時間：2022-06-10 13:21:00
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇藥品申請書，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
申請零售藥店需要有藥品經營許可證，之后攜帶相關文件和申請書到市勞動保障行政部門提出書面申請。
愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料即可：（一）藥品經營企業許可證和營業執照的副本及復印件；（二）通過GSP認證的證明材料；（三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關系證明原件及復印件；（四）相應的醫療保險管理制度和藥品經營品種清單；（五）零售藥店醫療保險管理人員、藥店職工及各類專業技術人員名單；（六）市勞動保障行政部門規定的其他材料。
申請書的格式跟普通申請書的格式一致。
（來源：文章屋網 ）
1．格式一商標注冊申請書
國家工商行政管理局商標局：
現擬以＿＿＿＿商標，使用于商品分類表第＿＿＿＿類的下列商品，申請注冊。
────┬────┬────┬───────────────────
││││技術標準│
│商品名稱│商品用途│主要原料├────┬────┬────┬────┤
││││國家│部頒│行業│自定│
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
││││││││
││││││││
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
││││││││
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
││││││││
────┴────┴────┴────┴────┴────┴────
申請人：＿＿＿＿＿＿（章戳）
地址：＿＿＿＿＿＿
營業執照號：＿＿＿＿＿＿
附送：
──────────────────┬───────────────
││申請費元。│
│商標圖樣十張（指定顏色的，送著色圖樣│注冊費元。│
│和黑白墨稿一張）。其他＿＿＿＿│地方工商行政管理部門商標注冊費│
││用收訖專用章│
──────────────────┴───────────────
地方工商行政管理局核轉意見：
（章戳）
年月日
格式二商標注冊申請書
申請日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請編號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿類別＿＿＿＿
申請人名稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請人地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
聯系人＿＿＿＿＿＿（章戳）
電話號碼＿＿＿＿＿＿年月日
經濟性質＿＿＿＿＿＿商標規費：
郵政編碼
證件名稱＿＿＿＿＿＿
證件號碼＿＿＿＿＿＿
發證機關＿＿＿＿＿＿
人：＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿
（章戳）
年月日
───────────────────
│商標種類：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│
│（將一張商標圖樣貼在格內，另附十分圖樣│
│商標設計說明：＿＿＿＿＿＿＿＿│
│，指定顏色的附著色圖樣十份和黑白墨稿一│
│份）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│
│是否是第一次申請：＿＿＿＿＿＿│
│在其它哪類上已│
│注冊了相同商標：＿＿＿＿＿＿＿│
│商標是否指定顏色。│
───────────────────
類別：＿＿＿＿＿＿同時在哪些類提出申請＿＿＿＿＿＿
───────────────────────┬──────────
│服務項目│備注│
├───────────────────────┼──────────┤
│││
├───────────────────────┼──────────┤
│││
├───────────────────────┼──────────┤
│││
───────────────────────┴──────────
2．說明
