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基本藥物是適應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。
建立國家基本藥物制度的目標(biāo)是:2009年每個省(區(qū)、市)在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和30%的縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))實施基本藥物制度,包括實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送,全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年,初步建立國家基本藥物制度;到2020年,全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。
國家基本藥物制度政策框架主要包括:國家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理;保障基本藥物生產(chǎn)供應(yīng);合理制定基本藥物價格及零差率銷售;促進(jìn)基本藥物優(yōu)先和合理使用;完善基本藥物的醫(yī)保報銷政策;加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管;健全完善基本藥物制度績效評估。
2009年的國家基本藥物目錄,包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用兩個部分。目前,已先期公布《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版),包括化藥、中成藥共307個藥品品種。《國家基本藥物目錄(其他部分)》是基層部分的擴(kuò)展,將配合公立醫(yī)院改革試點盡快制定出臺。
基本藥物將全部納入政府定價范圍。基本藥物定價,既考慮企業(yè)有合理的利潤空間,鼓勵企業(yè)生產(chǎn)基本藥物,同時也要切實降低基本藥物價格,維護(hù)廣大人民群眾的利益。實行基本藥物制度的縣(市、區(qū)),政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實行零差率銷售。
保證基本藥物及時、足量、保質(zhì)供應(yīng),是建立基本藥物制度、滿足廣大群眾基本用藥的重要環(huán)節(jié)。政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥物,由省級人民政府指定機(jī)構(gòu)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購法》的有關(guān)規(guī)定,以省為單位實行網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一配送。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。要確保招標(biāo)過程的公開、公平、公正,確保基本藥物保質(zhì)保量,及時配送到每個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生全部配備使用基本藥物,是建立國家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各地將根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療范圍和確保服務(wù)功能,在目錄內(nèi)配備藥品。其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須按規(guī)定比例使用基本藥物。同時,規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥行為,確保基本藥物的合理使用。要同步落實好基本藥物報銷政策。將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物,降低個人自付比例,用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。
1實施初期面臨的問題
1.1基本藥物制度實施的相關(guān)政策尚不完善
基本藥物制度的實施涉及目錄遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、招標(biāo)配送、定價、使用、報銷、補(bǔ)償、監(jiān)督管理等一系列環(huán)節(jié)。目前，從國家層面已經(jīng)出臺了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）、《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》等，但有關(guān)各個環(huán)節(jié)的具體措施依然不夠完善，地方配套文件也較為滯后，缺乏指導(dǎo)性的具體規(guī)范和實施細(xì)則，例如如何保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)、如何規(guī)范省級招標(biāo)采購、如何引導(dǎo)和管理配送企業(yè)、如何保障補(bǔ)償?shù)轿弧⑷绾渭訌?qiáng)監(jiān)督管理等尚需中央和地方盡快采取相關(guān)舉措，保障基本藥物制度的可持續(xù)實施。同時，基本藥物制度作為建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，作為農(nóng)村衛(wèi)生改革的重要環(huán)節(jié)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生人員績效工資改革、管理體制改革、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的完善等各項改革息息相關(guān)，因此當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革相關(guān)政策的完善程度也將影響基本藥物制度在農(nóng)村能否順利實施。
1.2基本藥物招標(biāo)和配送機(jī)制尚不健全
調(diào)研中，一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人反映，實施國家基本藥物制度前，該地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行藥品詢價采購聯(lián)合體的方式進(jìn)行招標(biāo)采購，即6～7位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長組成一組，一位院長任組長，其余幾位任組員，在區(qū)縣內(nèi)實行詢價采購。凡是具有資質(zhì)的供應(yīng)企業(yè)都可投標(biāo)，價格最低者中標(biāo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合體按照中標(biāo)的價格實施網(wǎng)上采購，通過藥品采購軟件報送藥品采購計劃，由供應(yīng)商或配送商確認(rèn)后直接配送。實施國家基本藥物制度后，該地區(qū)由省集中招標(biāo)采購，30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與省招標(biāo)的15家配送企業(yè)簽約，15家配送企業(yè)實施分工，負(fù)責(zé)不同種類的基本藥物的配送。通過比較國家基本藥物制度實施前后發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)的307種基本藥物中，有186種基本藥物價格不降反升。另外，調(diào)研的另一省2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映，省內(nèi)成立了基本藥物“三統(tǒng)一”辦公室，負(fù)責(zé)推進(jìn)全省基本藥物的“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一‘零差率’銷售”。