時間：2022-08-30 08:37:13
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇腫瘤學論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
在進行腫瘤放射治療時，采用影像技術已經成為了共識。影像技術貫穿于放射腫瘤治療的全過程中，對放射治療起著一定的積極作用，利用影像技術可以對腫瘤治療的各個階段進行具體的信息分析，從而能夠得到準確的信息，對放射腫瘤醫學的發展具有重要的影響意義。隨著時代的發展，科學技術不斷進步，出現了不同種類的成像技術以及影像信息源，并且在臨床應用中取得了良好的效果，極大的推動了放射治療技術的發展。而在新一輪的發展中，有出現了組合型一體化設備，這些組合型一體化設備的應用，為腫瘤的診斷和治療提供了更加先進的技術手段，使得腫瘤的臨床治療效果得到極大的突破，并且極大的改善了醫學影像與診療效果之間的傳統界限，使得兩者之間的聯系性不斷的加強，對影像診斷技術的發展有著積極的推動作用。
2線性能量傳遞治療機
隨著醫學技術的發展，Y線能量與X線能量得到提高，在利用兩者進行放射治療時，能夠有效的殺死大量的癌細胞，阻止癌細胞的擴散，從而增強治療的效果。但是，當著兩個射線進入到人體之后，會沿著軌跡行進，其傳遞能量比較的小，被稱為低LET，在靜止期細胞、缺氧細胞方面，要通過低LET將其殺滅是不可能的。為此，人們開始注重對高LET射線的研究。對于細胞分裂、細胞氧含量各期的依賴，高LET射線的生物效應程度比較的小，即使在低氧、缺氧的狀態下，殺滅腫瘤細胞都是可以實現的。近年問世的儀器包括重粒子、快中子、質子等，雖然已開始應用于臨床，但多為研究階段。在國內，臨床對中子刀的應用已經積累了較為豐富的治療經驗。而質子的治療還處于試運階段，由于器械的造價較為昂貴，為此在短期內普及還比較困難。在高LET治療中，能量釋放最為猛烈的是硼中子俘獲治療系統，它是利用原子核爆炸，將腫瘤細胞內的腫瘤細胞摧毀，得到有效治療的一種手段。在治療過程中，對一種含非放射性的自然元素硼進行注射，其與腫瘤細胞的親和力非常的強，作為一種特殊的化合物，其進入人體后能在腫瘤細胞內迅速凝聚，之后借助超低能中子射線進行照射，硼元素在腫瘤細胞內與中子射線發生核反應，而一種具高線性能量轉換的α粒子由此得到釋放，即使α粒子的釋放是少量的，也能夠起到殺死腫瘤細胞的作用。
3近距離治療（后裝機）
自1898年居里夫人發現了鐳（Ra）元素之后，1905年開始了第一例組織間Ra插植治療。1930年Paterson和Packer建立了Ra針插植規則及劑量計算方法，正式開始了近距離治療。直到20世紀80年代近距離放射治療技術（后裝機）取代了傳統的近距離放射治療。后裝機采用遠距離操作，計算機控制，能夠勾劃出清晰的圖像和劑量曲線分布。無論從安全性、可靠性、防護性和病人舒適程度考慮，明顯提高了精度和治療效果，從而迅速推廣。近距離治療有多種方式，因腫瘤位置或解剖結構的差異，可采取不同的照射技術，空腔臟器常用腔內治療，實質性腫塊采取組織間植入，近幾年又開展了放射性粒子植入技術，配合其他治療手段治療前列腺癌、胰腺癌、甚至某些類型的肺癌、腦瘤等，取得良好效果。這也是繼近距離放療后的進一步發展，過去有些模具或敷貼器治療現在已為淺層X線或電子束所取代，術中置管術因受條件限制，國內僅有少數單位作過報道。近距離治療常用的核素種類繁多，源型各異，（管、針、液、膠囊等劑型）能量和半衰期也不同，除鈷能量較高外，多數為低能含γ和β的混合線。放射線經金屬外殼過濾后成單一的γ線能譜。它照射的范圍有限，損傷危險性很小，是重要的輔助放射治療工具。
4結論
1.1臨床資料
本組共21例患者，腫瘤在輸尿管口的附近，其中19例男患者，2例女患者，年齡在45～77歲，患者在手術之前經檢查膀胱腫瘤直徑約為0.5～2.5cm，其與輸尿管口的距離約為2.0cm之內。在手術之前進行泌尿造影以及彩超、CT等檢查，均未出現輸尿管擴張、腎盂積水和膀胱壁外侵潤及轉移，經手術之后證實為移行上皮細胞Ⅰ～Ⅲ級。
1.2方法
針對該組患者采用連續硬脊膜外麻醉，取患者的截石位，經過尿道放入操作鏡，以便于觀察腫瘤的位置、形狀、大小等。在電切腫瘤之前，首先要讓膀胱充盈（使用5%的甘露醇等滲溶液100～150ml左右）。其次，切除膀胱瘤體（順行、逆行或者側向等切除法），蒂部作為基底部經過活檢之后再施行電切除，深入肌層；最后電灼腫瘤的基底部周圍約2.0cm，直見正常的粘膜。在手術的過程中，通常在輸尿管口處采取只切不凝的原則，但是輸尿管口處的腫瘤要與輸尿管口的黏膜和相關的肌肉等組織一并切除，并且要隨時觀察患者輸尿管口噴尿的情況。在手術之后，再將瘤體等組織徹底的沖洗干凈，同時還要向膀胱內置入蒸餾水約200ml，并在其中保留5min左右；將三腔尿管置入氣囊內并在其內注入20ml水，對膀胱進行反復的低壓沖洗，一直到沖洗液顏色澄清為止，再沖洗的過程中要防止返流種植。一般情況下，患者手術后的3～5d才能拔出導尿管，手術后的7d開始在膀胱內注入20mg絲裂霉素，1次/周，連續7周，以后1次/月共維持1年。患者在手術之后每三個月到院對膀胱進行一次復查。
