時(shí)間:2023-01-20 05:44:51
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疾病診斷證明書是臨床醫(yī)生出具給病人,用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書,常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險(xiǎn)索賠等的重要依據(jù)。因此,開具疾病診斷證明書是一件政策性很強(qiáng)的醫(yī)療工作,每一位臨床醫(yī)生均應(yīng)本著實(shí)事求是和對國家、單位及個(gè)人負(fù)責(zé)的精神,認(rèn)真、嚴(yán)肅、科學(xué)地做好此項(xiàng)工作。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院疾病診斷書的管理工作,特作如下規(guī)定:
一、每位醫(yī)生都要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度,親自診察病人,認(rèn)真開具疾病診斷證明書,每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)。
二、一般診斷證明書須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽字,由院收費(fèi)處蓋章后方能生效;特殊疾病證明書須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的專科醫(yī)師簽字,由醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效。開具診斷書的醫(yī)生應(yīng)對所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。
三、病休證明的時(shí)限:原則上急診一般不超過三天,門診不超過一周,慢性病不超過一個(gè)月,特殊情況不超過三個(gè)月。
在我國并購中,政府充當(dāng)了非常重要的角色,企業(yè)雖然從經(jīng)濟(jì)層面獲得了一定程度的自由,但政府依然控制著資源,使得企業(yè)在并購以及其他決策時(shí)仍然受制于政府。羅黨論、唐清泉(2009)指出中國民營企業(yè)家通過參與政治,構(gòu)建政企紐帶,可以理解為企業(yè)的一種社會資本,為企業(yè)帶來更多政策幫助。因此,在探究企業(yè)并購績效的影響時(shí),當(dāng)然不能忽略政企紐帶對企業(yè)并購績效的影響。進(jìn)一步地,關(guān)于生命周期理論的研究一直在學(xué)術(shù)界進(jìn)行,近年來隨著企業(yè)生命周期理論的逐步成熟,不斷有學(xué)者將其引入各專業(yè)領(lǐng)域的研究中。企業(yè)生命周期理論認(rèn)為,處于不同企業(yè)生命周期階段的企業(yè)有著不同的階段特征及資源稟賦,進(jìn)而會導(dǎo)致不同階段企業(yè)的經(jīng)營決策、受政府干預(yù)等情況的不同。基于生命周期的視角理清政企紐帶與并購績效的關(guān)系對企業(yè)的并購決策有深遠(yuǎn)意義。
一、政企紐帶對并購績效的影響
在不考慮政企紐帶因素的背景下,政企紐帶對企業(yè)并購績效隨著樣本的變化會產(chǎn)生不同的作用。有的文獻(xiàn)支持政府“扶持之手”,有的文獻(xiàn)支持政府“掠奪之手”。
比如,Aggarwal等(2012)等以美國的競選活動作事件研究,發(fā)現(xiàn)在競選活動中參與捐獻(xiàn)活動的企業(yè)更傾向于并購活動,但也同時(shí)體現(xiàn)了政府的“掠奪”行為,參與政治捐獻(xiàn)活動企業(yè)的并購績效比沒有參與政治捐獻(xiàn)的企業(yè)差。相反的,政府的“支持”行為也體現(xiàn)在Niessen 和Ruenzi(2010)的研究中,他們以德國企業(yè)為樣本,研究發(fā)現(xiàn):構(gòu)建政企紐帶企業(yè)的會計(jì)績效都要明顯高于非政企紐帶企業(yè)現(xiàn)金流的增加為企業(yè)股權(quán)投資和并購提供了內(nèi)源性資本,降低外部過高的融資成本,從而提高并購績效。同樣,國內(nèi)學(xué)者的研究中,李增泉等(2005)以我國1998-2001年期間上市公司發(fā)生的并購事件為樣本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)有政企紐帶的企業(yè)處于較好的經(jīng)營狀態(tài)時(shí),并購活動實(shí)際上體現(xiàn)的是政府對企業(yè)的“掠奪”行為,會使得企業(yè)的并購績效顯著下降,反之增長。潘紅波等(2008)的研究也得到了與李增泉等(2005)類似的結(jié)論。但李善民和朱滔(2006)用與李增泉等(2005)幾乎同樣時(shí)間段(1998-2002)的樣本研究卻發(fā)現(xiàn),建立了政企紐帶的同時(shí)管理能力又較差的企業(yè)更容易通過多元化并購提高利潤水平。如果考慮到企業(yè)的生命周期因素,我們就能解釋上述研究結(jié)論差異。處于較好經(jīng)營狀態(tài)的企業(yè)往往屬于成熟期,而管理能力或盈利較差的上市公司往往可能處于成長期,如果政府的支持主要體現(xiàn)在成長期企業(yè)而不是成熟期企業(yè)時(shí),我們就能觀測到上述差別。
二、生命周期對并購績效的影響
在政府主導(dǎo)的轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)制度背景下,有并購需求的企業(yè)很可能會更多尋求政府的支持,通過建立政企紐帶、與當(dāng)?shù)卣3至己藐P(guān)系的企業(yè)會獲得更多、更好的并購機(jī)會,并購后也更容易獲得政府的支持。相對于非政企紐帶企業(yè)來說,政企紐帶企業(yè)更容易獲得更多的并購資源,表現(xiàn)出更好的并購績效(Agrawal和Knoeber,2001;余明桂和潘紅波,2008)。
但是,對于不同生命周期的企業(yè),政府對并購績效提升的積極影響程度不同。一般而言,成長期企業(yè)在市場上相對弱勢,其并購是為了市場擴(kuò)張需要,也更需要政府關(guān)系的扶持。特別是需要利用政府關(guān)系獲得更多的資金,以解決成長型企業(yè)普遍面臨的融資約束問題(高松等,2011;周霞,2014)。而成熟期和衰退期企業(yè)的并購績效則更多取決于他們自身而非政府扶持。具體而言,成熟期企業(yè)已經(jīng)在市場上占據(jù)重要地位,其市場地位本身就能夠?yàn)槠鋷磔^多的資金支持和良好的并購績效,政府的支持作用相對較弱。衰退期企業(yè)并購績效好壞則更多取決于企業(yè)的轉(zhuǎn)型方向是否正確,并不是取決于所得到的資金多寡,而政府在幫助企業(yè)選擇轉(zhuǎn)型方向方面作用是非常有限的。
另一些文獻(xiàn)則主要集中討論生命周期本身對并購績效的影響。但亦沒有得出統(tǒng)一的結(jié)論。即使將并購類別分解,實(shí)證證據(jù)也不統(tǒng)一。Anand和Singh(1997)最早將生命周期的概念應(yīng)用于并購領(lǐng)域,發(fā)現(xiàn)衰退期中橫向并購的績效比混合并購更好;Maksimovic和Phillips等(2008)發(fā)現(xiàn)對于處在成長階段的企業(yè)來說,并購有助于提高經(jīng)營效率。國內(nèi)學(xué)者有研究發(fā)現(xiàn)成長期企業(yè)傾向于橫向并購,成熟期企業(yè)傾向于橫向和混合并購,衰退期傾向于混合和縱向并購(楊艷等,2014);但同期亦有研究得出有區(qū)別的結(jié)論:姚益龍等(2009)受“產(chǎn)業(yè)生命周期假說”啟發(fā),從企業(yè)生命周期角度提出了企業(yè)并購的“企業(yè)生命周期假說”,基于2003年的并購樣本,研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)成長階段橫向并購績效最好;成熟期內(nèi),縱向和混合績效優(yōu)于橫向并購;而處于衰退階段的企業(yè)其混合并購績效最好。干惠娜(2013)發(fā)現(xiàn)成長期企業(yè)橫向并購績效最好,成熟期企業(yè)混合并購績效最好,衰退期企業(yè)縱向并購績效最好。
三、政企紐帶、生命周期對并購績效的影響
還有一些文獻(xiàn)與本文主旨也存在聯(lián)系。一部分文獻(xiàn)證明了建立政企紐帶對企業(yè)進(jìn)入行業(yè)門檻有重要的正面作用,這實(shí)際上提醒我們政企紐帶可能對于成長期企業(yè)具有更為重要的作用。如羅黨論和唐清泉(2009),F(xiàn)accio(2006)研究發(fā)現(xiàn),有政企紐帶的民營企業(yè)更容易進(jìn)入管制行業(yè)(如公共事業(yè),城市建設(shè),社會服務(wù)和金融服務(wù)等行業(yè))和高回報(bào)行業(yè)(如煤炭和房地產(chǎn)等行業(yè));同時(shí),有政企紐帶的民營企業(yè)能夠獲得更多的補(bǔ)貼。當(dāng)?shù)卣赡軙ㄟ^降低行業(yè)門檻,提供資金和土地資源,降低稅率或提供優(yōu)惠政策來幫助有政企紐帶的企業(yè)達(dá)到多元化經(jīng)營的目的。夏立軍等(2011)發(fā)現(xiàn),有政企紐帶的企業(yè)更容易跨省經(jīng)營。張敏和黃繼承(2009),Li等(2012)也發(fā)現(xiàn),政企紐帶更容易跨行業(yè)實(shí)施多元化。吳周利等(2011),Chan等(2012)證明政企紐帶可以降低民營企業(yè)的融資成本與行業(yè)進(jìn)入成本,有利于民營企業(yè)獲得更多的資源。另一部分文獻(xiàn)則分析了政府干預(yù)對企業(yè)并購績效的影響。比如, Chen等(2012)認(rèn)為政府一般將國有企業(yè)作為分憂的載體,閆雪琴和孫曉杰(2016)證明政府干預(yù)度越高,企業(yè)跨國并購績效越低,劉星和吳雪姣(2011)證明政府干預(yù)對于盈利企業(yè)的并購發(fā)揮的是“掠奪之手”的作用。但同時(shí),黃興孿和沈維濤(2009)認(rèn)為政府適度干預(yù)有利于提升企業(yè)并購績效。王鳳榮和高飛(2012)發(fā)現(xiàn)地方政府對市場的干預(yù)會增加成熟期的地方國有企業(yè)并購績效。政府干預(yù)和政企紐帶間有著密切關(guān)系,但也有著明顯的區(qū)別:政府干預(yù)是政府主動作出的行為,而政企紐帶是企業(yè)與政府間建立的相互關(guān)系,企業(yè)具有一定的主動性。
