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當胃腸道功能障礙時，全腸外營養(TPN)可以提供機體所需的營養物質，糾正營養不良，提高機體抵抗力，加速傷口愈合，減少并發癥的發生［1］。本科對實施TPN的病人采取一系列的護理措施，預防并及時處理TPN并發癥取得了良好的效果。現報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
2000年1月至2007年11月，本科接受TPN治療病人96例，男51例，女45例；年齡18～83歲。按病因分類：急性胰腺炎36例，腹部創傷或大手術后35例，胃腸道瘺8例，惡性腫瘤放、化療8例，其它9例。合并糖尿病11例。均經中心靜脈留管行TPN治療5～38d。置管時間8～35d。給葡萄糖加脂肪乳劑25～30kca/kg，復方氨基酸0.15～0.2g/kg，加3L容量輸注。
1.2并發癥
術后25例出現TPN相關并發癥，其中導管脫出2例，導管相關性感染7例（霉菌2例）；高血糖17例，酮癥酸中毒2例；心力衰竭3例，脫水6例；電介質紊亂18例；低血鉀12例，肝功能損害8例；膽囊炎1例。中止TPN治療8例，其中因難以控制高血糖2例，心功能不全2例，肝功能損害4例。未發生因TPN并發癥死亡病例。
2護理措施
2.1中心靜脈穿刺插管過程中并發癥的觀察與護理
在中心靜脈穿刺插管過程中可造成氣胸、胸腔積液、空氣栓塞、導管栓塞、神經和血管損傷等并發癥。穿刺后要嚴密觀察病人的呼吸及一般情況，一旦出現上述并發癥，必須迅速通知醫生及時處理。拔管后空氣經竇道也可進入血管。作者在置管過程中迅速封閉針口或管口，拔管后按壓住皮膚孔口并封閉皮膚孔口12h，無1例空氣栓塞發生。本組2例因導管固定不牢固病人燥動時脫出。一旦發現導管脫出，即應檢查病人全身和穿刺創口局部情況，如無空氣進入及出血，常規壓迫穿刺創口并用敷貼封閉。
2.2感染性并發癥的觀察與護理
導管感染容易產生的原因有：營養不良，免疫力低下；長期應用抗生素造成菌群失調；自身存在感染灶；導管留置時間較長等［2］。此外TPN同時與氨基酸、維生素、微量元素混合注射，配制時增加了污染機會，容易發生導管感染。注入導管系統如處理不當，均有污染可能。作者在TPN配制中嚴格無菌操作，輸液瓶口膠塞處應用聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精清洗消毒。對TPN外接管道系統更新1次/d，接頭部分每天消毒，導管只限于TPN，不使用三通管。一旦出現發熱寒戰無其它病因，就應考慮導管相關感染。及時拔除TPN導管，取導管尖端及血培養，根據藥敏情況調整抗生素。
2.3代謝性并發癥的觀察與護理
ASP患者TPN過程中代謝性并發癥主要有高血糖和低血葡萄糖兩種情況。前者由于手術或創傷患者為高分解代謝狀態，體內存在著胰島素抵抗，加之胰島細胞破壞、胰島素分泌不足，所以高血糖很容易發生。同時隨著手術適應證的擴大，部分病人伴有糖尿病或糖耐量異常。主要表現為血糖升高，尿糖和滲透性利尿，進一步發展可出現最為嚴重的高糖高滲性昏迷。本組發現高血糖17例，血糖最高至29.6mmol/L。為預防高血糖的發生，作者除應用足量外源性胰島素外，還采取嚴格控制葡萄糖的輸注量和速度，一般將速度控制在3～4mg/(kg·min)，3L袋總量在20～24h內均勻輸入，提高葡萄糖的利用率；嚴密監測血糖和尿糖，應用TPN3d內測血糖1次/d、測尿糖1次/6h，依據尿糖水平皮下注射胰島素，血糖穩定后測血糖、尿糖1次/d；糖尿病病人或血糖控制不良者減少葡萄糖的輸入；加強病情變化時血糖的監測，一旦病人出現口渴，多尿等臨床癥狀，血糖升高，及時減慢輸液速度并通知主治醫師。本組2例在病情加重時未控制葡萄糖的輸入，加上外科并發癥致體液丟失，發生了酮癥酸中毒。對酮癥酸中毒需密切觀察神志和血壓，按血糖、尿糖檢測結果調整胰島素用量，補充足夠液體糾正脫水，持續至酮體消失。低血糖也是TPN過程中一個嚴重的代謝性并發癥，病人表現為焦急，常伴心悸，心動過速，多汗及饑餓感，重者可出現昏迷。檢查可發現低血糖，補充葡萄糖后癥狀減輕或消失。為防止發生低血糖，不要突然中斷或突然減慢3L袋的輸注，及時調整外源性胰島素的用量，尤其是在病人后期病情好轉時，內源性胰島素恢復，要及時減量外源性胰島素的用量2.4水電解質平衡紊亂的預防及護理
TPN病人主要依靠3L袋補充水、電解質，內環境比較脆弱。同時高血糖可導致水電解質排出增加，鉀轉移入細胞內。因此TPN治療時容易發生水電解質平衡紊亂。低鉀血癥是最常見的類型，本組12例。如果血糖持續偏高，可產生滲透性利尿作用，致體液總量不足甚至造成脫水。作者在TPN治療期間觀察尿量及皮膚彈性，記錄液體出入量，了解水平衡情況。定期測定電解質水平，根據需要補充鉀、鈉和微量元素。高消耗性疾病病人，為補充足夠熱量的氮，每天液體總量可能超過3000ml。對于年老、心功能不佳病人，如果輸液速度過快，量較大，可造成心功能不全。本組2例高齡病人TPN治療時出現胸悶、氣急、心率加快等心功能不全表現，經強心、利尿、控制液量和滴速后好轉。作者對液量超過2500ml心功能不佳的病人采用24h均勻輸入法，減少了心功能不全的發生。
