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【關鍵詞】 戾氣； 六； 六氣； 審因論治
自吳又可提出“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”之后，備受推崇，被譽為“溫病病因的偉大創(chuàng)見”［1］ “中華新醫(yī)學的曙光” ［2］“誠瘟疫門中字字金針，無可訾議”(《溫疫論類編·自序》)。于是在中醫(yī)疫病學說中就形成了一種理論與臨床相悖的情況，即在理論上認為戾氣是六之外的一種特殊邪氣，在臨床上卻按照“六學說”進行審因論治。即使在現(xiàn)代微生物學高度發(fā)達的今天，中醫(yī)在臨床上治療疫病仍離不開“六學說”，如張立山等［3］認為SARS的病機特點為熱毒犯肺，釀生濕毒。筆者認為這種理論與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象不利于中醫(yī)疫病學說的發(fā)展，因此提出戾氣為六之極的觀點，以就正于同道。
1 《內經》的五疫屬六氣變化范疇
《素問·刺法論》提出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，這里的五疫是指木、火、土、金、水五種疫病，這些疫病的病因到底是非風、非寒、非暑、非濕的戾氣，還是由六氣變化所致？從《內經》的本意來看，應該是由六氣變化所致，在《素問·刺法論》中將疫病的產生原因歸結為五運六氣之司天在泉的異動所致，“假令甲子剛柔失守，剛未正，柔孤而有虧，時序不令，即音律非從，如此三年，變大疫也。”也就是說甲子司天之年剛柔失守，司天未能遷正，在泉便孤立而空虛，四時次序不按節(jié)令的寒溫，氣候像音律一樣不能相應，三年左右就可能發(fā)生大疫。《素問·六元正紀大論》也認為疫病的產生與運氣變化相關，“太陽司天之政，氣化運行先天，……初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲”，“陽明司天之政，氣化運行后天，……二之氣，陽乃布，民乃舒，物乃生榮，厲大至，民善暴死”。以上說明《內經》認為導致五疫發(fā)生的病因是五運六氣運氣變化，而運氣變化的核心內容是風、寒、暑、濕、燥、火六氣的變化，因此，可以說《內經》對五疫病因認識屬六氣變化范疇。
2 古今治疫，均按“六學說”進行審因論治
張仲景在《傷寒論》序言中說其宗族死于傷寒的有十分之七，可見當時傷寒是指疫病。《傷寒論》一書是對東漢末年頻發(fā)流行的寒性疫病的病程規(guī)律及其常見證候的臨床記錄和理論升華，其論治不離風、寒、暑、濕，其用藥不離寒、熱、溫、涼；吳又可的《溫疫論》雖提出“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，也曾設想不需辨證求因的特效治療，“一病只有一藥之到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣”。但其未能發(fā)現(xiàn)真正意義上的治療癘氣的特效藥物，“至于受無形雜氣為病，莫知何物之能制矣”。因此其對疫病治療初期用化濕清熱的達原飲，中期用辛寒清熱的白虎湯等，仍然離不開六病因治療的體系。清代余師愚著《疫疹一得》，詳論疫疹，對疫病的辨證論治作出了重要貢獻，在中醫(yī)疫病學史上占有重要地位。余氏論治疫病仍未離開六病因治療的體系，認為疫證的發(fā)生應責之于火毒。如《疫疹一得》中說：“瘟既日毒，其為火也明矣，且五行各一其性，惟火有二，日君日相，內陰外陽，主乎動者也，火之為病，其害甚大。土遇之而赤。金遇之而熔，木遇之而燃，水不勝火則涸，故《易》曰：‘燥萬物者，莫蠼乎火’，古人所謂元氣之賊也。以是知火者疹之根，疹者火之苗也”。其對疫病治療主要用清熱解毒的清瘟敗毒飲和清心涼膈散為主方；清代疫病大師楊栗山在理論上繼承了吳又可的學說，“雜氣者，非風、非寒、非暑、非濕、非燥、非火，天地間另為一種，偶荒早澇、疵癘煙瘴之毒氣也”，在臨床上將戾氣改頭換面，復歸于六病因之中，認為疫病“得于天地之雜氣，怫熱在里，由內而達于外，故不惡寒而作渴，此內之郁熱為重，外感為輕，兼有無外感而內之郁熱自發(fā)者，又多發(fā)在春夏，若用辛溫解表，是為抱薪投火，輕者必重，重者必死，惟用辛涼苦寒，如升降、雙解之劑，以開導其里熱，里熱除而表證自解矣”；近代中醫(yī)治療疫病莫不以“六學說”進行審因論治，如商讓成等［4］治療流行性乙型腦炎，梅琰等［5］治療流行性出血熱，張立山等［3］治療 SARS等。可見，在臨床上，辨別疫病病因的六性質是不可缺少的一環(huán)，歷代醫(yī)家對疫病病因性質的認識，主要是根據疫病發(fā)病后的臨床表現(xiàn)，再根據六性質進行分析而得來的。
3 吳又可戾氣學說的缺陷
中醫(yī)學的理論體系的構建是以精氣學說和陰陽五行學說為基礎，可以說精氣學說和陰陽五行學說共同建構了中醫(yī)學龐大的理論體系，促進了中醫(yī)理論體系的迅速發(fā)展，今天的中醫(yī)學仍然離不開這兩個學說。精氣、陰陽五行等概念不是從實體上來認識事物，而是從功能的角度來把握對象。在此基礎上建立的六病因學說也不是指風、寒、暑、濕、燥、火六種物質，而是根據人體患病后的反應，利用陰陽五行學說總結出的的六類證候。中醫(yī)對病因的認識主要是通過“辨證求因”，是以“證”為中心推理出來的，錢天來將中醫(yī)病因學說立論基礎和認識方法精辟歸納為“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”。可以說六病因學說的意義不僅在于探知致病原因，重要的是說明其病理演變的規(guī)律，對辨證論治有著無可取代的指導價值。而吳氏的戾氣學說試圖尋找導致疾病的各種不同物質實體，吳氏通過對眾多溫疫的發(fā)病規(guī)律和臨床特點觀察分析，提出了一整套關于疫病的論述，客觀地預測到了致病物質的存在，較為準確地揭示了急性傳染病的發(fā)病原因及傳染流行的本質，雖未明確癘氣就是病原微生物，卻與現(xiàn)代的病原微生物思想驚人的相似。由于癘氣學說是通過對溫疫傳染流行的實踐調查而推測出來的，而不是根據證候表現(xiàn)探求的，因此也就無法用中醫(yī)理論體系內的知識明確其病因性質，與以精氣學說和陰陽五行學說為基礎的辨證求因的病因體系存在著認識論的差異，不符合辨證求因、審因論治的中醫(yī)學觀點，加之癘氣屬性非風、非寒、非暑、非濕，使之無法與中醫(yī)理論體系內的藥性、病機、證候、治法、方藥等貫通，缺少與臨床溝通的中間環(huán)節(jié)，疫病治療無法以戾氣為依據，不能指導臨床治療，所以未能融入中醫(yī)理論體系。
4 戾氣與六的區(qū)別與聯(lián)系
中醫(yī)對疫病的治療未脫離“六學說”，在臨床上戾氣所致的疫病也表現(xiàn)出寒、暑、燥、濕等六特性，那么，是否能把戾氣和六從理論上合二為一呢？答案是否定的。其一，戾氣有著不同于一般六邪氣的流行性和強烈的傳染性，誠如隋·巢元方《諸病源候論·疫癘病》中所言：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人”；其二，起病急劇，病情險惡，傳變快，致死率高，與一般六邪氣致病大不相同，吳又可所描述的“此一日之間，而有三變，數日之法，一日行之。因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊。設此證不服藥，或投緩劑，羈遲二三日，必死。設不死，服藥亦無及矣。嘗見溫疫二三日即斃者，乃其類也”，就是對致病的這一特點的真實寫照。除此兩點，戾氣致病還有一些與六致病不同的特點，吳又可《溫疫論》論述較為詳細，茲不贅述。吳氏的戾氣學說雖不能用其直接指導臨床治療，但其深刻的揭示了戾氣致病的總的規(guī)律和特點，區(qū)分了戾氣致病與六致病的不同特點，對臨床上全面認識疫病具有較強的指導意義，在當時的歷史條件下，的確是難得的科學預見，為中醫(yī)的病因學說注入了新鮮活力，至今仍有重要的理論意義和實踐價值。唯其“非風、非寒、非暑、非濕”之說，完全割裂了戾氣與六的聯(lián)系，有矯枉過正之弊，古今治療疫病的臨床實踐證明，疫病雖與六所致的一般疾病不同，但其在臨床上常表現(xiàn)出風、寒、暑、濕等六氣變化的特性，這些六氣特性說明戾氣與六有著密切的聯(lián)系，這種聯(lián)系可從六氣推究，因六屬六氣變化所致，可以說六為六氣之太過與不及，從哲學的觀點來看，事物的變化有量變和質變，變化到了極端就會產生新的物質，這種新物質不會完全割裂與舊物質的聯(lián)系，必然帶有一些舊物質的特性，六與戾氣的關系正是如此，六為六氣之太過與不及，當屬量變的范疇，當這種變化到了極端就產生了新的物質—戾氣，戾氣雖與六氣、六有著本質的不同，但仍具有一些六氣、六的臨床特性，概括起來就是六為六氣之太過，戾氣為六氣變化之極。