四、文獻(xiàn)書評與展望
本文認(rèn)為現(xiàn)有研究至少存在三方面缺陷使得實(shí)驗(yàn)結(jié)論不統(tǒng)一:一是對生命周期的劃分缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致研究對生命周期的理解不同使得結(jié)論出現(xiàn)偏差(Owen和Yawson,2010);二是由于不同生命周期的企業(yè)在建立政企紐帶方面的能力和傾向不同,政企紐帶的作用會交織到生命周期的作用中去,使得研究結(jié)論出現(xiàn)偏差。比如研究指出建立政企紐帶會促進(jìn)企業(yè)的混合并購傾向,并影響企業(yè)所處生命周期對并購策略的選擇(楊艷等,2014)。但如果成熟期企業(yè)更容易建立政企紐帶,那么成熟期企業(yè)的混合并購績效較好可能并不完全是成熟期本身的作用,而是交織了政企紐帶的影響。三是政企紐帶和并購績效間可能存在內(nèi)生性問題,比如預(yù)期并購績效好的成長期企業(yè)可能更容易提前建立政企紐帶,而不是建立政企紐帶對成長期企業(yè)的并購績效有幫助。但是,已有文獻(xiàn)缺乏對這方面的考察。
[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸;面部充填;并發(fā)癥;治療
[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0654-03
Complications and their management of hyaluronic acid after facial injection
HU Xiao-gen1,YANG Yue2,ZHANG Wei-na3,MA Hai-huan1
(1. Department of Aesthetic Plastic Surgery, China-Japan Friendship Hospital Under Chinese Health Ministry, Beijing 100029, China; 2. Beijing Aimeike Shengwukeji Co., LTD; 3. Department of Aesthetic Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Qingdao University)
Abstract:ObjectiveTo investigate the complications and their management after facial injection of Hyaluronic acid.MethodsFrom July 2007 to August 2008, 67 patients had received facial injection of hyalurontc aid. They were 65 females and 2 males. Their age ranged from 18 to 60, with a mean age of 36. The injection related complications were properly treated and recorded for statistic analysis.ResultsIn 67 cases,early complications included 52 of redness and swelling (78%), 22 of brusing ( 32%),12 of unevenness (18%), 3 of local infection (4%). Later complications were 11 of insufficient injection(16%), 17of over-injection (25%),7 of nodosity (10%). All complications were managed accordingly on time and completely eliminated.ConclusionComplications of hyaluronic acid could be completely eliminated after proper management and hyaluronic acid is a safe and effective facial filler.
Key words: Hyaluronic acid; facial filler; complications; management
20世紀(jì)80年代,透明質(zhì)酸衍生物等軟組織充填劑開始應(yīng)用于臨床注射美容。目前在全世界已廣泛應(yīng)用,每年接受注射填充治療的人次達(dá)數(shù)百萬,隨著透明質(zhì)酸的廣泛應(yīng)用,注射填充后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也備受關(guān)注。
1資料和方法
1.1 臨床資料:2007年7月~2008年8月間在數(shù)家醫(yī)院和醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)接受透明質(zhì)酸面部注射而出現(xiàn)并發(fā)癥的67例美容患者,其中女性65例,男性2例,年齡18~60歲,平均年齡36歲。透明質(zhì)酸注射范圍包括面部魚尾紋、眉間紋、額紋、嘴角紋、鼻唇溝充填、豐唇、豐顳、豐下頜、顏面小范圍凹陷填充等。
1.2 早期并發(fā)癥及處理方法
1.2.1 局部紅腫:一般在注射術(shù)后1~2天內(nèi)消失, 注射后冰敷10min可有效減低紅腫時(shí)間。注射后紅腫一般3天內(nèi)自行消失,如果不消失,局部外涂含氫化可的松藥膏、積雪苷霜軟膏、喜療妥軟膏,經(jīng)處理后1周左右紅腫完全消失。
1.2.2 局部瘀青:操作者應(yīng)把握好注射層次,不可穿刺過深,注射后立即用棉球?qū)⒆⑸洳课话磯?~5min,注射后再冷敷5~10min。對已經(jīng)出現(xiàn)瘀青的部位采用在第一天冷敷,24h后配合熱敷等理療可以加速吸收,吸收后不留痕跡。
1.2.3 局部不平整:注射后要在注射部位表面,用拇指指腹輕輕推揉,使得注射物均勻的分散開來,直至局部恢復(fù)平整為止。注射后按摩是必須的程序,只有通過按摩將點(diǎn)狀和線狀的注射劑均勻地推揉到凹陷部位,使注射劑成片狀分布,消除局部不平整。
1.2.4 局部感染:一種是針眼感染,出現(xiàn)感染后,盡量從針眼部位擠出注射劑,或針刺小孔引流出注射劑,口服抗生素治療,局部每日清創(chuàng)換藥治療,直至痊愈。另外一種是皮下感染,多由皮下一次注射容積過多,沒有遵循無菌操作規(guī)范或注射部位已經(jīng)存在感染灶等造成。皮下感染比較難以控制,除口服抗生素外,局部多次抽吸出注射物及分泌物,每日用抗生素鹽水沖洗,直至流出清澈的沖洗液為止,沖洗堅(jiān)持到痊愈。
1.3 后期并發(fā)癥及處理方法
1.3.1 填充不充分:第一次注射通常需要10%~20%的過度矯正,如果首次填充不充分,3周后再行第二次補(bǔ)充注射填充,直到效果滿意為止。
1.3.2 過度矯正:操作者推注時(shí)用力欠均勻,注射層次不均一,超過限度的過度矯正形成。術(shù)中可以將過度矯正部分注射劑從原注射針眼擠出,對于難以擠出部分,局部注射玻璃酸酶溶解可以加速吸收。
1.3.3 過早吸收:注射層次不能過深,要注射到真皮組織,如果注射到皮下組織注射劑很快就吸收。在注射過程中,操作者把握好層次,推注時(shí)如果感到阻力很大說明在真皮層,相反,阻力很小說明在皮下層,這是由真皮結(jié)構(gòu)致密而皮下組織比較疏松決定的。對于過早吸收的病例,3周后補(bǔ)充注射治療。
1.3.4 皮下硬結(jié):皮下硬結(jié)多是注射過于表淺造成。術(shù)中發(fā)現(xiàn)注射部位過淺,皮膚顏色發(fā)白,這時(shí)要改成深層次注射,已經(jīng)注射部分可以從針眼擠出。對于難以消失的硬結(jié),可以間斷注射玻璃酸酶溶解,加速硬節(jié)吸收。
2結(jié)果
收集的67例病例中,早期并發(fā)癥包括局部紅腫52例,發(fā)生率為78%;瘀青22例,發(fā)生率為32%;局部不平整12例,發(fā)生率為18%;感染3例,發(fā)生率為4%。晚期并發(fā)癥包括填充不充分11例,發(fā)生率為16%;過度矯正17例,發(fā)生率為25%;皮下硬結(jié)7例,發(fā)生率為10%。各種病例并發(fā)癥經(jīng)過以上處理方法正確處理后,都痊愈,不留后遺癥。常見并發(fā)癥的典型臨床表現(xiàn)見圖1~4所示。
3討論
注射皮膚填充劑是治療面部老化性皺紋和凹陷的有效手段。早期最常用的皮膚填充劑是各種膠原類制劑,自2004 年以來,透明質(zhì)酸成為使用量第一的皮膚填充制劑[1]。
