時(shí)間：2023-09-26 15:10:33
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)現(xiàn)狀，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 財(cái)務(wù)稅收 問題 措施 探討
目前我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)主導(dǎo)地位，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及和稅種主要包括其他收入和房屋租金收入的營業(yè)稅、城建稅、教育費(fèi)附加，另外還有房產(chǎn)稅印花稅、個(gè)人所得稅等。隨著我國城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體制快速的發(fā)展及藥品體制的改革，國家逐步允許具備一定資質(zhì)的單位及個(gè)人從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，這樣就使醫(yī)療事業(yè)得到較大的發(fā)展。例如診所、保健所、醫(yī)療服務(wù)中心、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)體及民營醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等，發(fā)營化、私有化、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模也在不斷壯大。但是醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展最大的問題，是因?yàn)閷?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收管理存在著稅源不清及重視力度不夠，使稅收管理出現(xiàn)一定的風(fēng)險(xiǎn)及漏洞。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)稅收問題的主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)納稅的意識(shí)不強(qiáng)
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢慢由事業(yè)單位改制成民營醫(yī)院，大多數(shù)與當(dāng)?shù)卣皥?zhí)法機(jī)關(guān)單位有著一定的人脈關(guān)系，而且政府一直以來對(duì)衛(wèi)生事業(yè)單位的定位都是以社會(huì)福利范疇進(jìn)行的，這樣就導(dǎo)致稅務(wù)管理部門疏于管理，醫(yī)療行業(yè)人員納稅意識(shí)淡薄，稅收基礎(chǔ)苦衷匱乏等，同時(shí)醫(yī)療行業(yè)建帳不全、不繳、少繳等相關(guān)問題也是層出不窮。
一些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往為了規(guī)避稅收而申報(bào)為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其實(shí)這樣做是不利于長遠(yuǎn)的發(fā)展，另一方面選擇了非營利性的話就是沒有回報(bào)的，如果是大投資的醫(yī)院，選擇這種方面是不能分紅，這樣顯然扭曲了資本投資營利的本性。
（二）稅務(wù)監(jiān)管力度不足
醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管涉及多個(gè)部門，例如藥監(jiān)局、衛(wèi)生局、國（地）稅等，這些監(jiān)管部門之間的職能 沒有交叉，在職能行使的過程中，是不可避免會(huì)出現(xiàn)重復(fù)或者沖突的，比如醫(yī)藥與衛(wèi)生之間的政策會(huì)沖突，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)征會(huì)征收營業(yè)稅卻不收增值稅，那么作為增值稅鏈條的專用發(fā)票就不能起到實(shí)際作用。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票使用不規(guī)范，給稅務(wù)機(jī)關(guān)的管理帶來困難
根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)票的使用意識(shí)上比較淡薄，一般出現(xiàn)不主動(dòng)到當(dāng)?shù)囟悇?wù)機(jī)關(guān)辦理發(fā)票領(lǐng)購手續(xù)，平時(shí)在醫(yī)療服務(wù)的工作中，沒能按稅務(wù)機(jī)關(guān)發(fā)票使用規(guī)定開具發(fā)票，絕大多數(shù)以收據(jù)或白條替代，所以在稅收監(jiān)管時(shí)，不能真實(shí)的體現(xiàn)出業(yè)務(wù)往來情況。
二、解決當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收管理問題的對(duì)策
（一）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策宣傳
稅務(wù)應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的稅法知識(shí)宣傳，將醫(yī)療耳機(jī)機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策宴會(huì)到位，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員提高納稅意識(shí)；其次進(jìn)行稅務(wù)登記并依法納稅，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策貫徹執(zhí)行；另一方面可以向社會(huì)宣傳，這樣有助于提高社會(huì)群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的納稅進(jìn)行監(jiān)督。
（二）全面的稅務(wù)登記和納稅申報(bào)
無論是營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該執(zhí)行國家統(tǒng)一稅收征管法，全部進(jìn)行稅務(wù)登記并近期進(jìn)行稅務(wù)申報(bào)。同時(shí)享受免稅或減稅的納稅人，必須按照《征管法及《營業(yè)稅暫行條例及其實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定和地方稅務(wù)部門的要求，定期向主管地稅機(jī)關(guān)報(bào)送納稅申請(qǐng)表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表以及其他相關(guān)資料，按時(shí)接受稅務(wù)機(jī)關(guān)的監(jiān)督檢查。
（三）加強(qiáng)政策引導(dǎo)，弄清醫(yī)療機(jī)構(gòu)中哪些是應(yīng)稅和非稅范圍
我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利性和非營利機(jī)構(gòu)適用的稅收政策是有所不同的。例如針對(duì)疾病控制機(jī)構(gòu)與婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家規(guī)定的價(jià)格取得衛(wèi)生服務(wù)入，免征各項(xiàng)稅收，如不按國家規(guī)定的價(jià)格取得的衛(wèi)生服務(wù)收入不得享受這項(xiàng)政策。如取得的其他收入，直接用于改善本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)條件或者經(jīng)過稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)，可以用來抵扣的相應(yīng)的所得稅額，對(duì)其余額征收企業(yè)所得稅。對(duì)于免征政策，要注意加強(qiáng)對(duì)免稅條件發(fā)生變化的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常檢查工作，如果發(fā)現(xiàn)非營利組織不再具備免稅條件 時(shí)，一定要及時(shí)報(bào)告核準(zhǔn)該非營利組織免稅資格的財(cái)政及稅務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核，如果不合格，要取消其享受免稅的優(yōu)惠資格；同是還要注意加強(qiáng)對(duì)取得免稅資格非營利組織注銷及剩余財(cái)產(chǎn)的稅收管理工作，如果達(dá)到了納稅條件，要及時(shí)追繳其應(yīng)繳納的企業(yè)所得稅款，從而確保稅款的征收管理。
（四）加大稅法宣傳力度
加強(qiáng)與衛(wèi)生管理部門之間的聯(lián)系，主動(dòng)向衛(wèi)生管理部門了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證辦理情況及變更情況 ，并深入細(xì)致的稅收政策宣傳，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營者與財(cái)務(wù)人員提高納稅意識(shí)；另外應(yīng)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營都與財(cái)務(wù)人員的稅收業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)稅收政策進(jìn)行全面的梳理，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員履行及落實(shí)稅收政策的技能及認(rèn)識(shí)；同時(shí)區(qū)分營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的特點(diǎn)。
（五）加大稅務(wù)稽查力度
加強(qiáng)個(gè)人所得稅與其他應(yīng)稅項(xiàng)收入的檢查，重點(diǎn)稽查有無收入不入帳，代收醫(yī)療服務(wù)費(fèi)不入收的，收入掛往來帳的，大額資金支出去向不明的、虛列成本、帳務(wù)混亂或者收入憑證及費(fèi)用憑證殘缺不全的問題等，要嚴(yán)格按照我國稅收征收管理?xiàng)l例執(zhí)行，不斷糾正醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不規(guī)范的納稅行為。與此同時(shí)也要對(duì)專科門診的專家、主治醫(yī)生等高收入個(gè)人及藥品采購印花稅的納稅檢查，這樣才能加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范其申報(bào)應(yīng)稅行為，逐漸把醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收引入正軌，增加稅收收入。
（六）建立準(zhǔn)確納稅和控制 稅收成的意識(shí)和概念
營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在國家立法環(huán)節(jié)上積極反映其在經(jīng)營過程中為社會(huì)做出的貢獻(xiàn)和遇到的困難，爭取最大限度的獲得國家低稅負(fù)的稅收政策。例如醫(yī)療服務(wù)營業(yè)稅的稅率，應(yīng)該在立法環(huán)節(jié)爭取到最大限度的扣除限制標(biāo)準(zhǔn)。營利性醫(yī)院目前的這種和存環(huán)境使其在廣告費(fèi)用上投入很大，而企業(yè)所得稅法規(guī)定，廣告經(jīng)營費(fèi)用允許2%的稅前列支，其余部分是不能夠稅前列支的，這就使得在現(xiàn)階段營利性醫(yī)院運(yùn)作困難、影響其發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]李玉萍，我國公立醫(yī)院財(cái)稅問題研究[J].價(jià)值工程，2013.25
[2]張明鳳，財(cái)政稅收對(duì)醫(yī)院作用的探索與研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2011.24
關(guān)鍵詞：在用醫(yī)療器械；質(zhì)量現(xiàn)狀；安全有效
Abstract：Based on the related research in medical institutions for medical devices evaluation sampling process and summary analysis of the medical institutions in the quality status of medical products，and from the laws and regulations，standards，problems，countermeasures to solve the four aspects to discuss，and make the reference for the effective use of medical devices in equipment safety.