2.5淤膽及肝功能異常觀察和護理
在TPN過程中，可出現淤膽和肝功能異常，表現為AKP、γ-GT、SGPT、膽紅素水平增加，膽囊脹大，膽泥形成，膽囊炎癥和結石。終止TPN后多能好轉。TPN期間應密切觀察黃疸及肝功能變化，使用利膽藥物緩解肝功能損害，必要時終止TPN。TPN過程中如胃腸道功能改善，應及時恢復腸道營養。
3小結
隨著人口的老齡化以及手術適應證的不斷擴大，TPN發生并發癥可能性會增加。作者對接受TPN治療的病人采取一系列的護理措施，預防并及時處理TPN并發癥取得了良好的效果，TPN并發癥減少，未發生因并發癥死亡病例。
【參考文獻】
對于糖尿病知識的缺乏
當患者被確診為糖尿病后，由于對于糖尿病有關知識的認識不足而導致憂心忡忡，焦虜不安甚至悲觀失望。
對于以上的相關因素我們做出以下護理措施： ①向糖尿病患者及其家屬講述有關糖尿病知識和治療方法。 ② 教會病人及其家屬根據體重、食物的熱量來計算飲食的攝入量，教會患者合理安排膳食結構。③向糖尿病患者講述使用胰島素的指征及意義。 ④指導患者監測血糖，尿糖及怎樣預防和處理低血糖。
潛在并發癥――感染
感染會導致各個系統感染，如呼吸系統會合并肺結核，肺炎等。泌尿系統會導致腎盂腎炎。及其皮膚感染，口腔感染等，對此設定以下護理措施：
① 合理地控制飲食，防止過高血糖是關鍵，因為高血糖有利于細菌的生長，另外適當地鍛煉能夠防止感染機會的增加。②嚴格遵循抗菌技術操作。③指導病人皮膚保健，足部保健。a.用中性無刺激肥皂及溫水洗澡。 b.糖尿病病人皮膚干燥切勿抓傷導致感染不易愈合。c.足部每日溫水洗腳。由于糖尿病病人末梢血液循環差，禁用過燙的水，以免燙傷。d.穿清潔、棉線襪子，鞋襪寬松為佳。
潛在并發癥――酮癥酸中毒
①由于胰島素治療過程中斷或用量不適而導致疲乏，四肢無力，極度口渴，多飲。多尿。②過肌或過飽飲食不當可出現酮體，惡心、嘔吐等。③感染以及如創傷、分娩等應激情況導致酮癥酸中毒。嚴重時出現呼吸深大，爛蘋果味，意識模糊以至昏迷。
對于上述相關因素及臨床表現應做出以下護理計劃措施：①密切觀察病情變化，及時無誤地監測血糖、尿糖、血鉀等二氧化碳結合力的數值。“三多一少”癥狀是否加重，病人呼吸頻率及深度。 ②確記錄24小時出入量。③控利病倩穩定后，指導病人合理安排飲食攝入量，避免飲食不節所造成酮癥酸中毒。④防感染。
健康狀況改變及角色改變而導致患者失眠、疲勞、血壓增高、惡心、尿頻等。
環境及日常生活的改變使患者感到憂慮無助、恐懼、易怒、喪失信心。
長期檢查及糖尿病為終身性疾病，使病人不愿面對現實。
糖尿病病人的心理治療方法是比較關鍵的，讓患者以良好的心態去面對現實、面對疾病，最終戰勝病魔需要以下
具體的護理措施：
①認真聽取病人的傾訴，關心其感受，認識到病人的憂慮，對病人表示理解，應以朋友的身份去感受他們。② 對于陌生的治療環境，消除患者的陌生與緊張度，給予患者一份親切和諧的感覺。 ③ 耐心向病人解釋病情，讓患者了解只要堅持有恒心地治療，可以向正常人一樣學習、工作。 ④引導患者擺脫焦慮情緒，培養有益的興趣和愛好，適當地戶外活動等。
糖尿病其病因復雜，為終身性慢性疾病。病人一旦被診斷為糖尿病除按醫囑正規治療之外，糖尿病的各項護理措施是避不可少的。制定一份好的護理措施對于糖尿病病人治療是非常有益的。
參考文獻
1 侯茗.糖尿病與微循環.中國中醫基礎醫學雜志，2000，5.139
當胃腸道功能障礙時，全腸外營養(TPN)可以提供機體所需的營養物質，糾正營養不良，提高機體抵抗力，加速傷口愈合，減少并發癥的發生［1］。本科對實施TPN的病人采取一系列的護理措施，預防并及時處理TPN并發癥取得了良好的效果。現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2000年1月至2007年 11月，本科接受TPN治療病人96例，男51例，女45例；年齡18～83歲。按病因分類：急性胰腺炎36例，腹部創傷或大手術后35例，胃腸道瘺8例，惡性腫瘤放、化療8例，其它9例。合并糖尿病11例。均經中心靜脈留管行TPN治療5～38d。置管時間8～35d。給葡萄糖加脂肪乳劑25～30kca/kg，復方氨基酸0.15～0.2g/kg，加3L容量輸注。
1.2 并發癥
術后25例出現TPN相關并發癥，其中導管脫出2例，導管相關性感染7例（霉菌2例）；高血糖17例，酮癥酸中毒2例；心力衰竭3例，脫水6例；電介質紊亂18例；低血鉀12例，肝功能損害8例；膽囊炎1例。中止TPN治療8例，其中因難以控制高血糖2例，心功能不全2例，肝功能損害4例。未發生因TPN并發癥死亡病例。
2 護理措施
2.1 中心靜脈穿刺插管過程中并發癥的觀察與護理
在中心靜脈穿刺插管過程中可造成氣胸、胸腔積液、空氣栓塞、導管栓塞、神經和血管損傷等并發癥。穿刺后要嚴密觀察病人的呼吸及一般情況，一旦出現上述并發癥，必須迅速通知醫生及時處理。拔管后空氣經竇道也可進入血管。作者在置管過程中迅速封閉針口或管口，拔管后按壓住皮膚孔口并封閉皮膚孔口12h，無1例空氣栓塞發生。本組2例因導管固定不牢固病人燥動時脫出。一旦發現導管脫出，即應檢查病人全身和穿刺創口局部情況，如無空氣進入及出血，常規壓迫穿刺創口并用敷貼封閉。
