運(yùn)用扶正祛邪法治療肺部結(jié)節(jié)經(jīng)驗分析

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肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上表現(xiàn)為≤3cm的局灶性、類圓形、肺部密度增高的實性或亞實性陰影，可分為孤立性或者多發(fā)性[1]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肺結(jié)節(jié)的研究普遍認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜且多樣，如感染、炎癥、結(jié)核、陳舊性病變、霉菌等均可引起肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生。大多數(shù)肺部結(jié)節(jié)患者無明顯癥狀，故對于某些發(fā)病較為隱匿的早期惡性肺結(jié)節(jié)，容易錯過治療時機(jī)，等到后期病程迅速進(jìn)展，預(yù)后差，影響患者生存質(zhì)量，早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。肺結(jié)節(jié)在西醫(yī)方面尚無有效治療方法，但在中醫(yī)方面于整體辨證思想的指導(dǎo)下，并堅持“未病先防”以及“既病防變”的中醫(yī)理念，對改善肺部結(jié)節(jié)患者臨床癥狀和緩解患者的焦慮，具有極其重要的意義。嚴(yán)師為福建省名中醫(yī)，從事臨床50余載，對于呼吸病學(xué)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病的診治具有極為豐富的經(jīng)驗。其擅長運(yùn)用中醫(yī)藥辯證思維治療呼吸系統(tǒng)難治性疾病，對肺部結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療有獨特的見解。筆者師從嚴(yán)師，耳濡目染、現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，與諸君共勉。

1中醫(yī)病因病機(jī)

1.1外邪侵襲

《靈樞·九針論》有云：“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺居于五臟六腑之高處，素有“華蓋”之稱。經(jīng)鼻竅與外界自然之氣相通，易受六淫之邪侵襲，故有肺為嬌臟之說。肺葉嬌嫩脆弱，不耐受外界各種邪氣的侵?jǐn)_，易于感受邪氣而發(fā)病。嚴(yán)師認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)發(fā)病的誘因是以吸入邪毒之氣為主。主要原因可如下：①感受外邪，外邪入里犯肺，失治未治，導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽失司，津聚成痰瘀，而化生肺部結(jié)節(jié)。②現(xiàn)今環(huán)境濁邪彌漫相關(guān)，如汽車尾氣，灰塵彌漫，一些化學(xué)物質(zhì)等，吸入穢濁粉塵等邪氣附著于人體皮毛，四肢，沉積于肺臟絡(luò)脈等，機(jī)體氣血津液運(yùn)行失常。“肺主氣，司呼吸”，《素問·六節(jié)藏象論》言：“肺者，氣之本”，肺氣虧損，津液輸布失常，津液停聚而成痰濁，阻礙局部氣血的運(yùn)行通達(dá)，凝結(jié)成瘀，加上濁氣之毒邪，三者膠結(jié)纏綿，積聚于肺絡(luò)，則化為肺部結(jié)節(jié)。

1.2飲食不當(dāng)

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主要作用是運(yùn)化水谷精微和水濕痰飲等代謝廢物。由于現(xiàn)代食品藥物安全令人堪憂，食物中含有許多添加劑，防腐劑，激素，催熟劑等，此類產(chǎn)品皆屬于有毒的邪氣，頻繁地進(jìn)食這些有毒的食材，會損傷人的脾胃功能。脾胃受損，后天之本失利，肺金失養(yǎng)，肺不固，防邪驅(qū)邪能力不足，患者容易因飲食環(huán)境等因素，反復(fù)感受外邪，津聚成痰。脾胃運(yùn)化失常，易產(chǎn)生痰濁，痰濁久郁則易化成濕毒之邪。濕毒邪氣，阻于人體的某個臟腑，則可引起氣血運(yùn)行障礙，引起肺結(jié)節(jié)甚至癥瘕癌腫等。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。痰濁、瘀血、濕毒等三者膠結(jié)，則會導(dǎo)致周圍臟腑氣血運(yùn)行，津液布散失常，造成多臟腑臟器虛弱，功能失調(diào)。

1.3素體虧虛

所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪氣之所湊，其氣必虛”。如若人體正氣充盛，即使感邪，正氣盛者亦可將邪氣驅(qū)逐。然而，若素體正氣不足，加之肺臟嬌弱，極易受邪，邪之所湊于虛處，留而不去，痰瘀阻絡(luò)，則化生結(jié)節(jié)，甚至惡變?yōu)榘?

