時間：2023-09-25 11:19:03
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[關鍵詞] 醫學教育 教學方式 教學改革
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A
我國醫學教育中由于長期受統一大綱、統編教材的教育體制影響，相當部分學校仍未脫離舊的教學模式，主要體現在以灌輸式的教學方法為主，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心，以傳授知識為宗旨。課程設置失調，教學方法機械，造成了學生與實踐脫節、限制了學生獨立思考和自學的能力。我院采用多元化教學法，根據臨床實踐教學的特點，在教學過程中靈活運用各種教學方式，重點將以教師為中心、以病人為中心、以課本為中心的“三中心”教學模式，轉變為以教學內容為中心、以學生的自主學習和關鍵知識為切入點，建立精品課程和視聽教育網絡教學資源的全方位互動教學方式，建立“模擬診療”等現代教學方式。在課程間隙穿插部分專題講座課程，介紹外科學臨床一些重要進展、研究熱點及其科學意義，開拓學生視野，啟發學生對臨床外科學的興趣。本文總結了當前常用的教學方法，這些教學方法多種多樣，但殊途同歸，最終必須是以培養、提高學生的綜合素質為目的。
講授法教學
課堂上教師按預先準備的教學程序，將講授內容有計劃、有步驟地講授給學生，學生則通過聽講的形式把教師所講授的知識加以理解，并保存在記憶中，來達到教學的目的。課堂講授適合大班教學，可以使教員的教學時間得到充分的利用，是應用最為廣泛的教學方法之一。該方法可為學生展示知識體系的整體結構，降低學生直接閱讀的困難，特別適合內容復雜、頭緒繁多，需要具體指導的章節。課堂講授的關鍵是使學生跟上教師的思路，積極思考以達到最佳的學習效果。為了調動學生的積極性、提高課堂教學效果，教師除了思想上重視之外，還應當注意熟練備課、切實提高語言表達能力。合理使用音調、語速、重音、動作示范、面部表情以及臨場應變能力，以使課堂講授富有魅力。這種由教師的內在素質、教學功底所形成的持久的吸引力也是提升教學效果的重要一環。我國醫學教育歷來非常倚重課堂講授法，其傳遞信息密度大，教師的講授可以彌補教材不能及時更新的缺陷。講授法過分強調教師在教學過程中的地位和作用，忽視學生的主體作用，強調系統知識的傳授，忽視學生能力的發展。在十分注重能力培養和綜合素質養成的21世紀醫學教育領域，這種教學方法的弊端與不足也日漸凸顯。目前，該方法在發達國家已不是主要的傳授手段。
以問題為基礎的教學
20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學醫學院創立了“以問題為基礎”(Problem-based Learning，簡稱PBL)的課程模式，這種模式采用學生自學、導師指導小組學習，以后北美的醫學院陸續采用PBL模式。PBL教學法強調從問題入手，激發學生的學習興趣，讓學生有針對性地去探索并運用理論知識，以提高其分析和解決問題的綜合能力。這種教學模式的特點不是給以知識，而是把重點放在培養學生解決問題的能力上。在教學過程中，學生是主體，而教師是學生學習的支持者，是以學生為中心，以問題為基礎，以小組為基本學習單位，學生針對學習任務提出問題、制訂解決問題的辦法和程序。這種以臨床問題作為激發學生學習的動力，引導學生把握學習內容的教學方法，其目的是讓學生學會正確的臨床思維與推理方法，提高自學能力。該方法的原則是以問題為先導，早期接觸臨床和社會，以自學為主，對學生學習情況及時評估小結。
啟發式教學
啟發式教學就是在教學過程中正確處理好教與學的關系，學生是學習的主體，教師通過引導充分調動學生的積極性，激發學生的學習興趣，使學生自覺主動獲得知識、培養發現問題及解決問題的能力。啟發式是一種符合學生認識規律的教學方法，它把教學過程中的“教為主導，學為主體”和諧地統一起來，把發揮學生學習的主動性和積極性放在首位，而把教師的引導、啟迪作為促進學生主動學習、積極思維的誘因。這些模式闡述了教學多種效能的若干方面，這些效能超出了學習知識和答案的范圍，包括學會怎樣學習、怎樣解決問題以及怎樣發展、使用策略和計劃。啟發式教學方法有比喻啟發、對比啟發、推導啟發等多種形式，教學過程中根據授課內容靈活運用，會起到很好的效果。啟發式教學給學生創設了足夠的自主學習的條件，學生有充裕的創造思維、發散思維的空間。教師在整個教學過程中總是處于引導學生學習方向、啟迪思維和思想方法、解決認識疑難的地位；學生則處于主動探索、積極思考、對教師的啟迪和引導要進行積極反饋和自我調控的地位。在教學活動中，學習是學習主體對知識能動的智力加工過程，學生只有充分發揮積極主動性，才能舉一反三，觸類旁通，才能能動地發展自己，完善自己。
病例中心式教學
病例中心式教學法(CBL/CBS，Case-based learning/Study)是通過一個具體教育情景的描述，引導學生對這些特殊的情景進行討論的一種教學方法。這種方法的最大優點是使教育的主要任務從教師單方面的傳授轉變為能力的培養，從單方面的填鴨式教學轉變為雙向的交流，可以充分調動學生學習的積極性。由于直接涉及到與學科相關的實際問題，因此該方法可提高學生的學習欲望，增強學生獨立解決問題的能力。在解決現實問題、應用知識的能力方面，這是一種更為有效的教學方法。目前醫學教育普遍采用的“三段式教學”，即基礎醫學、臨床醫學和臨床實踐。這種模式的缺點是學生在校學習期間與臨床實踐是基本脫節的。教師應當真實地描述病例情況，包括臨床表現及存在的問題。學生必須針對病例多種來源的材料進行分析，包括明確地敘述問題、提出假說、分析相關數據、作出初步的判斷等等，同時評估不同處理方法的療效、可能的副作用等。教師應當允許該問題有多種不同的思考方式和作法。在教師的指導下，通過課前資料查詢、課堂分析總結、課后自學閱讀等方式啟發學生熟知相關知識，歸納出這些疾病的一般規律和處理原則。
循證醫學教育
循證醫學教育（evidence based medical education，EBME）是指以病人的問題為基礎，讓學生圍繞問題進行思考、推理、分析，老師只起向導作用，不直接回答學生的問題。其教學過程大致分為：“提出問題、建立假說、收集資料（自學）、論證假設、總結擴展”五個階段。循證醫學教育（evidence based medical education，EBME）于20世紀90年代中期提出，它是循證醫學向醫學教育領域發展形成的分支，是以問題為基礎的教學法在信息時代的深入，符合醫學教育的發展趨勢，對醫學生素質的全面提高將起到極大的作用。在課程的教學過程中，不僅要提供有關循證醫學的知識，更要強調以學生討論為主、教師引導為輔的形式，充分調動學生學習的積極性，強化多學科間的交流，培養合作精神，啟發創新意識，培養批判性思維的意識和提高主動學習的能力，以掌握快速獲取信息的方法，學會正確評估和應用各種證據。教學全過程貫穿轉變觀念、方法學訓練和能力培養的指導思想。突出方法學的訓練，利用網絡資源及課內外相結合的交互形式，將自己遇到的難題與新近系列研究所獲得的最佳證據有機結合，以病人為對象，查找證據，嚴格評價，綜合分析，以最好的證據應用于臨床實踐。
新時代素質教育要求我們必須改變傳統的灌輸式教學方式，在教學過程中充分運用各種教學方法和手段，調動學生學習熱情。變被動學習為主動學習，使書本知識變得生動形象，強化學生記憶，培養學生臨床思維，提高解決問題的能力，使學生形成一個較完整的知識體系。只有靈活合理運用各種教學方法和手段，才能培養適合時代要求的高素質醫學人才。
參考文獻：
