醫療行業的監管涉及多個部門，例如藥監局、衛生局、國（地）稅等，這些監管部門之間的職能 沒有交叉，在職能行使的過程中，是不可避免會出現重復或者沖突的，比如醫藥與衛生之間的政策會沖突，各醫療機構征會征收營業稅卻不收增值稅，那么作為增值稅鏈條的專用發票就不能起到實際作用。
（三）醫療機構發票使用不規范，給稅務機關的管理帶來困難
根據調查數據發現，部分醫療機構在發票的使用意識上比較淡薄，一般出現不主動到當地稅務機關辦理發票領購手續，平時在醫療服務的工作中，沒能按稅務機關發票使用規定開具發票，絕大多數以收據或白條替代，所以在稅收監管時，不能真實的體現出業務往來情況。
二、解決當前醫療機構的稅收管理問題的對策
（一）加強醫療機構稅收政策宣傳
稅務應加強有關醫療機構方面的稅法知識宣傳，將醫療耳機機構有關稅收政策宴會到位，促使醫療機構的工作人員提高納稅意識；其次進行稅務登記并依法納稅，將醫療機構的稅收政策貫徹執行；另一方面可以向社會宣傳，這樣有助于提高社會群眾對醫療機構稅收政策的認識，促進社會對醫療機構的納稅進行監督。
（二）全面的稅務登記和納稅申報
無論是營利醫療機構還是非營利醫療機構都應該執行國家統一稅收征管法，全部進行稅務登記并近期進行稅務申報。同時享受免稅或減稅的納稅人，必須按照《征管法及《營業稅暫行條例及其實施細則》的規定和地方稅務部門的要求，定期向主管地稅機關報送納稅申請表、財務會計報表以及其他相關資料，按時接受稅務機關的監督檢查。
（三）加強政策引導，弄清醫療機構中哪些是應稅和非稅范圍
我國醫療機構營利性和非營利機構適用的稅收政策是有所不同的。例如針對疾病控制機構與婦幼保健機構應按照國家規定的價格取得衛生服務入，免征各項稅收，如不按國家規定的價格取得的衛生服務收入不得享受這項政策。如取得的其他收入，直接用于改善本機構衛生服務條件或者經過稅務部門審核批準，可以用來抵扣的相應的所得稅額，對其余額征收企業所得稅。對于免征政策，要注意加強對免稅條件發生變化的醫療衛生機構的日常檢查工作，如果發現非營利組織不再具備免稅條件 時，一定要及時報告核準該非營利組織免稅資格的財政及稅務部門進行復核，如果不合格，要取消其享受免稅的優惠資格；同是還要注意加強對取得免稅資格非營利組織注銷及剩余財產的稅收管理工作，如果達到了納稅條件，要及時追繳其應繳納的企業所得稅款，從而確保稅款的征收管理。
（四）加大稅法宣傳力度
加強與衛生管理部門之間的聯系，主動向衛生管理部門了解醫療機構執業許可證辦理情況及變更情況 ，并深入細致的稅收政策宣傳，從而引導醫療機構經營者與財務人員提高納稅意識；另外應開展醫療機構經營都與財務人員的稅收業務知識培訓，對稅收政策進行全面的梳理，提高醫療衛生機構財務人員履行及落實稅收政策的技能及認識；同時區分營利性與非營利性醫療機構之間的特點。
（五）加大稅務稽查力度
加強個人所得稅與其他應稅項收入的檢查，重點稽查有無收入不入帳，代收醫療服務費不入收的，收入掛往來帳的，大額資金支出去向不明的、虛列成本、帳務混亂或者收入憑證及費用憑證殘缺不全的問題等，要嚴格按照我國稅收征收管理條例執行，不斷糾正醫療衛生機構不規范的納稅行為。與此同時也要對專科門診的專家、主治醫生等高收入個人及藥品采購印花稅的納稅檢查，這樣才能加強財務管理，規范其申報應稅行為，逐漸把醫療機構稅收引入正軌，增加稅收收入。
（六）建立準確納稅和控制 稅收成的意識和概念
營利醫療機構要在國家立法環節上積極反映其在經營過程中為社會做出的貢獻和遇到的困難，爭取最大限度的獲得國家低稅負的稅收政策。例如醫療服務營業稅的稅率，應該在立法環節爭取到最大限度的扣除限制標準。營利性醫院目前的這種和存環境使其在廣告費用上投入很大，而企業所得稅法規定，廣告經營費用允許2%的稅前列支，其余部分是不能夠稅前列支的，這就使得在現階段營利性醫院運作困難、影響其發展。
參考文獻：
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[2]張明鳳，財政稅收對醫院作用的探索與研究[J].現代經濟信息，2011.24
關鍵詞：在用醫療器械；質量現狀；安全有效
Abstract：Based on the related research in medical institutions for medical devices evaluation sampling process and summary analysis of the medical institutions in the quality status of medical products，and from the laws and regulations，standards，problems，countermeasures to solve the four aspects to discuss，and make the reference for the effective use of medical devices in equipment safety.
Key words：In the use of medical equipment；Quality status；Safe and effective
隨著我國《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械使用質量監督管理辦法》的實施，對醫療器械產品的全生命周期監管已開始執行。對于研發、生產、經營環節的醫療器械監管，我國目前已有較為完善的監管制度與標準體系要求。但是對于醫療機構正在使用的在用醫療器械的檢測與監管，目前國內正處于起步探索階段。部分專業性強的高值醫療器械的效用發揮最終還是落實在醫療機構的使用環節上。醫療機構對醫療器械的正確使用、維護，對于保障患者的安全健康顯得尤為重要。本文通過對近年對部分醫療機構的在用醫療器械產品的評價性抽驗獲得的數據，以及在檢測過程中對醫療機構對醫療器械的使用、維修、保養、計量等各方面的調研結果，對醫療機構的在用醫療器械產品的質量現狀進行說明和分析，并提出了部分對在用醫療器械產品存在問題的解決對策，供監管部門和相關有識之士使用。
1 概述
根據2015年度國家醫療器械不良事件監測年度報告，2015年國家藥品不良反應監測中心共收到《可疑醫療器械不良事件報告表》321254份，比2014年增長了21.1%。2015年我國每百萬人口平均可疑醫療器械不良事件報告數為240份，與2014年相比增長了42份。2015年，全國上報的可疑醫療器械不良事件報告中，使用場所為“醫療機構”的報告232641份，占比達72.4%[1]。因此醫療機構的對本機構內的在用醫療器械的合理使用，對保障人民安全、健康，避免造成醫療器械不良事件，具有重要的意義。
根據我國現行醫療器械行政法規《醫療器械監督管理條例》規定，在我國境內從事醫療器械的研制、生產、經營、使用活動及其監督管理，都應當遵守此條例[2]。目前國內對于醫療器械產品監管周期為醫療器械產品的全生命周期。因此醫療機構必須按照l例要求規范、正確地使用醫療器械產品，這對保證醫療器械的安全、有效，保障人體健康和生命安全有著至關重要的作用。為了配合條例的實施，國家食品藥品監督管理總局了《醫療器械使用質量監督管理辦法》，該管理辦法于2016年2月1日實施。根據該辦法的要求，醫療機構對醫療器械產品的采購、驗收與貯存，使用、維護與轉讓都應遵守相應的條款。