商標是企業、事業單位和個體工商業者，在其生產、制造、加工、揀選或者經銷的商品上使用的，用以區別商品來源的獨特標識。商標由文字、圖形或者它們的組合構成，具有顯著特征以便于識別。商標標志著商品的來源，表明該商品的生產者或經營者，體現著商品的穩定的質量水平和商品的信譽，具有宣傳、推銷商品的作用，有利于開辟和鞏固市場，發展對外貿易和經濟技術合作。上述兩種表格，是申請人注冊商標時應當填寫的。格式一為商品商標，格式二為服務商標。
（1）商標注冊程序包括：
①申請。商標注冊申請人向商標局申請商標注冊，填寫《商標注冊申請書》。申請注冊商標變更注冊、商標續展注冊的，應提交《注冊商標變更注冊人名義申請書》、《注冊商標變更注冊人地址申請書》、《商標續展注冊申請書》。
②審查。包括：a．形式審查。即關于商標申請人申請權、文件是否齊備等事項的審查。b．實質審查。即關于商標注冊申請是否屬于商標法禁止或是否與在先已注冊的、初步審定的商標相沖突而進行的審查。c．初步審定。經形式審查、實質審查通過后，作出合乎商標法的判定，給予初步審定編號，建立審查檢索卡片，將有關材料存檔。
③公告。將初步審定的商標注冊申請刊登在國家發行的專門刊物（商標公告）上，公布于世，接受公眾監督，征求公眾對初步審定商標的異議以及利害關系人對商標的爭議。
④駁回申請。商標注冊申請經商標注冊管理機關審查，認為違反商標法規定，不應予以注冊的，由商標注冊管理機關書面通知商標申請人或其人，即為駁回申請。
⑤駁回商標的復審。對駁回申請、不予公告的商標，申請人不服的，可以在收到通知后15天內申請復審請求，商標評審委員會就此進行重新審查。經審查后，評審委員會認為該項申請應予審定的，應將有關材料移交商標局辦理初步審定并予公告；認為仍應駁回的，要作出駁回決定。兩種情況均應書面通知申請人。商標評審委員會的決定是終局決定。
⑥異議。對初步審定、予以公告的商標，自公告之日起3個月內，任何人均可提出異議。商標局根據異議人的異議書和申請人的陳述書，經調查核實后，做出裁定。
⑦終局決定。商標評審委員會對不服商標局駁回和異議裁定而提出的復審申請。對不滿1年的新注冊商標發生的爭議申請，對不服商標局撤銷商標的行政處理的復審申請，作出的決定、裁定，是終局決定，商標局必須執行，當事人不得上訴。
⑧核準注冊。對合乎商標法規定，經初步審定，異議期間無異議或有異議經裁定為不能成立的，由商標局在商標注冊簿上登記，刊登公告并發給商標注冊證。
（2）商標注冊申請書是商品生產者或經營者為了取得商標專用權，將其使用的商標，依照法律規定的注冊條件、原則和程序，向商標局提出注冊的法律文件。辦理商標注冊應注意的問題有：
①商標注冊的申請人和申請條件。注冊商標申請人必須是依法登記的企業、事業單位和個體工商業者，或者是《商標法》第9條規定的外國人或外國企業。申請商標注冊必須具備以下4個條件：商標應有顯著特征，便于識別；商標不能違反禁用條款，不能使用《商標法》第8條規定的禁用文字、圖形；商標不得混同。凡申請注冊的商標，不論其構成的文字或圖形，如發現其與已注冊商標和申請在先經初步審定的商標相同或者近似，則不能取得商標注冊；按照商品類別提出申請。商品分類表是劃分商品類別和進行商標注冊管理的重要依據。過去，我國根據商品用途、性能、原料、生產、銷售等條件規定的商品分類表共分8類。
隨著我國商品經濟的發展，國際經濟貿易往來的擴大，該商品分類表已不能適應形勢的需要。1988年9月15日，國家工商行政管理局頒布了《關于實行商標注冊用商品國際分類的通知》，決定從1988年11月1日起，實行《商標注冊用商品和服務國際分類表》，該表共包括商品和服務兩項42類。
②如何填寫商標注冊申請書。第一，確定自己所要申請注冊商標的商品屬于商品分類表劃定的哪一類商品范圍內。如果所申請的商標使用于幾種商品上時，而這些商品都屬于商品分類表劃定的哪一類商品范圍內，就可作為一個商標提出申請；如果是屬于不同類別，應當分別提出注冊申請。第二，每一個商標注冊申請應當向商標局交送商標圖樣10份（指定顏色的彩色商標，應當交送著色圖樣10份）、黑白墨稿1份。商標圖樣必須清晰、便于粘貼，可用光潔耐用的紙張印刷或者用照片代替，長和寬應當不大于10厘米、不小于5厘米；第三，商標注冊申請等有關文件，應當使用鋼筆、毛筆或者打字機填寫，字跡必須工整，清晰；第四，商標注冊申請人的名義、章戳，應當與核準或者登記的企業名稱一致。申報的商品不得超出核準或者登記的企業經營范圍；第五，申請人用藥品商標注冊，應當附送衛生行政部門發給的《藥品生產企業許可證》或者《藥品經營企業許可證》。申請煙草制品的商標注冊，應附送國家煙草主管機關批準生產的證明文件。
在當今社會生活中，各種申請書頻頻出現，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。我們該怎么寫申請書呢?為了讓您在寫的過程中更加簡單方便，一起來參考是怎么寫的吧!下面給大家分享關于關于延期申請書，歡迎閱讀!
