時間：2022-04-17 00:58:47
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關鍵詞：分級醫療制度；實施方案；保障機制
分級醫療是我國醫藥衛生體制改革背景下所重點推行的工作內容之一。國家不斷強調要加快形成有序的分級醫療體系，并下發多份政府文件旨在促進該制度的推行和落實，緩解就醫難題。上海也是全國率先開始建設分級醫療制度的城市之一。市區及各區縣均出臺了許多文件提出要建設上下聯動的醫療服務體系，同時上海市也已開始試行和推廣“1+1+1”簽約組合模式，為居民提供優質、便捷、公平基本醫療服務，盡管如此，該制度在落實的過程中仍存在很多問題有待解決，并未達到理想中的效果。
一、上海建立分級醫療制度存在的問題
（一）未充分調動三級醫院的積極性
目前上海市的分級醫療制度未實現預期效果的原因之一在于現有制度并未使得三級醫院的積極性得到充分調動。上海市現有關于分級醫療政策實施框架和頒布的相關文件中，并沒有詳細的闡述在制度的推行后，如何對于三級醫院進行必要的利益上的補償或者如何合理的分配三級醫院的醫務人員。各區縣在制定詳細具體的對策方案時，也沒有給出具體的說明，而保障其利益正是激發三級醫院積極性最重要的舉措之一。
（二）缺乏可操作性方案
分級醫療要得到真正的落實到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細具體的實施方案作為執行依據。而從我國當前頒布的政策文件中并沒有找到有關具體分級醫療操作流程的表述，同時也沒有提出相應的激勵措施和監督約束措施來推動分級醫療工作的完成，上海市也是如此，根據對于上海市建立分級醫療所做出的探索進行梳理，可以發現盡管為了保證實現分級醫療，上海建立了首診、轉診、醫聯體等輔助舉措，另外近期上海市也開啟了試點“1+1+1”簽約組合，將居民，社區醫院，區縣級醫院和市級醫院緊密聯系在一起，但都欠缺一個操作性較高的實施方案作為指導。究竟如何才能使得居民愿意去實現分級就醫，使得三級醫院、基層醫療機構等各方在制度建設過程中的付出得到利益的回報是另一關鍵所在，也是本文認為目前上海市在建立分級醫療制度過程中所存在的問題之一。
（三）保障機制不健全
當前分級醫療制度存在的又一不足之處在于與制度相應的保障機制不健全。例如上海市的雙向轉診實踐成效不高的原因是缺乏嚴謹規范的轉診流程。目前在上海市各級醫療衛生機構治療的患者如果需要向上轉診或者向下轉診都是憑借醫生自己的個人主張或者患者自身所提的要求，沒有一個明確的轉診的標準。再或者轉診出現的普遍現象上轉容易下轉難，這反映出三級醫院缺少將患者向下轉診的動力，實際上目前三級醫院和基層醫院還是一種競爭關系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級醫院的利益就會受損，因此這需要政府在宏觀上做好統籌規劃工作，另外也需要有完善的機制來轉變三級醫院只能依靠增加醫療診治數量獲得收入的現狀，使它們能夠得到利益的補償，也需要有相應的機制來保障三級醫院的醫務人員到達基層醫院后能夠充分發揮其價值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機制也導致了分級醫療制度難以更好地執行。
二、上海建立分級醫療制度方案設計
（一）以醫聯體為制度突破
本文認為可以利用醫聯體作為分級醫療制度的突破口。利用醫聯體的平臺，讓更多的三級醫院的醫生能夠下沉到基層的醫療衛生機構去掛職工作，把一、二、三級醫院有意識的對接在一起。1.整體布局和規劃。醫聯體在建設過程中，要打破現有的醫療衛生機構等級制度，依賴于地區的劃分和區域內部醫療衛生資源的配置以及所需要提供醫療服務的人數來建立多層次的聯系緊密的醫聯體。2.職能分工要明確。醫聯體內成員醫院在區域平臺內所處的位置不同，相應所發揮的職能也不同。處于牽頭領導地位的醫院起管理、監督和指導的作用，負責日常運轉和方向把控的同時對下屬各成員醫院的醫務人員進行指導和培訓，接受由成員醫院上轉的患有急性、復雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級醫院位于中間層，主要負責一些常見、多發以及慢性病的治療，所進行的診療工作大多也都是常規性質的。另外也會負責一些預防和保健工作，同時當上級醫院的患者病情穩定以后，將承擔起他們的后續康復治療工作。社區衛生機構處于最底層，主要承擔更為基礎的檢查和診療任務。3.資源信息要共享。在醫療聯合體的內部所有的醫療資源都應該是共享的。無論是硬件上的醫療設備，還是軟件上的醫療技術、人才團隊，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實現上下統一管理，合理的進行調動和分配。
（二）以遠程醫療為技術支撐
通過遠程醫療實現將患者、基層醫療機構的醫務人員、三級醫院的醫務人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來的治療困難，充分發揮大醫院專家高超的專業能力。借助遠程醫療，三級醫院的專家可以直接或間接地參與基層醫院的患者的治療，打破地域約束的同時避免資源浪費，提高整體醫療衛生資源的使用效率。另外也能消除居民對于基層醫院的不信任，進而促進分級醫療的落實。同時在建設遠程醫療系統的過程中，需要注意的是加強對于信息化手段運用的宣傳和普及，增加醫院的管理者對于利用信息化手段可增進醫療技術水平的認同度。
（三）以基層首診為關口
