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關鍵詞 婦科；腹腔鏡；護理
隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，婦科腹腔鏡手術日益向微創(chuàng)方面發(fā)展。為探討婦科腹腔鏡手術術前及術后的護理經(jīng)驗，進一步提高護理質量，2013年12月-2014年2月接受婦科腹腔鏡手術治療的200例患者，進行了精心護理，現(xiàn)回顧總結，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2013年12月-2014年2月收治腹腔鏡手術患者200例，年齡18～78歲，子宮肌瘤96例；卵巢囊腫46例；異位妊娠55例；子宮頸癌3例。患者經(jīng)精心治療、護理后均痊愈出院。
術前護理方法：①心理護理：主要觀察患者的心理變化，及時掌握患者不良心理情緒，并針對存在的不良心理反應進行心理疏導，加強心理溝通，介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和護理措施，讓患者對疾病的基本情況有所了解，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者各種思想顧慮，以積極的心態(tài)面對治療。②臍部皮膚準備：手術當日準備皮膚，避免使用刀片刮除毛發(fā)，建議使用專用的脫毛器，應特別注意臍部清潔。由于臍孔凹陷于體表，是細菌滋生的良好處所，而且在清洗的時候難度較大，是導致術后感染的重要因素之一。③胃腸道準備：術前1d進半流質飲食，一般于手術前1d下午口服緩瀉劑（如20%甘露醐，術前晚及手術日清晨給予清潔灌腸，術前8h禁食水。④全身情況準備：了解全身重要臟器的功能，注意觀察體溫及有無月經(jīng)來潮，發(fā)現(xiàn)體溫高或月經(jīng)來潮報告醫(yī)生，非急診手術重新確定手術日期，術前做好藥物過敏實驗、備血，聯(lián)系快速冰凍等。⑤其他：手術前，讓患者取下活動義齒、發(fā)卡、首飾及貴重物品等，留置尿管并更換手術衣。
術后護理方法：①嚴密觀察生命體征：患者從手術室到病房后，護理人員要注意觀察生命體征，注意觀察血壓、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時上報醫(yī)生。②腹部切口護理：切口感染是術后常見的并發(fā)癥，因此，要密切觀察患者切口有無紅腫、積液現(xiàn)象，觀察皮膚有無壓紅，每2h翻身4次。③護理：全麻患者清醒時平臥6h，硬膜外麻醉后去枕平臥6～8h，保持呼吸道通暢，鼓勵患者盡早下床活動，降低血栓的發(fā)生率；④尿管及引流管的護理：注意觀察引流管是否脫落，觀察尿液及引流液的量及顏色，并及時做好記錄，若發(fā)現(xiàn)異常及時上報醫(yī)生。保持外陰清潔，會陰擦洗2次/d，觀察患者泌尿系統(tǒng)有無感染，腹腔、盆腔引流管是否固定牢固，引流是否通暢，引流出的液體量、顏色、性狀。⑤飲食護理：患者術后8h即可進食，對食物沒有特殊的要求，術后的幾天最好選擇易消化的軟飯，葷素搭配要合理，注意營養(yǎng)均衡。⑥并發(fā)癥的護理觀察：a.與氣腹有關的并發(fā)癥：肩背酸痛或不適――多因二氧化碳未完全排盡刺激膈肌所致，術后可能出現(xiàn)腹脹、肩背酸痛等不適，應向患者做好解釋工作。如肩痛明顯時，讓患者做擴胸運動，術后嚼無糖口香糖等。皮下氣腫――皮下氣腫為氣腹針穿刺時氣體逸入皮下，無需特殊處理，3～5d可自行消失。b.與手術相關的并發(fā)癥：管腔損傷――在手術過程中，各種操作均有可能損傷到管腔，如術后出現(xiàn)腸管損傷，膀胱及輸尿管的損傷。腹腔內(nèi)出血――術后，護士應該對患者的腹部體征、切口滲血及陰道出血情況進行嚴密的觀察，以做到及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予患者及時有效的處理，在觀察的過程中，特別要著重觀察腹腔引流的量、顏色的變化情況，如果引流液是鮮紅色或者短期內(nèi)引流量大大增加，并且患者出現(xiàn)血壓下降、心率加速、墜脹感等癥狀，則需要考慮是否患者發(fā)生了內(nèi)出血，并給予有效的處理。c.與手術有關的并發(fā)癥：神經(jīng)損傷――手術中因患者安置不當壓迫神經(jīng)或肢體過度伸展均可使神經(jīng)受損。取膀胱截石位者下肢受壓迫時間過久則易導致腓神經(jīng)損傷；上肢過度外展，肩托的壓迫，可導致臂叢神經(jīng)損傷，所以患者回病房后，要加強肢體的被動活動，又如按摩下肢等，可防止神經(jīng)損傷。下肢靜脈血栓形成――胭窩部位受壓是下肢靜脈血栓形成的原因之一。特別是年老、血脂黏稠、下肢靜脈血管瓣功能不好的患者更容易發(fā)生。應對那些手術難度大、手術時間長的患者在術中進行下肢按摩或被動性活動下肢，術后早期指導患者床上活動或下床活動。被動性活動、理療可以有效預防下肢血栓形成。⑦出院指導：子宮全切者，禁盆浴及性生活3個月，1個月后到門診復查，保持外陰清潔，注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣，給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食，避免重體力勞動。
結果
200例患者經(jīng)過精心治療、護理，均痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。
討論
術前物品準備齊全：術前應對儀器進行調(diào)試，檢查其性能，確保各種設備完好可用。
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-208-02
隨著外科微創(chuàng)手術和內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展，宮腔鏡已廣泛應用于婦科疾病的診治過程中。宮腔鏡手術因具有不開腹、出血少、不干擾盆腔任何臟器、手術時間短、術后恢復快、療效高、住院時間短、切口小且美觀，而且最大限度的保留了女性子宮，滿足女性生育意愿等優(yōu)點等優(yōu)點廣泛應用于臨床。
