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中圖分類號：R749 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2011）002-0081-03
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001
1 精神醫(yī)學：應(yīng)用醫(yī)學本質(zhì)上的特點
精神醫(yī)學跟其他各科醫(yī)學，如內(nèi)科、外科等，總體上都是屬于應(yīng)用醫(yī)學；從業(yè)者不僅需要基本的醫(yī)學知識，還得有臨床上的應(yīng)用技術(shù)與經(jīng)驗，包括如何建立適當?shù)尼t(yī)患者間的關(guān)系，如何應(yīng)對和幫助有困難的病人及其家屬。可是精神科，因其醫(yī)學上的特點，更需要有特殊的要求。精神科醫(yī)師跟其他臨床專業(yè)的醫(yī)師比較，要具有比較廣泛的知識，包括一般心理學及與精神境界有關(guān)的抽象性的知識，多變的人生經(jīng)驗與精神障礙的關(guān)系，動態(tài)的心理反應(yīng)與防御方式，也更要求能熟悉如何處理人與人的關(guān)系，應(yīng)對有心理問題的各種各樣的病人，并知道如何幫助病人善用支持系統(tǒng)，經(jīng)由家屬來輔助心理有困難的患者。因此，臨床上的技術(shù)與經(jīng)驗特別需要重視，并且要善于運用。
2 醫(yī)學生的精神醫(yī)學基本訓(xùn)練
大凡有水準的醫(yī)學院，要對醫(yī)學生提供有關(guān)醫(yī)學心理學及基本的精神科醫(yī)學知識，包括各種精神病理、治療模式與途徑，以及護理的要領(lǐng)。當然也要提供積累臨床經(jīng)驗的各種培訓(xùn)，能熟悉各種疾病的基本情況，能掌握如何跟病人會談，了解如何進行精神醫(yī)學的診斷程序。這樣可以幫助醫(yī)學生不管將來從事何種專科，都能夠?qū)襻t(yī)學有基本的知識與初步的經(jīng)驗，以更有助于從事他們將來選擇的專業(yè)。換句話說，不管他們將來做內(nèi)科、小兒科、婦產(chǎn)科還是外科醫(yī)師，都要能了解在面對有精神上困難的患者時，如何去接觸、會談并完成初步的診斷，給予基本而適當?shù)闹委煟约霸诒匾獣r，如何轉(zhuǎn)診或請精神科醫(yī)師來會診。對于有志于以精神醫(yī)學為專業(yè)的學生，也能夠獲得初步的知識與經(jīng)驗，以便進一步接受專業(yè)的訓(xùn)練。
3 精神科住院醫(yī)師的訓(xùn)練
3.1 基本的觀念與不同的模式
跟內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)學比較起來，外科系統(tǒng)的醫(yī)學，住院醫(yī)師在其專科訓(xùn)練時，需要比較多的時間去學習臨床上的技術(shù)與要領(lǐng)。因為，外科系統(tǒng)的醫(yī)療，特別是開刀，除了知識以外，還需要有熟練的臨床技巧。因此，外科系統(tǒng)醫(yī)學需要有較長時間的臨床訓(xùn)練，讓學習的住院醫(yī)師有機會觀察、學習、模仿、嘗試臨床上的各種運用技術(shù)。在其過程中，還得時時接受資深醫(yī)師與教授的督導(dǎo)。精神科的專業(yè)訓(xùn)練也是如此。并且在其訓(xùn)練的過程中，有不同的模式。
最簡單的模式，就是在病房一直接受資深的主治醫(yī)師或教授的指導(dǎo)，練習與負責看病人，年復(fù)一年，經(jīng)由長期的學習，而得到所需的知識與經(jīng)驗。這可以說是向師傅學習的模式，并沒有一定的事先規(guī)定的訓(xùn)練課程。這樣的模式，實際上就是住院醫(yī)師經(jīng)歷“徒弟”制度而學習，而從現(xiàn)實的角度說來，也是幫助醫(yī)院完成對病人的醫(yī)療工作，經(jīng)由教學被訓(xùn)練倒是次要的。
另外一種模式，是事先有計劃與規(guī)定的學習課程與必須經(jīng)歷的臨床經(jīng)驗，按年逐步進行。這是比較先進而注重訓(xùn)練的教學機構(gòu)常采用的方式。雖然住院醫(yī)師無形中也在幫助醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療工作，但是被訓(xùn)練是主要的目標。
換句話說，住院醫(yī)師的臨床工作與訓(xùn)練課程要每年有進展而又有所不同，即隨年資而逐漸提升水準。在整個住院醫(yī)師的訓(xùn)練期間，不管是3年或4年，都要有事先規(guī)劃的訓(xùn)練課程，按課程執(zhí)行。有的國家還規(guī)定住院醫(yī)師的訓(xùn)練要符合國家規(guī)定的訓(xùn)練規(guī)章，包括是否有系統(tǒng)的程序、足夠的臨床資源，才能向提供訓(xùn)練的機構(gòu)頒發(fā)認定資格，以能繼續(xù)接受住院醫(yī)師到其訓(xùn)練機構(gòu)，執(zhí)行訓(xùn)練課程［1］。經(jīng)由這樣課程訓(xùn)練的住院醫(yī)師也才有資格接受國家專業(yè)的資歷考試與檢驗。
3.2 供參考的模式
每個國家或地區(qū)因不同的歷史與背景、所遵循的醫(yī)療系統(tǒng)與教育制度（包括師資問題），以及現(xiàn)實上的種種因素，而實行不同模式的住院醫(yī)師訓(xùn)練。本文介紹一種4年制度的訓(xùn)練模式，以供參考。
3.2.1基本規(guī)約
（1）受訓(xùn)的住院醫(yī)師在各種臨床工作外，也要定時參加各種教學活動，包括：專題講課、個案討論會、個案督導(dǎo)等，充分接受有計劃性的教學課程。原則上，在每星期的時間里，臨床工作時間大致占一半，另一半時間要參加教學活動。（2）住院醫(yī)師需要從事各種臨床工作，包括：住院病房、門診、急癥處的醫(yī)療，參與精神科會診包括兒童精神醫(yī)學、老人精神醫(yī)學、公共（社區(qū)）精神醫(yī)學等。另外也要接受內(nèi)科與神經(jīng)科的臨床工作，充實軀體性疾病的診斷與醫(yī)療經(jīng)驗。
3.2.2 各種臨床工作
在4年訓(xùn)練期間，根據(jù)情況而安排各種臨床工作的時間與分量。具體的例子如下：住院病房的臨床工作最少6個月，但總共不超過12個月；門診醫(yī)療至少12個月。精神科急癥處3個月，精神科會診2個月，兒童精神醫(yī)學3個月，老人精神醫(yī)學2個月，社區(qū)精神醫(yī)學（包括司法精神醫(yī)學）3個月。另外要包括內(nèi)科或者小兒科等的臨床工作6個月，神經(jīng)科2個月。
這些各種臨床工作，要考慮住院醫(yī)師受訓(xùn)的年代與經(jīng)驗而依次分配，從基本的醫(yī)療逐漸升為比較需要經(jīng)驗的臨床工作。如：在第1年接受內(nèi)科病房6個月的臨床工作；2個月的神經(jīng)科臨床經(jīng)驗，把握軀體疾患的診斷與治療，并開始參加精神科病房工作；第2年除了繼續(xù)病房工作以外，可以開始急癥處的醫(yī)療、精神科會診等性質(zhì)的臨床工作；第3年主要從事門診，并附帶參與兒童精神醫(yī)學或老人精神醫(yī)學的臨床工作；第4年參與社區(qū)精神醫(yī)學（包括司法精神醫(yī)學），并從事自己負責的臨床研究工作。