當前上海市基層首診的實施并未達到預期效果，根本原因在于當前我國基層醫療機構的整體水平無法滿足居民的醫療需求。然而只有基層首診落實到位，才能真正建立起分級醫療，因此它相當于是一個關口，只要在基層首診上有所突破，分級醫療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過醫聯體和遠程醫療來提高基層自身能力的同時，也需要對于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關政策時，主要是通過設置三級醫院和基層醫院在醫療保險支付的差異來鼓勵居民選擇去基層醫院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實帶來了挑戰。因此，本文認為可以將政策引導轉變為政策約束，即提高政策的強制性。所謂強制性就是指患者整個看病就醫的過程和付費的標準都要嚴格的按照規范來進行，減少他們自由選擇的權利，醫保也只覆蓋按流程就醫的患者。其次要改革現行的醫保政策。一方面，要進一步細化醫保在各級醫療衛生機構的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級醫院和基層醫院的醫保支付比例的基礎上，在醫保支付覆蓋項目能夠支付的最低和最高金額方面體現出基層醫院的優勢；另一方面，進一步限制各級醫療衛生機構的疾病診治行為，即改變當前醫保支付費用的制度。目前的醫保費用結算方式使得基層醫院更傾向于將患者上轉到三級醫院進行治療，這就不利于充分發揮基層醫院醫務人員的勞務價值，造成醫療資源的不必要浪費。因此需要在完善配套獎懲措施的基礎上改革醫保支付費用的方式。此外，還要建立起公平的競爭機制，良性的競爭能夠促進雙方醫療服務能力的提升，從而提高整個基層醫療團隊的服務質量和服務的效率，改變基層實力不強，不被老百姓信任的現狀。
三、完善分級醫療制度實施方案的保障機制
（一）健全治理與規劃機制
首先要發揮政府職能和加強外部治理。要充分發揮上海市政府的領導和管理職能，要建立起針對性的決策領導機制，加強各個政府部門之間的合作和配合，使得分級醫療體系內所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級醫療制度的連續性。同時，政府部門要建立其相應的考核和問責機制，成立專門的工作小組或者以第三方機構作為媒介，定期監督和評價各級醫療機構推行分級醫療工作的進展和所產生的效果。其次要轉變醫療衛生機構管理運行模式。一方面，政府應當賦予基層的醫療衛生機構更多的收入分配權與人事權，同時也要加強對于基層的監管和問責。另一方面，公立醫院是政府編制下的單位，二者是一種行政關系，應當逐漸將其轉變成產權關系，使政府成為資產的所有者，而醫院則是資產的經營者，這樣就能改變政府直接干預醫院行為的現狀，轉化成一種間接問責的方式，通過合同與行政的規制來建立起一種新型的符合公立醫院屬性和功能定位的管理結構，既可以保留公立醫院的公有屬性，實現其社會作用，同時也能夠提升醫院的服務和管理的質量。
（二）完善籌資與支付機制
首先要完善財政投入方式和補償機制。政府必須加大在分級醫療方面的財政投入，正視三級醫院等公立醫院由于開展分級醫療工作而造成的虧損，及時的給予它們相應的補償。除此之外還要建立起完善的財政補償機制。在補償依據、補償對象、補償方式三方面做出轉變；其次要改革醫保支付方式。對于大醫院來說，要在總額預付制背景下，調整三級醫院就診的醫保支付比例，更多的往病種復雜性和治療的難易程度上傾斜，逐漸減少醫保對于門診治療費用的支付比例。對于基層的醫療衛生機構來說，應該改變支付所簽約的家庭醫生服務費的方式，采取依照人頭支付的方式，同時可以針對一些服務制定特定的付費方式。此外還要建立起醫保在不同醫療機構之間的利益分享機制，使得各級各類醫療機構明確各自的功能定位，加強分工合作；最后要優化薪酬制度和績效考核方式。制定一個合理恰當的醫務人員的薪酬水平基準，體現出不同級別醫療機構的醫務人員的薪酬差異化，要改變現時醫務人員的薪酬結構，用基礎工資來保障醫務人員的基本生活，用津貼獎金的形式來激勵醫生的工作積極性。
以前村民們在種地的同時還要給國家繳納農業稅，而現在人們不僅不用繳稅還可以得到國家給的糧食補貼；以前村里的孩子沒錢上學，現在卻可以免費去上學甚至還有補貼的伙食費，以前村民們總是因為家電太貴而買不起，現在家電下鄉工程更是大快人心，讓那些沒錢用電器的人們擁有了自己的家電。更令人欣喜的還要算那新型農村合作醫療制度了，村民們從此不用再愁有病沒錢看的問題了。使更多的人民得到了實惠。
（一）“新型農村合作醫療制度”的具體內容。
新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
（二）“新型農村合作醫療制度”的具體做法。
全縣新型農村合作醫療試點工作開展以來，在縣有關部門的大力支持下，在全鎮上下的積極爭取和共同努力下，我們村堅持把新型農村合作醫療作為大力改善民生，加快構建和諧社會的德政工程，切實加強領導，健全機制，強化責任，狠抓落實。以前在我們村，自費醫療制度仍然占主導地位，農民是當地最大的自費群體。前幾年，本地農村人口老齡化醫療服務普及藥品價格上漲，農民醫療費用攀升超過了農民平均收入增長幅度，越來越多農民無力承擔。增長的醫療費用已成為我村醫療衛生保障問題“因病致貧”的主要成因，而現在縣政府成立了新型農村合作醫療工作領導小組，各鄉鎮分別成立管理組織，并成立相應的監督組織。在村，村干部加大宣傳教育力度，引導廣大農民逐步樹立互助共濟的觀念，積極參加合作醫療。農民以戶為單位自愿繳納，還采取了“個人繳費、集體扶持和政府資助”相結合的籌資原則，近年來全新型農村合作醫療工作取得了積極進展，村民們收到了政府的關懷和實惠的效果。
（三）“新型農村合作醫療制度”的存在問題。
新型農村合作醫療制度在我村的全面實施，有效地緩解了患病家庭的經濟壓力，在一定程度上遏制了因病返貧、因病致貧現象，促進了我村衛生事業的發展，受到農民的擁護和支持，但該制度推行過程中仍有不少問題需要解決。
(1)少數農民認識不夠到位。由于部分基層干部和工作人員對推行新農合的目的、意義缺乏深入了解，宣傳發動工作尚有差距，致使少數農民對實施新農合的認識還不足；加之合作醫療曾幾經反復，一些農民對新農合制度還存有疑慮：
一怕合作醫療不持久；
二怕擠占挪用合作醫療基金；
三怕醫療單位多收費、亂收費。
