時間：2023-03-07 15:02:17
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇處罰通知書，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
各科、所、隊：
為進一步加強改革轉制過渡期公安派出所消防監督工作，采取有效措施，明確公安派出所消防工作職責,確保派出所消防監管工作不斷檔。縣消防基礎指導大隊對全縣公安派出所上半年消防監督執法工作情況進行了網上督察，現將督察情況通報如下：
一、上半年全縣公安派出所消防監督執法工作基本情況
1月份至6月份，全縣公安派出所共檢查單位、場所1457家次，較去年同期相比（以下簡稱“同比”）下降12.0％；督促整改火災隱患或違法行為150處，同比增長24.0％；下發《責令改正通知書》149份，同比增長27.4％。全縣公安派出所共辦理一般行政處罰4起，同比下降96.2%，罰款3200元，同比下降63.2％。其中羅陽派出所下發行政處罰決定書9份，處罰金額均2400元；三魁派出所下發行政處罰決定書16份，處罰金額800元；雅陽派出所、仕陽派出所、彭溪派出所、泗溪派出所、司前派出所、筱村派出所下發行政處罰決定書、行政處罰金額均為0。
二、存在的問題
（一）消防監督日常檢查不常態。從系統查詢的執法數據看，部分派出所對消防監督工作仍不夠重視。上半年全縣派出所共檢查單位1457家，但督促整改火災隱患或違法行為僅150處，平均檢查10家單位只發現和整改1處消防安全隱患。司前派出所、筱村派出所、彭溪派出所0，仕陽派出所、泗溪派出所發現和整改隱患數也僅為個位數。個別派出所未開展常態日常消防檢查，彭溪派出所3月份、4月份、5月份、6月份檢查單位數為0，仕陽派出所2月份、4月份、6月份檢查單位數為0，筱村派出所、羅陽派出所、三魁派出所上半年有兩個月份檢查單位數為0，三魁派出所、,雅陽派出所上半年存在有一個月單位未檢查現象。
（二）辦理行政處罰辦理不主動。上半年，全縣公安派出所共辦理消防行政處罰案件25起，平均每個派出所每月辦理消防行政處罰案件僅為0.5起，處罰量遠遠不夠。具體到各個派出所的工作情況看，除了羅陽派出所、三魁派出所有辦理行政處罰案件外，其余派出所均未辦理。另外雅陽派出所、司前派出所、彭溪派出所未辦理臨時查封案件；xx出所、xx派出所未辦理消防拘留案件。
（三）消防監督執法錄入不規范。從監督管理系統抽查情況看，《消防監督檢查記錄表》存有空項、對監督檢查不合格對象未依法制發《責令改正通知書》、法律文書未及時送達、監督檢查任務和行政處罰辦理超期等問題仍一定程度上存在。上半年，全縣派出所監督檢查任務超期30起，辦理行政處罰超期1起，其中羅陽派出所行政處罰辦理超期1起，檢查任務超期2起；司前派出所檢查任務超期28起。
三、下一步工作要求
一是要明確職責，強化制度保障。各公安派出所要明確在相關法律、法規和規范性文件修訂出臺前，繼續依法履行日常消防監督和消防宣傳教育等職能。同時將消防監督工作納入本級工作重要議事內容，定期召開派出所消防監督工作例會，推進派出所消防監督執法工作。消防基礎指導大隊要對各派出所及其執法人員案件辦理、執法效率、執法效果和執法能力等情況進行定期量化考評，衡量執法質效，落實獎懲措施。
一、開展交通運輸執法領域突出問題專項整治行動的重大意義。
第一，開展專項整治行動，是堅守為民服務初心、堅決維護從業人員合法權益、建設人民滿意交通的迫切需要。
第二，開展專項整治行動，是繼承和發揚斗爭精神、推進執法隊伍自我革命的迫切需要。
第三，開展專項整治行動，是深化綜合執法改革、全面提升隊伍素質能力的迫切要求。
第四，開展專項整治行動，是踐行使命擔當、加快建設交通強國的迫切需要。
二、交通運輸執法領域突出問題專項整治行動的目標
以維護交通運輸從業人員合法權益、清理不合理行政處罰規定和嚴禁亂罰款。實現政治素質明顯提升、紀律作風明顯好轉、服務意識明顯提高、業務本領明顯增強、執法權威和公信力明顯加強、社會認可度和群眾滿意度明顯上升目標。
行政處罰決定書
案號：
當事人
個人
姓
名
身份證件號
住
址
聯系電話
單位
名
稱
地
址
聯系電話
法定代表人
統一社會信用代碼
違法事實及證據：
你（單位）的行為違反了
的規定，依據