2 數據統計和現狀分析
2.1檢測的標準 由于我國目前尚未出臺在用醫療器械產品的檢測標準，目前對于在用醫療的檢測所依據的相關標準仍然是現行有效的強制性國家標準和行業標準。在檢測項目上，選擇強制性國家標準和行業標準中涉及到醫療器械產品的基本安全條款和關鍵性能指標，并且考慮到避免對使用單位的設備造成不必要的破壞，檢測的條款中避免了相關的破壞性試驗，以期用盡量少的時間對在用產品進行檢測，盡可能全面的評估產品的質量情況。
2.2醫療機構和被檢產品整體統計 2014～2015年對我省二級及以上共計35家醫療機構共計80臺次的在用醫療器械開展檢驗。其中涵蓋的品種有醫用分子篩制氧設備、嬰兒培養箱、B型超聲診斷設備、多參數監護儀、中低頻治療設備。經過相關檢測與數據分析，醫療機構方面，35家醫療機構中有24家醫療機構存在不符合標準的在用醫療器械產品，不合格率達69%；產品方面，80臺產品中有36臺設備檢測結果為不符合標準，不合格率為45%，見圖1。
2.3被檢產品分品種統計 在選擇被檢測的醫療器械產品時，優先考慮檢測使用頻率高、受眾面廣、綜合風險高的產品。基于上述原則，選擇了在用醫用分子篩制氧設備、嬰兒培養箱、B型超聲診斷設備、多參數監護儀、中低頻治療設備。其中醫用分子篩制氧設備的不合格率為25%，嬰兒培養箱的不合格率為69%，B型超聲診斷設備的不合格率為17%，多參數監護儀的不合格率為17%，中低頻治療設備的不合格率為83%，見圖2。
2.4結果分析 由于該項工作僅開展兩年，導致單個醫療器械品種的被檢測的產品的數量不是很大，從統計學的意義上來說，統計結果不具備普遍的代表性，但是從數據層面還是能得到一些有用的結論。從統計結果可以看出，無論是從醫療機構的合格率還是醫療器械產品的合格率都偏低。醫療機構使用有隱患的醫療器械產品將會對患者帶來較大的安全風險，按《醫療器械使用質量監督管理辦法》對在用醫療器械進行合理使用已是迫在眉睫的需求。
【關鍵詞】互聯網醫療 監管 發展
1 互聯網醫療的發展現狀
當前，我國互聯網醫療的發展類型主要包括以下幾類：
1.1 綜合服務
綜合服務型互聯網醫療主要提供在線的醫療服務項目，包括預約掛號、在線支付、就診提醒、提取報告單等服務。有條件的醫院還可以建立移動醫療監測系統，對患者生理參數進行監測，針對性地提供就診服務，在緊急狀況下還會自動發出預警信號，使得互聯網醫療更具及時性、便捷性。
1.2 醫患信息交流
該類型互聯網醫療通過建立數據庫對醫療資源進行整合利用，主要提供在線問診、健康咨詢等服務。一些醫療網站邀請三甲醫院的主任醫師坐診，為患者提供私人診療服務，并收取一定費用。如，“好大夫在線”網站作為我國互聯網規模較大的醫患溝通平臺，已經在線注冊了3200余家公立醫院，擁有大批的醫生資源，可提供多種在線醫療服務。
1.3 信息化服務
該類型互聯網醫療主要是針對專業醫務人員開辟的服務模式，可以為醫務人員提供豐富的藥品信息、用藥指南、醫學計算工具、醫學文獻等。甚至一些醫療網站還推出了與醫院診療相關聯的應用程序，如杏樹林網站為醫務人員提供移動查房應用模式，使醫務人員可以通過手機進行查房。同時，該網站還能夠向醫務人員介紹最新的藥品，使醫務人員了解藥品動態。
2 互聯網醫療發展存在的問題
盡管我國互聯網醫療發展勢頭強勁，但是仍然存在諸多不足之處，具體表現在以下三個方面：
2.1 盈利模式不完善
由于互聯網醫療的發展速度較快，從而使得與之相關的法律法規未能跟上其發展的步伐，這就造成了現行的法律中對醫生在網上行醫的資格限定沒有明確的規定，同時，國內互聯網的使用群體也并未養成付費使用手機客戶端的習慣，自愿支付軟件費用的移動設備用戶相對較少，通過軟件收費的形式進行運營，與我國現階段的國情有所不符。如“好大夫”網站中所提供的幾個在線醫療服務產品中，僅有電話咨詢一項會向用戶收取一定的費用，而其它服務產品均為免費提供，并且也沒有向患者收取必要的問診費或是掛號費，上述種種均在不同程度上體現出了互聯網醫療盈利模式不完善的問題。
2.2 診療效果不確定
穩定性不足是當前互聯網醫療系統存在的主要問題之一，其中的安全隱患相對較大，故此，國內絕大多數醫療機構對引入網絡移動醫療系統有著多方面的顧慮，大部分機構都抱著觀望的態度，并未真正進行實施。
2.3 行業環境不規范
我國作為發展中國家，醫療行業并未完全開放，與國外發達國家相比，其市場化的程度較低，很多醫療單位不愿向社會公開本院的醫生及病患信息。由于醫療行業的發展環境不夠規范，相關法律法規也尚未將互聯網醫療納入到統籌規劃當中，醫生借助APP向患者提供在線診斷是否涉嫌院外行醫也尚無定論，這些種種都對互聯網醫療的發展構成了一定的影響。
3 加強互聯網醫療監管的建議
3.1 加快互聯網醫療監管立法
我國要針對互聯網醫療領域出臺一系列監管政策，規范和指導該行業發展，為強化該行業監管提供政策依據。首先，在監管政策中將移動醫療平臺納入到監管范圍內，定期對移動醫療APP進行評估。其次，對移動醫療APP建立風險監管體系，包括入市前申請、資格審查、風險評估等，提高移動醫療APP的市場準入門檻。再次，區分不同醫療應用軟件類型，對各類型用途軟件進行規范化監管，如臨床應用類軟件只能提供醫務人員臨床經驗交流等應用，而不能提供患者咨詢服務；健康咨詢類軟件只能為患者提供日常生活健康咨詢服務，并提供醫前指導意見，而不能對患者病情進行在線診斷。
3.2 建立互聯網醫療行業監管機制
我國應從法律層面對互聯網醫療行業發展進行監督約束，準確界定互聯網醫療行為的概念，對醫療機構、非醫療機構從事互聯網醫療的服務范圍予以明確規定，并對從事互聯網醫療的醫務人員資格和服務權限進行界定，不斷提高互聯網醫療的服務質量，為患者提供優質醫療服務。此外，我國有關部門還要針對互聯網醫療發展現狀，借鑒國外發達國家對互聯網醫療監管的成功經驗，制定質量控制標準，對移動醫療機構和醫師服務進行質量控制，從而保護患者的合法權益。如，醫療機構的醫師要想在醫療網站上提供相關服務，必須獲取所在醫療機構的批準， 并要求醫師以不影響本職工作為前提， 妥善安排好從事互聯網醫療的工作時間。
3.3 加強互聯網醫療機構監管
我國要針對不同的互聯網醫療服務類型和項目，對從事互聯網醫療的醫療機構及第三方機構進行有效監管，將機構資質與人員準入作為監管的重點。具體如下：一方面，審核部門要對提供互聯網診療服務的醫療機構進行嚴格審核，辦理備案手續，要求從業醫師必須具備相應資格證，擁有注冊執業醫師資格。另一方面，審核部門要對提供互聯網醫療咨詢服務的第三方機構進行審核，要求第三方機構所聘請的醫師必須在其相關專業范圍內開展咨詢服務，規范第三方機構的運營。
4 結論
總而言之，互聯網醫療在我國醫療行業中得到了快速發展，已經初步形成了多種服務模式，為提高在線醫療服務質量、促進醫務人員交流學習有著重要意義。為了促進互聯網醫療行業健康發展，必須進一步加強對該行業的監管力度，在實踐中逐步探索成熟的盈利模式，創建良好的行業運行環境，保障醫療機構、第三方機構、醫務人員以及患者的合法權益。
參考文獻
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[4]李寧，李G，王晨.互聯網藥品信息服務及交易的日常監管與行政處罰[J].首都醫藥，2015（04）：99-100.