但是該省選擇的配送企業(yè)數(shù)量有限，一般1家配送企業(yè)負(fù)責(zé)1個縣的配送任務(wù)，配送費(fèi)用僅占配送藥品價值的5％。由于這2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處邊遠(yuǎn)山區(qū)，路途崎嶇，配送難度較大，加之人口居住分散，藥品所需數(shù)量較少，有的村衛(wèi)生室1次僅配送200元的藥品，造成配送成本較高、配送周期較長（一般3～7天），且配送種類不齊全，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的正常開展，甚至給群眾看病造成困難。招標(biāo)采購和統(tǒng)一配送是國家基本藥物制度實施的重要環(huán)節(jié)。盡管國家已經(jīng)出臺了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》，但是目前西部農(nóng)村地區(qū)在推進(jìn)基本藥物制度的過程中依然面臨一些難題，主要表現(xiàn)在：一是各省沒有統(tǒng)一、具體的招標(biāo)采購細(xì)則和配套文件，也沒有明確的招標(biāo)采購數(shù)量，許多企業(yè)為了能夠中標(biāo)，一味的壓低價格，結(jié)果既沒有量的優(yōu)勢，也沒有利潤保障，中標(biāo)企業(yè)的積極性就調(diào)動不起來，最終影響規(guī)模效應(yīng)的形成，也影響基本藥物的供應(yīng)和配送。二是由省級統(tǒng)一招標(biāo)采購，一定程度上助長了地方保護(hù)主義。由于各省都有藥廠和配送企業(yè)，鑒于地方經(jīng)濟(jì)利益的考慮，往往招標(biāo)的生產(chǎn)和配送企業(yè)都是本地企業(yè)，同時1個縣由1家配送企業(yè)負(fù)責(zé)，容易形成壟斷，缺乏公平競爭，也影響了配送效率的提高。三是缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制和獎懲機(jī)制。對于一些基本藥物由于成本高、利潤低而不生產(chǎn)的“廢標(biāo)”現(xiàn)象和配送不及時、不到位的情況，尚需加強(qiáng)監(jiān)督管理和實施獎懲機(jī)制。
1.3基本藥物利用尚不充分
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前西部農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室普遍存在“基本藥物”和“非基本藥物”同居一堂的現(xiàn)象。究其原因，國家規(guī)定的307種基本藥物和省（區(qū)、市）增補(bǔ)的藥物品種基本能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，但是目前基本藥物品種的結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響了基本藥物的利用。據(jù)一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人反映，約有1/3的原有居民常用藥沒有覆蓋在基本藥物目錄內(nèi)，如三九胃泰、三九感冒靈、吳太感康、烏雞白鳳丸等；約有1/3的基本藥物目錄內(nèi)藥品幾乎沒有被使用，如抗寄生蟲病藥、精神病治療藥等。一方面，基層醫(yī)務(wù)人員對國家實施基本藥物制度的意義和重要性沒有真正理解，并且在目前補(bǔ)償不到位的情況下，藥品收入依然影響醫(yī)務(wù)人員的個人收入，基本藥物制度的實施一定程度上影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的收入；另一方面，居民用藥習(xí)慣難以改變，尤其是一些慢性病患者，長期服用某品牌的藥品，如果更換成其他藥品，一時難以接受。盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療對基本藥物的報銷比例稍高，一些居民寧愿不報銷也愿意去藥店買到自己認(rèn)可的常用藥。同時，基本藥物的實施也因各種原因正逐漸激化醫(yī)務(wù)人員和居民的矛盾。
1.4國家基本藥物補(bǔ)償機(jī)制尚未建立
我國大醫(yī)院的藥品收入占總收入的50％～60％，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則達(dá)80％～85％，藥品的利潤率高達(dá)28％[2]。如果政府按15％的藥品加成率給予補(bǔ)貼，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的藥品利潤相差甚遠(yuǎn)，因此補(bǔ)償機(jī)制的完善成為國家基本藥物制度順利實施的重要保障。目前，我國正擬采取3條途徑來補(bǔ)償：一是增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。目前，我國對藥事服務(wù)費(fèi)的定性以及藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)模式和標(biāo)準(zhǔn)也都沒有具體的規(guī)范，在這樣的情況下，實施藥事服務(wù)費(fèi)存在很大的風(fēng)險。由于藥事服務(wù)費(fèi)是在取消藥品加成后對居民收取的費(fèi)用，因此居民完全有理由認(rèn)為這是一種變相的藥品加成費(fèi)用，抵觸情緒將會增加，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[3]。二是調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的高、精、尖技術(shù)服務(wù)較少，技術(shù)水平較為薄弱，因此調(diào)整技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)顯得不甚合理。三是增加政府投入，開展績效考核。調(diào)研地區(qū)基本藥物補(bǔ)貼主要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度的實施，按照崗位工資和績效工資7∶3的比例，支付在編人員工資，績效部分按照年終考核統(tǒng)一支付。據(jù)反映，實施績效工資后，基層醫(yī)務(wù)人員的工資有所下降，對此有些不滿；績效工資所占比例較小，似乎出現(xiàn)了計劃經(jīng)濟(jì)時期的“大鍋飯”現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員的積極性普遍不高；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)債嚴(yán)重，原來依靠拖欠配送企業(yè)的藥品回款維持運(yùn)轉(zhuǎn)，實施基本藥物制度后，尚未中標(biāo)的企業(yè)開始追要債務(wù)，出現(xiàn)了“對簿公堂”的局面；配送回款周期較短，西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在藥品周轉(zhuǎn)資金困難的現(xiàn)象。
2針對實施初期存在問題的建議
2.1完善政策制度，推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革