3.1 透明質(zhì)酸類產(chǎn)品的成分和生物特性:透明質(zhì)酸是廣泛存在于生物體內(nèi)的一種酸性黏多糖, 是一種最簡單的糖胺聚糖,是由幾萬個(gè)完全相同的非硫酸化二糖重復(fù)排列形成的無支鏈的多聚物,是一種細(xì)胞外基質(zhì),在組織的形成和修復(fù)過程中,為細(xì)胞的遷移提供了一個(gè)良好條件。在不同的物種和組織中其分子結(jié)構(gòu)是相同的,無物種和組織間的差異。透明質(zhì)酸主要存在于皮膚、關(guān)節(jié)腔、玻璃體、血管和臍帶內(nèi),人體內(nèi)大約一半的透明質(zhì)酸存在于皮膚中[2-3]。真皮內(nèi)的透明質(zhì)酸為膠原和彈性蛋白纖維提供了布局空間,共同形成一個(gè)皮膚的支架,是維持皮膚組織穩(wěn)定、融合和彈性的重要細(xì)胞外基質(zhì), 皺紋的產(chǎn)生與皮膚內(nèi)膠原、彈性纖維蛋白和透明質(zhì)酸的丟失有關(guān)[4]。
普通的透明質(zhì)酸在體內(nèi)很快就會代謝成水和CO2,不同組織中的透明質(zhì)酸其半衰期不同,從幾min(血液中) 到3 周(軟骨) 不等,在皮膚中其半衰期不到1天[5]。作為皮膚填充劑使用時(shí),為了延長療效,一般采用交聯(lián)的方法以延緩其降解速度。透明質(zhì)酸還具有等容降解的特性,當(dāng)某些透明質(zhì)酸分子降解時(shí),剩下的分子可以吸收更多的水分以維持總體積的不變,直至所有的分子完全降解[6]。透明質(zhì)酸可以被透明質(zhì)酸酶降解,如果透明質(zhì)酸注射過多,可以使用高濃度消除或低濃度進(jìn)行調(diào)整,注射后30min 透明質(zhì)酸酶即可起作用[7]。目前可以將臨床上用的HA制劑分為動物源性和非動物源性兩種。
3.2透明質(zhì)酸類產(chǎn)品的注射方法:熟練掌握注射方法可以提高治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。正確的注射包括注射方法和注射層次,通常使用于面部美容注射的方法有系列點(diǎn)狀注射、線狀注射、扇形注射和交叉網(wǎng)狀注射四種[8]。在不同部位有不同的注射方法[9],如:抬頭紋、眉間紋在真皮中層和深層行線形注射,鼻唇溝在真皮深層和皮下層行線形注射,魚尾紋在真皮中層和深層行扇形和交叉注射,鼻根部和頦部在骨膜層行點(diǎn)狀注射等。
透明質(zhì)酸注入的層次是影響注射效果的決定因素之一,通常填充到皮膚真皮網(wǎng)狀層的淺層和深層[10]。在臨床上操作者把握推注時(shí)手感壓力變化和觀察注射部位皮膚表面顏色變化,如果在注射過程中發(fā)現(xiàn)皮膚變白,可以斷定注射的層次過淺,位于真皮層或表皮下;在推藥時(shí)明顯感到推進(jìn)阻力小,表明注射層次過深,注射劑很快被吸收,達(dá)不到充填效果[11]。
3.3 透明質(zhì)酸類產(chǎn)品的并發(fā)癥及其防治:透明質(zhì)酸注射后的并發(fā)癥分近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥,近期并發(fā)癥(短期刺激)注射后短期內(nèi)即發(fā)生,多在一周左右逐漸消退,消退后多不留痕跡。遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指注射后一段時(shí)間,通常在注射后一兩周才表現(xiàn)出來的不良反應(yīng),要經(jīng)過一段較長時(shí)間,隨著透明質(zhì)酸不斷降解,通常2~3月后也能自愈。
導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因是操作程序不合理和不當(dāng)操作,比如注射的層次錯(cuò)誤和注射壓力不均勻等[12]。近期并發(fā)癥包括包括局部紅腫、感染和過敏等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括充填不充分、過度矯正、皮下硬結(jié)等。減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于預(yù)防,預(yù)防包括注射前合理設(shè)計(jì)注射程序和方法,無菌操作規(guī)范,術(shù)后采用冰敷,合理護(hù)理、保護(hù)注射區(qū)域防沾染等。一旦出現(xiàn)短期不能恢復(fù)的并發(fā)癥要及時(shí)正確處理,都能很快恢復(fù),不會產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。本文對注射后早期和后期出現(xiàn)的各種常見并發(fā)癥進(jìn)行了羅列,并就各種并發(fā)癥闡述了相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。最常見的注射術(shù)后并發(fā)癥是局部紅腫,一般在注射術(shù)后2天內(nèi)消失, 注射后冰敷可有效減低紅腫時(shí)間。對于注射后3天不消失的紅腫,局部外涂含氫化可的松藥膏、積雪苷霜軟膏、喜療妥軟膏,經(jīng)處理后一周左右紅腫完全消失。其他并發(fā)癥也是重在預(yù)防,一旦出現(xiàn)后采取對應(yīng)的措施,可以及早消除并發(fā)癥。因?yàn)橥该髻|(zhì)酸的特點(diǎn)就是“持久性的填充劑”,而不是“永久性”的充填物,出現(xiàn)的這些并發(fā)癥一般都是可逆性的,隨著透明質(zhì)酸在體內(nèi)代謝后完全被人體排出,它的副作用也會隨之消失,不會給機(jī)體帶來永久性副作用[13]。
規(guī)范操作程序,掌握熟練的注射方法,把握好注射層次,做好術(shù)后護(hù)理,一般注射術(shù)后很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道,透明質(zhì)酸注射后嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.06%[14],嚴(yán)重并發(fā)癥如慢性肉芽腫、血管栓塞造成失明或腦梗死[15],出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)[16]等。目前臨床使用的透明質(zhì)酸產(chǎn)品多是生物源性,由細(xì)菌發(fā)酵法提取制成,產(chǎn)品純度高,抗原性小,一般不會發(fā)生過敏反應(yīng)。隨著透明質(zhì)酸注射美容產(chǎn)品生產(chǎn)工藝和注射技術(shù)水平的不斷提高,嚴(yán)重并發(fā)癥很罕見,本組中未出現(xiàn)一例嚴(yán)重不良反應(yīng)。
自1996年瑞士Q-Med AB公司生產(chǎn)美容注射用透明質(zhì)酸以來,透明質(zhì)酸做為美容注射填充劑在全世界范圍內(nèi)投入臨床使用才只有十幾年的歷史,這是一個(gè)全新的領(lǐng)域,對新產(chǎn)品的研究是一個(gè)不斷摸索的過程。我們只是對小范圍,病例數(shù)有限的美容注射透明質(zhì)酸注射后并發(fā)癥及其治療的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。更廣范圍的研究,有助于更充分了解美容注射透明質(zhì)酸可能存在的其它并發(fā)癥,使得數(shù)據(jù)更具有科學(xué)性和全面性。
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【摘要】針對死亡報(bào)告工作中存在的不足,研究設(shè)計(jì)死亡患者實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)并應(yīng)用于工作實(shí)踐。系統(tǒng)依靠HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑、病案首頁出院方式和治療結(jié)果3個(gè)環(huán)節(jié)第一時(shí)間獲取住院患者死亡信息。根據(jù)系統(tǒng)提供的信息及時(shí)與臨床科室溝通,基本杜絕了漏報(bào),減少了遲報(bào),一定程度上提高了死因報(bào)告質(zhì)量。但與此同時(shí),還應(yīng)將臨床醫(yī)師死因填報(bào)培訓(xùn)納入臨床醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,直報(bào)系統(tǒng)中應(yīng)增設(shè)導(dǎo)入功能,加強(qiáng)急診科死亡病例報(bào)告的管理。
關(guān)鍵詞 住院患者;死亡患者;實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)
Design and Application of a Real-Time Monitoring System on Death among Inpatients/GAO Jun,DAI Wei,ZHENG Chao,et al.//Chinese Health Quality Management,2015,22(1):56-58
AbstractBased on the problems in death report, a real-time monitoring system on death among inpatients was designed and used in practice, which obtained the death information of inpatients at the first time through three steps including prescription from HIS, discharge record and therapeutic outcome. Based on the information provided by the system, by communicating with clinical departments timely, the missing report was avoided, the delayed report was reduced, and the quality of death report was improved. Furthermore, we suggested that the continuing medical education for clinicians should provide the training of the reports of death causes and the management on the reports of death causes in the Emergency Department should be strengthened.