作者簡介
劉暢（1983-7），女，重慶市人。碩士學位。現為深圳循證醫學信息技術有限公司職員。主要研究方向為醫學大數據整理分析。
關鍵詞：小型社會醫療機構 評估標準體系 行業協會
一、深圳某轄區小型社會醫療機構發展概況
近年來，小型社會醫療機構作為公立醫療機構的補充力量，在國家政策的支持下蓬勃發展。而深圳作為醫療改革的前沿陣地，社會醫療機構的發展呈迅猛之勢，深圳市社會醫療機構的數量占全市醫療機構的比例之高居我國的前列。
目前，深圳某轄區有社會辦小型醫療機構，如門診部、診所和中醫館340余家，小型社會醫療機構在補充公立醫療力量方面發揮了較大的作用。
但是，大部分小型社會醫療機構由于存在資金少、規模小以及管理人員素質參差不齊等因素，使其自身的規范化發展受到了制約。而國內對醫療機構的醫療服務質量評估主要以公立醫療機構為主，缺乏針對小型社會醫療機構進行評估和指導的標準體系，難以引導其提升醫療服務質量。
二、行業自治的重要作用
當前，隨著我國的社會轉型，客觀上要求政府職能向公共服務轉變，政府全面控制社會的局面隨著政府的相對退出而改變，因此行業協會的成立及行業自治的作用也將成為未來發展的新方向。
協會一方面通過機構會員入會資格審查，能夠明確申請入會的機構的現實需要，有助于行業協會開展針對；另一方面，通過標準體系的審查可以指導機構規范化經營管理，在一定程度上解決機構經營管理混亂的問題。其次，協會是提供會員需要的宏觀市場信息和微觀交易信息、搭建機構間技術共同研發平臺以及提升行業品牌的公信力和反映行業共性問題的重要平臺。
因此，行業的自治作用對于行業的規范化發展具有舉足輕重的地位。
三、小型社會醫療機構規范化建設標準體系的研究
為了更好地提升轄區小型社會醫療機構醫療服務質量的整體水平，彌補小型社會醫療機構醫療服務質量標準評估的空白，協會成立后立即對相關標準體系的問題進行了研究。
（一）遴選專家
在建立協會專家庫的工作進程中，首先明確規定了專家庫的入庫條件，包括具備一定的職稱、在本行業從業達到一定年限和在本專業具有一定影響力，隨后協會對提交的專家申請資料進行審核，這些專家包括中醫、西醫綜合以及口腔專業的優秀專家。
（二）形成評估標準體系
協會多次組織召開了專家會議，征求小型社會醫療機構專家、公立醫院專家及衛生行政主管部門的專家的意見，對考核評分標準初稿進行研究、審核，根據專家們討論形成的匯總意見不斷進行調整、完善，最終形成了“深圳某區社會醫療機構醫療服務質量整體評估標準體系（試行）”，這個標準成為日后開展深圳某轄區社會醫療機構醫療服務質量整體評估工作的基礎性文件。
2013年、2014年評估和指導工作后， 由于國家政策的不斷改革以及專業技術的不斷提升，在后來的現場評估指導實踐過程中，協會專家發現新的問題，并將有關問題匯總，協會通過召開理事會及專家會議，征求各方意見，對標準體系進行了實時的修改和完善，使其順應發展的大方向。
（三）評估標準體系的主要內容
標準體系分別從基本條件、職業道德、業務技術、規范服務、遵紀守法、溝通協調、團結互助等7個方面進行制定，為100分的體系標準，同時從論文、著作、新項目、科研立項等方面單列了加分項（累計加分不超過5分）。
整個指標體系根據專業分為西醫綜合類、中醫類、口腔類3個標準，每個標準根據各專業的特點從上述7個方面制定更細化、更具體的考核內容。
（四）評估標準體系注重小型社會醫療機構的發展特點
“深圳某區社會醫療機構醫療服務質量整體評估標準體系（試行）”不僅對不同專業的機構特點進行了區分，同時標準體系亦針對小型社會醫療機構不同于公立機構或大型醫療機構的特點進行了設置。
標準體系的重點在于機構的規范化管理，標準體系中除了在日常執業中所必需的證件手續和合格證以及消毒規范、業務技術等條件外，還涉及了企業文化的建設、員工溝通交流、診室環境布置、加強學習培訓和創新能力、建立完善制度保障自身利益以及醫患溝通等能夠提升機構醫療服務質量的標準細則。
四、評估標準體系的試行及小型社會醫療機構的變化
在協會的號召和動員下，轄區的小型社會醫療機構首先對照評估標準體系自查自糾，再由專家團隊進行現場評估和指導。截至目前，協會已完成對轄區330余家社會醫療機構兩輪（注：每兩年一輪）的醫療服務質量的整體評估和指導工作，并在全區評選出16家“職業道德好、業務技術好、規范服務好、溝通協調好、團結互助好”的“示范單位”，以評促建。此項工作注重指導為主、評估為輔，受到了轄區大部分小型社會醫療機構的歡迎。
從前后兩次評估的現場來看，不論是評估得分，還是專家的評價，還是社會醫療機構自身的反饋，利用這套標準體系對機構進行評估，效果確實非常有效。以下數據來自2013年與2015年協會會員單位前后兩次的評估分數相關項目對比。
這項工作已成為該區社會醫療機構行業常態性、例行性的工作。
（一）分數的提升（以會員單位分數為例）
2013年與2015年數據結果。根據統計結果，同比2013年評估數據，三個專業類機構均有不同幅度的提升，其中口腔類和西醫綜合類幅度較大，規范化程度有了明顯改善（兩次的評估數據比較見表1）。
90分以上占比結果統計。各類機構90分以上的占比結果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為81.81%，中醫館為66.67%，西醫類綜合類門診部為60%，口腔類診所為42.11%，中醫類診所為14.29%，西醫綜合類診所為10.71%。按專業分類，口腔類90分以上的機構占比最高51.20%，其次為中醫類機構38.46%，最低為西醫綜合類機構33.96%。
相比2013年的結果，2015年中醫類90分以上的機構呈穩定增長趨勢。西醫綜合類與口腔類90分以上的機構有較大幅度增長，均超過20%，其中西醫綜合類門診部無論規模還是規范化程度都有了較顯著提升，越來越多的西醫綜合類機構進入優秀行列。口腔類門診部規范化程度最高，反映了口腔類機構在快速發展的同時，特別注意了規范性，其規模、技術等方面具有一定的領先地位（兩次的數據比較見表2）。
80分以上占比結果統計。各類機構80分以上的占比結果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為100%，中醫館為91.67%，口腔類診所為84.21%，西醫綜合類門診部為80%，中醫類診所為28.57%，西醫綜合類診所為28.57%。按專業分類，口腔類80分以上機構占比最高87.75%，其次為中醫類機構57.69%，最低為西醫綜合類機構52.83%。
在“示范單位”及“優質機構”的引領作用下，通過協會組織的培訓、沙龍和參觀交流活動，促進了機構間的相互學習，逐步完善自身管理，促進了機構規范化水平的提高。（兩次的數據比較見表3）。