延期申請書1__監督管理局：
本人(單位)__，性別：女，年齡30歲，所屬的康樂藥店，在20__年10月11日被單位所屬永平縣食品藥品監督管理局檢查發現本藥店無《醫療器械經營企業許可證》。本人(單位)對貴局作出的行政處罰決定書所認定的違法事實和給予的.行政處罰無異議，并愿意繳納罰款，但是本人家庭情況特殊，家有老母親病重住院，以及2歲多的小孩，丈夫身體也患有腎結石，暫時無力繳納罰款。懇請延期繳納罰款。
申請人：__
日期：20__年11月26日
延期申請書2申請人：___，男，漢族，__歲，電話：____。
申請請求：請求依法延期開庭審理申請人勞動爭議糾紛一案。
事實和理由：
申請人與河南___有限公司安徽分公司勞動爭議糾紛一案，已經貴院受理，并定于20__年_月_日下午15時開庭。因申請人的人在同一時間其他案件出庭參加訴訟，不能準時參加本案的庭審，故特依《民訴法》第132條之規定，申請延期開庭審理，請予準許。
此致
___區勞動爭議仲裁委員會
申請人：___
特別授權人：___
申請日期：20__年_月_日
延期申請書3臺州海關：
我司于20__年1月26日進口一臺粗破碎機，合同號H_D1111291，單價USD380000/臺，委托臺州華光國際貨運有限公司于20__年2月10日報關，報關單號052200964，我司于20__年2月13日交保證金。
因本票貨物的完稅價格貴關還在審核中，暫時不能結案，而我司在通關時所交保證金有效期即將到期，故我司懇請貴關對本票貨物保證金作延期處理，請予以批準為感!
臺州_____有限公司
20__年8月7日
延期申請書4__銀行股份有限公司__支行：
我單位于20__年6月16日收到，__有限公司支付的一份銀行承兌匯票。出票人：北京北開電氣股份有限公司。收款人：__有限公司。付款行：__銀行__支行。出票日期：20__年3月28日。到期日期：20__年9月27日。匯票號碼為：3080005392019400金額：伍萬元整，因我單位財會人員書寫失誤，造成未能按期辦理兌付手續，請貴行給予諒解，因失誤引起的一切經濟糾紛由我單位負全部責任。
財務印鑒章：
__包裝廠
20__年10月12日
延期申請書5工商銀行_市支行：
我單位________，于二O__年九月十五日向貴行貸款300萬元，現已經到期，因近期我單位資金周轉困難，一時無法償還貴行貸款，需待到年底應收帳款到帳后，才能向貴行償還貸款，現特向貴行申請延遲三個月還貸，請貴行予以批準。
此致
所需材料如下：
1、經營者簽署的《個體工商戶開業登記申請書》。
2經營者.的身份證復印件（正、反面復印件）。
3、申請登記的經營范圍中有餐飲服務項目，提交區食品藥品監督管理局核發的《餐飲服務許可證》復印件。餐飲服務項目因涉及到公共場所經營項目，還應提交區衛生局核發《衛生許可證》復印件。
一、政府信息公開申請書
政府信息公開申請書
申請人：某行政村全體村民
群眾代表：江某，李某
被申請人：某國土資源局
請求事項：
1、請求被申請人公開關于征用申請人土地合法性及其補償安置費用的相關政府信息;
2、要求被申請人在某某村以張貼的形式公告并提供所有材料的復印件。
事實與理由：
綜上所述，該土地是某某村集體所有制，申請人作為某村的村民有權利知道自己土地被征用的詳細情況及補償安置方案。為維護自身合法權益，申請人依據《中華人民共和國政府信息公開條例》有關規定提出申請獲取該土地被征用的相關信息，懇請在法定期限內滿足申請人的請求。