_____的規定，決定給予
的行政處罰。
處以罰款的，自收到本決定書之日起十五日內繳至
，賬號
，到期不繳納罰款的，本機關可以每日按罰款數額的百分之三加處罰款，加處罰款的數額不超過罰款本數。
其他執行方式和期限：
。
如果不服本處罰決定，可以在六十日內依法向
申請行政復議，或者在六個月內依法向
人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執行，法律另有規定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執行。
交通運輸執法部門（印章）
年
月
關鍵詞：法桐；病蟲害；防治
1 白粉病
1.1 發病癥狀
法桐白粉病主要危害葉片、新梢，也可危害芽。受害新梢部位表層覆蓋一層白粉，染病新梢節間短，后期病梢上的葉片大多干枯脫落；葉片受害，背面產生白粉狀斑塊，正面葉色發黃、深淺不均，發病嚴重的葉片，正反兩面均布滿白色粉層，皺縮卷曲，以致葉片枯黃，提前脫落；白粉病菌危害法桐嫩芽，使芽的外形瘦長，頂端尖細，芽鱗松散，嚴重時導致芽當年枯死，染病輕的芽在第2年萌發后形成白粉病梢。
1.2 發病規律
白粉病菌侵染法桐后，潛伏在樹體內，一般在每年5～6月開始發病，發病初期，在葉片正面或背面產生白粉小圓斑，后逐漸擴大，導致嫩葉皺縮、縱卷、新梢扭曲、萎縮，影響該樹的正常生長，發病嚴重時，在白色的粉層中形成黃白色小點，后逐漸變成黃褐色或黑褐色，導致葉片枯萎提前脫落。
1.3 防治方法
1.3.1 品種選擇。選擇發病輕或是抗病性強的品種栽植是防治白粉病最經濟有效的方法。購苗要選無病植株，杜絕病源。苗木出圃時，要進行施藥防治，嚴防帶病苗木將病菌傳入新區。
1.3.2 清除病源。樹體休眠期要做好清園工作，剪除病枝和病芽，春季及時剝芽；生長期及時剪除新病梢和病葉叢，并帶離法桐種植區集中處理。冬季結合修剪盡量剪除病芽、病梢，發病嚴重、冬芽帶菌量高的樹木，連續幾年重剪后，可以獲得很好的防病效果。
1.3.3 加強管理。合理密植，疏剪過密枝條，使樹冠通風透光，減少白粉病菌的傳染。增強樹勢，增施有機肥和磷鉀肥，避免偏施氮肥，防止樹體旺長，增強樹體抗性。
1.3.4 生長期噴藥防治。白粉病防治的重點應放在春季，在發病初期控制住病情。冬季休眠期修剪后普噴1次5°Be石硫合劑，展葉初期普噴1次等量式波爾多液150倍液或用代森錳鋅進行預防；發病后可用25%粉銹寧可濕性粉劑1000～1500倍液、70%甲基托布津可濕性粉劑800～1200倍液噴霧，每隔10～15天1次，連續噴2～3次。降雨多的年份噴藥次數應適當增加，噴霧要均勻細致周到，以利于對此病的早期預防；發病嚴重時，要選擇內吸性加保護的殺菌劑，如可選三唑類殺菌劑并適當加大用量，將病情控制住，以防蔓延。
1.3.5 集中管理。法桐在城市綠化上用量多、面廣，應進行統一防治，對重點發病區域要注意觀察，結合適當修剪病害嚴重枝干，加大防治力度，在藥物的使用上，幾種最好藥劑應交替使用，避免產生抗性。
2 法桐霉斑病
2.1 癥狀
信陽、開封、鄭州等地又名懸鈴木霉斑病。病害發生在葉片上，病葉背面生許多灰褐色或黑褐色霉層，有大小2種類型，小型霉層直徑0.5～1mm，大型霉層2～5mm，呈膠著狀，在相對應的葉片正面呈現大小不一的近圓形褐色病斑。
2.2 發病規律
此病菌以蛹孢型分生孢在病落葉上越冬。5月下旬開始在實生苗上發病，6～7月為盛期，至11月停止。夏秋季多雨，實生苗木幼小或過密發病嚴重。插條苗和幼樹受害輕。而大樹上尚未發現該病發生。
2.3 防治措施
2.3.1 換茬。采用播種育苗或用插條育苗法，嚴禁重茬播種育苗。秋季收集留床苗落葉燒去，減少越冬菌源。
2.3.2 藥劑防治。5月下旬～7月，對播種培育的實生苗，噴1：2：200倍波爾多液2～3次，有防病效果，藥液要噴到實生苗葉背面。
3 光肩星天牛
3.1 發生規律
一年發生1代，或兩年發生1代。以幼蟲或卵越冬。第2年4月氣溫上升到10℃以上時，越冬幼蟲開始活動為害。6月上旬開始出現成蟲，直到10月都有成蟲活動。6月中旬成蟲開始產卵，7月、8月間為產卵盛期。6月底開始出現幼蟲，到11月氣溫下降到攝氏6℃以下，開始越冬。
3.2 防治方法