Key words：In the use of medical equipment；Quality status；Safe and effective
隨著我國《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品的全生命周期監(jiān)管已開始執(zhí)行。對(duì)于研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營環(huán)節(jié)的醫(yī)療器械監(jiān)管，我國目前已有較為完善的監(jiān)管制度與標(biāo)準(zhǔn)體系要求。但是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在使用的在用醫(yī)療器械的檢測與監(jiān)管，目前國內(nèi)正處于起步探索階段。部分專業(yè)性強(qiáng)的高值醫(yī)療器械的效用發(fā)揮最終還是落實(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用環(huán)節(jié)上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械的正確使用、維護(hù)，對(duì)于保障患者的安全健康顯得尤為重要。本文通過對(duì)近年對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在用醫(yī)療器械產(chǎn)品的評(píng)價(jià)性抽驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)，以及在檢測過程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械的使用、維修、保養(yǎng)、計(jì)量等各方面的調(diào)研結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在用醫(yī)療器械產(chǎn)品的質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行說明和分析，并提出了部分對(duì)在用醫(yī)療器械產(chǎn)品存在問題的解決對(duì)策，供監(jiān)管部門和相關(guān)有識(shí)之士使用。
1 概述
根據(jù)2015年度國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報(bào)告，2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》321254份，比2014年增長了21.1%。2015年我國每百萬人口平均可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)為240份，與2014年相比增長了42份。2015年，全國上報(bào)的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告中，使用場所為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的報(bào)告232641份，占比達(dá)72.4%[1]。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)本機(jī)構(gòu)內(nèi)的在用醫(yī)療器械的合理使用，對(duì)保障人民安全、健康，避免造成醫(yī)療器械不良事件，具有重要的意義。
根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療器械行政法規(guī)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，在我國境內(nèi)從事醫(yī)療器械的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用活動(dòng)及其監(jiān)督管理，都應(yīng)當(dāng)遵守此條例[2]。目前國內(nèi)對(duì)于醫(yī)療器械產(chǎn)品監(jiān)管周期為醫(yī)療器械產(chǎn)品的全生命周期。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照l例要求規(guī)范、正確地使用醫(yī)療器械產(chǎn)品，這對(duì)保證醫(yī)療器械的安全、有效，保障人體健康和生命安全有著至關(guān)重要的作用。為了配合條例的實(shí)施，國家食品藥品監(jiān)督管理總局了《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》，該管理辦法于2016年2月1日實(shí)施。根據(jù)該辦法的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品的采購、驗(yàn)收與貯存，使用、維護(hù)與轉(zhuǎn)讓都應(yīng)遵守相應(yīng)的條款。
2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)狀分析
2.1檢測的標(biāo)準(zhǔn) 由于我國目前尚未出臺(tái)在用醫(yī)療器械產(chǎn)品的檢測標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)于在用醫(yī)療的檢測所依據(jù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)仍然是現(xiàn)行有效的強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在檢測項(xiàng)目上，選擇強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中涉及到醫(yī)療器械產(chǎn)品的基本安全條款和關(guān)鍵性能指標(biāo)，并且考慮到避免對(duì)使用單位的設(shè)備造成不必要的破壞，檢測的條款中避免了相關(guān)的破壞性試驗(yàn)，以期用盡量少的時(shí)間對(duì)在用產(chǎn)品進(jìn)行檢測，盡可能全面的評(píng)估產(chǎn)品的質(zhì)量情況。
2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被檢產(chǎn)品整體統(tǒng)計(jì) 2014～2015年對(duì)我省二級(jí)及以上共計(jì)35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)80臺(tái)次的在用醫(yī)療器械開展檢驗(yàn)。其中涵蓋的品種有醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備、嬰兒培養(yǎng)箱、B型超聲診斷設(shè)備、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、中低頻治療設(shè)備。經(jīng)過相關(guān)檢測與數(shù)據(jù)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不符合標(biāo)準(zhǔn)的在用醫(yī)療器械產(chǎn)品，不合格率達(dá)69%；產(chǎn)品方面，80臺(tái)產(chǎn)品中有36臺(tái)設(shè)備檢測結(jié)果為不符合標(biāo)準(zhǔn)，不合格率為45%，見圖1。
2.3被檢產(chǎn)品分品種統(tǒng)計(jì) 在選擇被檢測的醫(yī)療器械產(chǎn)品時(shí)，優(yōu)先考慮檢測使用頻率高、受眾面廣、綜合風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)品。基于上述原則，選擇了在用醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備、嬰兒培養(yǎng)箱、B型超聲診斷設(shè)備、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、中低頻治療設(shè)備。其中醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備的不合格率為25%，嬰兒培養(yǎng)箱的不合格率為69%，B型超聲診斷設(shè)備的不合格率為17%，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的不合格率為17%，中低頻治療設(shè)備的不合格率為83%，見圖2。
2.4結(jié)果分析 由于該項(xiàng)工作僅開展兩年，導(dǎo)致單個(gè)醫(yī)療器械品種的被檢測的產(chǎn)品的數(shù)量不是很大，從統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義上來說，統(tǒng)計(jì)結(jié)果不具備普遍的代表性，但是從數(shù)據(jù)層面還是能得到一些有用的結(jié)論。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，無論是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合格率還是醫(yī)療器械產(chǎn)品的合格率都偏低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用有隱患的醫(yī)療器械產(chǎn)品將會(huì)對(duì)患者帶來較大的安全風(fēng)險(xiǎn)，按《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》對(duì)在用醫(yī)療器械進(jìn)行合理使用已是迫在眉睫的需求。
【關(guān)鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 監(jiān)管 發(fā)展
1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀
當(dāng)前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展類型主要包括以下幾類：
1.1 綜合服務(wù)
綜合服務(wù)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要提供在線的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括預(yù)約掛號(hào)、在線支付、就診提醒、提取報(bào)告單等服務(wù)。有條件的醫(yī)院還可以建立移動(dòng)醫(yī)療監(jiān)測系統(tǒng)，對(duì)患者生理參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，針對(duì)性地提供就診服務(wù)，在緊急狀況下還會(huì)自動(dòng)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更具及時(shí)性、便捷性。
1.2 醫(yī)患信息交流
該類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過建立數(shù)據(jù)庫對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行整合利用，主要提供在線問診、健康咨詢等服務(wù)。一些醫(yī)療網(wǎng)站邀請(qǐng)三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師坐診，為患者提供私人診療服務(wù)，并收取一定費(fèi)用。如，“好大夫在線”網(wǎng)站作為我國互聯(lián)網(wǎng)規(guī)模較大的醫(yī)患溝通平臺(tái)，已經(jīng)在線注冊(cè)了3200余家公立醫(yī)院，擁有大批的醫(yī)生資源，可提供多種在線醫(yī)療服務(wù)。
1.3 信息化服務(wù)
該類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要是針對(duì)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員開辟的服務(wù)模式，可以為醫(yī)務(wù)人員提供豐富的藥品信息、用藥指南、醫(yī)學(xué)計(jì)算工具、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等。甚至一些醫(yī)療網(wǎng)站還推出了與醫(yī)院診療相關(guān)聯(lián)的應(yīng)用程序，如杏樹林網(wǎng)站為醫(yī)務(wù)人員提供移動(dòng)查房應(yīng)用模式，使醫(yī)務(wù)人員可以通過手機(jī)進(jìn)行查房。同時(shí)，該網(wǎng)站還能夠向醫(yī)務(wù)人員介紹最新的藥品，使醫(yī)務(wù)人員了解藥品動(dòng)態(tài)。
2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展存在的問題
盡管我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，但是仍然存在諸多不足之處，具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
2.1 盈利模式不完善
由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展速度較快，從而使得與之相關(guān)的法律法規(guī)未能跟上其發(fā)展的步伐，這就造成了現(xiàn)行的法律中對(duì)醫(yī)生在網(wǎng)上行醫(yī)的資格限定沒有明確的規(guī)定，同時(shí)，國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)的使用群體也并未養(yǎng)成付費(fèi)使用手機(jī)客戶端的習(xí)慣，自愿支付軟件費(fèi)用的移動(dòng)設(shè)備用戶相對(duì)較少，通過軟件收費(fèi)的形式進(jìn)行運(yùn)營，與我國現(xiàn)階段的國情有所不符。如“好大夫”網(wǎng)站中所提供的幾個(gè)在線醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品中，僅有電話咨詢一項(xiàng)會(huì)向用戶收取一定的費(fèi)用，而其它服務(wù)產(chǎn)品均為免費(fèi)提供，并且也沒有向患者收取必要的問診費(fèi)或是掛號(hào)費(fèi)，上述種種均在不同程度上體現(xiàn)出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療盈利模式不完善的問題。
2.2 診療效果不確定
穩(wěn)定性不足是當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)存在的主要問題之一，其中的安全隱患相對(duì)較大，故此，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)引入網(wǎng)絡(luò)移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)有著多方面的顧慮，大部分機(jī)構(gòu)都抱著觀望的態(tài)度，并未真正進(jìn)行實(shí)施。
2.3 行業(yè)環(huán)境不規(guī)范
我國作為發(fā)展中國家，醫(yī)療行業(yè)并未完全開放，與國外發(fā)達(dá)國家相比，其市場化的程度較低，很多醫(yī)療單位不愿向社會(huì)公開本院的醫(yī)生及病患信息。由于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展環(huán)境不夠規(guī)范，相關(guān)法律法規(guī)也尚未將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入到統(tǒng)籌規(guī)劃當(dāng)中，醫(yī)生借助APP向患者提供在線診斷是否涉嫌院外行醫(yī)也尚無定論，這些種種都對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展構(gòu)成了一定的影響。
3 加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管的建議
3.1 加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管立法
我國要針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域出臺(tái)一系列監(jiān)管政策，規(guī)范和指導(dǎo)該行業(yè)發(fā)展，為強(qiáng)化該行業(yè)監(jiān)管提供政策依據(jù)。首先，在監(jiān)管政策中將移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)納入到監(jiān)管范圍內(nèi)，定期對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP進(jìn)行評(píng)估。其次，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系，包括入市前申請(qǐng)、資格審查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，提高移動(dòng)醫(yī)療APP的市場準(zhǔn)入門檻。再次，區(qū)分不同醫(yī)療應(yīng)用軟件類型，對(duì)各類型用途軟件進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)管，如臨床應(yīng)用類軟件只能提供醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)交流等應(yīng)用，而不能提供患者咨詢服務(wù)；健康咨詢類軟件只能為患者提供日常生活健康咨詢服務(wù)，并提供醫(yī)前指導(dǎo)意見，而不能對(duì)患者病情進(jìn)行在線診斷。
3.2 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管機(jī)制
我國應(yīng)從法律層面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展進(jìn)行監(jiān)督約束，準(zhǔn)確界定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的概念，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)范圍予以明確規(guī)定，并對(duì)從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員資格和服務(wù)權(quán)限進(jìn)行界定，不斷提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。此外，我國有關(guān)部門還要針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒國外發(fā)達(dá)國家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管的成功經(jīng)驗(yàn)，制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制，從而保護(hù)患者的合法權(quán)益。如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師要想在醫(yī)療網(wǎng)站上提供相關(guān)服務(wù)，必須獲取所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)， 并要求醫(yī)師以不影響本職工作為前提， 妥善安排好從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的工作時(shí)間。
3.3 加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管
我國要針對(duì)不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)類型和項(xiàng)目，對(duì)從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管，將機(jī)構(gòu)資質(zhì)與人員準(zhǔn)入作為監(jiān)管的重點(diǎn)。具體如下：一方面，審核部門要對(duì)提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格審核，辦理備案手續(xù)，要求從業(yè)醫(yī)師必須具備相應(yīng)資格證，擁有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。另一方面，審核部門要對(duì)提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，要求第三方機(jī)構(gòu)所聘請(qǐng)的醫(yī)師必須在其相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)開展咨詢服務(wù)，規(guī)范第三方機(jī)構(gòu)的運(yùn)營。
4 結(jié)論
總而言之，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國醫(yī)療行業(yè)中得到了快速發(fā)展，已經(jīng)初步形成了多種服務(wù)模式，為提高在線醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員交流學(xué)習(xí)有著重要意義。為了促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展，必須進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該行業(yè)的監(jiān)管力度，在實(shí)踐中逐步探索成熟的盈利模式，創(chuàng)建良好的行業(yè)運(yùn)行環(huán)境，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及患者的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1]王安其，鄭雪倩.我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療運(yùn)行現(xiàn)狀――基于3家醫(yī)院的調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016（02）：54-56.
