時(shí)間：2023-10-30 10:28:51
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[關(guān)鍵詞]醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；滿意度
隨著社會(huì)醫(yī)保體系的完善，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險(xiǎn)的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進(jìn)作用。但目前還存在一些問題，應(yīng)通過機(jī)制的改革、管理的完善來提高運(yùn)行的效率[2]。被譽(yù)為社會(huì)“減震器”之一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，作為一項(xiàng)世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究?jī)H就醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)病患者醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)具有重要的意義。
1資料與方法
1.1建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系
醫(yī)療保險(xiǎn)是以人身健康為標(biāo)的，以參保人員在治療疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)損失給予一定補(bǔ)償為基礎(chǔ)，通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核銷達(dá)到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護(hù)健康為中心，通過提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對(duì)象一致，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院這一載體實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，才能實(shí)現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。
1.2廣交流、多宣傳
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不僅涉及到每一名參保對(duì)象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的穩(wěn)定，政策性強(qiáng)、涉及面廣。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間加強(qiáng)溝通和交流，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達(dá)到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展、實(shí)施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到位，對(duì)醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對(duì)象在診療過程中認(rèn)為用藥、檢查限制、部分治病必須費(fèi)用不予報(bào)銷的一些矛盾非常必要。
1.3優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強(qiáng)化管理
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴(yán)格管理，堅(jiān)持“以服務(wù)于廣大參保對(duì)象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)中控制醫(yī)療費(fèi)用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對(duì)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡具有重要意義，為維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作貢獻(xiàn)[6]。
1.4認(rèn)真及時(shí)結(jié)算
嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格審核、準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)做好醫(yī)院為參保患者所墊付的醫(yī)療費(fèi)用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)算中遇到的問題應(yīng)及時(shí)妥善處理。
1.5克服一種誤區(qū)
實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時(shí)，要減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認(rèn)為就是對(duì)醫(yī)院的強(qiáng)制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過程中也必須考慮醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，二者必須達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制。總之，醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。
2結(jié)果
醫(yī)療保險(xiǎn)管理參加率為99.0%。26.6%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，56.1%的人認(rèn)為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報(bào)銷，26.7%的人個(gè)人先墊付。46.0%的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度公平，38.1%的人認(rèn)為合理。當(dāng)年參加過合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認(rèn)為市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認(rèn)為就醫(yī)方便；64.0%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對(duì)于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對(duì)于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費(fèi)在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險(xiǎn)。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國(guó)各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險(xiǎn)品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險(xiǎn)基金的支付，可根據(jù)保險(xiǎn)的范圍不同，收取不等的保險(xiǎn)費(fèi)，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報(bào)銷比例，對(duì)于門診及小病、常見病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實(shí)感到看病受益的實(shí)惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司介入城市醫(yī)療保險(xiǎn)。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費(fèi)用過高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費(fèi)負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標(biāo)是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫(yī)療保障制度是一種國(guó)家福利性的社會(huì)保障制度，是對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行環(huán)境下增強(qiáng)公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。
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[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險(xiǎn)
一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：
(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步
在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。
(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大
2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3 123 019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。
(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)
以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180 087.96萬元，江蘇131 890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3 323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為 8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來看， 2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182 321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占gdp的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。
二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問題
健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。
對(duì)于投保人來講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長(zhǎng)期以來我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。
三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
(一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)
美國(guó)從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(health maintenance organization，hmo)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(preferred provider organization，ppo)，專有提供者組織(exclusive provider organization，epo)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(point-of-service，pos)等。
自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)hmo將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從hmo報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，hmo有以下三種組織模式：
1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向hmo繳納保費(fèi)， hmo與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與hmo有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是hmo自己的雇員，從hmo領(lǐng)取工資。投保人向hmo交保費(fèi)，生病時(shí)從hmo的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是hmo與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
hmo對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于hmo自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費(fèi)制(capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。
3.按病種付費(fèi)(drg)：drg是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專科醫(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(epo)類似于hmo，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(pos)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了hmo與ppo的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險(xiǎn)
一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：
(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步
在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。
(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大
2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。
(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)
以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。
二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問題
健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。
對(duì)于投保人來講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長(zhǎng)期以來我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。
三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
(一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)
美國(guó)從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：
1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。
3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專科醫(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；慢性病健康管理；研究
Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.
Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research
改革開放后，我國(guó)的整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民生活水平在不斷提升，與之相適應(yīng)的是飲食條件與生活方式的改變，加上老齡化時(shí)代的到來，使得慢性病成為現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展中的重要阻礙，嚴(yán)重影響人們工作、生活及身體健康[1～4]。因此，有必要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度來提高慢性病健康管理，為基本完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定基礎(chǔ)。
1 我國(guó)慢性病醫(yī)療存在的問題
1.1主要參照住院費(fèi)用支付方式，忽略慢性病特殊性。雖然當(dāng)前我國(guó)很多地區(qū)都提出了慢性病醫(yī)療補(bǔ)助政策，但是在具體費(fèi)用制度上仍然采用常規(guī)的支付方式，大部分地區(qū)在對(duì)慢性病的收費(fèi)上，先由個(gè)人支付，超過限額后再由統(tǒng)籌基金支付，也有的直接按照不同比例由個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金分擔(dān)治療費(fèi)用，這使得如果門診次數(shù)較多，造成各項(xiàng)繳費(fèi)手續(xù)復(fù)雜，影響了患者的及時(shí)治療。
1.2慢性病重地區(qū)區(qū)別種類大，對(duì)公平性構(gòu)成威脅。慢性病的治療可能持續(xù)患者終身，患者家屬需要承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且由于各地區(qū)慢性病的種類不同，使得基金費(fèi)用難以準(zhǔn)確評(píng)估具體數(shù)量，各地區(qū)慢性病種覆蓋差異，降低了地區(qū)公允性，并且如果某一地區(qū)病種覆蓋面廣，這會(huì)加重基金負(fù)擔(dān)，使少數(shù)人不能享受基金服務(wù)。
1.3管理體質(zhì)不明確，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大。隨著慢性病患病率的提升，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，而由于各地慢性病保障機(jī)制的不明確，使得管理中缺乏具體的參考標(biāo)準(zhǔn)，并且很多地方對(duì)慢性病用藥審核的缺失，也使得醫(yī)療中用藥安全隱患加大。另外，慢性病管理監(jiān)督的不完善，可能造成參保人過度使用一流服務(wù)或者醫(yī)療衛(wèi)生單位提供過量的服務(wù)，加重患者負(fù)擔(dān)。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)下的慢性病健康管理
2.1建立慢性病門診通常政策，引導(dǎo)慢性病人入駐社區(qū)。在慢性病的治療中，可以考慮將患者個(gè)人賬戶中的資金籌集起來用于慢性病人的門診服務(wù)，并且，可以聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大慢性病的醫(yī)療服務(wù)范圍，制定費(fèi)用分擔(dān)制度，合理控制慢性病門診，統(tǒng)籌費(fèi)用支出，使慢性病人入駐社區(qū)。個(gè)人賬戶與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合，能夠有效提高個(gè)人賬戶資金的利用率，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也能夠確保慢性患者長(zhǎng)期接受穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，維持患者與醫(yī)務(wù)人員良好的關(guān)系。
2.2制定合理的病種支付范圍，優(yōu)化結(jié)算方式。考慮到慢性病病種的多樣性，在實(shí)際治療支付上應(yīng)不斷擴(kuò)大病種支付范圍，制定的支付標(biāo)準(zhǔn)也要著眼于百姓的實(shí)際情況，盡可能控制在百姓承受范圍內(nèi)，確保慢性治療的正常進(jìn)行，慢性病支付方式立足與保障服務(wù)，從低水平起步，逐步適應(yīng)現(xiàn)有的居民結(jié)構(gòu)。為了降低慢性疾病的發(fā)病率，要做好慢性病的預(yù)防工作，加強(qiáng)宣傳與慢性病的普查，考慮到目前大多數(shù)人對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)上依舊保持傳統(tǒng)的觀念，因此相關(guān)衛(wèi)生單位要加大慢性病宣傳力度，提升民眾對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，并積極參與慢性病預(yù)防檢測(cè)中，在檢測(cè)費(fèi)用方面，貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，盡可能降低慢性病檢測(cè)費(fèi)用。通過對(duì)各級(jí)醫(yī)院制度高低不同的分析制定不同的支付比例與起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)慢性病患者逐漸由大型綜合醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)靠攏，實(shí)現(xiàn)患者分流，緩解醫(yī)院壓力，并且降低治療費(fèi)用，在門診統(tǒng)籌結(jié)算方式上，逐漸探索更合理、更利于患者的結(jié)算方式，形成就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化，確保醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行與醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。
2.3總量控制，醫(yī)保包干，做好基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作。為了更好的控制醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)，可以采用總量控制、醫(yī)保包干的方式。在具體實(shí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)與醫(yī)院達(dá)成良好的溝通與交流，按年度將醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥到醫(yī)院體系中，由醫(yī)院按照具體的慢性病種以及慢性病患者人員數(shù)量將醫(yī)保資金進(jìn)行包干劃撥。考慮到慢性病患者門診治療次數(shù)較多、且費(fèi)用零頭瑣碎，如果由醫(yī)保部門具體負(fù)責(zé)相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目，則會(huì)使得操作復(fù)雜，資源浪費(fèi)等，而采取醫(yī)保包干的方式，由醫(yī)院負(fù)責(zé)相關(guān)費(fèi)用計(jì)算，能夠?qū)M(fèi)用進(jìn)行更好的控制，另外，醫(yī)院直接對(duì)醫(yī)保基金管理，能夠節(jié)約醫(yī)保部門的管理費(fèi)用。為了防止醫(yī)院使用醫(yī)保資金的不合理現(xiàn)象，醫(yī)保單位可以下派專人入駐治療醫(yī)院，對(duì)醫(yī)保基金的具體使用情況進(jìn)行監(jiān)督，提高醫(yī)保基金的利用率，此外，對(duì)于醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)應(yīng)聘請(qǐng)專人管理，做好基金風(fēng)險(xiǎn)防治工作，降低醫(yī)保基金運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)，保證慢性患者治療的順利進(jìn)行。