農(nóng)村衛(wèi)生是衛(wèi)生工作的重點，關(guān)系到農(nóng)村居民身體健康、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、農(nóng)村社會穩(wěn)定，對于促進(jìn)全面建設(shè)小康社會、構(gòu)建農(nóng)村和諧社會、建設(shè)社會主義新農(nóng)村具有重要的現(xiàn)實意義。國家基本藥物制度在農(nóng)村地區(qū)的實施是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生改革的重要組成部分，也是新型醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，各方應(yīng)該完善相關(guān)政策制度，積極推進(jìn)基本藥物制度在農(nóng)村的可持續(xù)實施。一是加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為農(nóng)村居民就醫(yī)提供良好的環(huán)境，也為基本藥物制度實施奠定良好基礎(chǔ)。二是利用農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)和監(jiān)管網(wǎng)，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)藥市場，統(tǒng)一農(nóng)村藥品購銷渠道，堅決打擊販賣假藥的“游醫(yī)”，平衡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和周邊零售藥店的價格，減少不公平競爭，為農(nóng)民提供安全、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的基本藥物。三是完善基本藥物的生產(chǎn)、流通、定價、使用、報銷、補(bǔ)償、監(jiān)督和獎懲等相關(guān)政策制度，使得基本藥物制度實施有法可依、有章可循，真正營造基本藥物制度實施的良好政策環(huán)境。
2.2利用現(xiàn)代醫(yī)藥物流手段，規(guī)范基本藥物招標(biāo)和配送
2.2.1由國家部委牽頭建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購的全國標(biāo)準(zhǔn)建議綜合各方意見，制定標(biāo)準(zhǔn)，精簡招標(biāo)程序，并制定出統(tǒng)一、具體的招標(biāo)采購細(xì)則和配套文件，在此基礎(chǔ)上各省可根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。細(xì)則中應(yīng)包含價格、配送周期、報價周期、采購的品種和數(shù)量等內(nèi)容，企業(yè)在知道用量有多大的情況下，根據(jù)利潤率進(jìn)行報價，使價格體系更趨于合理。同時有標(biāo)準(zhǔn)可依，可減少政府直接干預(yù)市場，減少權(quán)力尋租、商業(yè)賄賂[4]。同時，招標(biāo)過程中，不能“唯價是取”，將價格作為中標(biāo)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該充分考慮藥品質(zhì)量和配送實力。
2.2.2利用現(xiàn)代物流手段，提高基本藥物配送能力現(xiàn)代醫(yī)藥物流是一種專業(yè)化、社會化的物流體系，依托一定的物流設(shè)備、信息技術(shù)和進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，有效整合流通渠道上下游資源，通過優(yōu)化藥品供應(yīng)配送環(huán)節(jié)中的過程，減少流通成本，提高服務(wù)水平和資金使用效益，實現(xiàn)物流的自動化、信息化和效益化。現(xiàn)代醫(yī)藥物流通過全國性醫(yī)藥物流配送的網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，達(dá)到對藥品流通的高效率、高效益、低成本[5]。當(dāng)前，針對西部農(nóng)村地區(qū)，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)，路途崎嶇，藥品需求量小，可以試點實力較強(qiáng)的物流企業(yè)與配送企業(yè)聯(lián)合配送，承擔(dān)距離較遠(yuǎn)、份額較小的基本藥物配送；也可試點由配送企業(yè)在縣或鄉(xiāng)建立中轉(zhuǎn)站的方式，解決配送周期較長的難題。當(dāng)然，目前西部農(nóng)村地區(qū)5％的配送費(fèi)用較低，配送企業(yè)積極性不高，一般配送費(fèi)用為5％～10％，可以根據(jù)配送成本適當(dāng)調(diào)高配送費(fèi)用，由政府給予補(bǔ)貼。
2.2.3建立招標(biāo)配送的監(jiān)督管理機(jī)制和獎懲機(jī)制藥品招標(biāo)配送是藥品流通市場的命脈，藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)該制定相關(guān)政策制度，加大對招標(biāo)采購的監(jiān)督管理，同時建立科學(xué)合理的獎懲機(jī)制。對中標(biāo)而不生產(chǎn)藥品的企業(yè)征收違約金并取消其參加藥品招投標(biāo)的資格；對能積極提供基本藥物的企業(yè)給予一定的稅收優(yōu)惠等。對于配送不及時、配送周期過長的企業(yè)吊銷配送資格；對配送能力較強(qiáng)、配送手段先進(jìn)且配送積極性較高的企業(yè)給予政府補(bǔ)貼。
2.3適當(dāng)調(diào)整藥品目錄，促進(jìn)基本藥物有效利用
2.3.1結(jié)合地方實際情況，適當(dāng)調(diào)整藥品目錄基本藥物遴選過程中，不能單純依靠權(quán)威專家和知名醫(yī)師的投票決定，應(yīng)該結(jié)合不同地方常見病、多發(fā)病等流行病現(xiàn)狀，及不同民族、不同人群的用藥習(xí)慣，賦予地方一定的權(quán)限，合理調(diào)整基本藥物目錄結(jié)構(gòu)，促進(jìn)基本藥物科學(xué)、合理利用。
2.3.2建立監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范基層醫(yī)療服務(wù)用藥行為首先，上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對于非基本藥物的撤柜行動制定時間表，明確截止時期。同時，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核，對于逾期仍銷售非基本藥物的機(jī)構(gòu)，減少政府財政補(bǔ)貼。其次，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于基本藥物的補(bǔ)貼，引導(dǎo)農(nóng)村居民利用基本藥物。再次，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使之熟悉基本藥物目錄，改變處方習(xí)慣，用基本藥物逐步替代非基本藥物。
一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以滿足群眾基本醫(yī)療用藥需求、促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，積極探索，穩(wěn)妥推進(jìn)，保障群眾基本醫(yī)療需求，穩(wěn)步推進(jìn)國家基本藥物制度的全面實施。
（二）工作目標(biāo)
全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度，實現(xiàn)基本藥物的公平可及，滿足廣大群眾的基本用藥需求，減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。建立科學(xué)的政府補(bǔ)償和基層醫(yī)務(wù)人員管理制度，使基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力得到增強(qiáng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實現(xiàn)全面健康協(xié)調(diào)發(fā)展。
二、實施范圍和內(nèi)容
（一）實施范圍
納入省統(tǒng)一規(guī)劃并實行一體化管理的村衛(wèi)生室。
（二）實施內(nèi)容
1.按照規(guī)定配備使用基本藥物。自2011年12月1日起，村衛(wèi)生室根據(jù)診療范圍和服務(wù)功能，全部配備使用基本藥物，按購進(jìn)價格實行零差率銷售，不再新購進(jìn)非基本藥物，庫存藥物全部按原進(jìn)價銷售。實施基本藥物制度的機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物臨床應(yīng)用指南、基本藥物處方集，合理規(guī)范使用基本藥物。