60分以上占比結果統計。根據統計結果，各類機構60分以上的占比結果從高到低的排序情況為：中醫館、口腔門診部、西醫綜合類門診部和中醫診所為100%，口腔類診所為94.74%，西醫綜合類診所為75%。按專業分類，中醫類60分以上的機構占比最高100%，其次為口腔類機構91.84%，最低為西醫綜合類機構86.79%。
經過前一輪次的醫療服務質量的整體評估和指導工作，通過專家組的指導，使大家在規范化建設方面有了明顯的改善。經統計，2015年評估的達標率相比2013年明顯提升，尤其是西醫綜合類機構，達標率從2013年的54.35%提升至86.79%。在協會的正向引導下，大部分社會醫療機構正逐步進入規范化軌道（兩次的數據比較見表4）。
（二）醫療服務質量的提高以及管理水平的顯著提升
以評估標準體系為基礎，通過協會的正向引導，不少機構負責人已意識到評估工作對自身機構的促進作用，大部分會員單位能根據評估標準體系，自查自糾，積極準備，完善制度，根據專家團隊指出的問題，能做好相關記錄，虛心求教改進方法，積極接受專家的指導。經過指導和評估，轄區內的小型社會醫療機構整體規范化程度上了一個臺階。尤其是口腔類機構、西醫綜合門診部類機構，整體質量明顯改善；一些規模較大的會員機構，從管理制度、人員配置、專業技術、醫療設備及經營效果等方面都表現突出。機構的整體規范化建設水平的提升，將有力地促進社會醫療機構在當今激烈的市場競爭中立于不敗之地，獲得長足的發展。
五、結論和建議
（一）在評估和指導過程中，發現轄區機構準備的急救設備和急救藥品種類、數量參差不齊，器械或多或少，缺乏統一標準；部分小型醫療機構在消毒管理方面流程及要求不明確；部分中醫類機構對中藥等級分級、炮制、儲存等方面缺乏標準的管理體系。針對這一系列問題，協會將組織專家團隊，擬定相關標準供這些機構參考、學習，并幫助其建立起安全、有效的管理方法。
（二）由于小型社會醫療機構的蓬勃發展，其種類及特色也繽紛多彩，小型社會醫療機構的類別并不能完全以中醫、口腔和西醫類來區分，未來在體系中應當再將各類機構進行細分，使其更符合小型社會醫療機構的發展現實。
（三）在社會的快速發展中，服務人群的滿意度尤為重要，建議在以后的體系完善中，加入服務人群的滿意度評估標準。
參考文獻：
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[DOI]1013939/jcnkizgsc201718240
1基層醫療機構的財務風險
基層醫療機構是居民正常生活與生命健康安全的保障，也是國家一直大力扶持和建設的重點項目。基層醫療機構的運行主要通過資金籌集、政府撥款建設、醫院正常運營、投資安排以及財務管理及各種規章制度的建立及實施共同組成。近年來，隨著社會和時代的發展，各行各業的管理體制與經營模式均已發生改變，由于基層醫療機構的特殊性，其在發展過程中出現了各種各樣的問題。基層醫療機構的財務風險出現的問題，可能是由于醫療機構自身的投資力度不夠、缺乏資金引進，也可能是由于國家相關政府部門對基層醫療機構的建設投入力度不夠，或者基層醫療機構的發展難以得到法律和相關制度的保障，或者是由于在醫療機構正常運營過程中存在藥品折扣、醫藥費拖欠、基層醫療機構財務人員自身專業素質和職業道德素質不高等原因造成的。長此以往，基層醫療機構的正常運行所需資金供應將會出現困難，基層醫療機構內部的資金投入、資金運用、經濟收益難以達到平衡的發展狀態，將會嚴重影響其正常運轉和發展，也會導致其財務報告不真實、不準確，為基層醫療機構的財務管理帶來一定的風險。
2基層醫療機構中常見的財務風險
21策略風險
當前我國基層醫療機構的經營現狀正隨著社會發展而改變，在當前的基層醫療機構日常運行中，藥品折扣、醫療費拖欠、藥品采購舞弊等現象不斷發生。在基層醫療機構不斷加大資金投入的同時，財務賬面上的應收賬款卻在逐漸增多，呈現入不敷出的現狀。當前我國大多數基層醫療機構并未及時調整其管理模式及工作方法，管理手段也較為傳統，導致基層醫療機構內部的財務工作無法核算準確。
22運營風險
我國當前基層醫療機構體系中，私立醫療機構越來越多，大多是個人合伙企業或者家族企業，基層醫療機構的經營者及投資者在對其進行管理時，特別重視企業管理權和所有權的統一，家族企業中家族化管理現象較為嚴重，其內部分工不明、職責不分，往往出現越權行事的現象。基層醫療機構經營者和管理者希望將財務管理權與參與權掌握在自己手中，不利于財務工作的現代化科學化進行。
23資金管控風險
基層醫療機構的運營往往較復雜，除了運營過程中資金的收取和繳付外，還需要對各個部門的資金流動進行管控。其中任何一個環節或者步驟出現問題，都可能會給基層醫療機構帶來風險。同時，除了日常的運營外，基層醫療機構的運營還存在一些額外的資金風險，如庫房資源的資金占用，結算資金無法及時回籠，相應的投資資金無法及時到位，都可能造成資金流動阻礙，如不及時管理和采取措施，還可能會造成資金鏈斷裂，從而進一步加大基層醫療機構的資金風險。
24債務償還風險
基層醫療機構在市場中的競爭日趨激烈，如何才能讓自己在當期市場環境中站穩腳跟，各家基層醫療機構也是費盡心力，絞盡腦汁。當基層醫療機構的正常工作因為受到藥款拖欠、采購成本較高從而導致其內部工作無法正常進行的時候，基層醫療機構在下一步的藥品采購以及設備采購中由于缺乏靈活充分的資金，往往采用賒賬的形式。長此以往，基層醫療機構賬面上的應付賬款就會越來越多，企業在無法及時收回應收賬款的情況下，面對著越來越大的還款壓力。
25人員風險
人員風險是指因為財務人員的行為而造成的風險，而這種風險又分為兩種：技術風險和道德風險。技術風險是指由于基層醫療機構財務人員自身財務經驗不夠，同時對醫療行業的熟悉程度不夠，會計專業知識不精通，會計核算上不準確，還可能會在賬務信息上不能全面或準確地體現真實情況，或者不能在經營過程中及時發現風險隱患的存在而產生的財務風險。道德風險是指基層醫療機構財務人員違反相關法律法規及職業道德，提供虛假賬目、利用職務便利占用公有資產等所產生的財務風險，還有財務人員崗位安排不合理，不能發揮內部控制的作用，不能相互牽制和監督，發生合伙侵占單位資產的行為。
3基層醫療機構財務風險的應對措施
31進一步提升風險意識
基層醫療機構應該重視風險的預控措施。風險預防不僅僅是醫療機構負責人的責任，也是單位全體員工的重要工作。只有強化全體員工的風險意識，達到上下一心，不留死角，才能更好地預防和管控風險的發生，才能真正做好相應的運營服務。
32強化相關財務人員的職業技能及道德標準
人的因素是一項工作成敗的關鍵，需要不斷對基層醫療機構的財務人員進行業務技能的提升和道德規范的培訓，使其認識到財務人員與財務風險息息相關，要在風險管控中遵循法律的規范，同時不斷提升技能。財務人員專業性較強，知識更新快，如果不加強學習很難適應單位核算和管理的需要，要充分利用繼續教育更新專業知識，也可以單位間相互借鑒和學習交流，增強財務人員實際操作能力，將學到的財務知識與基層醫療機構運營的實際相結合，以科學的方式操作，才能更好地提升管控和預防風險；要經常對財務人員進行職業道德教育，用以往的案例來說明職業道德出現風險對個人及單位的危害，做到警鐘長鳴。