如果面積少，可用捕捉方法。也可在5月左右開始，于成蟲活動盛期，用80%敵敵畏乳油或40%樂果乳油摻和適量水和黃泥，攪成稀糊狀，涂刷在樹干基部或距地30～60cm以下的樹干上，毒殺在樹干上爬行及咬破樹皮產卵的成蟲和初孵幼蟲，并可防止成蟲產卵。還可利用編織袋，洗凈后裁成寬20～30cm的長條，在星天牛產卵前，在易產卵的主干部位，用裁好的編織條纏繞2～3圈，每圈之間連接處不留縫隙，然后用麻繩捆扎，防治效果甚好。通過包扎阻隔，天牛只能將卵產在編織袋上，其后天牛卵就會失水死亡。
4 法桐方翅網蝽
4.1 發生規律
1年5代。從5月開始，每月1代，每代大約危害30天。具有世代重疊現象，成蟲、若蟲交替危害，若蟲期防治最佳。
4.2 防治方法
4.2.1 樹冠噴霧：防治效果較好的藥劑有：（1%、0.5%）甲維鹽1000～1500倍液、（1.8%、2%）阿維菌素2000 ～3000倍液。最好在早上或微風時噴霧，每隔15天1次，連噴4～5次。
【關鍵詞】 翼狀胬肉； 羊膜移植； 改良法； 傳統法
【Abstract】 Objective：To evaluate the comparative efficacy of pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation after the modified method with the conventional method.Method： 370 cases with pterygium in our hospital were selected from February 2011 to February 2016，they were randomly divided into A and B group，185 cases in each group.A group was given the traditional method of pterygium excision with amniotic membrane transplantation，B group was given the improved method of pterygium excision with amniotic membrane transplantation.All patients were aged 50 years older， the data collected during the treatment was given SPSS 20.0 software for statistical analysis.Result：The study showed that the recurrence rate was 7.56% in group A， B group recurrence rate was 2.70%，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Pterygium； Amniotic membrane transplantation； Modified method； Conventional method
First-author’s address：Zhongshan People’s Hospital，Zhongshan 528400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.028
翼狀胬肉是一種炎癥性眼表疾病，可由風沙、灰塵、日光等環境因素過度刺激導致，在世界范圍內普遍存在[1]。它分為三部分，頭部為尖端，頸部為角膜緣處，體部為球結膜部。雙側胬肉分別在角膜的鼻、顏兩側，單側者則多見于鼻側。其病變分為進行期即胬肉頭部隆起，頸部寬大，體部表面不平充血肥厚，血管擴張；靜止期即胬肉頭部平坦，體部輕度充血或不充血，病變靜止。翼狀胬肉是一種慢性疾病，初期表現為角膜緣有灰色混濁，球結膜充血肥厚，逐步發展成三角形的血管性組織，嚴重時會不同程度地影響眼球運動，造成視力障K。因此翼狀胬肉的治療備受眼科界醫生關注，治療方式可分為三大類：藥物、激光和手術[2-5]。目前主要采取手術切除，由于復發率較高，給患者帶來經濟和心理的雙重壓力，因此如何降低患者手術后的復發率則成為了探討的熱點[6]。