3.2.3各種教學活動
3.2.3.1 專題講課討論
――各“專題講課討論”(seminar)指派專門教授負責舉辦，每星期就每個專題舉辦1次，每次1.5小時。每年可有兩種專題講課并行進行，即每星期要參加兩個專題講課討論。每個專題講課，原則上住院醫(yī)師要查閱若干篇指定論文作為參考，以備講課時討論。
在4年受訓(xùn)期間，要有計劃性的安排“專題講課討論”的題目與時間。即：配合住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗的需要而編排其題目與大致的時間。如，第1年住院醫(yī)師：精神醫(yī)學病理與診斷2個月，精神科急癥醫(yī)療2個月，精神醫(yī)學會談技術(shù)2個月，藥物治療2個月；第2年住院醫(yī)師：各種精神疾病6個月，精神科會診2個月，物質(zhì)濫用問題2個月，心理治療的原則與方法6個月；第3年住院醫(yī)師：心理治療有關(guān)理論與各種模式6個月，婚姻與家庭治療2個月，群體心理治療2個月，兒童精神醫(yī)學3個月，老人精神醫(yī)學2個月，文化精神醫(yī)學2個月，臨床研究2個月；第4年住院醫(yī)師：高級心理治療6個月，社區(qū)精神醫(yī)學4個月，司法精神醫(yī)學2個月，臨床就業(yè)的知識與經(jīng)驗1個月。
3.2.3.2 個案討論會
――每星期舉行1次，每次1.5小時。原則上各年級的住院醫(yī)師都參加，以便相互學習。除了負責主持的教授以外，通常還有幾位教授參加，至少有1位是被請來擔任討論者。由所有住院醫(yī)師輪流報告自己醫(yī)療的個案。原則上所報告的個案要包括：門診、病房、會診、急癥、兒童、老人、神經(jīng)科等各種不同病人，也鼓勵報告心理治療長期治療的個案。在形式方面，負責報告的住院醫(yī)師報告病情30分鐘，教授跟病人會談30分鐘（或者播放住院醫(yī)師跟病人會談錄像），由參加的教授們與住院醫(yī)師一起相互討論30分鐘。
3.2.3.3 個案督導(dǎo)
――每位住院醫(yī)師被指定同時有兩三位督導(dǎo)教授，每周接受各督導(dǎo)教授的督導(dǎo)；每次督導(dǎo)1個小時，共接受2~3小時的督導(dǎo)。每半年至一年更換督導(dǎo)教授，因此住院醫(yī)師有機會跟不同督導(dǎo)教授接觸并受其督導(dǎo)。
3.2.3.4 訪問學者教學
――由科里邀請外地來的知名“訪問學者”(visiting professor)來做短期講學，為期1周。每年邀請3位左右。被邀請的是國內(nèi)或國際有名望的專家，就他們各自的專長而講課，1周內(nèi)就其專題而作連續(xù)性的講學5次。
3.2.3.5 精神科學術(shù)報告會
――精神科每星期舉辦1次學術(shù)報告會，由教授、臨床教授報告他們的專題。資深住院醫(yī)師也被請報告他們的臨床研究結(jié)果。除了住院醫(yī)師、教授們以外，當?shù)氐木窨漆t(yī)師也參加，當作是他們的在業(yè)再修課程。
3.2.3.6 臨床研究
――在4年訓(xùn)練期間，每位住院醫(yī)師自己要從事并完成一項臨床研究課題。課題由自己選擇。從第3年開始從事研究，第4年完成，并在精神科學術(shù)報告會上報告。其主要目的，不但是學習科研的知識與經(jīng)驗，還學習如何能客觀地評價他人已發(fā)表的論文。
3.2.4心理治療在臨床經(jīng)驗上的要求
（1）被分配到門診的住院醫(yī)師，負責初診病人的會談與診斷，并由上面資深的教授復(fù)查，包括藥物的處方等。所有被某住院醫(yī)師所看的初診病人，原則上由該住院醫(yī)師負責日后的復(fù)診，繼續(xù)診治該病人，保持其追蹤連續(xù)性。在復(fù)診時，每次會談后，仍由教授復(fù)查。住院醫(yī)師負責初診與復(fù)診的病歷記錄，由教授復(fù)查后簽名，表示負責。
（2）在整個一年到一年半期間的門診臨床經(jīng)驗里，除了普通的門診醫(yī)療，包括藥物治療以外，規(guī)定要有若干數(shù)目的心理治療個案經(jīng)驗。即從初診病人當中，選擇若干病人，施與以心理治療為主的醫(yī)療工作。
（3）心理治療的個案要廣泛，包括：精神病患者，神經(jīng)官能癥患者，邊緣性格障礙者，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，物質(zhì)濫用者，普通日常心理困難者，婚姻問題者，家庭人際關(guān)系問題者以及其他各種病情患者的治療。
（4）除了一兩個月的短期或中期的心理治療以外，至少要有半年至一年的長期治療者3案例左右，獲得長期治療過程上的體驗。
以上所舉，只不過是個例子，僅供參考之用。這樣的訓(xùn)練模式，主要是強調(diào)現(xiàn)代的精神科醫(yī)師要有廣泛的臨床知識與經(jīng)驗。包括“生物-心理-社會文化”的綜合性取向，不僅是要能治療嚴重的精神病患者，還要能注重如何治療各種各樣的精神疾患者，包括輕度的精神病患者及廣眾的一般人的心理困難；知道如何使用藥物治療，也懂如何提供心理輔導(dǎo)，這樣才能從事于廣泛定義的心理衛(wèi)生的工作，適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要。
4 討論與展望
不可否認，中國在近代的歷史里，在整個醫(yī)學的范圍里，精神科在早期并沒有被重視，也沒有好的訓(xùn)練制度。近年來，雖然已經(jīng)開始重視精神醫(yī)學的重要性，包括心理衛(wèi)生的需求，但是，在實際的精神科醫(yī)師的訓(xùn)練里，還是多半采取師徒訓(xùn)練的老方式，而且是以在病房醫(yī)療嚴重精神病患者為其主要臨床工作，少有門診的經(jīng)驗，而教學活動并沒有系統(tǒng)化、按時間進展化，教學的分量也不夠，還需要逐漸改善。當前的困難，除了現(xiàn)實上的因素（包括提供醫(yī)院的醫(yī)療工作的負擔）以外，最主要的，還是觀念上的問題，即并沒有充分認識到住院醫(yī)師的訓(xùn)練主要是在“訓(xùn)練”而提供學習，并非提供醫(yī)院醫(yī)療上的需要。當然，如何培養(yǎng)各種有足夠經(jīng)驗的精神科里各種專科的資深教員，也是另外一個因素，但只要有其觀念與目標，是可以逐漸改善的。中國近數(shù)十年來，經(jīng)濟方面突飛猛進，相信醫(yī)學的教學也可以改善。
雖然心理衛(wèi)生的工作要依靠各種職業(yè)背景的人員一起協(xié)作進行其任務(wù)，但還需要依靠有廣泛臨床知識與經(jīng)驗的精神醫(yī)師為其主干［2］。所以就要用心培養(yǎng)具有各種臨床知識、經(jīng)驗，并且有心理衛(wèi)生觀念與理念的精神科醫(yī)師。而如何培養(yǎng)這種全天候的心理衛(wèi)生工作的主干者，其頭一步就是要改進其訓(xùn)練制度。我們都知道：“下醫(yī)治病，中醫(yī)預(yù)防病，而上醫(yī)治國”，希望能透過比較完善的、有系統(tǒng)與計劃的訓(xùn)練制度，培養(yǎng)更多的精神科的上醫(yī)，才對社會、國家有貢獻。
參考文獻
［1］美國醫(yī)學協(xié)會.住院醫(yī)師訓(xùn)練基本要求與規(guī)格-精神科住院醫(yī)師的訓(xùn)練［M］. Washington DC:American Medical Association,2009.