33完善管理控制機制
制定完善的管理制度，讓制度在財務風險控制中發揮作用，用制度來規范工作流程，減少人為因素，各工種之間相互銜接、相互控制，各部門之間要協調配合，降低和預防財務風險。管控及預防財務風險不僅僅是基層醫療機構幾個部門或是幾個相關人員的參與就可以達到的，只有依據實際情況科學地制定管控機制，并嚴格地執行才能保證管控的完備性、科學性和高效性，做到層層有據可依，有據可查。
34強化運營管理
良好的運營必定和健康的資金流轉密不可分。強化財務管理能力，利用合理的信息技術和方式方法，讓資金良性循環才是運營的基本保障。同時，針對一些已經出現的問題，需要及時提出解決方案，并將責任劃分到人，定人定時地制定策略方針。加強監管力度，任何一項方案的制定實施都需要有相應的監管和反饋，才能及時地了解事態發展的情況，做到風險控制信息共享，充分利用信息技術，做到及時調整，避免時間、資金的浪費，從而提升人員、資金的利用率。
關鍵詞：醫療機構 信用評價 特殊性
基金項目：浙江省康恩貝醫院管理軟科學研究項目（2007azha-keb333）。
醫療機構是國家實行一定福利政策的公益性事業單位。同時，醫療機構的運營管理兼具商業、工業、服務業的一般特性。現有的企業信用評價體系對醫療機構的信用評價并不適用，目前我國已建立的一些分行業信用評價體系細分也尚不完整、不徹底，建立健全、有效的醫療機構信用評價體系已逐步成為擺在人們面前的一個急需解決的重要事項。因此，應根據醫療機構的特點制定更有針對性、切實可行的信用評價體系。
一、行業性質的特殊性
（一）在注重當前利益的同時，更注重長遠的發展前途與潛質
當前，老百姓對醫療質量要求日益增強，多種所有制和多種經營方式并存的醫療服務供給體系已初步建立，“藥品零差價”、藥品的統一招標采購已逐步開展。以上各項因素影響的都不僅僅是醫療機構當前的現狀，它們對于醫療機構都有著深遠的影響，都同樣要求醫療機構不能僅僅考慮當前利益，而必需用戰略的眼光去考慮自身的長遠發展。
（二）在解決當前急救工作的同時，更注重人類康健的深遠探索
醫療機構對科學的探索是無止境的，不能滿足于現有的醫療水平而停滯不前。醫院面對新的市場競爭形勢，要在激烈的競爭中求生存，謀發展，很大程度上取決與是否有較高的醫療技術，醫療機構提出的“科教興院”是各級醫療機構正確的戰略選擇，緊緊抓住醫療科研這個環節，勢必帶動醫療機構的長遠發展以及人民醫療水平享受程度的提高。
（三）在注重數量上的覆蓋面的同時，更注重醫療質量的改進
醫療質量是醫療機構的生命，也是與廣大患者生命息息相關的關鍵因素。因此，醫療機構必需始終如一的致力于醫療機構的持續改進，把重視醫療質量、提高醫療質量作為全院工作人員的思想導向和自覺行為。
（四）在注重經濟效益的同時，更注重社會效益
醫療衛生服務業是帶有一定福利性質的公益事業，擔負著治病救人、維護人民健康的重要責任，與群眾的利益密切相關，它直接關系著國民健康、社會穩定和經濟發展的全局。
（五）在發揮兩個基本點效益的同時，也注重內部的經營管理。
近年來，隨著社會主義市場經濟的不斷發展以及醫療機構改革的不斷前進、醫院產權制度改革的不斷深化，醫療服務業的市場化趨勢將更明顯，特別是營利性醫療機構的市場競爭機制進一步加強，零距離的競爭將使我國醫療行業發生巨大變化。醫療機構要適應經濟全球化下的醫療市場競爭，把握好醫療機構的定位和發展方向，就必需引進內部經營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫療機構的整體效益。
（六）醫療機構的會計核算基礎、會計要素、會計等式、內容及方法均不同于一般企業單位
2010年12月，國家財政部、衛生部《醫院財務制度》與《醫院會計制度》，明確規定：“《醫院財務制度》適用于中華人民共和國境內各級各類獨立核算的公立醫院”，“會計要素為資產、負債、凈資產、收入和費用；會計平衡公式是“資產=負債+凈資產”，這些方面均與企業的核算方式存在較大差異。
二、信用評價的特殊性
醫療機構的行業性質決定著其有著與其他行業完全不同的專業特色，也要求建立一套適時適用的信用評價體系來對它有一個公正合理的信用評價，以充分體現醫療機構信用評價體系的特殊性。針對上述提到的醫療機構行業特殊性，本文探尋出醫療機構信用評價的特殊要求。
（一）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構科研成果的兩個效益以及新技術、新方法投入產出的效益評價
醫院科研項目的研究是高風險的，一個成果往往是多個領域的基礎理論和數項技術的綜合體，需要大量的研究投入。同時，醫療機構的科研更應注重使用技術的研究與應用，如科研成果無法運用到臨床實際，那么前期的大量投入換回來的只能是一張鑒定證書，對于醫療機構本身來說，這將面臨著很大的
資風險。因此，有必要對科研項目的成本效益風險進行評估。
（二）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構資源投資效益的評價
由于醫療機構機構技術含量較高，許多診療活動必需借助于一定的醫療設備才能完成，而目前，一方面衛生資源極度缺乏，另一方面衛生資源浪費現象又很明顯。
（三）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構醫療安全風險的評價
隨著老百姓對醫療質量要求的日益增強，醫療機構的醫療活動風險日益提高，一例醫療糾紛往往給醫療機構帶來巨大的經濟損失與聲譽等無形資產的損耗，某種程度上甚至會拖垮一家規模本身并不算大的醫療機構。因此，醫療安全問題直接關系著醫療機構的生存，有必要對醫療機構醫療活動安全進行風險評價。
（四）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構發揮社會效益、體現社會主義優越性方面的評價
我國醫療機構運營管理應具有雙重效益：一是在社會保障體系中，醫療機構是公益性醫療福利保障體系的載體，具有社會屬性。二是醫療機構提供醫療衛生服務的資源消耗，需要獲得經濟補償和用于擴大再生產的經濟收益，即醫療機構的經濟效益。
（五）醫療機構信用評價中，更應注重醫療機構內部經營方式與成果方面的評價
隨著民營醫院的發展，在醫療衛生系統中引進了有效的競爭機制，醫療機構要適應這一競爭，并在競爭中占有一席之地，就必需引進企業的內部經營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫療機構的整體效益。對內部管理也必需進行制度化管理、戰略性策劃、改革化發展。
（六）醫療機構信用評價中，應根據醫療機構會計核算的特點設計具有醫療機構特色的指標進行評價