慢性病健康管理作為現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注的話題，在實(shí)際管理上，必須結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌資金分配，優(yōu)化治療結(jié)算方式，并引導(dǎo)慢性病患者逐步入駐社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，要加強(qiáng)慢性病的宣傳與預(yù)防工作，逐漸降低慢性病的發(fā)病率，提升民眾的健康指數(shù)。
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摘要：凱撒醫(yī)療管理模式是美國(guó)健康保險(xiǎn)組織的一個(gè)運(yùn)營(yíng)典范。通過采取預(yù)付制和守門人制度有效激勵(lì)醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約服務(wù)經(jīng)費(fèi),同時(shí)還通過健康管理促進(jìn)參保人自我管理,從而實(shí)現(xiàn)多方利益整合。它的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)對(duì)于目前中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)具有極強(qiáng)的借鑒意義。
關(guān)鍵詞 ：凱撒醫(yī)療管理 管理式醫(yī)療 健康保險(xiǎn)
無論是從國(guó)家的政策扶持上面，還是從居民需求來看，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)正在面臨一個(gè)前所未有的發(fā)展機(jī)遇。2014年11月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，該政策以加快發(fā)展中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)為目標(biāo)，從意義、要求、供給方式、服務(wù)體系、管理水平和支持政策多個(gè)方面進(jìn)行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度和深度來看，2013年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的深度為0.198%，保險(xiǎn)密度為每人84.61元。與發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)深度相比，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還有著巨大的發(fā)展前景。對(duì)于中國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)來講，要想取得進(jìn)一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問題。其中一個(gè)很重要的議題就是如何通過保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)來控制過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，減少賠付中的道德風(fēng)險(xiǎn)。
美國(guó)是世界上商業(yè)健康保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，在漫長(zhǎng)的歷史中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。其中管理式醫(yī)療是美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的有益探索，有一些非常完善的機(jī)制值得中國(guó)借鑒學(xué)習(xí)。美國(guó)99.5%的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對(duì)美國(guó)管理式醫(yī)療組織的一種類型，即健康維護(hù)組織進(jìn)行介紹，以期對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展起到一定的借鑒意義。
一、美國(guó)健康維護(hù)組織——?jiǎng)P撒醫(yī)療崛起探究
凱撒醫(yī)療（Kaiser Perma nente）現(xiàn)在是美國(guó)較大的健康維護(hù)組織(HMO)之一，擁有890萬會(huì)員，會(huì)員覆蓋到全美的8個(gè)地區(qū)以及9個(gè)州。78%為企業(yè)集團(tuán)參保，17%政府購買的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個(gè)人參保。該集團(tuán)基本架構(gòu)為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三位一體。其保險(xiǎn)公司主要負(fù)責(zé)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售，承擔(dān)經(jīng)費(fèi)籌集職能；醫(yī)院集團(tuán)主要為參保人提供就醫(yī)場(chǎng)所與住院服務(wù)；醫(yī)生集團(tuán)為參保人提供診療服務(wù)。和其他健康維護(hù)組織一樣，凱只對(duì)參保人在集團(tuán)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務(wù)付費(fèi)。會(huì)員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團(tuán)則沒有支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任。