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1我校對臨床醫學教育早期接觸臨床采用的途徑和方法
1.1積極探索以"專題式、研究式、"為教學內容的綜合實驗項目和實驗平臺的建設我們設計7次局解手術專題實驗項目，要求必須為解剖與手術學相結合的復合型、綜合性、探索性實驗，實施模擬外科手術操作的尸體解剖+觀摩手術的實驗教學模式。局解手術項目是①頭部及上肢、下肢清創縫合解剖基礎；②氣管切開術應用解剖基礎；③膽囊手術應用解剖基礎；④闌尾手術應用解剖基礎；⑤疝氣修補術應用解剖基礎；⑥剖宮產術應用解剖基礎；⑦蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯麻醉解剖基礎。在每一次專題手術中，施行以PBL為中心的教學切入點，做到教學目標和研究性小課題相結合，培養學生的求知欲和創造沖動。教師在實驗指導時必須包括常見手術的適應癥、術前準備、及手術步驟。由于學時有限，學生不可能在規定的時間內完成教學內容。因此開放實驗室可以緩解這一矛盾。讓學生在課時或課后（周六、周日）進入實驗室進行操作學習。這樣不僅減輕了解剖實驗室的壓力，還能讓學生主動地安排自己的學習時間。實驗平臺建設是保證實驗和模擬手術項目順利開展的保障條件。我校在解剖實驗室的基礎上，按照模擬手術的原則和要求，配置專門的局解手術實驗室。創建的要求既要體現臨床運用又要體現解剖學基礎的特點。1.2臨床醫學教育實行階段式教學模式我校臨床醫學教育分成二個階段，即臨床前期教育和臨床后期教育。臨床前期教育在校本部學習，主要完成醫學公共課和基礎醫學的教學。臨床后期教育是指臨床醫學生學完基礎醫學課程后，在第四學期奔赴臨床教學醫院學習臨床課程，如內、外、婦、兒、傳染等學科，然后統一安排生產實習。2001年我校打破大專層次的臨床醫學傳統教學模式，在當地二甲以上醫院中選擇幾所成立臨床教學醫院，為臨床后期教學服務。這項早期接觸臨床的制度實施十余年來，解決了大專層次的醫學院校基礎脫離臨床、理論脫離實際的缺陷。1.3對學生進行臨床預見習和觀摩手術的研究根據低年級醫學生還沒有學習臨床知識和技能的時候,適當安排學生在醫院和診所利用寒暑假進行預見習[11-13]。接觸臨床，可以讓學生接觸醫療環境，接觸病人。學習與病人交談的技巧，定期交流心得體會。通過這種方式學習接觸病人的技巧，訓練醫學生與患者交流溝通的能力。使學生了解醫療環境，接觸病人獲得良好醫德醫風和基本醫療操作的感性認識。觀摩手術：將學生分成若干批、次赴附屬醫院手術室觀摩手術的全過程，了解手術的操作程序，強化學生的無菌觀念和無菌操作，深入外科病房,查看外科病人。通過親身體驗使學生獲得局部解剖與外科手術相結合的完整理論知識、基本操作機能，為以后的臨床工作打下堅實的基礎。
2討論和展望
2.1通過課程之間的優化綜合改變了局部解剖學教學模式和教師綜合素質提高一直以來，我校臨床醫學專業《人體解剖學》教學都是采取先系解后局解進行。局部解剖學教學理論講授較多，實踐操作較少。通過選擇一些符合教學大綱要求的、有針對性的7次外科手術，結合局部解剖學內容，建立一套在醫學高職高專學校及早接觸臨床知識和掌握臨床技能的教學模式和特色。解剖學老師通過手術實踐操作，掌握了外科手術學知識和臨床技能，為以后講解單調乏味的解剖學知識注入了新鮮的活力。同時，外科手術學老師通過在尸體標本上解剖操作，對局部臟器結構的解剖層次、血管和神經分布以及變異、周圍臟器的毗鄰關系有了更進一步認識，為以后講授外科手術學知識，既有廣度又有深度，也在外科手術術式創新方面奠定了扎實的基礎。因此，課題研究可以帶動教師專業發展和提高科研能力。2.2早期接觸臨床有利于培養學生的動手能力和探究性能力大多數高職高專醫學院校采用的“三段式”教學模式,該模式強調學科中的概念和概念間的聯系以及各學科課程知識的系統性和完整性,忽視了學科間的相互交叉與滲透,存在基礎脫離臨床、理論脫離實際的缺陷[14-16]。因此，通過開設局解手術學課程，同學們掌握了切開、止血、結扎、縫合等外科基本操作方法和常見手術，有利于培養學生的實際操作能力。同時，在以問題為中心的課堂教學過程中思考如何解決問題，不斷學習，不斷發現，不斷探索，形成思維能力，激發了學生學習興趣，調動學生學習的積極性和主動性，從而提高自主學習能力和探究性學習能力[17，18]。總之,大專層次的臨床醫學教育教學模式已經不能滿足培養現代化醫學人才的需要，世界高等醫學教育課程改革趨勢之一就是早期接觸臨床[19，20]。早期接觸臨床使基礎與臨床課程學習內容互相滲透，改善醫學教育中理論和實踐脫節的現象，讓醫學生在臨床實踐中增加感性認識，加強責任心、激發學習興趣，訓練醫學生與患者之間交流的能力。
作者：易傳安 胡祥上 饒利兵 于鵬輝 蔡世昌 單位：懷化醫學高等專科學校解剖學教研室
診斷學是研究診斷疾病的基礎理論、基礎技能和基本方法的一門學科，是基礎醫學過渡到臨床醫學的橋梁課，它的任務是使學生掌握診斷的原理，學會采集、綜合、分析客觀的人體資料，運用診斷學的方法由表及里，去偽存真，揭示疾病本質，為進一步學習臨床醫學的各門課程奠定基礎。在成人醫學教育中，學生大都是在職衛生技術人員，經過中專或大專階段的學習，具備了較系統的醫學基本知識，有一定的實際工作經驗和自學能力，但是由于社會對于衛生技術人員的要求逐步提高，使他們感到所掌握的醫學知識和技能不能滿足當前工作的需要，這就決定了成人醫學教育學生學習的目的并非大量積累理論知識，而是有針對性地學習與本專業有關的知識和技能，提高專業素質。成人醫學生的年齡一般參差不齊，年齡偏大學生的記憶力與在校大學生有一定的差距。現代診斷學學科飛速發展，新知識、新方法不斷涌現，加之診斷學課程學習較短等特點，因而成人醫學教育有別于普通高等教育。
1 明確教學目標
成人醫學教育學生多在基層醫院臨床一線工作，具有一定的專業基礎知識和臨床實踐經驗，他們的學習目的是通過學習達到理論水平的提高和知識的更新，大部分學生年齡偏大，有一定的家庭和工作負擔。根據以上特點，其教學目標可以定位于學生綜合能力的培養。授課教師需要掌握適當的教學方法，以引導學生從開始學習診斷學起就建立正確的學習習慣和思維方法，提高對本課程學習的興趣；同時，充分發揮學生的主觀能動性，培養學生獨立思考的能力，使學生的學習情緒始終處于積極狀態。在有限的學習時間里，努力拓寬學生的知識面。幫助學生克服學習中的盲目性和局限性。
2 突出教學重點
診斷學是醫學基礎理論與臨床實踐相聯系的橋梁，其任務是通過學習使學生掌握多種疾病常用的診斷方法及其臨床意義，為臨床醫學課程的學習做準備。在以前的教學中，由于對成人學生的具體情況和學習要求不甚了解，教學過程中師生間的交流較少，教學內容中有大量中專或大專所學知識的重復，因而無法做到有的放矢和因材施教，不能滿足成人學生的要求，學習效果也比較差。為此，我們采用了與普通教育不同的方法，在教學中首先明確教學目的和要求掌握的內容，將基礎理論知識與臨床實際有機地結合起來，建立正確的臨床思維和分析方法。在教學內容上，我們根據專科和本科階段教學內容的差別，對于檢體診斷學部分，側重于培養成人學生的規范化操作訓練和臨床思維能力的訓練。而在實驗診斷學部分主要講授實驗方法、臨床意義和臨床應用的新進展。實驗診斷學中的血常規檢查是臨床三大常規檢查之一，在臨床疾病的診斷和治療中具有重要的意義，也是實驗診斷學中一個重點章節，我們講解貧血和感染性疾病時重點講解血液中紅細胞和白細胞數量、形態的變化情況及其在診斷和治療中的意義，而對于以前學習過的內容，如血細胞的常規檢查方法等，只進行簡單的復習。理解是學習的最終目的，也是實驗診斷學課程教學的重點。在學習實驗診斷學課程之前，學生的思維方法大多還停留在理論課階段，尚未進入臨床思維階段，他們還不善于運用多領域的知識綜合分析人體病理生理變化與臨床疾病的關系，還未能認識到人體的復雜性。如貧血時紅細胞與血紅蛋白的下降有一定關系，但并非一成不變；紅細胞形態變化對貧血病因診斷和治療具有更為重要的意義：根據貧血性質，在治療中紅細胞計數、血紅蛋白含量及紅細胞形態可能出現新的變化：不同的病人可能具有其自身血細胞變化的特殊性等。為了讓學生理解這些變化的意義，我們在課堂上重點介紹了貧血患者治療前后的血常規變化情況及其與病情的關系，引導學生分析相關指標變化的特點，使他們認識到臨床檢驗工作的復雜性和多變性。