宮腔鏡手術是通過一種纖維光源內(nèi)窺鏡等設備，對子宮腔內(nèi)疾病進行診斷和治療的先進檢查治療手段，它不僅能準確定位病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，更重要的是還能夠對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準確性。宮腔鏡手術在更加精準的情況下，能夠使得檢查診療更加精細，完全有效的彌補了傳統(tǒng)診療方法的不足。宮腔鏡手術可診斷和治療多種疾病，如婦女的功能失調(diào)性子宮出血、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)和流產(chǎn)后胚胎組織殘留等。宮腔鏡手術以其直觀、準確又不傷害其他組織成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查和治療方法，被成功的運用到了各種手術當中，讓婦科疾病的治療變得更加簡單有效。雖然宮腔鏡手術，不開腹、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、康復快、療效好，但是宮腔鏡手術畢竟是一種外科手術，有創(chuàng)口，在術后會有一些不良反應的出現(xiàn)，需要做好相應的護理工作。
我科自2012年至今，已成功開展30例宮腔鏡手術，包括功能性子宮出血10例，子宮粘膜下肌瘤8例，子宮內(nèi)膜息肉12例，年齡24歲-45歲，所有手術都很成功，手術持續(xù)時間為28-88分鐘。由于我可對宮腔鏡手術病人進行術前、術后細致、精心的護理。結果30例患者未出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥及護理事故，滿意率100%。事實證明，宮腔鏡術前術后的完善護理，可以減少宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者早日康復。
1術前護理
1.1心理準備： 針對患者焦慮、擔心、期望值過高的心理，主動和患者及其親屬溝通，講解疾病相關知識，手術目的與方法，麻醉方式等；及時為患者及其親屬解答疑難問題；講解手術前后的配合與注意事項；有經(jīng)濟顧慮者應告知手術所需的費用；讓患者了解宮腔鏡手術的優(yōu)點以緩解患者顧慮、恐懼的心理，讓患者保持心情愉快的來配合治療。
1.2常規(guī)檢查： 按醫(yī)囑進行手術前心電圖、胸透檢查，了解心肺功能有無異常；做血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項及血型，肝腎功能及免疫八項，了解有無貧血、凝血機制、肝腎功能有無異常及有無傳染病；婦科檢查查白帶常規(guī)，進行宮頸刮片、陰道分泌物檢查，了解有無炎癥及細胞變性等檢查時間的選擇：除特殊情況外，一般以月經(jīng)干凈后5天內(nèi)為宜。
1.3術前準備： 手術前3天用稀絡合碘行陰道擦洗，每天2次，在手術前1日晚和術前2小時，要在陰道后穹窿放置適量米索前列醇，放置藥后半小時不能下床活動，觀察有無陰道出血及腹痛，情況嚴重時報告醫(yī)生處理。在飲食方面，術前一天應以清淡、易消化食物為主，切忌大魚大肉，以防術中惡心嘔吐引起窒息及術后引起腸脹氣；術前晚及術晨用溫肥皂水清潔灌腸，防止手術并發(fā)癥可能涉及到腸道手術。術前30分鐘建立靜脈通路、留置導尿管、遵醫(yī)囑給予適量阿托品和苯巴比妥鈉。
2術后護理
2.1 密切觀察病情：手術畢返回病房，協(xié)助患者去枕平臥6小時，以免過早抬高頭部致使腦脊液自穿刺處滲出至脊膜腔外，造成腦壓過低，牽張顱內(nèi)靜脈竇和腦膜等組織而引起頭痛，因此，要密切觀察生命體征并記錄于護理記錄單上，每30分觀察1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；6小時體征平穩(wěn)后才停用心電監(jiān)測。術后3天內(nèi)每日測體溫、脈搏4次，術后體溫升高不應超過38.5℃。密切觀察患者有無腹痛、腹腔內(nèi)出血征象及陰道流血情況，如發(fā)現(xiàn)陰道出血增加，腹痛明顯加重，應立即報告醫(yī)生；對手術創(chuàng)面較大、出血較多的患者，應為其放置宮腔氣囊導尿管，放置導尿尿管時應向氣囊注入8-10ml的生理鹽水。觀察患者有無惡心，嘔吐，腹脹情況，癥狀明顯時應報告醫(yī)生并協(xié)助處理。
2.2除高危患者外，術后6小時內(nèi)可指導患者在床上適當翻身活動，至少每2小時翻身一次，，以促進血液循環(huán)，防止褥瘡的發(fā)生及靜脈血栓的形成。6-8小時后可鼓勵患者下床活動，并逐漸增加活動量。術后6小時內(nèi)禁食，給予靜脈輸液，次日可以進食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食，但應減少刺激性食物的攝入。
2.3術后病人可出現(xiàn)不同程度的疼痛，護理人員應理解病人，根據(jù)具體情況，指導患者多做放松術，轉移注意力即可自行緩解，若不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察用藥后癥狀緩解情況。做好患者的日常護理工作，患者取膀胱截石位，每天用稀碘伏進行2次會陰擦洗。
[關鍵詞] 腹腔鏡;膽囊切除術;護理
[中圖分類號] R657.41[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)06(a)-213-02