2結果
患者的手術時間通常為15～60min，其平均手術時間為40min。本組21例患者手術成功，手術的過程中沒有一例改為開放手術，術后經病理檢查確證為移行細胞癌Ⅰ～Ⅲ級；本組患者的住院的平均時間為7d。患者在手術之后到院復查，有4例患者的腫瘤出現了復發現象并進行了手術，手術后6個月患者復查彩超、膀胱、分泌造影見2例患者出現輕度的返流現象，輸尿管口未見狹窄。經過術后的藥物治療、常規護理、調理之后未見返流癥狀，噴尿正常，手術側的腎盂未出現積水現象，輸尿管也未見擴張，腎功能正常。
3討論
教學重點內容的選擇
1腫瘤病理學至關重要惡性腫瘤預后一般較差，將給病人及家屬帶來很大的壓力和負擔。疾病的病理診斷是腫瘤疾病診斷和治療的依據。對于可以手術的病人通過手術切除瘤組織得到病理診斷，如無手術適應證或者因為其他原因無法手術，應盡可能通過穿刺取得活檢送細胞學或者組織病理學診斷，便于明確診斷并判斷疾病的預后，避免誤診和誤治，以提高腫瘤治愈率和病人生存質量。通過對腫瘤病理學的學習，將有利于醫學生掌握腫瘤細胞的組織學特點，也能對腫瘤疾病的診斷和治療起到積極意義。
2腫瘤的分子生物學知識是腫瘤治療方法的基礎目前，人類對腫瘤的認識不再停留在形態學上，20世紀80年代以后，隨著腫瘤多因素致癌理論以及癌基因和抑癌基因的發現，腫瘤的病理學發展到分子水平，腫瘤的診治從而展示出良好的前景，這要求我們必須將教學深入分子生物學水平。通過對癌基因和抑癌基因、細胞分化與凋亡、基因表達失控等知識的講解可以幫助學生了解腫瘤相關臨床和基礎研究的動態及方向。
3治療方式的選擇至關重要惡性腫瘤四大治療手段分別為手術、放療、化療、生物治療。但由于3/4左右的腫瘤病人在就診時已發展到中晚期，單靠一種治療手段很難治愈腫瘤。目前世界治療腫瘤已進入綜合治療的時代，我們根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發展趨勢，有計劃地應用現有的手術、化療、放療及生物治療，依照不同病例特點，進行有機組合，以期達到最佳的治療效果。人們在綜合治療癌瘤時，大多先切除原發病灶，再輔以化療，這不僅有利于病情分期，同時又可避免錯過那些對化療不敏感腫瘤手術切除的機會。
4腫瘤治療的規范化和個體化腫瘤性疾病的規范化治療是腫瘤治療的最佳方法，考慮到病人的個體化差異，既要體現規范，又要體現出類似于傳統醫學辨證施治的理念。由于我國現有的醫療體制，專科醫生大多從自身專業出發，過分強調專科治療的重要性而忽略了其他治療手段的合理使用。這些問題勢必影響學生對腫瘤治療的整體觀念，故應在臨床教學中予以強調。同時，現代的腫瘤治療正朝著循證醫學方向發展。遵循循證醫學也要求為病人制定出規范化、個體化的治療方案。強調腫瘤治療的規范化和個體化將有助于培養醫學生的辯證思維，也能為病人制定出更加科學合理的治療方案。
5積極學習和探索新技術，提高病人生存質量由于醫學界積極探索對腫瘤治療的新技術、新方法，尋找更合理的治療模式，腫瘤的治療不斷出現新發展。現今外科手術強調延長生命、治愈腫瘤的同時保留器官功能，提高生活質量，如:直腸癌近年由于消化道吻合器的廣泛推廣和應用，使許多原來需作腸造口(人工)的直腸癌病人免去了人工的苦惱，提高了病人的生活質量;分子靶向治療:在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點(該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)，來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞;放療設備和技術的改進和提高，精確定位、精確放療使正常組織保護得更好，腫瘤劑量得以提高，提高了腫瘤的局控率。目前腫瘤成為多發病、常見病，作為醫學生，應該對其治療進展、新技術有更多的了解。
教學方法的選擇與探討
1PBL教學法PBL