3 改進教學方法
成人醫學生有其自身的特點，他們來學習的目的重在提高，在教學方法上可以采取多種方式結合，努力挖掘教學內容的趣味性，促使學生積極參與認識和探索知識的過程，力爭使學生對所學習的知識有比較深刻的印象。比如在物理診斷學教學當中，為了能讓學生規范化操作，放映由全國高等教育學校統一錄制的全身體格檢查操作光盤J，通過視頻和聲音等多途徑教學，學生對體格檢查形成一個有序的、整體的、系統的觀念，通過播放體檢操作及疾病陽性體征的視頻，學生有全新的視覺及聽覺體驗，加深了對體格檢查手法的認識和異常體征的判斷。多媒體教學系統可重復使用，有利于促進學生掌握體檢的每個細節。也可利用數碼攝像機，拍攝教師和學生的體檢操作過程，再讓學生自己來發現并改正每個細節，有效提高學習效率。充分利用電子標準化患者提高檢體診斷水平。例如在心肺聽診觸診電子標準化患者相應的部位可以聽到肺部正常、異常呼吸音和心臟正常、異常心音，以及可以觸到胸膜摩擦感和心包摩擦。感教學軟件將文字、聲音、圖像、解剖、生理、病理、血流動力學、心電圖、X線、CT及彩色超聲學有機地結合在一起，學生可在屏幕上直觀地看到心臟跳動、膜活動和各種雜音、異常呼吸音產生的機理。使學生對心音、呼吸音產生的機理及聽診特點有了形象、直觀的認識。在腹部觸診電子標準化患者腹部可以觸及腫大的肝臟和脾臟。可以檢查膽囊壓痛征，這些異常體征往往在短暫的臨床見習中是難于一一見習到的，教學軟件生動形象地闡述了肝脾觸診的正確手法，使學生邊看邊練習，容易掌握且記憶深刻。電子標準化患者運用于成人學生診斷學教學，在一定程度上彌補了教學資源的不足，且能在任何時候提供病理體征給學生練習，較好的解決了學生缺乏對異常體征的體格檢查訓練問題，是診斷學教學不可缺少的教學設備。
1醫學成人教育麻醉生理學教學存在的問題
1.1教材偏于枯燥的理論，缺乏有力的實踐舉例
目前，成人教育使用的教材與普教教學教材都是人民衛生出版社出版發行的《麻醉生理學》。教材為規范麻醉生理學的講授內容作出了很大貢獻，但同時限制了教材和實施教學內容的多樣化設計，使得可教授范圍十分局限。教育部門評估高等醫學院校的水平和資質時，以使用普遍認可的教材作為依據，導致學校選擇教材的范圍變窄，從而使教材單一化，教學內容單薄。麻醉生理學教材過于注重理論而輕實踐，不能滿足實際的成人教學需求。成人教學中應盡量減少與《生理學》教材重復的基礎上強調生理學知識在臨床麻醉實踐中的運用，而缺少針對成人教育的教材是眾多醫學院校共同面臨的問題。
1.2教學方法滯后
成人麻醉生理學教學往往采取一言堂的單向教學法，未能按適合成人教育的教學方法教授。教師照本宣科，空洞說教，呆板灌輸知識，是“念書”而非教學。這種“填鴨式、滿堂灌”的教學方法忽視了成教學生的學習自主性、靈活性、創造性和實用性；教師只把學員當作教育對象看待，強調課程本身的知識點，忽視了同臨床緊密結合的服務意識。結果是：“教師講得口干舌燥、疲憊不堪；學員聽得索然無味、昏昏欲睡”，不少學生滿腹抱怨、心生厭倦。學員往往是知其然，而不知其所以然；并無法和自己的本職工作聯系起來，受益不大。
1.3課時及授課內容安排不合理
在課時安排和內容設計上過于教條化；對教學重難點的設定有失偏頗。由于課時有限，課堂上教師匆忙于宣講知識點，很難深入透徹講解某一問題，更談不上拓展相關的知識點。其次，課時緊張使得課堂討論、階段測驗、課外練習減少，師生難以互動。而且實驗內容繁多、實驗步驟繁瑣，往往拖堂超時，完全流于形式。教條化的課程設置不能有效地將基礎理論與臨床工作聯系起來，而成教學員認為與其本職工作相關的實用性、針對性強的知識才是他們真正所需求的。教學內容與成教學生的實際知識水平及能力狀況不相適宜，基本是在重復和羅列生理學知識。《麻醉解剖學》《臨床麻醉學》《麻醉生理學》《理學》《麻醉設備學》等都是麻醉學專業學員必須學習的重點課程，教科書上難免會有部分重復內容，怎么才能做好彼此間知識點的銜接和避免重復，是值得探討的問題；同時各科教師之間也應多溝通學習，長善救失；并鼓勵不同學科教師間相互聽課，爭取較好的課堂教學效果。
1.4授課教師欠缺麻醉專業知識
由于臨床麻醉專業是近年來新設立的專業，一般的醫學院校對麻醉生理學、理學等課程授課的教師，基本上是原來生理學、藥理學教師。而生理學教師對臨床麻醉專業醫學知識接觸得很少，所以在講授麻醉生理學這門課時，也是覺得力不從心。不能游刃有余地把生理與麻醉學知識結合起來，這不利于培養開拓創新的麻醉專業人才。以上問題的存在制約了醫學成人麻醉生理學教學質量的提高。
2努力改進，提高教學質量
2.1轉變教學理念，明確成教學員的真正需求
成教學員一般都接受過“入門”式的醫學基礎教育，并在多年的工作學習中養成了各自的學習習慣，并且理解能力較強，需要培養創造性的思維方式。對他們的教學應以工作崗位對醫學知識、個人能力和素質的要求為依據；以專業性、實踐性、應用性和創新性為指導；以理論知識為臨床實際工作的引導性為目的；建立靈活的、實用型的麻醉生理學教學體系。針對成人教學特點，對老師也提出了高要求，教學內容要有新設計、新視野、新體驗。教師在授課時應努力創造活躍思維的條件，使學員在原有的基礎上盡量發揮其個性，發揮其獨特的新奇的思維方式，培養獨立思考的習慣。
2.2提高教學水平
（1）提高教師的綜合素質，高水平的教師隊伍是提高教學質量的前提。一名高素質的麻醉生理學老師不僅要有深厚的生理學理論知識，還應具備一定的麻醉專業方面的技能，并且有高度的責任心。因此學校應該對生理學教師進行麻醉專業知識的培訓，深入臨床一線見習實踐，增強對麻醉專業知識的領會，與臨床教研室更好地溝通和配合，將基礎生理學與臨床麻醉學有機結合。教師在熟知本專業教材的基礎上，還要廣泛閱讀相關的參考書籍及雜志期刊，以拓寬知識面。同時對教材的重點及難點加深理解，才能將課講得生動有趣透徹。要注意了解本專業科研成果及發展方向，從而能夠在教學中及時補充新內容，使學員了解學術動態，激發學員的求知欲，培養學員的科研能力。
（2）貫徹落實集體備課：集體備課是對教學工作進行全程優化的教研活動，它對課堂質量高低，效果好壞起著決定性作用。由于教師的學科專長、教學年限、業務水平和教學經驗各有不同，從而導致教學水平良莠不齊，亟待提高。而開展集體備課就解決了這一問題。首先選派有豐富教學經驗的教授或副教授人員主講，然后通過同科教師的積極討論，可以集思廣益，博采眾長，在討論的過程中相互啟發，在思想的碰撞中擦出智慧火花。使教師在教學的認知、行為上向科學合理的方向轉化，有利于教師揚長避短，更有利于教師在高起點上發展。通過集體備課補充專業知識的不足，可明顯提高教育教學效果。對于師資比較薄弱的學校而言，其效果更為顯著。
（3）改革教學內容，強化臨床麻醉知識：調查結果表明：麻醉專業的成人學員強調在授課過程中多聯系臨床知識。在教學中應該簡化一些理論性較強而與臨床麻醉工作關系不太密切的內容，如：呼吸節律產生的機制、細胞膜的信號轉導功能、突觸電位及睡眠機制等。強化與臨床麻醉關系密切的內容，如：麻醉過程中低溫對心肌的影響、全麻狀態下呼吸節律的變化、麻醉手術對腎功能的影響等。多介紹前沿知識，增強基礎生理理論在臨床麻醉工作中的實用性，并增強學習興趣。因此，進一步修改、完善麻醉生理學教學內容，使之更具科學性，針對性，實用性；應需施教，因材施教，使課堂教學成為培養學員探索能力、分析能力、觀察能力以及辨別思維能力的天地。