1.4其他因素

嚴(yán)師在臨床上發(fā)現(xiàn)，患者有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的患者易生結(jié)節(jié)，如中醫(yī)稱其尪痹，該病的病因多為風(fēng)寒濕熱阻滯關(guān)節(jié)，若該邪入里，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，積聚肺部而化生結(jié)節(jié)。且情志因素亦可致結(jié)節(jié)的多發(fā)，特別是生活工作壓力大、情緒易焦慮緊張的患者，尤其是女性患者較為常見，肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，則氣機(jī)郁滯不暢，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，致痰氣郁結(jié)。氣郁日久，影響全身臟腑氣血津液的運(yùn)行，日久而致病理產(chǎn)物堆積，積聚成結(jié)。

2臨床經(jīng)驗總結(jié)

2.1治療特色

嚴(yán)師認(rèn)為在肺部結(jié)節(jié)多屬于本虛標(biāo)實之證，病因病機(jī)主要是肺脾兩虛，痰瘀毒結(jié)聚而成，故主張以健脾益肺、清熱化痰，解毒活血散結(jié)為原則，自擬扶正散結(jié)方。嚴(yán)師認(rèn)為在肺部結(jié)節(jié)治療上可分為以下幾方面：①若結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時間尚短，顏色較為淡，邊緣清晰，更傾向為炎性結(jié)節(jié)治療上以清熱解毒化瘀為主為先，益氣扶正為輔；②若為純磨玻璃結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)內(nèi)有不均勻顆粒，或邊緣尚不清晰，有略微毛刺狀，則扶正祛邪并重；③若年齡較大，體質(zhì)方面較差，西醫(yī)方面建議短期觀察后手術(shù)治療，中醫(yī)方面予以扶正為主，排痰散結(jié)為輔，進(jìn)行圍手術(shù)期治療。

2.2用藥經(jīng)驗

2.2.1扶正祛邪，健脾益氣

《靈樞·營衛(wèi)生會》有云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣”，強(qiáng)調(diào)重視脾肺。嚴(yán)師多慣用大劑量的黃芪、黨參扶正為君藥。黃芪（又名：黃耆、膜莢黃芪）為豆科黃芪屬植物，李時珍曾在《本草綱目》中記載：“耆，長也，黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長，故名”。《本草經(jīng)集注》載黃芪“補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦”，在五行相生規(guī)律中，脾肺為母子關(guān)系，“母令子虛，子不養(yǎng)母”，故嚴(yán)師常用健脾益氣法補(bǔ)足母臟脾胃之氣來維持子臟肺的宣發(fā)肅降，在用量上可達(dá)30g以上。刺芒柄花素、黃芪多糖、黃芪素是從黃芪中分離出來的天然活性成分，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果表示其具有抗炎、腫瘤生長抑制、提高機(jī)體免疫功能、靶向調(diào)控腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞、抑制腫瘤微環(huán)境的炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[2]。黨參性甘、平，補(bǔ)氣之力較為平和，專于補(bǔ)益脾肺之氣。黨參的化學(xué)成分主要為多糖、生物堿、黃酮類及酸類，具有調(diào)節(jié)血糖、促進(jìn)造血機(jī)能、抗疲勞、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑制腫瘤細(xì)胞的生長等多種藥理作用[3]。黃芪-黨參為嚴(yán)師常用藥物，相輔相成，協(xié)同作用，共奏扶正祛邪之效。

2.2.2清熱解毒，軟堅散結(jié)