經(jīng)過多年的臨床實踐和發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除手術(Laparscopic Cholecys-tectomy,LC)已成為臨床上膽囊切除首選的治療方法。國內(nèi)外目前對于LC手術難易的術前、術后預測主要集中于對LC轉開腹方面的研究,有少數(shù)幾篇論文根據(jù)既往資料建立了LC轉開腹的數(shù)學模型[1],Nuru1lhaBulbuller及蔡秀軍在分別建立各自的數(shù)學模型后對新的LC病例進行了運用,取得了對LC術前預測轉開腹的初步經(jīng)驗。自1991年在我國首次開展腹腔鏡膽囊切除術以來,經(jīng)過十多年的發(fā)展,LC已成為膽囊良性疾病外科治療的首選方法,成為膽囊切除的常規(guī)擇期手術[2-3]。此外,針對LC的特殊器械在術前皮膚準備中尤要重視臍部清潔,對術后預防切口感染有重要臨床意義[4]。總之,腹腔鏡膽囊切除術以其優(yōu)越條件為廣大患者所接受,護理上更需要不斷總結臨床經(jīng)驗,以便更好服務于廣大患者。
2007年8月～2009年6月我院成功應用 LC治療膽囊結石、膽囊息肉89例,取得較好效果。本研究突出心理護理的重要性,術前、術后護理緊密結合,提高對并發(fā)癥的重視,為今后的護理起到有效的指導作用。
1 臨床資料
本組89例患者,男31例,女58例,因術中組織粘連、解剖層次不清和膽總管病變而中途轉換為開腹手術者不計入本組。年齡26～69歲,平均45歲。術前B超檢查顯示,慢性膽囊炎31例,膽囊息肉11例,膽囊炎伴膽結石47例。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理患者入院以后,易對環(huán)境和手術產(chǎn)生恐懼,而引起緊張情緒;另外對腹腔鏡技術認識不足,懷疑其療效,擔心手術費用高等問題,同時也會產(chǎn)生焦慮心理,所以護理人員應該對剛剛入院的患者熱情接待,真誠的交流,細致的關心來取得患者的信任。了解患者的心理狀態(tài),并且宣傳手術方法的優(yōu)越性使患者消除疑慮,并對家庭經(jīng)濟承受能力、家庭和社會對患者的支持程度進行評估,獲得情感和經(jīng)濟支持;與術后康復患者交談,進一步了解手術過程和術后感受,減輕焦慮、恐懼心理,積極配合手術。
2.1.2 術前檢查術前對患者進行全面的檢查,并使患者了解目的和作用,使患者理解和積極配合。檢查項目一般包括:腹部B超、尿液分析、全血檢查、腎功能、肝功能等。一些重癥的器質性疾病需待癥狀緩解后方可再手術。如心臟病、高血壓、糖尿病等。因為部分腹腔鏡手術是在氣管插管和人工氣腹下進行的,易引起呼吸道感染及皮膚感染,而引起嚴重的術后并發(fā)癥,所以術前應予以注意心肺功能的測定。
2.1.3 胃腸道準備為減少全麻引起嘔吐導致誤吸或窒息,并防止胃腸脹氣妨礙術野顯露,術前2～3 d禁食易產(chǎn)氣食物,如牛奶、豆?jié){等。術前12 h禁食,8 h禁飲。在術前1 d可給予易消化的少渣半流食,并口服輕瀉劑,如50%硫酸鎂、電解質、甘露醇及中藥潘瀉葉等[5]。術晨用0.1%軟皂水通便灌腸,留置胃管,其目的是刺激腸蠕動、軟化和清除糞便、減少腸道內(nèi)積氣積液、便于術野的顯露和保障手術順利進行,同時減少術后腹脹。
2.1.4 皮膚準備術前1 d沐浴、洗頭、修指甲、更衣,按上腹部手術范圍備皮。腹腔鏡手術尤其注意臍部皮膚的清潔。因為腹腔鏡視鏡手術部位通常在臍周圍,所以臍部皮膚應保持清潔。高巖等[4]經(jīng)研究認為依照潤膚油-肥皂水-雙氧水-碘伏的操作程序且動作輕柔,可保證臍孔術野皮膚的損傷及無菌性,對預防術中污染腹腔引起腹膜炎和術后切口感染具有重要臨床意義。清潔臍部要認真、細致,動作輕柔,避免擦紅局部皮膚。本組采用此方法患者術后無一例發(fā)生切口感染。
2.1.5 術晨留置尿管,目的是排空膀胱,以免膀胱過度充盈而影響手術。部分LC在全麻下進行,故術后患者采取去枕平臥位,保持呼吸道通暢,頭偏向一側,麻醉清醒后取半臥位,減輕腹部張力,有利于創(chuàng)口愈合。
2.2 術后護理
2.2.1 常規(guī)護理術后執(zhí)行全麻護理常規(guī),密切觀察生命體征,保持呼吸道通暢。我院常規(guī)用心電監(jiān)護儀,無創(chuàng)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度至術后8 h,常規(guī)持續(xù)低流量吸氧4～6 h。由于腹腔鏡手術是在二氧化碳氣腹下完成,若術中吸收大量二氧化碳易出現(xiàn)高碳酸血癥,導致呼吸和循環(huán)功能改變[7]。患者可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、脈搏加快等體征,術后應延長吸氧時間,吸氧可提高氧分壓,加速二氧化碳排出,改善患者癥狀;記錄其顏色、性質及量。
2.2.2 臥位與切口護理術后麻醉尚未清醒時取去枕平臥位,頭偏向一側,待患者完全清醒,生命體征穩(wěn)定后改半坐臥位。因LC腹部切口很小,有些切口可用皮膚保護膜或創(chuàng)可貼粘合取半臥位可減少腹部張力,便于切口愈合。89例各切口縫合1針,3~5 d拆線,常規(guī)術后靜滴氨芐青霉4～6 g/d,替硝唑1～3 d,0.4 g/d,89例患者未發(fā)生切口感染。
2.2.3 疼痛的護理LC術后傷口疼痛一般較輕,一般無需特殊處理。本組8例患者疼痛癥狀較重,給予止痛劑后癥狀消失。個別患者主訴肩部疼痛,是由二氧化碳排氣不完全刺激膈肌所致肩部牽涉痛,術后適當延長吸氧時間,按摩和早期離床活動有助于癥狀消除[6-7]。
2.2.4 飲食護理術后當日禁食水,輸液,第1天遵醫(yī)囑進少量流食,無不適可進半流食直至普食。進食后觀察腹部情況及排氣排便情況[8],不給予高脂肪、產(chǎn)氣、辛辣等刺激性食物。
2.2.5 活動的護理LC術后8 h即可拔除尿管,患者可自行下床排尿。鼓勵患者早期下床活動以增加肺通氣量;指導患者深呼吸,并協(xié)助其翻身、拍背等,促進痰液排出,減少肺部并發(fā)癥和壓瘡的發(fā)生;指導上下床方法即從屈膝右側臥位上床,整個過程護士在場指導,必要時予以扶持,防止頭昏。本組84例患者術后當日下床活動,效果良好,無并發(fā)癥。其余5例體質較弱者也于術后第3天離床活動。
3 結果
本組89例患者,手術時間15～50 min,平均32 min。住院最短4 d,最長6 d,平均5 d。經(jīng)過精心細致的術前、術后護理,本組患者均平穩(wěn)地度過圍術期,無嚴重并發(fā)癥及死亡發(fā)生,術后均康復出院,取得滿意效果。出院隨訪護理滿意率為97.2%。