2.3改進教學方法
2.3.1采用學導法、討論式激發學員學習的主動性
討論式教學法是以教師作為“導演”，對學生的思維加以引導和啟發；學生則是在教師指導下進行有意識的思維探索活動。學生的學習處于“問題-思考-探索-解答”的積極狀態。培養學生從各個角度、各個側面來揭示基本概念的內涵和基本規律的實質，并就不同觀點和看法展開討論，形成強烈的碰撞，引起學生的高度興趣和注意，從而產生自主性、探索性和協同性的學習。這種教學方法充分體現了“教師為主導，學生為主體”的教學思想。針對成教學員大部分年齡偏大，精力分散，邏輯思維能力較強卻不擅長記憶的特點，要力求教出風格和特色。對麻醉生理教材中重點、難點內容要精講點撥，條理性強而非難點內容可安排自學。每次課后留下5～10分鐘的時間進行課堂討論，以啟發學員的思維，開闊他們的思路，克服“滿堂灌”的教學模式。即要做到給一個空間，讓學員自己去填充；給一段時間，讓學員自己去安排；給一個問題，讓學員自己去探索；給一個機遇，讓學員自己去抓住；給一個困難，讓學員自己去解決。
2.3.2采用新的教學模式從而提升學員自主學習的樂趣
孔子曰：“知之者莫如好之者，好之者莫如樂之者。”基于問題的學習（problem-basedlearning，PBL）教學法即可培養學員濃厚的學習興趣。PBL教育模式在世界范圍內百多所醫科學校實施和推廣。實踐證明PBL教學法在全日制麻醉生理學和麻醉解剖學教學中極大程度地提高了學員的學習興趣，活躍了課堂氣氛，學習成績普遍提高，培養了學員合作、交流等能力。成教學員幾乎都從事臨床醫療工作，具有一定的專業理論基礎和實踐工作能力，他們迫切需要更新知識結構，以滿足當前工作的需要及適應醫療行業發展的需求。他們在學習中普遍表現為理解能力、自學能力、實踐能力強，而記憶力較差，對死記硬背的內容存有懼怕心理。因此，PBL教學法對成教學員更為適宜。
2.3.3制作并使用計算機輔助教學（CAI）
隨著信息技術的迅速發展，計算機多媒體教學已成為許多學科教學的一種重要手段，CAI教學對培養和開發學員形象思維能力、綜合能力和創造性思維起重要作用。通過使用CAI課件，極大地調動了學員學習的主動性。而麻醉生理學的CAI課件目前國內仍是空白，我校完全有能力和資源來完成麻醉生理學部分章節的CAI課件工作，從而推動現代化教學手段。總之，成教麻醉生理學課程應采用多種教學方法進行教學，如講解法、演示法、練習法、討論法、PBL法、開放性實驗法等，并嘗試課內外結合式教學，發展網絡式教學；要根據教學內容、目標、難易程度、學生的基礎知識、接受能力等因素，采用不同的方法，多種方法有機結合，綜合運用。
2.4培養終生學習能力
醫學成人教育是一種基于反思的體驗，學習過程是在探索和解決臨床工作中的難題。而“難題”會不斷涌現。“授人以魚不如授人以漁”，因此不能只強調“教”的作用，不能僅僅教會學員讀懂一本教科書，而是應該與時俱進，培養終生學習能力。終生學習是21世紀的生存概念，是不斷完善和發展自我的必由之路。十六大報告強調：要“形成全民學習、終身學習的學習型社會，促進人的全面發展。”在麻醉生理學知識、技能的學習中要注重培養學員“預習-自學-復習”的學習習慣，樹立“繼續學習、不斷學習、終身學習”的信念；增長才干，跟上時代，更好地實現自身價值。
2.5坦誠交流、取長補短、相互學習、共謀發展
邀請全國開辦麻醉專業的各醫學院校領導和著名專家學者前來講學交流，這無疑對我校進一步辦好麻醉專業起很大的促進和推動作用。通過交流，學習兄弟院校先進的實踐經驗和教學思路，共同研討、解疑答惑，從而認清了差距，明確了方向，提高認識，全力以赴、高質量地實施我院麻醉專業的教學工作。
3結語
關鍵詞：進入角色；醫學教育；探討
中圖分類號：R856.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0145-02
外科學在醫學科學技術中，是一門實踐性很強的學科。不僅要傳授知識，更要培養動手能力。“灌注式”的教學方法已不適應現代醫學教學“模式”。為更好地貫徹教改，培養“實用型人才”，使學生熟練地掌握“三基”的要求，筆者進行了“進入角色”教學方法初探。
“進入角色”教學方法是使學生進入醫生角色，與教師配合完成教學內容。包括：①讓學生提出診斷依據；②學開臨床醫囑；③開展病案討論。由于是外科學教學方法改革的初步嘗試，難免有不妥之處。
1 問題的提出
課堂教學是老師向學生傳授知識的主要教學形式。老師根據教學大綱，教材內容，按病因、病理、臨床表現、診斷、治療與預防等五大順序講課。學生聽起來單調、枯燥，老師也感到呆板，難以吸引學生。一次課上講解急性闌尾炎，同學反映：急性闌尾炎教科書上有，我們會自學。老師吃力地講一遍需幾個學時，何不講解診斷一個急性闌尾炎的主要依據是那些？應該同哪些疾病鑒別？在醫院怎樣治療這個病，即如何開醫囑。這幾個問題實際上提出了目前教學的方法問題，明確地提出了教學方法改革的必要性及教學方法改革的指導思想。
2 如何實施
2.1 讓學生提出診斷依據
外科學新大綱和教材要求的教學重點是基礎與普通外科疾病。通常講解各疾病時的共同程序是包括病因、病理、臨床表現、診斷治療與預防等五個方面。而筆者我首先打破了這個程序。即讓同學先提出疾病診斷依據（要點），而這些依據可在教材中尋找：①病史（病因）；②臨床表現（癥狀與體征）；③輔助檢查（X線、B超、CT檢查等）。在課堂上結合教材內容因勢利導，由淺入深進行分析。從每個疾病臨床表現的普遍性中找特殊性，并與其他相關疾病的特殊性加以鑒別。例如：講解急性闌尾炎時，須強調其同右側輸卵管妊娠的鑒別，從兩病的特殊性，就不難鑒別，使同學易于理解、記憶。課后同學反映這樣講課，興趣提高了，上課時能學到那些依據來診斷疾病、鑒別疾病。課后復習抓住了重點，時間也少了，掌握的知識比較系統，思考面也寬了。學生上課時能隨老師思路去思考、去探索診斷疾病的依據；并弄清這些診斷依據的來源和可靠性；能聯系到病因、病理、臨床表現診斷及防治的理論知識。學生能較自覺地學習課本知識，奮發地鉆研專業知識。
2.2 使學生學開臨床醫囑
外科醫囑是學生進入外科臨床實習時，處理病人的重要書面材料，一般同學感到為難。“往往是護士催促，自己干著急無從下手”。實習的同學都有不同程度的苦惱。往往需要多次請教臨床老師，有時不得不反復涂改。對為何加開或停用一項醫囑也常一知半解。即使書面知識學得不錯的同學，要在實習中有機結合起來運用，還是有困難的，開醫囑時連給病人做那一種手術的名稱都不知道。例如，術前術后處理，要開出術前術后的醫囑，大多無從著手，而要達到比較熟練的程度，需花時間更長。這些都是目前外科課堂教學上脫離實際的常見問題。怎樣把所學的課本知識應用到臨床實踐技能中去呢？筆者初步嘗試采取集中講解和讓學生練習開寫四大醫囑（長期、臨時、術前、術后）為主要內容的教學方法加以解決。在醫囑講解時穿插介紹課本上治療原則及方法。例：急性膽囊炎醫囑應強調：①分級護理（據病情輕重）；②低脂飲食（忌油膩、控制膽汁分泌）；③抗菌素使用（控制感染）；④補K+、Na+、Cl-、碳酸氫鈉等（糾正水電解質及酸堿平衡紊亂）；⑤補液（增加血容量）；⑥術前醫囑（術前準備）；⑦術后醫囑（術后處理）等。把教材中記載的治療方法和實際遇到不同病情需要哪些治療，以活學活用的形式結合在醫囑中一并講授，使同學既掌握理論知識又學到實踐體驗。同學課后反應，這樣學習好像自己就在給病人會診、討論處理病情――開醫囑。這樣課堂學習比較生動。對教材中呆板的治療原則及理論也提高了學習效果。學生邊聽邊探索，體驗到自己是“醫生”，好像在給病人治病，腦子在不斷思索著應開那些醫囑來檢查或治療，自覺地去學習。