5 明確戾氣為六氣變化之極的意義
明確戾氣為六氣變化之極在理論和臨床上均有較為重要的意義，從理論上看，在中醫(yī)理論未能突破精氣學說及陰陽五行學說形成新的醫(yī)學體系之前，明確戾氣與六氣的關系，理論上可根據其寒熱等屬性確定其病因屬性，能使戾氣學說與現(xiàn)有中醫(yī)理論體系中的藥性、病機、證候、治法、方藥等理論貫通，使其融入中醫(yī)理論體系。從臨床上來說，明確戾氣與六氣的關系，一方面可根據戾氣與六的聯(lián)系，結合疫病的臨床表現(xiàn)，確定疫病病因的寒熱等屬性，為疫病審因論治提供依據，另一方面，可根據戾氣與六的區(qū)別，進一步探討疫病與普通六所致疾病的不同特點，為從臨床上更加準確的把握疫病的特性打下基礎。
參考文獻
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溫病的病因是溫邪,是指外界致病之邪中具有溫熱性質的一類病邪,主要包括“六”外邪中的風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪以及“伏寒化溫”的溫熱病邪、溫毒病邪、癘氣等[1]。中醫(yī)對溫病病因的認識經歷了歷代醫(yī)家經驗總結-理論研究-臨床應用-實驗研究-復歸臨床應用的歷程。現(xiàn)就溫病病因學研究綜述如下。
1 理論研究
1.1 病因學說概述
溫病病因學理論研究從不同的層次展開。劉氏[2]將溫邪歸納為除具有從外感受、性質屬熱的特點外,還具有表象性、整體性、定位性、辨證性和物質性等特點。楊氏[1]總結了歷代醫(yī)家對溫病病因的認識,并將溫病病因學說總結為“六氣”過則為災說、感受寒邪說、“伏陽”致溫說、非時之氣說、外感六與六化熱說、時邪說、戾氣說、溫熱病毒說、邪毒說等9種。在此基礎上,又不斷有新的病因說提出,如荀氏[3]提出“潛血雜氣說”,其“是指具有嗜血習性并常潛伏血脈且藉血染易的一類特殊致病因子,包括有現(xiàn)代傳染病學里乙肝、丙肝、丁肝病毒及人類免疫缺陷病毒、瘧原蟲等以經血傳播為主的諸類病原體。”治療時“時刻注意血分藥物通絡達邪的應用,以期徹底清除伏潛于血之邪,”以便“見病知原,循因論治”。姜氏等[4]通過臨床觀察實踐提出“環(huán)境毒”致病說,將在環(huán)境中對人體健康有一定危害,甚至能引發(fā)多種熱病的各種異常因素的總和統(tǒng)稱為“環(huán)境毒”；指出毒邪從口、鼻、耳、皮膚等進入人體后,侵襲不同的臟腑,造成管道不通,機體排毒不暢,最終引起各類不同的熱病。
1.2 病因體系探頤
溫病病因的物質性雖更接近病因本質,但因其：①未能揭示溫病病理變化的特性,②難以和中藥性味功效相結合[5],所以對審證求因的辨證論治幫助不大,因而不能融入中醫(yī)學的辨證論治理論體系,沒能獲得長足的發(fā)展。溫病病因體系的現(xiàn)代研究中,癘氣病因的重要性已逐步達成共識,如李氏[6]對溫邪主導溫病傳染流行的觀點提出質疑,認為不屬于溫邪的癘氣是溫病傳染流行的根源所在,建議組構溫病的溫邪和癘氣二元病因體系；并認為外感病因是六和癘氣,六是氣象變化形成的物理性致病因素,意義在于辨證求因、審因論治[7]；癘氣是生物性致病因素,從本質上說明傳染和流行的發(fā)生,兩者必須結合。病機不僅討論發(fā)病和病理傳變,還應剖析怎樣在人群中播散及預后、轉歸、復發(fā)等,務求掌握其動態(tài)演變過程。黎氏[8]則認為,外感病因與機體狀態(tài)相互作用決定外感病的證候表現(xiàn),將外感病因分為直接病因(病原及物理因素)、防御應對機制(免疫調控等)、中醫(yī)傳統(tǒng)病因(相當于西醫(yī)的綜合反映病因)和證候病因(即病因的辨證歸納)等4個層次。在病因與辨證相關性方面：李氏[9]認為,中醫(yī)對外感病因的認識依托于臨床證候,是在辨因之后形成的理性模型,對外感病因的確定源于對病機的分析,中醫(yī)病因與發(fā)病有相關性,而非決定性。
1.3 六病因氣象醫(yī)學研究
“六”是風、寒、暑、濕、燥、火六種病邪的合稱,是自然界氣候反常(六氣太過不及或非其時而有其氣)或氣候正常,并影響到人體的調節(jié)適應機能及病原體的孽生傳播而成為致病的邪氣[10]。如從氣象醫(yī)學的觀點認識“六”,風邪可能是傳染性微生物的氣溶膠；寒邪、暑邪、火邪與溫度有關,同時也同致病性微生物的作用有關[11]。中醫(yī)學是將氣象因素、生物性致病因子及機體反應特征結合起來論證疾病的。“六”作為致病物質或致病條件,是物質性、條件性、人體反應性的綜合概念,是指直接或間接受“六氣”(自然氣候)影響,既包括受氣候影響的生物性、化學性、物理性致病原,亦包括受氣候影響的機體免疫狀態(tài)、病理生理狀態(tài)[12]。郭氏[13]則認為,“六”既是外感疾病的主要致病因素,也是疾病發(fā)生發(fā)展的條件。從現(xiàn)代病原學角度來看,它雖然包括生物(細菌、病毒等)致病因子在內,但不同的氣候變化對病原體的孳生繁殖、疾病的傳播以及機體的抗病能力和適應能力均有不同程度的影響。有研究探討“六”致病的科學性及定量標準,如朱氏[14]等對10年來黃疸性肝炎發(fā)病與氣象因素進行回歸分析,結果顯示,臨床濕熱癥狀的出現(xiàn)與8天前的濕度、雨量和陰天呈正相關,與晴天負相關。提示中醫(yī)學認為黃疸因感受濕熱外邪所致,這一理論具有科學意義。
由此可見,六包括三層含義：一是季節(jié)性的環(huán)境致病因素,二是病原性生物的致病因素,三是審證求因后的病因概括[15]。
1.4 癘氣說與微生物病因
溫病病因學說與現(xiàn)代病原微生物學有很大的差異,其優(yōu)勢與特點在于除戾氣病因之外,還看到了人體與氣候因素,不象西醫(yī)學的病因體系中只有病原體[16]。但就癘氣病因說而言,吳氏所言雜氣類似于導致感染性疾病的致病微生物,時疫之邪類似于致病微生物中導致各種急性傳染病的病原體；以口鼻為門戶侵入人體,潛伏于膜原,吳氏所言伏于膜原的“邪”,“非風、非寒、非暑、非濕”,而是客觀的致病物質,故其“邪伏膜原”之說與傳染病學中所說的潛伏期近似,所謂“膜原”類似于病原體潛伏部位的假說[17]。如果用微生物學的知識取代比較含糊的戾氣與時行之氣,那就是比較完滿的傳染病的病因學了[16]。
2 實驗研究
溫病病因學實驗研究是通過模擬溫邪的形式及致病機制,以探討溫邪是由哪些因素構成,是單一因素致病,還是復合因素致病。張氏[18]通過外濕環(huán)境使大鼠自然發(fā)病,通過對免疫、內分泌、腸道細菌、能量代謝、病理形態(tài)等指標分析,認為外濕的科學內涵是季節(jié)氣候環(huán)境、生物致病因子及機體反應性相結合的綜合概念。可見,外感濕邪與病毒、細菌等病原體的感染有直接的關系[19]。目前研究較為成熟的是濕熱證模型[20],運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論造模,對模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側面探討。普遍認為采用多因素復合造模法效果好,提高空氣溫度與濕度的同時感染鼠傷寒沙門氏桿菌以模擬外感濕熱[21-23]。如佟氏[21]探討高溫環(huán)境,同時予高脂、高糖飼料,并感染不同的病原微生物學因素對大鼠紅細胞免疫功能的影響。研究發(fā)現(xiàn),在高溫環(huán)境下,機體免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)應激狀態(tài)[24]。濕熱環(huán)境能使兔在內毒素刺激下殺菌/通透性增加蛋白mrna表達減少,并認為這可能是濕熱致病和濕熱纏綿難愈的病理機制之一[25]。