此致
某國土資源局
申請人：某莊行政村全體村民
群眾代表：江某，李某
年月日
二、《政府信息公開條例》規定公開的信息內容
1、所有縣級以上政府及其部門必須公開的重點內容：
(1)行政法規、規章和規范性文件;
(2)國民經濟和社會發展規劃，專項規劃、區域規劃及相關政策;
(3)國民經濟和社會發展統計信息;
(4)財政預算、決算報告;
(5)行政事業性收費的項目、依據、標準;
(6)政府集中采購項目的目錄、標準及實施情況;
(7)行政許可的事項、依據、條例、數量、程序，以及申請行政許可需要提交的全部材料目錄及辦理情況;
(8)扶貧、教育、醫療、社會保障、促進就業等方面的政策、措施及其實施情況;
(9)重大建設項目的標準和實施情況;
(10)突發公共事件的應急預案、預警信息及應對情況;
(11)環境保護、公共衛生、安全生產、食品藥品、產品質量的監督檢查情況。
2、設區的市級人民政府、縣級人民政府及其部門重點公開的內容：
(1)城鄉建設和管理和重大事項;
(2)社會公益事業建設情況;
(3)征收或者征用土地、房屋拆遷及其補償，補助費用的發放、使用情況;
(4)搶險救災、優撫、救濟、社會捐助等款物的管理、使用和管理情況。
3、鄉(鎮)人民政府應當重點公開的內容：
(1)貫徹落實國家關于農村工作政策的情況;
(2)財政收支、各類專項資金的管理和使用情況;
(3)鄉鎮土地利用總體規劃，其他使用的審核情況;
(4)征收或者征用土地、房屋、拆遷及其補償，補助費用的發放、使用情況;
(5)鄉鎮的債權債務、籌資籌勞情況;
(6)搶險救災，優撫、救濟、社會捐助等款物的發放情況;
擔保人提供的擔保，應當與被擔保人依法履行的海關義務相適應。除了提供擔保的財產權利外，申請報關單證擔保主要涉及擔保人提交的報關單證在種類、格式、內容的完整性、準確性、及時性和有效性方面不符合海關審單要求問題，以及有關進出口許可證件電子聯網后企業已領取紙面許可證件后電子數據尚未傳輸到報關地海關等情況，這同樣屬于通關事務擔保內容之一，也是企業辦理通關事務中經常遇到的問題。如企業在向海關發送電子數據報關單、海關接受申報后，因不能在規定期限到通關現場交驗有關報關單證（如發票、合同、裝箱單等），而貨物已運抵口岸，亟待提取或發運進出口貨物，要求海關先放行貨物，后補交單證。但是，申請報關單證擔保，不應包括國家限制進出口貨物，未領到進出口許可證件，以及進出口金銀、瀕危動植物、文物、中西藥品、食品、體育及狩獵用槍支彈藥和民用爆破器材、無線電器材、保密機等有國家特殊管理規定的進出口貨物，未能向海關交驗有關主管部門批準文件或證明的情形。
申請提前放行貨物的報關單證擔保，應當書面向海關提出申請。報關單證擔保申請書主要內容一般包括3部分:
第一部分為擔保人資信，內容有報關員名稱、報關證號、擔保企業名稱、企業法人代表、企業地址、聯系電話、企業開戶銀行、開戶賬號、企業公章等；
第二部分為進出口貨物主要信息，內容包括報關單號、進出口日期、運輸方式、貿易國別、報關單證、商品名稱、商品編碼、規格型號、數量、計量單位、金額、幣制等；
第三部分為申請擔保事項，內容包括申請擔保時間、申請擔保種類、申請擔保理由、擔保范圍和期限、擔保責任、海關認為需要說明的事項、備注等。
申請報關單證擔保操作流程是：