現選取本院胬肉患者370例，隨機分成A組（采用傳統法翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術治療）、B組（采用改良法翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術治療），記錄治療效果數據，為找到復發率更低的手術方法提供理論依據，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 現隨機選取2011年2月-2016年2月入本院行翼狀胬肉治療的患者370例，本次研究對入選患者進行了年齡、身體素質、地域、環境等條件下的嚴格篩選，并排除50歲以下患者，癥狀為角膜緣內被胬肉頭部侵入3～5 mm，眼部無激光等手術史，且只有一眼有翼狀胬肉，身體素質良好。所有患者按照隨機數字表法分為A、B兩組，每組各185例。A組采用傳統法胬肉切除聯合羊膜移植術，其中男64例，女121例，年齡51～85歲。B組則采用改良法胬肉切除聯合羊膜移植術，男
68例，女117例，年齡51～87歲。手術后對患者觀察隨訪13個月，記錄患者是否復發等信息。
1.2 方法 手術均采用標準化流程，在顯微鏡下由同一名手術醫師完成。術前詳細了解患者身體狀況，高血糖、高血壓者應先進行內科治療，患者待血糖和血壓穩定后再進行胬肉切除手術。如果患者結膜充血明顯，首先使用皮質類固醇眼液和抗生素滴眼液進行治療，使充血減輕或消退后再考慮施行手術。手術用左氧氟沙星滴眼液沖洗結膜囊消毒，平均4次/min，共20次，消毒后眼部鋪醫用洞巾，然后放置開瞼器支撐患者眼瞼部位。用0.5%的地卡因作角膜與結膜的表面麻醉，內直肌和胬肉頸部之間結膜下用普魯卡因或含有腎上腺素的2%利多卡因局部浸潤麻醉，兩種手術方法如下。
1.2.1 A組 采取傳統手術方法，開瞼器撐開眼瞼，麻醉后用鑷子夾住胬肉頭部，剪開胬肉邊緣外淺層角膜，仔細將角膜組織與胬肉組織從正常結膜中分離到角膜緣，使鞏膜上翼狀胬肉組織鈍性分離直達半月皺襞，將已被分離的胬肉組織全部切除。對鞏膜面止血后，仔細刮切其表面胬肉，使鞏膜表面顯得平整光滑。切除后采用醫用不可吸收尼龍縫線于羊膜鞏膜處縫合距緣外2～4 mm處的鞏膜面，術畢，結膜囊內涂典必殊眼膏，包術眼。
1.2.2 B組 采用手術改良法，用2%利多卡因加一定量腎上腺素對結膜浸潤麻醉后，剪開胬肉上頸部結膜，延此向下剪至半月皺襞處，可輕易分離胬肉與鞏膜、內直肌，為使病變結膜從正常結膜中分離，向淚阜方向開剪。鈍性分離翼狀胬肉與鞏膜后，對露出的鞏膜面輕輕刮除其表面的胬肉組織，盡量減少對健康組織的損傷而又使角膜面平整，切除時注意保護內直肌，不要損傷肌腱及淚阜，清除角膜的表層殘留組織。然后按鞏膜暴露面大小及形狀剪取羊膜植片，使之范圍大于暴露區2～4 mm。羊膜植片上皮面向上，周邊置于結膜下，使植床邊緣完全覆蓋羊膜邊緣，無鞏膜暴露。對表面露出的血管組織，使用棉條（不采用電凝）徹底止血，術畢壓出結膜瓣下積血。不可吸收尼龍縫線進行縫合，結膜囊內涂典必殊眼膏。
1.3 術后處理 術后患者開始每天換藥，開放點眼，同時使用糖皮質激素眼藥和抗生素，每5天復診一次查看術后恢復狀況，第2天開始4次/d對患眼滴典必殊滴眼液，不包蓋術眼，患者第6天可拆除縫線并繼續滴用眼液2～3周。復診時觀察并記錄眼角膜刺激癥狀、創口恢復及眼部愈合情況。隨訪13個月，記錄患者的術后情況。
1.4 療效評價標準 痊愈：手術部位無不適感，結膜平整，眼部結膜清晰可見，患者視力恢復，角膜上皮光滑完整，角膜處沒有新生胬肉增生。復發：結膜充血，眼部出現不適感，手術創面有胬肉增生或者有新生的血管。
1.5 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者術后觀察情況比較 A、B組患者手術后早期均眼部出現輕微不適，但這些均屬于手術后正常反應，3～5 d時患者眼部不適開始逐漸減輕，第10天時患者可到院拆除患眼處縫線，視力逐漸恢復。術后，應盡力避免感染，角膜炎和結膜炎等炎癥，否則會增加胬肉復發的機會。因此術后使用抗生素消炎眼藥水，3～4次/d，持續1個月左右。羊膜植片雖然早期有輕度的水腫、增厚現象，呈現透明或半透明狀，但均未見排斥反應，更沒有羊膜壞死脫落的現象。患者恢復良好，手術較成功。