溫病的病因及機制有一定的分子生物學基礎。人的生命活動很復雜,包括發(fā)育、分化、細胞周期調節(jié)、內環(huán)境穩(wěn)定、對刺激的反應、衰老等,但其本質都是不同基因隨時間空間而有選擇地表達的結果。同一種細胞在正常和疾病狀態(tài)時,基因表達亦有差異。病理變化是由基因表達的改變所致,中醫(yī)的病因及致病機制是這種病理變化的體現(xiàn)。因此可以認為,溫病的病因及致病機制的“內涵”是基因表達的改變[26]。在實驗研究方面,應結合現(xiàn)代分子生物學技術。
3 臨床研究
3.1 濕邪與病毒感染
唐氏等[27]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)成人呼吸道病毒感染患者臨床癥狀多見有濕證的表現(xiàn),證明呼吸道病毒感染與濕有一定的相關性,初步證實病毒感染可降低患者的免疫功能,并能導致自由基的產生和清除失衡,而化濕方藥具有直接殺滅病原微生物的作用,還能雙向調節(jié)機體的免疫功能,對抗自由基損傷。陳氏等[28]通過329例病毒性肝炎的臨床觀察研究,表明谷丙轉氨酶(alt)升高者辨證為濕熱證占92.4%,其中急性肝炎100%屬濕熱證,濕熱的進退與alt升降呈正相關。徐氏[29]發(fā)現(xiàn),流行性出血熱(ehf)患者可出現(xiàn)各種心律失常,但以心動過緩最為常見,表現(xiàn)為遲脈。ehf屬于中醫(yī)溫病的范疇,因其出血及流行性又稱為“疫斑”,疫斑中出現(xiàn)遲脈與濕密切相關,濕為溫病中遲脈形成的主要病理因素,在疫斑患者出現(xiàn)遲脈時,其辨證治療應圍繞“濕”而采取利濕、化濕、燥濕等法。
3.2 濕熱與脾胃病
溫病濕熱證,由于臨床較為多見,諸多學者亦對其實質進行了多角度、多層次的探討。依據清代溫病學家薛生白關于“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱”,濕熱病證以脾胃為中心,其證包括發(fā)熱、胸悶、納呆、頭重、腹脹、惡心、便溏、小便黃赤、汗出不暢、舌苔黃膩、脈濡數或滑數等。一般認為濕熱既是病因,又是證候類型。目前的臨床研究集中于對濕熱證患者相關指標的檢測,力圖從免疫功能、微量元素水平、自由基水平等層面揭示濕熱證的本質。有研究認為脾胃濕熱與hp感染[30]、炎癥的活動性密切相關：其p50表達缺失,使結腸黏膜增殖周期發(fā)生紊亂；tgf-α表達增高,促進上皮細胞增殖,使病變纏綿難愈[31]。
3.3 火邪與腦病
丁氏[32]認為,火熱是腦病的重要致病因素,是熱性腦病過程中的病理改變,因此清熱瀉火是其治法；并分析了中風病與溫病在發(fā)病基礎、病理因素、證候、病位、傳變,治法方面的相似性[33]。
3.4 溫毒、熱毒與心系疾病
病毒性心肌炎的病因主要是外感時邪溫毒、濕熱溫毒[34]。其臨床表現(xiàn)和病因病機特點顯示,該病具備溫病的一般特征。從臨床表現(xiàn)來看,盡管該病表現(xiàn)復雜(可見發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、頭暈、乏力、胸悶,甚至胸痛、水腫、氣喘、氣急、黃疸等諸多見癥),但發(fā)熱一癥的出現(xiàn)是恒定的,幾乎必具。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看為感染性疾病,而且符合溫病的三個特征：①從外感受；②由表入里,由衛(wèi)及氣及營、血；③必有發(fā)熱見證[35]。
王氏等[36]提出急性冠脈綜合征(acs)熱毒致病的理論,其病機為熱毒傷及血絡,屬實證或本虛標實,其現(xiàn)代生物學內涵與炎癥因子損傷血管內皮細胞有關。丁氏等[37]指出,目前氣候環(huán)境、飲食結構、工作生活習慣、體質等較以前有所不同,易導致火熱之邪,同時體內脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒蓄積蘊結,變生熱毒,邪氣亢盛,敗壞形體,損傷心及心絡,導致冠心病、高血壓、病毒性心肌炎等多種心系疾病。臨床及實驗研究資料證明：以清熱燥濕、解毒通絡法治療動脈粥樣硬化,清熱解毒通絡、滋陰和營法治療冠心病、不穩(wěn)定心絞痛,清熱解毒法治療高血壓,清火化痰解毒法治療過早搏動,益氣補心、養(yǎng)陰解毒法治療病毒性心肌炎均取得良好效果。并認為熱毒學說深化、發(fā)展了對心系疾病本質的認識,經過長期的臨床與系列實驗研究驗證,已成為指導心系疾病防治的一個重要學說。它的核心是重視熱毒對人體健康的危害,積極應用清熱解毒的方法阻止疾病的發(fā)生及發(fā)展,以減輕臟腑氣血的損害。
3.5 伏邪與其它
楊氏等[38]對以伏邪學說指導治療的部分急、重、疑難病癥如白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病等進行了重點介紹,并認為隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展以及對疾病防治的深入研究,伏邪學說有重新認識和研究的必要,其對臨床的指導意義應得到重視。
3.6“環(huán)境毒”與急性放射損傷
馮氏[39]認為,急性放射損傷屬于中醫(yī)溫病范疇,有起病急、傳變快、熱象偏重、易動血等特點,結合臨床表現(xiàn)分析,有發(fā)熱、口渴,甚至肌膚灼熱等熱象。并認為射線屬外感熱邪,與中醫(yī)溫病病因特征類似,具有直中臟腑,易損傷氣血、耗損腎精之重要特點,而腎精耗損為病變的中心,也是導致輻射遠后期癌變等效應的重要因素。當前,急性放射損傷的治療以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等為主。
4 展望
綜上可知,近年來學者從不同角度分析溫病病因,不僅豐富和充實了溫病的病因學說,也在一定程度上揭示了溫病病因本質,為臨床辨證提供了客觀依據。實驗研究中運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論造模,對模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側面探討多因素共同作用的本質及其內在的相互關系。臨床應用上溫病與內科疾病雖然是兩類性質完全不同的疾病,致病因素的差異是其關鍵所在,但在其發(fā)展過程中,卻可出現(xiàn)諸多相同的病機與證候。溫病學以其豐富的臨床經驗為基礎,具有獨特的理論體系和較為完善的論治方法,故可借鑒于內科疾病的治療,以加深對相關內科疾病的理論探討與臨床研究,從而提高對相關疾病的防治水平。但也應該看到,對溫病病因的研究還存在諸多不足之處。尤其表現(xiàn)在實驗研究方面：①實驗條件。氣候因素在動物造模中的設定值得商榷。中醫(yī)學中對氣候環(huán)境與疾病的作用大多是一個漸進的過程,但在動物實驗中,大多動物都處于應激狀態(tài)。②實驗動物的選擇。大、小鼠的散熱機制很不發(fā)達,尤其汗腺少,不適應高溫高濕環(huán)境,在濕熱類模型中,環(huán)境氣溫高于32 ℃,基本上可以認為實驗是失敗的。盡管實驗研究中的檢測指標林林總總,但仍應牢記中醫(yī)學的病因概念是包含了機體的反應性在內,不能單純憑幾個指標確定。目前的分析性研究為數不少,但缺乏整合性研究,應該將已有的成果進行綜合,并建立起相應的數學模型,以明確各指標與病因致病的相關性,更好地指導臨床治療。
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隨著時代的發(fā)展，生活方式的改變，現(xiàn)代醫(yī)學的干預，當代疾病譜發(fā)生了極大變化，新的、錯綜復雜難以治愈的疾病日益增加，為中醫(yī)藥學認識、治療疾病不斷提出挑戰(zhàn)。近20年來毒邪學說作為中醫(yī)病因學說的一種，受到廣泛關注，但其發(fā)展應用中也存在諸多不足，現(xiàn)分析如下。
1 毒邪學說的發(fā)展概況
毒邪作為中醫(yī)病因學說之一，從《內經》時代開始，即已奠定了其理論基礎，后世醫(yī)家多有充實與發(fā)展。二十世紀80年代以來，由于臨床實踐的發(fā)展和現(xiàn)代病理機制研究的深入，對傳統(tǒng)毒邪的認識得以深化和拓展，大量的研究成果面世，內容包括毒邪的界定、歷史沿革、病邪性質、致病特點、相關疾病的診斷與治療等方面。近3年來，有關文獻主要集中在毒邪致病的機制探討方面。毒邪學說已成為現(xiàn)代病因學與治療學研究中新的視點與熱點。但經過20多年的發(fā)展，毒邪學說經歷了興起、昌盛，但仍未取得突破性進展，甚至有悄然沉寂之勢。究其原因，涉及了從中醫(yī)疾病觀到當代疾病譜變化的方方面面。