4討論
腹腔鏡膽囊切除術雖然優(yōu)點很多,但是也有一定潛在的危險性[9]。因此,術前充分的護理準備和術后嚴密的病情觀察及精心護理是治療成功的基礎和保障。由于腹腔鏡手術的許多優(yōu)點,簡化了術前、術后的護理,減輕了護理的工作量,是現(xiàn)代醫(yī)療護理發(fā)展的趨勢。護士應熟悉該手術的全過程,必須熟練掌握各種腹腔鏡手術特殊器械使用方法,加強腹腔鏡各種設備的保養(yǎng)和保管。同時,重視健康教育與心理護理,提供高質量護理服務。
[參考文獻]
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1.1常規(guī)的護理清潔手術區(qū)域的皮膚，以防術后感染，包括腋毛和。臍周為腔鏡手術第一戳孔口，必須清洗到位，同時用碘伏棉球擦拭數(shù)次，以防臍部感染。對不同的患者還可以通過鎮(zhèn)靜藥物給患者減壓，以保證患者擁有充足的睡眠。術前為患者灌腸一次,以減輕糞便的淤積。
1.2心理護理不僅藥物能治療疾病,良好的心理因素和積極的心理狀態(tài),對于身體和精神疾病也常常起到治療或有助于康復的作用。多數(shù)患者對開腹手術都有一定的抵觸及害怕情緒，在不了解腔鏡手術的情況下，很容易把腔鏡手術等同于開腹手術來理解，在這樣的情況下，我們護理人員可以先向患者耐心講解開腹手術和腔鏡手術這兩種手術的不同之處，包括手術方式、麻醉方法、手術的危險性、并發(fā)癥及術后恢復情況等，還可以自制手術室內(nèi)多方位的圖譜、相冊，供患者及家屬提前閱讀，提前了解，減少患者的陌生、恐懼、焦慮等不良情緒。
1.3飲食護理護理人員要將規(guī)定的術前注意事項告知患者及家人，對于家屬的提問，護理人員也要耐心講解，讓患者在手術前保持一個比較好的狀態(tài)。此外，對于術前晚餐進流質飲食，術前12h禁食，4h禁飲，患者戒煙戒酒，練習深吸氣方法，學習自主排痰方法，練習床上排便排尿等事項，護理人員可以制作成簡單的宣傳頁發(fā)放給病人家屬。
2腹腔鏡手術后的護理方法
2.1術后檢測術后患者全麻未清醒時，給予氧氣吸入，去枕平臥，頭偏向一側，嚴防誤吸及窒息的發(fā)生。
嚴密觀察患者的生命體征，術后囑其去枕平臥6h，禁食水12h，持續(xù)低流量吸氧2～3L/min，監(jiān)測血壓、脈搏、密切觀察引流液的性狀，觀察有無異常情況，如有異常報告醫(yī)生及時處理，直至各項生命體征平穩(wěn)。
2.2術后活動手術當日臥床休息6～8h后做翻身活動，以防止腸粘連并促進腹腔內(nèi)氣體的吸收。鼓勵患者深呼吸，通過翻身、叩背促使痰液排出，保持呼吸道的通暢。鼓勵患者早下床活動，預防深靜脈血栓的形成，減少肺部合并感染的機會，促使胃腸蠕動早期恢復，減少腹脹的發(fā)生，尤其是高齡體弱的患者。若有個別患者術后仍感兩側肋部及肩部疼痛，護理人員應向患者說明，是由氣體未完全排凈，刺激膈肌所致，待氣體完全吸收后，癥狀自然會消失。
2.3腹部切口護理術后可用創(chuàng)口貼貼在傷口，l周后去掉創(chuàng)口貼，逐步恢復正常活動，但應避免劇烈運動。同時要定時觀察腹壁穿刺孔有無滲血、滲液及皮下積氣等情況。保持創(chuàng)口清潔、敷料干燥。術后大網(wǎng)膜易從臍部切口膨出，這與術者的縫合技術和術后氣體未排盡有關，同時，術后嘔吐引起腹壓增高也是誘因之一。
2.4引流管護理保持引流管通暢，避免使其扭曲、受壓、堵塞。引流管要妥善固定在床邊，且留有一定的長度，以防患者翻身或活動時牽拉移位。嚴密觀察引流液的性質、量、顏色，并做好記錄。
關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除手術；麻醉；護理
進入21世紀，腔鏡手術已經(jīng)在外科各個專科開展，而且隨著經(jīng)驗的積累與設備的進步，出現(xiàn)更加微創(chuàng)化、美容化發(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是目前腹腔鏡技術在外科手術中應用最為廣泛、最具代表性的手術，在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3―4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除[1]。優(yōu)點是創(chuàng)傷小，疼痛輕，切口美觀，恢復快，住院時間短。圍術期護理非常重要，只有做好術前準備，熟悉儀器性能和作用，做好術后并發(fā)癥的防治，加強圍術期護理才能與醫(yī)生密切配合，順利完成手術。本文回顧了我院普外科2013年7月-2015年1月80例LC患者的臨床資料，總結護理經(jīng)驗。
1 臨床資料
本組80例，男性50例，女性30例，年齡38-76歲，膽囊結石69例，膽囊息肉11例。均在氣管插管全麻下手術，其中5例術中轉開腹，中轉原因：膽囊與周圍組織嚴重粘連3例，出血1例，膽囊三角解剖不清1例。其余成功實施LC，未出現(xiàn)麻醉和手術并發(fā)癥，出院后隨訪無后遺癥，效果滿意。
2 護理
2.1手術前護理
2.1.1 心理護理：LC屬微創(chuàng)手術，手術創(chuàng)傷小不等于手術風險小，而且往往需要氣管插管全麻。由于患者文化層次不等，對手術方法及手術效果了解程度不一，部分患者產(chǎn)生恐懼焦慮心理，影響麻醉和手術的正常進行，不利于術后康復[2]。患者焦慮和抑郁的發(fā)生與患者的腹腔鏡相關知識的了解程度有很大關系。因此，在患者入院后給予系統(tǒng)的護理干預，使患者獲得足夠的腹腔鏡相關知識是非常必要的。護土首先應與患者建立良好的護患關系，取得患者的信任，了解患者的內(nèi)心狀態(tài)，認真傾聽患者的講述， 給予患者精神鼓勵。 減輕患者心理壓力， 以同情、安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者， 消除患者對疼痛的恐懼感。使他們對將要施行的手術充滿的信心。為了消除術前恐懼焦慮心理，病房護士應進行健康教育，講解與腹腔鏡微創(chuàng)手術有關知識，加強手術前訪視，術前一日手術室護士到病房向病人介紹手術室環(huán)境及手術過程，告訴手術的必要性和安全性、手術和麻醉的注意事項、術中配合等，并用成功病歷現(xiàn)身說教鼓勵他們增強信心，解除顧慮。