2.2 感染性并發癥的觀察與護理
導管感染容易產生的原因有：營養不良，免疫力低下；長期應用抗生素造成菌群失調；自身存在感染灶；導管留置時間較長等［2］。此外TPN同時與氨基酸、維生素、微量元素混合注射，配制時增加了污染機會，容易發生導管感染。注入導管系統如處理不當，均有污染可能。作者在TPN配制中嚴格無菌操作，輸液瓶口膠塞處應用聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精清洗消毒。對TPN外接管道系統更新1次/d，接頭部分每天消毒，導管只限于TPN，不使用三通管。一旦出現發熱寒戰無其它病因，就應考慮導管相關感染。及時拔除TPN導管，取導管尖端及血培養，根據藥敏情況調整抗生素。
2.3 代謝性并發癥的觀察與護理
ASP患者TPN過程中代謝性并發癥主要有高血糖和低血葡萄糖兩種情況。前者由于手術或創傷患者為高分解代謝狀態，體內存在著胰島素抵抗，加之胰島細胞破壞、胰島素分泌不足，所以高血糖很容易發生。同時隨著手術適應證的擴大，部分病人伴有糖尿病或糖耐量異常。主要表現為血糖升高，尿糖和滲透性利尿，進一步發展可出現最為嚴重的高糖高滲性昏迷。本組發現高血糖17例，血糖最高至29.6mmol/L。為預防高血糖的發生，作者除應用足量外源性胰島素外，還采取嚴格控制葡萄糖的輸注量和速度，一般將速度控制在3～4mg/(kg·min)，3L袋總量在20～24h內均勻輸入，提高葡萄糖的利用率；嚴密監測血糖和尿糖，應用TPN 3d內測血糖1次/d、測尿糖1次/6h，依據尿糖水平皮下注射胰島素，血糖穩定后測血糖、尿糖1次/d；糖尿病病人或血糖控制不良者減少葡萄糖的輸入；加強病情變化時血糖的監測，一旦病人出現口渴，多尿等臨床癥狀，血糖升高，及時減慢輸液速度并通知主治醫師。本組2例在病情加重時未控制葡萄糖的輸入，加上外科并發癥致體液丟失，發生了酮癥酸中毒。對酮癥酸中毒需密切觀察神志和血壓，按血糖、尿糖檢測結果調整胰島素用量，補充足夠液體糾正脫水，持續至酮體消失。低血糖也是TPN過程中一個嚴重的代謝性并發癥，病人表現為焦急，常伴心悸，心動過速，多汗及饑餓感，重者可出現昏迷。檢查可發現低血糖，補充葡萄糖后癥狀減輕或消失。為防止發生低血糖，不要突然中斷或突然減慢3L袋的輸注，及時調整外源性胰島素的用量，尤其是在病人后期病情好轉時，內源性胰島素恢復，要及時減量外源性胰島素的用量。轉貼于
2.4 水電解質平衡紊亂的預防及護理
TPN病人主要依靠3L袋補充水、電解質，內環境比較脆弱。同時高血糖可導致水電解質排出增加，鉀轉移入細胞內。因此TPN治療時容易發生水電解質平衡紊亂。低鉀血癥是最常見的類型，本組12例。如果血糖持續偏高，可產生滲透性利尿作用，致體液總量不足甚至造成脫水。作者在TPN治療期間觀察尿量及皮膚彈性，記錄液體出入量，了解水平衡情況。定期測定電解質水平，根據需要補充鉀、鈉和微量元素。高消耗性疾病病人，為補充足夠熱量的氮，每天液體總量可能超過3000ml。對于年老、心功能不佳病人，如果輸液速度過快，量較大，可造成心功能不全。本組2例高齡病人TPN治療時出現胸悶、氣急、心率加快等心功能不全表現，經強心、利尿、控制液量和滴速后好轉。作者對液量超過2500ml心功能不佳的病人采用24h均勻輸入法，減少了心功能不全的發生。
2.5 淤膽及肝功能異常觀察和護理
在TPN過程中，可出現淤膽和肝功能異常，表現為AKP、γ-GT、SGPT、膽紅素水平增加，膽囊脹大，膽泥形成，膽囊炎癥和結石。終止TPN后多能好轉。TPN期間應密切觀察黃疸及肝功能變化，使用利膽藥物緩解肝功能損害，必要時終止TPN。TPN過程中如胃腸道功能改善，應及時恢復腸道營養。
3 小結
隨著人口的老齡化以及手術適應證的不斷擴大，TPN發生并發癥可能性會增加。作者對接受TPN治療的病人采取一系列的護理措施，預防并及時處理TPN并發癥取得了良好的效果，TPN并發癥減少，未發生因并發癥死亡病例。
【參考文獻】
重癥急性胰腺炎（SAP）是由膽源性和非膽源性等病因引起胰腺內的胰酶被激活，導致胰腺組織自身消化、水腫、出血和壞死的炎癥反應[1]，常伴有嚴重的代謝紊亂。其發病突然，病情進展迅速，胰腺組織不同程度受損導致內分泌功能紊亂，出現高血糖癥狀，而高血糖既是病情危重的指標，又可加重SAP病情，因此良好的血糖控制可顯著改善重癥胰腺炎患者的預后[2]。2007年5月―2008年5月，我科收住SAP 20例，均伴有高血糖、呼吸窘迫癥狀，入住ICU后加強血糖監測、采用胰島素微量泵控制血糖及其他綜合性治療措施，18例患者病情穩定后轉入病房繼續治療，2例患者并發多器官功能衰竭而死亡。
1臨床資料
1.1一般資料