2.3 “一病一案”討論
為提高課堂教學效果，筆者采用了“一病一案”討論的教學方法，要求學生“假戲真做”。與學生一起進入角色――“當醫生”進行病案討論。利用病案啟發學生思考分析，做出正確診斷，排除其他干擾，開出醫囑。在學生熱烈討論中去鑒別他們自學能力、獨立思考能力，掌握知識的水平。例：講完胃十二指腸潰瘍并發穿孔一節課，向學生提供一份急腹癥病案。全班討論氣氛活躍，在選出四名同學上臺發言時，他們把急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲病、宮外孕、肺炎都想到了。各自說出了診斷依據、鑒別方法，開出醫囑；老師再加以歸納、總結。學生一致認為這樣上課，自己就像是一位醫生，把所學的知識都用到病人身上去了，而且所學知識已對他們產生強大吸引力。通過初步模擬“現場”（病房）訓練，培養了學生實際工作能力，為臨床實習打下了扎實的基礎。
3 “進入角色”教學方法的效果
“進入角色”教學方法實施了3個班。學生進入醫院實習，各實習醫院普遍反映實習生好像是工作了1~2年的醫生，從詢問病史到體檢，基本上能獨立接待病人，書寫/打印病歷質量也較好；能開初步醫囑，能積極參加科內病案討論及在會診時熱烈發表見解，在老師指導下能獨立開展闌尾切除術、疝修補術等技術操作；基本上能開出完整四大醫囑，還能較順利而熟練地開術通知單，并能在老師指導下處理常見急診病人。
4 教學體會
按照“進入角色”教學方法對一堂課50min進行安排：①開始10~15min一病一案討論（課前病案討論）；②中間20~25min新課講解診斷依據內容；③后15~20min介紹新課醫囑內容（有些疾病1-2節課講不完時也按上述比例分配）。
小組討論后，各小組派一名同學做好書面發言，并計入平時成績。
5 結論
（1）為實現臨床醫療大專學生培養目標，加強學生“三基”教學，在教學方法上做了大量工作。師生均嘗到了理論與實踐結合的甜頭，對目前教學大綱的執行及教學的科學管理落實是一個有力的佐證。
（2）“進入角色”教學方法，加強了三個能力培養，把書本知識活學活用，有利于培養“實用型”人才。
（3）促使“高分低能”向“高分高能”轉化。通過2屆臨床大專班教學及醫院信息反饋也充分說明了這個問題，尤其在基本技能操作―動手能力上明顯提高。能把書本知識在臨床中結合運用，目前，有些同學在老師指導下能頂班處理病人，逐漸向“高分高能”轉化，突出了“能力”的培養。
（4）本教學方法初探原則是以全國高職高專《外科學》統編教材新大綱要求為宗旨。教學內容以教材為依據，突出“進入角色”教學。只是初步嘗試，雖然不夠成熟，其目的是為外科教學改革起拋磚引玉的作用。
參考文獻：
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關鍵詞：醫學教育; 工作方法; 探討
目前, 知識、信息爆炸和人們獲取知識的便捷性及多樣性增加, 以及市場經濟下醫療市場競爭性的愈演愈烈, 醫學教育模式的改變, 現代學員綜合素質的不斷提高, 對臨床教師的要求也不斷變化和提高, 簡單重復既往教育模式和教學方式、方法, 已不能滿足現代臨床教學的要求, 只有通過不斷改革和完善, 才有可能培養高質量、高素質的醫學生。本文就新世紀新形勢下如何作好臨床教學工作作了初步探討。
一、新世紀的臨床醫學教育背景要求臨床教師不斷地改革和完善教學內容和方法
當前, 隨著科學技術的不斷發展, 醫學領域也獲得了突飛猛長的進步, 特別是分子生物學研究技術的出現、發展和完善, 人類基因組計劃的超常規發展, 醫學知識日新月異, 人們對疾病有了全新的認識, 臨床診治和預防水平有了很大提高, 人類疾病譜也發生了很大的變化, 現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫學的發展, 因此必須緊密結合醫學發展的動態來積極開展臨床醫學教育。以婦產科疾病的教學為例,婦科腹腔鏡是融現代婦科手術和內鏡診治技術為一體的微創傷婦科診治技術, 也是當今婦科領域的一門新興學科。婦科腹腔鏡技術的興起與發展, 使傳統的婦科診斷與治療發生了前所未有的深刻變革, 并在很大程度上影響和改變著婦科診療的面貌, 為新世紀婦科技術的發展帶來了光明前景。同時新技術的發展非一蹴而就, 而是多因素共同作用的結果, 所以婦科腹腔鏡技術也正是在發展中完善, 完善中發展! 這就要求臨床教師必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化, 學習內容和臨床實際的脫節不能滿足現代臨床醫學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發展使得人們的溝通途徑也變得十分暢通和便利, 互聯網的出現和不斷完善, 人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接, 也為總結和分析醫學發展的動態提供了更多更全面的第一手資料, 現有的教科書很難全面反映醫學發展的實際情況, 這給現代醫學教育提出新的挑戰, 它要求臨床醫學教師必須不斷學習和掌握相關知識, 及時跟上醫學發展的步伐和滿足學生的學習需求, 固步自封、不思進取則要被現代醫學所淘汰。
隨著國內市場經濟的不斷發展和完善, 醫療市場也較以前發生了很大變化, 病人就醫有了很大的選擇性, 對醫院和醫生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性, 同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強, 因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等有關權利, 這給臨床醫學教學提出新的挑戰。如果不能正確處理醫療和臨床教學的關系, 將不可避免地產生一些醫療糾紛甚至是法律糾紛, 也使醫院在醫療市場的競爭中產生不利因素, 反之, 如果處理得當, 不僅有利于醫學教育, 也有利于提高醫院和醫生自身的聲譽, 而在醫療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規也還不完善, 滯后于目前醫療形勢的改變, 如何確保臨床醫學教學的正確和合理、合法地開展, 不僅是臨床教師所必須關心的問題, 而且涉及到相關法律、法規的制訂和完善。因此既往臨床醫學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫療市場的變化, 作為臨床教師, 應提高法律意識, 正確處理好醫療和教育的關系, 取得病人和家屬的配合來積極開展臨床醫學教育, 為培養新一代臨床醫生和拓展醫療市場而積極努力。