2.2 兩組患者的復發率比較 患者手術后隨訪13 個月，有部分患者出現復發體征，具體情況如下：A組185眼有14眼出現復發狀況，復發率高達7.56%；B組患者情況較好，185眼僅5眼出現復發狀況，復發率為2.70%，兩組比較差異有統計學意義（P
3 討論
翼狀胬肉是我國眼科多發病和常見病，也是世界范圍內最為古老的眼病[7-12]。它不僅可以刺激眼部造成外觀缺陷，還可以不同程度地影響眼球運動，造成視力障礙[13-16]。因目前手術治療后復發率較高，導致每年患者數量激增，且復發后治療難度加大，因此本文對如何降低其復發率及對翼狀胬肉治療方法的探究具有重大意義[17-20]。羊膜基底膜成分與人眼表皮上皮組織相近，而且由于羊膜抗原性很低，羊膜移植極少發生排斥反應，因此羊膜移植目前廣泛用于臨床中。由于羊膜與人體組織相似性，因此能夠促進上皮細胞生長，對于維持正常上皮表型，抑制炎癥反應等具有積極作用。通過抑制炎癥反應減少創面纖維組織增生以及角膜血管化發展，能夠有效減少瘢痕組織的生成。傳統手術在處理胬肉體部時由于手術區域無法徹底去除胬肉，而且胬肉血管豐富，傳統手術容易引起術中出血。改良后的手術利用顯微鏡技術擴大手術切除范圍，使用大片羊膜，不僅能夠減少手術對組織的損傷，而且通過應用隧道刀能夠徹底清除胬肉很大程度上降低手術復發率。
本次研究中A組采用傳統法翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術治療，B組采用改良法翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術治療。通過本次兩組手術結果得知，B組采用的改良法胬肉切除聯合羊膜移植術療效總體較好。因為手術過程中止血方法不同，B組手術進展相對較易，不會破壞膜血管，對患者眼部胬肉組織去除的比較干凈，新生血管不會生長過快，很好的降低了患者復發率，且羊膜這種組織的取得較易。研究表明對于50歲以上的未經過治療的初發胬肉患者，兩種手術方法復發率比較差異有統計學意義（P
綜上所述，在治療翼狀胬肉的時候，可以根據患者的病情選擇手術方式。對于50歲以上患者，最好選擇改良法翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術，可以最大程度上避免病情復發。
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一、圖書出版合同的類型
圖書出版合同是指作者或其他著作權人與出版者簽訂的在約定期限內向出版者交付作品，出版者以出版物形式將作品公開復制發行并支付報酬的合同。由于作品原創活動多種多樣，法律賦予著作權人的權利內容同樣具有多樣性，著作權的許可方式也隨之多樣化，圖書出版合同在約定權利許可內容時表現為多種模式。
圖書出版合同因著作權人的狀況、權利許可方式與范圍以及作品形式的不同，可以分為以下幾種類型：
(1)按作品著作權歸屬情況不同，可將出版合同分為職務作品出版合同和非職務作品出版合同。
(2)按作品享有著作權人數的不同，出版合同可分為合作作品出版合同與非合作作品出版合同。
(3)按作品權利授予的地域和范圍不同，出版合同可分為指定區域、范圍的出版合同與未指定區域、范圍的出版合同。
二、圖書出版合同的管理
1.管理意義
合同管理是企業管理中一項重要的內容，是企業法律風險防范的基礎性工作。對于出版社而言，圖書出版的許多工作實質上是圍繞著圖書出版合同進行，從簽訂合同到作品審讀加工，從圖書出版到稿酬結算，出版合同的履行貫穿了出版工作的始終。實施有效的出版合同管理對于降低法律風險、提高合同履行質量具有重要意義。
2.管理流程
出版合同管理是一個系統工作，隨著圖書出版流程的運轉，涉及了合同簽訂管理、合同履行管理、合同結算管理、合同備案及合同數據管理等諸多方面。出版合同管理必須建立一個以履行合同為核心的管理體系，在制度設計上按照專項管理與系統管理相結合的原則配置管理人員，把零散的合同運轉狀況納入規范、有序的流程，建立全過程監控，實現以合同管理為要素的企業經營管理過程，達到提高出版社風險防范能力的管理目的。
3.管理內容
圖書出版合同管理就是對合同內容的分類管理，即適當處理合同權利義務、規范合同簽訂及履約行為。出版合同管理主要處理以下方面的問題：
(1)合同主體選擇