可以用“相互獨(dú)立，一致對(duì)外”來概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī)；同時(shí)，凱撒保險(xiǎn)也不能與其他外部醫(yī)生團(tuán)體簽約。具備上述美國(guó)健康維護(hù)組織的一般特征，即采取守門人制度與預(yù)付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護(hù)組織的不同之處則在以下幾個(gè)方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.堅(jiān)持健康管理理念，為服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預(yù)
（1）注重疾病預(yù)防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預(yù)參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊(cè)、開展多項(xiàng)健康促進(jìn)計(jì)劃。值得一提的是凱撒的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與健康促進(jìn)計(jì)劃。該計(jì)劃可以識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的哮喘病人，并對(duì)篩選出來的病人進(jìn)行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習(xí)慣，促使他們減少抽煙，增加運(yùn)動(dòng)。這樣的健康干預(yù)可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機(jī)會(huì)，節(jié)省住院費(fèi)用。
（2）為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)一體化健康服務(wù)。從預(yù)防、住院再到出院服務(wù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都運(yùn)用健康管理的思想去提供服務(wù)。
2.建立一體化與協(xié)同化的服務(wù)體系
(1)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的整合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司是利益統(tǒng)一體，結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制資金費(fèi)用的問題。
(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過切實(shí)有效的健康管理策略，減少服務(wù)對(duì)象發(fā)病率。可以節(jié)約大筆醫(yī)療費(fèi)用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時(shí)也可以減少病人的共付費(fèi)用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。
3.以信息化作為技術(shù)支撐
凱撒花費(fèi)巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺(tái)交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導(dǎo)決策，過度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等；第三，成為病人在線預(yù)約就診、付費(fèi)、健康咨詢與診療的平臺(tái)；第四，成為醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)。總之，運(yùn)用多種信息化手段與病人形成連接：電子問診、電子連通i Phone應(yīng)用等，除了病情最為嚴(yán)重的患者，患者的家成為護(hù)理服務(wù)的主要場(chǎng)所，大大降低了保險(xiǎn)公司的定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。
4.強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量
傳統(tǒng)的HMO組織對(duì)病人利用服務(wù)控制得過于嚴(yán)格，嚴(yán)重限制了病人選擇權(quán)。而且預(yù)付制度也不利益服務(wù)質(zhì)量的提升。針對(duì)這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。
二、對(duì)凱撒醫(yī)療健康管理模式的評(píng)價(jià)
凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險(xiǎn)商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，凱撒通過保險(xiǎn)、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營(yíng)模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險(xiǎn)商的“責(zé)任共擔(dān)，利益共享”的激勵(lì)機(jī)制；而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過降低患者利益來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，而是通過積極的健康促進(jìn)方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制、電子化的技術(shù)手段、全方位的護(hù)理支持系統(tǒng)等各種方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，從而也維護(hù)了患者利益。這正是其成功運(yùn)營(yíng)的根本原因。
但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問題，例如，很難保證一個(gè)醫(yī)生能夠持續(xù)的干預(yù)一群病人。凱撒的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)可以提供很好的借鑒。
參考文獻(xiàn)
[1]Por ter, Molly and Kellogg, Meg .Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience," Revista de Innovación Sanitariay Atención Integrada, 2008(1):1-8
[2]衛(wèi)生部深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)探整合型醫(yī)療保健模式初顯成效，2011,40
關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化；新農(nóng)合制度；健康發(fā)展
中圖分類號(hào)：R197.62
文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B
文章編號(hào)：1672－4208(2012)06－0067－02