Key wordsInpatients; Death; Real-Time Monitoring System
First-author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital , Beijing, 100853, China
1研究背景
死亡原因統(tǒng)計(jì)專門研究患者死亡原因及其規(guī)律性,是衛(wèi)生信息的重要來源之一[1]。死亡患者信息通過互聯(lián)網(wǎng)死因登記報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào),是國家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)一要求[2]。中國疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)死亡患者信息采集匯總。醫(yī)院HIS系統(tǒng)目前不能與互聯(lián)網(wǎng)對接,死亡醫(yī)學(xué)證明書主要進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。按照相關(guān)要求,患者死亡后,醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)正確填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書;3日內(nèi)報(bào)送醫(yī)院網(wǎng)報(bào)負(fù)責(zé)部門;死因報(bào)告人員于死亡醫(yī)學(xué)證明書開具后5日內(nèi)完成收集、質(zhì)量審核工作,正確編碼后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào);7日內(nèi)區(qū)縣衛(wèi)生局疾控中心終審無誤,上傳至北京市疾控中心。
但由于以下原因,院內(nèi)經(jīng)常遲報(bào)、漏報(bào),導(dǎo)致部分死亡病例不能在5日內(nèi)完成死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。比如:(1)臨床醫(yī)師培訓(xùn)工作不到位,造成臨床醫(yī)師對網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)限要求不明確,未及時(shí)填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書;(2)科室醫(yī)生不重視,死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量參差不齊;(3)科室管理環(huán)節(jié)有疏漏,致使個(gè)別死亡醫(yī)學(xué)證明書漏報(bào),遠(yuǎn)超出上報(bào)時(shí)限要求;(4)傳送證明書人員流動性大,未及時(shí)送達(dá)等。以上問題不僅影響本單位的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量,也會導(dǎo)致造成上級對所屬區(qū)縣疾控中心的考核不達(dá)標(biāo)。
為高質(zhì)量完成死亡患者網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作,減少遲報(bào),杜絕漏報(bào),提高死因報(bào)告質(zhì)量,解放軍總醫(yī)院開展了住院死亡患者實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究工作。
2系統(tǒng)設(shè)計(jì)
2.1死亡上報(bào)流程
死亡上報(bào)需經(jīng)歷以下步驟:(1)直報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)備。一是死者的社會基本信息,如身份證號、主要職業(yè)及工種、婚姻狀況、文化程度、戶籍及現(xiàn)住址等;二是死亡原因信息,直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況、其它疾病診斷等;三是調(diào)查記錄,未明確死因的或來診已死亡的需要填報(bào)。(2)形式與內(nèi)容審核。死因報(bào)告人員認(rèn)真審核死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行修正。對未明確死因者,要求醫(yī)師補(bǔ)填調(diào)查記錄,推斷根本死因。(3)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡醫(yī)學(xué)證明書審核無誤后,通過互聯(lián)網(wǎng)登錄中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)——死因登記報(bào)告子系統(tǒng),網(wǎng)絡(luò)直報(bào)給區(qū)衛(wèi)生疾控中心。區(qū)衛(wèi)生疾控中心審核發(fā)現(xiàn)疑問,通過網(wǎng)絡(luò)或電話反饋,修正無誤完成終審,提交北京市疾控中心。(4)紙質(zhì)報(bào)送。紙質(zhì)死亡醫(yī)學(xué)證明書第二聯(lián)每月10日前,通過郵寄或送達(dá)方式報(bào)送給區(qū)衛(wèi)生疾控中心,存根聯(lián)由醫(yī)院網(wǎng)報(bào)單位永久保存?zhèn)洳椤?/p>
2.2死亡患者監(jiān)測
首先,第一時(shí)間掌握死亡患者信息,及時(shí)告知死亡患者主管醫(yī)師,督促其按時(shí)完整填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書并呼叫外送中心,外送人員將死亡醫(yī)學(xué)證明書報(bào)送到醫(yī)院網(wǎng)報(bào)部門。醫(yī)院網(wǎng)報(bào)部門認(rèn)真審核死亡醫(yī)學(xué)證明書,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與主管醫(yī)師溝通并修正,直至完成ICD編碼后網(wǎng)絡(luò)直報(bào);第二天密切關(guān)注網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后區(qū)縣疾控中心的質(zhì)量審核意見,不完善的進(jìn)行補(bǔ)充、修正,最終完成上報(bào)。
死因上報(bào)內(nèi)容基于死亡醫(yī)學(xué)證明書,主要依靠人工干預(yù)完成。及時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡患者是按時(shí)限要求完成上報(bào)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)的主要目的即協(xié)助死因報(bào)告人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡患者,從HIS上獲得死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容,第一時(shí)間與主管醫(yī)生取得聯(lián)系,督促其及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫證明書并報(bào)送。
在“軍字一號”HIS系統(tǒng)中,患者死亡信息來源有3處:(1)出院病案首頁中出院方式標(biāo)志為“死亡”;(2)診斷記錄中治療結(jié)果為“死亡”;(3)醫(yī)生醫(yī)囑記錄中有“死亡”醫(yī)囑。但由于操作時(shí)間差別、操作失誤等原因,這3處結(jié)果經(jīng)常矛盾。一般醫(yī)囑中的信息能最早反應(yīng)死亡情況且相對準(zhǔn)確,但由于醫(yī)囑數(shù)據(jù)表龐大,查詢速度慢,出于在線服務(wù)器工作負(fù)荷考慮,不宜頻繁訪問;病案首頁中出院方式是患者辦理出院時(shí),護(hù)士工作站處理“出院”或“死亡”后直接寫入病案首頁;診斷記錄中治療結(jié)果是患者出院或死亡后由醫(yī)師填寫,時(shí)間相對滯后。以上3處獲取的信息都有選擇錯(cuò)誤的可能性,可相互核對用于發(fā)現(xiàn)死亡患者信息。
有2種方式可以實(shí)現(xiàn)從3處表中發(fā)現(xiàn)死亡患者:(1)采用觸發(fā)器設(shè)計(jì)。參照死亡醫(yī)學(xué)證明書建立死亡病例信息表,通過設(shè)置數(shù)據(jù)庫的觸發(fā)機(jī)制,在填寫、修改死亡信息時(shí)觸發(fā)完成死亡病例基本信息表填寫,同時(shí)在死亡直報(bào)負(fù)責(zé)人電腦終端彈出提示窗,等待閱讀確認(rèn)。(2)輪詢方式。不具備修改數(shù)據(jù)庫條件時(shí),可在本地電腦中通過定時(shí)輪詢方式搜索死亡病例。此方式不需修改數(shù)據(jù)庫,且具有可操作性。本研究即采用輪詢方式間隔一定時(shí)間搜索死亡患者。
3系統(tǒng)應(yīng)用
3.1死亡患者發(fā)現(xiàn)