繼續(xù)把落實***行為規(guī)范，進步全體***的服務(wù)意識和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)放在首位。嚴格各項規(guī)章制度的落實并加大治理力度，進一步抓好和完善內(nèi)在軟指標的執(zhí)行水準，如微笑服務(wù)、規(guī)范化語言、首問負責制、舒適護理等，倡導(dǎo)人性化的服務(wù)理念，進步病人的滿足度。以“醫(yī)院治理年”、“滿足杯”等主題活動為載體，以“服務(wù)、質(zhì)量、***”為目標，開展多形式的優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動。今年繼續(xù)開展了“出院病人電話隨訪”活動，時間具體化，定在每周二、五；職員相對化，相對由高年資的質(zhì)控組長負責隨訪任務(wù)；內(nèi)容框架化，根據(jù)不同的病種、病情、個體差異做好具體的指導(dǎo)，使腫瘤治療達到綜合、連續(xù)、動態(tài)的過程。今年共電話隨訪157次，獲病人好評。
二、認真落實各項規(guī)章制度，防范護理差錯
嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是進步護理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的保證。今年全體***參加了護理部組織的“護理安全教育”活動。根據(jù)科室存在的題目召開全體***大會兩次，指控組長會議每季度一次，在以護理安全為條件的條件下，同一操縱程序，簡化操縱流程，發(fā)現(xiàn)題目及時改正。今年在職員調(diào)整（兩名），新同道定科（四名）的情況下，召開了新同道的座談會。座談會上強化了***安全意識和責任意識，并鑒戒了兄弟科室好的工作辦法。玄月份全院電腦工作站版本升級，全體***獻計獻策，不斷交流與總結(jié)，加強醫(yī)護溝通、協(xié)調(diào)、配合，使我科順利度過了這次系統(tǒng)的升級工作，無差錯事故發(fā)生。
三、注重健康教育，完善整體化護理
健康教育是人性化護理治理的重要內(nèi)容。今年我們在原有的內(nèi)科健康教育計劃單的基礎(chǔ)上又完善了腫瘤科病人健康教育計劃單，并在全科開始使用。在病區(qū)走廊新設(shè)了報架及白板報，宣傳健康知識及腫瘤病人的抗癌飲食，獲得了病人的一致好評。我們還規(guī)定每個化療病人的健康教育時間不少于5分鐘，重點是抓好首次化療的病人，要求各項內(nèi)容宣教后要有病人或家屬簽字。簽字主要是帶動***（尤其是年輕***）主動與病人溝通的意識，真正把健康教育工作落到實處。
腫瘤科收住了一大批晚期癌癥病人，基礎(chǔ)護理多，搶救任務(wù)重。***除了完成常規(guī)治療、護理、健康教育工作外，還要承擔這部分病人的基礎(chǔ)護理、心理護理、臨終關(guān)懷工作。今年我們協(xié)助重大搶救五例，其中一例到現(xiàn)在還記憶猶新。金某，鼻咽癌，忽然鼻腔大出血800ml伴窒息，面色青紫、神志喪失，血壓下降，緊請五官科、麻醉科會診后行氣管插管、插胃管、心電監(jiān)護、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等，全科10多名醫(yī)護職員搶救了三個多小時，16：50病人轉(zhuǎn)進icu，外面正下著大雨，五名***把病人安全轉(zhuǎn)運至icu。當時病房化療病人多，又有4臺參與手術(shù)，連班***、連班實習同學放棄休息時間主動一起參加了搶救中，全體***延遲一個半小時才放工。正是我們的積極搶救為病人的生命贏得了寶貴的時間，三天后病人轉(zhuǎn)危為安再次轉(zhuǎn)回我科。
四、進步護理職員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
通過晨會提問、組織護理查房、進行操縱演練，反復(fù)進行基礎(chǔ)護理知識、護理理論、護理技能的學習和練習，做到護理工作程序化、技術(shù)操縱標準化。堅持每月一次的個案查房，由年資高的***輪番主持，鼓勵年輕***參與。今年我科輪轉(zhuǎn)***周偉成功主持了一次大內(nèi)科的護理查房和護理體檢演示，獲得好評。繼續(xù)堅持每周一次的業(yè)務(wù)小講座，內(nèi)容貼近臨床基礎(chǔ)護理，新技術(shù)、新療法，新動態(tài)的護理。組織***參加科內(nèi)醫(yī)生每周一次的業(yè)務(wù)學習。繼續(xù)形成***-組長—***長的三級質(zhì)控的三基操縱考核制度，針對操縱中的薄弱環(huán)節(jié)，11月份起我科***放工延遲30分鐘練習三基操縱。今年我科護理質(zhì)量操縱考核合格率達到100%。為了進步***的搶救應(yīng)急能力，我科先后派兩名***（卞鈺、胡歡）到重癥監(jiān)護病房呼吸科監(jiān)護室、icu監(jiān)護進行了為期兩周的院內(nèi)進修任務(wù)，并寫進修體會及收獲，帶動全科***搶救能力的提升。
五、堅持***的繼續(xù)教育，進步學歷層次
積極安排***參加院內(nèi)外的各項業(yè)務(wù)學習活動，鼓勵***接受各種形式的繼續(xù)教育。今年徐春蘭、顧哲風、朱小亞自考本科畢業(yè)。胡歡自考本科還剩最后一門，預(yù)計明年上半年畢業(yè)。李清華、邢志花完成專升本成人高考南醫(yī)大進學考試。周燕順利完成夜大大專學業(yè)。大專在讀100%。本科在讀達30%。今年順利完成了腫瘤專科省護理繼續(xù)教育班開班工作，并做好了國家級繼教班的申報預(yù)備工作。
六、加強護理科研，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)
無導(dǎo)絲鎖骨下靜脈穿刺術(shù)截止到三月底穿刺達425例，固然這項技術(shù)在我科已相當成熟，但由于它不在***工作范圍內(nèi)，自今年四月份起不再開展。今年我科60%的淺靜脈留置針用于腫瘤化療病人，改變了以往化療病人都用剛針的情況，避免了化療藥物外滲的不安全因素。picc穿刺在我科也廣泛開展起來，董人平、顧迪、徐春蘭已熟練把握。截止到11月底共穿刺59例，成功率達98%，在穿刺技術(shù)、日常維護、常見并發(fā)癥的觀察及處理等方面積累了一定的臨床經(jīng)驗，并在全科開展了picc的業(yè)務(wù)講座及換藥規(guī)范的學習。通過供給室的大力支持，我們在全院率先預(yù)備了專門的picc穿刺包、picc換藥包。為了更好的方便病人，彌補我院沒有picc門診換藥這一特點，又方便***更好的安排臨床工作，我科專門定于每周二的下午安排一名***進行住院病人的換藥工作。還承擔了一些外地治療picc管帶回的常州病人的換藥工作，并幫助兄弟醫(yī)院、門診病人行picc穿刺。高雪娟、邢志花利用自己的時間義務(wù)上門為行動不便的晚期病人進行換藥、治療，家屬非常感謝。
今年我科新的hg2000體外高頻熱療機、腫瘤熱療注參與治療機投進使用，組織了相關(guān)護理職員的學習。我科***在繁忙的工作同時，協(xié)助其他兄弟科室的病人進行熱療的治療。順利完成了洛拉曲克、雙環(huán)鉑、替吉奧、螺旋藻多糖膠囊的gcp工作。迎接了市重點學科復(fù)核、gcp的檢查工作，取得了良好的成績（均排名第一）。我科今年共撰寫論文5篇，發(fā)表省級2篇，其余3篇待發(fā)表錄用。
七、榮譽
為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的需求，營造高層次的服務(wù)理念和人文關(guān)懷，樹立良好的社會形象，推動醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，我院堅持以病人為中心，在尊重、理解、關(guān)懷病人的基礎(chǔ)上，為病人提供溫馨、周到的人性化服務(wù)，尊重病人的人格尊嚴，重視病人的人格心理需求，以最大限度地滿足病人的生理及心理需求，通過方便、快捷、熱情周到地為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從根本上體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)宗旨。
提倡人性化服務(wù)，提高人性化服務(wù)的理念，從服務(wù)對象的特點和個性出發(fā)，開展護理服務(wù)，以尊重病人，服務(wù)于病人，順應(yīng)時展和現(xiàn)代生活需要為切入點，不斷改善服務(wù)措施。首先，責任護士要熱情接待病人，并把病人送至床邊，主動向病人或者家屬介紹病區(qū)環(huán)境，作息時間、規(guī)章制度及主治醫(yī)師等，及時發(fā)放護患聯(lián)系卡，了解病人入院后的心理狀態(tài)與需求。其次，交待特殊用藥、飲食的種類以及各種檢查注意事項、手術(shù)目的、手術(shù)大致經(jīng)過、臥位、放置管道的注意點及撥管時間，安慰鼓勵病人，盡最大的努力解決病人的后顧之憂。第三，提供規(guī)范化服務(wù)，做到“送藥到手，看服入口，服后再走”把親情化服務(wù)納入工作之中，用充滿人愛的親情去慰藉患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進早日康復(fù)。
加強護患溝通是做好一切護理工作的前提和必要條件，護理部推行住院病人一日督促卡的應(yīng)用，無形中督促了各科護士主動去觀察病情，又增加了護患溝通。縮短了護患之間的距離，有效地預(yù)防差錯事故的發(fā)生。為更好地開展護理工作起到良好的促進作用。護理部實行的一提倡三禁忌，提倡就是“見什么人說什么話”禁說三句“忌語”“我不知道，我正忙著，等一會兒再說”。有效地促進了護士與病人溝通的語言技巧。使催款這個很敏感的話題，不再成為醫(yī)護合作不愉快的導(dǎo)火線。
二、重視提高護士整體素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍
隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，社會的需求，人們觀念的改變，對護士的整體素質(zhì)提出了更高的要求。一個合格的護士不僅需要技術(shù)精湛，動作敏捷，富有同情心，護士的行為與盡職精神對護理事業(yè)的發(fā)展起到良好的推動作用。因此，護理部重點從三個方面著手抓。
1、提高護士的理論與技術(shù)操作水平：為了做好護士的在職繼續(xù)教育工作，護理部每季度組織大課業(yè)務(wù)學習1次，科內(nèi)每周業(yè)務(wù)學習1次，遇有專家講學，也積極組織大家旁聽，參學率98%。護理部定期組織全院護理人員加強第四版"三基"理論學習，全年組織三基理論考核二次，實行A、B卷兩場，既保證了各項工作的正常運轉(zhuǎn)，又保證了考核質(zhì)量，全院護士考核合格率達100%。其中：XXXXX=XXX等在三基考核中取得優(yōu)秀成績。在加強理論學習的同時，注重操作技能的提高，根據(jù)工作計劃安排，操作考核始終貫穿于日常工作中。對新分配、新調(diào)入的護理人員全年培訓(xùn)共十六項，由經(jīng)驗豐富、教學態(tài)度嚴謹?shù)腦XXXXXXXX四位老師親自示教，不厭其煩，直到學員合格為止。其中，XXXXXX操作規(guī)范，考核中取得好的成績。考核的參與率為100%，合格率為100%。