教學法是20世紀60年代中期首先由加拿大的麥•克瑪斯特大學醫學院推行的一種新教學模式。該教學法以疾病問題為基礎，以學生為中心，以教師為引導。腫瘤從病因方面與基礎及臨床多學科有廣泛交叉:許多腫瘤的診斷依賴于病理診斷;很多腫瘤可以導致多系統功能損害，伴隨的臨床癥狀相當復雜;還有的腫瘤發病機理與免疫系統密切相關，要求醫生對免疫學有深度掌握。臨床腫瘤學的這些特點更適合應用PBL教學法。
這樣一種教學模式可以在對常見的九大惡性腫瘤講述過程中運用，即通過初步提出問題，準備討論提綱;根據問題預習討論提綱，分學習小組;課堂啟發講授;以問題為基礎進行討論;教師歸納總結并對共同性問題和爭議大的疑難問題進行分析;總結歸納本課程的重點難點這樣一個過程來完成教學單元任務。這一過程不應是對一個案例進行簡單探討的過程，而是在醫學的學習過程中創設的一種可以讓學生自己嘗試的安全的環境。基于醫療安全的考慮，醫學教學中往往不會直接讓學生對患者進行治療的嘗試。而在PBL模式下，問題的設計會喚起學生的求知欲，學生通過控制討論和教師的指導，經歷一個嘗試－失敗－接受反饋－再嘗試的過程，從而被激發起思考及探索欲望，獲得不同于課堂講授的學習體驗。這種教學方法通過師生雙向互動打破了傳統的單向講授式教學的模式，能提高醫學生學習的積極性和主動性，更能深度提出問題、分析問題、解決問題。
2講授示教加多媒體課件法適用于既有理論
又有實踐的內容，理論強的內容以講授為主;操作性內容以模型示教及課件演示為主。講解時，有些采用邊講解示教、邊演示課件的方法，有些采用先講授、示教，再課件演示的方法。根據不同內容靈活使用教學方法。現代高等教育的教學方式已經進入多媒體教學時代，多媒體教學是結合以多媒體、網絡等計算機技術為核心的綜合技術。這種教學方式直觀、高效、內容豐富、表達力強，是臨床腫瘤學教學的最好形式。如解釋腫瘤的發生、發展及一些分子靶向治療藥物的作用機理，其內容抽象復雜，學生難以理解和掌握。在教學中利用多媒體技術，將腫瘤細胞的分裂、腫瘤微血管的形成及分子靶向治療藥物作用于腫瘤細胞靶點后所產生的一系列生化反應，以動畫的形式在課堂上展現，取得很好的教學效果。
教學過程應是從學生本身出發，而不是從學科出發。講授過程中的互動是必不可少的要素。應當在教學中鼓勵學生進行比較、應用、分析、綜合，而非僅限于聽課和記憶。利用討論、個案研究、設定引起其興趣的問題并鼓勵從專業角度去解決等方式，在講授基本理論的基礎上創造一個批判性的學習環境，允許學生以批判的態度思考，對別人的思想提出有探索性的質疑，而教師則可以嘗試檢驗其推理或質疑的質量，給予其鼓勵。學生能從課堂中獲得學習的技巧、態度、習慣，比掌握單純的知識更為重要。
3加強臨床見習與臨床實習，培養醫學生腫瘤臨床工作能力醫學生臨床見習與實習是醫學教育的重要環節，在教學過程中，適當安排課時進行臨床見習，使學生直觀地學瘤疾病知識，深刻地掌握腫瘤疾病的診斷和治療。一年的臨床實習中，如何安排腫瘤病種的臨床實習，關系到學生能否將學到的腫瘤學知識來處理腫瘤疾病的關鍵。常規的安排忽略腫瘤科的臨床實習，尤其是放療科的實習，這不利于醫學生腫瘤學知識的學習和鞏固，不利于醫學生在臨床工作中處理腫瘤疾病。只有通過充分的腫瘤臨床實習，才能為將來的腫瘤臨床工作打好基礎。具體實習安排:在經過普內科及外科實習之后，安排1－2個月左右的化療科和放療科實習，這樣才能鞏固已學的腫瘤學知識，才有可能深刻領會腫瘤綜合治療的概念，明確腫瘤治療過程中手術、放療、化療、中醫中藥治療及其他療法的適應范圍，正確選擇合理、規范的綜合治療方案。在1－2個月的實習過程中主要培養學生如下幾種能力。
3．1腫瘤的臨床思維能力在學生進入腫瘤科實習后，我們用類似導師制的臨床教學模式，對每批進入我科的實習生均固定教師進行指導。通過導師的言傳身教，向學生傳授腫瘤臨床思維能力。所謂臨床思維能力是指臨床醫生在疾病的診療過程中，利用所獲得的有關疾病的感性材料(如病史、癥狀、體征、實驗室檢查及各種器械檢查結果等)，結合所學的理論知識，用自己的思維方法來綜合分析，從而達到正確診斷疾病并提出治療方案的理性思維過程。
實習過程中，應鼓勵學生作出疾病的判斷與治療方案的選擇，并要求其對此提供推斷的依據，這種真實的任務往往會比模擬的情景更能激發學生的興趣與探索欲。而導師在此過程中，不只是評判其對錯，還需要評價學生的推斷過程，使其掌握問題的實質而非單純的結果。通過這種能力的培訓，樹立起臨床診療工作的基本思路和學習方法，幫助他們盡快實現從學生到臨床醫生的角色轉變。
3．2醫患溝通能力在科室實習、見習期間，還應該加強對實習學生醫患交流能力的培養，醫患交流是整個醫療過程中的重要環節。醫患交流技能的培養，對臨床學習的效果及畢業后順利進入醫生角色都將產生深遠影響。腫瘤患者一般情況之下都要面對生理及心理的雙重痛苦，需要醫護人員及社會的關心。因此，認真傾聽患者的心聲，解除他們心理上的負擔和生理上的病痛，是腫瘤患者治療過程中不可或缺的環節。通過指導教師的言傳身教，樹立良好的醫德醫風，從而使實習生形成良好的醫德醫風觀念。