2007年5月至2008年5月，我科共收治SAP伴發高血糖、呼吸窘迫患者20例，男12例，女8例，年齡40～78歲，平均年齡62歲，入院時均無糖尿病史。主要癥狀：中上腹痛、發熱、血尿淀粉酶升高，經腹部CT、B超等檢查確診，由于呼吸窘迫轉入ICU，轉入時測空腹血糖12.6～30.4mmol/L，呼吸28―45次/分，PaO2 45～70mmHg，PaCO2 正常，經無創機械通氣、禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸抑酶、控制血糖、糾正水電解質平衡、補充能量等綜合性治療，1～2天空腹血糖控制在10 mmol/L左右，3～5天空腹血糖恢復至正常4.4～6.1 mmol/L，大部分病人病情得到控制。
1.2 治療方法
采用短效胰島素(10 ml：400 U)50U+生理鹽水50 ml，每1 ml溶液含胰島素1 U，使用微量泵控制劑量，單獨靜脈通路給藥，根據血糖值調節胰島素劑量，血糖值>31.0mmol／L，胰島素8～10U／h泵入維持，半小時至1小時監測血糖；16.0～31.0mmol／L，胰島素4-6 U/h，1～2小時監測血糖；12～15.9mmol／L，胰島素2U／h，4小時監測血糖；8～10mmol／L，胰島素以0.5～1.0U／h泵入維持，6～8小時監測血糖；最終將血糖目標控制在4.4～6.1mmol／L。如有血糖值波動可加測血糖，動態監測血糖值。
1.3結果
18例病人病情得到控制，血糖正常，呼吸功能恢復轉至病房，2例病人病情加重，導致多器官功能衰竭而死亡。
2護理干預
2.1一般護理
加強心理護理、基礎護理，保持舒適臥位，做好各導管及呼吸道護理，協助翻身拍背，指導有效呼吸及咳嗽咳痰方法；患者禁食禁飲、胃腸減壓，早期腸外營養支持，告知病人疾病相關知識及禁食的重要性，指導病人正確配合治療與護理。
2.2用藥護理
遵醫囑給予抗炎、抑酸抑酶、糾正電解質平衡、控制血糖、腸外營養補充能量等綜合治療，在含糖溶液及腸外營養液中按葡萄糖：胰島素以4～6g：1U標準加入，同時予胰島素微量泵維持，嚴格控制輸入速度，使得血糖迅速而穩定下降，控制血糖在理想范圍。密切觀察藥效，注意藥物配伍禁忌，避免使用升高血糖的藥物，胰島素選用單一通道給藥，避免推注藥物及加快輸液，導致劑量不準確引起血糖波動。
2.3血糖監測
胰島素使用的關鍵是要及時監測血糖變化，合理調整胰島素的用量，強調血糖和胰島素的同步變化。我科使用強生、羅氏公司生產的快速血糖測量儀，采集手指或足趾末梢血，5～10秒測出結果，測量時正確執行操作規范，避免造成血糖值誤差。當血糖值不穩定或調整胰島素劑量時，加測血糖次數，以控制血糖在正常或輕度升高的范圍內，嚴格交接測量血糖的時間，準確記錄結果。每日檢驗肝功能及血生化，對比快速末梢血糖與靜脈血標本中血糖值之間的差距，為臨床治療提供保證。
2.4防治低血糖反應
密切觀察病情，動態監測生命體征，觀察意識、皮膚溫濕度、低血糖的表現等，特別是老年病人反應性差，對胰島素敏感，易發生夜間低血糖，如患者有心慌、出汗、手抖、饑餓感等，立即測量血糖，確實為低血糖時立即停用胰島素泵，靜脈注射50％葡萄糖40 ml，必要時可用10％葡萄糖靜脈輸注。加強監護和血糖監測，隨時調整治療方案，控制血糖在理想范圍。
2.5特殊治療護理
患者有呼吸窘迫癥狀，查血氣分析低氧血癥明確，給予無創機械通氣，加強氣道護理后逐漸好轉；有15例病人采用血液凈化治療，清除炎性介質、維持水電解質平衡、調節內環境和穩定血流動力學作用，這種特殊治療方法的應激刺激，造成病人血糖值不同程度升高，我科調整透析液中葡萄糖加入量，同時配合胰島素泵的使用，有效控制血糖。
3討論
SAP治療原則要求嚴格禁食，能量來源主要是腸外營養輸注，但是這類病人由于內分泌功能不同程度受損，存在葡萄糖不耐受和胰島素抵抗，而且有個體差異，胰島素與葡萄糖比例按標準配制后，病人血糖控制不理想，易發生高血糖及低血糖反應。我科采用胰島素微量泵持續給藥，進入體內的胰島素量均衡，根據測出的血糖值精確的調整劑量，較間斷皮下注射胰島素效果更好，血糖控制理想，低血糖發生率低，更適用于不同個體或同一個體不同時段的生理需要。
SAP常伴嚴重的代謝紊亂，主要包括高代謝、高分解、高血糖等，其中高血糖的發生高達40～90%[3]。血糖增高，是反應急性胰腺炎時胰腺自身壞死范圍、程度以及由此導致胰腺內分泌障礙的重要指標，即病情越重，血糖水平越高，對生命體重的影響越大，患者的預后就越差[4]。研究發現，SAP患者血糖在3.6～6.4mmol/L時，胰腺無壞死表現或只有少量點狀壞死灶；血糖在6.4～11.1mmol/L，則可出現明顯的應激反應；血糖≥16.7mmol/L時死亡率明顯上升[5]。故有效使用胰島素，控制血糖在正常或輕度升高的范圍之內，對病情控制、疾病治療有重要作用。胰島素微量泵使用，單一靜脈通路給藥，避免與其他藥物之間配伍禁忌，無靜脈推注及輸液滴速快慢對進入體內胰島素劑量的影響，保證體內胰島素量均衡，預防低血糖反應，根據測出血糖值調整胰島素劑量更具有科學性，達到最大用藥效果和治療作用。
參考文獻
[1] Chiang DT、Anozie A、Flening WR,et parative study on acute pancreatitis management[J].ANZ j Surg,2004,74(4):218-221.