每季度進行個案護理查房一次，健康教育宣教觀摩一次。有效地促進了護士在工作之余去查閱資料，增加了她們的學習熱情。提高了她們的理論技術(shù)水平。
2、人才培養(yǎng)：護理部嚴格抓好進修實習人員的安排、培訓(xùn)、考核及管理工作，各科室選派業(yè)務(wù)水平高的護理人員帶教，使實習人員圓滿地完成了任務(wù)，如：XXXXXX等在專職帶教中受到實習同學的好評。護理部還有計劃地選派護理骨干外出進修學習分別是：ICU2人，外周靜脈置管2人，同時組織大部份護士長到外地參觀考察，短期培訓(xùn)，拓展她們的視野，學習結(jié)束后每人寫進修小結(jié)，或者學習心得，將好的經(jīng)驗、方法及時反饋，改進我們工作，對新技術(shù)、新項目及時運用臨床。
3、提高護士應(yīng)急能力和急救水平：11月份護理部分別在外科、內(nèi)科搞了急診病人入院處置現(xiàn)場觀摩，提高了專科護理救治能力，張XX院長親自參加并給予高度評價。護理部還組織人員對呼吸機、心電圖機、心電監(jiān)護儀、心電除顫機等進行學習。一、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強護患溝通
為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的需求，營造高層次的服務(wù)理念和人文關(guān)懷，樹立良好的社會形象，推動醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，我院堅持以病人為中心，在尊重、理解、關(guān)懷病人的基礎(chǔ)上，為病人提供溫馨、周到的人性化服務(wù)，尊重病人的人格尊嚴，重視病人的人格心理需求，以最大限度地滿足病人的生理及心理需求，通過方便、快捷、熱情周到地為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從根本上體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)宗旨。
提倡人性化服務(wù)，提高人性化服務(wù)的理念，從服務(wù)對象的特點和個性出發(fā)，開展護理服務(wù)，以尊重病人，服務(wù)于病人，順應(yīng)時展和現(xiàn)代生活需要為切入點，不斷改善服務(wù)措施。首先，責任護士要熱情接待病人，并把病人送至床邊，主動向病人或者家屬介紹病區(qū)環(huán)境，作息時間、規(guī)章制度及主治醫(yī)師等，及時發(fā)放護患聯(lián)系卡，了解病人入院后的心理狀態(tài)與需求。其次，交待特殊用藥、飲食的種類以及各種檢查注意事項、手術(shù)目的、手術(shù)大致經(jīng)過、臥位、放置管道的注意點及撥管時間，安慰鼓勵病人，盡最大的努力解決病人的后顧之憂。第三，提供規(guī)范化服務(wù)，做到“送藥到手，看服入口，服后再走”把親情化服務(wù)納入工作之中，用充滿人愛的親情去慰藉患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進早日康復(fù)。
加強護患溝通是做好一切護理工作的前提和必要條件，護理部推行住院病人一日督促卡的應(yīng)用，無形中督促了各科護士主動去觀察病情，又增加了護患溝通。縮短了護患之間的距離，有效地預(yù)防差錯事故的發(fā)生。為更好地開展護理工作起到良好的促進作用。護理部實行的一提倡三禁忌，提倡就是“見什么人說什么話”禁說三句“忌語”“我不知道，我正忙著，等一會兒再說”。有效地促進了護士與病人溝通的語言技巧。使催款這個很敏感的話題，不再成為醫(yī)護合作不愉快的導(dǎo)火線。
二、重視提高護士整體素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍
隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，社會的需求，人們觀念的改變，對護士的整體素質(zhì)提出了更高的要求。一個合格的護士不僅需要技術(shù)精湛，動作敏捷，富有同情心，護士的行為與盡職精神對護理事業(yè)的發(fā)展起到良好的推動作用。因此，護理部重點從三個方面著手抓。
1、提高護士的理論與技術(shù)操作水平：為了做好護士的在職繼續(xù)教育工作，護理部每季度組織大課業(yè)務(wù)學習1次，科內(nèi)每周業(yè)務(wù)學習1次，遇有專家講學，也積極組織大家旁聽，參學率98%。護理部定期組織全院護理人員加強第四版"三基"理論學習，全年組織三基理論考核二次，實行A、B卷兩場，既保證了各項工作的正常運轉(zhuǎn)，又保證了考核質(zhì)量，全院護士考核合格率達100%。其中：XXXXX=XXX等在三基考核中取得優(yōu)秀成績。在加強理論學習的同時，注重操作技能的提高，根據(jù)工作計劃安排，操作考核始終貫穿于日常工作中。對新分配、新調(diào)入的護理人員全年培訓(xùn)共十六項，由經(jīng)驗豐富、教學態(tài)度嚴謹?shù)腦XXXXXXXX四位老師親自示教，不厭其煩，直到學員合格為止。其中，XXXXXX操作規(guī)范，考核中取得好的成績。考核的參與率為100%，合格率為100%。
每季度進行個案護理查房一次，健康教育宣教觀摩一次。有效地促進了護士在工作之余去查閱資料，增加了她們的學習熱情。提高了她們的理論技術(shù)水平。
2、人才培養(yǎng)：護理部嚴格抓好進修實習人員的安排、培訓(xùn)、考核及管理工作，各科室選派業(yè)務(wù)水平高的護理人員帶教，使實習人員圓滿地完成了任務(wù)，如：XXXXXX等在專職帶教中受到實習同學的好評。護理部還有計劃地選派護理骨干外出進修學習分別是：ICU2人，外周靜脈置管2人，同時組織大部份護士長到外地參觀考察，短期培訓(xùn)，拓展她們的視野，學習結(jié)束后每人寫進修小結(jié)，或者學習心得，將好的經(jīng)驗、方法及時反饋，改進我們工作，對新技術(shù)、新項目及時運用臨床。
3、提高護士應(yīng)急能力和急救水平：11月份護理部分別在外科、內(nèi)科搞了急診病人入院處置現(xiàn)場觀摩，提高了專科護理救治能力，張XX院長親自參加并給予高度評價。護理部還組織人員對呼吸機、心電圖機、心電監(jiān)護儀、心電除顫機等進行學習。
三、定期檢查考核，提高護理質(zhì)量
質(zhì)量管理是醫(yī)院永恒不變的主題，定期進行檢查考核，是提高護理質(zhì)量的保證。為了提高護理質(zhì)量，護理部在總結(jié)以往工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對各科室護理臺帳重新規(guī)劃，重新制定了切實可行的檢查與考核細則，每月重點查，每季度普遍查的基礎(chǔ)上又進行不定期抽查、互查，共檢查近200次，合格率95%以上。在基礎(chǔ)管理、質(zhì)量控制中各科室護士長能夠充分發(fā)揮質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員的作用，能夠根據(jù)護理部的工作安排做到月有計劃，周有安排，日有重點，月底有小結(jié)。
在基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理上，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，加強檢查，確保落實。護理部堅持每周兩次護理質(zhì)量檢查，對于檢查中存在的不足之處進行詳細地原因分析，并通過深入細致的思想教育，強化護理人員的服務(wù)意識、質(zhì)量意識。制定切實可行的改進措施。及時改進工作中的薄弱環(huán)節(jié)。
在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，注重護理病歷書寫的及時性與規(guī)范性。XXXXXXXX病歷書寫規(guī)范，內(nèi)涵質(zhì)量較高，被評為優(yōu)秀護理病歷。
在安全管理方面和消毒隔離方面，內(nèi)1科、內(nèi)干科、感染性疾病科、骨科、外科、兒科、五官科、急診科、輸液室、手術(shù)室、供應(yīng)室、嚴格把關(guān)，從點滴做起，全年安全達標、消毒隔離工作符合規(guī)范國，無差錯事故發(fā)生。
全年各科基礎(chǔ)護理合格率達到90%以上。健康教育覆蓋率達到100%，在急診藥品管理中，各科室搶救藥品及器械都能處于應(yīng)急備用狀態(tài)，完好率達到100%，全年無差錯事故發(fā)生，工作中的一些小疏忽均被通過各種途徑查出，通過組織學習討論，落實改進措施，將不安全因素扼殺在朦芽狀態(tài)。提高了護理質(zhì)量。
四、加強思想教育營造“務(wù)實高效，團結(jié)奮進”的工作氛圍
在思想教育形式上，充分發(fā)揮各科室優(yōu)秀護理人員的模范帶頭作用，不定期組織各科室進行學習，強化職工的法律意識、服務(wù)意識和質(zhì)量意識，加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的全面管理。一年來，涌現(xiàn)出一大批先進人物和典型事跡。XXXXXX兩位老護士長能以自己的實際行動和出色的工作來感染和引導(dǎo)職工，數(shù)十年如一日忘我工作，視病人如親人，用優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)向人民交上一份滿意的答卷。XXXXXXXX一直勤勤懇懇、盡心盡職，在平凡的崗位上實踐著一個白衣天使的誓言，深受病人好評。在年輕護士長的隊伍中，XXXXXX等能嚴格要求自己，以其優(yōu)良的工作作風，頑強的工作精神努力做好病區(qū)的管理工作和后勤保障服務(wù)，用愛心和強烈的責任心為臨床一線提供全程優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，成績是肯定的。門診服務(wù)臺的XXXXX二位主管，工作嚴謹，服務(wù)態(tài)度意識強，她們把真誠的微笑送給患者，多次親自送病人到病區(qū)，幫助病人取藥，測血壓無數(shù)，為病人提供簡潔的就醫(yī)程序，她們熱情周到的服務(wù)成了門診大廳一道最亮麗的風景，為醫(yī)院窗口形象服務(wù)樹立了楷模。
我們充分感受到護士們的溫情服務(wù)，面對病人的恐慌，她們用微笑、提供一流的護理服務(wù)去緩解；面對病人的種種狀況她們用耐心去感化，對待搶救危重病人她們鎮(zhèn)靜的態(tài)度讓我們感動、讓我們欣慰。
五、強調(diào)數(shù)據(jù)說話實行量化管理