[2]周劉芳.網(wǎng)絡(luò)虛假醫(yī)療廣告監(jiān)管中的問題與對(duì)策探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015（12）：99-101.
[3]王玲，彭波.互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下的移動(dòng)醫(yī)療APP應(yīng)用前景與風(fēng)險(xiǎn)防范[J].牡丹江大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（01）：39-41.
[4]李寧，李G，王晨.互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)及交易的日常監(jiān)管與行政處罰[J].首都醫(yī)藥，2015（04）：99-100.
作者簡介
劉暢（1983-7），女，重慶市人。碩士學(xué)位。現(xiàn)為深圳循證醫(yī)學(xué)信息技術(shù)有限公司職員。主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)整理分析。
關(guān)鍵詞：小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系 行業(yè)協(xié)會(huì)
一、深圳某轄區(qū)小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展概況
近年來，小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充力量，在國家政策的支持下蓬勃發(fā)展。而深圳作為醫(yī)療改革的前沿陣地，社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展呈迅猛之勢，深圳市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例之高居我國的前列。
目前，深圳某轄區(qū)有社會(huì)辦小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如門診部、診所和中醫(yī)館340余家，小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充公立醫(yī)療力量方面發(fā)揮了較大的作用。
但是，大部分小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于存在資金少、規(guī)模小以及管理人員素質(zhì)參差不齊等因素，使其自身的規(guī)范化發(fā)展受到了制約。而國內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估主要以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，缺乏針對(duì)小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)體系，難以引導(dǎo)其提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
二、行業(yè)自治的重要作用
當(dāng)前，隨著我國的社會(huì)轉(zhuǎn)型，客觀上要求政府職能向公共服務(wù)轉(zhuǎn)變，政府全面控制社會(huì)的局面隨著政府的相對(duì)退出而改變，因此行業(yè)協(xié)會(huì)的成立及行業(yè)自治的作用也將成為未來發(fā)展的新方向。
協(xié)會(huì)一方面通過機(jī)構(gòu)會(huì)員入會(huì)資格審查，能夠明確申請(qǐng)入會(huì)的機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)需要，有助于行業(yè)協(xié)會(huì)開展針對(duì)；另一方面，通過標(biāo)準(zhǔn)體系的審查可以指導(dǎo)機(jī)構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營管理，在一定程度上解決機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理混亂的問題。其次，協(xié)會(huì)是提供會(huì)員需要的宏觀市場信息和微觀交易信息、搭建機(jī)構(gòu)間技術(shù)共同研發(fā)平臺(tái)以及提升行業(yè)品牌的公信力和反映行業(yè)共性問題的重要平臺(tái)。
因此，行業(yè)的自治作用對(duì)于行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展具有舉足輕重的地位。
三、小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體系的研究
為了更好地提升轄區(qū)小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體水平，彌補(bǔ)小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的空白，協(xié)會(huì)成立后立即對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系的問題進(jìn)行了研究。
（一）遴選專家
在建立協(xié)會(huì)專家?guī)斓墓ぷ鬟M(jìn)程中，首先明確規(guī)定了專家?guī)斓娜霂鞐l件，包括具備一定的職稱、在本行業(yè)從業(yè)達(dá)到一定年限和在本專業(yè)具有一定影響力，隨后協(xié)會(huì)對(duì)提交的專家申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，這些專家包括中醫(yī)、西醫(yī)綜合以及口腔專業(yè)的優(yōu)秀專家。
（二）形成評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系
協(xié)會(huì)多次組織召開了專家會(huì)議，征求小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家、公立醫(yī)院專家及衛(wèi)生行政主管部門的專家的意見，對(duì)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)初稿進(jìn)行研究、審核，根據(jù)專家們討論形成的匯總意見不斷進(jìn)行調(diào)整、完善，最終形成了“深圳某區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）”，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)成為日后開展深圳某轄區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估工作的基礎(chǔ)性文件。
2013年、2014年評(píng)估和指導(dǎo)工作后， 由于國家政策的不斷改革以及專業(yè)技術(shù)的不斷提升，在后來的現(xiàn)場評(píng)估指導(dǎo)實(shí)踐過程中，協(xié)會(huì)專家發(fā)現(xiàn)新的問題，并將有關(guān)問題匯總，協(xié)會(huì)通過召開理事會(huì)及專家會(huì)議，征求各方意見，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行了實(shí)時(shí)的修改和完善，使其順應(yīng)發(fā)展的大方向。
（三）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系的主要內(nèi)容
標(biāo)準(zhǔn)體系分別從基本條件、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)、規(guī)范服務(wù)、遵紀(jì)守法、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)結(jié)互助等7個(gè)方面進(jìn)行制定，為100分的體系標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)從論文、著作、新項(xiàng)目、科研立項(xiàng)等方面單列了加分項(xiàng)（累計(jì)加分不超過5分）。
整個(gè)指標(biāo)體系根據(jù)專業(yè)分為西醫(yī)綜合類、中醫(yī)類、口腔類3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各專業(yè)的特點(diǎn)從上述7個(gè)方面制定更細(xì)化、更具體的考核內(nèi)容。
（四）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系注重小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展特點(diǎn)
“深圳某區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）”不僅對(duì)不同專業(yè)的機(jī)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行了區(qū)分，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)體系亦針對(duì)小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同于公立機(jī)構(gòu)或大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行了設(shè)置。
標(biāo)準(zhǔn)體系的重點(diǎn)在于機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，標(biāo)準(zhǔn)體系中除了在日常執(zhí)業(yè)中所必需的證件手續(xù)和合格證以及消毒規(guī)范、業(yè)務(wù)技術(shù)等條件外，還涉及了企業(yè)文化的建設(shè)、員工溝通交流、診室環(huán)境布置、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和創(chuàng)新能力、建立完善制度保障自身利益以及醫(yī)患溝通等能夠提升機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。
四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系的試行及小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化
在協(xié)會(huì)的號(hào)召和動(dòng)員下，轄區(qū)的小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先對(duì)照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系自查自糾，再由專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估和指導(dǎo)。截至目前，協(xié)會(huì)已完成對(duì)轄區(qū)330余家社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩輪（注：每兩年一輪）的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體評(píng)估和指導(dǎo)工作，并在全區(qū)評(píng)選出16家“職業(yè)道德好、業(yè)務(wù)技術(shù)好、規(guī)范服務(wù)好、溝通協(xié)調(diào)好、團(tuán)結(jié)互助好”的“示范單位”，以評(píng)促建。此項(xiàng)工作注重指導(dǎo)為主、評(píng)估為輔，受到了轄區(qū)大部分小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎。
從前后兩次評(píng)估的現(xiàn)場來看，不論是評(píng)估得分，還是專家的評(píng)價(jià)，還是社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的反饋，利用這套標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，效果確實(shí)非常有效。以下數(shù)據(jù)來自2013年與2015年協(xié)會(huì)會(huì)員單位前后兩次的評(píng)估分?jǐn)?shù)相關(guān)項(xiàng)目對(duì)比。
這項(xiàng)工作已成為該區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)常態(tài)性、例行性的工作。
（一）分?jǐn)?shù)的提升（以會(huì)員單位分?jǐn)?shù)為例）
2013年與2015年數(shù)據(jù)結(jié)果。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，同比2013年評(píng)估數(shù)據(jù)，三個(gè)專業(yè)類機(jī)構(gòu)均有不同幅度的提升，其中口腔類和西醫(yī)綜合類幅度較大，規(guī)范化程度有了明顯改善（兩次的評(píng)估數(shù)據(jù)比較見表1）。
90分以上占比結(jié)果統(tǒng)計(jì)。各類機(jī)構(gòu)90分以上的占比結(jié)果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為81.81%，中醫(yī)館為66.67%，西醫(yī)類綜合類門診部為60%，口腔類診所為42.11%，中醫(yī)類診所為14.29%，西醫(yī)綜合類診所為10.71%。按專業(yè)分類，口腔類90分以上的機(jī)構(gòu)占比最高51.20%，其次為中醫(yī)類機(jī)構(gòu)38.46%，最低為西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)33.96%。
相比2013年的結(jié)果，2015年中醫(yī)類90分以上的機(jī)構(gòu)呈穩(wěn)定增長趨勢。西醫(yī)綜合類與口腔類90分以上的機(jī)構(gòu)有較大幅度增長，均超過20%，其中西醫(yī)綜合類門診部無論規(guī)模還是規(guī)范化程度都有了較顯著提升，越來越多的西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)進(jìn)入優(yōu)秀行列。口腔類門診部規(guī)范化程度最高，反映了口腔類機(jī)構(gòu)在快速發(fā)展的同時(shí)，特別注意了規(guī)范性，其規(guī)模、技術(shù)等方面具有一定的領(lǐng)先地位（兩次的數(shù)據(jù)比較見表2）。