同時，一些農民的健康投資觀念、互助共濟觀念以及風險觀念較為淡薄，自覺參合意愿還不強。
(2)參合群眾的受益面和受益率均較低。新農合實施以來，我村主要對參合群眾的住院醫藥費用給予報銷，另有10種慢性病門診可審核結報，加上享受體檢和分娩補助缺乏穩定高效的籌資渠道。
(3)缺乏穩定高效的籌資渠道。盡管新農合強調農民參加要以自愿為原則，但為了保證參合率，目前參合群眾個人籌資部分主要還是采取行政推動、層層包干、實績考核的辦法，由基層干部挨門逐戶收繳，耗費了大量的人力、物力和財力，籌資成本較高。
（四）“新型農村合作醫療制度”的建議。
新型農村合作醫療是涉及千家萬戶、維系農民健康的“民心工程”，在農村，村干部要從執政為民、以人為本和建設和諧社會的高度，充分認識開展新農合工作的重大意義，把這項造福廣大農民的大事抓緊、抓實、抓好。
(1)繼續深入開展宣傳教育工作。要結合本村實際，加大宣傳力度，改進宣傳方法，利用多種方式，幫助群眾算大帳、算細帳、算長遠帳，引導他們克服僥幸心理，轉變單純“受益”的觀念，強化健康投入和互助共濟意識，增強參合自覺性和主動性。要廣泛宣傳醫療服務機構不同的報銷比例和醫生用藥告知制度，切實保障農民權益。要強化和普及農村健康知識教育，建立農民健康檔案，切實提高農民的衛生意識和健康水平。
第二條本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，具備為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條對定點醫療機構的資格審定應綜合考慮區域內醫療機構的分布、規劃、功能、服務質量、服務成本，以及區域內醫療保險需求，并遵循以下原則：
（一）公平、公正、公開；
（二）方便參保人員就醫，并便于管理；
（三）兼顧中醫與西醫、專科與綜合，注重發揮社區衛生服務機構的作用；
（四）促進醫療衛生資源的優化配置，合理控制醫療服務成本，提高醫療衛生資源的利用效率和醫療服務質量。
第四條以下類別經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請基本醫療保險定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、?？漆t院；
（二）中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所)；
（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；
（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院(所、站)；
（六）經衛生行政部門批準設置、登記注冊的社區衛生服務機構。
第五條定點醫療機構應具備以下條件：
（一）取得衛生行政部門頒發的《醫療機構職業許可證》；
（二）遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全與完善的醫療服務管理制度；
（三）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度；
（四）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。
第六條愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）等書面材料；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品食品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料；
（七）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。
統籌地區醫療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫療機構名單報省勞動保障行政部門及醫療機構主管部門備案。
在肥中央駐皖及省屬醫療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。
第七條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛生、藥品食品監督管理和物價等有關部門組織人員對醫療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。
《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。
第八條醫療機構取得定點資格后，醫療保險經辦機構應與其簽訂城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。
協議還應包括以下內容：
（一）醫療服務人群、范圍；
（二）醫療服務內容、水平與質量；
（三）醫療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；
（四）醫療費用的審核、管理和控制措施；
（五）有關責任和制約措施；
（六）其他事項。
協議簽訂后，醫療機構方可為參保人員提供基本醫療保險服務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區勞動保障行政部門備案。
第九條取得定點資格的醫療機構可供統籌地區參保人員就醫選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫療機構，其中至少應包括2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。
醫療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫選擇定點醫療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫療機構就醫。