2 毒邪學說的困境與分析
2.1 與疾病可知、可治理論的矛盾 《內經》不僅奠定了中醫(yī)學的理論基礎，也締造了中醫(yī)學的疾病觀。目前大家所公認的“疾病可知、可治觀”，即由《靈樞》的“拔刺雪污論”發(fā)展而來。《靈樞·九針十二原》曰：“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結也，猶閉也。刺雖久，猶可拔也；污雖久，猶可雪也；結雖久，猶可解也；閉雖久，猶可決也。或言久疾之不可取者，非其說也。夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也。疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也。”由“拔刺雪污解結決閉論”奠定的“疾病可治、可知觀”是符合辯證唯物主義的世界觀與歷史觀的，在2 000余年的歷史長河中，有效地指導著醫(yī)療實踐，取得了有目共睹的累累碩果。但疾病的可知是有限制的，受限于特定歷史時期的科學技術水平。疾病的可治性是有條件的，要受到患者機體的承受能力、依從性、疾病的發(fā)展階段、醫(yī)者的專業(yè)水平、醫(yī)療技術的現(xiàn)狀等各種條件的影響。《史記·扁鵲倉公列傳》曰：“使圣人預知微，能使良醫(yī)得蚤從事，則疾可已，身可活也。人之所病，病疾多；而醫(yī)之所病，病道少。故病有六不治：驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也。有此一者，則重難治也。”即全面地論述了影響疾病可治性的諸多因素。清·程鐘齡《醫(yī)學心悟·醫(yī)中百誤歌》更是從醫(yī)家、病家、旁人、藥中、煎藥5個方面總結了100種影響疾病治療的不當言行。隨著時代的發(fā)展，診斷技術的進步，人類壽命的延長，疾病譜的改變，新的疾病、新的醫(yī)學難題不斷涌現(xiàn)。在特定歷史時期內，特定疾病的不可知、不可治，成為無法回避的事實。如果忽略了這些因素，來考察毒邪學說的作用，會發(fā)現(xiàn)毒邪學說對臨床缺乏有效指導，一種對實踐沒有有效指導作用的理論，當然不會被看作好的理論。
2.2 辨證論治體系的缺失 縱觀中醫(yī)學2 000余年發(fā)展史，一種學說的確立，均以相對完善的理法方藥體系，亦即辨證論治體系的形成為標志。以溫病學為例，其學說萌芽于《內經》、《難經》、《傷寒論》，發(fā)展于唐宋元明，形成于清。其形成即以葉天士《外感溫熱病篇》確定衛(wèi)氣營血的辨證論治體系為標志。而《中醫(yī)腦病學》不能脫離《中醫(yī)內科學》獨立，正是因為其辨證論治體系還是以五臟為中心的臟腑辨證體系。一種產生于臨床實踐的中醫(yī)學說，只有當其可以據之以立法、組方、遣藥，即指導實踐時，才可稱作完善。毒邪學說在理論上已基本完備，毒邪的內涵與外延、歷史沿革、病因病機演變、臨床特征、涵蓋的疾病種類與預后等已闡明。但確定為毒邪致病后，應采用何種治則治法，選用何方，或如何組方，方中如何加減用藥，基本上是空白。這也是導致毒邪學說逐漸沒落的重要原因。
2.3 涵蓋疾病譜的難治性 毒邪學說涉及的疾病范圍廣，種類多，涵蓋了內外婦兒各科，有廣義疾病范疇如心系疾病、惡性腫瘤，常見病、多發(fā)病如急性腦血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、糖尿病及其并發(fā)癥，少見病、疑難病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆狀核變性、成人斯蒂爾病，危重急癥如急性心肌梗死、全身炎癥反應綜合征，還包括放射性肺炎、化療毒副作用、運動性疲勞等難以歸類的疾病，總數超過100種。上述疾病，或多或少的具備遷延性、復雜性、難治性、致殘性、致死性等特征，無論現(xiàn)代醫(yī)學還是中醫(yī)學，在治療這些疾病時都有束手無策的無奈感，其中很多疾病根本不存在治愈標準。
3 毒邪學說的前景展望
隨著時代的發(fā)展，診療技術的進步，人類壽命的延長，疾病譜的改變，醫(yī)學觀念的改變，新的疾病、新的醫(yī)學難題不斷涌現(xiàn)。新的醫(yī)療實踐，提出了諸多全新的問題，中醫(yī)學理論在認識、分析、解決新問題方面的不足難以回避。雖然毒邪學說存在諸多不足，卻因臨床實際的需要而表現(xiàn)出強大的生命力，甚至有泛濫的趨勢。要規(guī)范毒邪學說的發(fā)展，拓展辨證論治的適用范圍和能力，應當為毒邪學說準確定位并將之有機融入中醫(yī)基礎理論中。
3.1 毒邪的中醫(yī)病因病機定位 目前比較公認的看法，毒邪有內外之分。一般認為外毒指由外而來，侵襲機體并造成毒害的一類病邪。內毒是指由內而生之毒，系因臟腑功能和氣血運行失常，使機體內的生理產物或病理產物不能及時排出，蘊積體內而化生。內毒多在疾病過程中產生，既能加重原有病情，又能產生新的病證，多標志著疾病進入危重階段［1］。因而外毒可歸入外邪中疫癘之邪的范疇，內毒可與痰、瘀并列作為特殊的內生病邪。雖然毒邪可由六化生，或與痰、瘀并見，但多同時具備猛烈性、火熱性、傳染性、特異性、頑固性5個特性［2］中的3個以上，且毒邪決定著病情的發(fā)展方向與預后，因而毒邪作為獨立的致病因素更符合臨床實際。外毒致病，多損傷皮肉筋脈，并出現(xiàn)神志異常，與肺、心、肝關系密切。內毒之生，多與肺之宣肅、脾之運化、腎之開合異常密切，故應主責肺、脾、腎三臟。
3.2 中醫(yī)治療學研究 毒邪為病，其治當以祛除毒邪為主，兼以扶正。故汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法分別適用于不同階段，但吐法當今近于不用，溫補二法在毒邪熾盛時有助邪之弊，故祛毒治法，以汗、和、下、消、清為常用，其中汗、下使毒邪有出路，和、消、清可認為是廣義的解毒法。有了治則治法的指導，進一步應探討針對毒邪為病的方藥，雖然關于具體疾病的辨證論治內容豐富，但在普適性方面不足。今后的研究，首先應整理具有解毒祛毒功效的中藥，因《神農本草經》樸實有驗，可從此入手。其次，整理發(fā)掘具有解毒作用的方劑。但毒邪學說真正成熟的標志，應該是超越西醫(yī)具體疾病的藩籬，在中醫(yī)學理論指導下，出現(xiàn)如同王清任諸逐瘀湯之與瘀血學說的系列方劑。
4 小結
適應時代的要求，在短短20多年間，毒邪學說以其頑強的生命力，獲得了長足進步，為當代中醫(yī)藥辨治層出不窮的疑難疾病，提供了強有力的理論依據。但毒邪學說的理論體系尚未最終形成，當以中醫(yī)學理論為指導的理法方藥體系真正構筑起來的時候，中醫(yī)藥學防治疾病將再獲利器。
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【摘要】 伏邪潛伏于人體正虛之處，待時而發(fā)，有外感、內傷、先天、后天之分。稟承任繼學教授“伏邪”理論，闡述了先天伏寒在冠心病發(fā)生發(fā)展的過程中的階段性病理狀態(tài)，豐富了伏邪學說的理論內容，以利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色療法在預防、控制、調節(jié)乃至康復目標的整體效應，從而指導臨床實踐。
【關鍵詞】 伏邪病因 冠心病 先天伏寒
伏邪發(fā)病在臨床上屢見不鮮，許多疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸都與伏邪有密切關系［1］。通過對伏邪的認識，把握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并針對心病中有關伏邪的致病特點和病理機制，豐富中醫(yī)學病因病機理論，為防治疾病奠定基礎。
1 伏邪概說
人在適應和改造自然環(huán)境的過程中，保持著機體內部及內外環(huán)境的相對平衡協(xié)調，機體就呈現(xiàn)健康狀態(tài)。疾病的發(fā)生是正邪相爭的結果。若正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所，則致邪氣留連，潛伏于人體，待機而作。