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級護理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護士是否認同護士參與分級護理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室的10名護士長和8名科主任為訪談對象。[結(jié)果]8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑，醫(yī)生認為分級護理醫(yī)囑沒有疑問;在護士決策分級護理的可行性問題，護士持肯定和否認態(tài)度各占一半，所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理，不過7名醫(yī)生對護士決策分級護理的能力表示質(zhì)疑，6名護士長認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力;在參與方式上，8名醫(yī)生和7名護士長認為醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對于分級護理由誰決策的問題上，護士持肯定和否認態(tài)度各占一半，而醫(yī)生則采取默認態(tài)度，不過對護士的能力表示質(zhì)疑，而大多數(shù)護士認為已經(jīng)具備下達分級護理的能力;醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士都認為比較理想的方式。
分級護理，又叫等級護理，1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出，是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人實施相應(yīng)的護理和照顧的制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用，但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認為分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務(wù)的依據(jù)，應(yīng)由護士在對病人的健康狀況進行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護人員對這一觀點的認同情況，于2007年6月—2007年8月對山西省太原市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行了訪談，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象與方法 采用目的抽樣的方法，選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室10名護士長和8名科主任為訪談對象。收集資料采用面對面訪談法，訪談前向受訪者詳細說明研究的內(nèi)容、目的和方法，獲得理解和同意，討論并選擇適當?shù)脑L談時間和地點，并承諾用編碼替代姓名，以保護隱私;訪談時注意觀察對方的表情變化，并認真記錄。時間在30 min左右，每例進行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后，及時整理訪談內(nèi)容，按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護士和醫(yī)生)的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔。
1.2 訪談內(nèi)容 主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對分級護理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認識;您認為護士是否可以參與分級護理;您認為護士是否有能力參與分級護理決策。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3 統(tǒng)計學處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計判斷，利用均數(shù)、標準差等指標對資料進行統(tǒng)計描述;利用獨立樣本t檢驗、Fisher’s確切概率法進行統(tǒng)計推斷。
2 結(jié)果與分析
2.1 訪談對象一般情況 護士長年齡41.8歲±5.1歲，工作時間21.4年±5.9年，中級4名，高級6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲，工作時間21.9年±2.8年，高級8名。經(jīng)統(tǒng)計學比較，兩組年齡、工作時間、職稱級別比較差異無統(tǒng)計學意義。
2.2 受訪者對分級護理醫(yī)囑的爭議 ①8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑。“有的病人危重不下一級護理，有的不重反而下一級護理”;醫(yī)生認為下的分級護理“沒有什么疑問”，只不過“有時候護士提出應(yīng)該改”“有的護士說不對，讓我們改”。②醫(yī)護對分級護理認識的角度不同。護士認為“醫(yī)療與護理關(guān)注的角度不一樣，比如一壓瘡病人，生活不能自理，從護士角度是一級護理，但是病人病情平穩(wěn)，沒有潛在危險，醫(yī)囑下為二級護理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級護理，下達分級護理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗”或者“從護士那里學的”，認為“病情重的一級護理，較重的二級護理，不重的三級護理”。
2.3 護士決策分級護理的可行性 5名護士長認為可行，認為“護士最了解病人”“護士認真，更敬業(yè)可以做得更好”“由護士下，護士長更專業(yè)一些”，在決策方式上，7名護士長認為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護士長認為不可行，因為“護士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好，不愿意承擔風險”“護士長、主管護師可以下，但是晚上、周六、周日，有的小科室不可能安排有經(jīng)驗和無經(jīng)驗的護士共同工作，就是說這個時候，沒有人下分級護理”。
所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理，認為“也行”或者“可能可行”，認為“如果讓護士參與進來，或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨下好一些”“有能力的也可以，省點事”，但是強調(diào)“大醫(yī)院可行，基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題，不投訴就行”;在護士參與決策方式上，8名醫(yī)生認為是醫(yī)護合作，但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認為“如果讓護士獨立做，恐怕不行，因為護士對疾病認知與知識水平有限，如果排序，認為是醫(yī)護合作>醫(yī)生>護士”。
2.4 護士決策分級護理的能力討論 6名護士長認為護士有能力決策分級護理，“護士受過正規(guī)教育”“護士比醫(yī)生更了解病人，護理上的一切可以由護士做主”，但是多數(shù)護士認為“與知識層次、工作經(jīng)驗有關(guān)”“需要是一定資格的”“護士長一般可以，本科、研究生學歷的護士還可能有能力”;在護士沒有能力的原因上，護士認為“大多數(shù)護士學歷低、經(jīng)驗不足”;“聘用護士多，流動性大，繼續(xù)學習的動力不大”“護士常常轉(zhuǎn)科，在一個固定科室的時間短，病情改變的判斷能力較弱”;“護士有學歷而尚無承擔此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對護士下分級護理的能力表示質(zhì)疑，認為“綜合護士素質(zhì)、學歷、待遇等問題，護士可能沒有能力，特別是聘用護士的能力差，而且護士總是輪轉(zhuǎn)，不像醫(yī)生對病人那么了解，如果護士不輪轉(zhuǎn)，由2名或3名護士照看1例病人，對病人的病情很了解，護士也有能力決策”“護士對疾病判斷程度不如醫(yī)生，主要是知識缺乏”，有的醫(yī)生認為“需要以一整套體系完善后才能有能力，如教育”;但是有的醫(yī)師認為“有經(jīng)驗的護士也有能力，老護士觀察病情也行”。
3 討論
由結(jié)果可知，多數(shù)護士不很認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑，與畢慧敏等[3]、李風蓮[5]的結(jié)論，說明護理級別決策需要進一步完善。在護士決策分級護理的可行性問題上，由訪談結(jié)果可知，護士持肯定和否認態(tài)度各占一半，而所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理，持默認態(tài)度，該訪談結(jié)果并不否認護士決策分級護理的可行性，與王旭梅等[6]的結(jié)論一致，與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2，3]、王芳等[4]的觀點一致。在決策方式上，由結(jié)果可知醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。
在護士決策分級護理能力的分析上，由訪談結(jié)果可知，大多數(shù)護士認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力，盡管大多數(shù)醫(yī)生對其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護理學科的課程設(shè)置、我國高等護理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個角度分析護士決策分級護理的能力，理論上認為，護士是有能力決策分級護理的，但是該問題需要進一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出，需要進一步的研究加以論證。
參考文獻
[1] 韓淑芳.談分級護理制度存在的若干問題及對策[J].護理學雜志，1994，9(4):184-185.
[2] 畢慧敏，蔣蘭芬，來桂英.住院病人護理分級的差異性研究[J].護理研究，2004，18(8A):1394-1395.
[3] 畢慧敏，吳箭，史雅軒，等.護理人員對分級護理的認知調(diào)查[J].護理研究，2005，19(6A):966-968.
[4] 王芳，喬巨峰.護理專業(yè)自主性發(fā)展的探討[J].護士進修雜志，2000，15(6):417-419.
[5] 李風蓮.內(nèi)科護士巡視病房存在問題及防范措施[J].護理學雜志，2007，22(21綜合版):10-11.
[6] 王旭梅，韓世范.對護士參與分級護理決策認同情況調(diào)查分析[J].護理研究，2008，22(2A):317-318.