第十條定點醫療機構要求在城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議期滿后繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規定重新辦理有關手續。
逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫療機構資格，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮基本醫療保險業務，收回《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布。
第十一條參保人員應憑統籌地區勞動保障行政部門統一制定的醫療保險證(卡），在選定的定點醫療機構就醫或按相關規定到定點零售藥店購藥。
除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，政策范圍內個人負擔醫療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門按參保城鎮職工、城鎮居民分別確定。
參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
定點醫療機構應協助醫療保險經辦機構做好參保人員就醫、定點醫療管理服務工作。對基本醫療保險參保人員的診斷、治療及醫療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫信息。
第十三條定點醫療機構應建立醫療服務、醫療收費等內審制度和監控機制。不定期公布定點醫療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時，定點醫療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第十六條參保人與定點醫療機構人員因就醫發生糾紛時，定點醫療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區勞動保障行政部門和衛生行政部門處理。
第十七條統籌地區勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構的監督管理，組織衛生、財政等部門負責對定點醫療機構的年度考核工作。研究建立定點醫療機構醫療保險服務管理制度和獎懲約束機制。
各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構醫療保險服務行為的日常監督檢查，對發現的問題要及時查處，重大違規行為要逐級上報。
第十八條對定點醫療機構違規行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫療機構發生下列違規行為，統籌地區勞動保障行政部門應會同衛生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：
1、對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。
對推諉病人的定點醫療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。
對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對有關醫務人員做出批評教育或行政處理。
對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。
2、對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫療機構進行整改。
3、定點醫療機構應嚴格執行城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫療機構，予以通報批評，并在醫療費用結算時視情扣減。
4、對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。
5、對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。
6、對定點醫療機構及醫務人員偽造病歷等騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》等規定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、吊銷執業醫師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十九條定點醫療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。
第二十條各統籌地區可結合實際制定具體實施意見。
美國的醫療制度是世界上最復雜的醫療制度之一，所提供的醫療服務名目繁多。這是客觀的需要，因為美國有近 3億人口，從豪門巨富到貧民都需要充分的醫療服務。要了解這個制度就要看看美國人生病時怎么辦。
大多數美國人有病都先去藥店，因為藥店里種種“靈丹妙藥”應有盡有，價格也較便宜。針對病癥買些藥服下也許病就好了，這樣花費最少。
如果某個人得了急病那就得去看急診。并非每家醫院都有急診部，實際上許多醫院都沒有急診，因為開設急診部是醫院最花錢的業務之―。但是一家醫院如果設有急診部就不會拒絕那些生命垂危的病人診治――即使病人付不起醫藥費。