1.1 伏邪溯源 早在《內經》已有關于伏邪的記載。如《素問·生氣通天論》云：“冬傷于寒，春必病溫”。張仲景對《內經》伏邪理論加以補充，《傷寒論·平脈法》：“伏氣之病，以意候之，今月之內欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之。” 為伏邪病因病機學說奠定基礎。后世醫(yī)家如王肯堂、吳又可等均有相關論述，使伏邪學說日臻完善。《羊毛瘟疫新論》曰：“夫天地之氣，萬物之源也，伏邪之氣，疾病之源也。” 可見中醫(yī)伏邪與外感疾病、內傷雜病都有著密切的關系。
1.2 伏邪的內涵 伏者，匿藏也。任繼學教授指出：“伏邪即隱藏于人體之虛處”［1］。狹義的伏邪指伏氣溫病。廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，如清·王燕昌《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”由于邪氣尚未超越人體正氣的自身調節(jié)范圍，不立即發(fā)病，伏藏于內，受諸因素觸動發(fā)作，或進一步加重，或引發(fā)他病。
1.3 伏邪的分類 伏邪不僅有外感所致伏邪，如清·劉吉人的《伏邪新書》所云：“感六而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。……”還包括內傷雜病所致伏邪。如經過治療的內傷疾病，病邪潛伏，可引發(fā)他病。或者某些內傷疾病經治療，但未能徹底祛除發(fā)病原因，致使余邪遇誘因反復發(fā)作。或某些患者因遺有父母先天之邪毒，逾時而誘發(fā)。再者由于先天稟賦各異，后天五臟失調，自氣生毒，漸而伏聚，遇因而發(fā)等［1］。
1.4 雜病伏邪的致病特點 伏邪藏匿，待機而發(fā)，具有以下特點：
1.4.1 稟賦不足 男女媾精，伏邪內遺，適逢后天失宜，伺機而發(fā)。
1.4.2 失治誤治，邪氣未盡 后天失于將養(yǎng)，邪氣未盡，匿伏體內，待機而發(fā)。
1.4.3 伏邪入絡 伏邪有病程長的特點，久病入絡，除暗耗正氣外， 還易成瘀，加深伏邪的毒性［2］，使正虛無力抗邪， 加重疾病的難治性。
1.4.4 匿藏待發(fā) 與現(xiàn)代所言“潛伏期”比較，“伏邪”致病是客觀存在的。若因某些原因導致人體的抵抗力降低，病原就可引起疾病發(fā)生。這里所說的病原，類似中醫(yī)之邪氣，又與伏邪概念基本一致。
1.4.5 伏邪傳變 先天不足，男女媾精，陽氣不足，寒邪內伏于腎，在男合八，在女合七，時值盛衰，待機而發(fā)；寒為陰邪，氣機易滯，津液失布，聚而為痰，伏痰內結，日久入絡，氣血失和，又為伏瘀，變證生矣。
2 胸痹心病與伏邪
現(xiàn)代醫(yī)學中的動脈粥樣硬化、高脂血癥、高血壓、冠心病、中風、糖尿病等均屬難辨、難治的疾病。其病理表現(xiàn)為病情重，病位深，病程長，不易察覺，難于治愈，且具有反復發(fā)作、正氣多虛、臟腑多損等特點。其病因病機的多樣化與臨床癥狀的復雜性常使醫(yī)者無法辨清疾病的主次與本質。面對諸類疑難雜證，在任繼學教授指導下，提出伏邪病因學在心病辨治體系中的重要應用價值，應用中醫(yī)整體觀念與辨證論治的優(yōu)勢，在長期的臨床實踐中，逐漸形成了以“伏邪內藏”，“毒損絡脈”學說為中心的診治思路，以及同中求異、異中求同的復法方藥的治療思路。
3 從伏邪論治冠心病的理論依據
冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”之疾。多由動脈硬化所致，此病多見于中年以上患者。輕者勞累或情緒波動而出現(xiàn)心絞痛，休息后癥緩；重者致心肌梗塞。因邪毒伏于心脈，復受外邪、煩勞等因素誘發(fā)。
3.1 冠心病伏邪病因的客觀性
3.1.1 飲食、勞逸失度，脾胃有傷，中軸升降功能失常，尤其是久食膏脂肥膩之品，腐化為脂液，久則蓄毒自生。毒邪內伏，氣機壅澀，脈道瘀窄，血氣不暢而成。
3.1.2 情志失調，喜怒不節(jié)，引發(fā)氣機阻滯，五臟之道不暢，致五臟失和，氣化功能不全，氣血不利，津液循行受阻，生瘀生痰，痰瘀互阻，毒自內生，邪伏心脈。
3.1.3 先天稟賦不足，遺有父母先天之邪毒，邪毒植于臟腑經絡，復因六入侵、情志過激、勞作太甚、飲酒過度，造成心之絡脈發(fā)生阻滯，津血、清氣循行障礙，或呈絀急狀態(tài)，造成心失所養(yǎng)，神氣內閉，清氣不入，濁氣不出，致胸痹心痛。重則營氣不能順行脈中，逆行于脈外，血滯痰結，陽郁毒生，心肌受害，致真心痛。
3.2 冠心病伏邪的臨床特征 針對伏邪這一病理現(xiàn)象任繼學教授提出“男女媾精，陽氣不足”的假說，認為先天伏寒于腎是其病因所在，存于虛處，在后天環(huán)境和社會等因素影響下，表現(xiàn)出動態(tài)的發(fā)病規(guī)律。其病性屬陰邪，易損陽氣，阻遏氣機為特征，并引發(fā)伏痰、伏瘀、氣滯等后天伏邪逐漸產生，形成同一疾病共性的不同個性。此漫長的演變過程，即病人從亞健康發(fā)展到疾病的過程，但其先天伏寒之共性不變。既往研究結果顯示：冠心病伏寒證候主癥常見胸痛或憋悶，手足涼；次癥常見乏力，氣短，背痛，胃痛或脹，腰膝酸軟。舌脈常見舌淡隱青有齒痕，苔薄白，脈沉弦細弱。病史常見女子從月經來潮(14歲左右)即有痛經，手足涼；男子從二八(16歲左右)出現(xiàn)手足涼，少腹疼痛或遺尿；至女35歲、男40歲前，出現(xiàn)胃痛或脹、納呆、惡冷食或泛酸、噯氣；至女49歲、男64歲前出現(xiàn)心痛。規(guī)律符合《素問·上古天真論》：“女子二七……五七……七七；丈夫二八……五八……八八……”，亦即《靈樞·天年篇》所言：“母為基，父為螲”之理。不同于單純的疾病后期的脾腎陽虛。尤其是手足涼， 從女子二七、男子二八至心病發(fā)生， 始終四季如一， 是最大的特點。
4 針對冠心病伏邪病因的干預對策
從《內經》“治未病”的思想，可聯(lián)想到動脈硬化等，患者早期雖毫無癥狀，但致病之邪已潛伏于內，俟機而動，與“未病”有著相似的一面。正是由于臨床上諸多“未病”狀態(tài)的存在，導致了疾病性質的轉化［3］。臨床流行病學調查顯示，具有伏寒特征的病人占冠心病病人的20%-30％，占其他疑難雜病的10%-30％。抓住這一共性，針對不同個性的辨證治療，將顯著提高臨床療效。在臨床上針對陰寒凝滯、痰濁阻絡、氣滯血瘀、心腎陽虛及寒熱錯雜等證候，皆可針對伏寒病因治療并結合中醫(yī)辨證施治的思想，以二仙湯為基本方：仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸等藥物。據氣血陰陽之虛損，寒凝氣滯、痰濁血瘀之邪實的不同而隨證治之。以往的臨床研究初步證實，針對伏寒病因學的治療，并結合系統(tǒng)干預方法，可明顯提高臨床效果。
冠心病發(fā)生發(fā)展過程中，自始至終存在伏邪(伏寒、伏痰、伏瘀)的病理狀態(tài)，而伏寒是始動因素，張仲景關于胸痹心痛“陽微陰弦”的病理機制，也可理解為伏寒病因，引發(fā)痰濁阻絡，而導致心脈攣急，“不通則痛”。《證治準繩·雜病》云：“心主諸陽，又主血，是以因邪而陽氣郁伏過于熱者痛，陽氣不及惟邪勝之亦痛，血因邪泣在絡而不行者痛，血因邪勝而虛者亦痛”。在臨床前期伏邪內藏，蘊結成毒，伏于血絡，而正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(fā)；臨床期(急性期或發(fā)作期)正不勝邪，觸動而發(fā)；緩解期(穩(wěn)定期)正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(fā)(低水平的平衡)。這是許多心系疾病(高脂血癥、高血壓病、冠心病心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常、糖尿病性心臟病等)的共有機制和/或通路，因此在各期病證的治療中，把握伏邪的病理機轉，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色療法在預防、控制、調節(jié)乃至康復目標的整體效應，指導臨床實踐。
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［1］任繼學.“伏邪”探微［J］.中國中醫(yī)藥，2003，1(1)：12-13.
