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【關鍵詞】 腺苷 心內直視手術 腺苷預處理 心肌保護
Abstract: OBJECTIVE To compare the myocardial protective effects of adenosine preconditioning in patients undergoing intracardial surgery under extracorporeal circulation （ECC）. METHODS Sixty patients with non- cyanotic congenital heart disease or rheumatic heart disease were randomly pided into four groups (n=15 in each group). Group A: adenosine was intravenously injected from jugular vein. Group B: adenosine was put in St.Thomas cardioplegic solution. Group C: adenosine was infused from jugular vein and put in cardioplegic solution. Group D: control group. Other experimental conditions were the same. The level of plasma cardiac troponin T (cTnT) and malondialdehyde (MDA) were measured in each group respectively before ECC，30 minutes after the aorta clamping，15 minutes after the aorta declamping and 24 hours after the operation. RESULTS The level of plasma cTnT and MDA increased significantly in all groups， however， it was notably lower in group A， group B and group C than which in group D （P＜0.05）. At the stage 24h after operation， the expression of plasma cTnT in group B was significantly lower than that in group C (P＜0.05）. CONCLUSION Adenosine precondition can imitate the effect of myocardial preservation like ischemic precondition in patients undergoing open cardiac operation under ECC. All adenosine precondition methods used here can protect myocardium from myocardial ischemic- reperfusion injure. So we can select the method flexibly which is the best for cases.
Key words： Adenosine;Open heart operation;Adenosine preconditioning;Myocardial preservation
實踐中認識到，損傷性應激過程本身畢竟是一種創傷，如缺血預處理（IPC）時間太短不足以誘發保護機制，而IPC時間過長，則在其過程中的缺氧與代謝廢物積聚、能量消耗和再灌注引起的過氧化等，都有一定的細胞損害作用［1］。在IPC作用機制的不同學說中，內源性腺苷介導的心肌保護作用最受重視。為此，我們比較了不同腺苷預處理方法對成熟心肌缺血再灌注損傷的保護作用，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例分組 選擇于蘭州大學第一醫院心外科進行體外循環（extracorporeal circulation，ECC）心內直視手術的非紫紺型先天性心臟病（CHD）及瓣膜病患者60例，術前心功能Ⅱ-Ⅲ級，男36例，女24例，隨機分為靜脈腺苷組(A組)、停跳液腺苷組(B組)、靜脈腺苷+停跳液腺苷組(C組)和空白對照組(D組)，每組15例。各組男、女比，非紫紺型CHD、二尖瓣置換（MVR）、主動脈置換（AVR）比見表1。
1.2 方法 所有患者均靜吸復合麻醉、中度低溫、中度血液稀釋，采用STOCKERT-Ⅲ型人工心肺機，進口膜肺。A組通過頸內靜脈插管直接輸注腺苷到靠近右心房的上腔靜脈，以保證心臟局部有較高的濃度，滴速為50～150 μg/（kg·min），總量1.5 g/kg，滴注完5 min后開始轉流；B組采用 St.ThomasⅡ停跳液+1 mmol/L腺苷，主動脈阻斷后由主動脈根部灌注15～20 ml/kg；C組為A、B組中兩種方法結合；D組直接灌注冷St.ThomasⅡ停跳液。