3．3腫瘤的綜合治療和跨學科思維能力在臨床實習過程中，教師組織學生參與病例討論和教學查房，提出啟發性的問題。如針對乳腺癌的患者，把腫瘤學基本原則貫穿整個教學過程中，可以讓學生掌握好乳腺癌綜合治療原則、無瘤原則、腫瘤三級預防、臨終關懷等。同時培養實習生跨學科思維能力，理解病人保乳及再造術中與美學和整形學的關系。另外還可通過乳腺癌基本理論和手術方式的變化說明循證醫學的重要性。通過這些方面的培訓，提高了他們開放性思維能力。
完善教學質量評價與考核體系
為保證臨床腫瘤學授課教師授課質量和效果，在課程結束，我們根據考試成績以及教學質量調查的反饋進行教學分析，認識到傳統方法不能滿足學生的學習要求。通過問卷調查反饋信息，學生普遍反映喜歡PBL教學模式和臨床實習的導師制度，并認為:通過這樣的方式可以提高學習興趣和主動性，培養自學能力、分析問題和解決問題的能力，對今后的科研及臨床工作有較大的幫助。
按照住院醫師規范化培訓要求，需要輪轉的科室相當多，在腫瘤科輪轉時間常較短，一般為1～3月，然而腫瘤學專業性較強，需要學習的知識相當多，要在如此短的時間全部學會是非常困難的，針對不同專科醫師的培訓側重點應該有所不同。
對于腫瘤學專科醫師，以后可能從事腫瘤科專業工作，培訓時間相對也較長，其培訓的目標是了解腫瘤各專業的基本理論和治療原則，加強腫瘤綜合治療觀念訓練，進行扎實、系統的專業理論知識和臨床實踐能力培訓，達到能獨立處理腫瘤科常見病、多發病以及對腫瘤科常見急重癥病的處理，對某些疑難病例有一定的分析鑒別能力、查閱文獻能力等。
針對輪轉的其他科醫師，由于以后多不從事腫瘤工作，主要的培訓是掌握腫瘤常見病及多發病的臨床表現，培養腫瘤綜合治療觀點，對不同惡性腫瘤的主要治療手段進行選擇，學會各種急危重癥的緊急處置，能及時會診和轉診。不同專科又有不同的側重培訓重點，外科規陪醫師訓練其外科手術無瘤觀念的建立，獲取病理診斷的重要性觀念；內科規陪醫師訓練某些情況局部治療的重要性，藥物劑量如化療的規范使用，惡性腫瘤晚期患者最佳支持治療的重要性；影像科醫師了解不同惡性腫瘤可能的影像學表現，了解腫瘤科醫師關注的影像學表現，如何為臨床醫師提供優質的影像報告等。
2制定全面的培訓制度
制定腫瘤學住院醫師規范化培訓的要求和計劃，包括要求掌握和熟悉的常見病、多發病的理論知識，基本操作、基本技能，完成的病例書寫相關內容，參考的經典書籍等。制定具體實施細節：教學查房、專題講座、病例討論、理論考試、技能考試、出科評定等。制定針對指導醫師和規陪醫師的激勵和考核機制，調高教與學兩方面的積極性、主動性和創造性。
具體操作上，初入腫瘤科的規陪醫師由住院總醫師對我科工作流程的初步介紹后，將規陪醫師分配給住院醫師，可由住院總醫師制定每周安排一位住院醫師固定時間進行一次講課，安排高級醫師一次教學查房，每周的病案討論由規陪醫師準備及參與討論發表意見，出科前進行問診查體及病例書寫，安排理論考試，最后結合每個規陪醫師的表現，進行綜合排行，對優秀的培訓醫師及指導進行表楊。
血液腫瘤生物治療簡單來說就是針對腫瘤細胞的生物學特征而進行的治療，與傳統腫瘤治療所采用的化療、放療有本質的區別。傳統的化療、放療在血液腫瘤的治療中，無法完全殺死血液腫瘤細胞，導致血液惡性疾病復發率高，同時，化療、放療時，無法對正常細胞和腫瘤細胞進行區別對待，導致殺死腫瘤細胞的同時，也損傷了患者的正常細胞。
2生物治療的分類
按照治療原理的不同，一般情況下，我們將血液腫瘤的生物治療分為兩大類：一類是間接抗腫瘤方法，即殺傷或抑制腫瘤細胞的生長，主要通過細胞因子、細菌、疫苗、藥物或基因導入等方法，來激活人體自身的免疫系統的效應細胞和它所分泌的細胞因子的方法來完成；另一類直接抗腫瘤方法，主要是直接干擾腫瘤細胞的生長、轉化或轉移。當前臨床治療中，主要采用的生物治療方法有以下幾種：
2.1細胞因子
隨著醫療技術的發展，特別是基因工程技術在醫學領域得到大規模運用后，大量的生物制劑在臨床治療中得到了廣泛的應用，其中，細胞因子是當前臨床應用最為廣泛、治療效果最好的一類。當前，在血液腫瘤治療中常用的細胞因子主要有干擾素(IFN)、白介素(IL)、集落刺激因子三種。
2.1.1干擾素(IFN)
干擾素(IFN)主要分為三大類：IFN-α、IFN-β、IFN-γ，在血液腫瘤的治療中，干擾素(IFN)的主要作用包括：直接抗病毒作用；增強主要組織相容性抗原復合物(MHC)和腫瘤相關抗原(TAA)表達;增強自然殺傷(NK)細胞的細胞毒作用;增強抗體依賴性細胞的細胞毒(ADCC)作用;直接發揮抗細胞增生作用和抗血管生成作用。