醫學教育模式的改革也給臨床醫學教師提出了新的要求。學生的臨床課程將在臨床醫學院內實習時同步進行, 學生的大部分課余時間在醫院度過, 學生將有更多時間與病人接觸, 這有利于提高臨床醫學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫院的時間培養學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力, 也給臨床教師提出了新的要求。舊的教學模式下教師按病種講完課或帶完見習后便完成任務這種情況將一去不復返。學生在醫院內與病人接觸, 隨時會遇到各種各樣的問題和困惑, 包括醫學、心理學和社會問題, 甚至語言問題, 這都要求臨床教師花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的, 如果沒有這個基礎, 學生的臨床能力無從談起, 但對一個合格的臨床醫生來講, 僅做到這一點是遠遠不夠的。教師在平時的講課和學生見習、實習過程中, 應結合學生的自學和接受能力, 把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點,并把它灌輸于整個教學過程中, 而疾病的病因學、發病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自學, 這樣有利于學生臨床思維的培養和處理問題能力的提高。因此在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解, 在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面, 在以前的教學模式下, 往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導, 而在新的教學模式下, 學生在見習、實習過程中, 我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功, 如采集病史( 包括內容和技巧) 、體格檢查和臨床基本操作等, 并作嚴格要求, 因為扎實的臨床基本功是一名優秀臨床醫生的基礎。另外, 要做好一名優秀醫生, 必須了解病人的心理狀態, 與病人之間的接觸、溝通是非常重要的, 這對于了解病情同樣也是缺不可少的, 在這方面也要求帶教老師予以重視。因為一名醫學生或年輕醫生, 在這一點上往往欠缺和難以領悟, 需要在臨床醫療活動中不斷充實、完善。
二、臨床教師自身綜合素質要進一步提高
為提高教師的授課能力和效率, 我院已多次開設青年教師授課大獎賽, 并對剛畢業的青年教師進行崗前培訓, 使臨床老師的授課能力得到了提高。要作好一名優秀的臨床教師, 不僅要培養高素質的臨床醫生, 還要培養學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力, 單純地提高授課效率是遠遠不夠。首先必須要有強烈的責任心, 不能敷衍了事。對于一名臨床醫生, 要帶教一、二名學生并不是一件難事, 難就難在認真和帶好二方面, 沒有一定的責任心, 不認真帶教是很難培養出優秀醫生的。一名好醫生不等于是一名好老師, 要做好一名臨床教師,除做好自己醫療和科研的工作外, 還必須負起責任, 認真培養下一代醫生, 才能使我國臨床醫學不斷發展和進步。其次, 帶教老師必須提高自己的知識水平。因為醫學發展迅速, 知識更新快, 人們獲取醫學知識途徑既多又直接( 包括醫學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式) ,這要求任何一名臨床醫生都必須不斷學習和鉆研, 這樣才能在醫學界立于不敗之地, 對臨床教師而言尤其重要, 只有自己不斷進取, 才能滿足學生的學習要求。因此, 一名好的臨床老師首先須是一名好醫生。
[關鍵詞]醫學生 教育教學 PBL教學提式
[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2015）01-0163-03
什么是教學方法？對于醫學生來說教學方法又應該如何？教學方法其實就是不管是教師還是學生，為了共同的教學目標，而去完成共同的教學任務，在這個教學的過程中運用不同的方式與手段的總稱。不同的教學方法按照一定的規則或標準，可以將其歸屬為一個有內在聯系的體系。[1]對于醫學生教育來說，傳統的教學方法仍然占有重要地位，課堂教學仍然占有相當的比重，這樣醫學生的培養確實缺少個性化發展。如何改善醫學生教育是切切實實擺在教師面前的重要問題。
醫學生的教學往往最有代表性的模式就是傳授―接受模式以及問題―發現模式。[2]其中常用的方法包括講授法、討論法、直觀演示法、練習法、讀書指導法、任務驅動法、參觀教學法、現場教學法、自主學習法等。[3]與教學相關，臨床教學也是我們現代教育中的一大部分。臨床教學包括了理論教學及臨床實踐訓練，是將基礎理論和臨床理論運用于解決臨床實際問題的過程，其實也是培養學生的基本技能以及實際操作能力的過程，臨床教學質量的優劣直接關系到一所醫學院校能否為社會輸送出合格的醫護人員。但是目前存在的醫療教育問題十分嚴峻，醫學生不斷的擴招，學生的層次發生不斷的變化，本科畢業就上崗，而在國外要培養一名合格的醫學生是要在普通本科讀完的基礎上再進行深入的學習;其次就是目前的社會、醫療和教育體制的改革導致就業問題難以解決;而隨著有經驗的醫師逐漸退休，師資力量的短缺，還有復雜的醫患關系，學生培養課時不足等因素直接導致醫學臨床教學質量差強人意。[4]
目前來說，醫學的專業教學改革目的就是要培養合格臨床醫師，不單單是傳授書本上的知識，而且還要進行技能和素質培養，同時去強化醫學生職業素質的培訓和自主學習更新知識能力的培養，值得進一步探究。各大醫學院校在部分的內科學及外科學等課程中，逐漸開始實施PBL教學方法，不但能夠激發學生學習興趣，還可以增強競爭的意識和團隊的精神，最終培養解決分析問題的能力，收到顯著的效果。因此說，醫學生的教育不應該只是記憶大量知識，而是應該掌握好學習方法，因為作為終身學習理念中很重要的一點就是學會學習。教學方法的改革，其目的就是要強化教學各個環節而不是削弱它，除了為教學內容服務外，還應該在思維方式的培養上具有其重要的獨立價值。[5] [6]
以問題為學習基礎（Problem-Based Learning，PBL）的教學模式[7]，是和以授課為基礎的學習（Lecture Based Leaning，LBL）模式相對而言的，兩者在教學設計理念、實施的方式以及教學績效評估方面均有著明顯區別。LBL教學模式是以教師講課為中心，采取灌輸教學的方法。而PBL教學模式則強調以學生的主動學習為主，強調應該如何去解決問題，其教學的設計上具有真實性、實戰性，通過自主探究和合作去解決問題，從而學習問題背后的醫學知識，培養解決問題技能和自主學習能力。[8]
一、醫學生PBL教學模式的基本要素
1.設立問題很重要，因為問題是學習的起點，所有的學習內容是圍繞所設立的問題架構出來的;
2.問題的設置應該和臨床醫學生未來可能面對或遭遇的現實狀況相對應，并沒有一個固定解決問題的方法和過程;
3.學生擔負起學習的責任，把以老師為中心轉變成以學生為中心;
4.強調團隊合作精神和自主學習能力，講述法的教學方式不能作為主要學習方式;
5.教師的角色是作為知識建構的學科專家、信息的咨詢者;
6.當完成一個問題或完成一個課程單元時，積極進行自我評價和小組評價。
二、PBL的教學模式在醫學教育過程中的實施方式
PBL教學法是跨學科的學習教學方式，改變了傳統的教學方法，讓獨立的知識點化作整體的知識鏈，進一步突出“以問題為基礎，以學生為主體，以教師為引導”的教學理念。[9]目前國內外許多醫學院校實施PBL教學時各有所異，但其中心內容相差不大，一般分為提出問題、建立假設、收集資料、論證方案、歸納總結等步驟。
1.組成教師指導和學生學習小組，根據臨床場景提出問題、建立假設
由多學科的臨床和專業的人員組成問題設計小組，設立問題，建立好完善的學習模塊[10] [11]，如消化道出血和休克、心肺功能衰竭以及心腦血管疾病等，設立對某一病例的PBL手冊，提供給教師、學生、模擬病人，讓他們組成真實或虛擬的場景，在公開討論課上，圍繞相應的問題進行討論。