1.3 檢測指標 分別于ECC前、升主動脈（AAO）阻斷30 min、心臟復跳15 min、術后24 h采血測定心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和丙二醛（MDA）。cTnT采用雙抗體一步夾心法測定（試劑盒購自北京北方生物技術研究所）。MDA用TBA比色法測定。
1.4 統計學處理 應用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析，所有數據用均數±標準差(±s)表示，組間比較用單因素方差分析。P
2 結 果
2.1 一般臨床資料比較 四組患者均由同組手術醫生、灌注師、麻醉醫生完成。各組患者年齡、體重、AAO阻斷時間、ECC時間和手術時間均無統計學差異（P>0.05）。見表1。
2.2 術后心臟復跳及輔助循環情況 心內操作完成恢復心臟血供后，心臟自動復跳A組12例、B組10例、C組10例、D組6例，A組、B組和C組較D組高，但無統計學差異（P>0.05）；術后應用小劑量多巴胺及多巴酚丁胺輔助循環D組8例、A組4例，B組3例、C組3例。
2.3 cTnT比較 ECC前和阻斷30 min各組均無統計學差異（P>0.05）；再灌注15 min，A組、B組、C組與D組有統計學差異（P0.05）。術后24 h，A組、B組、C組與D組有統計學差異（P
2.4 MDA比較 ECC前各組無統計學差異（P>0.05）；阻斷30 min、再灌注15 min、術后24 h，A組、B組、C組與D組有統計學差異（P0.05）。見表2。
3 討 論
腺苷全稱腺嘌呤核苷，是由腺嘌呤和戊糖結合而成，腺苷既是腺嘌呤核苷酸的前體又是其代謝產物，腺苷受體屬特異性嘌呤能受體。目前至少有4種，即A1、A2A、A2B及A3受體，其中以A1、A2A、A3受體與心臟關系最密切［2］。A1受體分布在心肌細胞和中性粒細胞中；A2A受于中性粒細胞、血管內皮細胞、血管平滑肌和血小板中［1］；A3受體存在于心臟組織中，可能在心肌和心臟的血管內皮細胞上［3］。表1 四組一般臨床資料對比表2 四組各時點cTnT、MDA檢測值的比較 注：與對照組比較比*P＜0.05，**P＜0.01；與C組比較#P＜0.05
蛋白下調腺苷酸環化酶的活性，刺激ATP敏感性K+通道開放。可使胞內K+外流，導致心肌細胞膜超極化，減少鈣內流［4］。另外，A1受體還參與心肌IPC的觸發過程［5］。用腺苷或A1受體激動劑代替缺血預處理（誘導預處理效應的短暫缺血）也可激活預處理雙時相保護效應的信號傳遞級聯反應，調動內源性防御機制，從而縮小心肌梗死面積、減輕缺血再灌注損傷［6］。A2A受體的功能：A2A受體興奮后，通過激活性G蛋白可增強腺苷酸環化酶活性［7］。導致血管擴張，抑制中性粒細胞(PMN)對心肌和冠脈內皮細胞的毒性損傷。已知在再灌注期間PMN粘附內皮細胞是心肌損傷性炎性反應的始動環節，抑制其就可減輕再灌注損傷［8］。A3受體的功能：與A1受體相似，也是抑制腺苷酸環化酶活性，刺激蛋白激酶C轉位。初步研究發現，A3受體激動劑具有抑制PMN粘附于冠狀動脈內皮細胞上的作用［9］。近年研究證實，A3受體也參與心肌預處理觸發過程。A3受體激動劑預處理能增強低溫停跳液的心肌保護效果，進一步改善缺血后心功能［10］。
cTnT是心肌肌鈣蛋白復合物的成分之一，它與骨骼肌的TnT源于不同的基因編碼，有不同的蛋白質結構，因此有高度的免疫特異性。 由于cTnT的高度心肌特異性、高敏感度、具有診斷的早期性及很寬的診斷窗口期，它已被認為是一種接近理想和全能的標志物。MDA的高低則提示了脂質過氧化的程度、內源性抗氧化的能力。
我們在本研究中發現各種腺苷預處理方法均獲得了良好的心肌保護效果，提示在心內直視手術中可以根據客觀條件靈活實施不同的腺苷預處理方法。我們在本研究中還發現腺苷停跳液組與靜脈腺苷結合腺苷停跳液組cTnT值在術后24 h有顯著性差異，是否為劑量影響還有待于進一步研究。
參考文獻
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Abstract： Plant drawing as a classical approaches to the study of the practice of pharmaceutical botany， it is important to plant structure and character. But at the same time， it is difficult to the beginner. Photography as a convenient means of image recording， represents the characteristics of modern technology， but its intrinsic characteristics determines that it can not be the main method of orthodox botanical research. This paper tries to analyzes its characteristics and functions in pharmaceutical botany practice teaching and the feasibility of complementary use.