80分以上占比結(jié)果統(tǒng)計(jì)。各類機(jī)構(gòu)80分以上的占比結(jié)果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為100%，中醫(yī)館為91.67%，口腔類診所為84.21%，西醫(yī)綜合類門診部為80%，中醫(yī)類診所為28.57%，西醫(yī)綜合類診所為28.57%。按專業(yè)分類，口腔類80分以上機(jī)構(gòu)占比最高87.75%，其次為中醫(yī)類機(jī)構(gòu)57.69%，最低為西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)52.83%。
在“示范單位”及“優(yōu)質(zhì)機(jī)構(gòu)”的引領(lǐng)作用下，通過協(xié)會(huì)組織的培訓(xùn)、沙龍和參觀交流活動(dòng)，促進(jìn)了機(jī)構(gòu)間的相互學(xué)習(xí)，逐步完善自身管理，促進(jìn)了機(jī)構(gòu)規(guī)范化水平的提高。（兩次的數(shù)據(jù)比較見表3）。
60分以上占比結(jié)果統(tǒng)計(jì)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，各類機(jī)構(gòu)60分以上的占比結(jié)果從高到低的排序情況為：中醫(yī)館、口腔門診部、西醫(yī)綜合類門診部和中醫(yī)診所為100%，口腔類診所為94.74%，西醫(yī)綜合類診所為75%。按專業(yè)分類，中醫(yī)類60分以上的機(jī)構(gòu)占比最高100%，其次為口腔類機(jī)構(gòu)91.84%，最低為西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)86.79%。
經(jīng)過前一輪次的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體評(píng)估和指導(dǎo)工作，通過專家組的指導(dǎo)，使大家在規(guī)范化建設(shè)方面有了明顯的改善。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2015年評(píng)估的達(dá)標(biāo)率相比2013年明顯提升，尤其是西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)，達(dá)標(biāo)率從2013年的54.35%提升至86.79%。在協(xié)會(huì)的正向引導(dǎo)下，大部分社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正逐步進(jìn)入規(guī)范化軌道（兩次的數(shù)據(jù)比較見表4）。
（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高以及管理水平的顯著提升
以評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系為基礎(chǔ)，通過協(xié)會(huì)的正向引導(dǎo)，不少機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人已意識(shí)到評(píng)估工作對(duì)自身機(jī)構(gòu)的促進(jìn)作用，大部分會(huì)員單位能根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系，自查自糾，積極準(zhǔn)備，完善制度，根據(jù)專家團(tuán)隊(duì)指出的問題，能做好相關(guān)記錄，虛心求教改進(jìn)方法，積極接受專家的指導(dǎo)。經(jīng)過指導(dǎo)和評(píng)估，轄區(qū)內(nèi)的小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體規(guī)范化程度上了一個(gè)臺(tái)階。尤其是口腔類機(jī)構(gòu)、西醫(yī)綜合門診部類機(jī)構(gòu)，整體質(zhì)量明顯改善；一些規(guī)模較大的會(huì)員機(jī)構(gòu)，從管理制度、人員配置、專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備及經(jīng)營效果等方面都表現(xiàn)突出。機(jī)構(gòu)的整體規(guī)范化建設(shè)水平的提升，將有力地促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)今激烈的市場競爭中立于不敗之地，獲得長足的發(fā)展。
五、結(jié)論和建議
（一）在評(píng)估和指導(dǎo)過程中，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備的急救設(shè)備和急救藥品種類、數(shù)量參差不齊，器械或多或少，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；部分小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在消毒管理方面流程及要求不明確；部分中醫(yī)類機(jī)構(gòu)對(duì)中藥等級(jí)分級(jí)、炮制、儲(chǔ)存等方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。針對(duì)這一系列問題，協(xié)會(huì)將組織專家團(tuán)隊(duì)，擬定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)供這些機(jī)構(gòu)參考、學(xué)習(xí)，并幫助其建立起安全、有效的管理方法。
（二）由于小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的蓬勃發(fā)展，其種類及特色也繽紛多彩，小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別并不能完全以中醫(yī)、口腔和西醫(yī)類來區(qū)分，未來在體系中應(yīng)當(dāng)再將各類機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)分，使其更符合小型社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)實(shí)。
（三）在社會(huì)的快速發(fā)展中，服務(wù)人群的滿意度尤為重要，建議在以后的體系完善中，加入服務(wù)人群的滿意度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 鄭穎.從中小企業(yè)發(fā)展困局看我國行業(yè)協(xié)會(huì)的功能定位[J].人民論壇，2013（23）.
[DOI]1013939/jcnkizgsc201718240
1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是居民正常生活與生命健康安全的保障，也是國家一直大力扶持和建設(shè)的重點(diǎn)項(xiàng)目。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行主要通過資金籌集、政府撥款建設(shè)、醫(yī)院正常運(yùn)營、投資安排以及財(cái)務(wù)管理及各種規(guī)章制度的建立及實(shí)施共同組成。近年來，隨著社會(huì)和時(shí)代的發(fā)展，各行各業(yè)的管理體制與經(jīng)營模式均已發(fā)生改變，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，其在發(fā)展過程中出現(xiàn)了各種各樣的問題。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的問題，可能是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的投資力度不夠、缺乏資金引進(jìn)，也可能是由于國家相關(guān)政府部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)投入力度不夠，或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展難以得到法律和相關(guān)制度的保障，或者是由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營過程中存在藥品折扣、醫(yī)藥費(fèi)拖欠、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員自身專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)不高等原因造成的。長此以往，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行所需資金供應(yīng)將會(huì)出現(xiàn)困難，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的資金投入、資金運(yùn)用、經(jīng)濟(jì)收益難以達(dá)到平衡的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，將會(huì)嚴(yán)重影響其正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，也會(huì)導(dǎo)致其財(cái)務(wù)報(bào)告不真實(shí)、不準(zhǔn)確，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。
2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
21策略風(fēng)險(xiǎn)
當(dāng)前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營現(xiàn)狀正隨著社會(huì)發(fā)展而改變，在當(dāng)前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行中，藥品折扣、醫(yī)療費(fèi)拖欠、藥品采購舞弊等現(xiàn)象不斷發(fā)生。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加大資金投入的同時(shí)，財(cái)務(wù)賬面上的應(yīng)收賬款卻在逐漸增多，呈現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)狀。當(dāng)前我國大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未及時(shí)調(diào)整其管理模式及工作方法，管理手段也較為傳統(tǒng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的財(cái)務(wù)工作無法核算準(zhǔn)確。
22運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)
我國當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系中，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越多，大多是個(gè)人合伙企業(yè)或者家族企業(yè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營者及投資者在對(duì)其進(jìn)行管理時(shí)，特別重視企業(yè)管理權(quán)和所有權(quán)的統(tǒng)一，家族企業(yè)中家族化管理現(xiàn)象較為嚴(yán)重，其內(nèi)部分工不明、職責(zé)不分，往往出現(xiàn)越權(quán)行事的現(xiàn)象。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營者和管理者希望將財(cái)務(wù)管理權(quán)與參與權(quán)掌握在自己手中，不利于財(cái)務(wù)工作的現(xiàn)代化科學(xué)化進(jìn)行。
23資金管控風(fēng)險(xiǎn)
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營往往較復(fù)雜，除了運(yùn)營過程中資金的收取和繳付外，還需要對(duì)各個(gè)部門的資金流動(dòng)進(jìn)行管控。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)或者步驟出現(xiàn)問題，都可能會(huì)給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，除了日常的運(yùn)營外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營還存在一些額外的資金風(fēng)險(xiǎn)，如庫房資源的資金占用，結(jié)算資金無法及時(shí)回籠，相應(yīng)的投資資金無法及時(shí)到位，都可能造成資金流動(dòng)阻礙，如不及時(shí)管理和采取措施，還可能會(huì)造成資金鏈斷裂，從而進(jìn)一步加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金風(fēng)險(xiǎn)。
24債務(wù)償還風(fēng)險(xiǎn)
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場中的競爭日趨激烈，如何才能讓自己在當(dāng)期市場環(huán)境中站穩(wěn)腳跟，各家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是費(fèi)盡心力，絞盡腦汁。當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作因?yàn)槭艿剿幙钔锨贰⒉少彸杀据^高從而導(dǎo)致其內(nèi)部工作無法正常進(jìn)行的時(shí)候，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在下一步的藥品采購以及設(shè)備采購中由于缺乏靈活充分的資金，往往采用賒賬的形式。長此以往，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬面上的應(yīng)付賬款就會(huì)越來越多，企業(yè)在無法及時(shí)收回應(yīng)收賬款的情況下，面對(duì)著越來越大的還款壓力。
25人員風(fēng)險(xiǎn)