2.1.2白介素(IL)
白介素(IL)簡單來說就是一種可以調節細胞反應的可溶性蛋白或糖蛋白，它主要產生至：B細胞、T細胞、骨髓基質細胞和單核細胞。
2.1.3造血生長因子(HGF)
造血生長因子(HGF)是對一類細胞因子的統稱，這類細胞因子的特點就在于它們對造血細胞的生長、分化、成熟、增殖等都有著一定的調節作用，對成熟的造血細胞也有著功能激活的作用。臨床上，這類細胞應用較多的主要有：粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒細胞集落生長刺激因子(G-CSF)和促紅細胞生成素(EPO)等。
2.1.4腫瘤壞死因子(TNF)
腫瘤壞死因子(TNF)主要分為兩種，即由巨噬細胞分泌的TNF-α和由淋巴細胞分泌的TNF-β。目前，TNF-α在臨床上的運用較為廣泛，它不但對腫瘤細胞本身具有細胞毒性,還能摧毀實體瘤周圍的血管上皮組織,最重要的是它可以通過形成血栓,來阻止血液對腫瘤細胞的營養供應,最終導致腫瘤的出血性壞死、消退或消失。
2.2過繼性免疫細胞治療
過繼性免疫細胞治療的治療原理是通過給血液腫瘤患者輸入或注射抗腫瘤免疫效應細胞來直接殺傷腫瘤細胞，或是通過其激活患者機體的免疫反應來殺傷腫瘤細胞，以此來達到治療血液腫瘤的目的。
過繼性免疫細胞治療的主要實施步驟包括：首先，提取患者的外周血；其次，從提取的外周血中分離出腫瘤殺傷細胞，并對其進行培育，使其在量上得以擴充；最后將擴充后的腫瘤殺傷細胞輸入或注射進患者體內，使其可以直接殺傷腫瘤細胞，或是通過其激活患者機體的免疫反應來殺傷腫瘤細胞。治療腫瘤采用的過繼性免疫細胞主要有：淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）、細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）和樹突狀細胞（DC）。
2.3單克隆抗體
部分單克隆抗體在血液腫瘤的治療中起著殺傷腫瘤細胞的能力。此外，單克隆抗體最大的特點不在于殺死腫瘤細胞，很多單克隆抗體都不具備直接殺死腫瘤細胞的特點，這一部分單克隆抗體在治療腫瘤時，主要是通過交聯方式，攜帶一種細胞殺傷介質，這種介質定點抓喲用與腫瘤點，這就讓單克隆抗體在抗腫瘤效果增加的同時，也減小了對正常細胞的損害。腫瘤治療中運用的單克隆抗體主要包括：利妥昔單抗、曲妥珠單抗、吉妥單抗、阿侖單抗、西妥昔單抗、貝伐單抗、依決洛單抗。
2.4誘導分化治療
誘導分化治療在我國最早的應用，是上世紀80年代，上海瑞金醫院采用的全反式維甲酸(ATRA)治療急性早幼粒白血病(APL)。目前，我國已經在治療APL成功的基礎上，將誘導分化治療研究的范圍擴大到了，漿細胞腫瘤、惡性淋巴瘤、成人T細胞白血病、CML及其他髓細胞白血病等血液腫瘤。當前腫瘤治療中運用的誘導分化劑主要包括：外源性分化和內源性分化兩種。
2.5基因治療
基因治療目前還處在研究階段，還存在許多局限和不可預知，無法在臨床中得到廣泛的運用。基因治療的原理是：將人相應的正常基因與溫和病毒DNA重組,構成雜合重組DNA,利用病毒感染作用,將基因導入人體細胞,并整合至人染色體中,取代突變基因,補充缺失基因或關閉異常基因,從根本上治療惡性腫瘤。當前基因治療主要的方法包括：基因置換、基因修復、基因增補、基因失活、免疫調節等。
選取我院2011年2月至2012年2月收治的腦腫瘤患者44例為研究對象，男性24例，女性20例，年齡在56-76歲之間，病程在1周-12年之間，腫瘤最大直徑在1-5cm之間的有例，5-10cm之間的例，超過10cm的例。其中幕上腫瘤11例，幕下腫瘤13例，腦膜瘤8例，腦膠質瘤6例，垂體5瘤，小腦囊性血管網織細胞瘤1例。所有患者均經過CT、MRI輔助檢查，結合臨床主要表現明確診斷。
2治療方法
所有患者實施顯微外科手術進行處理，采用德國“Moller”手術顯微鏡，調整放大倍數為4-16倍。患者進行全身靜脈麻醉，根據腫瘤所處位置的不同，選擇不同的入路途徑；開顱后上手術顯微鏡，先打開腦裂蛛網膜或者腦池，盡量放出腦脊液，促使腦組織的回縮，使腫瘤充分暴露，避免牽拉正常腦組織；進行手術，再顯微鏡下辨認并分離腫瘤，進而切除，操作過程中注意避免損傷重要的血管神經，盡最大可能保護正常腦組織；對于較大腫瘤或功能區腫瘤應進行分段切除，直至切除整個腫瘤。
3結果
所有44例患者中，行腫瘤全切除患者32例，其中26例患者癥狀消失，預后良好，6例患者癥狀緩解；行腫瘤次全切除患者8例，4例活檢。隨訪3年，1例腦膜瘤術后2年復發，轉上級醫院手術后治愈；2例惡性母細胞瘤術后3月復發，后死亡；4例膠質瘤術后1年內死亡。