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，一體化衛(wèi)生所的功能不斷強(qiáng)化，由最初的看“小病小傷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康咨詢、計(jì)劃生育指導(dǎo)”六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。一體化衛(wèi)生所是做好農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)運(yùn)行的載體和平臺(tái)。青州市加強(qiáng)了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，對(duì)促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康、可持續(xù)發(fā)展起了重要作用。
1 基本情況
青州市轄8個(gè)鎮(zhèn)、4個(gè)街道，1052個(gè)行政村(居委會(huì))，總?cè)丝?1萬，其中農(nóng)業(yè)人口近70萬，2011年度參合人數(shù)69.94萬人，參合率近100％。確定了新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)直報(bào)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)632處，每千名參合農(nóng)民擁有近1個(gè)，滿足了參合農(nóng)民小病不出村的就醫(yī)需求和享受到公共衛(wèi)生服務(wù)。2010年全市共有51.42萬人在衛(wèi)生所享受到了新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償待遇，受益率為73.52％，一體化衛(wèi)生所在提高參合農(nóng)民受益率方面起了重要作用。
2 主要做法
2.1加強(qiáng)硬件建設(shè) 一體化衛(wèi)生所面積要求在80平方米以上，診斷室、治療室、觀察室、藥房、值班室五室分開，配備血壓計(jì)、聽診器、吸痰器、體重計(jì)、氧氣筒、血糖儀、血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀等34臺(tái)件診療設(shè)備，居民健康檔案櫥、微機(jī)、打印機(jī)等也配備齊全。
2.2網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷 為適應(yīng)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的需要，將微機(jī)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷作為新農(nóng)合定點(diǎn)的必備條件，所有定點(diǎn)衛(wèi)生所全部與市合管辦聯(lián)網(wǎng)，經(jīng)過衛(wèi)生局層層培訓(xùn)后，鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠熟練操作微機(jī)為參合農(nóng)民報(bào)銷補(bǔ)償，參合農(nóng)民就診結(jié)算后能夠即時(shí)得到報(bào)銷補(bǔ)償。市合管辦也能通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)全市村衛(wèi)生所的報(bào)銷補(bǔ)償情況進(jìn)行適時(shí)監(jiān)督。
2.3三制、四統(tǒng)一管理 對(duì)一體化衛(wèi)生所實(shí)行“三制、四統(tǒng)一管理”。三制，即聘任制、工資制、養(yǎng)老保險(xiǎn)制。鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)考試考核后實(shí)行全員聘任，動(dòng)態(tài)管理；對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生按工齡、職稱、從業(yè)年限、業(yè)務(wù)量等方面核定工資，按月發(fā)放；分期分批為鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理商業(yè)保險(xiǎn)，做到老有所養(yǎng)。四統(tǒng)一，即行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品實(shí)行統(tǒng)一管理。衛(wèi)生所的法人代表為衛(wèi)生院院長(zhǎng)，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的所長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。衛(wèi)生所必須認(rèn)真完成衛(wèi)生院安排的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)衛(wèi)生所的醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。衛(wèi)生所業(yè)務(wù)收入全部上繳衛(wèi)生院，衛(wèi)生院成立單獨(dú)的衛(wèi)生所財(cái)務(wù)核算機(jī)構(gòu)，對(duì)業(yè)務(wù)收入、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)籌核算后發(fā)放給衛(wèi)生所。作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資。衛(wèi)生所使用的所有藥品全部通過衛(wèi)生局統(tǒng)一招標(biāo)采購，由衛(wèi)生院統(tǒng)一配送，衛(wèi)生所設(shè)專柜專人管理，定期或不定期盤點(diǎn)，按要求統(tǒng)一管理。
2.4加強(qiáng)培訓(xùn)和人才培養(yǎng) 鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生保健工作的重要承擔(dān)者，在鞏固和發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生和新農(nóng)合制度方面起重要的作用。通過在職培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教育、定向培養(yǎng)等方式加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)和后備人才的培養(yǎng)，形成梯隊(duì)式服務(wù)人才，確保農(nóng)村衛(wèi)生和新農(nóng)合制度的順利實(shí)施。
3 取得成效
通過加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，理順了農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，公共衛(wèi)生服務(wù)得到順利開展，醫(yī)療行為明顯規(guī)范，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍逐漸穩(wěn)定，新農(nóng)合制度得到健康發(fā)展。