報關員根據報關單證的擔保申請內容，按照海關要求的保證函格式內容，有些可以通過海關提供的“保函管理系統”輸入保函電子文本，有些可由企業自行制發的紙面保函文本，經核對無誤后打印3份（一份隨報關單流轉，一份留存海關擔保崗位登記管理，一份報關員憑以辦理核銷），并加蓋擔保單位公章。
報關員攜有關報關單證到海關通關現場提交擔保申請書和紙面報關單、報關委托書、合同、發票、提單（運單）、裝箱單、加工貿易備案手冊、涉及貿易管制證件復印件等。必要時，還應按海關要求出示相關的證件資料。
海關受理擔保申請書后，根據報關單證顯示的進出口貨物，核對擔保內容、擔保人資格、擔保期限、擔保人簽字、擔保單位公章等內容，經審批同意后，報關單證擔保申請即生效，企業按正常情況辦理通關放行手續。進出口通關單（進口廢物除外）、出口核銷單、商業單證等可簡化為由經辦關員一級審批，其余保函須經二級審批或者三級審批，一般情況下海關在1個工作日內完成報關單證擔保申請審批手續，特殊情況下應在3個工作日內答復是否接受擔保申請。如果海關不同意擔保的，應當在擔保申請書上批注不接受擔保的理由，并告知申請人可依法維護申報權利。
因特殊情況擔保人要求更改擔保內容的，報關員應當在履行擔保義務期滿前向接受擔保的海關通關現場提出書面申請，格式內容與擔保申請書一樣，并提交有關證明文件資料。一般情況下海關將嚴格控制擔保內容的更改，變更擔保需經三級審批，并在3個工作日內答復是否接受擔保更改申請。
第二條 本辦法適用于由我局實施或受委托實施的行政許可事項。
第三條 實施行政許可應當依照法定的權限、范圍、條件、程序和上級有關規定，遵循公開、公平、公正和效能、便民的原則，減少環節、簡化程序、提高效率，提供優質服務。
第四條 所有的行政許可事項必須以局為單位，報請局長審批后方可實施。
第五條 為簡化辦事程序，由辦公室統一受理行政許可申請。其主要職責：一是接收《行政許可申請書》和相關資料、登記造冊、呈領導批辦、移交承辦股室；二是確定現場驗收時間、下達現場驗收通知書；三是送達《補正資料通知書》、《受理行政許可通知書》、《不予受理行政許可告知書》、《不予行政許可決定書》、《行政許可決定書》或行政許可證件。
第六條 承辦股室負責辦理行政許可事項。其主要職責：一是負責相關資料的初審；二是負責與上級和有關部門對口聯系，對申請人進行行政許可業務指導；三是負責組織現場檢查驗收和辦理有關驗收手續。驗收人員由局長統一調度；四是制作相關文書，報送領導審批簽發。
第七條 實施行政許可事項的辦理時限：
1、自接收《行政許可申請書》或相關資料起，一個工作日內完成其申請資料的登記造冊、呈報并移交承辦股室；
2、自收到行政許可相關資料起，三個工作日內完成資料的初審和相關文書的制作、審批并移送辦公室；
3、自收到現場驗收申請書起，二個工作日內，完成現場驗收時間的確定，并告知申請人；
4、五個工作日內送達《補正資料通知書》、《受理行政許可通知書》、《不予受理行政許可告知書》、《不予行政許可決定書》、《行政許可決定書》或行政許可證件。
因特殊情況，需要延長辦理時限的，由申請股室向局長書面申述延長時限的理由，并在局長批準的時限內辦結相關行政許可事項。
第八條 在受理和初審申請人提出的行政許可申請和資料時，應當按下列情況分別作出處理：
㈠申請事項依法不屬于我局職權范圍的，應當即時作出不予受理的決定，并告知申請人向有權行政機關申請；