人員風(fēng)險(xiǎn)是指因?yàn)樨?cái)務(wù)人員的行為而造成的風(fēng)險(xiǎn)，而這種風(fēng)險(xiǎn)又分為兩種：技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員自身財(cái)務(wù)經(jīng)驗(yàn)不夠，同時(shí)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的熟悉程度不夠，會(huì)計(jì)專業(yè)知識(shí)不精通，會(huì)計(jì)核算上不準(zhǔn)確，還可能會(huì)在賬務(wù)信息上不能全面或準(zhǔn)確地體現(xiàn)真實(shí)情況，或者不能在經(jīng)營過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患的存在而產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)是指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員違反相關(guān)法律法規(guī)及職業(yè)道德，提供虛假賬目、利用職務(wù)便利占用公有資產(chǎn)等所產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，還有財(cái)務(wù)人員崗位安排不合理，不能發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，不能相互牽制和監(jiān)督，發(fā)生合伙侵占單位資產(chǎn)的行為。
3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施
31進(jìn)一步提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)控措施。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的責(zé)任，也是單位全體員工的重要工作。只有強(qiáng)化全體員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，達(dá)到上下一心，不留死角，才能更好地預(yù)防和管控風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，才能真正做好相應(yīng)的運(yùn)營服務(wù)。
32強(qiáng)化相關(guān)財(cái)務(wù)人員的職業(yè)技能及道德標(biāo)準(zhǔn)
人的因素是一項(xiàng)工作成敗的關(guān)鍵，需要不斷對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能的提升和道德規(guī)范的培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)人員與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)，要在風(fēng)險(xiǎn)管控中遵循法律的規(guī)范，同時(shí)不斷提升技能。財(cái)務(wù)人員專業(yè)性較強(qiáng)，知識(shí)更新快，如果不加強(qiáng)學(xué)習(xí)很難適應(yīng)單位核算和管理的需要，要充分利用繼續(xù)教育更新專業(yè)知識(shí)，也可以單位間相互借鑒和學(xué)習(xí)交流，增強(qiáng)財(cái)務(wù)人員實(shí)際操作能力，將學(xué)到的財(cái)務(wù)知識(shí)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的實(shí)際相結(jié)合，以科學(xué)的方式操作，才能更好地提升管控和預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)；要經(jīng)常對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德教育，用以往的案例來說明職業(yè)道德出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)個(gè)人及單位的危害，做到警鐘長鳴。
33完善管理控制機(jī)制
制定完善的管理制度，讓制度在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中發(fā)揮作用，用制度來規(guī)范工作流程，減少人為因素，各工種之間相互銜接、相互控制，各部門之間要協(xié)調(diào)配合，降低和預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。管控及預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不僅僅是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾個(gè)部門或是幾個(gè)相關(guān)人員的參與就可以達(dá)到的，只有依據(jù)實(shí)際情況科學(xué)地制定管控機(jī)制，并嚴(yán)格地執(zhí)行才能保證管控的完備性、科學(xué)性和高效性，做到層層有據(jù)可依，有據(jù)可查。
34強(qiáng)化運(yùn)營管理
良好的運(yùn)營必定和健康的資金流轉(zhuǎn)密不可分。強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理能力，利用合理的信息技術(shù)和方式方法，讓資金良性循環(huán)才是運(yùn)營的基本保障。同時(shí)，針對(duì)一些已經(jīng)出現(xiàn)的問題，需要及時(shí)提出解決方案，并將責(zé)任劃分到人，定人定時(shí)地制定策略方針。加強(qiáng)監(jiān)管力度，任何一項(xiàng)方案的制定實(shí)施都需要有相應(yīng)的監(jiān)管和反饋，才能及時(shí)地了解事態(tài)發(fā)展的情況，做到風(fēng)險(xiǎn)控制信息共享，充分利用信息技術(shù)，做到及時(shí)調(diào)整，避免時(shí)間、資金的浪費(fèi)，從而提升人員、資金的利用率。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信用評(píng)價(jià) 特殊性
基金項(xiàng)目：浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項(xiàng)目（2007azha-keb333）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家實(shí)行一定福利政策的公益性事業(yè)單位。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理兼具商業(yè)、工業(yè)、服務(wù)業(yè)的一般特性。現(xiàn)有的企業(yè)信用評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評(píng)價(jià)并不適用，目前我國已建立的一些分行業(yè)信用評(píng)價(jià)體系細(xì)分也尚不完整、不徹底，建立健全、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系已逐步成為擺在人們面前的一個(gè)急需解決的重要事項(xiàng)。因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定更有針對(duì)性、切實(shí)可行的信用評(píng)價(jià)體系。
一、行業(yè)性質(zhì)的特殊性
（一）在注重當(dāng)前利益的同時(shí)，更注重長遠(yuǎn)的發(fā)展前途與潛質(zhì)
當(dāng)前，老百姓對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求日益增強(qiáng)，多種所有制和多種經(jīng)營方式并存的醫(yī)療服務(wù)供給體系已初步建立，“藥品零差價(jià)”、藥品的統(tǒng)一招標(biāo)采購已逐步開展。以上各項(xiàng)因素影響的都不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前的現(xiàn)狀，它們對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有著深遠(yuǎn)的影響，都同樣要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能僅僅考慮當(dāng)前利益，而必需用戰(zhàn)略的眼光去考慮自身的長遠(yuǎn)發(fā)展。
（二）在解決當(dāng)前急救工作的同時(shí)，更注重人類康健的深遠(yuǎn)探索
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)科學(xué)的探索是無止境的，不能滿足于現(xiàn)有的醫(yī)療水平而停滯不前。醫(yī)院面對(duì)新的市場競爭形勢，要在激烈的競爭中求生存，謀發(fā)展，很大程度上取決與是否有較高的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的“科教興院”是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確的戰(zhàn)略選擇，緊緊抓住醫(yī)療科研這個(gè)環(huán)節(jié)，勢必帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展以及人民醫(yī)療水平享受程度的提高。
（三）在注重?cái)?shù)量上的覆蓋面的同時(shí)，更注重醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命，也是與廣大患者生命息息相關(guān)的關(guān)鍵因素。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需始終如一的致力于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)改進(jìn)，把重視醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量作為全院工作人員的思想導(dǎo)向和自覺行為。
（四）在注重經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更注重社會(huì)效益
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)是帶有一定福利性質(zhì)的公益事業(yè)，擔(dān)負(fù)著治病救人、維護(hù)人民健康的重要責(zé)任，與群眾的利益密切相關(guān)，它直接關(guān)系著國民健康、社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全局。
（五）在發(fā)揮兩個(gè)基本點(diǎn)效益的同時(shí)，也注重內(nèi)部的經(jīng)營管理。
近年來，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的不斷前進(jìn)、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的不斷深化，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的市場化趨勢將更明顯，特別是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭機(jī)制進(jìn)一步加強(qiáng)，零距離的競爭將使我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)生巨大變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)全球化下的醫(yī)療市場競爭，把握好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位和發(fā)展方向，就必需引進(jìn)內(nèi)部經(jīng)營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體效益。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)、會(huì)計(jì)要素、會(huì)計(jì)等式、內(nèi)容及方法均不同于一般企業(yè)單位
2010年12月，國家財(cái)政部、衛(wèi)生部《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》與《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，明確規(guī)定：“《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》適用于中華人民共和國境內(nèi)各級(jí)各類獨(dú)立核算的公立醫(yī)院”，“會(huì)計(jì)要素為資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和費(fèi)用；會(huì)計(jì)平衡公式是“資產(chǎn)=負(fù)債+凈資產(chǎn)”，這些方面均與企業(yè)的核算方式存在較大差異。
二、信用評(píng)價(jià)的特殊性
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)性質(zhì)決定著其有著與其他行業(yè)完全不同的專業(yè)特色，也要求建立一套適時(shí)適用的信用評(píng)價(jià)體系來對(duì)它有一個(gè)公正合理的信用評(píng)價(jià)，以充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系的特殊性。針對(duì)上述提到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)特殊性，本文探尋出醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)的特殊要求。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研成果的兩個(gè)效益以及新技術(shù)、新方法投入產(chǎn)出的效益評(píng)價(jià)
醫(yī)院科研項(xiàng)目的研究是高風(fēng)險(xiǎn)的，一個(gè)成果往往是多個(gè)領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論和數(shù)項(xiàng)技術(shù)的綜合體，需要大量的研究投入。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研更應(yīng)注重使用技術(shù)的研究與應(yīng)用，如科研成果無法運(yùn)用到臨床實(shí)際，那么前期的大量投入換回來的只能是一張鑒定證書，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身來說，這將面臨著很大的
資風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要對(duì)科研項(xiàng)目的成本效益風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投資效益的評(píng)價(jià)