[2]陶少宇、李宛霞.強化胰島素治療嚴格控制血糖對重癥急性胰腺炎的影響[J].實用臨床醫學,2006，7（11）：63.
[3]李維勤、李寧、黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養支持[J].肝膽外科雜志,2003,2(11):8-9.
[4]Mentula P、Kylanpaa ML、Kenppainen E ,et la.Early prediction of organ failure by combined markers in patients with acute pancreatitis[J].Br J Surg ,2005,92(1):68-75.
[5]楊傳永、朱煥明.血糖變化在急性胰腺炎的臨床意義[J].腹部外科,1999,12(1):32-34.
全腸外營養（TPN）可以廣泛應用于胃腸道功能障礙的患者，為患者提供機體所需的營養物質，糾正營養不良，提高機體抵抗力，加速傷口愈合，減少并發癥的發生［1］。本科對實施TPN的病人采取綜合護理措施，取得了良好的效果。現報道如下。
1 臨床資料
2005年1月至2009年11月，本科運用全胃腸外營養治療病人84例，男46例，女35例；年齡28～78歲。疾病種類：急性胰腺炎17例，腹部創傷或胃腸道手術后15例，胃腸道瘺18例，惡性腫瘤放、化療34例。均經右頸部中心靜脈穿刺置管行全胃腸外營養治療5～20d，未發生嚴重的TPN并發癥。現總結匯報如下：
2 護理措施
2.1 中心靜脈穿刺插管時的并發癥風險及預防:在中心靜脈穿刺插管過程中可造成氣胸、胸腔積液、空氣栓塞、導管栓塞、神經和血管損傷等并發癥。首先要熟悉穿刺部位的解剖結構，做到知道穿刺針即將到達的結構，穿刺針周圍有那些組織。努力做到一次成功。穿刺后要嚴密觀察病人的呼吸等，一旦出現上述并發癥，必須迅速通知醫生及時處理。穿刺完成后確切固定導管，嚴格無菌操作，保護穿刺部位。
2.2 導管留置期間的并發癥風險的觀察與護理
2.2.1 導管感染風險：容易產生的原因有長期營養不良所致免疫力低下；長期應用抗生素造成菌群失調；自身存在感染源；導管留置時間過長等。此外TPN營養液本身富含氨基酸、維生素、微量元素，配制時未做到嚴格的無菌操作，增加了污染機會。注入導管系統如處理不當，均有污染可能。配制中嚴格無菌操作，輸液瓶口膠塞處應用聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精清洗消毒。對TPN外接管道系統更新1次/d，接頭部分每天消毒，導管嚴格限定用于TPN，不外接三通管。一旦出現發熱寒戰時，在排除其他原因后，應考慮導管相關感染。及時拔除TPN導管，取導管尖端及血培養，根據藥敏情況調整抗生素。
2.2.2 代謝性并發癥風險的觀察與護理:患者TPN過程中代謝性并發癥主要有高血糖和低血葡萄糖兩種情況。手術或創傷等應激導致患者處于高分解代謝狀態，胰島素分泌不足，高血糖很容易發生。尿糖上升導致滲透性利尿，甚至可出現嚴重的高糖高滲性昏迷。除應用足量外源性胰島素外，還采取嚴格控制葡萄糖的輸入量和速度，一般將速度控制在3mg/（kg.min）左右，3L袋總量在20～24h內均勻輸入，提高葡萄糖的利用率；嚴密監測血糖和尿糖，依據尿糖水平皮下注射胰島素，血糖穩定后測血糖、尿糖1次/d；糖尿病病人或血糖控制不良者減少葡萄糖的輸入；加強病情變化時血糖的監測，一旦病人出現口渴，多尿等臨床癥狀，血糖升高，及時減慢輸液速度并通知主治醫師。對酮癥酸中毒需密切觀察神志和血壓，按血糖、尿糖檢測結果調整胰島素用量，補充足夠液體糾正脫水，持續至酮體消失。低血糖是TPN過程中另一個嚴重的代謝性并發癥，患者表現為焦急，常伴心悸，心動過速，多汗及饑餓感，重者可出現昏迷。檢查可發現低血糖，補充葡萄糖后癥狀減輕或消失。為防止發生低血糖，及時調整外源性胰島素的用量。
2.2.3 水電解質平衡紊亂的預防及護理:TPN病人內環境比較脆弱。同時高血糖可導致水電解質排出增加，鉀轉移入細胞內。因此TPN治療時容易發生水電解質平衡紊亂。低鉀血癥是最常見的類型。血糖偏高，可產生滲透性利尿作用，致體液總量不足。在TPN治療期間觀察尿量及皮膚彈性，記錄液體出入量，了解水平衡情況。定期測定電解質水平，根據需要補充鉀、鈉和微量元素。高消耗性疾病病人，為補充足夠熱量的氮，每天液體總量可能超過3000ml。對于年老、心功能不佳病人需要嚴密觀察輸液：速度過快，量較大，均可造成急性心功能不全。 2.5 淤膽及肝功能異常觀察和護理:隨著TPN時間的延長，患者可能出現淤膽和肝功能異常，表現為AKP、γ-GT、SGPT、膽紅素水平增加或膽泥形成，促發膽囊炎癥和結石。盡早停止TPN可好轉。所以在TPN期間應密切觀察黃疸及肝功能變化，配合使用利膽藥物， TPN過程中胃腸道功能一旦改善，應盡早恢復腸道內營養。
3 小結
隨著手術適應證的不斷擴大，TPN的應用越來越多，其發生并發癥也會增加。對接受TPN治療的病人采取綜合護理措施，預防并及時處理TPN并發癥，是外科護理工作的一項重要任務［2］。
參考文獻
［1］ 張英英 , 康璇 ,李建萍 . 重癥急性胰腺炎病人腸內營養及其護理研究進展 中華現代護理雜志 2010 :16(25):223-224.