4討論
腦腫瘤是神經系統常見病，其較高的致死率、致殘率，嚴重威脅患者的生命健康。顱內腫瘤的早期診斷、早期治療，對患者的預后有較大的臨床意義。對于腦腫瘤，應事先明確腦腫瘤診斷，與寄生蟲、血腫及炎癥等相鑒別；其次明確腫瘤大小、部位、性質及其周邊結構情況。注意手術前的評估，對于患者術前準備、手術方式的選擇及術后處理均有著重要的作用[2]。目前顯微外科手術是常見的處理腦腫瘤的手術方式。傳統在肉眼下進行手術，對于一些腦底部、較深部位的腫瘤，操作困難，手術療效不佳，導致較高的病死率和致殘率。顯微外科技術的應用，能使得部分腫瘤全切除率提高，明顯降低致殘率、病死率。
4.1顯微手術能提高腫瘤的全切除率
顯微外科手術，主要是指在手術中利用顯微鏡的放大及照明效果，清晰顯示較深部位以及重要功能區的病變及周邊組織，使得腫瘤的切除范圍較為徹底。本文患者中2例腦膠質瘤，采用顯微外科手術實施腫瘤全切除，術后恢復良好，復查CT示腫瘤病灶消失。腦膠質瘤利用顯微外科手術也能取得良好的近期療效，達到臨床治愈。本文中的垂體瘤、內側型蝶骨嵴腦膜瘤及鞍結節腦膜瘤均進行顯微鏡下腫瘤全切除術，手術后患者恢復良好，隨訪預后較佳。諸如此種位置較深的鞍區腫瘤的手術，周邊有視神經、腦底動脈環、下丘腦及垂體柄等重要的神經、血管及組織，傳統的治療方法難以實施腫瘤全切術，不能根治腫瘤且容易損傷腦組織產生嚴重的并發癥。顯微外科手術因充分利用了顯微鏡的照明及放大作用，清晰辨認腫瘤及其周邊組織結構，在良好的手術視野中分離并切除腫瘤組織，即使在較深窄的區域亦能完全地切除腫瘤，明顯提高了腫瘤全切除率，且減少了手術出血的發生。
4.2顯微手術能最大限度地減少手術副損傷
目前腦腫瘤的診斷技術較為發達，影像檢測技術的發展明確了腦腫瘤的部位、大小、性質以及其周邊組織情況。神經外科醫生充分掌握了腫瘤的情況，應盡最大可能減少手術副損傷。傳統的肉眼手術，深部病灶手術視野清晰度較差，與周邊的組織結構不清，手術操作時極易產生誤傷，損傷腦部重要的組織結構出現嚴重的并發癥。而顯微外科手術，充分利用顯微鏡的放大及照明效果，放大手術視野，充分清晰地暴露重要組織、血管及神經。即使手術的區域較狹小，仍然能夠在顯微鏡下進行細致的操作。掌握熟練的操作技術，細心分離切除組織結構，對于出現的微小出血，能及時發覺并實施電凝止血，從而減少手術的副損傷。此外,腦自動牽開器的應用,避免了手持腦壓板暴露病變時力量不均勻,不能持久的缺點,對病灶的顯露及減少損傷發揮了重要作用。顯微手術通過最大限度減少副損傷,從而減少并發癥,降低致殘率及病死率。
4.3腦腫瘤手術治療注意事項
在圍手術期內，應口服糖皮質激素及鈣離子拮抗劑，利于術后消除水腫、減少血管痙攣的發生。此外，應用抗癲癇發作藥物，避免術后誘發癲癇，加重病情，不利于患者恢復。
1．1藥師對癌痛患者進行全面疼痛評估①詢問患者疼痛的部位并提供以下詞匯供患者選擇:鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛、彌漫性疼痛、絞痛、刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻痛、脹痛等，以判斷疼痛性質;②以數字分級法(NRS)、主訴疼痛程度分級法(VRS)及面部表情評估量表法量化癌痛，評估疼痛程度［6］;③評估患者放療效果，以建議對治療的調整。
1．2Karnofsky評分標準(KPS評分)和生活質量評分(QOL)［7］以上述評分法全面評價患者身體功能狀態及生活質量。
2為患者提供個體化藥學服務
2．1對患者進行用藥依從性評分根據依從性差別，分別給予不同級別藥學服務。對依從性好的患者給予普通藥學服務，對于依從性中等或差的患者給予強化藥學服務。采用MMAS-8調查患者用藥依從性［8］。該量表共8個問題，依次為:(1)您是否有時忘記服藥;(2)在過去的兩周內，是否有一天或幾天您忘記服藥;(3)治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫生而自行減少藥量或停止服藥;(4)當您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物;(5)昨天您服用了鎮痛藥物嗎;(6)當您覺得自己的癥狀已經好轉或消失時，您是否停止過服藥;(7)有人認為每天服藥很麻煩，您是否覺得堅持鎮痛治療計劃有困難;(8)您覺得要記起按時按量服用鎮痛藥物很難嗎。1～7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，1～4、6、7題答“否”計1分，答“是”計0分，第5題答“是”計1分，答“否”計0分;第8題的備選答案為Likert5等級計分，即“從來不”、“偶爾”、“有時”、“經常”和“所有時間”，依次計為1分、0．75分、0．50分、0．25分和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差;得分6～7分為依從性中等;得分=8分為依從性好。