2.實行基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)采購及配送。村衛(wèi)生室所用藥物由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費(fèi)代購分發(fā)。各衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)村衛(wèi)生室基本藥品使用的指導(dǎo)和監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量，做到合理、安全用藥。
3.完善補(bǔ)償機(jī)制。實施基本藥物制度后，根據(jù)“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的原則，對實行藥品零差率銷售的村衛(wèi)生室，按照《縣村衛(wèi)生室實行基本藥物制度經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法》（附件1）予以補(bǔ)助。
4.逐步推進(jìn)村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度改革。進(jìn)一步完善鞏固一體化管理制度，將省統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)的村衛(wèi)生室，全部納入一體化管理，不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生身份、村衛(wèi)生室法人和財產(chǎn)關(guān)系，由衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心，對村衛(wèi)生室實行統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)、統(tǒng)一人員準(zhǔn)入、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥械購銷、統(tǒng)一財務(wù)監(jiān)管、統(tǒng)一績效考核，財務(wù)獨立核算、責(zé)任獨立承擔(dān)。根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)半徑合理核定村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員編制，改革收入分配制度。按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，實行競聘上崗，按崗聘用。
實施量化分級管理，加強(qiáng)績效考核，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用。建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心，公開透明、動態(tài)更新、便于操作的考核機(jī)制。縣衛(wèi)計局負(fù)責(zé)制定村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站績效考核指導(dǎo)意見，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織對一體化管理的村衛(wèi)生室進(jìn)行績效考核，縣財政等部門負(fù)責(zé)對考核結(jié)果進(jìn)行審核，考核結(jié)果與政府補(bǔ)助掛鉤。
三、保障措施
（一）切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對全縣一體化管理村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、辦事處及各有關(guān)部門要高度重視此項工作，精心組織，周密部署，細(xì)化工作安排和具體實施方案，把各項目標(biāo)任務(wù)和政策措施落到實處。
（二）明確責(zé)任分工。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、辦事處要建立健全相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作推進(jìn)機(jī)制，對所屬轄區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)、落實。衛(wèi)生部門要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購、配送和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中使用基本藥物優(yōu)惠政策的落實；財政部門要不斷完善補(bǔ)償機(jī)制，加大衛(wèi)生投入，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行；人力資源和社會保障部門要做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中使用基本藥物優(yōu)惠政策的落實；藥監(jiān)部門要加強(qiáng)對基本藥物質(zhì)量的監(jiān)督。
答：十七大報告中，“建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”。基本藥物制度是國際慣例，目前，世界上有160多個國家擁有正式的基本藥物目錄，有105個國家制定了或正在起草國家藥物政策。
國家基本藥物制度最早來自世界衛(wèi)生組織（WHO）的基本藥物政策，針對藥品市場更新?lián)Q代加快和藥品巨大浪費(fèi)的情況，WHO于1975年開始推薦一些國家制定基本藥物的做法，并將此做法作為該組織藥品政策的戰(zhàn)略任務(wù)。
我國要達(dá)到醫(yī)療低水平廣覆蓋的醫(yī)保政策，解決用藥安全、藥價高的問題，我國加速基本藥物制度對于民眾來說無疑是一項福音。歷史和現(xiàn)實決定了國家基本藥物制度將成為國家藥品政策的核心。我國的基本做法將是：國家按照安全、有效、必需、價廉的原則，制定基本藥物目錄；政府招標(biāo)組織國家基本藥物的生產(chǎn)、采購和配送，并逐步規(guī)范同種藥品的名稱和價格，保證基本用藥，嚴(yán)格使用管理，降低藥品費(fèi)用。筆者贊成這一做法。
2、此項制度的實施，將會對制藥工業(yè)和醫(yī)藥商業(yè)帶來什么樣的影響？醫(yī)藥市場將會有怎樣的變化？
答：按照國際慣例，基本藥物制定三個原則是：一是保證藥物的生產(chǎn)與供應(yīng)，二是提高藥物的可獲得性，三是提高居民藥品的可支付性。
此項制度對于醫(yī)藥工商企業(yè)無疑帶來巨大影響：首選是目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量與國際接軌，大大減少，從原有的2000余種降至400多種。這將使很多企業(yè)失去準(zhǔn)入資格，事實上WHO推薦的基本藥物目錄有312種藥品，日本的基本藥物是200多種，泰國是80多種，而我國目前的中藥品種有1000多種，西藥品種有900多種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出世界各國。
醫(yī)藥市場的格局將發(fā)生的變化是，沒有基本藥物品種的廠家、或者有品種沒有獲得定點生產(chǎn)資格的廠家，將逐步從這一市場被淘汰出局，獲得生產(chǎn)資格的將獲取長遠(yuǎn)利益，同樣對于流通企業(yè)來說，馬太效應(yīng)將更加明顯，獲得400多種目錄內(nèi)品種經(jīng)營資格的，將在醫(yī)療市場、第三終端和第四終端（失去醫(yī)療市場）獲得較大發(fā)展，否則路將越走越窄。總之，生產(chǎn)和流通企業(yè)的集中度都將因此而提升。
作為生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該密切關(guān)注目錄制定和公布，現(xiàn)在開始就加強(qiáng)公關(guān)，是自己的產(chǎn)品進(jìn)入目錄和成為定點生產(chǎn)企業(yè)。以在競爭中搶占先機(jī)。
3、據(jù)了解，之前有消息稱，一旦基本用藥制度建立后，可能將取消醫(yī)保用藥目錄，將其合并為一，您如何看待此舉，它對產(chǎn)業(yè)會產(chǎn)生何種影響？