2.1.2 術前準備
2.1.2.1患者的準備：做好全面的術前檢查和評估是提高手術安全性的前提。①術前檢查項目：包括B超、血生化、胸片、心電圖、膽系造影檢查、CT等，如有異常時，應進一步檢查診治。術前行B超或膽囊造影檢查，以了解膽囊的位置、大小與周圍組織的粘連情況，觀察膽囊的收縮功能及膽囊壁的厚度，了解膽總管的直徑等。②胃腸道的準備：飲食方面，術前飲食需要以清淡為主，食用容易消化吸收的食物如粥類，而牛奶、豆類等食用后可能產(chǎn)生氣體，應禁食[3]；LC前應置胃管，其主要作用是防止術中胃液及胃內(nèi)氣體過多，胃充脹明顯，放入胃管可隨時吸出胃內(nèi)容物，保持胃在術中處于非充盈狀態(tài)，使手術能順利進行，同時減少麻醉誘導期間的反胃和誤吸的可能。③因手術需在全麻和人工氣腹下進行，具有CO2氣腹造成高碳酸血癥及酸中毒的危險，故對年齡較大或肺部有疾患的患者要進行肺功能檢查和血氣分析，術前有吸煙史者，應戒煙，以減少呼吸道的分泌物和刺激。④皮膚準備：清潔術區(qū)皮膚，剃去汗毛，老年患者皮膚松弛，應繃緊皮膚，切勿損傷，對于不明顯的細汗毛不必剃去，主要注意臍部清潔，可用棉簽蘸碘伏去除污垢。⑤膀胱的準備：術前應排空膀胱。LC手術時間短，術后很快清醒，恢復排尿控制功能，很少出現(xiàn)術后尿失禁及尿潴留，因此LC前勿需留置尿管。⑥合并癥的處理：合并高血壓患者術前監(jiān)測血壓3～4 次/d ，并選擇有效降壓藥，控制血壓在140～150/90～95mmHg。合并冠心病患者：手術前給予營養(yǎng)心肌藥物，監(jiān)測心電圖變化，必要時給予24h 動態(tài)心電監(jiān)測。合并糖尿病患者術前監(jiān)測三餐前及睡前血糖，使用胰島素皮下注射控制血糖在8mmol/L以下，同時注意患者使用胰島素。合并呼吸系疾病患者術前做好呼吸系統(tǒng)檢查，控制呼吸道感染[4]。術前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg及魯米那0.1g。急性膽囊炎可術前應用抗生素2一3天，以防發(fā)生術后感染。
2.1.2.2手術器械和物品的準備：①電視攝像顯示系統(tǒng)、二氧化碳氣腹機以及充氣管道、冷光源、吸引器、電刀、無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、鈦夾鉗、電凝鉤、氣腹針、轉換套管，可以高壓蒸汽滅菌的器械、敷料一律采用高壓蒸汽滅菌，不能高壓蒸汽滅菌的器械物品采用甲醛熏蒸滅菌。腔鏡儀器為貴重精密儀器，須指派專人管理和保養(yǎng)[5，6]。②手術間的空氣要常規(guī)消毒，術晨用三氧機消毒一小時，術前用含氯消毒液擦拭手術間所有平面及無影燈，保持手術間的溫度一般24 ℃～26 ℃，濕度一般調(diào)為55℃～70℃。
2.2手術后護理
2.2.1護理要點：注意術后嚴密監(jiān)測生命體征變化，防治并發(fā)癥：①切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增多，如有異常及時報告醫(yī)師；②有無腹膜刺激征，有無黃疽，膽汁引流的量、性質、顏色，術后 24 小時內(nèi)應注意有無鞏膜和皮膚黃染，如呈現(xiàn)進行性加重，應考慮黃疸的發(fā)生，及時報告醫(yī)師；③如術后2～3 天出現(xiàn)腹痛加重、腹脹明顯伴體溫增高，應考慮腹腔殘留感染和因組織壞死脫落引起膽漏的發(fā)生；④肩背部酸痛的護理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等，不需特殊處理；⑤術后持續(xù)低流量吸氧8 小時～16 小時，協(xié)助患者翻身拍背，保持呼吸道通暢及肺的有效通氣，做好護理，囑患者取平臥位，頭偏一側，有利于呼吸及引流；⑥高碳酸血癥的護理：表現(xiàn)為高碳酸血癥，呼吸淺慢、PaCO2升高。護理措施是低流量吸氧，深呼吸，有效咳嗽，促進體內(nèi)CO2排出。
2.2.2健康教育：
綜上所述，1985年，德國醫(yī)師Muhe實施了首例腹腔鏡膽囊切除術。與傳統(tǒng)剖腹手術治療膽囊疾病，該術式具有創(chuàng)傷小、出血少、康復快等優(yōu)點，逐漸取代了90 %的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術， 已經(jīng)成為治療膽囊結石等良性疾病的“金標準”【7】。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，其探索和應用范圍也不斷擴大，已經(jīng)使整個外科界跨入一個革命性的發(fā)展階段。但是個別情況下基于解剖或生理考慮中轉開腹也是明智的決斷。護士在護理實踐中要不斷總結經(jīng)驗，提高整體護理質量。
參考文獻 ：
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關鍵詞：腎上腺腫瘤；后腹腔鏡；手術配合
腎上腺腫瘤多解剖復雜，且位置深、滋養(yǎng)血管多、術中擠壓釋放激素，易造成血壓波動及內(nèi)分泌代謝改變，手術風險較高。手術方式有開放切除、腹腔鏡下切除、后腹腔鏡下切除等多種[1]。后腹腔鏡下手術切除腎上腺良性腫瘤，具有對組織損傷小、出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。但后腹腔鏡腎上腺手術操作空間小，出血時難以迅速有效止血，對操作技術要求更高，同時對手術室的護理工作也提出了更高的要求。2012年1月～2014年1月，我科完成11例后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術，取得滿意效果，現(xiàn)將手術配合作一報道。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組11例，男6例，女5例；年齡21～74歲，平均年齡49.5歲；均為擇期后腹腔鏡腎上腺切除術的患者。術前均經(jīng)B超、CT或MR確診為腎上腺占位病變。腫瘤位于左腎7例，右腎4例；位于腎上極3例，腎下極4例，腎中部4例。后病理證實均為腎上腺良性病變，腫瘤直徑1.5～6.1cm，平均直徑3.8cm。