㈡申請事項屬于我局職權范圍，申請資料存在可以當場更正的錯誤的，應當允許申請人當場更正；
㈢申請資料齊全、符合法定形式或者經更正合格的，應當受理行政許可申請。
第九條 在制作《補正資料通知書》、《受理行政許可通知書》、《不予受理行政許可告知書》等文書時，對申請資料不齊全要一次性提出需要補正的全部內容；對不符合法定形式的，應書面說明不予受理的理由、依據，并告知申請人享有依法向益陽市食品藥品監督管理局申請行政復議的權利。
第十條 承辦股室應加強對被許可人從事行政許可事項活動的監督檢查，并將監督檢查的情況和處理結果予以記錄，由監督檢查人員簽字后歸檔，方便公眾查閱。監督檢查的主要內容：
㈠被許可人是否履行了法定的義務；
㈡被許可人是否在行政許可確定的范圍內從事活動；
)
A基礎研究
B應用研究
C軟科學
D技術轉移
河南省高校科技創新人才支持計劃
申
請
書
項
目
名
稱：
申
報
類
別：
申
報
領
域：
申
請
人：
專業技術職務：
所
在
學
校：
通
訊
地
址：
聯
系
電
話：
申
請
日
期：
001
河南省教育廳
河南省財政廳
二〇一八年
填
寫
說
明
一、編寫前要仔細閱讀《河南省高校科技創新人才支持計劃實施辦法》和當年關于受理申請的工作通知并嚴格遵守有關規定。
二、編寫要嚴肅認真、實事求是、內容翔實、文字精煉。
三、“申報類別”包括：A基礎研究；
B應用研究；C軟科學；D技術轉移。每份申請書選填且僅填其中之一。請在申請書、申請人清單上注明申報類別，如“申報類別：A基礎研究”。
四、“申報領域”包括：1.數學；
2.物理；3.化學；4.化工；5.農業；6.林業；7.生物；8.電子科學技術；9.計算機與通訊；10.基礎醫學；11.醫療衛生與臨床；12.藥學；13.中醫藥；14.能源；15.資源；16.環境；17.材料；18.先進制造；19.管理科學與工程。
每份申請書選填且僅填其中之一。請在申請書、申請人清單上注明申報領域的具體類別，如“申報領域：計算機與通訊”。
五、“專業技術職務”指受聘的專業技術工作崗位，如教授、副教授、研究員、副研究員等。
六、申請書頁面用A4紙，內文用4號宋體字打印，標題用4號黑體字打印，于左側加軟封面裝訂成冊（不要用塑料封面或塑料文件夾）。
七、如無特殊說明，本表各欄不夠填寫時，可自行加頁。
八、此申請書上報一份。
附件和申請書一起裝訂，申請材料（包括附件）雙面打印，不得超過60個頁碼。
一、基本情況
申請人
信息
姓
名
性別
民族
出生日期
身份證號
專業技術職務
行政職務
研究方向
辦公電話
手
機
電子郵箱
通訊地址
郵編
最終學位及學校、時間
所在工作單位（院、系、
所、實驗室、中心）
個人簡歷（自大學填起）
起止年月
地點
學習、工作單位
任職
主要學術任職
二、主要教學和科研工作經歷
三、代表性成果(2015年1月1日以來)
（一）知識貢獻（限10項）
1、論文（僅限基礎研究類人才、軟科學類人才填寫）
編號
論文名稱
期刊名稱
年、卷（期）、頁
他引
次數
第一作者/
通訊作者
發表時間
作者姓名
收錄
分值
注：僅填寫署名第一或是通訊作者的論文
2、學術著作（僅限基礎研究類人才、軟科學類人才填寫）
編號
著作名稱
出版社
出版時間
是否為“國家
一級出版社”
分值
注：僅填寫署名第一的學術著作
3、成果鑒定（僅限應用研究類人才填寫）
編號
鑒定成果名稱
鑒定編號
鑒定時間
排名
第一完成人