嚴(yán)桂珍教授認(rèn)為結(jié)節(jié)多為痰濁、瘀血、濕毒壅滯而成，在標(biāo)本同治、健脾補(bǔ)肺的同時，須祛邪毒、散結(jié)節(jié)。嚴(yán)師清熱解毒類藥物藥常用：蒲公英、龍葵、白花蛇舌草、魚腥草、山慈菇、重樓等藥物。現(xiàn)代研究表明清熱解毒類藥物多有解熱、抗炎、抗過敏、影響機(jī)體免疫功能、抗腫瘤等作用[4]。嚴(yán)師常用穿心蓮、半邊蓮、魚腥草、龍葵、白花蛇舌草等清熱解毒類中藥，能夠有效地對抗癌癥細(xì)胞，涼藥不宜用多，故常用1-2種清熱解毒藥物交替使用，避免產(chǎn)生耐藥。山慈菇味甘，性微溫，軟堅散結(jié)，中醫(yī)認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)是由于氣滯、痰凝、血瘀加之邪毒之氣結(jié)于肺中而成，故用山慈菇可化其痰瘀散其結(jié)節(jié)。重樓又名七葉一枝花，有清熱解毒、消腫止痛的功效，在《生草藥性備要》中提到其為“補(bǔ)血行氣，壯精益腎，能消百毒”，《本草求原》益記載著“益脾汁，升胃之清氣”的論述，都提示重樓皂苷的抗腫瘤應(yīng)用與免疫治療具有廣泛的結(jié)合空間[5]。對于病程日久者，久病入絡(luò)，痰瘀毒邪膠結(jié)肺部，適當(dāng)使用蟲類藥物剔邪搜絡(luò)，如蜈蚣解毒散結(jié)等。有研究表明蜈蚣中的提取物對人肺癌A549細(xì)胞具有濃度依賴性增殖抑制作用，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，有效抑制腫瘤細(xì)胞的增長[6]。蜈蚣有毒，故嚴(yán)師常大量補(bǔ)益藥物中加之少量蜈蚣，達(dá)到解毒散結(jié)之效。

2.2.3臨證加減

臨床上除上述藥物外，隨證加減。如：咳嗽、咳痰明顯者，可加杏仁、白前、蜜紫菀宣肺止咳化痰；若伴有氣喘氣促者，加蜜麻黃、紫蘇子、地龍等宣肺降氣，解痙平喘；若咽癢，加蒺藜祛風(fēng)止癢等。若口腔潰瘍，則加至黃連、蜂房清熱瀉火止痛等。