答：這個目錄合并是合理的舉動，也是必然趨勢，但如果合二為一，我覺得400個品種可能不夠。我國現(xiàn)在各種用藥目錄不下十種，造成制定目錄的部門條塊利益分隔、用藥混亂，藥物濫用嚴(yán)重，這種局面必須改變。
關(guān)鍵詞：基本藥物制度；影響；制藥企業(yè)
一、背景介紹
1、什么是基本藥物
我們國家給出的定義：基本藥物①是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。基本藥物因其作用的特殊性具有以下特點：1.一定數(shù)目而且療效相當(dāng)?shù)乃幤贰?.能夠被大眾普遍使用，滿足公眾基本需求。3.藥品必須隨著公眾需求的改變而改變。總之，基本藥物是為了滿足多數(shù)人甚至全部人生病需求的藥品，是不以盈利為目而且不具任何排他性的公共物品。
2、為什么要實施基本藥物制度
我國幅員遼闊，城鄉(xiāng)、地區(qū)發(fā)展差異大，在全國范圍內(nèi)建立基本藥物制度，有利于提高群眾獲得基本藥物的可及性，保證群眾基本用藥需求；有利于維護(hù)群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益，促進(jìn)社會公平正義；有利于改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制，體現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性；有利于規(guī)范藥品生產(chǎn)流通使用行為，促進(jìn)合理用藥，減輕群眾負(fù)擔(dān)。
二、基本藥物制度實施后的企業(yè)行為
（一）制藥企業(yè)的基本情況
1、制藥企業(yè)性質(zhì)
企業(yè)所有制情況在調(diào)查問卷的設(shè)置中包括中外合資、外商獨資、國有、股份制、私營企業(yè)以及其他，其中股份制為47%，42%私營，外商獨資11%。
2、制藥企業(yè)規(guī)模
對于制藥企業(yè)規(guī)模情況我們可以通過觀察和計算企業(yè)在職人數(shù)以及總資產(chǎn)的最大最小值、平均值、方差、標(biāo)準(zhǔn)差得出。其中，方差和標(biāo)準(zhǔn)差越大，代表各個樣本數(shù)據(jù)的離散程度越大；相反，越小代表離散情況越小。再結(jié)合平均值，平均值越大，方差和標(biāo)準(zhǔn)差越小，說明樣本中企業(yè)規(guī)模大，也意味著企業(yè)綜合實力強(qiáng)。
圖表1制藥企業(yè)規(guī)模情況分析
通過上表，我們可以得出，某省制藥企業(yè)規(guī)模參差不齊，規(guī)模小而且數(shù)量多，具有一定規(guī)模而且綜合實力強(qiáng)的企業(yè)只是少數(shù)。
3、企業(yè)生產(chǎn)的藥品情況
調(diào)研企業(yè)90%都在生產(chǎn)基本藥物，多數(shù)企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物種類是國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品，除國家基本藥物目錄外，低于16%的企業(yè)可以生產(chǎn)兩到三個省增補(bǔ)的基本藥物，極少企業(yè)可以生產(chǎn)多省增補(bǔ)的基本藥物。此外，只有三家企業(yè)在生產(chǎn)的全國獨家基本藥物產(chǎn)品，絕大數(shù)企業(yè)生產(chǎn)的藥品屬于全國多家生產(chǎn)。
4、藥品的目標(biāo)市場
制藥企業(yè)在藥品目標(biāo)市場方面差別不大，產(chǎn)品基本都能供應(yīng)到三級醫(yī)院、三級以下醫(yī)院和藥品零售企業(yè)。
綜上所述，各制藥企業(yè)參差不齊，規(guī)模小數(shù)量多整體綜合競爭水平不強(qiáng)；多數(shù)企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品種類集中在化藥和中成藥，生產(chǎn)的基藥種類基本屬于國家基藥目錄內(nèi)，少數(shù)企業(yè)能生產(chǎn)國家基藥目錄和全國各省增補(bǔ)的基藥種類；產(chǎn)品供應(yīng)遍布各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）基本藥物制度實施后企業(yè)的應(yīng)對
1、基本藥物招投標(biāo)相關(guān)情況
50%企業(yè)在招標(biāo)過程中中標(biāo)不理想，只有不到20%的企業(yè)達(dá)到理想的中標(biāo)情況。同樣作者還發(fā)現(xiàn)：基本藥物制度實施后，80%的企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物利潤率是降低的，只有10%的企業(yè)基藥利潤率是提高的。當(dāng)然基本藥物利潤率降低的原因有很多，如國家出臺基本藥物的指導(dǎo)價、國家對于基本藥物配送及其質(zhì)量的監(jiān)控、市場競爭的變化以及企業(yè)內(nèi)部管理的變化等等。但是“低價中標(biāo)”原則以及招標(biāo)過程中種種規(guī)定和要求致使企業(yè)不能中標(biāo)引起的基藥利潤率變化也是不容忽視的。
2、低價招標(biāo)后的藥品生產(chǎn)及配送
招標(biāo)采購中采用“唯價格低”原則，這樣很容易讓中標(biāo)企業(yè)從成本下手千方百計去滿足低廉的價格，最終使企業(yè)失去產(chǎn)品二次開發(fā)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提高的積極性。在被問及低價中標(biāo)是否合理時，絕大多數(shù)企業(yè)都會回答不合理，而且這樣做絕對會影響藥品質(zhì)量。得出這樣的結(jié)論無可厚非，企業(yè)以利潤為生存的根源，所以產(chǎn)品的低價競爭將會直接減少企業(yè)的利潤。但是低價中標(biāo)這是競爭的一種方式，在沒有找到更好的方式之前，低價中標(biāo)原則將會持續(xù)。企業(yè)只能致力于開發(fā)降低成本的方式，最大限度的降低成本，獲取利潤。如若不成功，將會成為這場競爭中的犧牲者。
在配送方式的選擇上，制藥企業(yè)不約而同選擇配送公司，只有極少數(shù)企業(yè)選擇自行配送。在配送方式的選擇中，企業(yè)考慮最多的還是運(yùn)輸覆蓋面和運(yùn)輸成本，其次為運(yùn)輸安全性和運(yùn)輸質(zhì)量。現(xiàn)今基藥的利潤率越來越低，企業(yè)也會極力削減其他成本，運(yùn)輸成本如各類包裝費(fèi)，裝卸費(fèi)，保價費(fèi)等等將會首當(dāng)其沖被考慮。
3、效益最大化原則下的企業(yè)選擇
基本藥物制度實施給制藥企業(yè)帶來了很多新的挑戰(zhàn)，迫使企業(yè)千方百計降低成本、適應(yīng)新的招投標(biāo)方式、熟悉電子監(jiān)管碼的使用等等。企業(yè)若是不能從容的應(yīng)對這些改變，將會在這次醫(yī)改的浪潮中丟掉自己的市場份額，最后被“徹底洗牌”。所以，制藥企業(yè)只有在積極應(yīng)對基本藥物招投標(biāo)盡力確保基本藥物的市場份額，然后努力爭取非基藥市場份額。
三、建議
基本藥物制度是保障國民基本需求、為大眾謀求福利的普惠制度，同時基本藥物制度實施牽扯面廣，如財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多個國家部分協(xié)調(diào)合作，才能推進(jìn)其順利實施。而藥企負(fù)責(zé)基本藥物的生產(chǎn)與供應(yīng)，是基本藥物制度的基礎(chǔ)和根基，因此藥企更應(yīng)該配合國家各個部門來保證基本藥物制度的順利實施。第一，國家各級政府部門各司其職通力合作。第二，藥品生產(chǎn)企業(yè)務(wù)必確保藥品質(zhì)量，積極應(yīng)對招投標(biāo)，完善藥品配送。第三，發(fā)揮廣大人民群眾的監(jiān)督作用。（作者單位：西南財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院）
注解
①中華人民共和國于2009年8月18日印發(fā)了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》。
參考文獻(xiàn)
[1]胡善聯(lián).基本藥物政策研究[J].中國醫(yī)療前沿，2007，（01）：30-31.