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級護理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護士是否認同護士參與分級護理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室的10名護士長和8名科主任為訪談對象。[結(jié)果]8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,醫(yī)生認為分級護理醫(yī)囑沒有疑問;在護士決策分級護理的可行性問題,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,不過7名醫(yī)生對護士決策分級護理的能力表示質(zhì)疑,6名護士長認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力;在參與方式上,8名醫(yī)生和7名護士長認為醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對于分級護理由誰決策的問題上,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而醫(yī)生則采取默認態(tài)度,不過對護士的能力表示質(zhì)疑,而大多數(shù)護士認為已經(jīng)具備下達分級護理的能力;醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士都認為比較理想的方式。
分級護理,又叫等級護理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應(yīng)的護理和照顧的制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認為分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護士在對病人的健康狀況進行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護人員對這一觀點的認同情況,于2007年6月—2007年8月對山西省太原市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室10名護士長和8名科主任為訪談對象。收集資料采用面對面訪談法,訪談前向受訪者詳細說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當?shù)脑L談時間和地點,并承諾用編碼替代姓名,以保護隱私;訪談時注意觀察對方的表情變化,并認真記錄。時間在30min左右,每例進行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護士和醫(yī)生)的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔。
1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對分級護理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認識;您認為護士是否可以參與分級護理;您認為護士是否有能力參與分級護理決策。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3統(tǒng)計學處理建立Excel數(shù)據(jù)庫,采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計判斷,利用均數(shù)、標準差等指標對資料進行統(tǒng)計描述;利用獨立樣本t檢驗、Fisher’s確切概率法進行統(tǒng)計推斷。
2結(jié)果與分析
2.1訪談對象一般情況護士長年齡41.8歲±5.1歲,工作時間21.4年±5.9年,中級4名,高級6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲,工作時間21.9年±2.8年,高級8名。經(jīng)統(tǒng)計學比較,兩組年齡、工作時間、職稱級別比較差異無統(tǒng)計學意義。
2.2受訪者對分級護理醫(yī)囑的爭議①8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑。“有的病人危重不下一級護理,有的不重反而下一級護理”;醫(yī)生認為下的分級護理“沒有什么疑問”,只不過“有時候護士提出應(yīng)該改”“有的護士說不對,讓我們改”。②醫(yī)護對分級護理認識的角度不同。護士認為“醫(yī)療與護理關(guān)注的角度不一樣,比如一壓瘡病人,生活不能自理,從護士角度是一級護理,但是病人病情平穩(wěn),沒有潛在危險,醫(yī)囑下為二級護理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級護理,下達分級護理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗”或者“從護士那里學的”,認為“病情重的一級護理,較重的二級護理,不重的三級護理”。
2.3護士決策分級護理的可行性5名護士長認為可行,認為“護士最了解病人”“護士認真,更敬業(yè)可以做得更好”“由護士下,護士長更專業(yè)一些”,在決策方式上,7名護士長認為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護士長認為不可行,因為“護士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好,不愿意承擔風險”“護士長、主管護師可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有經(jīng)驗和無經(jīng)驗的護士共同工作,就是說這個時候,沒有人下分級護理”。所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,認為“也行”或者“可能可行”,認為“如果讓護士參與進來,或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨下好一些”“有能力的也可以,省點事”,但是強調(diào)“大醫(yī)院可行,基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題,不投訴就行”;在護士參與決策方式上,8名醫(yī)生認為是醫(yī)護合作,但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認為“如果讓護士獨立做,恐怕不行,因為護士對疾病認知與知識水平有限,如果排序,認為是醫(yī)護合作>醫(yī)生>護士”。
2.4護士決策分級護理的能力討論6名護士長認為護士有能力決策分級護理,“護士受過正規(guī)教育”“護士比醫(yī)生更了解病人,護理上的一切可以由護士做主”,但是多數(shù)護士認為“與知識層次、工作經(jīng)驗有關(guān)”“需要是一定資格的”“護士長一般可以,本科、研究生學歷的護士還可能有能力”;在護士沒有能力的原因上,護士認為“大多數(shù)護士學歷低、經(jīng)驗不足”;“聘用護士多,流動性大,繼續(xù)學習的動力不大”“護士常常轉(zhuǎn)科,在一個固定科室的時間短,病情改變的判斷能力較弱”;“護士有學歷而尚無承擔此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對護士下分級護理的能力表示質(zhì)疑,認為“綜合護士素質(zhì)、學歷、待遇等問題,護士可能沒有能力,特別是聘用護士的能力差,而且護士總是輪轉(zhuǎn),不像醫(yī)生對病人那么了解,如果護士不輪轉(zhuǎn),由2名或3名護士照看1例病人,對病人的病情很了解,護士也有能力決策”“護士對疾病判斷程度不如醫(yī)生,主要是知識缺乏”,有的醫(yī)生認為“需要以一整套體系完善后才能有能力,如教育”;但是有的醫(yī)師認為“有經(jīng)驗的護士也有能力,老護士觀察病情也行”。
3討論
由結(jié)果可知,多數(shù)護士不很認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,與畢慧敏等[3]、李風蓮[5]的結(jié)論,說明護理級別決策需要進一步完善。在護士決策分級護理的可行性問題上,由訪談結(jié)果可知,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,持默認態(tài)度,該訪談結(jié)果并不否認護士決策分級護理的可行性,與王旭梅等[6]的結(jié)論一致,與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2,3]、王芳等[4]的觀點一致。在決策方式上,由結(jié)果可知醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。
在護士決策分級護理能力的分析上,由訪談結(jié)果可知,大多數(shù)護士認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力,盡管大多數(shù)醫(yī)生對其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護理學科的課程設(shè)置、我國高等護理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個角度分析護士決策分級護理的能力,理論上認為,護士是有能力決策分級護理的,但是該問題需要進一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出,需要進一步的研究加以論證。
參考文獻:
[1]韓淑芳.談分級護理制度存在的若干問題及對策[J].護理學雜志,1994,9(4):184-185.
[2]畢慧敏,蔣蘭芬,來桂英.住院病人護理分級的差異性研究[J].護理研究,2004,18(8A):1394-1395.
[3]畢慧敏,吳箭,史雅軒,等.護理人員對分級護理的認知調(diào)查[J].護理研究,2005,19(6A):966-968.
[4]王芳,喬巨峰.護理專業(yè)自主性發(fā)展的探討[J].護士進修雜志,2000,15(6):417-419.
[5]李風蓮.內(nèi)科護士巡視病房存在問題及防范措施[J].護理學雜志,2007,22(21綜合版):10-11.
[6]王旭梅,韓世范.對護士參與分級護理決策認同情況調(diào)查分析[J].護理研究,2008,22(2A):317-318.
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級護理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護士是否認同護士參與分級護理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室的10名護士長和8名科主任為訪談對象。[結(jié)果]8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,醫(yī)生認為分級護理醫(yī)囑沒有疑問;在護士決策分級護理的可行性問題,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,不過7名醫(yī)生對護士決策分級護理的能力表示質(zhì)疑,6名護士長認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力;在參與方式上,8名醫(yī)生和7名護士長認為醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對于分級護理由誰決策的問題上,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而醫(yī)生則采取默認態(tài)度,不過對護士的能力表示質(zhì)疑,而大多數(shù)護士認為已經(jīng)具備下達分級護理的能力;醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士都認為比較理想的方式。
分級護理,又叫等級護理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應(yīng)的護理和照顧的制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認為分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護士在對病人的健康狀況進行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護人員對這一觀點的認同情況,于2007年6月—2007年8月對山西省太原市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室10名護士長和8名科主任為訪談對象。收集資料采用面對面訪談法,訪談前向受訪者詳細說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當?shù)脑L談時間和地點,并承諾用編碼替代姓名,以保護隱私;訪談時注意觀察對方的表情變化,并認真記錄。時間在30min左右,每例進行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護士和醫(yī)生)的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔。
1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對分級護理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認識;您認為護士是否可以參與分級護理;您認為護士是否有能力參與分級護理決策。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3統(tǒng)計學處理建立Excel數(shù)據(jù)庫,采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計判斷,利用均數(shù)、標準差等指標對資料進行統(tǒng)計描述;利用獨立樣本t檢驗、Fisher’s確切概率法進行統(tǒng)計推斷。
2結(jié)果與分析
2.1訪談對象一般情況護士長年齡41.8歲±5.1歲,工作時間21.4年±5.9年,中級4名,高級6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲,工作時間21.9年±2.8年,高級8名。經(jīng)統(tǒng)計學比較,兩組年齡、工作時間、職稱級別比較差異無統(tǒng)計學意義。
2.2受訪者對分級護理醫(yī)囑的爭議①8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑。“有的病人危重不下一級護理,有的不重反而下一級護理”;醫(yī)生認為下的分級護理“沒有什么疑問”,只不過“有時候護士提出應(yīng)該改”“有的護士說不對,讓我們改”。②醫(yī)護對分級護理認識的角度不同。護士認為“醫(yī)療與護理關(guān)注的角度不一樣,比如一壓瘡病人,生活不能自理,從護士角度是一級護理,但是病人病情平穩(wěn),沒有潛在危險,醫(yī)囑下為二級護理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級護理,下達分級護理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗”或者“從護士那里學的”,認為“病情重的一級護理,較重的二級護理,不重的三級護理”。
2.3護士決策分級護理的可行性5名護士長認為可行,認為“護士最了解病人”“護士認真,更敬業(yè)可以做得更好”“由護士下,護士長更專業(yè)一些”,在決策方式上,7名護士長認為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護士長認為不可行,因為“護士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好,不愿意承擔風險”“護士長、主管護師可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有經(jīng)驗和無經(jīng)驗的護士共同工作,就是說這個時候,沒有人下分級護理”。
所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,認為“也行”或者“可能可行”,認為“如果讓護士參與進來,或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨下好一些”“有能力的也可以,省點事”,但是強調(diào)“大醫(yī)院可行,基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題,不投訴就行”;在護士參與決策方式上,8名醫(yī)生認為是醫(yī)護合作,但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認為“如果讓護士獨立做,恐怕不行,因為護士對疾病認知與知識水平有限,如果排序,認為是醫(yī)護合作>醫(yī)生>護士”。[
2.4護士決策分級護理的能力討論6名護士長認為護士有能力決策分級護理,“護士受過正規(guī)教育”“護士比醫(yī)生更了解病人,護理上的一切可以由護士做主”,但是多數(shù)護士認為“與知識層次、工作經(jīng)驗有關(guān)”“需要是一定資格的”“護士長一般可以,本科、研究生學歷的護士還可能有能力”;在護士沒有能力的原因上,護士認為“大多數(shù)護士學歷低、經(jīng)驗不足”;“聘用護士多,流動性大,繼續(xù)學習的動力不大”“護士常常轉(zhuǎn)科,在一個固定科室的時間短,病情改變的判斷能力較弱”;“護士有學歷而尚無承擔此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對護士下分級護理的能力表示質(zhì)疑,認為“綜合護士素質(zhì)、學歷、待遇等問題,護士可能沒有能力,特別是聘用護士的能力差,而且護士總是輪轉(zhuǎn),不像醫(yī)生對病人那么了解,如果護士不輪轉(zhuǎn),由2名或3名護士照看1例病人,對病人的病情很了解,護士也有能力決策”“護士對疾病判斷程度不如醫(yī)生,主要是知識缺乏”,有的醫(yī)生認為“需要以一整套體系完善后才能有能力,如教育”;但是有的醫(yī)師認為“有經(jīng)驗的護士也有能力,老護士觀察病情也行”。
3討論
由結(jié)果可知,多數(shù)護士不很認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,與畢慧敏等[3]、李風蓮[5]的結(jié)論,說明護理級別決策需要進一步完善。在護士決策分級護理的可行性問題上,由訪談結(jié)果可知,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,持默認態(tài)度,該訪談結(jié)果并不否認護士決策分級護理的可行性,與王旭梅等[6]的結(jié)論一致,與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2,3]、王芳等[4]的觀點一致。在決策方式上,由結(jié)果可知醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。
在護士決策分級護理能力的分析上,由訪談結(jié)果可知,大多數(shù)護士認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力,盡管大多數(shù)醫(yī)生對其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護理學科的課程設(shè)置、我國高等護理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個角度分析護士決策分級護理的能力,理論上認為,護士是有能力決策分級護理的,但是該問題需要進一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出,需要進一步的研究加以論證。
參考文獻:
[1]韓淑芳.談分級護理制度存在的若干問題及對策[J].護理學雜志,1994,9(4):184-185.