在選擇圖書作者時，應當避免選擇風險較大的圖書作者。對于著作權糾紛較多、潛在法律風險較大的作者可以建立預警機制，慎重對待與此類作者的簽約。
(2)合同的簽訂、生效及履行
合同的簽訂、生效及履行是合同最為重要的三個階段，體現在出版活動中這三個階段涵括了交稿審讀、圖書出版、甚至發行銷售的過程。對于這個重要階段應當從管理體制上完善合同簽訂的審批制度、完善合同簽訂及履行的標準程序，杜絕因合同簽訂及履行的隨意性而產生風險。
三、出版合同管理對著作權法律風險防范的重要作用
1.確權作用
完整的圖書出版合同具有四項基本功能：鎖定雙方交易平臺(授權范圍)、鎖定交易內容(出版圖書及給付稿酬)、鎖定交易方式(出版形式)、鎖定假定處置(違約責任)。合法有效的出版合同賦予出版者對作品進行出版發行等經營活動的權利，并在權利行使過程中再生相關權利即出版者權利(著作鄰接權)，著作鄰接權因出版合同而受法律保護。
2.提示作用
我國法律規定約定專有出版權的圖書出版合同必須以書面形式簽訂，書面形式的合同準確記錄了雙方達成的一致。出版合同的履行是一個長期過程，而書面形式的合同對于出版行為的完成起到了良好的提示作用，特別是作品權利保證條款，是要求作者或權利人在讓與權利時保證作品原創性的嚴正申明，通過這樣的約定，提示權利人不要侵害他人權利、避免出版者承擔連帶責任，提示條款必備、更可從嚴要求。
3.證據作用
圖書出版合同是出版權利的來源，無論是出版社行使約定的權利還是防止、禁止他人使用相同的權利，圖書出版合同均起到直接證據的作用。
4.規范作用
圖書出版合同表面上規定了著作權人與出版社的權利義務，實質上通過規定兩者權利義務關系規范了出版市場的交易秩序。出版活動是一項重要的民事行為，要求嚴格按照國家的相關法規及政策進行，出版合同對于保障出版行為合法、維護健康的出版市場具有不可替代的作用。
以上是出版社出版合同的現狀，從目前來看，尚需在合同形式、合同履行的監督管理等方面做出更大的發展，當然，合同管理制度的建設與發展是一個不斷進步并且與社會發展相契合的過程，隨著我國著作權法、合同法等相關法律的不斷完善及公民法律權利意識的提高，出版合同的簽訂及履行將受到越來越多地重識，出版合同的管理模式也必定在出版工作中得到不斷發展、完善。
參考文獻：
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【關鍵詞】 高血壓腦出血；神經內鏡手術；小骨窗開顱手術；大骨瓣開顱手術
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.040
高血壓腦出血是神經外科最常見的急危重癥， 其致殘率及病死率均非常高， 中老年人高發， 近年發病年齡有逐漸下降之勢， 全球每年有100多萬人因此病而死亡[1]， 給患者個人、家庭及社會都帶來了沉重的負擔， 盡早通過手術完全或大部分清除血腫仍然是最佳的治療手段， 隨著微創觀念的不斷深入以及顯微鏡技術、神經內鏡技術的持續進步， 逐漸出現了顯微鏡輔助下小骨窗開顱手術及神經內鏡手術。本文對比神經內鏡手術、小骨窗開顱手術及大骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血的效果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本科2011年8月～2015年9月120例高血壓腦出血患者。隨機分為神經內鏡手術組（35例）、小骨窗手術組（40例）、大骨瓣手術組（45例）。神經內鏡手術組男24例， 女11例， 平均年齡（52.11±7.98）歲， 平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）（8.29±1.98）分， 平均出血量（50.3±9.5）ml；小骨窗手術組男27例， 女13例， 平均年齡（53.26±7.31）歲， 平均GCS評分（8.15±2.34）分， 平均出血量（52.1±8.4）ml；大骨瓣手術組男29例， 女16例， 平均年齡（55.47±7.46）歲， 平均GCS評分（7.89±1.68）分， 平均出血量（54.2±7.4）ml。三組患者的性別、年齡、GCS評分、出血量等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入標準 ①有明確高血壓病史；②經頭顱CT證實出血部位為基底節區， 出血量>30 ml；③超急性期（發病