1.2方法 常規(guī)消毒鋪巾后用自制氣囊充氣建立人工后腹腔操作空間，氣腹壓力不超過15mmHg，置入腹腔鏡、超聲刀、操作鉗等器械。高位縱形打開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，在腎臟內(nèi)上方找到腎上腺及占位病變，暴露清楚后進行游離，妥善處理腎上腺上、中、下動脈及中央靜脈，將腎上腺或腫瘤完整切除，標本放入標本袋內(nèi)，自進CO2氣的Trocar通道取出體外。將氣腹壓力降低至5～6mmHg，明確是否有活動出血，確認無出血后在腎上腺窩放放引流管。清點所用器械敷料，確認無誤，排空氣體，縫合關閉切口。
1.3結果 9例在后腹腔鏡下完成手術，2例因出血轉開放手術。用時65～150min，平均107min；未出現(xiàn)臟器損傷。出血量100～500ml，術后引流量95～540ml，術后4～7d拔除引流管。術后住院時間5～15d，平均7.2d。隨訪3個月，未出現(xiàn)并發(fā)癥。
2 手術配合
2.1術前護理
2.1.1術前訪視 巡回護士于術前1d到病房訪視患者，認真閱讀病歷，了解病情及各項化驗結果。向患者講解后腹腔鏡術治療腎上腺腫瘤的優(yōu)點，結合自制手術流程圖介紹手術室的環(huán)境、手術大概流程、手術、麻醉方式等，解除患者的思想顧慮，以良好心態(tài)配合手術。并進行術前宣教如禁食、禁飲、取下金屬物品等。
2.1.2器械及儀器準備 腹腔鏡儀器設備1套、超聲刀、電刀等精心調(diào)試，確保性能良好。腹腔鏡基本器械1套、超聲刀頭1把，并備好隨時中轉開腹器械。必要時與手術醫(yī)生溝通，備好特殊物品。
2.2術中護理
2.2.1巡回護士配合
2.2.1.1心理護理：調(diào)節(jié)手術室溫度22℃～25℃，濕度50%～60%，使患者感覺舒適。患者入手術室后，告知其全麻后手術時處于無知覺狀態(tài)，消除患者恐懼、焦慮心理，使之有良好的心理準備， 以確保手術的順利進行。
2.2.1.2安全核查做好與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師的三方核查工作；檢查手術部位標記，與患者進行核對確認；做好手術前后的器械、敷料清點工作，防止異物殘留。
2.2.1.3輸液護理：開放一條靜脈通路，盡量選擇上肢或頭頸部，因為氣腹會使下腔靜脈壓力增高，靜脈回流受阻，選擇上肢便于搶救，連接三通和延長管，以方便麻醉用藥。協(xié)助麻醉師建立中心靜脈通道及動脈測壓。改變的時候，巡回護士要注意保護好穿刺部位，以免液體脫落，造成危險及延誤手術時間。留置導尿并記錄尿量。
2.2.1.4護理：協(xié)助麻醉師行氣管插管全身麻醉后，根據(jù)手術方式合理安置，一般選健側臥位，患側朝上，輕輕抬起腰腹部，放于聚氨酯凝膠墊上，抬高腰橋，使腰背筋膜稍具張力[3]。髂骨、肩峰、外踝等骨隆突受壓部位貼泡沫敷料，可以有效降低組織剪切力和摩擦力，改變皮膚局部供血供氧，達到保護皮膚的作用[4]。還應注意對呼吸的影響，腋下墊軟枕；健側下肢彎曲，患側下肢伸直，兩膝間墊軟枕。降低床頭和床尾部，使成"折刀狀"。
2.2.1.5儀器調(diào)試、擺放：將腹腔鏡顯視器置于術者對側適當位置，正確連接各儀器導線、導管及操作部件，接通電源，使之處于工作狀態(tài)，并適時建立暗室環(huán)境，調(diào)節(jié)冷光源，連接氣腹機，調(diào)節(jié)合適氣腹壓力，連接吸引器，連接超聲刀，將腳踏開關置于術者適當位置，手術開始前檢測超聲刀性能。
2.2.1.6預防并發(fā)癥：手術應用CO2建立氣腹，開始給氣時，流量不可過高，術中維持氣腹壓力12～14mmHg，及時處理漏氣等意外情況。護士應密切觀察患者病情變化，加強對患者的動脈血氣分析，監(jiān)測PaCO2，如有血壓、心率等變化及時報告手術醫(yī)生，進行相應的處理，以防高碳酸血癥、氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2.1.7做好緊急中轉開腹的準備：手術存在未知風險，提前備好開放手術的器械、物品也是保證患者安全的重要措施之一。
2.2.2器械護士護理
2.2.2.1提前準備 器械護士提前30min洗手，檢查器械、敷料的滅菌效果、數(shù)量、完好性，正確安裝腹腔鏡器械、超聲刀，有序排放、整齊待用，避免碰撞損壞，與巡回護士共同清點并記錄。按順序要求連接好光纜、氣腹管道、電刀及超聲刀連接線等，防止滑脫。
2.2.2.2腔鏡下配合 手術過程中根據(jù)手術步驟，主動、準確、及時遞送器械和物品。要掌握手術進度，提前準備好所需的器械。因腔鏡器械細長，且醫(yī)生眼睛觀注顯示器，應協(xié)助醫(yī)生將器械前端放入穿刺套管中，減少置換手術器械時間及保證手術醫(yī)生操作的穩(wěn)定性；及時清理超聲刀頭上的焦痂、組織，每隔10～15min將刀頭浸在生理鹽水中，踩腳踏開關震蕩清潔刀頭，使刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞。備好碘伏棉球，隨時擦拭鏡頭，保持視野清晰。注意無菌操作，避免感染發(fā)生。
2.2.2.3器械處理 手術后按腔鏡器械清洗流程，將鏡頭、超聲刀和腔鏡器械徹底拆分并清洗干凈，清洗超聲刀頭時應將刀頭撐開，放入清水中，踩腳踏開關震蕩清洗，注意不要碰觸金屬物，不可用堅硬的物體如刀片等刮刀頭上的焦痂，以免損傷刀頭。光纜應環(huán)形盤繞，直徑大于15cm，不可折疊，防止損壞。所用器械采取合適的滅菌方法，定點存放，專人管理。
3 小結