強(qiáng)調(diào)邏輯檢查,避免統(tǒng)計(jì)人員疏忽,提高死亡原因統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確度[3]。通過運(yùn)行死亡患者實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng),定時(shí)觸發(fā)死亡患者搜索程序。新發(fā)現(xiàn)死亡患者,與HIS系統(tǒng)中病案編目模塊中“出院方式死亡”信息進(jìn)行校驗(yàn)。數(shù)據(jù)信息不一致時(shí),查看醫(yī)囑信息,找出問題發(fā)生環(huán)節(jié)。由于錄入時(shí)間差異,患者實(shí)時(shí)查詢系統(tǒng)查到的死亡人數(shù)經(jīng)常多于病案編目子系統(tǒng)。為進(jìn)一步確認(rèn)錯(cuò)誤發(fā)生環(huán)節(jié),電話聯(lián)系相關(guān)病區(qū),詢問患者屬于哪種“出院方式”。一般情況下,護(hù)士站“出院方式”默認(rèn)為“正常”出院,患者死亡時(shí)“出院方式”應(yīng)下拉菜單選擇“死亡”。但少數(shù)護(hù)士在處理信息時(shí),忘記選擇“死亡”,此時(shí)死亡數(shù)就少于死亡患者實(shí)時(shí)查詢系統(tǒng)。如果錯(cuò)誤在24小時(shí)之內(nèi)發(fā)現(xiàn),護(hù)士站可以修正;24小時(shí)以上,則只能通過醫(yī)生工作站在病案首頁中“出院方式”欄進(jìn)行修正。死因報(bào)告人員將收集到的紙質(zhì)死亡醫(yī)學(xué)證明書與計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行核對,及時(shí)發(fā)現(xiàn)尚未收回的證明書,督促科室在規(guī)定時(shí)限內(nèi)通過外送中心報(bào)送醫(yī)院網(wǎng)報(bào)單位。
系統(tǒng)的使用不僅對死因及時(shí)、正確上報(bào)發(fā)揮了積極作用,同時(shí)由于將HIS中3處死亡記錄內(nèi)容進(jìn)行互相核對,還避免了HIS中死亡信息不一致的問題。如,通過以上兩個(gè)死亡信息校驗(yàn),能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病案首頁“治療結(jié)果”項(xiàng)目欄誤填為“死亡”的情況,可及時(shí)糾正電子病案首頁中錯(cuò)誤,保證病案信息的準(zhǔn)確性。即死亡患者實(shí)時(shí)查詢系統(tǒng)中有某位死亡患者信息,但通過醫(yī)囑記錄或電話與臨床科室醫(yī)師溝通,確認(rèn)患者是治療“好轉(zhuǎn)”或“治愈”出院。
3.2死因分析
死亡監(jiān)測系統(tǒng)不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡病例,還能夠直接提取死亡患者死因等信息,為死因分析積累原始數(shù)據(jù),方便臨床科研、重點(diǎn)死亡病種管理等工作的順利開展。
4成效與討論
4.1成效
一是杜絕了漏報(bào)。采用死亡患者實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)1年來,未發(fā)生死亡漏報(bào)情況。二是遲報(bào)現(xiàn)象逐漸減少。運(yùn)用死亡患者實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院患者死亡,跟蹤相關(guān)科室,督促其在統(tǒng)計(jì)時(shí)限內(nèi)報(bào)送死亡醫(yī)學(xué)證明書,院內(nèi)遲報(bào)率由20%降至5%,充分發(fā)揮了信息化優(yōu)勢, 提高了管理水平。三是提高了死因報(bào)告質(zhì)量。死亡醫(yī)學(xué)證明書是網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的原始資料,原始資料不準(zhǔn)確勢必造成根本死因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真[4]。在第一時(shí)間獲得死亡病人信息,有足夠時(shí)間聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師,指導(dǎo)其填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書,使質(zhì)量監(jiān)控前移,起到了針對性重點(diǎn)培訓(xùn)的效果,死因報(bào)告質(zhì)量明顯提高。四是得到了主管部門的認(rèn)可。死亡患者實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用,徹底改變了死因報(bào)告質(zhì)量不高的被動局面,醫(yī)院獲得北京市2012年度“死因登記報(bào)告”先進(jìn)集體稱號。
4.2討論
雖然監(jiān)測系統(tǒng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡患者,但死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量主要依靠臨床醫(yī)生。因填寫質(zhì)量問題與醫(yī)生溝通花費(fèi)大量時(shí)間與精力,成為影響直報(bào)效率的瓶頸。加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn),將死因填報(bào)培訓(xùn)納入臨床醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容,是最有效的方法。
死亡醫(yī)學(xué)證明書的多數(shù)內(nèi)容可從HIS系統(tǒng)中直接獲取,但由于HIS系統(tǒng)和直報(bào)系統(tǒng)不能互聯(lián),目前的直報(bào)系統(tǒng)未提供數(shù)據(jù)導(dǎo)入功能,必須手工錄入,不僅效率低,而且容易發(fā)生錄入錯(cuò)誤。對死亡人數(shù)較多的大型醫(yī)院來說,工作量較大。建議直報(bào)系統(tǒng)中增設(shè)導(dǎo)入功能,減少錄入錯(cuò)誤,提高效率。
急診科死亡病例報(bào)告是難點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),急診科死亡病例占醫(yī)院死亡患者約30%。目前,HIS系統(tǒng)在急診科的應(yīng)用相對滯后,加上急診科醫(yī)生經(jīng)常在緊急情況下填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書,填寫質(zhì)量得不到保證。因此,加快急診科信息化建設(shè)進(jìn)程,使死亡患者信息及時(shí)獲取,有效監(jiān)管死亡病例報(bào)告環(huán)節(jié),是提高急診科死亡報(bào)告質(zhì)量的重點(diǎn)。
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通信作者:
曹秀堂:解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所研究員
E-mail:xtcao@sina.com
收稿日期:2014-05-22
責(zé)任編輯:劉蘭輝
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醫(yī)院管理——是指根據(jù)醫(yī)院的環(huán)境和特點(diǎn),運(yùn)用現(xiàn)代管理理論和方法,通過計(jì)劃、組織、控制、激勵(lì)和領(lǐng)導(dǎo)等活動,使醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力、信息、時(shí)間等資源得到有效配置,以期更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)的過程。
醫(yī)院質(zhì)量管理——是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和改進(jìn)等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過程。
醫(yī)院人力資源管理——是為了更好地完成醫(yī)院的各項(xiàng)任務(wù)而充分發(fā)揮人力作用的管理活動,是人力資源有效開發(fā),合理配置,充分利用和科學(xué)管理的制度、法令、程序和方法的總和。
很多申請人雖然知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后索賠需要準(zhǔn)備哪些證明材料,但仍會覺得麻煩,這各種各樣的證明材料到哪兒收集呢?其實(shí),保險(xiǎn)理賠所需要的大部分證明材料,都是在處理保險(xiǎn)事故的過程中由相關(guān)部門出具的,申請人只要注意收集、保留就可以了。像前文案例中的李先生,如果能在孩子住院時(shí)順手收集索賠材料,也不至于多跑幾趟。本文特將人身險(xiǎn)理賠中所需的理賠材料取得途徑做一匯總。
必備材料
在必備材料中,被保險(xiǎn)人身份件原件和申請人身份證原件,保險(xiǎn)合同(如果是針對附加險(xiǎn)索賠,也要提供主險(xiǎn)保單)原件,繳費(fèi)證明(如果是期繳產(chǎn)品,需提供最后一次繳費(fèi)發(fā)票),都是投保人手中留存的,只要索賠時(shí)帶上就行。如果身份證明、關(guān)系證明(如結(jié)婚證等)過期或遺失了,需要向當(dāng)?shù)毓膊块T掛失并提供相應(yīng)的證明或補(bǔ)辦。