關鍵詞： 藥用植物學；植物繪圖；攝影技術；實踐教學
Key words： pharmaceutical botany；plant drawing；photography；practice teaching
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）25-0249-02
1 傳統實踐方法的利與弊
中國古代各中藥和醫學著作中的植物插圖是中國植物繪圖的雛形，它們來自不同繪畫人士之手，而這些人有些是專業的研究者有些則只是出于影像記錄目的的普通人。它們的繪畫工具皆是毛筆，手法以白描為核心。由于不同作者間對其所描繪植物的認知和繪畫手法的不同，最終產生的植物繪圖差別也很大，在諸多本草著作中也就出現了很多風格各異的插圖。這些插圖伴隨著中國數千年歷史的本草學著作，總結了中國古代各本草學家所積累的豐富經驗。而到了近代時期（引進西方植物學時期），中國近代植物分類學研究和植物科學繪畫的歷史均較短，隨著西方植物學知識的傳入，在19世紀初才開始起步。西方植物學知識的傳入，對中國的植物學研究和植物科學繪畫的形成和發展影響較大。
藥用植物學和植物學有著近乎相同的研究方法開端，那就是——觀察，對不同植物和植物不同時期整體和根莖葉花果等不同部分的觀察。而對觀察結果最好的記錄方法在當時就是植物繪圖！
作為一門最古老的技能，雖然現在已經逐漸邊緣了，但植物繪圖即使是在如今發達的現代科技條件下也有其不可被回避的優點，比如：①植物繪圖可以精確的表達出植物本身各個部分的精細結構，而比如花的復雜細節構造是很難通過照片去表達的；②植物很難在一個時段呈現開花和結果以及其它一些結構特征，而繪畫可以把這些結合起來描述在一起；③照片因為拍攝角度和光照的問題，無法準確表達植物各部分之間的空間位置和實際質感，而繪畫則可以通過陰影等透視技法表現這些重要的細節甚至可以把植物的各部分解剖結構也描繪出來；④最后一點，也是最為重要的一點是，植物繪畫本身就是一種深刻觀察并通過自己的筆觸去理解和認識的過程，對于藥用植物學了解植物本身構造和特異性的目的來說，這是其他所有方法都無法替代的，這比起生物理化指標去鑒定更具有實踐意義。
實際的實踐教學中，植物繪圖會在顯微鏡，放大鏡和目視觀察的條件下進行，但其基本規則和手法是相同的，作為剛剛接觸的初學者來說，植物繪圖還是和普通的繪畫有本質上的不同，需要在一開始將植物繪圖的基本要求和規則清楚說明：
常用繪圖方法有徒手繪圖法和顯微描繪法兩種，若按繪圖工具則常分鉛筆繪圖法和墨線繪圖法兩種。繪制顯微組織簡圖，要用通用的代表符號來表示，要求比例正確，形態逼真，結構清楚，還要求富有立體感，不能隨意夸張和任意涂影。要正確繪出實物的立體結構圖，必須有一定的透視知識，如前大、后小，近明、遠暗，透視方向一致等基礎知識。