3驗案舉隅

患者女，76歲。2020年11月26日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)1個月余。現(xiàn)病史：患者家屬代訴1個月前體檢行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)今患者家屬考慮患者高齡，恐不耐受西醫(yī)相關(guān)有創(chuàng)操作，因擔(dān)心結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展，為求中醫(yī)治療，特來我科就診。刻癥見：偶有咳嗽，口干口渴，大便難排，納寐尚可。查體：舌暗紅，苔黃，脈細(xì)，雙肺呼吸音清。既往史：患有“慢性心力衰竭”病史，目前控制尚可。輔助檢查：胸部CT（見圖1）：①左肺下葉隔上團(tuán)塊影，約2.2x18cm，擬MT可疑，建議進(jìn)一步檢查或積極抗炎治療后復(fù)查對比：雙肺散在少許慢性炎癥，左肺上葉尖后段陳舊性病灶。②主動脈及冠脈硬化。四診合參，辨證為：痰瘀阻肺，肺腎兩虛；治療上以補(bǔ)肺健脾益腎，活血化痰散結(jié)之法；另嚴(yán)師建議患者暫服中藥3月，若能消散結(jié)節(jié)最佳，若不能則亦可健脾補(bǔ)氣以增強(qiáng)體質(zhì)。藥用：黨參30g，黃芪30g，麥冬9g，五味子9g，山桃仁9g，路路通10g，山慈菇10g，蜈蚣5g，制陳皮9g，枳殼9g，火麻仁15g，白術(shù)9g，蒲公英30g，苦杏仁9g，甘草3g，×4劑，每日1劑，水煎服，早晚半小時后煎服并囑患者及其家屬放松心情。二診（11月30日），患者訴藥后癥狀好轉(zhuǎn)，大便改善，納食欠香，寐欠佳。于前方基礎(chǔ)上去掉火麻仁、枳殼，加之姜半夏9g，建曲10g，防風(fēng)9g，酸棗仁20g。共6劑，水煎服，早晚飯后30分鐘溫服。三診（12月10日）患者訴食欲改善，仍感睡眠欠佳，近期口腔有潰破，二診方去建曲，加黃連3g，蜂房5，共7劑，水煎服，早晚飯后30分鐘溫服。患者從初診起堅持定期復(fù)診，守原方隨證加減，于2021年11月進(jìn)行全身體檢并復(fù)查胸部CT（見圖2）示原左肺下葉膈上結(jié)節(jié)未見顯示。圖2（2021.11.12）按語：該患者為典型的肺結(jié)節(jié)患者，于體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，臨床呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為時有咳嗽，無其他肺部陽性體征。本例患者初診時肺部CT示左肺下葉結(jié)節(jié)大小可達(dá)2.2cm×1.8cm，考慮肺結(jié)節(jié)有惡性的可能。患者舌暗紅，脈沉細(xì)為瘀血阻滯之象，且患者既往患有慢性心力衰竭，血瘀貫穿于慢性心力衰竭發(fā)展的始終，患者高齡老年女性，形體素虛，五臟六腑失養(yǎng)，氣血津液輸布障礙，邪氣久稽，內(nèi)舍于肺，氣血循行失暢，釀生痰濁、瘀血、濕毒，三者停聚肺絡(luò)；脾氣不足，運(yùn)化失職，痰飲水濕等內(nèi)生，痰飲內(nèi)阻，氣血運(yùn)行失調(diào)，瘀血內(nèi)生，加之糟粕之物化生濕毒，三者膠結(jié)，上聚于肺，積聚成團(tuán)，化生肺部結(jié)節(jié)。恩師嚴(yán)桂珍教授自擬散結(jié)方，隨證加減。患者高齡，五臟虧虛，功能減退，故以大劑量黃芪、黨參扶正祛邪，配以白術(shù)、陳皮健脾以益后天氣血生化之源，使肺脾功能正常，宣降協(xié)調(diào)，運(yùn)化正常；患者既往有慢性心力衰竭病史，方中黨參、麥冬、五味子，共奏益氣養(yǎng)心之效。山慈菇性甘、涼，具有清熱解毒、化痰散結(jié)的功效。加之少量蜈蚣加強(qiáng)攻毒散結(jié)的功效，路路通、桃仁通絡(luò)活血，配合蜈蚣入絡(luò)搜邪散結(jié)，因患者素體虧虛，肺與大腸相表里，肺氣虧虛則大腸無力傳運(yùn)糟粕，加之火麻仁、枳殼潤腸通便，行氣導(dǎo)滯，蒲公英清熱解毒散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。標(biāo)本兼治，臟腑得養(yǎng)。本案采用扶正祛邪之法，大劑量使用健脾補(bǔ)肺之品，配伍祛瘀化痰、解毒散結(jié)，加之少量蟲類藥共奏祛邪之效，有效抑制了肺結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大。

4體會

隨著社會發(fā)展及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用和人們健康意識的提高，臨床上越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，因其具有一定的癌變可能，對患者造成過多的心理負(fù)擔(dān)。嚴(yán)師建議患者保持心情舒暢，生活規(guī)律，戒煙，適當(dāng)鍛煉，多深呼吸運(yùn)動鍛煉肺功能。嚴(yán)師認(rèn)為在肺部結(jié)節(jié)多屬于本虛標(biāo)實，認(rèn)為該病病位在肺，與脾、肝、腎相關(guān)，痰濁、瘀血、濕毒是主要病理因素；主張以扶正散結(jié)為治療原則，治療上根據(jù)標(biāo)本緩急對扶正及祛邪各有偏重，同時調(diào)整患者體質(zhì)，予以補(bǔ)肺健脾益氣，清熱解毒，活血散結(jié)等治療，有效抑制肺部結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大、多發(fā)。嚴(yán)桂珍教授從醫(yī)五十余年，臨床經(jīng)驗豐富，遵從訓(xùn)詁，又不拘泥于古，臨證靈活變通，隨癥加減，值得我們認(rèn)真領(lǐng)會學(xué)習(xí)。

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作者:陳桂婧 王春娥 嚴(yán)桂珍 單位:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院