《理賠申請書》是由保險(xiǎn)公司印刷好的,可以請人或者自己去保險(xiǎn)公司的理賠網(wǎng)點(diǎn)索取,在索賠前提前填好或者當(dāng)時(shí)填寫都可以。
如果需要他人代為辦理索賠時(shí),按照保險(xiǎn)公司要求,需要提交《理賠委托書》。自己不會寫授權(quán)書也沒關(guān)系,保險(xiǎn)公司提會供印刷好的《理賠委托書》,只要委托人親筆簽字授權(quán)就行,唯一需要注意的是,要注明授權(quán)范圍。
受益人去保險(xiǎn)公司領(lǐng)保險(xiǎn)金需要提供身份證明文件,一般來說本人身份證即可。若不能親自領(lǐng)取保險(xiǎn)金,委托其他人代領(lǐng)時(shí),除了提供領(lǐng)款人的身份證,還要再提供經(jīng)當(dāng)?shù)毓C處公證的委托書。
如果受益人不是被保險(xiǎn)人本人,領(lǐng)款時(shí)保險(xiǎn)公司還需確認(rèn),領(lǐng)款人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系是否與合同約定的一致,因此要提供一份關(guān)系證明。常見的關(guān)系有:夫妻關(guān)系,可用結(jié)婚證證明;父母關(guān)系,可到派出所出具戶籍證明;子女關(guān)系,用出生證,或者派出所出具的戶籍證明均可。
醫(yī)療類證明
醫(yī)療類理賠是保險(xiǎn)理賠中發(fā)生比較多的,其涉及的材料比較瑣碎,如病歷、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票等。很多人覺得索賠難,就是被這些材料絆住了腳。但這些材料的收集并不難,只要細(xì)心就行。
門(急)診手冊或門(急)診病歷
在醫(yī)院門診或急診部門接收治療、檢查時(shí),醫(yī)生都會在門(急)診手冊或門(急)診病歷上填寫就診情況。正常情況下,門(急)診手冊或門(急)診病歷由患者自己保存。也有少數(shù)醫(yī)院能建大病歷,由醫(yī)院代為保管這些材料,如果遇到此種情況,向醫(yī)院取回即可。
疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書
一些以發(fā)生某種疾病為賠付條件的保險(xiǎn),要求提供疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書。如果是一般疾病,可以在就診后主動向主治醫(yī)生索要診斷證明書。
如果是重大疾病(含癌癥),除了在確診后向有資質(zhì)的醫(yī)生索要診斷證明書外,還要保留與重大疾病診斷有關(guān)的其他醫(yī)學(xué)證明材料,比如各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查(如血液、影像等)報(bào)告、組織病理報(bào)告等,同診斷證明一并提交。
出院小結(jié)或出院記錄
如果投保住院費(fèi)用補(bǔ)償、住院津貼等保險(xiǎn),一份出院小結(jié)或出院記錄是理賠時(shí)必不可少的。正常情況下,醫(yī)院會在辦理出院手續(xù)時(shí)提供這項(xiàng)證明,只要收好即可。如果主治醫(yī)生忘記提供,記得索要。
醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單(處方)
在醫(yī)治過程中,醫(yī)生會根據(jù)病情治療需要開具處方,病人要根據(jù)處方去繳費(fèi)。只要每次繳費(fèi)時(shí)保存好費(fèi)用清單(處方)和原始收據(jù)即可。不過要注意,收據(jù)要為稅務(wù)部門監(jiān)制的統(tǒng)一發(fā)票,且蓋有醫(yī)院財(cái)務(wù)章才有效。
如果因某些原因提供單據(jù)復(fù)印件,比如先在另一保險(xiǎn)公司索賠,原始單據(jù)要留下,則要請報(bào)銷單位提供相關(guān)證明并蓋章。如果已在醫(yī)保報(bào)銷的,需提供醫(yī)保審核單。
收集證明材料只是一方面,理賠申請人必須要注意保險(xiǎn)合同對醫(yī)療方面的具體要求。
最普遍的約束是報(bào)銷范圍限制在社保報(bào)銷目錄以內(nèi),對超社保的用藥不負(fù)責(zé)賠償。
某些保險(xiǎn)合同中約定,就診的醫(yī)院要達(dá)到某個(gè)級別,比如有些要求必須為三級(含)以上的醫(yī)院,甚至有些要求必須去指定的醫(yī)院就診才能負(fù)責(zé)賠付。
還有些對開具診斷證明的醫(yī)生的資質(zhì)也有要求,比如某些保險(xiǎn)公司要求,能開重大疾病診斷證明書的醫(yī)師必須為“擁有處方權(quán)及診斷權(quán)的、國家認(rèn)可的具有主任級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師”。
為了順利理賠,必須對這些要求做到心中有數(shù),并在治療過程中與醫(yī)生溝通清楚,說明保險(xiǎn)公司的要求。
事故類證明
發(fā)生意外傷害事故、殘疾、身故之類的保險(xiǎn)事故時(shí),保險(xiǎn)公司要求出示的材料就要有事故類證明,大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。
意外事故證明
發(fā)生意外事故索賠時(shí),應(yīng)準(zhǔn)備“意外事故證明”材料。相應(yīng)的材料應(yīng)根據(jù)事故發(fā)生原因,由對應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)出具。如道路交通事故可向交警部門索要“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”,意外被打傷或遭搶劫可以提供110報(bào)警或公安部門出具的“事故證明”,火災(zāi)事故需由消防部門出具,工傷事故應(yīng)由所在單位提供等。
傷殘證明
殘疾保險(xiǎn)金的索賠須提供殘疾鑒定證明(法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書、失能鑒定書)。此類證明材料需到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)開具,如公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門。原則上傷殘鑒定由申請人自行申請鑒定,只有當(dāng)保險(xiǎn)公司對鑒定有異議時(shí)才會要求重新鑒定,但鑒定前最好同保險(xiǎn)公司理賠部門取得聯(lián)系。
死亡證明
根據(jù)死亡地點(diǎn)、原因的不同,開立死亡證明的機(jī)構(gòu)有所區(qū)別。在醫(yī)院內(nèi)身故,可由醫(yī)院出具“居民醫(yī)學(xué)死亡證明書”;在醫(yī)院外身故,可由公安部門出具“死亡證明書”;死因不明者,應(yīng)由公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門出具鑒定報(bào)告;對于因失蹤而推定被保險(xiǎn)人死亡的,可向當(dāng)?shù)胤ㄔ荷暾埍槐kU(xiǎn)人“宣告死亡”,經(jīng)法院公告和法律規(guī)定的等待期后,法院會依法出具“宣告死亡判決書”。
銷戶證明
居民死亡后,須由其家屬到戶口所在地派出所進(jìn)行戶口注銷,派出所在將戶口簿被保險(xiǎn)人所在頁蓋上“死亡”章,申請人在申請保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)提供蓋有此章的戶口簿。
戶口注銷后,派出所會出具一份三聯(lián)式的“戶口注銷證明”,向保險(xiǎn)公司提出身故保險(xiǎn)金索賠時(shí)應(yīng)提供其中的一聯(lián)。
關(guān)鍵詞:管理干預(yù);死亡醫(yī)學(xué)證明書;填報(bào)質(zhì)量
根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部文件(國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2013】57號)要求:自2014年1月1日起,各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用全國統(tǒng)一制定的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》(以下簡稱《死亡證》)。《死亡證》是從事人口統(tǒng)計(jì)、生命統(tǒng)計(jì)等有關(guān)工作的基本信息來源;是訴訟或司法的法律證據(jù);是群眾性、社會性憑證及公證必備文件[1]。如何對《死亡證》進(jìn)行管理干預(yù),以達(dá)到規(guī)范證書簽發(fā)與使用、信息填報(bào)完整、準(zhǔn)確、及時(shí),為制訂社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃、評價(jià)居民健康水平、優(yōu)化衛(wèi)生資源配備提供重要依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 采用某院2013年9月~12月死亡患者死亡醫(yī)學(xué)證明書291份與2014年1月~4月實(shí)施管理干預(yù)后死亡患者死亡醫(yī)學(xué)證明書302份。