2.查找資料，探索問題
每一個單元學習結束后，可以安排一至數天間歇，在這段時間內學生可通過教材、軟件、參考資料、圖書館等學習媒體對此病例的發病情況、病理生理、解剖、診斷、治療等方面的問題查找資料，尋求答案。
3.討論并提出新的問題，得出報告結果
每一次的討論都會有相應的主題，首先會針對患者各種輔助檢查結果提出問題，由學生對某一癥狀或體征進行發病機制分析，接下來會針對患者的治療療效以及出院后的康復治療進行分析，另外還要對醫生的關懷職責進行討論，由學生將這些信息和之前有用的信息進行整合，形成一個完整的知識框架。
4.歸納總結，進行反思
教師將每小組學生多次的討論結果進行匯總，指出問題，提出意見，歸納得出正確結論。此外，小組成員不僅需要反思自己在案例學習中的學習態度、效率，而且要思考改進的方法和提高團隊協作效率的途徑，使小組在接下去的案例學習中發揮更大的效能。作為教師，也要思考怎樣為學生創造一個更加良好的學習環境和學習氣氛，幫助學生更快地適應新的學習環境和PBL的教學模式。
至此，一個核心專題的學習方告一段落。概括起來說，PBL教學模式即是學生在老師的引導下，圍繞每一個教學模塊中包含的核心知識或問題展開主動學習，經過提出問題、建立假設、自學解疑、論證假設獲取醫學知識的邏輯過程。[10]
三、PBL教學模式在醫學教育上的優點
目前PBL的教學模式在培養創造型的醫學人才過程中，會有著傳統教學法無可比擬的優點。[12]具體表現如下：
1.提高學生的創造力和自學能力
PBL教學模式強調以學生主動學習為主，通過學習者的自主探究來解決問題。在這個學習探究的過程中，老師所起的作用僅僅是引導，學生才是問題與知識的發現者，這能夠使醫學生及早樹立自學意識，在遇到疑問時能主動地問“為什么”，并自覺地通過各種途徑查找合理的答案，打破傳統的照本宣讀、被動接受的學習模式，可以增強了學生的自主性和創造力。
2.可以更好的培養學生團隊協作能力和解決問題的能力
PBL教學模式下的醫學生大多具有較強的自主獲取知識的能力，學生通過自己發現問題，自行查閱資料，和老師與同學進行討論，這種知識體驗的獲取過程更加能夠加深學生對知識的理解及應用，使學生的各項綜合素質都能得到有效的提高。
3.有利于學生醫學知識的整合運用，培養臨床思維
PBL教學使醫學生在學生時代就面對具體的臨床問題。一個真實的病例能夠包含各基礎學科和臨床學科的知識點，使醫學生能夠培養以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，逐步具備成為一名合格醫生所要求具有的比較全面貫通的醫學知識和臨床思維的素質。
總之，PBL教學法使學生的學習與思維方式得到明顯發散與提高，更加有利于培養創造型和開拓型醫學人才。[13]
四、PBL教學模式在醫學教育的現狀
根據國內外各院校實施PBL的經驗，筆者認為，中國式PBL教學的改革存在以下幾點問題：
1.師資不足
PBL是一種導師制的教學小組形式，如果一個班級（30-40多人組成）被拆分為幾個小組，對于教師的需求數量顯然明顯升高。此外，PBL教學對教師的素質和能力要求也較高。[14]教師不僅需要轉變傳統教學觀念，樹立正確的PBL理念，掌握PBL教學思路和實施方式，還必須了解PBL實踐過程遇到的問題及其對策等。因此，教師的素質和能力，決定了PBL教學的效果。
2.教學條件不足
PBL教學對場地、圖書、網絡等教學設施有較高的要求，因為缺乏足夠的信息，所以必須擴大圖書館藏書量，添置必要實驗設備、教學儀器及電子工具等，才能滿足學生擁有足夠信息來源的需求。但是教學資源的匱乏不單單是PBL教學的缺陷，也是傳統教育模式的缺陷。
3.現成的PBL教材缺乏
由于PBL目前仍處于試行階段，還沒有一部適合其教學使用的教材。特別是醫學院校，目前的傳統教材是不符合PBL的教學模式和要求的，因此，如何重新編寫教材成為推廣PBL醫學教學的關鍵問題。
4.學生自主學習條件的欠缺
我國的醫學生基本上是從高中畢業后直接考入醫學院校，學生自主學習能力并未得到很好的開發，如果讓學生們突然接受PBL教學，會使不少學生覺得無所適從。因此，如何轉變學生的思想，提高學生自主學習、搜索信息、整合判斷、表達交流、團隊協作等能力，也是PBL教學的方向之一。
五、關于PBL教學的幾點考慮
PBL是一種新的教學模式，如果要求所有的老師、學生在中國傳統教育體制下，馬上認識、接受，甚至實踐，并不是一壺茶的時間可以完成的。雖然在國內有醫學院校已經開展試驗性PBL教學，但尚未普及。因此，我們的醫學生的PBL教學模式改革可以從以下幾方面進行。
1.應該加強醫學院校的教師對PBL教學模式的學習
教師傳業授道必須獲取更多關于PBL教學的方法，國內外關于PBL教學的文獻閱讀、總結，逐步使教師從觀念上認識、了解、接受、體會，從而形成PBL教學思維。我們根據醫學生上課的特點，把內科的PBL教學按照醫學系統進行分類，對不同專科的教師進行單獨培訓和PBL學習選修課，以盡快讓相關專科教師更加快速熟悉PBL教程。
2.臨床PBL教學是進行PBL教學的突破口
因為臨床所遇到的問題和書本上的知識并不完全吻合，這種情況下，應根據臨床實際情況所提出的問題，圍繞問題去組織PBL模式的課程，如組織一次課對臨床真實病例進行討論，踐行PBL學習的思想，以便啟發學生自主學習能力。
3.不能對醫學生過于強調參與PBL教學模式
由于醫學是一個需要大量時間和實踐證明的學習過程，對于臨床醫學中需要牢固掌握的理論，如僅僅通過PBL教學難以使所有的學生都充分掌握，而且PBL教學對學生的要求也十分高，學生免不了會產生壓力，強制實施PBL教學會引起消極的反應。
醫學院校教學方法的改革需要大量的人力、物力，PBL教學模式的啟用與實施更需要教育資源的投入和轉變觀念。教學不能再是填鴨子式教育，應啟發學生思維，培養具有創造力的醫學生。為了讓學生以后更快適應臨床實踐，大家都應該積極參與PBL教學，這樣醫學生教學方法的改革才能取得實效。
[ 注 釋 ]
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一個好的醫生或醫護人員，除了應有精湛的醫術外，還應具有很強的責任心和高尚的醫德，因此醫學人文精神對于醫護人員而言是不可或缺的，這不僅可以提高醫療服務水準，還能使醫患關系更加和諧，提高醫護人員和病人之間的相互信任。醫學微生物學是基礎醫學中一門重要的學科，本文結合教學實踐經驗，探討在醫學微生物學教學中加強人文醫學教育的必要性及途徑，促進醫學人文教育的發展。
[關鍵詞]
醫學微生物學；醫學人文教育；教學方法
醫學人文教育是醫護人員素質教育的重要部分，醫護人員除了在學習當中掌握醫學科學知識，還要在科學知識的基礎上提出新的醫護理念、預防觀、衛生觀等等，這樣才能更好的滿足人們對衛生健康的需求和保障，促進醫患關系的和諧發展。醫學微生物學是一門連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，是醫學基礎理論體系的重要組成部分。這門學科，一方面要求學生掌握與醫學相關的病原微生物的主要生物學性狀、致病性與免疫性、微生物學檢查和診斷方法及防治原則等理論知識，從而為學習臨床相關的感染性疾病以及超敏反應性疾病打下堅實而牢固的基礎；另一方面，要引導學生了解和掌握一些與醫學微生物學相關的觀念和原則：如無菌觀念、交叉傳染、杜絕“濫用抗生素”等原則，這些觀念和原則的把握，會使學生更好地將所學知識運用到學習和實際工作中，有助于學生個人和職業素質的進一步提升[1]。
1醫學人文精神的內涵