1“渾然一體”：一個基本點一整體觀念
整體觀念是中醫(yī)學理論體系的主要特點之一，是中醫(yī)學關于人體自身的完整性及人與自然、社會環(huán)境統(tǒng)一性的認識。整體觀念將機體作為一個多層次結構的有機整體的思想與系統(tǒng)論思想不謀而合，首創(chuàng)系統(tǒng)論思想的貝塔朗菲也強調，任何系統(tǒng)都是一個有機的整體，他不是各個部分的機械組合或簡單相加，系統(tǒng)的整體功能是各要素在孤立狀態(tài)下所沒有的性質。同時，中醫(yī)學認為機體各個臟腑官竅之間結構上不可分割、功能上相互協(xié)調、病理上相互影響，作為個體的人與自然、社會環(huán)境相互作用具有統(tǒng)一性，這也是系統(tǒng)論思想在中醫(yī)思想中的體現(xiàn)。具體表現(xiàn)為：①人體是一個有機整體，在生理上，構成機體的各個組成部分；在結構與功能上是完整統(tǒng)一的，即中醫(yī)學以五臟一體觀來認識人體；在形神關系上，中醫(yī)學認為人的形體與精神是相互依附、不可分割的，即形神一體觀。②人體的生命過程受到大自然的影響，自然界的氣候與環(huán)境均與機體疾病的產生、變化與康復有直接的關聯(lián)，因此，《靈樞·邪客》中就有“人與天地相應也”的說法，即天人一體觀。③人作為社會的一員，其生理、病理還會受到社會環(huán)境變化的影響，如政治、經濟、文化、宗教、法律等社會因素。采用數字“一”來概括中醫(yī)整體觀念，便于學習者掌握中醫(yī)學的特點，又符合中醫(yī)系統(tǒng)論的思想。
2“二分天下”：兩個著力點——陰陽學說
陰陽學說是中醫(yī)學特有的思維方法，是中醫(yī)學用來闡釋機體的生命活動、疾病的發(fā)生原因和病理變化，指導疾病的診斷與防治的基本著力點，是中醫(yī)學理論體系中的重要組成部分。這與系統(tǒng)論的基本思想方法也有異曲同工之處，系統(tǒng)論的基本思想方法就是把所研究和處理的對象當作一個系統(tǒng)，分析系統(tǒng)的結構和功能，研究系統(tǒng)、要素、環(huán)境三者的相互關系和變動的規(guī)律性，并優(yōu)化系統(tǒng)觀點看問題。具體到中醫(yī)學中的簡單數字上，就是用陰陽，即項數為2的二元極性類的總類這一雙變量均衡的動態(tài)模型來分析問題。中醫(yī)陰陽學說認為：世界是物質性的整體，是陰陽二氣對立統(tǒng)一的結果。陰陽二氣的相互作用，促成了事物的發(fā)生并推動著事物的發(fā)展和變化。《素問·陰陽應象大論》記載：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”因此，中醫(yī)學不但以陰陽來描述事物的屬性、變化，還將其用來闡釋機體的病理變化與病因的屬性、分析四診資料與概括疾病癥候、確定治療原則、歸納藥物性能以及指導養(yǎng)生等。把握中醫(yī)學中的數字“二”，可以接近中醫(yī)思維的核心。
3“三生萬物”：三個量化點——三分法
中醫(yī)學在成熟的理論體系和完善的思維方式基礎上，進一步將陰陽在定性的辨證基石之上作出量值辨證，即把陰陽各分為三，這一點也類似于系統(tǒng)論中根據不同的原則和情況劃分系統(tǒng)類型的思想。中醫(yī)學以陰陽三分法表示事物的屬性，一陰分為太陰、少陰、厥陰；一陽分為太陽、陽明、少陽，既體現(xiàn)了“一生二，二生三，三生萬物（老子《道德經》）的發(fā)展變化模式，又為疾病的量值辨證提供了主體框架。中醫(yī)經典著作《傷寒論》豐富了三陰三陽六經辨證，為后世醫(yī)學留下了以陰陽定性辨證為綱，以三陰三陽量值辨證為目的框架。此外，這種三分法還在經絡學說中得到了更為廣泛的應用和進一步拓展，手足經絡的命名也是基于此三分法，并在此基礎上形成了十二經脈等概念。數字”三“為學者提供了量化指標。
4”四診合參“：四個切入點——四診法
望、聞、問、切是中醫(yī)診察疾病的基本方法，中醫(yī)通過四診合參，診察疾病外在的癥狀與體征，進而揭示疾病的病因、病機，從而為辨證論治提供依據。
四診合參是以望、聞、問、切為切入點，并將四診有機地結合起來的方法，而綜合四診、全面系統(tǒng)地了解疾病，進而做出判斷與治療的做法本身就是系統(tǒng)論的方法。如《難經·六十一難》中所言：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。”數字“四”提示了中醫(yī)醫(yī)生確診時的四個切入點。
5“五彩繽紛”：五個支撐點——五行學說
中醫(yī)學把五行學說應用于醫(yī)學領域，以五行學說來闡釋機體局部與局部、局部與整體、體表與內臟的有機聯(lián)系，以及機體與外在環(huán)境的統(tǒng)一。五行學說貫穿于中醫(yī)學理論體系的各個方面，用以說明機體的生理病理，并指導疾病的診斷與治療，是整個中醫(yī)理論的支撐點之一。同時，以五行為中心，配以空間結構的五方、時間結構的五季和機體結構的五臟構成了解讀中醫(yī)學的基本框架，如表1，即五行與自然界的五音、五味、五色、五化、五氣、五方、五季和機體的五臟、五腑、五官、五體、五神、五志、五聲、五變相互對應，加強了對中醫(yī)學整體觀念的論證，使中醫(yī)學所采用的整體系統(tǒng)方法進一步系統(tǒng)化，數字”五“在五行學說中多次出現(xiàn)，形象地總結了中醫(yī)學說的重要支撐點。
表1五行與自然界和機體的相互對應
6“六七情”：多個落腳點一病因學說
中醫(yī)學在整體觀念的指導下，分析致病因素時要注意綜合客觀條件與臨床疾病的癥狀、體征，全面推求病因，為治療提供依據，體現(xiàn)了系統(tǒng)論思想的中醫(yī)病因學，將常見病因形象的總結為外感六——風、寒、暑、濕、燥、火（熱）和內傷七情——過喜、過怒、過優(yōu)、過思、過悲、過恐、過驚。常見數字“六”、“七”高度概括了中醫(yī)學中的致病因素。
此外，中醫(yī)學中還有其他的簡單數字也體現(xiàn)了中醫(yī)學的系統(tǒng)論思想，如機體健康和疾病關系的五運六氣學說；經絡系統(tǒng)中溝通、滲灌十二經脈的奇經八脈；《素問·上古天真論》中描述男子、女子生長發(fā)育規(guī)律時間性節(jié)律的“七”、“八”，曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天葵至……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……”同時，同一簡單數字可以有不同的含義，如“四”和“五”既可以用于提示四診合參與五臟一體，又可以用來描述中藥的四氣五味，雖含義不同，但并不影響其傳達概括中醫(yī)學概念的整體思想。
7小結
人真的是越耐寒就越健康，原因如下:
1、人體耐寒“心理調解法”的原理在對寒冷的耐受能力上，雖然人人都有極限，但是人與人的差異卻很大。在著涼以后身體出現(xiàn)各種各樣的反映，進而形成病癥；
2、通過研究發(fā)現(xiàn)，這些病癥反應和心理因素有對應關系，經過對應的調解可以減輕或祛除某些病癥。在實踐的基礎上，從而逐步形成了系統(tǒng)的耐寒理論。談到病因人們自然地想到著涼、受風、病菌、病毒、遺傳、外傷等等，而對于治療這些疾病人們自然的認為用吃藥、打針、作手術、針灸、按摩等方法。無論是西醫(yī)或者中醫(yī)都有一套病因學說以及各自的一套治療體系，來進行著各種各樣的對癥治療。在人們意識中對此已經形成了一套程序、一種概念，深深地印在了人們的腦海里。雖然有些病癥找不到確切的病因，就根據年齡、病癥和治療結果歸結為更年期綜合癥、神經性官能癥等。
（來源：文章屋網 ）