[2]楊佳佳.國家基本藥物制度概覽及思考[J].中國價格監(jiān)督檢查，2008，（12）：47-49
【摘要】：本文就目前國家基本藥物政策、藥品獲得及合理用藥存在的問題，提出相應(yīng)的對策，使基本藥物政策在保障社會公眾藥品獲得及臨床合理用藥等方面充分發(fā)揮其應(yīng)有的基礎(chǔ)性作用。
【關(guān)鍵詞】：基本藥物政策；合理用藥
不合理用藥不僅對人類的健康構(gòu)成了極大威脅，還造成了全球藥品資源的巨大浪費(fèi)。鑒于臨床不合理用藥對患者和社會帶來的嚴(yán)重不良影響，積極倡導(dǎo)臨床合理用藥已成為醫(yī)藥界面臨的當(dāng)務(wù)之急，解決問題的重要保障條件之一便是推行國家基本藥物政策。基本藥物是能夠滿足大多數(shù)人衛(wèi)生保健需要的藥物，所以國家就要通過制訂政策來保證此類藥品的生產(chǎn)和供應(yīng)，即保障社會公眾對基本藥物的可獲得性。國家基本藥物政策的推行又是促進(jìn)臨床合理用藥的主要手段之一。
1. 國家基本藥物制度與合理用藥概述
繼1975年WHO提出“基本藥物”的概念后，1977年WHO在第615號技術(shù)報告中正式提出基本藥物的概念，即基本藥物是能滿足大部分人口衛(wèi)生保健需要的藥物，它與合理用藥相結(jié)合。具體的說，作為基本藥物，首先必須安全、有效、性價比高；其次應(yīng)該供應(yīng)充足、劑型合適、質(zhì)最保證、藥品信息豐富、個人和社區(qū)都負(fù)擔(dān)得起。基本藥物的概念是一個有彈性的概念，可適用于不同的環(huán)境，因此可以在不同的國家執(zhí)行，現(xiàn)在已成為一個全球化的概念［1］。所謂國家基本藥物制度，是國家流行的一種醫(yī)藥保障制度，它由國家按照安全、有效、必需、廉價的原則，確定三四百種基本藥物，這些藥物能夠滿足80%以上臨床用藥需求，對這些藥物國家實行定點生產(chǎn)、統(tǒng)一價格，集中采購、統(tǒng)一配送，并通過配套政策，讓這些藥物成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主打藥。
藥物合理應(yīng)用即患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會均屬最低。”根據(jù)這一定義，形成臨床合理用藥如下判斷標(biāo)準(zhǔn)：①按藥物臨床用藥適應(yīng)癥選用藥物；②所用藥物對受治患者而言，具備有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)四要素；③個體化地確定臨床用藥劑量、用法及療程；④受治患者應(yīng)無所用藥物的禁忌，力求所用藥物對受治患者引發(fā)不良反應(yīng)的可能性最低；⑤藥物的調(diào)配適當(dāng)，并提供適合患者閱讀的有關(guān)藥品資料；⑥患者對臨床所用藥物有良好依從性。
2. 基本藥物制度與合理用藥
我國政府歷來十分重視人民的衛(wèi)生健康事業(yè)，積極響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)，開始推行基本藥物，但從我國基本藥物政策的不完善和不合理用藥嚴(yán)峻存在的客觀現(xiàn)狀來看，基本藥物政策尚未真正起到促進(jìn)合理用藥的作用，有待進(jìn)一步完善與推廣。
基本藥物目錄不“基本”，不利于合理用藥的藥物選擇。基本藥物政策缺乏強(qiáng)制力、約束力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平不高。我國現(xiàn)有基本藥物政策缺少有關(guān)法律層面上的、具有約束力的規(guī)范性文件，導(dǎo)致其推行仍處于初級階段，推行力度不夠，在一定程度上制約了合理用藥水平的提高，同時也加重了民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基本藥物政策缺乏有力的普及性宣傳，民眾缺乏合理用藥意識。因而不能推動基本藥物政策的實施，也不能促進(jìn)合理用藥的發(fā)展。
3. 推廣與完善基本藥物制度，促進(jìn)合理用藥
鑒于目前我國國家基本藥物政策的狀況，積極推廣該政策、促進(jìn)合理用藥就成了一項需要全民參與的系統(tǒng)工程。首先應(yīng)完善基本藥物制度，化基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)，理順多個藥品目錄關(guān)系，壓縮基本藥物目錄；建立可評價、可控制的困家基本藥物及合理用藥評價指標(biāo)體系。一個制度能否完善的前提應(yīng)該是可評價、可控制。只有通過評價，才能發(fā)現(xiàn)制度的缺陷或不足，才能對制度進(jìn)行修訂和完善。WHO普遍采用的藥品使用評價指標(biāo)有：處方指標(biāo)、患者關(guān)懷指標(biāo)、行政管理指標(biāo)及補(bǔ)充指標(biāo)等，印度的“德里”模式評價也是開展基本藥物與合理用藥的監(jiān)督與評估的成功典范［2］。
國家應(yīng)加強(qiáng)基本藥物政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣力度醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家基本藥物使用的基本單位，對于推行圍家基本藥物政策，促進(jìn)民眾的藥品獲得及合理用藥起著舉足輕重的作用。醫(yī)院的非盈利性地位決定其有義務(wù)和責(zé)任貫徹國家的基本藥物政策，以謀取最大的社會效益。因此，醫(yī)院應(yīng)采取以下措施來確保貫徹國家基本藥物政策。發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的作用醫(yī)院藥事管理委員會是協(xié)調(diào)、指導(dǎo)醫(yī)院合理用藥和科學(xué)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，其主要任務(wù)是推薦醫(yī)院用藥，幫助制訂藥物的評價、遴選和治療使用的專業(yè)政策和有關(guān)規(guī)定，傳授藥物知識，完善醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)藥物使用的知識。因此，應(yīng)充分發(fā)揮藥事管理委員會的作用，積極宣傳國家基本藥物政策，保證所有醫(yī)療衛(wèi)生人員能擁有基本藥物目錄，醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)增加基本藥物方面的知識，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）考核時包括基本藥物的內(nèi)容，使每個醫(yī)務(wù)人員都能了解基本藥物的重要意義。編制與推行醫(yī)院處方，一般來說，凡國家基本藥物目錄收載的品種應(yīng)優(yōu)先選用，具有特色和專長治療方面所需的藥品叮以適當(dāng)多些，其他方面需要的藥品可適當(dāng)少些，這樣編制的醫(yī)院處方集將更符合醫(yī)院的實際情況，從而更好地發(fā)揮促進(jìn)合理用藥的作用。
加大基本藥物政策的宣傳力度，國家應(yīng)采取多種方式來宣傳國家基本藥物政策，使社會公眾清楚的認(rèn)識到基本藥物是安全有效、價格合理的藥物，是預(yù)防、治療和診斷疾病首選的藥物［3］。可采取電視講座、廣告、網(wǎng)絡(luò)等對其進(jìn)行大力宣傳。尤其注重加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者的基本藥物知識培訓(xùn)，使其能夠合理的應(yīng)用這些藥物。
4. 推行國家基本藥物制度的必經(jīng)環(huán)節(jié)
推行國家基本藥物制度需經(jīng)過4個必不可少的環(huán)節(jié)：1）基本藥物篩選．篩選的依據(jù)是安全、有效、必需、低價；2）基本藥物生產(chǎn)，主要涉及藥物由誰生產(chǎn)、如何生產(chǎn)、價格如何制定、質(zhì)量如何保證等問題；3）基本藥物配送，涉及基本藥物的物流安排；4）基本藥物消費(fèi)。［4］主要涉及如何有效激勵醫(yī)院和醫(yī)生積極主動向患者提供基本藥物。前3個環(huán)節(jié)屬于基本藥物的供給，第4個環(huán)節(jié)屬于基本藥物的使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為在這一環(huán)節(jié)中起著舉足輕重的作用。目前，我國公布的基本藥物品種高達(dá)2 033種，而世界衛(wèi)生組織確定的基本藥物只有312種，多數(shù)國家控制在200—300種，最多也不超過400種［5］。品種覆蓋面過廣，易產(chǎn)生臨床不合理用藥現(xiàn)象，也不符合我國的國情，所以品種的重新遴選和刪減是必須的。在醫(yī)療市場中消費(fèi)者一般不具備自行選擇醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)的能力，他們是通過醫(yī)生作出消費(fèi)選擇的。因此，可以把醫(yī)患關(guān)系理解為一種委托關(guān)系，醫(yī)生是人，患者是委托人。醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者無法通過醫(yī)療結(jié)果來準(zhǔn)確判斷醫(yī)生的行為是否恰當(dāng)。基本藥物的價格大多相對低廉，性價比很高，但療效不一定最好，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院和醫(yī)生會以各種理由不推薦使用基本藥物。