3.1積極協(xié)助政府宣傳發(fā)動(dòng)，穩(wěn)定參合率 青州市2003年被山東省政府確定為首批7個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)市之一，試點(diǎn)初期，由于受傳統(tǒng)合作醫(yī)療的影響，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度不了解，認(rèn)可程度不高，資金籌集有很大阻力。當(dāng)時(shí)衛(wèi)生所發(fā)揮了最貼近于農(nóng)民和在農(nóng)民中威信高的優(yōu)勢(shì)，積極配合政府進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，提高農(nóng)民認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民參合，鄉(xiāng)村醫(yī)生及其親屬率先垂范帶頭參加，使得參合率由2003年試點(diǎn)之初的61％逐步提高到2007年度的近100％，并一直保持至今。
3.2擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面 由于632處衛(wèi)生所全部實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，參合農(nóng)民就診的同時(shí)得到報(bào)銷補(bǔ)償，納入報(bào)銷補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用比例由2005年的60％提高到2010年度80％以上，參合農(nóng)民受益率由30％提高到85％，擴(kuò)大了參合農(nóng)民受益面。實(shí)現(xiàn)了基本藥物報(bào)銷補(bǔ)償比例的提高，農(nóng)民得到更多的實(shí)惠。
【關(guān)鍵詞】異物；氣管；支氣管；診斷；治療；健康教育
【中圖分類號(hào)】R816.92 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）03-0513-01
氣管異物是常見的危重急癥之一，常發(fā)生于兒童，80-91%在5歲以下[1]，發(fā)生于成人較少見。及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行診治是減輕患者痛苦、挽救病人生命的關(guān)鍵。我們回顧了半年內(nèi)發(fā)生的100例氣管、支氣管異物手術(shù)治療結(jié)果，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2012年1月至2012年12月一年期間秦皇島人民醫(yī)院診治的氣管及支氣管異物50例，均為兒童，小于5歲的兒童居多，占總?cè)藬?shù)的92.8%。平均年齡為6.8歲。就診時(shí)間為30分鐘至3天，平均病程為17.3小時(shí)。
均以進(jìn)食后嗆咳或伴呼吸困難為主訴入院，就診時(shí)呼吸困難程度：一度為82例，二度為14例，三度為4例。所有病人肺部聽診可聞及羅音或雙側(cè)呼吸音不同。96例有胸部X線檢查的陽性結(jié)果：縱隔擺動(dòng)或伴有一側(cè)的肺部斑片壯炎癥影，一側(cè)的肺部低通氣等。4例兒童胸部X線檢查的結(jié)果為陰性，但患兒有二度呼吸困難，雙肺聽診可聞及干、濕羅音。
1.2 治療方法
1.2.1 麻醉方法 50例均行全麻，同時(shí)術(shù)中常規(guī)檢測(cè)心電及血氧飽和度，并經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行高頻噴射通氣給氧。
1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)支氣管鏡取出。病人麻醉后，用側(cè)開式喉鏡挑起會(huì)厭。暴露聲門，在吸氣期聲門開放時(shí)插入直徑合適的硬性支氣管鏡，在氣管及支氣管內(nèi)尋找并取出異物。要求術(shù)者動(dòng)作輕、柔、快、準(zhǔn)，以減少對(duì)氣管壁的刺激。
2 結(jié)果
100例支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物均為較硬的物體。所以不容易完全堵塞氣道，常見的異物有花生米、瓜子、核桃仁、豆類等。位于右主支氣管者28例，位于左主支氣管者15例，位于雙側(cè)支氣管者5例，位于氣管者2例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗炎、激素抗喉部水腫及復(fù)查胸透。無不良癥狀、體癥及檢查結(jié)果陰性時(shí)，給予辦理出院。本組病例支氣管鏡檢查無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
氣管及支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的危重的急癥之一，Killian第一次用支氣管鏡從一個(gè)病人的右主支氣管取出一塊骨頭[2]以來，隨著纖維光導(dǎo)設(shè)備和麻醉技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡檢查變得相對(duì)安全、快速。但氣管及支氣管異物仍是危及導(dǎo)致病人死亡的一個(gè)重要因素。
患病人群中，6歲以下兒童居多，約占占總?cè)藬?shù)85%-90%以上，其中3歲以下占70%-80%[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率下降。其原因可能是：1）小兒神經(jīng)反射差，咳嗽功能弱；2）小兒情緒波動(dòng)無常，易發(fā)笑和啼哭；3）好奇心強(qiáng)，喜歡將任何東西放入口中；4）兒童磨牙發(fā)育不健全，不能嚼碎較硬的食物；5）家長(zhǎng)對(duì)該病的常識(shí)不了解，父母在喂孩子食物時(shí)常逗引打罵等。
氣管及支氣管異物的并發(fā)癥常常是很嚴(yán)重的，是耳鼻咽喉科的急癥、危癥之一。其并發(fā)癥有：窒息死亡：異物造成聲門或雙側(cè)支氣管管腔完全阻塞，尤其當(dāng)患兒誤吸果凍等膠凍狀物體時(shí)，氣道廣泛阻塞可立即引起窒息死亡；若異物阻塞大部分管腔，可發(fā)生嚴(yán)重阻塞性吸入性呼吸困難；肺不張；肺氣腫；氣胸；肺部感染等。
呼吸道異物是最常見的兒童意外傷害之一，也是一種完全可以預(yù)防的疾病，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，提高人們對(duì)此病危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，了解預(yù)防知識(shí)，防止此病的發(fā)生。
1、避免給2歲以下小兒吃整個(gè)的花生、瓜子和能放入口、鼻的小玩具。
2、進(jìn)食時(shí)不要嬉笑、哭鬧等以免深吸氣時(shí)將異物誤吸入氣道。
3、教育兒童不要口含物玩耍。
此外，小兒支氣管異物的發(fā)生有一定的季節(jié)性，尤以農(nóng)村患兒，且在干果豐收時(shí)多見。加強(qiáng)對(duì)對(duì)病人及其家庭成員進(jìn)行相關(guān)的健康教育是可以杜絕此類疾病的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
[1] 姜泗長(zhǎng)，主編. 手術(shù)學(xué)全集耳鼻喉科卷. 北京： 人民軍醫(yī)出版社.2005；366-367.