①繪圖的一般原則：1）一切結構均用線條來表示。線條要求粗細均勻，圓滑，明暗一致。2）所有結構線條不能用尺或其他圓規或曲線板等工具代畫，必須徒手作圖，以表示生物的自然形態。3）顯示立體結構可用透視線條來表示。對球形、圓柱體或圓錐體的立體結構可以用圓點襯托明暗光線的方式，而不可用任何涂影來表示。點要小而圓，由密到稀逐步過渡。4）各部位應先畫出引線再注文字。引線用直尺畫實線來表示，要求細直、均勻、不交叉，以免誤指。圖內的結構名稱，可直接用文字寫明，也可用數碼代注，再在圖下集中注明。注字書寫要求清楚、端正。圖下需注明標本的名稱、部位和放大倍數。
②徒手繪圖法的步驟：1）選擇最典型的標本或結構。2）仔細觀察各部位的形狀和結構及其間的比例關系和較明顯的立體結構。3）用較淡的鉛筆（2H或4H），按照實物或顯微圖像的比例關系和立體投影畫出輪廓草圖，經反復對照修改后，再用較濃的鉛筆（HB或2H）繪出修改圖。4）畫引線，注字。
在明確了以上的要求和要領了之后，剩下的就是在不斷的實踐中去積累經驗和提高技能，同時植物繪圖的過程中也是對植物性狀和結構深入觀察和了解，對于藥用植物學理論的學習也是極有裨益的。
那么作為古典的植物學研究方法，植物繪圖除了如上所描述的優點之外，是否毫無缺點呢？
學習植物繪圖的初衷是了解和認識并最終記住植物，但由于經歷了從實物到大腦識別并抽取特征描繪到紙上這個過程，其中經歷了兩次視覺信息的轉換，必然會導致信息的遺漏和改變，最終的結果就是和初衷背道而馳的繪圖脫離了植物本身，這可以說是植物繪圖這種古典實踐教學方法的最大缺陷了！
2 現代技術的便利與片面
幾乎絕大多數學生都更樂于接受和喜歡通過用圖片來展示植物，這其實很容易理解，畢竟照片的視角更接近人眼觀察實物所得，這種不經圖像和思維轉換的獲得信息方式肯定更容易得到接納！但與此同時，在詢問學生是否能通過照片去理解植物的結構特征和精細性狀的時候，圖片就顯得乏力和片面。雖然便于理解和遠遠超越繪圖的便利性，但攝影技術不適合精確研究的特性在攝影技術發明以來依舊沒有本質上的改變。
3 互補使用藥用植物學研究技術的可行性
植物繪圖具有精確詳實描述植物細節結構和精細性狀的特征，但缺點則是初學者很難通過觀察植物繪圖迅速和實物聯系起來；
攝影圖片則是能夠讓初學者迅速記錄并通過簡單查看就能聯系實物形象的便利手段，同時缺點則是無論何種詳實和高明的拍攝手法，都會因為光影記錄本身的特征無法體現植物的細節結構和精細性狀。
由此似乎可以得出一個簡單的結論——兩種研究方法本身的特質決定它們可以互補優缺點。筆者也以這個結論為出發點，在實踐中要求學生一方面始終貫徹對每一個研究植物對象都進行繪圖來深入了解其細節構造和精密性狀，同時在輔以大量照片補充植物的視覺信息和要求學生自己對植物標本做攝影記錄描述研究結構特征，并讓學生在實驗報告和研究記錄中用兩種方法交叉說明。
經過一些時間的積累，教學結果和學生的反饋佐證了研究植物的古典方法和現代技術互補使用的可行性和教學價值！
參考文獻：
[1]孫英寶等.中國植物科學畫小史[J].植物分類學報，2008，46（5）.