5、 結(jié)論
基本藥物政策推行的成功與否，與合理用藥水平能否提高之間存在緊密聯(lián)系。社會公眾應(yīng)用藥物治療疾病期望的主要目標(biāo)是有藥可用、用藥合理。藥品獲得則是達(dá)到這一目標(biāo)的先決條件而國家基本藥物政策則是實現(xiàn)這一目標(biāo)的根本保障。因此，必須要做好基本藥物的推行工作，才能促進(jìn)合理用藥，保障人群用藥安全，維護(hù)人民身體健康，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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國家基本藥物制度,通俗地講,就是國家通過制定一系列藥物政策、措施,讓普通老百姓能夠用得上、用得起最基本的藥物,以滿足大部分公眾的衛(wèi)生保健需要。有的專家認(rèn)為,國家基本藥物制度就是“以國家信譽(yù)向公眾舉薦基本藥物,以國家的力量保證這些基本藥物的可供應(yīng)性、可獲得性和可支付性”。完善的國家基本藥物制度不僅包括基本藥物的目錄管理,還包含了基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)、配備使用、價格體系、報銷支付及質(zhì)量保障等相應(yīng)的配套政策。可以預(yù)見,建立起完善的國家基本藥物制度后,老百姓能從以下三個方面受益:
第一,城鄉(xiāng)居民能夠公平地獲得基本藥物,最大程度地使普通患者有藥可醫(yī)建立和實施國家基本藥物制度,就是要保障公眾能“公平獲得藥品”。而所謂“公平獲得”,意味著不只是讓有錢人才能看得起病,用得起藥;對于那些家庭經(jīng)濟(jì)條件不好的人,也要保證他們患病時能有藥可醫(yī),能負(fù)擔(dān)得起,能夠得到基本藥物的治療。即在疾病面前,人人不僅有平等獲得藥物救治的權(quán)利,而且有獲得藥物治療的機(jī)會、條件與可能。
第二,降低患者的用藥負(fù)擔(dān),在一定程度上解決“看病貴”的問題主要體現(xiàn)在四個方面,一是國家對基本藥物實行最高零售定價,可以降低營銷費(fèi)用。二是實行“招標(biāo)采購,統(tǒng)一配送”,可以減少中間環(huán)節(jié),降低配送費(fèi)用。三是基本藥物的報銷比例要明顯高于非基本藥物,老百姓可以獲得更多的實惠。四是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行零差率銷售藥品,藥價更便宜。
第三,促進(jìn)合理用藥,在一定程度上改變?yōu)E用藥物的現(xiàn)象用藥不合理在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域普遍存在,別說是大病了,就是一個小小的感冒,可能要花上幾百元、上千元的藥費(fèi),而且有的還不一定治好。國家基本藥物制度規(guī)定,今后在基本藥物使用環(huán)節(jié),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部配備使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按規(guī)定比例使用,此舉可促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先合理使用藥品,規(guī)范用藥行為,遏制藥物濫用。
三次巨變 基藥制度在調(diào)整中趨于完善
總結(jié)基藥制度實施一年來的概況，衛(wèi)生部基本藥物管理處處長王雪濤表示，基藥制度實施一年來共經(jīng)歷了三次巨變：藥品招標(biāo)、差額補(bǔ)償、藥品增補(bǔ)，而這三點又恰恰是保障基藥制度順利實施的關(guān)鍵。
基藥制度是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其涉及面之廣，難以窮盡。由于配套政策和實施經(jīng)驗的缺乏，實施過程中問題和考驗層出不窮。例如，部分地區(qū)的個別基本藥物品種竟逆市漲價；部分實施了基本藥物零差率的基層醫(yī)療單位因差額補(bǔ)償不到位，一度出現(xiàn)無法支付員工工資的局面；在部分醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)，國家基本藥物目錄中的品種滿足不了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，患者只能無奈回流到大型醫(yī)院就診……
衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏表示，任何政策在實施中都需要不斷調(diào)整，正視問題，逐步完善解決是必由之路，我們有決心也有把握解決在實踐中出現(xiàn)的問題。基藥制度是保障民生的重要舉措，其優(yōu)勢和效果在許多國家已經(jīng)得到充分驗證，我們的方向堅定是不移的。
一年來，基藥制度實施跨越了多個里程碑，盡管是在艱難中前行，但成效有目共睹。基本藥物補(bǔ)償是基藥制度順利實施的核心問題，今年3月，國家提出根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)條件，積極探索各種因地制宜的補(bǔ)償機(jī)制，補(bǔ)償資金由國家、地方政府等共同承擔(dān)。中央財政統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月底，已撥付醫(yī)改資金801億元，其中，支持基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的資金高達(dá)534億元。目前云南、湖南等地率先采用以獎代補(bǔ)的方式進(jìn)行補(bǔ)償。基礎(chǔ)較為雄厚的省份，如江蘇采取按單位級別進(jìn)行定額補(bǔ)貼的方式。這些方式行之有效，但仍需進(jìn)一步完善。人力資源和社會保障部2009年11月印發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》將所有的基本用藥都列入甲類藥物，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌支出，不再設(shè)自付比例。并嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)保藥品先甲類后乙類的使用原則。
各省普遍對基本藥物實行單獨的集中招標(biāo)采購，質(zhì)量優(yōu)先、價格合理逐步成為指導(dǎo)原則。另外，針對藥品招標(biāo)中出現(xiàn)的一些問題，近期衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局等部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)藥行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的指導(dǎo)意見》中提出，進(jìn)一步規(guī)范基本藥物生產(chǎn)流通秩序，推動基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的兼并重組，促進(jìn)基本藥物生產(chǎn)向優(yōu)勢企業(yè)集中，基本藥物主要品種銷量居前20位的企業(yè)所占市場份額應(yīng)達(dá)到80%以上，實現(xiàn)基本藥物生產(chǎn)的規(guī)模化和集約化。這一政策實施將會帶來基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)格局的巨大變化。
2009年8月公布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》中明確規(guī)定，允許地方為滿足不同的需要，在國家的基本目錄外增補(bǔ)藥物。目前，北京基本藥物中西藥增至519種；江蘇增至599種……對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能完善提供了有力的保障。
鄭宏表示，“基藥制度經(jīng)過一年多的實施和調(diào)整，取得了階段性成績。目前全國60%以上的省市開始實行基藥制度，多數(shù)實施了零差率銷售，大大降低了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，這將為基本藥物制度進(jìn)一步推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。今后，無論是人力，還是物力，國家將進(jìn)一步加大基藥制度的推進(jìn)力度。
?小提示?