[2]畢慧敏,蔣蘭芬,來桂英.住院病人護理分級的差異性研究[J].護理研究,2004,18(8A):1394-1395.
[3]畢慧敏,吳箭,史雅軒,等.護理人員對分級護理的認知調(diào)查[J].護理研究,2005,19(6A):966-968.
[4]王芳,喬巨峰.護理專業(yè)自主性發(fā)展的探討[J].護士進修雜志,2000,15(6):417-419.
[5]李風蓮.內(nèi)科護士巡視病房存在問題及防范措施[J].護理學雜志,2007,22(21綜合版):10-11.
[6]王旭梅,韓世范.對護士參與分級護理決策認同情況調(diào)查分析[J].護理研究,2008,22(2A):317-318.
關(guān)鍵詞：進修醫(yī)生；PBL；教學方法
中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）41-0067-02
傳統(tǒng)的“授課式教學方法”（lecture-based learning，LBL）重視理論知識的傳授，臨床帶教老師在發(fā)現(xiàn)問題后主動進行問題的解釋和處理，而相對忽視進修醫(yī)生自身發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的培養(yǎng)。問題式教學方法（problem-based learning，PBL）是1969年美國神經(jīng)病學教授Barrow提出的一種教學模式，在1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議中得到了推薦，目前已廣泛應(yīng)用于臨床教學實踐中。PBL法把傳統(tǒng)教學中“以教為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W為中心”的方式，將臨床醫(yī)學知識置于每一個真實接觸的病例中，將理論學習與實踐工作有機結(jié)合，有助于發(fā)揮學習人員的積極性和主動性，也更適合多門學科之間的橫向聯(lián)系。作為國家級重點學科的廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，每年承擔著大批進修班學員的培訓(xùn)工作。加強進修醫(yī)師的培訓(xùn)工作，擴大進修醫(yī)師隊伍，將為呼吸內(nèi)科進一步擴大規(guī)模和提升實力奠定良好的基礎(chǔ)。本研究擬通過以下幾個方面使用PBL教學方法對進修醫(yī)生臨床培訓(xùn)進行初步改進和探索，以期能夠提高進修醫(yī)師的工作熱情，提高其理論水平及實踐技能，充分發(fā)揮其主觀能動性，爭取做到使進修人員滿意，使臨床工作更上一層樓。
一、增強PBL的臨床教學模式，培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維方式
呼吸內(nèi)科已形成每周一次疑難病例查房的良好慣例，半個月一次的理論學習課程和眾多的學習班課程足以保證進修醫(yī)生的教學理論學習，在此基礎(chǔ)上進行PBL式臨床教學思維培訓(xùn)水到渠成。我們通過進修醫(yī)生在臨床醫(yī)療實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實際問題，引導(dǎo)其自己提出分析問題的思路，臨床教學人員幫助其理順分析程序，自行進行問題的文獻檢索及綜合，再在小組內(nèi)進行展示并討論，形成解決問題的實際技能。這樣能夠建立深刻的印象和思維，變“學會”到“會學”，真正提高解決臨床問題的能力。每周一次的病區(qū)疑難病例大查房提供了良好的機會和途徑，進修醫(yī)生不只停留在匯報員、記錄員的層面上，而是分析員、判斷員和追蹤員。鼓勵進修醫(yī)生積極參與病例匯報，在匯報前即進行小組討論，尤其仔細傾聽主管進修醫(yī)生的分析判斷過程，幫助其形成清晰的思路。在查房過程中主動跟隨分析病情的思路，查房結(jié)束后及時整理診療方案，經(jīng)組內(nèi)討論后繼續(xù)進行相關(guān)診療措施并仔細觀察療效。患者出院后主管進修醫(yī)生繼續(xù)進行追蹤病情變化，了解患者病情轉(zhuǎn)歸。通過這一過程，形成了系統(tǒng)的循證醫(yī)學思維判斷過程，使得進修醫(yī)生印象深刻，同時調(diào)動了廣大進修醫(yī)生的積極主動性，使進修醫(yī)生自身能力得到提高，也通過其參與科室重要教學活動來提高了呼吸內(nèi)科的教學質(zhì)量，最終提高了科室的凝聚力。
二、增強PBL的臨床實踐模式，培養(yǎng)熟練規(guī)范的操作技能
呼吸內(nèi)科接近50%臨床患者來自省內(nèi)外慕名就診，疑難病例比例較大，各種臨床操作項目齊全，動手機會多。根據(jù)規(guī)范的操作流程進行培訓(xùn)，進修醫(yī)生有較多的實踐機會不斷提高診療技能。在日常診療和急重癥的搶救過程中，呼吸內(nèi)科有大量的臨床操作，如胸穿、腹穿、骨穿、深靜脈穿刺、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、球囊輔助通氣、氣管插管等操作，這些都是在臨床工作中實用有效的實踐技能。作為本科教學評估優(yōu)秀的三甲教學醫(yī)院，有著規(guī)范操作培訓(xùn)流程及評估制度，對于進修醫(yī)生來講是寶貴的學習資源。我們將相關(guān)操作流程及注意事項編寫成簡單易學的操作手冊供進修醫(yī)生學習。在具體實踐過程中，首先由主管進修醫(yī)生判斷患者是否需要進行相關(guān)診療操作措施，有無禁忌癥，做出基本的預(yù)期判斷。如需進行相關(guān)操作，就在已經(jīng)學習了相關(guān)流程后，進行操作過程的闡述和注意事項，對照檢查習慣性操作和標準操作之間的異同點，增強操作理論能力。在觀摩帶教老師的標準操作1～2次后，即可在帶教老師的指導(dǎo)下進行自主操作鍛煉，增強操作實踐能力。在實踐過程中矯正不規(guī)范手法和強化理論意識，在不斷的鞏固過程中，逐漸形成熟練規(guī)范的操作技能。
三、增強PBL的臨床研究模式，培養(yǎng)敏銳創(chuàng)新的科研意識
作為國家重點學科的呼吸內(nèi)科匯聚多名國內(nèi)外著名專家，他們在科研方面建樹卓著，其開闊的眼界和獨特的科研視野是我們學習的榜樣。呼吸內(nèi)科臨床工作小組分為：慢性阻塞性肺病組、支氣管哮喘組、感染性肺病組、肺部腫瘤組、慢性咳嗽組、間質(zhì)性肺病組、肺血管病組、睡眠障礙組、介入疾病組等。依托廣州呼吸疾病研究所和呼吸疾病國家重點實驗室的良好平臺，各個小組有著自己的臨床特色和科研方向，在臨床科研方面主持著多項大型合作項目，主辦多項國內(nèi)國際會議，經(jīng)常進行國際流。組織進修醫(yī)生定期參加多個學科小組的相關(guān)學術(shù)活動，感受臨床科研思路及工作方法，學習科研設(shè)計的基本常識和注意事項，能夠使其設(shè)計簡單的臨床科研流程。呼吸內(nèi)科的大量臨床疑難病例是進行臨床科研的基本保證，也許在短短的1年進修期間無法對大型科研項目有深入的了解，但針對疑難病例的個案報道和歸納總結(jié)是進修醫(yī)生學習過程的總結(jié)和提高。對于有興趣的進修醫(yī)生進行重點指導(dǎo)，幫助其進行臨床病例搜集、指標檢測及文章思路的整理，針對有英語基礎(chǔ)的學員甚至可以指導(dǎo)進行SCI文章書寫和投稿。力爭在進修結(jié)束時能夠使其養(yǎng)成臨床科研意識，關(guān)注臨床科研前沿，具備臨床科研設(shè)計能力，掌握醫(yī)學論文撰寫技巧，成為多面型臨床醫(yī)生。
四、討論