[關(guān)鍵詞] 獸醫(yī) 畜禽 食品安全 疫病防治 加強(qiáng)管理
[中圖分類號(hào)] S851.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1003-1650 （2014）08-0233-01
隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷飛速發(fā)展，人們的膳食結(jié)構(gòu)有了很大的變化，肉、蛋、奶等畜禽食品在日常飲食中占得比例越來越大，相應(yīng)的，人們對(duì)畜禽食品的質(zhì)量要求也就越來越高了，有關(guān)畜禽食品的安全問題，已經(jīng)發(fā)展成了一個(gè)備受關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)話題。
強(qiáng)化獸醫(yī)診療管理，提高畜禽食品安全防范意識(shí)，是人們繼續(xù)消費(fèi)畜禽食品的大前提，也是我國(guó)畜禽產(chǎn)品與國(guó)際市場(chǎng)接軌的現(xiàn)實(shí)要求。在畜禽食品安全生產(chǎn)的過程中，養(yǎng)殖、疫病防治、銷售、屠宰與加工等環(huán)節(jié)，都需要引起獸醫(yī)人員的廣泛關(guān)注，他們直接與動(dòng)物接觸，直接從事動(dòng)物疫病防治，直接決定著動(dòng)物體內(nèi)的藥物殘留成分，因此，加強(qiáng)獸醫(yī)診療管理工作，對(duì)增進(jìn)畜禽食品的安全產(chǎn)出具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。
一、強(qiáng)化獸醫(yī)診療工作的必要性
獸醫(yī)是保障畜牧業(yè)健康發(fā)展的重要因素，獸醫(yī)的診療水平直接關(guān)系著牲畜的身體健康與疫情的控制，直接決定著人們的食品安全問題。我國(guó)為什么要強(qiáng)化獸醫(yī)診療工作，經(jīng)綜合分析來看，應(yīng)該有以下兩個(gè)主要方面：
1.優(yōu)化我國(guó)養(yǎng)殖行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展的大環(huán)境
眾所周知，我國(guó)是一個(gè)養(yǎng)殖業(yè)大國(guó)，家畜、家禽、水產(chǎn)品的養(yǎng)殖量在世界上均處于領(lǐng)先地位。
現(xiàn)階段，隨著人們生活水平的不斷提高，畜禽食品大量被需要，因而飼養(yǎng)數(shù)量也就急劇增加。面對(duì)如此之大的養(yǎng)殖數(shù)量，動(dòng)物疫病的防控工作就顯得尤為重要，不可或缺。而做好動(dòng)物疫病防治工作，就需要一支專業(yè)的獸醫(yī)隊(duì)伍。
在過去的幾年里，我國(guó)政府對(duì)一直在強(qiáng)調(diào)，要建設(shè)一支專業(yè)化的獸醫(yī)隊(duì)伍，優(yōu)化我國(guó)畜禽養(yǎng)殖環(huán)境。在政府實(shí)施各種政策來促進(jìn)獸醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，我們又必須高度重視執(zhí)業(yè)獸醫(yī)人員的個(gè)人專業(yè)發(fā)展，充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在實(shí)際的基層動(dòng)物疾病診療和防疫中所起到的主觀能動(dòng)作用。
2.改善獸醫(yī)從業(yè)人員的待遇
據(jù)了解，國(guó)外的獸醫(yī)從業(yè)人員普遍有著豐厚的收入、較高的社會(huì)地位，他們的專業(yè)化水平也相對(duì)較高，他們所具備的執(zhí)業(yè)條件和設(shè)施設(shè)備相對(duì)較好，他們所從事的是一個(gè)發(fā)展相對(duì)成熟的行業(yè)。而目前，我國(guó)獸醫(yī)人員收入水平普遍較低，工作環(huán)境與工作條件都比較差。
近年來，我國(guó)實(shí)行了整套的獸醫(yī)管理體制改革，一定程度上提高了基層獸醫(yī)人員的總體待遇，國(guó)家財(cái)政也有針對(duì)性的對(duì)村級(jí)動(dòng)物防疫員給予一定補(bǔ)助。但總體上來看，與獸醫(yī)工作人員所承擔(dān)的實(shí)際工作任務(wù)與職責(zé)相比，我國(guó)獸醫(yī)從業(yè)人員整體的在收入水平、社會(huì)認(rèn)可度等方面都存在著很大差距。因此，強(qiáng)化獸醫(yī)診療管理，可有效提升獸醫(yī)從業(yè)人員整體素質(zhì)，以及提高其收入水平和社會(huì)地位，進(jìn)而為我國(guó)儲(chǔ)備一支高素質(zhì)、高收入、且具有行為規(guī)范、作用明顯的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)隊(duì)伍，奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二、開展獸醫(yī)診療工作的有效途徑
我國(guó)政府相關(guān)部門在探索獸醫(yī)診療工作的道路上，做出了長(zhǎng)足的進(jìn)步，推行置業(yè)獸醫(yī)制度，制定了執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度的基本框架，很大程度上規(guī)范了獸醫(yī)從業(yè)人員的工作任務(wù)與職責(zé)。
1.制定相應(yīng)的規(guī)章制度
2005年，國(guó)務(wù)院通過了《關(guān)于推進(jìn)獸醫(yī)管理體制改革的若干意見》（國(guó)發(fā)[2005]15號(hào)），第一次提出了“逐步推行執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度”的工作方針。
經(jīng)過幾年發(fā)展，2008年，我國(guó)政府又通過了《動(dòng)物防疫法》的修訂方案，明確提出“國(guó)家實(shí)行執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度”，要以法律的形式把執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度確定下來。
國(guó)家農(nóng)業(yè)部更是高度重視執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度建設(shè)，相繼頒布實(shí)施了《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》和《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》。