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)技術(shù)含量較高，許多診療活動(dòng)必需借助于一定的醫(yī)療設(shè)備才能完成，而目前，一方面衛(wèi)生資源極度缺乏，另一方面衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象又很明顯。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)
隨著老百姓對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的日益增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)日益提高，一例醫(yī)療糾紛往往給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失與聲譽(yù)等無形資產(chǎn)的損耗，某種程度上甚至?xí)峡逡患乙?guī)模本身并不算大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)療安全問題直接關(guān)系著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存，有必要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動(dòng)安全進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮社會(huì)效益、體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性方面的評(píng)價(jià)
我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理應(yīng)具有雙重效益：一是在社會(huì)保障體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公益性醫(yī)療福利保障體系的載體，具有社會(huì)屬性。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源消耗，需要獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和用于擴(kuò)大再生產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)收益，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)營方式與成果方面的評(píng)價(jià)
隨著民營醫(yī)院的發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中引進(jìn)了有效的競爭機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)這一競爭，并在競爭中占有一席之地，就必需引進(jìn)企業(yè)的內(nèi)部經(jīng)營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體效益。對(duì)內(nèi)部管理也必需進(jìn)行制度化管理、戰(zhàn)略性策劃、改革化發(fā)展。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算的特點(diǎn)設(shè)計(jì)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)
應(yīng)取消企業(yè)特有的資產(chǎn)報(bào)酬率、利息保障倍數(shù)等評(píng)價(jià)指標(biāo)，配以與《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》相配套的、適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要包括預(yù)算執(zhí)行率、財(cái)政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、均次費(fèi)用、百元收入藥品衛(wèi)生材料消耗、人員經(jīng)費(fèi)支出比率、藥品比例等指標(biāo)。當(dāng)然如資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)、存貨周轉(zhuǎn)率、總資產(chǎn)增長率等通用指標(biāo)可繼續(xù)沿用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)的特殊性使其有著與其他行業(yè)完全不同的專業(yè)特色，它迫切地需要有一套適時(shí)適用的信用評(píng)價(jià)體系來對(duì)它有一個(gè)公正合理的信用評(píng)價(jià)。因此，必需根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，量身定做一套適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評(píng)價(jià)體系[4]。只有這樣，才能科學(xué)地評(píng)價(jià)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用狀況。
參考文獻(xiàn)：
[1]李樂波，尉曉紅，朱暉.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系建立的必要性研究. 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息[j]，2009，（6）：140
[2]李樂波，馬雅琴，朱暉等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系存在的不足與改進(jìn).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究[j]，2010，274（5）：45-46
關(guān)鍵詞：政府行為；分級(jí)診療
中圖分類號(hào)：R2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
收錄日期：2015年7月21日
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)狀及實(shí)施分級(jí)診療的意義
（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)狀。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也日益增加。到2013年底，我國醫(yī)療衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)達(dá)27，846.84億元，人均醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)達(dá)2，056.57元，但目前仍然存在不同程度的“看病難、看病貴”問題。究其原因，我國目前存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，藥品、檢查費(fèi)用偏高、過度醫(yī)療等問題。
（二）實(shí)施分級(jí)診療的意義。分級(jí)診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。實(shí)施分級(jí)診療，能夠起到一系列鞏固公立醫(yī)院改革成效，促進(jìn)改革向縱深推進(jìn)的作用。
1、防止過度醫(yī)療，避免大型醫(yī)院患者扎堆，緩解“看病難”。廣大患者不同疾病到指定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，避免小病大治，使大型醫(yī)院能夠騰出更多床位和衛(wèi)生人力資源用于急危重癥患者的診治。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，分流不同類型患者，能夠有效減少患者就診等候時(shí)間。
2、減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”。患者更多的在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更低、起付線更低、報(bào)銷比例更高，可極大地降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
3、盤活三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，使全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)良性發(fā)展。小病不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，大型綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)收治疑難、危重患者，促進(jìn)大型綜合醫(yī)院從常見病治療中抽身出來，投入更多精力到高水平醫(yī)療技術(shù)之中，縣區(qū)一級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)與上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診，總體上使得三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系相互促進(jìn)發(fā)展。
二、政府行為影響下分級(jí)診療實(shí)施情況
（一）政府通過行政手段推行分級(jí)診療效果顯著。各級(jí)政府綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格、宣傳等手段，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。分級(jí)診療的實(shí)施，各級(jí)衛(wèi)生行政、醫(yī)保、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障等多部門聯(lián)合行動(dòng)。通過醫(yī)保政策調(diào)整和衛(wèi)生行政主管部門對(duì)醫(yī)院考核要求，要求基層首診，在基層不能解決的復(fù)雜疾病逐級(jí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。患者因?yàn)閳?bào)賬比例調(diào)整，更多的選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，而大型醫(yī)院因?yàn)檎咭螅趯?duì)患者宣傳及自身收治患者時(shí)也更關(guān)注于疑難危重患者的診治。同時(shí)，行政部門加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入、增加人員編制，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供各方面政策扶持、資金扶持，保障了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備能夠應(yīng)對(duì)基層首診患者常見病、多發(fā)病的診治要求。增加人員待遇，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留住衛(wèi)生人才。農(nóng)村居民首診在鄉(xiāng)、村的比例大幅度提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次提高，縣域內(nèi)就診率提高，三甲醫(yī)院住院人次平均下降，分級(jí)診療的實(shí)施取得了初步成效。
（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后，患者不愿意選擇基層作為首診醫(yī)院，影響基層醫(yī)院首診制度落實(shí)。目前，三級(jí)醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象雖然得到初步緩解，但我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)水平、設(shè)備、人員方面有所不足。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，在多方面均大幅度落后于上級(jí)醫(yī)院，無法對(duì)患者構(gòu)成吸引力。普通患者長久以來形成的思維也對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不信任，患者更多的選擇仍然在三級(jí)醫(yī)院首診，基層首診制度落實(shí)仍無法達(dá)到預(yù)期。
（三）大型醫(yī)院發(fā)展思維重量不重質(zhì)。大型醫(yī)院為保證醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，大量收治不同病種患者，歸根到底是醫(yī)院發(fā)展思路的問題。新建住院大樓、建設(shè)新院區(qū)等醫(yī)院發(fā)展模式依舊是規(guī)模擴(kuò)張型的，這造成了醫(yī)院不遺余力的將增加住院患者數(shù)量作為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的重要一環(huán)，在舉債建設(shè)擴(kuò)大規(guī)模之后，為了建設(shè)成本，又不得不繼續(xù)擴(kuò)大患者收治規(guī)模，形成惡性循環(huán)。
（四）部分不規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，導(dǎo)致基層首診公信力缺失。將社會(huì)資本引入醫(yī)療行業(yè)本身是為了通過市場促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)良性競爭，但由于監(jiān)管不到位甚至權(quán)力尋租的問題，使得民營醫(yī)院基層首診公信力嚴(yán)重缺失，社會(huì)辦醫(yī)在很多城市無法真正發(fā)揮市場競爭作用，無法提供更好的就醫(yī)選擇，反而破壞了醫(yī)療行業(yè)整體形象。
三、進(jìn)一步利用政府行為推行分級(jí)診療的建議
（一）合理布局，確保分級(jí)診療制度順利開展。要確保分級(jí)診療更好地開展，首先要強(qiáng)化此前衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃的部署，嚴(yán)格控制三級(jí)醫(yī)院盲目擴(kuò)張，促使醫(yī)院發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。按照區(qū)域人口合理規(guī)劃醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，嚴(yán)格把握評(píng)審三級(jí)醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，形成每個(gè)區(qū)域的金字塔形三個(gè)層級(jí)醫(yī)院布局，從結(jié)構(gòu)上保證分級(jí)診療制度的落實(shí)。