1. 3 手術方法 所有入選患者均常規行氣管內插管全身麻醉。
1. 3. 1 神經內鏡手術組 根據頭顱CT顯示的距離血腫中心最近且避開功能區的顱骨為鉆孔點， 以此鉆孔點為中心， 取長約3.5 cm頭皮直切口， 顱骨鉆孔并擴大至1.7 cm左右， 電凝后“十”字切開硬膜， 用硬質穿刺套管穿刺血腫腔， 成功后取出管芯， 置入STORZ神經內鏡， 配合雙極電凝及吸引器清除血腫， 嚴密止血， 留置血腫腔引流管后逐層關顱。
1. 3. 2 小骨窗手術組 皮膚切口取耳前顴弓上方長約6 cm的弧形切口， 顱骨鉆孔1個， 擴大骨孔成3.0 cm×3.0 cm骨窗， “十”字剪開硬腦膜， 置入顯微鏡， 如出血量不多， 外側裂較容易分離時經外側裂逐步到達島葉皮質清除血腫；如出血量大， 顱內壓較高， 外側裂不容易分離， 則皮質造瘺進入血腫腔， 由淺而深盡可能清除血腫并充分止血， 留置血腫腔引流管后逐層關顱。
1. 3. 3 大骨瓣手術組 取長約15 cm的額顳部頭皮切口， 依次切開頭皮、帽狀腱膜及顳肌， 顱骨鉆孔后銑刀銑下大小約8 cm×10 cm的骨瓣， “十”字剪開硬腦膜， 腦穿針穿刺成功后， 切開皮質， 進入血腫腔， 肉眼直視下清除血腫并嚴密止血， 留置血腫腔引流管， 根據術中情況決定是否去骨瓣減壓。
1. 4 觀察指標 比較三組患者的手術時間、手術失血量、住院時間、血腫清除率及ADL評分。
1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
三組的手術時間、手術失血量、住院時間、血腫清除率及ADL評分比較， 神經內鏡手術組優于小骨窗手術組和大骨瓣手術組（P
3 討論
高血壓腦出血是高血壓病的一種最為嚴重的、極大危害人類健康的并發癥， 最常見的出血部位是基底節區， 占該病的35%～44%[2]， 出血血管大多數是豆紋動脈[3]。早期血腫逐漸增多壓迫周圍腦組織并釋放毒性物質， 共同導致神經細胞缺血、變性直至壞死， 在出血6 h內這些損害是可逆的， 隨后逐漸加重， 最終將在24 h后發展為不可逆損害[4]。故早期手術清除血腫能解除壓迫， 避免繼發神經損害， 從而盡可能的挽救患者的生命及功能， 最大限度的提高患者的生活質量[5]。
手術是目前治療高血壓腦出血最有效的方法， 清除血腫的同時也會損傷正常腦組織， 在保證最佳治療效果的前提下將損傷降到最低的手術方法是最佳的方法。血腫鉆孔引流術雖比較簡單， 損傷也較小， 但血腫清除率低， 術后再出血幾率高， 且必須等出血穩定后才能手術， 效果較差， 使用受到了很大的限制。大骨瓣開顱血腫清除術是神經外科治療高血壓腦出血的經典手術方法， 其優點是能在直視下清除血腫， 并能在術中根據情況決定是否行去骨瓣減壓， 目前仍然是國內很多神經外科醫生首選的手術方法[6]， 但這種手術切口大、手術時間長、創傷大、出血量大， 老年人難以耐受[7]， 術中腦壓板對腦組織的牽拉較重、時間較長， 加重了神經損害， 影響了患者的預后， 且康復后需要二次行顱骨修補術， 增加了患者痛苦及花費。隨著顯微神經外科的發展， 顯微鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術逐漸被臨床所接受[8]， 與大骨瓣開顱手術相比， 它具有切口小、手術時間短、出血量少、視野清晰、對腦組織的牽拉小、血腫清除徹底等優點， 大大的降低了死亡率， 提高了患者的生活質量。神經內鏡微創手術治療腦出血最早由Auer于1985年報道， 但國內直到近年來才開始興起并迅速發展， 這種手術方法與開顱手術相比有以下優點：①頭皮切口更小， 僅3.5 cm；②只需要約1.7 cm的骨孔建立手術通道， 即可在內鏡輔助下清除血腫；③內鏡為冷光源， 無熱輻射損傷；④有0°和30°鏡頭， 無任何死角， 血腫清除更徹底[9]；⑤無需牽拉腦組織， 避免了神經損傷；⑥手術時間更短、創傷更小、恢復更快、有利于早期開始神經功能康復訓練， 進一步降低致殘率， 患者預后明顯提高。本研究也再次證實神經內鏡微創手術在縮短手術時間、減小手術創傷、減少出血量、縮短住院時間、提高血腫清除率、提高患者日常生活能力等方面不僅優于大骨瓣開顱手術， 也優于小骨窗開顱手術， 是一種值得推廣的手術方法。當然， 神經內鏡手術也存在一些缺點， 如操作空間狹小， 鏡頭容易被血液污染遮擋需反復沖洗， 二維圖像無立體感， 操作者容易因“魚眼效應”產生錯覺[10]， 神經內鏡技術的學習周期長， 這些缺點在一定程度上限制了它的應用。