高滲性高血糖狀態（HHS）又稱糖尿病高血糖危象，“糖尿病高滲性非酮癥性昏迷”已經用“高滲性高血糖狀態”一詞代替。目前，即使是有經驗的醫院HHS病死率仍達15%，在老年、存在昏迷和低血壓狀態時，預后更差。2010年1月～2011年5月我科收治6例老年HHS患者，我們采用監測中心靜脈壓下合理補液，降低滲透壓，用微量泵予持續小劑量胰島素注入，降低血糖，嚴密監測生命體征、血糖波動，防治其他合并癥的發生，加強基礎護理，取得滿意效果，現將護理體會介紹如下：
1 臨床資料
6例HHS患者中男性2例，女性4例，均為2型糖尿病患者，年齡62～78歲,檢驗結果血糖38～58mmol/L，血鈉152～180mmol/L，血漿滲透壓348～415mmol/L。嗜睡2例，昏睡3例，昏迷1例。經治療血糖降至14mmol/L，血漿滲透壓降至320mmol/L以下，意識逐漸恢復，生命體征穩定5例，1例患者入院時已經處于深度昏迷狀態，因嚴重脫水、感染、循環衰竭，入院24小時內搶救無效死亡。
2 搶救
2.1 合理安排補液，積極糾正高滲狀態 首先建立2條靜脈通路，一條為靜脈補液，另一條使用微量泵注射調節胰島素用量。補液量按脫水程度估計，補液速度根據中心靜脈壓測量結果定，一般采取先快后慢的原則，第一天輸入應補液量的2/3，其余在24～72小時輸入，開始輸等滲鹽水，血糖降至13.9mmol/L時輸5%葡萄糖溶液，在靜脈補液的同時配合留置胃管給予胃腸道補液，胃腸道補液量占總補液量的2/5，我們采用胃管滴注低滲溶液（38～41℃溫開水），方法：將溫開水注入輸液瓶，插上輸液管并排氣，胃管末端反折封閉，輸液管連接8號頭皮針刺入胃管遠端并膠布固定好，根據補液速度調節滴速，早期200～400ml/h，6h后酌情改為100～200ml/h，每2小時監測血漿滲透壓，每小時監測血糖，當血糖降至13.8～16.7mmol/L時，改為靜脈輸5%葡萄糖溶液，血漿滲透壓降至310mmol/L，患者意識轉清，停止胃管內滴注低滲液。
2.2 小劑量胰島素治療，可以降低血糖，消除酮體 我科采用微量注射泵來控制胰島素輸入速度，開始輸入速度為0.1u/kg/h(4～6u/h)，使用微量血糖儀每小時測血糖一次，當血糖降至16.7mmol/L，時改為0.05u/kg/h并同時給予5%葡萄糖滴注，患者的血漿滲透壓恢復正常，精神癥狀消失，病人恢復正常進餐時，可以改為胰島素皮下注射治療方案。
2.3 補充電解質，糾正酸中毒 在胰島素缺乏、高滲、酸中毒情況下血鉀水平升高，如病人入院時血鉀正常或低度水平，說明機體嚴重缺鉀。開始胰島素治療后，隨著酸中毒的糾正，容量的恢復，均可降低血鉀水平，為了預防低血鉀，當血鉀＜5. 5mmol/L、尿量適可即可開始補鉀，可靜脈補鉀，亦可自胃管內補鉀。如果PH＞7.1，不必對酸中毒進行干預，可通過控制血糖來糾正，如果PH≤7.1則可給碳酸氫鈉，及時測定PH及HCO3-，以調整PH≥7.1。
2.4 防治誘因，處理并發癥 HHS最常見的誘因是感染，尤其是2型糖尿病患者伴急性全身嚴重感染，應該在補液、胰島素治療的同時，積極抗感染治療。HHS最常見的并發癥包括胰島素治療后的低血糖、低血鉀癥、轉換胰島素治療時高血糖的反復。HHS患者可以發生腦水腫，雖然少見，但往往是致命的，臨床上腦水腫的特征是意識模糊、嗜睡，覺醒程度降低和頭痛。在高危病人中，降低腦水腫病人危險的預防措施是給高滲患者應逐漸補充鈉和水（每小時血漿滲透壓最多降低3mmol/L）和當血糖降至13.9mmol/L時需補充葡萄糖溶液，并使血糖維持在13.9～16.7mmol/L直到高滲和精神狀態改善，病情穩定為止。
3 護理
3.1 臨床護理觀察 ①嚴密監測生命體征，予心電監護儀監測，并嚴密觀察神志、瞳孔變化，及時做好記錄。②尿量的觀察，嚴重缺水血液濃縮，血漿滲透壓升高，尿量減少，顏色深，甚至短期內可無尿，隨時做好記錄，準確記錄出入液量。本組患者均有意識障礙，均予留置尿管來觀察尿量，為臨床補液提供可靠依據。③嚴密監測血糖、電解質變化情況，治療開始每小時測血糖1次，每4小時測血鉀、鈉、尿素氮1次，并計算滲透壓。
3.2 補液護理 ①補液速度先快后慢。②監測中心靜脈壓，每日2次，必要時隨時測量，本組均為老年病人，根據中心靜脈壓調節補液速度，并注意觀察尿量、精神狀態、腎功能，警惕和避免水負荷過量。
3.3 基礎護理 ①口腔護理：用生理鹽水棉球擦洗口腔，每日2次，防止霉菌生長及潰瘍形成。②留置胃管的護理；胃管既有補液作用又有營養作用，注入流質或開水前應先抽吸胃液是否在胃內，并觀察是否有胃潴留、胃擴張情況。③尿管護理；每日用1：5000呋喃西林液膀胱沖洗，并用碘伏清洗會及尿道口，病人意識清醒，病情穩定后及時拔尿管，預防泌尿系上行感染的發生。④皮膚護理：本組患者均為老年人，并且糖尿病患者本身皮膚抵抗力差，容易發生壓瘡，我們予患者每2小時翻身一次，每日擦浴2次，并按摩骨突處，促進血液循環，保持床整、清潔、干燥，本組有一例患者入院時，骶尾部有壓紅，經精心護理，壓紅消退，無壓瘡發生。