中醫(yī)學的建立主要以辯證唯物觀為基礎,是一門自然哲學性質的醫(yī)學。陰陽概念、五行學說、經絡學說、藏象學說等,以此為主體形成的理論體系,反映著健康與疾病的一系列基本規(guī)律,與哲學密切相關。這些理論是中醫(yī)學特有的,但其存在與西醫(yī)學同樣的物質基礎。讓我們一起來看中西醫(yī)對糖尿病認識的差異和共同點吧。
差異性:發(fā)病機制和疾病分類原理不同
1.對發(fā)病機制的認識
以發(fā)病率較高的2型糖尿病(中醫(yī)稱為消渴)為例說明。
西醫(yī):糖尿病是一組常見的以血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內分泌疾病,其中2型糖尿病以胰島素抵抗為疾病的主要特征,其理化特點為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗的異常。西醫(yī)以一系列檢查結果為診療基礎。
中醫(yī):中醫(yī)認為消渴的發(fā)病主要與肺、脾胃和腎的功能失調有關,飲食不節(jié)和過食油膩是外在因素。各種原因引發(fā)的營養(yǎng)物質堆積,直接導致了消渴的產生。這一過程可以用下圖簡單示意。
2.疾病分類
西醫(yī):西醫(yī)按病因學分類將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊類型糖尿病,其治療包括控制血糖演、保護β細胞、控制高危因素、減少并發(fā)癥等幾方面。近年來隨著基因診斷學的發(fā)展,糖尿病基因分型取得了很大的進步,使得個體化治療有實現(xiàn)的可能。
中醫(yī):中醫(yī)對糖尿病按病位可分為上消、中消和下消。上消對應肺臟,中消對應胃,下消對應腎。中醫(yī)還可按辨證將消渴癥分為“肺胃燥熱、脾胃虛弱、腎陰虧虛、陰陽兩虛”4種常見類型,當糖尿病出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥時,中醫(yī)則稱為“變病百出”,以上各種辯證分型均對應疾病的不同階段,相應的中醫(yī)治療策略有“清熱潤燥、養(yǎng)陰生津、活血化瘀、解毒散腫、補血益精”等。由于中醫(yī)辨證分型相比西醫(yī)更細致,使得個體化治療在中醫(yī)中更容易實現(xiàn)。
共同點:都認識到氧化應激的危害
2004年,歐洲糖尿病研究學會年會最高獎獲得者提出了“共同土壤”學說,認為胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病都有共同的發(fā)生機制,即氧化應激是上述疾病發(fā)生的共同土壤。西醫(yī)對糖尿病的治療觀念,已從單純強調控制血糖演變?yōu)楸Ｗoβ細胞、控制高危因素、減少并發(fā)癥等多角度來控制糖尿病,這個策略的核心是減少人體的氧化應激反應和胰島素抵抗。
自20世紀80年代末“毒邪”概念提出以來，許多學者從病因學角度對“毒”進行了深入探討，不僅豐富了傳統(tǒng)的病因學內容，而且推動了臨床治療學的發(fā)展。不少醫(yī)家把毒邪學說引入腎病領域，認為“毒”在腎病中亦為不可忽視的病理因素，常常會導致腎病發(fā)生發(fā)展、遷延不愈，甚至危及生命。隨著腎病臨床實踐的發(fā)展和現(xiàn)代病理機制研究的深入，以及對傳統(tǒng)毒邪認識的深化，進一步認識到毒邪是腎病的主要致病因素，腎病從毒論治，已成為現(xiàn)今醫(yī)家在腎病病因學及治療學研究中新的視點與熱點。茲根據歷代醫(yī)家闡述，結合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果及臨床實踐淺探如下。
1 毒邪的含義、分類和特性
毒的本意，是指毒草。《說文解字》曰：“毒，厚也。”厚有程度重之意。在古代醫(yī)藥典籍中，毒具有多重含義，或言病邪，或言病證，或言藥物，或言治療等。《內經》中首先提出了寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、大風疴毒等概念，《素問?五常政大論》說：“少陽在泉，寒毒不生……陽明在泉，濕毒不生……太陰在泉，熱毒不生……太陽在泉，燥毒不生。”又說“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七。”《素問?生氣通天論》說：“雖有大風苛毒，弗之能害。”《素問?刺法論》又有“五疫之至，皆相染易…，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”的記載。可見《內經》毒邪的概念，是根據其本義，指有強烈致病作用、對人體毒害深的邪氣，是有別于六的特殊病因。《傷寒雜病論》中有陰毒、陽毒為病的記錄，《金匱要略?百合狐惑病證治》說：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。”“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”至《諸病源候論》卷二十五、二十六、三十六中有關蠱毒、藥毒、飲食中毒及蛇獸毒和雜毒病諸候的記載，不僅豐富了致病毒邪的內涵，同時使有關病因學理論進一步發(fā)展。近代溫病學中，溫熱疫毒致病的理論已占據主導地位。現(xiàn)代中醫(yī)學家對毒邪學說也不斷地豐富和闡述，認為“毒”為邪氣(包括六、七情、痰飲、瘀血等)蓄積不能疏散，郁久頑惡，厚積超過常態(tài)而形成。
毒邪有內外之分。外毒由外而來，從《內經》之“大風苛毒”，“五疫之毒”至《諸病源候論》之中的蠱毒、藥毒、蟲獸毒等，以及近代溫病提出的溫毒、疫毒致病的論述中不難看出，其所謂毒邪，是從外界直接感受的，為外來毒邪。劉更生［1］認為，外毒指由外而來，侵襲機體并造成毒害的一類病邪。內毒是指由內而生之毒，系因臟腑功能和氣血運行失常，使機體內的生理產物或病理產物不能及時排出，蘊積體內而化生。如糞毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。內毒多在疾病過程中產生，既能加重原有病情，又能產生新的病證。內毒之生，多標志著疾病進入危重階段。《中醫(yī)大辭典》內毒條下載：“內毒，指內發(fā)的熱毒。表現(xiàn)為癰瘡、發(fā)斑或吐血、衄血，神志不清，舌絳，苔焦甚或起芒刺，脈浮大而數或六脈沉細而數等”［2］。“毒”作為一個獨立的病因，有其特殊致病特性，如暴發(fā)性、劇烈性、危重性、傳染性、難治性、頑固性等。四時之氣往往是毒邪產生的先決條件，所以不能把毒邪與六截然分開，毒邪也具有類似六的屬性，故臨床上可稱為風毒、濕毒、溫毒等。
2 腎病從毒論治的理論依據
2.1 毒邪是腎病的主要致病因素：急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作多因風毒所致。風熱毒邪壅于咽喉或皮膚瘡毒內陷，導致腎炎的復發(fā)、遷延不愈。風為陽邪，毒屬陰，風毒為陽中兼陰邪，善走表而又易于入里，故風毒侵襲不僅局限于衛(wèi)表，而且易傷臟腑，客營血；既能從陽化火，又能從陰寒化，臨床可見風毒在衛(wèi)表，惡風發(fā)熱，肢節(jié)疼痛，肌膚奇癢；風毒留滯肌肉經脈，氣血互阻，釀成瘡瘍疔癤；毒入血分者見吐血、便血、溲血等；客于腎者，小便不利，肢體水腫或尿血尿濁。