微創(chuàng)手術已被越來越多的患者和醫(yī)生所接受，腹腔鏡手術是一項手術精度較高的手術方法，手術順利與否與護士的配合密切相關。參與手術的護士必須具備扎實的專業(yè)理論知識和操作技能，術上臺下默契配合及患者的監(jiān)護是手術順利的重要保證。因此充分全面的術前準備，熟練細致的術中配合，良好的儀器及器械，醫(yī)護間的協(xié)調(diào)、配合是手術成功的基本保障。
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關鍵詞 腹腔鏡 腎囊腫 去頂術 護理
2005年4月～2010年9月采用經(jīng)腹膜后進路腹腔鏡下去頂減壓術治療200例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
本組200例，男114例，女86例；年齡29～71歲，平均44.8歲；病程2個月～6年。本組200例腎囊腫中，雙側19例，單側181例；其中左側123例，右側58例；有患側不同程度腰部脹痛癥狀110例，伴有高血壓病25例，伴有糖尿病10例，9例并發(fā)腎囊腫感染。腎囊腫直徑4.0～8.0cm。術前均行B超、CT等檢查證實為單發(fā)或多發(fā)腎囊腫，IVP檢查確診腎囊腫與集合系統(tǒng)不相通。
手術方法：200例腎囊腫患者均在全麻下施行腹腔鏡手術，健側90°臥位，腰部略墊高，術前留置導尿管。腋中線髂嵴上2～3cm切開皮膚1.5～2.0cm至腹膜后間隙，手指擴張腹膜后腔，置入自制氣囊，注水約500ml后再留置3～5分鐘后取出，置入10mm Trocar，縫合切口，以達到固定Trocar及防止漏氣的目的，再接氣腹機充入CO2氣體，氣腹壓力13～15mmHg，直視下根據(jù)手術情況在腰大肌前建立1～2個操作孔。沿腎臟表面游離囊腫，尋找囊腫部位，顯示藍色為囊腫，切開囊腫并吸盡囊液，距腎實質0.5cm切除囊壁，電凝止血，合并感染者用雙氧水和碘伏沖洗創(chuàng)面，術后常規(guī)于腹膜后腔留置引流管。
結 果
200例手術均成功，無中轉開放，手術時間30～110分鐘，平均手術時間65分鐘；術中出血5～20ml，平均出血15ml；術后均于1～2天拔除引流管；術后3～7天出院，平均住院時間4.6天；術后隨訪3～12個月，B超檢查無1例復發(fā)。
術前護理：①術前心理護理：腹膜后腹腔鏡手術治療腎囊腫是一種微創(chuàng)手術，開展時間也并不長，此種術式還不為大多數(shù)患者了解，難免產(chǎn)生畏懼焦慮的情緒，做好心理護理。②術前飲食護理：術前一天宜進食清淡易消化流食，避免進食牛奶或豆?jié){及其制品引起腹腔脹氣，并口服蓖麻油30ml以排空腸道，術前常規(guī)禁食。③術前準備：各項實驗室檢查達到手術要求及生命體征穩(wěn)定后，術前1天常規(guī)備皮，做好抗生素皮試，給予排空腸道藥物，術前留置胃管及導尿，可減少腹腔容積，因為后腹腔內(nèi)需注入CO2氣體需要保持足夠的腹腔空間。
術后護理：⑴一般護理：術后要給予吸氧，保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征的變化，6小時后可給予半臥位，有利于觀察引流情況。⑵引流管護理：①保持引流管引流通暢，固定可靠，防止扭曲和脫落。②及時記錄引流液的顏色和量，當引流液顏色較深、量較多時應及時報告值班醫(yī)生，排除腹膜后出血的可能。③引流袋不應超過腹平面，使引流通暢，減少感染機會。⑶針對術后并發(fā)癥的護理：①出血：觀察術后病人有無出血是護理工作的重要環(huán)節(jié)。②皮下氣腫：由于腹膜后壓力升高，氣體易從Trocar穿刺孔處分散于皮下或建立氣腹時誤入皮下，可給予病人被動運動，增加血液循環(huán)，一般24小時內(nèi)可消失。③高碳酸血癥：術后常規(guī)給予病人持續(xù)低流量吸氧，以提高氧分壓，促進CO2排出。
后腹腔鏡;手術配合;護理
根治性腎切除術治療腎細胞癌是腎細胞癌的標準治療方法。近年來隨著腔鏡技術的迅速發(fā)展，后腹腔鏡手術由于具有創(chuàng)傷小、術后美觀、患者康復快，術中術后腸道干擾少等優(yōu)點,越來越深受泌尿外科醫(yī)師和患者的歡迎。我院2008年5月至2010年7月為10例患者實施后腹腔鏡根治性腎切除手術(laparoscopic radical nephrectomy,LRN),效果滿意,現(xiàn)介紹如下。
1 臨床資料
本組10例。男6例,女4例;年齡35~63歲,平均42.5 歲。左腎癌4例,右腎癌6例。無癥狀體征體檢發(fā)現(xiàn)7例,腰痛2例,血尿1例，均行B 超、CT或MRI 檢查,腫瘤直徑3~7 cm,平均約5.3 cm，1例腎蒂旁淋巴結轉移,均無腎靜脈和腔靜脈癌栓。腎盂靜脈造影發(fā)現(xiàn)2例患者腎腫瘤均不同程度壓迫鄰近腎盞和腎盂，形成弧形壓跡。未發(fā)現(xiàn)肺、肝等遠處器官轉移。TNM 分期屬T2NC 0M0期。術前常規(guī)檢查心、肺、肝等器官的功能無異常,對側腎臟功能良好。術前留置導尿管及應用抗生素。
2 術前準備
2.1 心理護理 術前患者常對麻醉及手術產(chǎn)生恐懼,容易出現(xiàn)焦慮、抑郁,煩躁等情緒。術前1 d巡回護士到病房行術前訪談，用通俗的語言與患者講解有關手術室的環(huán)境、手術概況、手術部位、麻醉注意事項、患者配合等方面的問題,使患者及家屬簡單了解手術過程,以取得支持和配合,消除患者對手術的恐懼，使患者有良好的睡眠，以最佳的心身狀態(tài)接受手術，有利于術后快速的恢復。
2.2 物品器械準備 腹腔鏡器械1 套(包括基本器械和特殊器械),20 ml 注射器,吸引管,自制標本袋,自制水囊擴張器,5 mm×7 mm 引流管1 根,0/2、0/3 絲線，大小Hemoloc夾
3 手術方法