2．2普通藥學服務①發放《疼痛患者教育手冊》請患者仔細閱讀，手冊用通俗易懂的語言全面介紹了疼痛相關內容，包括疼痛是病嗎，怎么引起的，需要治療嗎，怎樣表達疼痛，疼痛的治療方法，藥物使用的注意事項，為什么要按照規定時間用藥，用藥后需要注意什么，阿片類藥物介紹等;②對患者及家屬面對面進行用藥教育:強調疼痛是對身體有傷害的，必須治療，口服藥物是治療疼痛的最佳選擇，鎮痛藥物按時服用疼痛緩解最佳，鎮痛藥物可能包括嗎啡等阿片類藥物，不必對其產生恐懼，癌痛治療時應用該類藥物引起成癮的現象極為罕見，最明顯的不良反應是便秘及如何防治。普通藥學服務平均每位患者每天10min。
2．3強化藥學服務①發放《疼痛患者教育手冊》的同時，給予詳細講解，并幫助患者仔細閱讀;②對患者及家屬面對面進行用藥教育:除普通藥學服務內容還包括:鎮痛藥應按時規律服用，不宜自行調整藥物劑量和給藥方案;如出現疼痛緩解不佳或便秘、惡心嘔吐、排便障礙等不良反應及時與醫生或藥師溝通，由醫生或藥師更改治療方案，切不可自行調整藥物劑量或停藥;藥品不良反應大多可以治療或隨著服藥慢慢減輕等;③與患者及其家屬深入交流，引導患者說出自己的困惑及面臨的困難，藥師盡力給予解答，強化藥學服務平均每位患者每天20min。
3為醫生提供藥學服務
在全面評估的基礎上，結合患者的肝腎功能等化驗指標，與醫生一起進行鎮痛藥物的選擇、初始劑量滴定、阿片類鎮痛藥不良反應的防治以及輔助用藥使用等。阿片類藥物劑量個體化滴定是癌痛治療的難點，藥師以美國國立綜合癌癥網(NCCN)成人癌痛治療指南為依據，結合患者癌痛及肝腎功能等情況，為醫生提供鎮痛藥物治療建議，并在用藥最初的24h內對患者進行多次癌痛評估，及時調整劑量，爭取在24～72h內完成藥物滴定，達到疼痛穩定控制，并轉換成緩控釋制劑。在鎮痛治療全程中注意觀察藥品不良反應及相互作用，及時向醫生提供防治建議。
4藥學服務效果評估
1.一般資料:
回顧性分析2011年1月至2013年6月間我院疑似的胃腸道惡性腫瘤患者138例，均經病理學組織檢查確診102例，其中男性58例，女性44例;年齡為35～78歲，平均年齡為54.34歲。
2.方法:
所有患者知情同意均分別經CT增強薄層掃描和CT普通掃描進行診斷，并將結果與病理結果進行比較。采用水充盈法，患者空腹6h以上，采用西門子多層螺旋CT掃描，掃描前20min肌注654-2為20mg，而后喝溫開水1000～1200ml。層厚4mm，螺距5mm，矩陣512×512，時間為1.5s，130KV。先取仰臥位平掃自膈頂掃至第3腰椎水平，部分胃張力較低患者擴大掃描范圍，然后掃描患者全身，并根據患者病變部位采取側臥或俯臥位掃描。根據患者病變部位選取左側臥位(胃底賁門部病變)或右側臥位(胃體及胃竇部病變)重復掃描。CT增強薄層掃描時，利用高壓注射器注入60%泛影葡胺100ml做增強掃描，注射速率為2.8～3.0ml/s，采用層厚3.75，螺距為1的無間隔連續掃描。
3.評價標準:
CT增強薄層掃描圖像重建法采用Standard標準。腫瘤分期采用TNM分期法。
4.統計學方法:
采用SPSS17.0軟件進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用?2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1.CT增強薄層掃描和CT普通掃描結果與病理檢查的比較:
138例疑似胃腸道腫瘤患者，病理檢查確診102例，其中胃癌35例，食管癌28例，結直腸癌18例，小腸腫瘤14例，其他胃腸腫瘤7例。CT增強薄層掃描診斷結果確診94例，符合率為92.2%，其中胃癌34例(符合率為97.1%)，食管癌24例(符合率為85.7%)，結直腸癌17例(符合率為94.4%)，小腸腫瘤13例(符合率為92.9%)，其他胃腸腫瘤6例(符合率為85.7%)。CT圖像診斷結果確診85例，符合率為83.3%，其中胃癌31例(符合率為88.6%)，食管癌23例(符合率為82.1%)，結直腸癌15例(符合率為83.3%)，小腸腫瘤11例(符合率為78.6%)，其他胃腸腫瘤5例(符合率為71.4%)。