任何醫院都要詢問病人以何種方式付醫藥費。如果病人既無醫療保險也無個人存款，私人醫院就可能拒絕為其治療。不過這樣的病人來到急診室會有兩種不同的對待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因為許多人把急診室當作綜合性診所)，醫生可以將病人轉到一家公立醫院或非牟利醫院；如果病人情況嚴重有生命危險，那么就先對病人進行急救，待病情好轉才轉送公立醫院。在公立醫院里治療是免費的。
免費醫療對那些付不起醫療費的人來說是一項重大的社會福利。一個沒有醫療保險的窮人所享受的醫療服務是由納稅人以各種方式負擔的。
公共醫療和私營醫療的差別
大部分城市都用公款來開設市立醫院，提供范圍廣泛的醫療服務，包括各科門診部和設備完善、人員齊全的急診部。
各州也提供醫療保健服務，但大部分是治療精神病患者的。州的衛生部門提供廣泛的咨詢服務，同時負責檢查、防治和診斷傳染性疾病的工作。有時大城市和縣也提供此類服務?？偟膩碚f，公共醫療單位的醫療水平與私人醫院、診所的水平是相似的。兩類醫院進行同樣的診斷試驗，擁有同樣的外科技術以及同樣細微的護理。
公共醫療和私營醫療的差別可比作輪船或飛機上的不同座倉。食品和座位的舒適不同，服務員的態度也許不問，但在其他方面卻沒有差別：例如頭等艙和經濟艙的安全系數完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而機械師的服務是面向整個輪船或整個飛機的。
醫療補助計劃促進老人和窮人享受福利
美國公共醫療的主要內容在 1965年制定的醫療照顧計劃的醫療補助計劃中作了明文規定。
統計數字表明，醫療補助計劃大力促進了美國的老人和窮人享受福利。醫療照顧計劃為所有65歲以上的老人和身患殘疾2年以上的公民制定聯邦醫療保險計劃，其受益者絕大多數是老年人。
醫療補助計劃是聯邦和各州合作制定的，主要是為窮人提供醫療服務，由州的社會福利廳負責管理，各州自行規定州內公民享受醫療補助的條件及補助標準，而由州和地區 (市、縣)
主管醫療衛生和福利的官員來負責支付這種補助金。
收費服務和醫療保健組織
在美國，病人也可以求助私人醫生。這些醫生有普通門診醫生也有?？漆t生，他們的醫療水平高但收費也較高。病人的醫療保險承擔了他就醫和住院費用的80%，而且他自己不必去辦手續 (所有醫院和多數私人醫生都有專門負責這項工作的職員)。這被稱作“收費服務”，同市面上收費的其他服務并無二致。除了“收費服務”外，還有另―種選擇：“參加醫療保健組織”，這是一個預先付款才能參加的團體，會員須每月或每季度交一次費，它的理論是通過密切觀察和定期檢查可以保持身體健康預防疾病，即使生病也能早日發現、早日治療，而費用也能減少。
每個醫療保健組織都有完整體系，包括普通門診醫生、專科醫生、化驗室、X光設備以及自己的醫院或訂有合同的就近醫療單位。―些大型的醫療保健組織有自己的分支診所，小型的醫療保健組織不直接聘用所有科的醫生，而是同各科醫生簽訂合同，在需要時請他們給患者治病。這種醫療保健組織提供全面醫療服務，而收費額則不變。假如一個病人某一年要做開顱手術，下―年度僅需作一次常規檢查，那么，這兩年他交費的數額是一樣的。所有的醫生、護士、技師以及其他工作人員都由醫療保健組織支付工資。至于他們看多少病人、作了什么護理，以及―個病人看了多少次病都不影響工資數額。參加醫療保健組織的人數在穩步增加，但對整體醫療制度影響不大，目前加入者不超過總人數的5%。
以上只是對美國醫療保健制度作了粗略描述。還沒涉及到數以千計提供直接或間接服務的公共和私人醫療機構。
一、分級醫療的內容及意義
分級醫療的核心內容就是根據患者病種和病情選擇到最適宜的醫療機構進行恰當診治，達到治療及時、效果良好、費用支出節省的目的。至于如何選擇適宜的醫療機構是一個難題，為此筆者提出以下思路：首先，首診醫院應該是患者按照就近方便的原則所選的基層醫療機構（一級醫院或社區醫院）；其次，特殊情況下的危難急病可以越級到上級醫院就診，但是一旦病情確診、穩定后需要逐級下轉；再次，康復、恢復性的慢性病治療及時轉回到基層醫院。有效地將患者分流到適宜的醫療機構給予恰當治療，既不延誤病情，又不浪費醫療資源和醫保資金，構筑醫患雙方理想和諧的醫療服務和消費環境，這是分級醫療的核心意義所在。一是引導患者進行有序流動，形成井井有條的就醫秩序，充分有效利用醫療資源，杜絕浪費，這是分級醫療的效能之所在。二是為患者切實有效地節約醫藥費用及其它開支，不花冤枉錢（包括大處方、誘導消費、小病大治、陪護等其它支出）。三是均衡和豐富醫療資源，構筑分級醫療體系，就是加大基層醫療機構的建設，包括總體數量和每所基層醫療機構的整體綜合實力，實現醫療資源的均衡配置。
二、實施分級醫療所需的條件
地區中心高級別醫院的擁堵，主要是人為原因造成的，是醫療資源過于集中而導致的人員聚集效應所產生的自然結果。在條件不成熟的情況下實行強制的分級醫療制度是對患者就醫選擇權的剝奪和對生命健康權的漠視，顯然是不對的，只有在醫療資源能夠充分滿足患者需要的前提下推行該制度才具有現實意義。有很多人也認識到分級醫療制度的諸多好處，很多地方也嘗試著去做，但是未見明顯的效果，其根本原因在于缺乏實施該制度所需的硬件條件，即醫療資源不均衡，大量的基層醫療機構還不具備接待大量患者就醫的硬件條件。目前基層醫療機構呈現出小、散、亂等特點，各自為政，為此，政府行政部門需要整合已有資源并加大投入、合理布局設點，建立數量和規模適宜的基層醫院。除了國家投資以外，可以大力吸收民間資本的參與，首先需要整合目前大量存在的私人診所，將其統管起來，形成合力，承擔起相應的社會責任；其次，可以采用吸收民間資本進行新建、聯建等多種方式，在這一過程中已無必要區分資本的性質，建成之后，只需嚴格管理醫療行為就可以了。（一）醫療機構數量的確定分級醫療制度就是讓不同類型的醫療機構承擔不同的醫療任務。完善的分級醫療制度可以真正實現小病小治、大病及時優治、保健康復在社區的良性運轉機制，所以確定恰當的醫療機構總量和結構非常關鍵。（二）設立區域公共檢驗中心為避免基層醫療機構浪費資金開展大而全建設，建議設立區域公共檢驗中心，由其出具的檢驗報告在一定時間內可以在區域各醫療機構間通用。