鑒定級別
分值
注：僅填寫署名前兩位的鑒定成果
4、專利（僅限應用研究類人才填寫）
編號
專利名稱
成員署名
獲授時間
排名
專利類型
分值
注：僅填寫署名前兩位的專利
5、新產品、新工藝、新技術、新標準情況（限技術轉移類人才填寫）
編號
新成果名稱
授予單位
第一完成人
年份
排名
成果級別
分值
注：僅填寫署名前兩位的成果，附鑒定證書（成果證書）核心內容復印件
6、科普作品（限技術轉移類人才填寫）
編號
作品名稱
出版單位
出版時間
排名
第一完成人
作品類別
分值
注：僅填寫署名前兩位的作品
（二）科學或技術貢獻（限5項）
1、項目（限基礎研究類、應用研究類、技術轉移類人才填寫）
編號
項目名稱
項目編號
資助經費
（萬元）
項目負責人
立項時間
項目類別
分值
注：僅填寫主持的項目（第一負責人）
2、項目或被采納成果（限軟科學類人才填寫）
編號
項目（或被采納成果）名稱
項目編號
（采納單位）
采納時間
第一完成人
項目（或被采納成果）類別
分值
注：僅填寫署名第一的項目或第一完成人被政府采納的成果
（三）標志成果（限5項，僅填寫排名前兩位的獲獎）
編號
獎勵名稱
授予單位
及時間
獎勵等級
排名
獲獎人
獎勵類別
分值
注：僅填寫署名前兩位的成果獎勵（第一和第二完成人）
（四）學術影響力（限1項）
編號
任職的學術會議、平臺、組織等名稱
任職時間
第一完成人
學術任職類別
分值
四、科教結合成果(2015年1月1日以來)
（一）精品課程或規劃教材（限3項，僅填寫署名第一的精品課程或規劃教材）
編號
課程或規劃教材名稱
依托單位、出版社名稱
課程建設或教材出版時間
第一完成人
課程或教材類別
分值
（二）指導學生獲獎（限3項，僅填寫指導教師署名的獎勵）
編號
獎勵名稱
授予單位
獲獎時間
教師排名
教師姓名
獲獎類別（寫明等級，參照自評標準中“評價內容”）
分值
注：碩士生由學校研究生處出具指導證明，本科及以下學生由學校教務處出具指導證明。
（三）指導學生產出成果（限3項，僅填寫指導教師署名前兩位的成果，包括論文、專利、調研報告等）
編號
成果名稱
授權單位、采用單位
發表/獲得/采用時間
指導教師排名
學生
排名
教師姓名
檔次
分值
注：碩士生由學校研究生處出具指導證明，本科及以下學生由學校教務處出具指導證明。
五、獲資助后擬開展的主要研究內容、關鍵科技問題及預期成果
預期成果應撰寫明確、切實可行并具有可考核性（重點突出在創新能力提升、推動學科發展、科教結合支撐人才培養以及社會服務等方面的貢獻）。
六、經費預算（金額單位：萬元）
預算科目
省財政資助經費
備注（計算依據與說明）
1．科研業務費
①測試/計算/分析費
②能源動力費
③會議費/差旅費
④出版物/文獻/信息傳播費
⑤其它
2．實驗材料費
①原材料/試劑/藥品購置費
②其它
3．儀器設備費
①購置費
②試制費
4．國際合作經費
5．勞務費
6．管理費
7．其他（不含財務規定不能支出的科目）
合計
有關的其他經費來源
學校配套
自
籌
其它來源
其他經費合計
七、校學術委員會評審意見（對申請者業務水平、創新能力及研究工作設想的科學性、經費預算的合理性等簽署具體意見）
校（院）學術委員會主任（簽章）
年
月
日
八、學校（院）審核意見（對是否同意申報，對申請者匹配資助經費及所需人力、物力條件保障等簽署具體意見）
校(院)長簽名：
(公
章)
年