2.嚴(yán)格管理獸醫(yī)執(zhí)業(yè)
根據(jù)現(xiàn)階段我國(guó)獸醫(yī)行業(yè)存在的各種問題，我建議我國(guó)獸醫(yī)從業(yè)管理主要有以下幾方面要求：
2.1我國(guó)獸醫(yī)從業(yè)要嚴(yán)格實(shí)行分類管理
在我國(guó)《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》中把執(zhí)業(yè)獸醫(yī)分為兩個(gè)級(jí)別，分別為執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師。執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師可以從事動(dòng)物疾病的預(yù)防、診斷、治療和開具處方、填寫診斷書、出具有關(guān)證明文件等活動(dòng)；執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師則主要是協(xié)助執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，但他本人不得單獨(dú)從事這些活動(dòng)。
2.2我國(guó)從事執(zhí)業(yè)獸醫(yī)需達(dá)到一定的要求
《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》對(duì)獸醫(yī)的執(zhí)業(yè)要求做了詳細(xì)的說明。比如：要及時(shí)參加政府部門組織的動(dòng)物防疫任務(wù)，及時(shí)報(bào)告動(dòng)物疫情；他們只能在一個(gè)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，但可以應(yīng)邀出診或者支援急救；要合理用藥，不得使用假劣獸藥和農(nóng)業(yè)部規(guī)定禁止使用的藥品及其他化合物，及時(shí)報(bào)告與獸藥使用有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。
2.3積極探索行之有效的獸醫(yī)診療管理辦法
目前，獸醫(yī)臨床診療工作主要由個(gè)體獸醫(yī)進(jìn)行，以一種無序的非專業(yè)化的狀態(tài)，是畜禽產(chǎn)品的安全產(chǎn)出的重大隱患。總的來看，目前我國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度正走在一條建設(shè)和完善的發(fā)展道路中，關(guān)于獸醫(yī)從業(yè)人員的各項(xiàng)政策法規(guī)，也需要在漫長(zhǎng)的社會(huì)實(shí)踐中逐步發(fā)展完善。
但其中有幾點(diǎn)我們必須要注意：
一是切實(shí)規(guī)范獸藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)使用行為，規(guī)范獸藥生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)行為，鼓勵(lì)這些企業(yè)配備為其服務(wù)的置業(yè)獸醫(yī)。
二是進(jìn)一步強(qiáng)化動(dòng)物飼養(yǎng)個(gè)體戶、養(yǎng)殖小區(qū)與動(dòng)物隔離場(chǎng)置業(yè)獸醫(yī)的管理工作，為對(duì)應(yīng)的養(yǎng)殖場(chǎng)所配備相應(yīng)的獸醫(yī)管理人員，從根源上防控畜禽安全管理。
三是進(jìn)一步規(guī)范畜禽藥物及添加劑管理，建立相應(yīng)的獸醫(yī)審核制度，未取得相關(guān)部門認(rèn)可的人員，禁止從事動(dòng)物診療活動(dòng)；此外，還要按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)飼料添加劑中屬于獸醫(yī)處方藥的現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)職業(yè)獸醫(yī)開具的處方來進(jìn)行添加。
四是強(qiáng)化獸醫(yī)教育及資質(zhì)認(rèn)證，針對(duì)獸醫(yī)人員的實(shí)際情況，對(duì)他們進(jìn)行不定期培訓(xùn)，通過宣傳動(dòng)物防疫法律法規(guī)，以及學(xué)習(xí)研究國(guó)外先進(jìn)的獸醫(yī)管理經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國(guó)使用的獸醫(yī)高等教育的模式和方法，為獸醫(yī)教育臨床學(xué)科創(chuàng)造條件。
五是建立獸醫(yī)醫(yī)療事故處理機(jī)制，由于獸醫(yī)人員自身水平的限制，經(jīng)常會(huì)造成獸醫(yī)診療過程的失誤性事件。注意對(duì)在診療活動(dòng)中發(fā)生的醫(yī)療事故進(jìn)行正確處理，以確保醫(yī)療人員及養(yǎng)殖戶的利益，促進(jìn)畜牧業(yè)的良性高效發(fā)展。
三、小結(jié)
強(qiáng)化執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的管理對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段的食品安全問題及長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)發(fā)展都有著積極而重要的作用，隨著獸醫(yī)從業(yè)人員的社會(huì)作用和社會(huì)地位的不斷提高，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度也將隨著各項(xiàng)獸醫(yī)工作的深入推進(jìn)不斷完善。只有各個(gè)部門同心協(xié)力，我國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的技術(shù)水平才能逐漸提高，獸醫(yī)行業(yè)管理也才能更加規(guī)范和有序，動(dòng)物疫病防控能力和動(dòng)物產(chǎn)品質(zhì)量安全保障能力也將得到全面提升。
參考文獻(xiàn)
[1]鄭金才，安平原. 獸醫(yī)診療中存在的問題與對(duì)策分析[J]. 農(nóng)民致富之友，2013，20：211.