1977年，世界衛(wèi)生組織提出了“基本藥物”的概念。基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動 醫(yī)生深感基藥帶來的利好
北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授霍勇表示，一年多來，無論在三級醫(yī)院，還是在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)生對于基藥制度都有了更為深入的認(rèn)識。從認(rèn)為基本藥物只適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“用藥目錄”，到認(rèn)識到這是一個涉及全行業(yè)的“醫(yī)療制度”，還需要做更多的工作。
北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科教授嚴(yán)曉偉說，“以往很多醫(yī)生認(rèn)為基本藥物與三級醫(yī)院沒關(guān)系，只有使用高精尖技術(shù)、創(chuàng)新藥才能體現(xiàn)三級醫(yī)院的水平，基本藥物就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥。其實不然，三級醫(yī)院同樣需要基本藥物作為支撐。這是一項涉及全面基本醫(yī)療保障的系統(tǒng)工程。”
嚴(yán)曉偉指出，三級醫(yī)院醫(yī)生在處理危重癥和疑難病時，首先想到的是高效的治療手段，而把成本放在次要位置。但對于目前危害最大的慢性系統(tǒng)性疾病，長期藥物治療是根本，性價比高的基本用藥正是針對這一類疾病。例如冠心病居目前中國死因首位，其首要病因是高膽固醇血癥，長期服用他汀類藥物降低膽固醇是預(yù)防冠心病發(fā)生的重要手段。以往他汀類藥物普遍價格較高，影響患者依從性，但停藥帶來的復(fù)發(fā)惡化又給患者帶來更沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此次在基藥目錄中包含了辛伐他汀這一類針對病因的預(yù)防性用藥非常必要，發(fā)改委對辛伐他汀的限價也是非常及時合理的。以往由于價格昂貴，冠心病患者只能在三級醫(yī)院處方辛伐他汀，隨著該藥品價格降低，目前患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能順利續(xù)方，這就合理分流了患者，有效提高了整個醫(yī)療系統(tǒng)的效率。
對此，基層醫(yī)生也深有體會，四川省交通廳公路局成都醫(yī)院的陸戴明說，基本藥物目錄內(nèi)藥品多針對常見病、多發(fā)病、慢性病，在社區(qū)醫(yī)院實施零差率銷售，以往到大醫(yī)院就診的慢性病患者開始選擇到社區(qū)。這不僅增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診量，大醫(yī)院的就診壓力也隨之得到緩解，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置。
濟(jì)寧市市中區(qū)安居鎮(zhèn)醫(yī)院院長姜杰還有更深的體會。他說，基藥制度的實施讓社區(qū)醫(yī)生更有尊嚴(yán)。基藥制度實施后，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物實行零差率銷售，而且占到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總藥品的80%以上。社區(qū)醫(yī)院實施了“收支兩條線管理”，藥品與收入脫鉤，社區(qū)醫(yī)生的工資由財政支付，社區(qū)醫(yī)生卸掉了為醫(yī)院創(chuàng)收的壓力，全部精力放在了社區(qū)患者的常見病慢性病的管理與康復(fù)上，老百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有了全新的認(rèn)識。醫(yī)患之間建立相互信任和密切互動，醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感增強(qiáng)，這是社區(qū)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的原動力。
任重道遠(yuǎn) 需要各方力量并肩推進(jìn)
鄭宏說，基藥制度剛剛在我國施行一年，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來的新景象顯而易見，社會醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)成本將逐步下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分工逐漸明晰。但我們必須認(rèn)識到基藥制度的推進(jìn)不單單是醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任，需要制藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員等多方力量共同推進(jìn)。
對此專家也有深刻認(rèn)識，霍勇表示，醫(yī)生是基藥制度推進(jìn)的發(fā)動機(jī)。任何疾病，醫(yī)生的意見都是患者選擇治療方案及使用藥物的關(guān)鍵。基本藥物療效確切、安全可靠、價格合理，對于慢性病常見病，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)首選基本藥物。醫(yī)學(xué)需要終生教育，除專業(yè)技能，這一特殊行業(yè)對于政策的理解和接受也需要不斷的學(xué)習(xí)。
行業(yè)協(xié)會也對此積極支持，由中國醫(yī)師協(xié)會倡導(dǎo)的“心航程-膽固醇全程管理基層行（官方網(wǎng)站lipid.省略）”的項目在全國展開。正如陸戴明說，在這個培訓(xùn)活動中，他不但得到專家的在線指導(dǎo)，也對政策法規(guī)有了及時的了解；不僅給患者看好了病，也幫他們省下了很多醫(yī)藥費(fèi)用。一面面錦旗飽含著社區(qū)居民對他的認(rèn)可。
藥品生產(chǎn)企業(yè)的配合也是基藥制度這項復(fù)雜工程中不可或缺的環(huán)節(jié)。基本藥物限價，利潤減少，集中招標(biāo)采購使得藥品利潤空間進(jìn)一步被擠壓。生產(chǎn)成本不斷上漲，低價會不會影響基本藥物的質(zhì)量？利潤大減的企業(yè)在產(chǎn)品相關(guān)學(xué)術(shù)信息的支持上會不會減少？這些都是基本藥物生產(chǎn)供過程中可能會產(chǎn)生的問題。在這一問題中實力雄厚的外資企業(yè)的表現(xiàn)非常引人關(guān)注。仍以辛伐他汀為例，默沙東公司在基藥制度實施之初就率先響應(yīng)發(fā)改委的政策，高調(diào)宣布降低其原研辛伐他汀（舒降之）的價格高達(dá)52%，引起業(yè)界震動，為此四川省衛(wèi)生廳在四川省藥品集中招標(biāo)采購網(wǎng)站上對默沙東提出了公開表揚(yáng)。