（二）加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策扶持。為了讓基層首診切實(shí)有效地落到實(shí)處而不是空有口號(hào)，需要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，繼續(xù)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，從政策上給予傾斜以吸引和留住足夠的醫(yī)療衛(wèi)生人才。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診醫(yī)院要真正實(shí)現(xiàn)功能，打鐵還需自身硬，只有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高患者的滿意度，讓更多的患者相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能讓基層首診執(zhí)行到位。
（三）加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)監(jiān)管力度。政府應(yīng)該加大監(jiān)管力度，在大力鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的同時(shí)還要強(qiáng)化對(duì)民營醫(yī)院的監(jiān)管，完善醫(yī)保報(bào)銷支付政策，規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)，防止個(gè)別民營醫(yī)院利用政策漏洞謀取不當(dāng)利益。同時(shí)，改變單純?cè)黾用駹I醫(yī)院數(shù)量作為醫(yī)改成效的思維，要開始重視民營醫(yī)院質(zhì)量和聲譽(yù)，通過鼓勵(lì)政策和合理監(jiān)管引導(dǎo)民營醫(yī)院在符合法律法規(guī)的前提下，與公立醫(yī)院形成良性競爭環(huán)境，讓醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。
（四）政府加強(qiáng)宣傳教育，改變普通患者的思維模式。醫(yī)院自身公益性的要求以及為了患者安全，必然不會(huì)將來院患者拒之門外。為此，要讓患者選擇醫(yī)院，行政部門要改變目前普通患者觀念，需要加大宣傳教育力度，讓廣大患者轉(zhuǎn)變觀念和思維模式。各類新聞媒體特別是網(wǎng)絡(luò)媒體的宣傳，是普通民眾接受分級(jí)診療相關(guān)信息的最關(guān)鍵渠道，行政部門不僅要將宣傳工作放在各大主流媒體、門戶網(wǎng)站，也需要關(guān)注各類新媒體、網(wǎng)絡(luò)論壇等，向不同的人群灌輸分級(jí)診療的思想。只有患者從內(nèi)心認(rèn)可分級(jí)就醫(yī)，而不僅僅因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷的比例不同而選擇基層首診，基層首診才能獲得更多的群眾基礎(chǔ)。
（五）通過醫(yī)保和物價(jià)政策細(xì)化落實(shí)，引導(dǎo)患者流向和醫(yī)院辦醫(yī)觀念。目前的醫(yī)保政策已經(jīng)開始改革，通過不同疾病在各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例，起付費(fèi)用的差異化，分流患者到各級(jí)醫(yī)院就診。醫(yī)保部門和物價(jià)部門可以進(jìn)一步根據(jù)各地差異，將不同疾病在不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷金額和比例作出調(diào)整，三個(gè)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)用適當(dāng)調(diào)節(jié)，降低藥品、大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)等成本區(qū)別不大的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。大病在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例與小病相比有較大程度提高，引導(dǎo)患者有選擇的就醫(yī)。
（六）通過政府對(duì)醫(yī)院考核、醫(yī)院評(píng)審等方式，重新規(guī)劃大型醫(yī)院功能定位。大型醫(yī)院都設(shè)立有健康體檢，慢性疾病康復(fù)等專業(yè)和科室，這在一定程度上是行使了部分基層醫(yī)院的職能。而由于相同職能出現(xiàn)在不同級(jí)別的醫(yī)院，民眾和患者更傾向選擇到于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平更高、設(shè)施設(shè)備更完備的大型醫(yī)院，從而限制了基層醫(yī)療相應(yīng)職能的作用。政府需要通過對(duì)醫(yī)院的考核，三級(jí)醫(yī)院評(píng)審與復(fù)評(píng)考核標(biāo)準(zhǔn)等方面作出調(diào)整，將基層醫(yī)院的職能從大型醫(yī)院剝離出來，把市場還給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院。
（七）探索設(shè)立更高級(jí)別醫(yī)院作為跨行政區(qū)域醫(yī)療中心。作為醫(yī)療行業(yè)的最高層級(jí)，三甲醫(yī)院這個(gè)概念范圍已經(jīng)從各大醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院覆蓋到縣級(jí)醫(yī)院。探索建設(shè)更高級(jí)別醫(yī)院可以更好地定位和布局醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊的各類三級(jí)醫(yī)院。可以將地級(jí)市三級(jí)醫(yī)院作為新的三級(jí)醫(yī)院定位，在此基礎(chǔ)上將區(qū)域影響力較大、技術(shù)實(shí)力領(lǐng)先的醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院調(diào)整為更高級(jí)別，發(fā)揮其教育、科研方面的優(yōu)勢。在逐步形成小而精的教學(xué)醫(yī)院的同時(shí)，也補(bǔ)足三級(jí)醫(yī)院因剝離部分職能而缺失的收入來源。
（八）強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他職能，保障雙向轉(zhuǎn)診順利開展。慢性病、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診面臨的最大現(xiàn)實(shí)問題是，此類患者治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均已完成，繼續(xù)治療的費(fèi)用較低，不利于醫(yī)院營收。因?yàn)獒t(yī)院是財(cái)政差額撥款的事業(yè)單位，很大程度上是自負(fù)盈虧的，隨之而來的是醫(yī)院發(fā)展問題。這就需要行政部門在加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持基礎(chǔ)上，要把慢性病治療、康復(fù)治療、健康保健等一系列屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能充分調(diào)動(dòng)起來。
分級(jí)診療的實(shí)施，不只是衛(wèi)生行政主管部門唱獨(dú)角戲，需要多個(gè)行政部門相配合，利用政府行為引導(dǎo)醫(yī)院、患者接受新觀念，讓醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系各自的特點(diǎn)與功能，利用政策重新規(guī)劃大型公立醫(yī)院功能定位和增強(qiáng)基層醫(yī)院健康保健職能，才能真正緩解群眾看病難、看病貴的問題。
主要參考文獻(xiàn)：
[1]馬強(qiáng).中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2014.30.
近幾年，各級(jí)政府正在強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療改革工作，在調(diào)節(jié)醫(yī)療資源供求矛盾、均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面，陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策并采取了有效措施，比如加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，提高職工醫(yī)保支付限額和報(bào)銷比例，改革醫(yī)保付費(fèi)制度。
隨著醫(yī)改工作的深入，群眾“看病難”、“看病貴”的問題開始逐步緩解，但是過度醫(yī)療問題仍然非常普遍。為此，我們針對(duì)導(dǎo)致群眾“看病貴”的過度醫(yī)療現(xiàn)象，重點(diǎn)選取了與醫(yī)療工作聯(lián)系較為緊密的群體進(jìn)行了問卷調(diào)查，希望在深入了解過度醫(yī)療現(xiàn)狀以及成因的基礎(chǔ)上，尋求治理過度醫(yī)療的有效對(duì)策，從而推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
全方位調(diào)查
為保證調(diào)查效果能夠真實(shí)反映過度醫(yī)療現(xiàn)狀，調(diào)查小組對(duì)有校樣本進(jìn)行了詳細(xì)統(tǒng)計(jì)和梳理，發(fā)現(xiàn)在所有被調(diào)查的人群中，男性28人，女性37人，比例為0.8比1 ，男女比例差距不大；年齡結(jié)構(gòu)中，小于30歲的6人；大于50歲的12人；30至50之間的有47人，為主要人群，占調(diào)查對(duì)象的72.31%，這部分人大多有過就醫(yī)或陪同家屬就醫(yī)的經(jīng)歷，對(duì)醫(yī)院有一定程度的接觸，且具有一定的文化程度，是參與社會(huì)事務(wù)的主要人群，能夠正確理解調(diào)查問卷中的問題；在醫(yī)保類型的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，享受公費(fèi)醫(yī)療的36人、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的23人，參加新農(nóng)合的2人，自費(fèi)及其他4人，基本涵蓋所有的醫(yī)保類型，從而對(duì)合理分析調(diào)查結(jié)果及出具調(diào)查結(jié)論，奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
根據(jù)調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)，調(diào)查小組分別從認(rèn)知度、現(xiàn)狀、危機(jī)、成因、治理方法等方面得到了詳細(xì)的調(diào)查數(shù)據(jù)。
其中，對(duì)過度醫(yī)療的認(rèn)知度方面，調(diào)查小組將其界定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員通過違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，減低患者的診治價(jià)值，并且徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。
回收的有效樣本在回答“您知道什么是過度醫(yī)療嗎？”的問題時(shí)，61.54%的被調(diào)查者選擇知道，32.31%的被調(diào)查者選擇不知道，但是他們大都表示，在看到相關(guān)解釋后理解并且知道這種現(xiàn)象。這說明調(diào)查對(duì)象大多對(duì)過度醫(yī)療有較高的認(rèn)知度。
對(duì)于過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，主要從過度醫(yī)療的表現(xiàn)程度加以區(qū)分。調(diào)查中，在回答“您自己或身邊的家人朋友有過過度醫(yī)療的經(jīng)歷嗎？”這一問題時(shí)，72.31%的被調(diào)查者反映有不同程度的過度醫(yī)療的經(jīng)歷，說明過度醫(yī)療的現(xiàn)象是非常普遍的。
為了更加直觀地感受過度醫(yī)療是否嚴(yán)重，調(diào)查小組按照過度醫(yī)療嚴(yán)重程度，對(duì)選項(xiàng)從3到0分別賦值，認(rèn)為“非常嚴(yán)重”賦值3分、“嚴(yán)重”賦值2分、“一般”賦值1分、“很少”賦值0分，各選項(xiàng)以選擇人數(shù)為權(quán)重加權(quán)平均計(jì)算加總得出評(píng)價(jià)值，滿分3分，評(píng)價(jià)值大于1.8可以判斷過度醫(yī)療比較嚴(yán)重。經(jīng)過計(jì)算，評(píng)價(jià)值為1.908，大于1.8，這說明過度醫(yī)療程度是比較嚴(yán)重的。
從過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式中，“不必要的檢查、重復(fù)檢查”是過度醫(yī)療最主要的表現(xiàn)形式，其次是“抗生素濫用”和“開大藥方”，實(shí)際上，濫用抗生素和過度輸液均可視為開大藥方的具體形式。而在“中醫(yī)過度醫(yī)療主要表現(xiàn)”的統(tǒng)計(jì)中，61.54%的被調(diào)查者選擇了“過度檢查”，60%的選擇了“開大藥方”，55.38%的選擇了“多次復(fù)診”。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，過度醫(yī)療的表現(xiàn)均集中在“開大藥方”和“過度檢查、重復(fù)檢查”上。
而在回答“過度醫(yī)療主要發(fā)生在哪類醫(yī)院？”這一問題時(shí)，63.08%的被調(diào)查者選擇了“著名的大醫(yī)院（如三甲醫(yī)院等）”；55.38%的選擇“區(qū)級(jí)醫(yī)院”；32.31%的選擇“各類專科醫(yī)院”；16.92%的選擇“私營醫(yī)院”；15.38%的選擇“社區(qū)醫(yī)院”。由此可以看出，各類醫(yī)院均有過度醫(yī)療的現(xiàn)象發(fā)生，但由于大型醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院的患者比較集中，過度醫(yī)療的現(xiàn)象也相應(yīng)地最為突出。