應取消企業特有的資產報酬率、利息保障倍數等評價指標，配以與《醫院財務制度》、《醫院會計制度》相配套的、適合醫療機構的評價指標，主要包括預算執行率、財政專項撥款執行率、業務收支結余率、均次費用、百元收入藥品衛生材料消耗、人員經費支出比率、藥品比例等指標。當然如資產負債率、流動比率、總資產周轉率、應收賬款周轉天數、存貨周轉率、總資產增長率等通用指標可繼續沿用。
醫療機構行業的特殊性使其有著與其他行業完全不同的專業特色，它迫切地需要有一套適時適用的信用評價體系來對它有一個公正合理的信用評價。因此，必需根據醫療行業的特點，量身定做一套適合醫療機構的信用評價體系[4]。只有這樣，才能科學地評價相關醫療機構的信用狀況。
參考文獻：
[1]李樂波，尉曉紅，朱暉.醫療機構信用評價體系建立的必要性研究. 現代經濟信息[j]，2009，（6）：140
[2]李樂波，馬雅琴，朱暉等.醫療機構信用評價體系存在的不足與改進.衛生經濟研究[j]，2010，274（5）：45-46
關鍵詞：政府行為；分級診療
中圖分類號：R2 文獻標識碼：A
收錄日期：2015年7月21日
一、我國醫療衛生行業現狀及實施分級診療的意義
（一）我國醫療衛生行業現狀。近年來，我國醫療衛生事業取得快速發展，對醫療衛生服務的需求也日益增加。到2013年底，我國醫療衛生總經費達27，846.84億元，人均醫療衛生經費達2，056.57元，但目前仍然存在不同程度的“看病難、看病貴”問題。究其原因，我國目前存在醫療衛生資源分布不均，藥品、檢查費用偏高、過度醫療等問題。
（二）實施分級診療的意義。分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。實施分級診療，能夠起到一系列鞏固公立醫院改革成效，促進改革向縱深推進的作用。
1、防止過度醫療，避免大型醫院患者扎堆，緩解“看病難”。廣大患者不同疾病到指定級別的醫療機構進行診治，避免小病大治，使大型醫院能夠騰出更多床位和衛生人力資源用于急危重癥患者的診治。不同級別醫療機構各司其職，分流不同類型患者，能夠有效減少患者就診等候時間。
2、減輕患者費用負擔，緩解“看病貴”。患者更多的在基層醫療機構就診，基層醫療機構醫療服務價格更低、起付線更低、報銷比例更高，可極大地降低患者醫療費用負擔。
3、盤活三級醫療服務體系，使全社會醫療衛生行業良性發展。小病不出社區、不出鄉鎮，帶動基層醫療機構的發展，大型綜合醫院負責收治疑難、危重患者，促進大型綜合醫院從常見病治療中抽身出來，投入更多精力到高水平醫療技術之中，縣區一級醫院實現與上下級醫療機構雙向轉診，總體上使得三級醫療服務體系相互促進發展。
二、政府行為影響下分級診療實施情況
（一）政府通過行政手段推行分級診療效果顯著。各級政府綜合運用醫療、醫保、價格、宣傳等手段，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度，形成“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的就醫格局。分級診療的實施，各級衛生行政、醫保、財政、人力資源和社會保障等多部門聯合行動。通過醫保政策調整和衛生行政主管部門對醫院考核要求，要求基層首診，在基層不能解決的復雜疾病逐級轉診到上級醫院。患者因為報賬比例調整，更多的選擇在基層醫療機構首診，而大型醫院因為政策要求，在對患者宣傳及自身收治患者時也更關注于疑難危重患者的診治。同時，行政部門加大對基層醫療機構的財政投入、增加人員編制，為基層醫療機構提供各方面政策扶持、資金扶持，保障了基層醫療機構基礎設施、設備能夠應對基層首診患者常見病、多發病的診治要求。增加人員待遇，讓基層醫療機構留住衛生人才。農村居民首診在鄉、村的比例大幅度提高，基層醫療衛生機構住院人次提高，縣域內就診率提高，三甲醫院住院人次平均下降，分級診療的實施取得了初步成效。
（二）基層醫療機構建設滯后，患者不愿意選擇基層作為首診醫院，影響基層醫院首診制度落實。目前，三級醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀的現象雖然得到初步緩解，但我國基層醫療機構在技術水平、設備、人員方面有所不足。目前，基層醫療機構的建設，在多方面均大幅度落后于上級醫院，無法對患者構成吸引力。普通患者長久以來形成的思維也對基層醫療機構存在不信任，患者更多的選擇仍然在三級醫院首診，基層首診制度落實仍無法達到預期。
（三）大型醫院發展思維重量不重質。大型醫院為保證醫院發展目標，大量收治不同病種患者，歸根到底是醫院發展思路的問題。新建住院大樓、建設新院區等醫院發展模式依舊是規模擴張型的，這造成了醫院不遺余力的將增加住院患者數量作為促進醫院發展的重要一環，在舉債建設擴大規模之后，為了建設成本，又不得不繼續擴大患者收治規模，形成惡性循環。
（四）部分不規范社會辦醫進入醫療行業，導致基層首診公信力缺失。將社會資本引入醫療行業本身是為了通過市場促進醫療行業良性競爭，但由于監管不到位甚至權力尋租的問題，使得民營醫院基層首診公信力嚴重缺失，社會辦醫在很多城市無法真正發揮市場競爭作用，無法提供更好的就醫選擇，反而破壞了醫療行業整體形象。
三、進一步利用政府行為推行分級診療的建議
（一）合理布局，確保分級診療制度順利開展。要確保分級診療更好地開展，首先要強化此前衛計委對醫療機構規劃的部署，嚴格控制三級醫院盲目擴張，促使醫院發展模式從規模擴張型轉向質量效益型。按照區域人口合理規劃醫院數量和規模，嚴格把握評審三級醫院的準入標準，形成每個區域的金字塔形三個層級醫院布局，從結構上保證分級診療制度的落實。
（二）加大基層醫療機構政策扶持。為了讓基層首診切實有效地落到實處而不是空有口號，需要加強基層醫療機構的建設，繼續強化基礎設施的建設，從政策上給予傾斜以吸引和留住足夠的醫療衛生人才。基層醫療機構作為首診醫院要真正實現功能，打鐵還需自身硬，只有保障醫療質量與安全，提高患者的滿意度，讓更多的患者相信基層醫療機構，愿意到基層醫療機構就醫，才能讓基層首診執行到位。
（三）加強社會辦醫監管力度。政府應該加大監管力度，在大力鼓勵社會辦醫的同時還要強化對民營醫院的監管，完善醫保報銷支付政策，規范社會辦醫，防止個別民營醫院利用政策漏洞謀取不當利益。同時，改變單純增加民營醫院數量作為醫改成效的思維，要開始重視民營醫院質量和聲譽，通過鼓勵政策和合理監管引導民營醫院在符合法律法規的前提下，與公立醫院形成良性競爭環境，讓醫療行業健康發展。