繼續(xù)醫(yī)學教育制度的建立，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。臨床進修醫(yī)生教育是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)基層醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段。正確認識、積極引導(dǎo)進修醫(yī)生這一群體，加強臨床醫(yī)療技能培訓(xùn)和科研能力培養(yǎng)，全面提高進修醫(yī)生的專業(yè)理論水平和臨床工作能力，是培養(yǎng)進修醫(yī)生成為21世紀的優(yōu)秀醫(yī)學人才的必要舉措。作為國家級重點學科的廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，進修醫(yī)生是科室的重要組成部分，承擔了大量的一線臨床工作，為科室的正常運轉(zhuǎn)做出了巨大的貢獻。他們回到原單位工作以后，也作為單位的骨干力量承擔著重要工作，使用進修時學到的理論知識和操作技能診治大量的復(fù)雜疑難病例并承擔相關(guān)轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)生進修的目的是培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，鞏固和深化已有知識，學習專業(yè)理論與新技術(shù)，最終建立清晰的臨床診療思維，增強復(fù)雜病情的處置能力，從而在日后的工作中能夠獨立處理危重疑難病例，成為科室的中堅力量。我們應(yīng)用PBL教學方法，在呼吸內(nèi)科進修醫(yī)生的帶教和管理中取得了一定的經(jīng)驗和效果。該方法將臨床醫(yī)學知識、最新的臨床指南、實操細節(jié)、學科進展溶于生動有趣臨床病例當中，通過解決日常工作的難點疑點問題，使進修醫(yī)生得到自身的提高，印象深刻，應(yīng)用自如。整個教學過程以問題為先導(dǎo)，培養(yǎng)自主獨立思考，發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，培養(yǎng)了較強的臨床思維方法，達到了潛移默化的分析解決問題能力的培養(yǎng)。PBL教學方法同樣對帶教老師的方法和素質(zhì)也提出了更高的要求。教師不再是根據(jù)課本進行宣讀，刻板帶教。而是在臨床工作中隨時提出問題，幫助進修醫(yī)生形成臨床思維和形成解決辦法。這需要帶教老師有深厚的知識底蘊，有對實操技巧和對新知識的掌握。PBL教學方法也進一步要求帶教老師深入掌握本學科知識的各項細節(jié)，以便隨用隨取，從而增強了帶教老師的業(yè)務(wù)水平，提到了教師的多方面能力，達到了雙贏的目標。總之，教學實踐表明，PBL教學方法在進修醫(yī)生臨床帶教過程中具有先進性、科學性，能夠培養(yǎng)進修醫(yī)生發(fā)揮自身潛力，激發(fā)學習興趣，提高工作效率。另外，該方法能夠增加臨床帶教效果，提高教學水平，增強進修醫(yī)生的凝聚力，使進修醫(yī)生在更新知識、提高醫(yī)技水平上獲得實實在在的收獲。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)學遺傳學 課程設(shè)置 教學改革
醫(yī)學遺傳學是一門橫跨基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁課程，涵蓋內(nèi)容較廣泛，不僅因此，如何針對當前醫(yī)學生的特點，培養(yǎng)面向21世紀的具有綜合素質(zhì)的醫(yī)學人才，使醫(yī)學遺傳學課程更貼近臨床， 使學生更具獨立解決臨床實際問題的能力，已成為醫(yī)學遺傳學教學的重要任務(wù)， 而課程標準的實施能夠使師生在教和學的過程中更加明確學習的目的和任務(wù)，為后續(xù)課程的學習奠定堅實的基礎(chǔ)。2014年以來，為了能更好地適應(yīng)高職院校人才培養(yǎng)的要求，我們制定出了一套新的課程標準，在課程標準下我們針對各專業(yè)醫(yī)學遺傳學的教學進行了以下幾個方面的實施。
1 師資隊伍建設(shè)方面
醫(yī)學遺傳學課程專任教師1人，生物學副教授；實驗教師1人，初級實驗員；兼課教師2人，生化講師。自中職模式開始，師資隊伍就是維持這一格局，升格為高職院校后，減少了初中生招生人數(shù)，醫(yī)學遺傳學課程開設(shè)在高招護理專業(yè)中也劃上了句號。課時減少，師資不能逆行增加，但無疑為課程開發(fā)、教學改革以及科研因為師資力量薄弱設(shè)置了不少障礙。
2 開設(shè)學期認定
高中畢業(yè)生有一定的生物學基礎(chǔ)知識，對于高招專業(yè)，醫(yī)學遺傳學開設(shè)在第一學期，與解剖學、組胚學同步進行，能起到承前啟后相輔相成的效果。隨著職業(yè)院校近十年來對教學課程的改革，生物學早已停設(shè)，沒有高中的生物學知識的基礎(chǔ)，對于以初中生為起點五年制的助產(chǎn)護理專業(yè)學生來說，醫(yī)學遺傳學中的如分子生物學、基因病的產(chǎn)生機制等知識對他們來說，理解起來有一定的難度。所以綜合五年制學生特點以及課程開設(shè)特點與要求，把醫(yī)學遺傳學設(shè)置為解剖學、生理學、病理學等醫(yī)學課程的后續(xù)課程，開設(shè)在第四個學期。
3 主要教學內(nèi)容
理論課以課堂講授為主，要求學生按掌握、熟悉和了解三個層次認真學習，重點是遺傳的細胞和分子基礎(chǔ)、遺傳學的理論與方法在臨床醫(yī)學實踐中的應(yīng)用。我們通過對一些醫(yī)院的醫(yī)生、護士以及助產(chǎn)士的調(diào)研結(jié)合人才培養(yǎng)方案對不同專業(yè)的要求以及本課程內(nèi)容、課時特點，選取了醫(yī)學遺傳學的教學內(nèi)容（見表1）。
選用教材：醫(yī)學遺傳學，上海科技出版社2013年出版。
4 總學時與理實比
醫(yī)學遺傳學是以以遺傳和基因為核心，研究人類生命現(xiàn)象和疾病與遺傳的關(guān)系，揭示遺傳病的遺傳規(guī)律、診斷防治措施，探索基因的奧秘，是現(xiàn)代醫(yī)學中日新月異發(fā)展的活躍領(lǐng)域。針對不同的專業(yè)對本課程知識不同的需求，我們設(shè)置了不同的學時與理實比例（見表2）。
5 實驗實訓(xùn)項目
一般開設(shè)3個實訓(xùn)項目：染色體核型分析、系譜分析、皮紋分析，共6學時。
我們在助產(chǎn)專業(yè)去掉了一項傳統(tǒng)的醫(yī)學生物學教學模式里的顯微鏡實驗項目，增加了2項以動手為主實訓(xùn)項目，如優(yōu)生咨詢項目，我們在助產(chǎn)專業(yè)學生開課時先以小組為單位模擬一個遺傳咨詢場景，學生根據(jù)患者提供的信息來描繪系譜，然后對系譜進行判斷與分析，確定它的遺傳方式。如皮紋分析項目，通過提取自己的指紋掌紋再進行統(tǒng)計對比，大大地增強了學生的學習興趣以及對知識的消化力度。也更好地體現(xiàn)了理實一體化的課程建設(shè)目標。
6 實驗實訓(xùn)場地及實驗實訓(xùn)儀器
醫(yī)學遺傳學有2間獨立的實驗室，約共80平米，實訓(xùn)儀器僅有易耗品如染色體照片、印油等。建議新校區(qū)搬遷重新建立遺傳學實驗室時要參照醫(yī)院遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷等實驗室重新布局，更好地體現(xiàn)理實一體化的特點。
7 課程考核方案
以往的教學考查多采用期末結(jié)業(yè)考試來衡量學生的學業(yè)成績，往往使大多數(shù)學生把應(yīng)付考試作為學習的目的，失去了學習的主動性和興趣。新課程標準設(shè)置后，我們采取了“平時考核（占40%）+期末結(jié)業(yè)考試（60%）”模式，平時考核形式多樣，如課堂提問、課后撰寫小論文、實驗報告抽查、平時小考等等。
8 教學效果
2014-2015學年，在護理、助產(chǎn)、臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學、眼視光技術(shù)等專業(yè)中開設(shè)了醫(yī)學遺傳學課程，本課程組共完成了助產(chǎn)專業(yè)醫(yī)學遺傳與優(yōu)生學64課時；其他專業(yè)醫(yī)學遺傳學364課時。嚴格按照新課程標準執(zhí)行各項教學活動，收到了較好的教學效果，學生普遍反映較好，對醫(yī)學遺傳學的實訓(xùn)項目也產(chǎn)生了較濃厚的興趣，學生對教師教學的綜合測評平均分為96.5，學生的滿意度測評優(yōu)秀率達94.5%，結(jié)業(yè)考核綜合評價結(jié)果（見表3）。
9 采取多樣化的教學方法