3.4 清醒后的心理護理 糖尿病是慢性終生性疾病，長年用藥，病情遷延，情緒反復波動易產生并發癥，尤其是HHS時，病情嚴重，死亡率高，病人及家屬心理負擔重，易產生恐懼、悲觀、失望情緒，要告訴患者、家屬發病的各種誘因，可預防再次發生，使患者樹立信心，并需要家屬積極支持配合。
3.5 健康宣教及出院指導工作 健康教育是提高人提高人群自我管理能力的有效途徑，對糖尿病患者及高危人群進行教育是降低糖尿病發病率，減少糖尿病急慢性并發癥和死亡率的重要措施，內容包括①長期堅持嚴格控制糖尿病，尤其是正在應用各種降糖藥物或接受胰島素治療的病人，不能隨意減量或中斷治療。②嚴格做好飲食管理。③及早發現和防治各種誘因包括感染。④糖尿病尤其要注意在有并發癥時，應注意保持水的平衡，，警惕高血糖的癥狀和體征，自我監測有助于早期發現和治療高血糖，從而避免明顯的糖尿和滲透性利尿。病人如果經濟條件許可，應購買微量血糖儀，并教會病人監測血糖及打胰島素。
參 考 文 獻
隨著我國進入老齡社會，糖尿病的患病率在逐年增加，由于患者對糖尿病的認識不足，沒有積極治療，血糖未得到有效控制，從而引起某些嚴重并發癥，其中糖尿病足部病變就是嚴重并發癥之一，重者可使患者致殘，給患者及其家庭、社會造成嚴重影響和負擔。據統計 目前我國的糖尿病足發病率為0.9%-14.5%。何謂糖尿病足？糖尿病足部病變是指因糖尿病血管病變和（或）神經病變和感染等因素，導致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。本病輕者只有足部輕微疼痛，重者下肢出現壞疽。由于其危害嚴重，致殘率高，如何科學的預防和護理就顯得尤為重要，現就糖尿病足的預防措施及護理要點介紹如下：
1 預防措施
1.1嚴格控制血糖 糖尿病足是長期高血糖造成的足部血管病變。長期高血糖可導致足部和（或）下肢血管病變致患處微循環障礙，又因周圍神經營養障礙而變性，出現感覺障礙，而使下肢保護功能減退出現潰瘍和（或）壞疽。高血糖和反復小損傷，是糖尿病足潰瘍形成并截趾（肢）的主要誘因，高血糖影響傷口愈合。因此，要提高患者的自我保健意識，使患者認識到高血糖的危害，使患者自覺地嚴格遵醫囑服藥或注射胰島素，使血糖控制在正常范圍之內。定期檢測血糖，根據每個患者的實際情況確定檢測血糖的周期。
1.2嚴格控制飲食。嚴格控制飲食是治療糖尿病控制好血糖的前提和基礎，控制總熱量，三餐做到定時定量，營養均衡，補充蛋白質和維生素，多食富含纖維的食物，增加含鈣食物的攝入，在進行飲食治療的同時，糖尿病患者還需要 做到嚴格禁煙、酒，少吃食鹽。
1.3選擇合適的鞋襪：鞋不合適，容易使趾甲及足部皮膚病變。軟皮皮鞋、運動鞋是最理想的鞋子。鞋型宜選擇方頭，要保證鞋較足略寬、透氣且有一定的抗擊外力的作用。不要穿高跟、尖頭、硬皮及塑料鞋，還要經常檢查并取出鞋內可能存在的異物。襪子應選擇棉質地和羊毛質地為好，既吸汗又透氣。襪子不要太大，不要穿有松緊帶的襪子。每日換洗，不要穿有補丁或破口的襪子，以防腳的壓力不均，影響血循環。純棉五趾襪，可以使每個腳趾分開，透氣性好，可有效地預防趾蹼間糜爛，對預防糖尿病足有一定的作用。
1.4正確做好洗腳和護腳：為保持足部衛生，建議糖尿病患者每日洗腳。但洗腳前，一定要試水溫，必要時使用溫度計試水溫，因為大多數糖尿病患者都存在不同程度的足部神經病變，所以對溫度的感覺能力下降。一般要求用40攝氏度左右的溫水，泡腳的時間也不宜過長。，溫性肥皂清洗，
1.5秋冬季節足部易干裂，為保護皮膚柔軟，不發生皸裂，可涂抹護膚油，膏，霜，但不要涂抹于趾縫間。
1.6堅持足部檢查并及時到醫院治療：可自己利用足鏡等或在他人的幫助下定期檢查足部，若有皮膚干裂、濕冷、水腫、膚色變暗、感覺缺失、趾甲變形或局部紅腫痛熱等，都可能提示已經出現了足部病變。必需盡早到醫院就診。特別應該注意的是，千萬不能用銳器自己修腳或是用有腐蝕作用的藥膏涂抹，以免足部損傷，造成不可挽回的后果。對于足癬、甲癬、跖疣、胼胝、雞眼等足部疾患，應積極治療，以防感染。
2 護理干預
糖尿病患者需要嚴格控制飲食，長期服用降糖藥物及胰島素，加之長期經濟壓力，甚至面對截肢的危險，容易使病人產生悲觀、恐懼甚至絕望情緒，加強溝通，及時將糖尿病的基本知識和預后告知病人和家屬，使其了解，糖尿病雖不能根治，但是通知飲食控制、終生治療、規律生活和適當體育鍛煉而避免并發糖尿病足，可以和正常人一樣生活和長壽，以消除悲觀心理，提高治療的依從性，解除焦慮緊張心理。可以與病人家屬共同制定飲食運動計劃，鼓勵家屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情的支持，增加戰勝疾病的信心。
3 建康指導