1.2方法 將管理干預(yù)前與管理干預(yù)后的死亡醫(yī)學(xué)證明書基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫完整與不完整,基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確與不準(zhǔn)確,統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目報(bào)告準(zhǔn)確與不準(zhǔn)確例數(shù)錄入Microsoft Office Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)7d內(nèi)報(bào)出,8~15d內(nèi)報(bào)出,15d內(nèi)報(bào)出例數(shù)均可從人口死亡信息登記管理系統(tǒng)中獲得。
2結(jié)果
2013年9月~12月某院死亡患者291例,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)291例,其中基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫完整226例,完整率77.7%,基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確213例,準(zhǔn)確率73.2%,統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目中根本死因、死因編碼都正確260例,正確率89.3%,7d內(nèi)直報(bào)率88.3%,8~15d直報(bào)率8.9%,15d內(nèi)直報(bào)率97.3%。從2014年1月1日起對死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行管理干預(yù)。2014年1月~4月死亡患者302例,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)302例,管理干預(yù)后結(jié)果顯示:基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫完整289例,完整率95.7%,基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確282例,準(zhǔn)確率93.4%,統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目選擇正確293例,正確率97%,7d內(nèi)直報(bào)率89.1%,8~15d內(nèi)直報(bào)率8.9%,15d內(nèi)直報(bào)率98%。
3討論
對2013年9月~12月291份死亡醫(yī)學(xué)證明書進(jìn)行分析,其主要填報(bào)缺陷有以下七方面:①基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫有漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng),②死亡原因部分為空白,沒有填寫任何死亡原因,③死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤,常見"流水賬"式書寫,將各種死亡原因羅列在死亡證明書上,一行填寫多個(gè)死亡原因,沒有順序和關(guān)系,或順序顛倒、混亂,④意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確,⑤使用英文名稱或縮寫,⑥根本死亡原因選擇和死因編碼不規(guī)范,⑦死亡醫(yī)學(xué)證明書有遲交、遲報(bào)現(xiàn)象。
綜上分析和在填報(bào)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)的大部分問題并不是醫(yī)師診療水平有限診斷錯(cuò)誤,而是臨床醫(yī)師對死亡證明書填寫規(guī)則不熟悉,直接死因、根本死因及死因鏈概念有誤造成的[4]。從2014年1月1日起以(國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2013】57號)文件要求為契機(jī),對死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理干預(yù),管理干預(yù)實(shí)施情況討論如下。
3.1進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)是提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量的前提 向相關(guān)人員宣傳(國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2013】57號)文件要求,并進(jìn)行《死亡證》的基本填寫規(guī)范、根本死因的填報(bào)方法和ICD-10編碼培訓(xùn)。宣傳、培訓(xùn)采用了多種方式,如病案室到臨床各科室進(jìn)行ICD-10編碼培訓(xùn)和通過互聯(lián)網(wǎng)將各種相關(guān)信息發(fā)飛信給各位醫(yī)師等。經(jīng)培訓(xùn)后基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫完整率由原來的77.7%提高到95.7%,基礎(chǔ)、特殊項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確率由原來的73.2%提高到93.4%。
3.2建立規(guī)范化管理規(guī)章制度是提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量的基礎(chǔ) 建立《急診、住院死亡病例登記上報(bào)制度》,《死亡醫(yī)學(xué)證明書簽收管理制度》,《環(huán)節(jié)控制管理制度》,《網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度》。《死亡證》屬于法律文書,要嚴(yán)格明確的責(zé)任人,只有具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才有資格填寫[2]。
3.3對負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員提出更高的、具體的要求以提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量 要求負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)掌握根本死亡原因的選擇與編碼規(guī)則,不斷學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識,了解一般疾病的演變過程,具有敏銳的判斷、辨別能力,以便在填卡人員出錯(cuò)的情況下能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以改正[3]。網(wǎng)報(bào)人員經(jīng)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)理論,提高自身素質(zhì),統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目中根本死因、死因編碼正確率由原來的89.3%提高到97%。
3.4加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量的保證 明確填寫《死亡證》責(zé)任人,采取由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫,質(zhì)控信息反饋均反饋給救治醫(yī)師;《死亡證》由病案室每天收集,從2014年1月起各科建立《死亡證》交接登記本,以前因沒有交接登記本,經(jīng)常出現(xiàn)臨床科室自認(rèn)為已經(jīng)將《死亡證》交給病案室了,但病案室卻沒有收到《死亡證》,為了盡快進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),只好要求醫(yī)師重填一份,因此原交接模式責(zé)任不明確、既浪費(fèi)人力、又拖延了時(shí)間,現(xiàn)建立《死亡證》交接登記本后,杜絕了以上情況發(fā)生;審核、網(wǎng)報(bào)均由同一人完成,審核、網(wǎng)報(bào)員在臨床工作12年,病案室工作五年以上,既有臨床經(jīng)驗(yàn),又有疾病編碼實(shí)踐,能順利判斷死亡鏈的正誤和進(jìn)行根本死因編碼,對審核過程中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)發(fā)飛信給救治醫(yī)師或電話通知修改或重填。
3.5監(jiān)控患者死亡信息以保證網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)性 審核、網(wǎng)報(bào)員每天通過電子病歷系統(tǒng)查詢每天死亡患者,并將信息導(dǎo)出,增加《死亡證》接收時(shí)間,建立死亡患者登記本,以便提醒醫(yī)師及時(shí)填寫《死亡證》和死亡資料進(jìn)行備份。2014年1月~4月與2013年9月~12月網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)率除8~15d內(nèi)直報(bào)率相同外,7d內(nèi)、15d內(nèi)直報(bào)率都有所提高。
參考文獻(xiàn):
[1]程燕華.死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)存在的問題及解決措施[J].中國病案,2011,12(11):21-22.
[2]劉芳,孫娜,倪靜.死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量分析[J].中國病案,2013,14(1):32-34.