[關鍵詞] 循環護理模式；普外科；術前恐懼；圍手術期生存質量；應用
[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）04（b）-0159-02
循證護理，又稱實證護理，是在循證醫學的影響下衍生出來的一種護理新型方式，即護理人員充分利用醫療資源盡早發現患者的生理或心理的異常，并找到科學依據，進而采取切實措施加以解決的過程。圍手術期病人，處于一種應激狀態，表現為各種焦慮，患者生存質量差。而護士作為經常直接接觸患者的醫務人員，其護理方法與患者的生存質量有密切的關系。循證護理模式，不僅可以消除患者的術前焦慮，還能改善患者圍手術期的生存質量，值得引起臨床重視。為探討循證護理模式在普外科消除患者術前恐懼及提高圍手術期生存質量的療效，選取2010年6 月―2012年6 月于該院普外科應用循證護理模式消除患者術前恐懼及提高圍手術期生存質量的患者80例進行分析。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取于該院普外科應用循證護理模式消除患者術前恐懼及提高圍手術期生存質量的患者80例作為研究對象，患者均肝腎功能正常、心肺功能正常、凝血功能正常；所有患者手術均獲成功，未發生并發癥；80例患者中，男45例，女35例；年齡21～72歲，平均50歲左右；其中，15例需行肝部分切除，42例需行膽囊切除，23例需行胰腺切除。將所有患者按隨機原則分為治療組和對照組。
1.2 方法
給予兩組患者術前和圍手術期常規護理，包括飲食，，手術相關情況介紹，心理等護理措施，治療組在此基礎上，進一步應用循證護理模式進行護理。術前充分利用各種醫療信息資源，了解患者具體情況，進行初步評估，預測可能發生的問題，采用循證護理模式制定相應的護理措施。其間每一個步驟，都要有充分的科學依據作為基礎，通過查閱文獻，相互交流等途徑解決。術前要與患者充分溝通交流，向患者介紹手術相關情況，并進行必要的心理輔導；術中要密切觀察患者生命體征的細微變化，并相應護理；術后要繼續進行必要的監測，防止并發癥的發生，促進患者早日康復[2]。
1.3 評價標準
術前恐懼采用FAVS評分進行測評，滿分是10分，1～3分為輕度恐懼，4～6分為中度恐懼，7～10分為重度恐懼；圍手術期生存質量采用QOL評分進行測評。
1.4 統計方法
本研究所得數據整理后輸入SPSS 13.0統計軟件進行分析，對內鏡下止血夾治療各型消化道出血的情況進行統計分析，計數χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗。
2 結果
2.1 術前恐懼發生情況
對照組40例病人中，有11例輕度恐懼，12例中度恐懼，9例重度恐懼，恐懼總例數為32例，術前恐懼發生率達80%；而治療組有17例輕度恐懼，6例中度恐懼，3例重度恐懼，恐懼總例數26例，術前恐懼發生率僅為65%。兩組患者術前恐懼發生率的對比差異有統計學意義（P
2.2 圍手術期生存質量情況
本研究中，治療組患者圍手術期生存質量明顯優于對照組，兩組患者圍手術期生存質量的對比差異有統計學意義（P
3 討論
手術病人均存在著不同程度的機體損傷，而手術本身對病人也是一種創傷。同時，手術存在一定的風險，而患者不能很好的理解手術的過程，術后的效果等問題。因此，圍手術期病人，機體處于一種應激狀態，很容易產生各種緊張焦慮，這不但影響了患者的手術效果，而且對于患者圍手術期生存質量極為不利。因此，如何消除患者的術前恐懼和提高患者圍手術期生存質量成為醫務人員，尤其是護理，所面臨的一項重要任務[3]。
作為近10年內快速發展起來的新型護理方法，循證護理模式受到了臨床上廣泛的親睞。循證護理模式以科學的依據作為基礎，結合眾多的護理發展經驗作為指導，針對性的對患者實施護理，有效的提高了護理效果。循證護理的步驟為循證問題，即通過整合醫療信息資源，對患者進行初步評估，預測可能出現的問題并制定相應的護理計劃；循證支持，即已大量的科學研究結論為基礎，并融入豐富的護理經驗，再決定具體的護理措施；循證觀察，即對前述的效果進行分析，再行制定后續計劃；循證應用，即正確的護理計劃的實施。循證護理模式，整合各種醫療信息資源，有科學的依據作為基礎，并根據患者具體情況針對性給予護理措施，切實完善了臨床護理[4]。
本研究中，治療組在患者術前恐懼評分、圍手術期生存質量均有明顯的改善。最終得出結論，循證護理模式在普外科患者術前恐懼及圍手術期生存質量改善中的效果明顯優于常規護理，其差異有統計學意義，值得在臨床上廣泛推廣應用。
[參考文獻]
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[關鍵詞] 七氟烷；預處理；后處理；心肌保護；心肌肌鈣蛋白
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0104-04