護理人員采用講座、談話發放小冊子，圖片。利用典型實例教育患者，通過各種途徑宣傳糖尿病足的危害性，針對糖尿病足潰瘍發病的危險人群建立教育規劃，提高患者對治療的依從性盒自我管理的自學性，增加足部防護意識。護理人員應該全面掌握糖尿病的知識，使病人和家屬認識糖尿病是一種需終身治療的疾病，自覺地配合各項治療提高患者對治療的依從性盒自我管理的自學性，增加足部防護意識。定期檢測血糖，一般每三周復查果糖胺，每二到三個月復查糖化血紅蛋白。每年定期對眼底、心血管和腎功能進行檢查。指導病人掌握并自覺執行飲食治療的具體要求盒措施。為病人準備一份常用食物營養素含量和替換表，是指學會自我飲食調節。
方法：隨機將81例糖尿病者分組：甲胰島素組（41例）與乙胰島素組（40例），甲胰島素組行常規的胰島素泵應用護理，乙胰島素組行舒適的胰島素泵應用護理。
結果：乙胰島素組的護理效果比甲胰島素組好，P
結論：在糖尿病者經胰島素泵診治時，給予舒適護理，具有強化治療、提升療效、減少不良反應的作用，值得臨床推廣。
關鍵詞：糖尿病胰島素泵舒適護理不良反應護理效果血糖控制
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0310-02
舒適護理屬于新興的護理模式，具有創造性、個性化、整體性等特點，護理宗旨為降低心理與生理的不愉快程度或者讓兩者（心理、生理）均處于愉快、舒爽的狀態中[1]。2011-01-24至2013-01-24，我院接診81例診療方法為胰島素泵的糖尿病者，為了強化經胰島素泵診療的效果，我院為糖尿病者在治療的同時實施了舒適護理。護理效果如下。
1資料和方法
1.1病人資料。2011-01-24至2013-01-24，我院接診81例診療方法為胰島素泵的糖尿病者，男性44例，女性37例；年齡：36歲至74歲，平均：40.48±9.46歲；22例1型糖尿病，59例2型糖尿病。隨機將81例糖尿病者分組：甲胰島素組（41例）與乙胰島素組（40例），甲胰島素組行常規的胰島素泵應用護理，乙胰島素組行舒適的胰島素泵應用護理。觀察比較甲胰島素組與乙胰島素組的護理效果。
1.2護理方法。
1.2.1甲胰島素組。行常規的胰島素泵應用護理，護理措施按照醫囑實施。
1.2.2乙胰島素組。行舒適的胰島素泵應用護理。①生理干預。創造舒適、美好的醫院環境，病房要布置的溫馨、溫暖，空氣要清新，使病人焦慮、緊張的情緒可以緩解。病床一定要舒適，為了避免病人間的情緒相互干擾，盡量安置單間。②生活護理。要結合病者飲食情況、生活習慣提供舒適的生活護理，為病人制定符合個人喜好的飲食計劃與科學的飲食習慣。此外，根據病者的個人愛好、生活習慣，制定體育鍛煉、戶外運動計劃。③社會干預。所用胰島素泵要與病者的經濟基礎適宜，要使其經濟負擔盡量不被加重，增加對病者的愛護、溫暖關懷，使病者可以增加信心，內心有溫暖感。④心理干預。了解病者內心所想，做好溝通，向病者講解胰島素泵的臨床應用方式及相關事項，多開導、鼓勵病人[2，3]。
1.3觀察與統計。觀察指標：血糖控制狀況、護理狀況的滿意度、不良反應情況（皮膚感染、皮下硬結以及持續高血糖、低血糖）。血糖控制：顯效（達標）：4.4mmol/L至6.1mmol/L（空腹血糖）、4.4mmol/L至8.1mmol/L（非空腹血糖）[4]。有效（接近標準）：4.1mmol/L至4.3mmol/L。無效：4.0mmol/L之下。資料錄入統計軟件：SPSS18.0，計量資料：t檢驗，表示形式：標準差±均值。計數資料：X2檢驗。若P
2結果
2.1護理效果。在甲胰島素組中，13例血糖控制顯效，19例血糖控制有效，9例血糖控制無效。在乙胰島素組中，26例血糖控制顯效，13例血糖控制有效，1例血糖控制無效。比較甲胰島素組與乙胰島素組的護理效果，乙胰島素組的護理效果比甲胰島素組好，P
2.2滿意度情況。在甲胰島素組中，34例（34/41，82.93%）滿意，7例（7/41，17.07%）不滿意，在乙胰島素組中，40例（40/40，100.00%）滿意，0例不滿意。比較甲胰島素組與乙胰島素組的滿意度，乙胰島素組的護理滿意度顯然高于甲胰島素組，P
2.3不良反應情況。在甲胰島素組中，2例持續高血糖，1例皮膚感染，2例皮下硬結，2例低血糖。在乙胰島素組中，0例持續高血糖，0例皮膚感染，1例皮下硬結，1例低血糖。比較甲胰島素組與乙胰島素組不良反應例數與相應概率，顯然乙胰島素組的不良狀況好于甲胰島素組，P
3討論
在臨床中，胰島素泵即為人工胰腺，屬于經胰島素診治糖尿病的強化治療形式，可使高血糖現象快速得到控制，消減低血糖現象，讓血糖于短時間內接近標準或者完全達標[5]。舒適護理屬可使患者降低心理與生理的不愉快程度或者讓心理、生理均處于愉快、舒適的狀態中。本文，乙胰島素組的護理效果比甲胰島素組好，P
參考文獻
[1]劉俊杰，劉玉輝，王瑞盈.胰島素泵治療糖尿病患者舒適護理效果觀察[J].中國衛生產業，2013，14（12）：96-97，102-104
[2]顧萍，王海容.舒適護理在胰島素泵治療2型糖尿病中的應用[J].全科護理，2012，10（11）：105-107，115-116