采用氣管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健側臥位,升高腰橋與開放手術腎切除相同。首先做3 個操作孔,即在第12 肋下緣與腋后線交界處下約1 cm 處縱行切開皮膚約2 cm，用大彎止血鉗鈍性分離各層肌肉，捅開并擴大腰背筋膜裂口,伸入食指將腹膜向前推移形成腔隙，放入自制水囊擴張器，囊內(nèi)注入空氣600~800 ml,擴張3~5 min 后取出水囊。在腋中線與髂嵴交界處上方約2 cm 處做第2 個操作孔,放入腹腔鏡,在腋前線與第10 肋緣交界處下方2 cm 處做第3 個操作孔,此時可以通過腹腔鏡觀察穿刺針的位置,注意勿損傷腹膜。分別放入超聲刀與分離鉗或吸引沖洗管,沿腎周脂肪囊表面進行銳性和鈍性分離,先游離腎下極背腹兩面,在腎下極下方切開背側Gerota 筋膜,向背側上方游離腎中極，積極游離出腎動靜脈后用Hemoloc夾處理，近心端夾2個，遠端1個，再向下游離找到輸尿管并向下游離10~15 cm再用Hemoloc夾夾住后遠端切斷。腎上腺上、中兩組動脈分別來源于膈下動脈和腹主動脈,右側中央靜脈直接匯入下腔靜脈右后壁,需要仔細游離，Hemoloc夾閉,然后切斷。最后將腎、腫瘤、腎周脂肪囊和腎蒂淋巴結整塊切除,裝入自制標本袋內(nèi),縱行擴大第3個操作孔切口至5~6 cm,沿腎臟長軸方向取出腎臟。嚴格止血，觀察腎窩無活動性出血后,經(jīng)第2 個操作孔置入引流管,妥善固定。
4 結果
10例患者的手術時間100~250 min,平均130 min ; 出血50~300 ml，有1例輸血,術后恢復良好,9例無明顯腹脹，有1例出現(xiàn)腹脹。24~72 h 恢復排氣,48~72 h 拔除腎床引流管,有1例一周才拔出。24 h 后患者基本可以下床活動。術后7 d 左右傷口愈合,給予拆線，未發(fā)生明顯圍術期并發(fā)癥。病理報告均為透明細胞癌或顆粒細胞癌。所有病例獲得隨訪,未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)種植轉移、局部復發(fā)、遠處轉移和腸粘連等并發(fā)癥。
5 護理體會
5.1 患者溝通 雖然腹腔鏡技術已逐漸普及及廣泛應用,但大多數(shù)患者仍對手術存在恐懼心理,有強烈的心理反應，容易緊張致失眠，血壓上升等影響手術［1］,因此,應做好術前訪視溝通、健康教育,與患者進行心理溝通,做好心理護理,盡量滿足患者需求,使患者解除心理負擔,以更好的心態(tài)更好地接受手術，有利于手術的進行和術后患者的恢復。
5.2 護理 患者采用90°健側臥位,頭頸部墊以頭圈,耳廓不致受壓,健側胸下墊以小軟枕,使腋窩處神經(jīng)不受壓,雙側上肢雙層擱手架,切勿外展過度,以不超過90°為準。兩腿之間墊一軟枕,使膝關節(jié)、踝關節(jié)等骨隆突出不受壓,放置骨盆固定架時尾骶部及會均墊以棉墊隔開,防止損傷。必要時密切觀察受壓部位,進行局部按摩,防止壓瘡。取兩頭低中間高位，搖起腰橋，使后腹膜腔能充分暴露，盡量增大手術操作空間。
5.3 觀察病情 后腹腔鏡手術過程中由于氣腹機的應用以及手術視野局限的情況,操作者往往容易忽略某些手術視野外的并發(fā)癥,例如皮下氣腫、氣腹針穿刺引發(fā)的意外出血等。所以術中應協(xié)助麻醉師密切觀察病情變化,注意觀察血壓、心率和血氧飽和度等生命體征的變化，保證靜脈輸液通暢。根據(jù)醫(yī)囑正確給藥,如有皮下氣腫，血壓下降等的出現(xiàn),及時報告醫(yī)生處理,以免延誤搶救時機,造成嚴重的后果。
5.4 氣腹控制 建立氣腹時,根據(jù)患者年齡、體重準確調(diào)節(jié)壓力。正常腹腔內(nèi)壓力
5.5 術野要求 腹腔鏡手術要求視野清晰,為此可將觀察目鏡放入腹腔內(nèi)之前擦凈并在準備好的溫熱鹽水(37 ℃左右) 中預熱后方可經(jīng)Trocar 置入后腹膜腔內(nèi),避免鏡面產(chǎn)生氣霧而影響視野［2］。術中鏡面如被血跡、脂肪顆粒及煙、霧氣粘污,需及時將鏡頭拿出用溫水浸泡或碘伏擦拭后,再用干紗布擦干鏡頭，可保持視野清晰，盡量不要在視野不清的情況下操作。
5.6 無瘤操作技術的應用 包括防止腫瘤細胞擴散和局部種植轉移兩部分。無瘤技術和無菌技術要放到同樣重要位置,術中要及時提醒自己和手術醫(yī)生嚴格執(zhí)行無瘤技術操作,盡量少接觸腫瘤,減少對腫瘤的擠、壓、切。標本袋采用薄質、表面光滑、強度高且無滲透性的布質材料制成三角形。當標本袋口收緊從輔助切口取出后,用手輔助將腎臟豎立成下緣向上的縱位,可使標本取出方便、快捷,輔助切口減小,標本完整。同時,因標本袋無滲透性,腫瘤組織與穿刺通道完全隔離,可減少腫瘤局部復發(fā)與種植性轉移的機會［3］。
5.7 手術器械保養(yǎng) 手術進展是否順利與設備、器械的功能狀態(tài)有密切關系。術前應仔細檢查各器械,發(fā)現(xiàn)問題及早請維修人員修理。因腹腔鏡器械細長、結構精巧,有管腔,銳利易損壞,且價格昂貴,使用者須具備相關知識,做到術中正確使用,傳遞時保持器械尖端合攏,不得相互碰撞、擠壓。術后清洗前一定要打開各關節(jié)和螺絲,將管腔內(nèi)的血痂洗凈,對難以清除的有機污物如血漬、蛋白凝塊,須用含酶洗滌劑去除有機物,以保持良好的備用狀態(tài)。對手術器械很好的保養(yǎng)及正確的使用不僅能保證手術的順利進行，而且能延長手術器械的壽命。
5.8 術后觀察 手術結束后，要注意觀察患者皮膚有無損傷，局部瘀血，有無皮下氣腫形成，靜脈輸液管道是否通暢，尿管,胃管及引流管情況，保證患者安全離開手術室。
5.9 加強手術人員業(yè)務能力的培養(yǎng) 手術室護理是圍繞手術這一特定時期,針對手術和麻醉對患者造成的心理、生理功能紊亂而采取的各種護理措施。隨著現(xiàn)代護理學科的發(fā)展,要求手術室護理工作不能僅限于配合手術等單純的技術操作,而應更重視“以患者為中心”的手術全過程護理。為提高手術配合質量,術中應嚴格無菌技術,腹腔鏡器械較長,在傳遞和使用時盡量避免污染,術后器械需仔細清洗,嚴格消毒。同時,熟練掌握超聲刀和氣腹機的使用原理和方法,選擇合適的超聲刀頭(5 mm)、輸出功率(50 Hz)和氣腹壓力(最大壓力17 mm Hg,維持14 mm Hg),避免壓力過大影響患者通氣功能或過小縮小操作空間［4］。
參 考 文 獻
［1］ 王慧玲,張曉萍,付艷,等.髖關節(jié)置換術后脫位原因分析及護理對策.中華護理雜志,2003,38 (9)：685687.
［2］ 余碧英.腹腔鏡后入路腎上腺切除的手術配合.南方護理雜志,1996,3 (2)：1718.