CT增強薄層掃描與CT普通掃描的病理學診斷符合率差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查周圍組織浸潤患者78例，CT增強薄層掃描診斷組織周圍浸潤71例，符合率為91.0%;CT普通掃描診斷組織周圍浸潤59例，符合率為75.6%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查淋巴結轉移患者56例，CT增強薄層掃描診斷淋巴結轉移患者52例，符合率92.9%;CT普通掃描診斷淋巴結轉移患者為42例，符合率為75.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.CT增強薄層掃描對胃腸腫瘤分期診斷與病理檢查結果比較:
病理檢查T1期患者21例，CT增強薄層掃描診斷T1期患者18例，符合率為85.7%;CT普通掃描診斷T1期患者15例，符合率為71.4%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查T2期患者24例，CT增強薄層掃描診斷T2期患者22例，符合率91.7%;CT普通掃描診斷T2期患者19例，符合率為79.2%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查T3期患者25例，CT增強薄層掃描診斷T3期患者23例，符合率為92.0%;CT普通掃描診斷T3期患者22例，符合率為88.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查T4期患者32例，CT增強薄層掃描診斷T4期患者31例，符合率96.9%;CT普通掃描診斷T4期患者29例，符合率為90.6%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查N0、N1、N2、N3期患者分別為46、13、22和21例，CT增強薄層掃描診斷N0、N1、N2、N3期患者的符合率分別為91.9%(42/46)、92.3%(12/13)、90.9%(20/22)和95.2%(20/21)，CT普通掃描診斷N0、N1、N2、N3期患者的符合率分別為93.5%(43/46)、69.2%(9/13)、72.7%(16/22)和81.0%(17/21)，除N0期外，兩者符合率差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查M0、M1期患者分別為79和23例，CT增強薄層掃描診斷M0、M1期患者符合率分別為92.4%(73/79)和91.3%(21/23)，CT普通掃描診斷M0、M1期患者符合率分別為87.3%(69/79)和69.6%(16/23)，兩者符合率差異有統計學意義(P＜0.05)。
三、討論
CT可從不同的解剖角度對人體掃描，但由于腸道的蠕動和組織密度的變化給診斷的準確性帶來一定的影響，同時對小的轉移病灶和淋巴腺易漏診。本研究結直腸癌(符合率為83.3%)和小腸腫瘤(符合率為78.6%)與病理學檢查的符合率低于胃癌和食管癌也可以證明此點。本研究CT增強薄層掃描診斷結果與病理診斷符合率為92.2%，遠高于CT普通掃描診斷83.3%的符合率，但略低于高志華等報告的96.0%，這可能與患者個體差異、影像醫生和閱片醫生的經驗等因素有關。本研究結果還顯示，CT增強薄層掃描診斷不同類型胃腸道腫瘤符合率與CT普通掃描有差異，其中符合率最高者均為胃癌。CT增強薄層掃描以結腸癌的診斷符合率最高。CT增強薄層掃描不僅能早期檢出腫瘤原發灶，而且因惡性腫瘤的轉移灶與原發灶具有相似的代謝特點，通過觀察對比劑吸收情況全面了解病變全身的累及范圍，清晰地顯示出原發灶、組織周圍浸潤、淋巴結轉移等情況。因此，本研究中CT增強薄層掃描診斷組織周圍浸潤和淋巴結轉移的符合率均高于CT普通掃描。本研究中，CT增強薄層掃描診斷T1、T2、T3和T4期患者的符合率均高于CT普通掃描，同時CT增強掃描的T1期患者符合率低于T2、T3和T4期，說明CT增強薄層掃描對早期胃腸道腫瘤即可進行診斷，但是其早期診斷率低于病理學檢查，這可能因早期表淺或侵犯范圍小的腫瘤對比劑的攝取較少，與正常組織大致相似，因此出現了假陰性結果。CT增強薄層掃描診斷對N和M分期患者的符合率也高于CT普通掃描，這主要是因CT對淋巴結的轉移主要依賴于淋巴結的大小，對于體積小的轉移性淋巴結、低密度信號無明顯改變的遠處轉移無法明確診斷，而CT增強薄層掃描通過一次掃描即可了解患者全身情況濃聚情況而判斷出腫瘤的發生情況。
四、結語