乙、如屬行政或司法相驗(yàn)者?欄以下之證明改由該等機(jī)關(guān)及相驗(yàn)人員負(fù)責(zé)簽名蓋章。
丙、填寫數(shù)字請一律以中文大寫為之,以符規(guī)定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
盯填寫時(shí)請注意各欄間之關(guān)系。
戊、本證明書之各欄填寫方式如下:
(一)、欄填寫死亡者之姓名。
(二)、欄填寫死亡者之性別,如為男即在 后之內(nèi)加√,余類推。
(三)、欄填寫死亡者之國民身分證之統(tǒng)一號碼。
(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細(xì)地址。
(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計(jì)算出滿若干歲填于最后( )內(nèi)。
(六)、欄填記死亡者之死亡詳細(xì)時(shí)間。
(七)、欄填記死亡者死亡之詳細(xì)地點(diǎn)及在何場所死亡,如為醫(yī)院即在 后之內(nèi)加√,余類推。
(八)、欄填記死亡者死亡之種類,如病死或自然死即在 后之內(nèi)加√,余類推。
(九)、欄填記死亡者之詳細(xì)工作情形 欄填寫在何處(如某機(jī)關(guān)、學(xué)校、公司行號、工廠、田園、林地 … 等名稱)并填出辦理何種行業(yè)(如稅務(wù)、衛(wèi)生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機(jī)械 … 等) 填寫何種工作及職務(wù)(如業(yè)務(wù)經(jīng)理、科長、打字員、會計(jì)員、售貨員、打鐵工、紡織機(jī)械操作工 … 等)之詳細(xì)名稱。
(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況,如為未婚者即在 后之內(nèi)加√,余類推。
(十一)、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細(xì)分類表(醫(yī)師用)填列死亡原因。并請注意病因發(fā)生之先后關(guān)系及發(fā)病至死亡之概略期間如傷害致死者請?zhí)顚懫湟饌χ庖颉?/p>
己、本證明書填具者請?zhí)罹咦C書字號及醫(yī)院(診所)名稱及開業(yè)執(zhí)照字號等。
庚、本證明書之注號欄由衛(wèi)生單位人員依據(jù)死因統(tǒng)計(jì)作業(yè)手冊之規(guī)定填寫。
注意事項(xiàng):請攜此證明于死亡事件發(fā)生或確定后三十日內(nèi)向戶政事務(wù)所辦理死亡登記。
1.格式死亡公證書
××字第××號
根據(jù)××××(寫明調(diào)查的材料,包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××,男(或者女),于×年×月×日在××××(地點(diǎn))因××(死亡原因)死亡。
中華人民共和國××市(縣)公證處
公證員:×××(簽名)
×年×月×日
2.說明
死亡與出生一樣,也是很重要的法律事實(shí),也能引起一系列的法律關(guān)系的發(fā)生、變更和消滅。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公證就是公證機(jī)關(guān)對公民死亡這個(gè)法律事實(shí)所進(jìn)行的證明。辦理死亡公證應(yīng)注意的事項(xiàng)有:
1 本市死因監(jiān)測中存在的主要問題
1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題
1.1.1 疾病名用簡稱代替 使用慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風(fēng)心等不規(guī)范的疾病名稱。
1.1.2 疾病名用俗稱代替 在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書上常可見到兒麻后遺癥、銀屑病等疾病的俗稱。
死亡原因部分為空白,沒有填寫任何死亡原因。
常見“流水賬”式書寫,將各種死亡原因羅列在死亡證明書上,一行填寫多個(gè)死亡原因,沒有順序和關(guān)系,或順序顛倒、混亂,不講填寫規(guī)律。
一些診斷書將直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)。如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等,而未進(jìn)一步追溯填寫死亡原因。
填寫“老衰或老死”、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等,而調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷。
高血壓、風(fēng)濕熱、動脈硬化、糖尿病等,當(dāng)出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病時(shí),未予報(bào)告或報(bào)告不當(dāng)。
在一些診斷書上常可見到傳染病但未核實(shí)具體病種,腫瘤而未明確良性或惡性及原發(fā)部位,未特指的心臟病,未特指的先天異常,未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡。意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確,如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等。
如“AID”、“肺Ca”、“VD”等。由于英文縮寫常出現(xiàn)一詞多義,常無法確定死亡原因。
對發(fā)生在家中的死亡及送到醫(yī)院已死亡者,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需入戶調(diào)查,由于對臨床知識的掌握程度偏低常出現(xiàn)):①不能準(zhǔn)確理解導(dǎo)致死亡的病因鏈,調(diào)查記錄沒有疾病發(fā)生的時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)。②詢問方式及醫(yī)學(xué)技能(家屬提供不出病史出現(xiàn)偏差影響。
疾病預(yù)防控制中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫不規(guī)范的死亡報(bào)告需查閱病案,由于不了解病案的書寫原則常導(dǎo)致):①對臨床疾病發(fā)生至死亡的一系列因果關(guān)系掌握不清;②需要調(diào)查的醫(yī)學(xué)內(nèi)容沒有從病案中查清。
由于專業(yè)技能不過硬往往出現(xiàn)):①醫(yī)院病案疾病編碼用于死因編碼;②直接死亡原因作為根本死因編碼統(tǒng)計(jì);③肺源性心臟病報(bào)告數(shù)>慢性支氣管炎報(bào)告數(shù);④死產(chǎn)作為死亡編碼統(tǒng)計(jì);⑤損傷、中毒臨床表現(xiàn)作為死亡的編碼統(tǒng)計(jì);⑥高血壓作為死亡原因編碼統(tǒng)計(jì)。
2 造成上述問題的原因
2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)管理制度
一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)沒有設(shè)立對本院出具的“死亡報(bào)告”由專人進(jìn)行最終審核的制度,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅憑病區(qū)審核就直接上報(bào),填報(bào)質(zhì)量得不到保證。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有將“死亡報(bào)告”作為醫(yī)療文書納入醫(yī)師定期考核管理中,造成臨床醫(yī)師對“死亡報(bào)告”的重要性及嚴(yán)肅性認(rèn)識不夠,錯(cuò)誤認(rèn)為只要能證明其死亡,死亡疾病報(bào)告的選擇不重要。
2.2 缺乏反饋機(jī)制
各級疾病預(yù)防控制中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫錯(cuò)誤報(bào)告沒有反饋機(jī)制,很多的臨床醫(yī)生不了解報(bào)告填寫不規(guī)范可能導(dǎo)致的一系列后果。
2.3 培訓(xùn)不到位
由于醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)有關(guān)“ 死亡報(bào)告” 填寫方面的教學(xué)課程,使得新踏進(jìn)工作崗位的醫(yī)師不清楚正確填寫方式。區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心組織的培訓(xùn),出席率低,表明有關(guān)人員對死因統(tǒng)計(jì)不重視。
3 提高本市死因監(jiān)測統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的改進(jìn)措施
3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》管理制度和工作流程
醫(yī)院內(nèi)設(shè)管理部門,對本院各科室的填寫死亡報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查,包括檢查《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》的保管、領(lǐng)取,死亡專冊登記,死亡存根的歸檔,死亡原因的填寫等。并將檢查結(jié)果作為醫(yī)師醫(yī)學(xué)文書書寫的考核內(nèi)容。《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》應(yīng)由單位蓋章,病區(qū)部門蓋章不能直接上報(bào),這也便于醫(yī)院管理。
3.2 多層次、全方位的質(zhì)量監(jiān)測控制
醫(yī)院內(nèi)設(shè)立專職質(zhì)控人員,對本院填報(bào)的死亡證明進(jìn)行首次審核。所轄區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心為第2級質(zhì)控部門,對不規(guī)范的死亡報(bào)告進(jìn)行修正。市疾病預(yù)防控制中心為第3級質(zhì)控部門,主要核實(shí)區(qū)、縣疾病預(yù)防控制中心死亡疾病編碼。
3.3 提高信息反饋能力
各級疾病預(yù)防控制中心對不規(guī)范報(bào)告進(jìn)行及時(shí)反饋、溝通,使更多的臨床醫(yī)生了解填報(bào)的質(zhì)量。以季為單位,以某醫(yī)院發(fā)生死亡例數(shù)為分母,以區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心收到醫(yī)院填報(bào)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》為分子,計(jì)算項(xiàng)目填寫的完整率、錯(cuò)誤率。