濕毒、瘀毒是慢性腎炎遷延難愈的重要因素。濕毒重濁、粘滯，易損臟腑，腐血肉，生惡瘡癌腫。濕毒犯腎，開合失司，可見通身浮腫，二便俱閉。瘀毒為多種病邪致病后，影響血分，形成瘀血，久而化為瘀毒，表現(xiàn)為面色黧黑或晦暗，腰痛固定或刺痛，肌膚甲錯，皮膚瘙癢等。痰毒由濕邪痰濁久積而成。兼有痰和毒的兩種致病特征，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、痰多、胸脘滿悶、心悸眩暈、苔膩脈滑等；尿毒癥時因痰蒙神竅、毒邪攻心而見神識迷蒙、昏迷、昏憒；亦可見繼發(fā)性癲癇發(fā)作。這些均為痰毒與濕毒、濁毒兼夾為患。在慢性腎病的后期，由于脾腎衰敗，濕毒無以排泄而貯留，形成溺毒，表現(xiàn)為頭目昏蒙，面色晦滯，嘔吐頻仍，煩躁不安，二便俱少等。濕毒、瘀毒是在慢性腎病中加速臟腑虛損、陰陽失調的兩大因素，常常導致病情的突然惡化，危及生命。因濁毒流布全身，怫郁不解，奪糞而出，是為糞毒。臨床常見口臭口糜，大便臭穢，入于脾胃及腸腑，糞毒彌漫，清不升，濁不降，故惡心、嘔吐、呃逆；大腸主津，為傳送之官，糞毒往往與糟粕及食積、痰飲、瘀血等病邪結聚于大腸，壅塞出入道路，氣機郁滯不暢，易致腑氣不通，毒聚而熱生，熱熾津傷，則腸失濡潤，以致腹?jié)M腸燥便秘，灼傷血絡則便血。
藥毒對腎臟的損害也是一個值得注意的問題，近年來提出的“馬兜鈴腎病”應引起臨床的警惕。巢元方在《諸病源候論》中說：“凡藥物云有毒及大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人。”現(xiàn)代研究表明，常見的能引起腎功能損害的藥物主要有木通、防己、檳榔、雷公藤、土牛膝、草烏、全蝎、蜈蚣、巴豆等。有毒之品，合理使用可以療疾，若無充分依據和用藥經驗，須避免盲目使用。
2.2 腎病的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制與毒邪相關：現(xiàn)代醫(yī)學認為，機體免疫炎癥貫穿于腎病發(fā)病機制整個過程。腎小球腎炎的發(fā)生始動因素多以感染(細菌、病毒等)為起點，這種“外毒”因素侵入機體后，由于機體免疫炎癥反應，機體在清“外毒”的同時，而把“自我”(腎小球基底膜)組織當作“非我”物質而產生相應的清除效應。清除效應的結果就是免疫損傷的過程，最終則是造成腎臟的免疫性炎癥。機體把腎小球基底膜當作“邪毒”目標而攻擊，即使在“外毒”因素的消失下，仍繼續(xù)進行攻擊活動。《內經》云：“亢則害”。這種炎癥反應已經過度并造成機體的自我損傷，因而可稱之為“內生邪毒”。蛋白在機體內供給自己營養(yǎng)及為精微物質，倘若蛋白離開自己應該循行的軌道，“離經之血便為瘀”，這種精微物質就不能稱職，而且已為害，即尿中之蛋白對腎組織產生破壞作用。尿蛋白漏出過多，導致腎小球壓力增高，遷延日久，使腎小球動脈逐漸硬化而使腎小球萎縮，同時還會加重了腎小管負擔，久之則導致腎小管變性萎縮。這種“離經之蛋白”已成為腎臟損害的“邪毒”因素，已經形成了“內生邪毒”，這種免疫性內攻擊之“邪毒”與離經之蛋白之“邪毒”互為因果，從而造成機體的惡性循環(huán)，使病情纏綿難愈。腎衰無論是急性還是慢性，其發(fā)病機制也都與外源性毒物或內源性毒物相關、尿毒癥時，“內生邪毒”表現(xiàn)更嚴重些。
2.3 腎病的現(xiàn)代醫(yī)學治療蘊涵著從毒論治理論：現(xiàn)代醫(yī)學論證了腎病主要病理環(huán)節(jié)是免疫炎癥反應，所以采用具有抑制機體免疫和炎癥作用的激素類和細胞毒類藥物兩大類，這兩類藥物都具有較為明顯的毒副作用，以細胞毒類藥物更為顯著。這兩類藥物的作用機制雖然不盡相同，但都具有抑制機體正常的細胞和體液免疫作用，廣泛用于腎病治療中，特別是對腎病大量蛋白尿上兩類藥物具有較為顯著的臨床療效。這其實就是“從毒論治”的理論之一“以毒攻毒”方法的具體運用，因為只有藥物之偏性才能糾正機體之病。這兩種藥物不僅從中醫(yī)或西醫(yī)均認為是“有毒”或“劇毒”之品，而之所以能清除機體的免疫反應而達消除尿蛋白之目的，其機理就是運用“以毒攻毒”之方法。腎衰時使用腎必胺、開同等藥物及優(yōu)質低蛋白，是抑制內生毒邪。運用麥淀粉、愛西特等藥及血液凈化，是祛去體內毒邪。這些現(xiàn)代醫(yī)學治療無不蘊涵著從毒論治法則。
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3 腎病從毒論治的臨床
3.1 針對導致腎病的不同毒邪可以采用不同的解毒排毒法：根據毒邪性質不同，可采用不同解毒方法。應該注意的是臟腑虛衰是毒邪久留不去的原因之一，故祛邪解毒不忘扶正，在臨證時要靈活辨證用藥。以風熱毒邪為主，治宜祛風清熱解毒，方選麻黃連翹赤小豆湯或五味消毒飲，以透毒外出。常用藥物有金銀花、連翹、牛蒡子、蘆根、蒲公英、蟬蛻、桔梗、地膚子等；濕熱瘀毒明顯者，治宜涼血化瘀、利濕解毒，方選血府逐瘀湯，常用藥物有桃仁、紅花、乳香、沒藥、土茯苓、益母草、澤蘭、澤瀉、琥珀等；溺毒癥狀突出者，如《重訂廣溫熱論》所說：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上腦，其癥極危，急宜通閉開竅，利溺逐毒。”治以通腑瀉濁解毒，方選大黃瀉濁湯，常用藥物有大黃、生牡蠣、蒲公英、白馬骨、槐花等，可配合益氣健脾溫腎等法，逐毒與扶正并舉。痰毒者，化痰蠲毒，以流暢血脈，醒神開竅。痰本乎濕，早中期患者多痰濕合病，常利濕化痰泄?jié)岵⑴e，常用黃連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實等；痰毒瘀毒互結于血分，治痰治瘀必然有利于血液暢行，痰化瘀消，則濁毒無所依附，無由攻心犯腦。無虛痰難生，治痰重在健脾運濕，溫陽化痰，脾健則濕去痰消，陽旺則氣充津暢，痰無以生。尿毒癥期痰毒蒙蔽神竅，則宜芳香化濁，豁痰醒神，方選溫病三寶或蘇合香丸、指迷茯苓丸；湯劑如菖蒲郁金湯、滌痰湯之屬。糞毒，通腑泄毒，內外兼治。經內服與灌腸給藥，以通腑導濁解毒，通過腹瀉因勢利導，直接祛除毒邪，排出毒素，是重要的排毒管道。以大黃、芒硝、玄明粉等為代表藥物。
3.2 根據現(xiàn)代中藥藥理研究采用攻毒藥物：近年中藥與免疫功能研究發(fā)現(xiàn)，不少清熱解毒中藥具有清除抗原、抑制抗體、抑制活性免疫細胞產生及抑制過敏介質的釋放等作用［3］。由此研究而發(fā)現(xiàn)的中藥雷公藤，其對于腎病具有肯定的療效，臨床有效率達80％以上；現(xiàn)代藥理學研究證明雷公藤具有較強的非特異性抗炎作用與免疫抑制作用，動物試驗也表明其對多種腎病模型的病損具有逆轉作用；但就雷公藤這味藥來講，中醫(yī)認為其不僅有大毒［4］，而在古代多為外用藥，俗稱“斷腸草”，而現(xiàn)代把雷公藤做為治療腎病蛋白尿的專藥，其實就是“以毒攻毒”療法的產物。無獨有偶，當代名老中醫(yī)如張琪、徐嵩年、林鶴和等，就貫用具有攻毒抗癌之白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、半邊蓮等清熱解毒類藥來消除腎病之蛋白尿［5］，這類清熱解毒類藥，其清除“內源性之毒”，就是通過抑制炎癥介質、細胞因子等多種環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用的。
4 結語
基于臨床實踐和現(xiàn)代研究，將毒邪引入腎病病因學與治療學中，不但為中醫(yī)毒證理論增添了新的內容，而且也為腎病治療開辟了新的途徑。但也應防止將腎病毒邪泛化，處處是毒，甚至萬病一毒，結果使毒邪難有真正的內涵，自然也失去了將其引入腎病研究的價值。此外也應避免將現(xiàn)代研究中的病理產物等同于中醫(yī)的毒邪，這樣很容易在從毒論治腎病研究中過多重視病理產物的微觀變化，甚至尋求純粹的清除病理產物的方法和藥物，而從根本上忽略了中醫(yī)本身毒證理論的發(fā)展和創(chuàng)新。研究腎病中毒性產物、毒邪、毒證三者之間的關系，在參照毒邪致病特征與共性的基礎上，從相應病理因素的發(fā)生、演變過程，相應臨床表現(xiàn)等方面并結合現(xiàn)代醫(yī)學對腎病病理生理機制的認識研究其個性，這樣其結果才會對臨床治療有實際指導意義。希望通過腎病從毒論治的理論闡述，能拋磚引玉，進一步完善毒邪學說。