建議每20萬～50萬人口設立一個區域公共檢驗中心，既解決基層醫院的實際困難，又給患者帶來實惠。（三）人才培養和使用1.培養全科醫師?；鶎俞t療機構不可能細分各門類科室，從客觀上提出了“全科醫師”的實際需求。首先需要基層醫療機構在實踐中進行培養；其次需要學校教育給予培養，為基層醫療機構培養急需緊缺人才。2．營造基層醫師生存和發展的良好環境。對醫科大學畢業生到基層醫院工作的，要給予其工資、職稱評定、進修、深造等方面一視同仁的待遇；尤其是要采取措施縮小同一地區不同等級醫院相同（或類似）醫師間的收入差距。另外，可以考慮二甲及以上級別醫院主治及以上級別醫師每年到基層醫院工作不少于一定時間（2～3個月），以幫助培育一支穩定、實用的基層醫師隊伍。（四）完善首診、轉診制度1.首診制度。按就近原則由患者自選首診基層醫院，然后由醫保中心按一定的標準將門診醫藥費用劃給基層醫院進行統籌、包干使用。這是一種帶有一定強制性的引導措施，目的在于規范就醫秩序、保障醫?；鸬拈L期平衡運行。對危難急病情的處理，在實施首診制度的過程中，可以逐步摸索出根據病情選定首診醫療機構的目錄清單，即什么樣的病種、病情在何種情況下可以首診于非確定的首診醫療機構，最大限度地保障患者生命健康權。首診醫療機構需要建立完善的患者檔案，并對轉出患者的后續診治以及本屬于該醫療機構管理而就醫行為發生在他處的患者進行醫療監督管理。患者選定的首診醫療機構必須對每位患者建立完整的就醫檔案，便于長期使用；另外，對于發生在首診醫療機構以外的醫療行為，首診醫療機構有義務和責任為患者提供專業幫助，對他院給予患者的醫療服務項目是否恰當、質量是否符合要求、價格是否合理等方面給予監督。2.逐級上轉。首診醫院就診后，對于確實無法解決的，由首診醫院出具轉院證明書并攜帶患者的基礎資料轉入指定的醫院診治，原則上實行逐級上轉，但對危急病情，可由首診醫院跨級指定醫院。3.逐級下轉。對病情穩定無需再經復雜治療、需要較長時間康復、慢性保守治療等情形的患者，經上一級別醫院同意，要及時下轉到下一級別醫院進行治療。對逐級下轉，需要首診醫院實施監督，對故意延長患者住院時間、誘導消費、滯留患者不下轉等行為，首診醫院可以出具書面報告給醫保中心，一經查實，所產生的額外費用由責任醫院自行承擔。4.會診制度。完善的會診制度包括：指定高級別醫院會診基層醫療機構的名錄、限定時間予以快速響應、會診結論的快速形成以及疑難問題的有效解決，等等。便捷有效的會診制度，對于基層醫療機構的發展非常重要。
作者：黃顯官1余郭莉1彭博文1呂春1鄭遠秀2工作單位：1.瀘州醫學院2.四川省瀘州市人力資源和社會保障局
1.1醫療制度必須為經濟基礎服務，醫療模式必須與當前經濟相適應
經濟基礎與醫療制度的關系的實質是經濟基礎與上層建筑的關系。經濟基礎是社會中占統治地位的社會關系的總和。上層建筑是指建立在一定的經濟基礎上的政治法律制度及其設施和社會意識形態。經濟基礎和上層建筑是社會有機體不可分割的組成部分，只有兩者自身內部以及彼此之間的協調與和諧，社會的和諧統一才能實現。醫療制度屬于上層建筑的一部分。經濟基礎與醫療制度的關系是屬于經濟基礎與上層建筑的關系：上層建筑由經濟基礎決定，并對經濟基礎產生反作用，為經濟基礎服務，表現在當醫療制度適應經濟基礎發展時，對經濟基礎起到支撐、發展和促進作用，當落后于經濟基礎時則可能妨礙經濟的發展。醫療改革成功與否決定著社會生產的持續性，社會的安定團結、人民的幸福和諧。縱觀世界經濟與醫學發展史，醫療保障能力為一個國家的繁榮昌盛起到巨大的支撐作用。同樣我們也要意識到如果醫療模式超越經濟的可承受能力可能對社會經濟產生負擔，對社會產生發展產生負面影響。我國的醫療制度必須在突出中國特色的社會主義性質的同時定位于社會主義初期階段這一客觀實際即：我們是以公有制為主體，多種經濟成分并存的經濟形式，在階段上但尚處在經濟不發達階段。這就決定了我國的醫療模式落腳于公有制這一性質的同時必須采取節約的形式。
1.2醫療制度必須能夠保障、促進醫療行業的健康發展
由于醫療對生命健康的保障作用，和醫療體系對經濟發展的支撐作用，決定了醫療行業的進步體現的是一個國家的軟實力、軟環境以及對國際人才的吸引力。因此醫療行業的進步在一個國家的進步中起到舉足輕重的作用。我們必須大力發展醫療事業，促進醫療行業的科技進步。醫療領域與其他領域有明顯的不同，醫療行業是一個高智力投入、高危險性、高勞動強度的行業，同時服務的性質、內容、意義、社會生產中的作用、醫患之間的關系與其他行業有著本質的不同，決定了市場規律及供求關系等手段不能完全適用于醫療行業，完全遵照市場經濟運行模式損傷的是患者的利益；用市場經濟的法律來約束醫療工作者，又損害的是從醫者權益。醫療改革牽動著社會的每一根神經，醫療制度健康與否決定著大到社會生產持續性，行業的科技進步、社會穩定、醫患關系、從醫者的質量、數量，小到醫者的人身安全、工作態度等。
1.3醫療制度的制定在最大程度的滿足人民對健康的需求的同時必須引導人們走向正確的就醫觀念
醫療制度在引導人們關愛健康的同時必須尊重疾病發展的客觀規律，比如某些疾病只能預防不可能完全治愈。某些疾病只可能控制不可能徹底治療，疾病的初期（早期）階段容易治療和控制，一旦發展了則不可能治療或很難治療，如糖尿病、高血壓、各種癌癥等。盡早治療可以更有效的治療，同時盡可能的節約社會資本。所以醫療制度本身必須引導人們大眾具有疾病以防為主，一旦患病盡早治療的觀念。
2如何合理分配醫療費用
醫療費用由大致由三部分組成：設備使用費用、藥品費用、和治療費用，應該適當調節補償比例以達到上述目的，本人有有以下建議：
2.1醫療及檢查設備由國家無償支出，人民無償使用，理由如下：
2.1.1能夠體現我國的社會主義的國家性質，人民能夠最廣泛的分享到改革成果。
2.1.2人民在享有免費檢查（體檢）的情況下，可進一步提高健康意識，能做到疾病的早防早治，早防早治能夠阻止疾病的發展，符合防病治病的規律，進一步節約醫療費用。
2.1.3醫療檢查設備的無償使用可增加設備周轉次數，能夠使醫療設備起到更大的社會效益。