對(duì)于過度醫(yī)療的危害，調(diào)查小組進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)，其中87.69%的被調(diào)查者認(rèn)為過度醫(yī)療“給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”；66.15%的認(rèn)為其“抵消了醫(yī)保增加給百姓帶來的實(shí)惠”；53.85%的認(rèn)為“影響醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展”；50.77%的認(rèn)為“給患者的身體帶來傷害”；49.23%的認(rèn)為“吞噬了優(yōu)先的醫(yī)療資源”；41.54%的認(rèn)為“影響醫(yī)患關(guān)系”；還有部分被調(diào)查者認(rèn)為過度醫(yī)療將對(duì)患者造成精神傷害、影響社會(huì)風(fēng)氣、危害社會(huì)等。
從調(diào)查對(duì)象的選擇中可以看出，“加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”被排在首位，說明這是過度醫(yī)療危害性中最主要的一方面，也證實(shí)了過度醫(yī)療是導(dǎo)致群眾“看病貴”的重要原因之一。如果不對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行及時(shí)、有效地治理，那么，醫(yī)療改革所作的如加大財(cái)政補(bǔ)貼、提高支付額度等措施應(yīng)該起到的作用就會(huì)被削弱，醫(yī)藥行業(yè)也不可能健康地發(fā)展。
造成過度醫(yī)療的成因有很多，被調(diào)查者認(rèn)為造成過度醫(yī)療最主要的原因是“醫(yī)院不合理的內(nèi)部分配機(jī)制”和“醫(yī)生逐利”，其次是“監(jiān)管不力”和“醫(yī)院公益性淡化”。
醫(yī)務(wù)人員對(duì)過度醫(yī)療的成因有著不同的看法，經(jīng)過口頭咨詢7名醫(yī)務(wù)工作人員，與普通公眾感受大致相同的是，醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)為監(jiān)管不力、醫(yī)院不合理的內(nèi)部獎(jiǎng)金分配機(jī)制、醫(yī)生逐利、醫(yī)院公益性淡化是造成過度醫(yī)療的重要原因，不同之處是，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院資金緊張、按項(xiàng)目收費(fèi)制度以及醫(yī)生自我保護(hù)也是形成過度醫(yī)療的重要原因。醫(yī)務(wù)工作者普遍反映，醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益給科室和醫(yī)生下指標(biāo)，而醫(yī)生的收入和其勞動(dòng)強(qiáng)度又不成正比，所以醫(yī)生只能靠多開藥拿提成、讓患者多做檢查給科室創(chuàng)收，同時(shí)內(nèi)、外監(jiān)管又不到位，于是“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過度檢查、重復(fù)檢查”的現(xiàn)象越來越普遍。
由此可見，過度醫(yī)療產(chǎn)生的根源應(yīng)該是醫(yī)院的體制問題。自上世紀(jì)八十年代醫(yī)療體制改革之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被推入市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行當(dāng)中，醫(yī)院的公益性逐步淡化，并由此產(chǎn)生了與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的內(nèi)部管理制度和分配機(jī)制，也催生了種種過度醫(yī)療現(xiàn)象。此外，政府部門對(duì)相關(guān)問題缺乏有效地監(jiān)督管理，導(dǎo)致了過度醫(yī)療現(xiàn)象的泛濫。
對(duì)于可能采取的治理方法，調(diào)查中關(guān)于“您認(rèn)為哪些方法對(duì)抑制過度醫(yī)療有一定作用？”問題的回答中，66.15%的被調(diào)查者選擇“加大對(duì)過度醫(yī)療行為的處罰力度”；55.38%的選擇“懲治腐敗和非法牟利”；53.85%的選擇“加強(qiáng)對(duì)診療過程的技術(shù)監(jiān)督”；49.23%的選擇“加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)和道德教育”；44%的選擇“健全法律法規(guī)”；40%的選擇“回歸醫(yī)院的公益性，加大財(cái)政補(bǔ)貼”。此外，個(gè)別被調(diào)查者還提出了加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、建立患者信息系統(tǒng)、及時(shí)更新設(shè)備等具體措施。
通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者傾向于選擇加強(qiáng)監(jiān)督、處罰的方法，治理過度醫(yī)療，一是從患者角度考慮，采取處罰和監(jiān)督的方法更為直接、見效更快，而改變體制、機(jī)制是長期的工作，見效慢；二是被調(diào)查者對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理、體制、機(jī)制不了解，不知如何入手。然而，我們必須認(rèn)識(shí)到，要切實(shí)解決過度醫(yī)療問題，必須從根源上入手，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，改變其內(nèi)部分配機(jī)制，再用外部的監(jiān)督、處罰等具體措施來保障，全方位地治理才能達(dá)到我們的目的。
此外，在個(gè)人能承受的一年醫(yī)藥開銷額度的調(diào)查中，58.46%的被調(diào)查者選擇了1000元及以下，29.69%的被調(diào)查者選擇了1000元-3000元之間，只有12.31%的被調(diào)查者選擇了3000元以上。這在一定程度上說明，一年1000元及以下的醫(yī)藥支出對(duì)大多數(shù)百姓來說不會(huì)對(duì)其生活構(gòu)成什么影響，若超過3000元，可能會(huì)對(duì)百姓構(gòu)成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
調(diào)查者對(duì)“您對(duì)按病種收費(fèi)的醫(yī)改措施了解嗎？”回答中，80%的被調(diào)查者選擇了“不了解”，只有20%的選擇“了解”。按病種收費(fèi)是剛推行的一項(xiàng)制度，是可以控制過度醫(yī)療的一項(xiàng)有效措施，應(yīng)加大宣傳，逐步推廣，讓更多的患者享受到此項(xiàng)措施帶來的優(yōu)惠。
對(duì)策建議
通過對(duì)上述調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查小組得出初步結(jié)論：
一是過度醫(yī)療現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重，“過度檢查、重復(fù)檢查、開大藥方”的情形最為突出，著名的大醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院是過度醫(yī)療現(xiàn)象的高發(fā)區(qū)。
二是過度醫(yī)療給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，削弱了醫(yī)療改革措施應(yīng)該起到的作用，不利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長期的健康發(fā)展。
三是過度醫(yī)療產(chǎn)生的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行體制和由此產(chǎn)生的內(nèi)部管理、分配機(jī)制問題，要治理過度醫(yī)療現(xiàn)象，應(yīng)該綜合采取措施，從根源著手強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，從內(nèi)部改革建立科學(xué)合理的管理、分配機(jī)制，同時(shí)也要加強(qiáng)外部的監(jiān)督和處罰。
然而，不可回避的是，過度醫(yī)療的治理存在一定的難度，一是改變體制、機(jī)制是長期復(fù)雜的工作，不能一蹴而就；二是過度醫(yī)療的鑒定存在技術(shù)上的難度，可能無法建立準(zhǔn)確的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，所以治理過度醫(yī)療必須要逐步探索、實(shí)踐。
盡管治理過度醫(yī)療的工作存在很大難度，但調(diào)查小組認(rèn)為，目前可以從以下幾個(gè)方面著手，逐步緩解過度醫(yī)療現(xiàn)狀。
首先，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，鏟除過度醫(yī)療賴以生存的土壤。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的政策引導(dǎo)和資金扶持，讓所有公立醫(yī)院在運(yùn)行中能夠回歸公益性；建立科學(xué)、合理的績效評(píng)價(jià)體系和內(nèi)部分配機(jī)制，綜合評(píng)價(jià)科室效益，讓醫(yī)生的收入與其醫(yī)療技術(shù)水平和勞動(dòng)強(qiáng)度相配比，提高醫(yī)生診療服務(wù)收入水平、降低藥品價(jià)格，減少產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查”現(xiàn)象的動(dòng)力、壓力因素。
其次，建立全面、有效的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的整治和輿論監(jiān)督。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立一套對(duì)醫(yī)生診療過程的監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范疾病診治的臨床路徑，對(duì)于明顯違背醫(yī)療常規(guī)的檢查、用藥等行為加強(qiáng)監(jiān)督、懲處。打擊藥品流通環(huán)節(jié)的違法、違規(guī)行為，杜絕賄醫(yī)腐敗現(xiàn)象的發(fā)生；加強(qiáng)宣傳教育和輿論監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
再者，加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德教育和引導(dǎo)，提升其職業(yè)道德素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院校要更加注重學(xué)生職業(yè)道德的培養(yǎng)，幫助學(xué)生樹立“以人為本、以患者健康為中心”的服務(wù)理念；相關(guān)部門在醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的考核；行業(yè)主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中廉潔自律情況進(jìn)行嚴(yán)格的考察、監(jiān)督，抑制不良行為的發(fā)生，培養(yǎng)良好的職業(yè)風(fēng)尚。
第四，加快醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革，在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上大力推行按病種收費(fèi)制度。按病種收費(fèi)制度作為一項(xiàng)新的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度，目前只在部分醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，但與普遍實(shí)行的按項(xiàng)目收費(fèi)的方式相比，更有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理成本約束機(jī)制，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，有利于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)。因此，要跟蹤試點(diǎn)醫(yī)院按病種收費(fèi)進(jìn)展情況，認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。
第五，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算方法，加強(qiáng)成本約束。醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算均是按照事業(yè)單位的特點(diǎn)，實(shí)行收支核算。該模式不能真實(shí)核算和反映資產(chǎn)損耗以及資金時(shí)間價(jià)值，不能全面地揭示醫(yī)院各收費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)際盈利水平，無法合理歸集各項(xiàng)目和各病種成本，所以在目前條件下，不妨借鑒《新企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》及完全成本法的思路，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)核算制度進(jìn)行修改完善，并通過探索建立相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)成本制度，歸集醫(yī)院的各項(xiàng)目或病種成本，尋求成本約束的最佳切入點(diǎn)，以適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理需要，為加強(qiáng)成本約束提供基礎(chǔ)。
最后，采取具體措施減少患者重復(fù)檢查的頻率。通過加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)人員培訓(xùn)、更新老舊設(shè)備設(shè)等措施，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查水平和診斷準(zhǔn)確性，降低患者到大醫(yī)院復(fù)診的頻率；建立可以共享的患者信息系統(tǒng)，推進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查結(jié)果的互認(rèn)，減少患者在重復(fù)檢查的次數(shù)。