（四）政府加強宣傳教育，改變普通患者的思維模式。醫院自身公益性的要求以及為了患者安全，必然不會將來院患者拒之門外。為此，要讓患者選擇醫院，行政部門要改變目前普通患者觀念，需要加大宣傳教育力度，讓廣大患者轉變觀念和思維模式。各類新聞媒體特別是網絡媒體的宣傳，是普通民眾接受分級診療相關信息的最關鍵渠道，行政部門不僅要將宣傳工作放在各大主流媒體、門戶網站，也需要關注各類新媒體、網絡論壇等，向不同的人群灌輸分級診療的思想。只有患者從內心認可分級就醫，而不僅僅因為醫保報銷的比例不同而選擇基層首診，基層首診才能獲得更多的群眾基礎。
（五）通過醫保和物價政策細化落實，引導患者流向和醫院辦醫觀念。目前的醫保政策已經開始改革，通過不同疾病在各級醫院報銷比例，起付費用的差異化，分流患者到各級醫院就診。醫保部門和物價部門可以進一步根據各地差異，將不同疾病在不同級別醫院的報銷金額和比例作出調整，三個層級醫療機構的醫療技術服務費用適當調節，降低藥品、大型設備檢查、檢驗等成本區別不大的項目收費標準。大病在三級醫院報銷比例與小病相比有較大程度提高，引導患者有選擇的就醫。
（六）通過政府對醫院考核、醫院評審等方式，重新規劃大型醫院功能定位。大型醫院都設立有健康體檢，慢性疾病康復等專業和科室，這在一定程度上是行使了部分基層醫院的職能。而由于相同職能出現在不同級別的醫院，民眾和患者更傾向選擇到于醫療服務技術水平更高、設施設備更完備的大型醫院，從而限制了基層醫療相應職能的作用。政府需要通過對醫院的考核，三級醫院評審與復評考核標準等方面作出調整，將基層醫院的職能從大型醫院剝離出來，把市場還給社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、民營醫院。
（七）探索設立更高級別醫院作為跨行政區域醫療中心。作為醫療行業的最高層級，三甲醫院這個概念范圍已經從各大醫科大學附屬醫院覆蓋到縣級醫院。探索建設更高級別醫院可以更好地定位和布局醫療技術水平參差不齊的各類三級醫院。可以將地級市三級醫院作為新的三級醫院定位，在此基礎上將區域影響力較大、技術實力領先的醫科大學附屬醫院調整為更高級別，發揮其教育、科研方面的優勢。在逐步形成小而精的教學醫院的同時，也補足三級醫院因剝離部分職能而缺失的收入來源。
（八）強化基層醫療機構其他職能，保障雙向轉診順利開展。慢性病、恢復期患者向下轉診面臨的最大現實問題是，此類患者治療的關鍵環節均已完成，繼續治療的費用較低，不利于醫院營收。因為醫院是財政差額撥款的事業單位，很大程度上是自負盈虧的，隨之而來的是醫院發展問題。這就需要行政部門在加大對基層醫療機構的財政支持基礎上，要把慢性病治療、康復治療、健康保健等一系列屬于基層醫療機構的職能充分調動起來。
分級診療的實施，不只是衛生行政主管部門唱獨角戲，需要多個行政部門相配合，利用政府行為引導醫院、患者接受新觀念，讓醫院發展方式從規模擴張轉向質量效益，充分發揮三級醫療衛生服務體系各自的特點與功能，利用政策重新規劃大型公立醫院功能定位和增強基層醫院健康保健職能，才能真正緩解群眾看病難、看病貴的問題。
主要參考文獻：
[1]馬強.中國經貿導刊，2014.30.
近幾年，各級政府正在強力推進醫療改革工作，在調節醫療資源供求矛盾、均衡城鄉醫療衛生事業的發展、提高基層醫療衛生服務能力、減輕群眾就醫負擔等方面，陸續出臺了相關政策并采取了有效措施，比如加大對基層醫療機構的財政投入，提高職工醫保支付限額和報銷比例，改革醫保付費制度。
隨著醫改工作的深入，群眾“看病難”、“看病貴”的問題開始逐步緩解，但是過度醫療問題仍然非常普遍。為此，我們針對導致群眾“看病貴”的過度醫療現象，重點選取了與醫療工作聯系較為緊密的群體進行了問卷調查，希望在深入了解過度醫療現狀以及成因的基礎上，尋求治理過度醫療的有效對策，從而推動醫療衛生事業的健康發展。
全方位調查
為保證調查效果能夠真實反映過度醫療現狀，調查小組對有校樣本進行了詳細統計和梳理，發現在所有被調查的人群中，男性28人，女性37人，比例為0.8比1 ，男女比例差距不大；年齡結構中，小于30歲的6人；大于50歲的12人；30至50之間的有47人，為主要人群，占調查對象的72.31%，這部分人大多有過就醫或陪同家屬就醫的經歷，對醫院有一定程度的接觸，且具有一定的文化程度，是參與社會事務的主要人群，能夠正確理解調查問卷中的問題；在醫保類型的統計數據中，享受公費醫療的36人、職工基本醫療保險的23人，參加新農合的2人，自費及其他4人，基本涵蓋所有的醫保類型，從而對合理分析調查結果及出具調查結論，奠定了堅實基礎。
根據調查問卷的設計，調查小組分別從認知度、現狀、危機、成因、治理方法等方面得到了詳細的調查數據。
其中，對過度醫療的認知度方面，調查小組將其界定為醫療機構或醫務人員通過違背臨床醫學規范和倫理準則，減低患者的診治價值，并且徒增醫療資源耗費的診治行為。
回收的有效樣本在回答“您知道什么是過度醫療嗎？”的問題時，61.54%的被調查者選擇知道，32.31%的被調查者選擇不知道，但是他們大都表示，在看到相關解釋后理解并且知道這種現象。這說明調查對象大多對過度醫療有較高的認知度。
對于過度醫療的現狀，主要從過度醫療的表現程度加以區分。調查中，在回答“您自己或身邊的家人朋友有過過度醫療的經歷嗎？”這一問題時，72.31%的被調查者反映有不同程度的過度醫療的經歷，說明過度醫療的現象是非常普遍的。
為了更加直觀地感受過度醫療是否嚴重，調查小組按照過度醫療嚴重程度，對選項從3到0分別賦值，認為“非常嚴重”賦值3分、“嚴重”賦值2分、“一般”賦值1分、“很少”賦值0分，各選項以選擇人數為權重加權平均計算加總得出評價值，滿分3分，評價值大于1.8可以判斷過度醫療比較嚴重。經過計算，評價值為1.908，大于1.8，這說明過度醫療程度是比較嚴重的。
從過度醫療的表現形式中，“不必要的檢查、重復檢查”是過度醫療最主要的表現形式，其次是“抗生素濫用”和“開大藥方”，實際上，濫用抗生素和過度輸液均可視為開大藥方的具體形式。而在“中醫過度醫療主要表現”的統計中，61.54%的被調查者選擇了“過度檢查”，60%的選擇了“開大藥方”，55.38%的選擇了“多次復診”。
統計數據表明，不論是中醫還是西醫的醫療機構，過度醫療的表現均集中在“開大藥方”和“過度檢查、重復檢查”上。
而在回答“過度醫療主要發生在哪類醫院？”這一問題時，63.08%的被調查者選擇了“著名的大醫院（如三甲醫院等）”；55.38%的選擇“區級醫院”；32.31%的選擇“各類專科醫院”；16.92%的選擇“私營醫院”；15.38%的選擇“社區醫院”。由此可以看出，各類醫院均有過度醫療的現象發生，但由于大型醫院和區級醫院的患者比較集中，過度醫療的現象也相應地最為突出。
對于過度醫療的危害，調查小組進行了描述性統計，其中87.69%的被調查者認為過度醫療“給患者帶來了沉重的經濟負擔”；66.15%的認為其“抵消了醫保增加給百姓帶來的實惠”；53.85%的認為“影響醫藥行業健康發展”；50.77%的認為“給患者的身體帶來傷害”；49.23%的認為“吞噬了優先的醫療資源”；41.54%的認為“影響醫患關系”；還有部分被調查者認為過度醫療將對患者造成精神傷害、影響社會風氣、危害社會等。