綜上所述， 神經內鏡微創手術在高血壓腦出血的治療中發揮了很大的作用， 雖然目前還有不少缺陷， 相信隨著神經內鏡手術器械的不斷更新， 手術技術的不斷進步， 神經內鏡微創手術技術在高血壓腦出血的治療中將得到更廣泛的應用。
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關鍵詞：腹腔鏡手術；子宮肌瘤；垂體后葉素
生育年齡婦女子宮肌瘤的發生率為20%～50%，隨年齡增加呈上升趨勢 。保留子宮的肌瘤剔除術越來越受到女性青睞，而術中出血是腹腔鏡下肌壁間子宮肌瘤剔除術不能廣泛開展的重要原因。本研究用不同方法減少術中出血，結果顯著。
一、對象與方法
1.對象：鄭大一附院2011年11月至2012年11月因子宮肌瘤住院治療的患者，肌瘤位于肌壁間、無手術禁忌證、具有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（LM）指征、直徑3cm以上肌瘤≤2個者，共136例，按住院先后分成3組，分別采用不同的術中止血方法，其中A組采用肌瘤蒂部套扎，B組于肌瘤周圍肌層注射用等量生理鹽水稀釋的20IU縮宮素并行肌瘤蒂部套扎，C組用肌瘤周圍肌層注射用20m1生理鹽水稀釋的12IU垂體后葉素和蒂部套扎方法。3組對象年齡和肌瘤一般情況無統計學差異。
2.手術方法：插管全麻，采用截石位放置舉宮器，腹部4個穿刺孔，第一穿刺孔位于臍輪上方，左下腹2個、右下腹1個操作孔。穿刺成功后，B、C 2組患者在肌瘤周圍肌層細針穿刺多點注射縮宮素或垂體后葉素，壓迫創面l一2 min后單極電鉤切開子宮肌層。待肌瘤大部分浮出切口表面以上時，3組用O號薇蕎線套扎肌瘤蒂部，套扎線上方雙極電凝止血后切下肌瘤。肌瘤剝出后0號薇蕎線連續全層縫合創面，遇位置深的肌壁間肌瘤，底部先間斷8字縫合一層。肌瘤通過組織粉碎機切碎取出。對于多發性子宮肌瘤，從大到小剔除一個縫合一個。術中5 min測1次血壓、脈搏，出現異常立即藥物控制。術畢子宮創面涂抹透明質酸鈉預防黏連，腹壁切口注射0.5%布比卡因鎮痛。
3.術后治療：絕大多數患者術后應用縮宮素20IU/d靜脈滴注2～3 d，預計術后出血風險較高者用米索前列醇200?g/3 h塞肛3次后轉為縮宮素靜脈滴注。術后預防性應用頭孢二代或喹諾酮類抗生素3 d。
4.觀察指標：包括手術時間、術中出血量、術后住院時間，術中出血量取引流瓶中液體量減去沖洗液體量差值。
5.統計學方法：所有數據使用SPSS l0.0統計軟件包，差異統計學意義檢驗采用方差分析和t檢驗。
二、結果
手術時間、出血量等情況：3組比較手術時間、術中出血量和術后住院時間。3組手術時間差異無統計學意義，C組術中出血量和術后住院時間均少于其他2組，差異有統計學意義。
三、討論
自20世紀70年代后期，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術開始推廣應用。大量研究表明，腹腔鏡手術較之開腹手術具有顯著的優點 。但是由于腹腔鏡下肌壁間肌瘤剝除較開腹手術操作困難，手術時間長、出血量多，因此一直存在爭議。由于靜脈應用止血藥和宮縮劑的效果不是很理想 ，電凝止血又可能導致子宮創口愈合不良，使得局部用藥成為最佳選擇。縮宮素對于妊娠子宮促進宮縮效力比較強，但對非妊娠子宮則效果不佳。垂體后葉素作用于子宮肌層via受體，引起子宮平滑肌的強烈收縮，生育期、妊娠期和絕經期婦女的子宮均表達此受體，對子宮有興奮作用 。我們采用0號薇蕎可吸收縫線腔外打活結后用送結器推入腹腔，方法簡單，成本低廉，與垂體后葉素聯合應用止血效果顯著，術后殘腔出血機會少。故我們認為垂體后葉素局部注射聯合肌瘤蒂部套扎方法是LM術中最簡便有效的輔助止血方法，值得臨床上進一步推廣。
參考文獻：
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