2.1.4在醫療設備由國家無償支出的基礎上醫院只收取醫療設備使用過程中的服務或診斷費用（不收取設備折舊費用），醫生的收入與設備的使用分離，可減少濫開檢查單，可有效的節約社會資金。當這種利益鏈斷開后（患者購買檢查、醫生從檢查中獲取利益）可進一步緩解醫患關系。
2.2藥品應該有償使用、按一定的比例報銷藥品費用，理由如下：
2.2.1我國目前尚處于社會主義的初期階段，國家財力有限，不可能做到全額報銷。
2.2.2藥品可歸屬于一次消耗類物品，如果全額報銷必然會產生過度治療，造成社會財富的巨大浪費、有悖于厲行節約的原則。
2.2.3在國家無償提供檢查、藥品有償使用的情況下，可進一步提高人民的健康意識、提高防病意識。
2.2.4在藥品回扣一定程度還存在的時候，藥品的有償使用使患者和醫者構成了利益矛盾體，患者對醫生的用藥能夠起到較有效的監督作用。
2.2.5患者住院的目的是為了治療疾病、而不是為了能夠報銷檢查費和藥品費用。在國家無償提供檢查情況下，如果門診和住院的藥品報銷比例相當，一部分只為了檢查或體檢和門診就能夠能夠治療的住院患者不會選擇住院，能夠大幅度的減少住院人數，將床位提供給真正需要住院的患者，這樣真正達到了節約社會資源，緩解住院難的問題，減少醫護人員的勞動量。
2.3要充分體現診療和治療費用的合理性，將其視為醫者的價值體現
2.3.1診療費和治療費是醫院正規而合理的收入，其收入的高低必須能夠體現了醫護人員的價值。診療費和治療費的合理性能夠引導醫護人員形成正確的價值取向；引導醫院樹立正確的發展觀；從而引導醫療行業的健康發展。
根據省政府《關于加快發展城鄉社區衛生服務的意見》（浙政發〔*〕35號）和省政府辦公廳《關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》（浙政辦發〔*〕23號）等文件精神，現就我市進一步深化城鄉社區衛生服務、完善新型農村合作醫療制度提出如下意見：
一、不斷深化城鄉社區衛生服務，強化衛生基層基礎工作
（一）加快制訂完善社區衛生服務發展規劃。各縣（市、區）政府要按照市政府辦公室《關于深化城鄉社區衛生服務工作的意見》（紹政辦發〔*〕219號）的要求，制訂實施“十一五”社區衛生服務發展規劃。規劃部門要將社區衛生服務機構建設納入城鄉建設的總體規劃，因地制宜搞好社區衛生服務機構定點布局。堅持資源整合的原則，避免重復建設，充分利用現有城鄉醫療衛生資源，強化社區衛生服務功能。
列入培育對象的中心鎮要加快建設規范化的社區衛生服務中心和健全的社區衛生服務體系，有條件的中心鎮衛生院可建成等級醫院。
（二）落實社區衛生服務業務用房。在城市新建、擴建、舊城改造中，社區衛生服務機構用房要同步規劃、同步建設、同步竣工，竣工后作為國有資產，及時將產權無償移交衛生部門。城市房地產成片開發的，應當依據社區衛生服務機構建設規劃和《城市居住區規劃設計規范》等相關標準規范，將社區衛生服務用房按公益性配套設施建設要求列入規劃條件書，作為土地出讓的前置條件。社區衛生服務用房必須用于社區衛生服務，不得改變用途。對按規劃已設置社區衛生服務機構，但工作用房尚未達標的，縣（市、區）政府要在*年底前予以解決。對現租房的城鄉社區衛生服務機構，出租房屬于街道、鄉鎮所有的一律免收租金，不屬于街道、鄉鎮所有的，租金由縣（市、區）、鄉鎮（街道）共同分擔。要充分考慮農村社區衛生服務機構設置的需要，優先安排建設用地，有關規費除上繳中央、省外予以減免。
（三）加大對社區衛生服務的投入。建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大財政投入力度，將新增衛生投入主要用于社區衛生服務。以市、縣兩級財政為主，統籌安排社區衛生服務機構基本建設、房屋修繕、基本設備配備、信息化建設以及人員培訓經費，落實事業單位養老保險制度建立以前的離退休人員費用和基本醫療服務政策性虧損的補助費用，確保社區衛生服務機構正常運營。城市社區衛生服務機構按服務區域常住人口每人每年不低于20元的標準給予專項補助，所需資金納入財政預算，并隨經濟社會發展逐步提高補助標準。
（四）加強社區衛生服務人才隊伍建設。市、縣兩級編制部門要按精簡高效的原則，核定社區衛生服務機構的事業編制。當前要重點解決農村地區特別是山區和偏遠地區社區衛生服務機構衛技人員明顯不足的問題。逐步提高基層衛生技術人員待遇。認真實施基層衛生技術人員素質提升工程，加強全科醫師、社區護士的培養，爭取在2010年前全面完成社區衛生專業技術人員崗位培訓。鼓勵縣以上醫院臨床醫生到社區衛生服務機構服務。鼓勵離退休醫護人員參與社區衛生服務。
（五）發揮社區衛生服務健康保障作用。發揮各類城鄉醫療保障制度與社區衛生服務的相互促進作用，將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構范圍，將符合規定的家庭病床相關費用納入支付范圍。對參保人員在社區衛生服務機構發生的符合支付規定的相關費用，適當降低起付標準，個人負擔水平可分別低于二、三級醫療機構15%、20%以上。探索與社區衛生服務機構相適應的醫療費用結算辦法，制定支持社區首診和雙向轉診的政策措施，引導居民群眾優先和充分利用社區衛生服務資源。
（六）完善社區衛生服務監管機制。嚴格社區衛生服務機構、人員和技術服務項目的準入管理。加強社區衛生服務機構規范化建設，完善科學的考核、評價體系。大力推進社區衛生服務信息化管理，加快實現中心與所屬站計算機聯網。強化行業監管和質量控制。完善社區醫藥價格管理，推行藥品集中采購，確保醫藥安全，降低藥品價格，使群眾真正從社區衛生服務中得到實惠。
（七）大力推進鄉村醫療機構一體化管理。按照市政府辦公室《關于*市村衛生室規范化建設的意見》（紹政辦發〔*〕196號）的要求，扎實推進村衛生室規范化建設，并逐步將符合條件的村衛生室改造成為社區衛生服務站。到2010年，全市村衛生室要全部達到規范化建設標準，其中中心村衛生室要全面改造成為社區衛生服務站。對經考試考核合格聘用到社區衛生服務站或在規范化村衛生室執業的鄉村醫生，應按照當地企業職工標準落實養老保險，所需經費由縣、鄉、村三級統籌解決，具體辦法由各縣（市、區）政府制定。