從調查對象的選擇中可以看出，“加重患者經濟負擔”被排在首位，說明這是過度醫療危害性中最主要的一方面，也證實了過度醫療是導致群眾“看病貴”的重要原因之一。如果不對過度醫療進行及時、有效地治理，那么，醫療改革所作的如加大財政補貼、提高支付額度等措施應該起到的作用就會被削弱，醫藥行業也不可能健康地發展。
造成過度醫療的成因有很多，被調查者認為造成過度醫療最主要的原因是“醫院不合理的內部分配機制”和“醫生逐利”，其次是“監管不力”和“醫院公益性淡化”。
醫務人員對過度醫療的成因有著不同的看法，經過口頭咨詢7名醫務工作人員，與普通公眾感受大致相同的是，醫務人員也認為監管不力、醫院不合理的內部獎金分配機制、醫生逐利、醫院公益性淡化是造成過度醫療的重要原因，不同之處是，醫務人員認為醫院資金緊張、按項目收費制度以及醫生自我保護也是形成過度醫療的重要原因。醫務工作者普遍反映，醫院為了經濟效益給科室和醫生下指標，而醫生的收入和其勞動強度又不成正比，所以醫生只能靠多開藥拿提成、讓患者多做檢查給科室創收，同時內、外監管又不到位，于是“以藥養醫”和“過度檢查、重復檢查”的現象越來越普遍。
由此可見，過度醫療產生的根源應該是醫院的體制問題。自上世紀八十年代醫療體制改革之后，醫療機構被推入市場經濟運行當中，醫院的公益性逐步淡化，并由此產生了與經濟利益掛鉤的內部管理制度和分配機制，也催生了種種過度醫療現象。此外，政府部門對相關問題缺乏有效地監督管理，導致了過度醫療現象的泛濫。
對于可能采取的治理方法，調查中關于“您認為哪些方法對抑制過度醫療有一定作用？”問題的回答中，66.15%的被調查者選擇“加大對過度醫療行為的處罰力度”；55.38%的選擇“懲治腐敗和非法牟利”；53.85%的選擇“加強對診療過程的技術監督”；49.23%的選擇“加強醫生職業素質和道德教育”；44%的選擇“健全法律法規”；40%的選擇“回歸醫院的公益性，加大財政補貼”。此外，個別被調查者還提出了加強醫生培訓、建立患者信息系統、及時更新設備等具體措施。
通過調查發現，被調查者傾向于選擇加強監督、處罰的方法，治理過度醫療，一是從患者角度考慮，采取處罰和監督的方法更為直接、見效更快，而改變體制、機制是長期的工作，見效慢；二是被調查者對醫院的內部管理、體制、機制不了解，不知如何入手。然而，我們必須認識到，要切實解決過度醫療問題，必須從根源上入手，強化醫療機構的公益性，改變其內部分配機制，再用外部的監督、處罰等具體措施來保障，全方位地治理才能達到我們的目的。
此外，在個人能承受的一年醫藥開銷額度的調查中，58.46%的被調查者選擇了1000元及以下，29.69%的被調查者選擇了1000元-3000元之間，只有12.31%的被調查者選擇了3000元以上。這在一定程度上說明，一年1000元及以下的醫藥支出對大多數百姓來說不會對其生活構成什么影響，若超過3000元，可能會對百姓構成經濟負擔。
調查者對“您對按病種收費的醫改措施了解嗎？”回答中，80%的被調查者選擇了“不了解”，只有20%的選擇“了解”。按病種收費是剛推行的一項制度，是可以控制過度醫療的一項有效措施，應加大宣傳，逐步推廣，讓更多的患者享受到此項措施帶來的優惠。
對策建議
通過對上述調查數據的統計分析，調查小組得出初步結論：
一是過度醫療現象仍然十分嚴重，“過度檢查、重復檢查、開大藥方”的情形最為突出，著名的大醫院和區級醫院是過度醫療現象的高發區。
二是過度醫療給患者造成了沉重的經濟負擔，浪費了醫療資源，削弱了醫療改革措施應該起到的作用，不利于醫藥衛生事業長期的健康發展。
三是過度醫療產生的主要原因是醫療機構運行體制和由此產生的內部管理、分配機制問題，要治理過度醫療現象，應該綜合采取措施，從根源著手強化醫療機構的公益性，從內部改革建立科學合理的管理、分配機制，同時也要加強外部的監督和處罰。
然而，不可回避的是，過度醫療的治理存在一定的難度，一是改變體制、機制是長期復雜的工作，不能一蹴而就；二是過度醫療的鑒定存在技術上的難度，可能無法建立準確的評判標準，所以治理過度醫療必須要逐步探索、實踐。
盡管治理過度醫療的工作存在很大難度，但調查小組認為，目前可以從以下幾個方面著手，逐步緩解過度醫療現狀。
首先，加快推進醫療衛生體制改革步伐，鏟除過度醫療賴以生存的土壤。加強對醫院的政策引導和資金扶持，讓所有公立醫院在運行中能夠回歸公益性；建立科學、合理的績效評價體系和內部分配機制，綜合評價科室效益，讓醫生的收入與其醫療技術水平和勞動強度相配比，提高醫生診療服務收入水平、降低藥品價格，減少產生“以藥養醫、重復檢查”現象的動力、壓力因素。
其次，建立全面、有效的監督機制，加強對藥品流通環節的整治和輿論監督。在醫療機構內部建立一套對醫生診療過程的監督機制，規范疾病診治的臨床路徑，對于明顯違背醫療常規的檢查、用藥等行為加強監督、懲處。打擊藥品流通環節的違法、違規行為，杜絕賄醫腐敗現象的發生；加強宣傳教育和輿論監督，促進醫藥行業健康發展。
再者，加強醫生職業道德教育和引導，提升其職業道德素養。醫學院校要更加注重學生職業道德的培養，幫助學生樹立“以人為本、以患者健康為中心”的服務理念；相關部門在醫生執業準入時，應加強對醫生職業道德規范的考核；行業主管部門及醫療機構要對醫生執業過程中廉潔自律情況進行嚴格的考察、監督，抑制不良行為的發生，培養良好的職業風尚。
第四，加快醫療服務收費制度改革，在試點的基礎上大力推行按病種收費制度。按病種收費制度作為一項新的醫療服務收費制度，目前只在部分醫院進行試點，但與普遍實行的按項目收費的方式相比，更有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制，有利于規范醫療機構臨床診療行為，有利于控制醫藥費用不合理增長，減輕患者負擔。因此，要跟蹤試點醫院按病種收費進展情況，認真總結試點經驗，在此基礎上逐步擴大試點范圍。
第五，規范醫療機構會計核算方法，加強成本約束。醫療機構現行的會計核算均是按照事業單位的特點，實行收支核算。該模式不能真實核算和反映資產損耗以及資金時間價值，不能全面地揭示醫院各收費項目的實際盈利水平，無法合理歸集各項目和各病種成本，所以在目前條件下，不妨借鑒《新企業會計準則》及完全成本法的思路，對現行醫院會計核算制度進行修改完善，并通過探索建立相對合理的標準成本制度，歸集醫院的各項目或病種成本，尋求成本約束的最佳切入點，以適應醫療機構運營管理需要，為加強成本約束提供基礎。
最后，采取具體措施減少患者重復檢查的頻率。通過加強醫療技術人員培訓、更新老舊設備設等措施，提高基層醫療機構的檢查水平和診斷準確性，降低患者到大醫院復診的頻率；建立可以共享的患者信息系統，推進不同醫療機構之間檢查結果的互認，減少患者在重復檢查的次數。