醫學人文有著悠久的歷史。一百多年前，加拿大著名醫學家及教育家威廉•奧斯勒說：“醫學是一種專業、而非一種交易；它是一種使命，而非一種行業；從本質來講，醫學是一種使命，一種社會使命，一種人性和情感的表達。這項使命要求于你們的，是用心要如同用腦”。“人文”一詞源自拉丁文“humanists”，指的是人性與教養，也指人的精神文化[2]。人文涉及面很廣，包括文化知識、、道德倫理、風俗習慣等，只要是與人類精神活動有關的內容都可以歸屬于人文的范疇。而醫學人文精神是指在醫療實踐過程中要敬畏生命、崇尚健康、維護尊嚴、撫慰心靈，簡單來說，就是以病人為本的精神，從人性出發，關心、關懷和尊重病人，其核心是“以人為本”，具體體現在對生命價值和生命意義的尊重和敬畏，發自內心地關愛病人。醫學人文精神主要包括“知”和“行”兩個方面：“知”是理念，即以人的生命和尊嚴為主旨，把人的發展完善和精神自由的信念深植于心；“行”則是實踐層次，即在醫療實踐活動中，醫務人員應一切以病人為中心，急患者之所急，憂患者之所憂，為維護患者的生命健康而努力[3]。當前，許多醫院頻繁發生惡性暴力事件，醫患關系日益惡化，這與少數醫務人員職業道德的缺失也有一定的關系，因此，醫學生在學習階段更應注重素質教育，強化醫學人文精神培養。
2醫學微生物學教學中人文精神培養的方式與途徑
2.1教師加強重視，轉換角色
在現代教育理念中，教師的天職是教書育人。教書是把自己的知識、學問傳授給學生，而育人則是把學生培養成具有正確的道德觀、人生觀、世界觀，使學生成為正直、善良、有益于社會的人。因此教師不僅要求滿腹經綸，還必須具有高尚的道德品質，教師只有具備了高尚的師德，才可能把“育人”恰如其分地滲透于“教書”之中。這就要求教師要與時俱進，轉變角色，不能把自己僅局限于教師的角色，除了傳授知識外，還應該能夠傳承一種精神，一種人文關懷的精神。所以，教師在授課中不僅要給學生傳授科學知識，還要把醫學人文的精神文化傳承給學生，言傳身教，讓學生充分體會到醫學人文精神的內涵，培養他們關心、關愛、理解別人的精神和責任，只有這樣他們離開學校進入社會才能更好地治病救人、服務于病人和社會。因此，在醫學微生物學的教學中，教師同樣要轉變角色，在傳授知識的過程中結合本學科相關內容把醫學人文的精神傳遞給學生，促進醫學人文教育[4]。
2.2采用多種教學方法，促進醫學人文精神的培育
強化學生的自身感悟。醫學微生物學所涉及的病原體種類繁多、內容龐雜，且各章節之間邏輯性不強，學習過程中學生普遍反映本學科易于理解但難于記憶[5]。傳統的講授式教學法，是以教師為主體，全程采取灌輸式教學，這種方式不利于學生對醫學知識的理解、掌握和運用。醫學人文精神的培育必須改進教學方式方法，如采用以案例為先導、以問題為基礎的啟發式教學方式，調動學生學習的積極性，注重培養學生自主學習的能力和團結協作的合作精神，積極開展情景模比、課堂討論、課外閱讀及學術研討，鼓勵并創造機會讓學生說出自己的感受和觀念，使醫學生通過自身體驗把人文價值理念內化為醫學人文精神。實驗與理論相結合，將醫學人文教育融入實驗教學。醫學微生物學是一門重要的醫學基礎課，也是一門實驗性很強的學科，實驗教學是其重要的組成部分，對保證教學質量、提高教學效果起到很重要的作用。如在實驗操作過程中，注重培養學生的無菌觀念，設計“空氣的細菌學檢查”試驗，讓學生充分體會到細菌無處不在，應時刻注重無菌操作技術，防止污染，為以后工作中防止醫院內感染的發生及傳播打下良好基礎；而“口腔、手指的細菌血檢查”試驗，讓學生能更深刻地理解正常菌群與條件致病菌的概念，認識到自然界大部分微生物為正常菌群，有些對人類無害而有利，微生物與人類、與自然界和諧相處，密不可分，只有少數才會引起人類疾病。
2.3針對社會熱點問題，加強醫學人文精神教育
2.3.1抗生素濫用與“超級細菌”的出現
青霉素的發現是人類歷史上最偉大的發現之一。自1941年青霉素應用于臨床后，人們相繼發現了上萬種抗生素，其中200余種抗生素應用于臨床治療。抗生素的廣泛應用可以說挽救了無數生命，至今抗生素仍然是感染治療過程中不可缺少的藥品。然而隨著抗生素的廣泛使用，引起人類疾病的許多細菌已經對其產生了耐藥性。而人類抗生素的濫用加劇了微生物對抗生素的耐藥程度，特別是近年來出現了對多種抗生素耐藥的多重耐藥菌株，甚至是“超級細菌”。超級細菌不是一個細菌的名稱，而是一類細菌的名稱，這一類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。隨著時間的推移，超級細菌的名單也越來越長，主要包括產超廣譜酶大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單細胞菌、多重耐藥結核菌、泛耐藥肺炎桿菌等。為了減緩細菌耐藥性及超級細菌的出現，要求醫生合理規范使用抗生素，應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，或根據藥物敏感性實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素用于臨床治療；嚴格控制預防性抗生素的使用，并在使用過程中，加強耐藥監測。
2.3.2正確認識艾滋病，消除恐艾與歧視
當今社會環境下，人們對艾滋病的認識仍存在不少誤解與偏見，針對這一現象，在人類免疫缺陷病毒這一章節的教學過程中，有針對性地重點介紹該病毒的傳播途徑主要為性傳播、血液傳播和垂直傳播，讓學生充分認識到盡管目前我們尚不能治愈艾滋病，尚未研發出預防艾滋病的有效疫苗，但是通過宣傳教育，嚴格控制血液和血制品，以及提倡安全等一系列積極有效措施，HIV的傳播是完全可以控制的。同時，我們也必須承認當前HIV感染率仍居高不下的事實，分析原因，這與艾滋病患者被歧視、不安全、醫療機構的商業利益驅動等種種因素密不可分，歸根結底是個人道德、醫生醫德等醫學倫理素養缺乏所致。這就要強調學生要有職業責任感和社會責任感，不僅要積極宣傳預防，還要以身作則，潔身自好，同時教育學生應該正確對待艾滋病患者，培養學生尊敬他人、理解他人的優秀品德。在學習科學知識的同時，將人文精神培育貫穿其中，將醫學人文理念真正滲透到醫學學習過程中，引導學生形成正確的信念[6-7]。
3結語
現代教育的培養目標包括知識、技能、情感，三方面缺一不可，特別是醫學不同于其他科學，研究對象是人，服務對象是患者，所以醫學具有其特殊性，因此，醫務工作者除了要求有精湛的醫療技術外，還必須具備高尚的醫學人文素質，這樣的醫務工作者才會懂得珍惜生命，尊重患者，真正做到“除人類之病痛，助健康之完美”，因此醫學生人文教育更為重要，在授課過程中將人文素質教育有機融入到專業課，這就需要教者精心的構思和設計；此外，人文素質教育相關案例也需要與時俱進，只有這樣才能達到預期教學效果，同時促進醫學生的醫德教育，使學生更能勝任將來的工作崗位，在某種程度上緩解醫患關系，促進醫學教育和醫患關系的和諧發展。
作者：張金平 曾靜 胡曉艷 單位：西南醫科大學病原生物學教研室
參考文獻
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[2]杜宏．醫學人文教育乃醫學教育之根本[J]．醫學研究生學報，2013，26(6)：561-563．
[3]王夏強．淺論主體感悟式醫學人文精神培育模式[J]．教育與職業，2014，(23)：183-184．
[4]陳錦龍，呂剛，宋婧，等．醫學微生物學教學中加強醫學人文教育的探討[J]．中國當代醫藥，2015，22(4)：169-171．
[5]包常華．留學生醫學微生物學教學法探討[J]．基礎醫學教育，2014，16(10)：781-782．
[6]胡曉艷，向麗，姜梁．留學生醫學微生物學教學中的人文精神培育[J]．西南軍醫，2013，15(3)：356-357．