二、進一步完善新型農村合作醫療制度，穩步提高農村居民基本醫療保障水平
（一）明確工作目標。今后一個時期我市新型農村合作醫療工作的重點是鞏固、完善、提高。新型農村合作醫療行政村覆蓋率保持100%，農民參合率保持在90%以上；到2010年，合作醫療保障水平較目前有大幅度提高。
（二）提高籌資標準，建立穩定的籌資增長機制。從2008年到2010年，新型農村合作醫療人均籌資額每年平均增長幅度不低于25%；到2010年合作醫療人均籌資額全市平均達到180元以上，各縣（市）最低不得少于150元。
（三）完善合作醫療補償方案。擴大合作醫療的受益面。實行“住院統籌為主、兼顧門診統籌”的補償模式，在大病住院統籌的基礎上，全面推行門診費用報銷制度，用于門診統籌的資金占合作醫療基金總額的比例原則上不低于15%。門診費用報銷在鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）實行，報銷費用不低于當次門診費用的10%，采取當場實時結報辦法，并逐步實現計算機聯網管理。
提高合作醫療的補償水平。適當提高住院補償封頂線，逐步提高住院補償率。在確保支付安全的前提下，基金年結余率原則上控制在10%以內。
合理設置分段報銷的比例。根據各地醫藥費用發生的實際情況，實行“兩頭大、中間小”的補償方式，控制過度醫療行為。補償比例的設定要向基層醫療機構傾斜，起付點和個人自負比例應隨著醫療機構等級的提高而有所提高。
各縣（市）在調整方案前，要深入開展調查研究，廣泛聽取各方面意見。新方案實施前應征求市級衛生行政主管部門的意見。
（四）搞好城鄉居民醫療保障政策的銜接。新型農村合作醫療籌資結算年度要與會計年度相一致。勞動保障部門與衛生部門要搞好相關政策的銜接，以進一步便民利民,節約行政成本，提高管理效能。
（五）建立定點醫療機構準入和退出機制。進一步加強對定點醫療機構的監管，實行“報銷款由定點醫療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點醫療機構監測評價考核指標體系，把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及合作醫療制度執行情況等納入定點醫療機構的考核范圍，考核結果與定點資格和資金撥付掛鉤。
（六）做好參合農民的健康體檢工作。把兩年一次的參合農民健康體檢作為保障農民健康、調動農民參合積極性的一項重要工作來抓，切實加強領導,確保體檢工作質量。有條件的地方要適當增加體檢項目和體檢經費。重視體檢的后續服務，建立并利用好健康檔案。
關鍵詞 醫療制度 社區化
資料與方法
首先，醫療制度需社區化：所謂醫療制度社區化，即社區就是醫院，醫院就是社區。就是建立起一種符合當地實際情況的地緣經濟醫療制度模式。保證單位職工和周邊居民“小病不出村”，“有錢沒錢都看病”。
獨立廠礦改制醫院不應是一個自我封閉的空間，要把周圍的社區當作一個系統的大醫院，而不是僅僅把醫院本身當作一個獨立于社區的醫學醫療專門意義的單位。整個醫院從一個封閉的軀殼變成一個跟社區糅合的概念，用自己的工作對社區產生影響，把醫院變成一個保健服務社區，把醫療管理的區域變成一個實際的醫療操作區域，將醫院醫療的空間和社區生活的空間自然地結合起來了，使醫患互相認可的新習慣和診治模式，變成制度化的理念，也就是說社區醫療空間被制度化。在這樣開放環境下的醫院，相應建立起社區全員、全天候、全過程的醫療參與的機制和網絡，動員相關的手段和符合民族習慣做法，將醫療保健服務滲透到社區生活空間和生活秩序的相關要素，使得醫療保健因素與社區生活因素緊密的聯系在一起，形成為醫院工作機制的核心,并由此從根本上改變人們的生活方式，培養一種新的生活習慣。
其次，家庭醫生制是醫療制度社區化的首選：家庭醫生制基本上就是定點、定時、定醫生、定對象的醫療保健制度。建立家庭醫生制的工作程序，建立患者或家庭與醫生的有效互動機制。①對應相關年齡、職級人群建立定期健康檢查制度。②定點、定時、定醫生、定對象的巡檢制度。③常見、多發病癥患者的上門服務輔導制度。④家庭醫生上門服務保健康復考核監督程序制度。⑤重癥病人“大病領著看”的綠色通道和三級以上?？漆t生約定門診制度。⑥現代化電話聯系和電腦網絡系統的信息管理服務制度等。
再次，收入和服務契約化是醫療制度社區化的基礎保證：從醫療收入來看，國家對國有醫院實行的是“一不到、四左右、五補上”的機制，所謂一不到，就是財政補助占醫院收入的10%，四左右就是服務費占了40%左右，五補上就是剩下的50%由藥品提成補上，在政策層面上部分解決了醫院發展的補償機制問題。而國有醫院和企業醫院政策不對稱，使得改制醫院的發展再投入成了“瓶頸”。解決這個問題，我們可以借鑒引進競爭機制的辦法［1］。
討 論
由此我們的改制醫院需要轉變觀念，轉變辦法，也應該建立這樣一個制度，既要考慮和要承認這樣一個事實，就是“只要人們需要用自利行為來保證他們的生存、安全和其他目標的實現，交易費用就必然會存在”［2］。就是要用最低的制度成本，用最便宜的制度，形成醫療保健不是消費是投資的理念，由醫療服務市場形成醫療收入服務契約化。契約化的另一方對象是居民、企業、國家；契約化的形式：人均成員費、年費、重癥治療分類費，一般康復保健費等。1年協商修改補充1次，約定簽署1次，1年結算1次，形成一種公認的制度模式。
區域醫療公共產品社區化是醫院延伸發展的補充要件，改制以后，這些區域公共產品的醫療服務工作由改制醫院承擔。區域公共產品的醫療服務工作，按照不同情況和工作性質和類型的差別，分別又劃分為政府職能、政府委托職能、企業委托職能和醫院業務專業職能。按照責權利一致的原則，誰的工作誰出錢，區域公共產品的醫療服務工作的費用保障，都將是改制醫院必備的硬件和剛性工作，以政府為主體的責任單位，相應地就要承擔投入的主要責任。
參考文獻