[Abstract] Objective To compare sevoflurane preconditioning and postconditioning under the cardiopulmonary bypass（CPB） in the radical surgery for tetralogy of fallot（TOF） with myocardial protection effect and compare the effect of the two ways. Methods Selection method of 48 patients with disease of rockwell quadruple radical surgery， using the random number table method， it can be divided into three groups， control group Ⅰ（n=16），Ⅱ 2%sevoflurane preconditioning group （n=16），Ⅲ 2%sevoflurane postconditioning group （n = 16）， which controls the whole take all by intravenous anesthesia， acquisition operation cut leather， 6， 12， 24， hours after the surgery， the determination of serum cardiac troponin I （cTnI） in patients with concentrations， and record the aorta blocking time， extracorporeal circulation time， operation time， ICU length of hospital stay， mechanical ventilation time and positive inotropic drug usage.Results three groups of patients' general information， comparison of the indexes in difference has no statistical significance （P>0.05）.Before each operation cut skin serum cardiac troponin I （cTnI） （base） no statistically significant difference （P>0.05）.Comparable， compared with a group， two groups， three groups， 12， 24， 4 hours after the surgery plasma cardiac troponin measurements is reduced， statistically significant （P
[Key words] Sevoflurane； Preconditioning； Postconditioning； Myocardial protection；Cardiac Troponin
七氟烷是一種在臨床上應用最為廣泛的吸入，有研究表明七氟烷對心肌，腦，腎臟等重要臟器的缺血再灌注起到保護作用[1-2]但是七氟醚的不同使用方法在復雜先心病中能否起到心肌保護作用，并且不同使用方法之間有無差別，目前未見相關臨床試驗報道。本研究通過對進行法洛氏四聯癥根治手術患者實施七氟醚缺血預處理和缺血后處理，比較兩者對法洛氏四聯癥根治術中心肌的缺血再灌注損傷的保護作用，并且比較兩種方法是否有差別，并探討相關機制，為臨床合理使用提供相關依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取2010年4月―2013年1月份在該院行法洛氏四聯癥根治手術患者48例，患者年齡為4～12歲，體重18～45 kg，性別不限，NYHA心功能分級Ⅰ-Ⅱ級，ASAⅡ-Ⅲ級。采用數字表法隨機分為三組（從隨機數字中任意一個數開始選出48個數字與48個患者一一對應，再按數字的大小排列患者的順序，規定序號1-16為對照組，17～32為缺血預處理組，33～48為缺血后處理組）。本研究的排除標準包括：nakata指數Q150 mm2/m2，mcgoon
1.2 麻醉方法
術前均嚴格按照術前禁食標準執行，所有患者均無術前用藥，無上呼吸道近期感染，無其他臟器疾病，術前病房建立外周靜脈通路（留置套管針）。入手術室后，建立外周靜脈通路，依次通過靜脈給予咪唑安定0.03～0.1 mg/kg，異丙酚0.5～2 mg/kg，舒芬太尼5～20 ug/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.4 mg/kg，同時行有創血流動力學監測，并在插管結束后行中心靜脈穿刺置管術。全靜脈麻醉維持，異丙酚3mg/kg.h泵入，間斷給入舒芬太尼以及順式阿曲庫銨，確保良好的肌肉松弛和麻醉深度。避免并記錄缺氧發作時間并積極處理。
1.3 體外循環
根據病人年齡，體重，體表面積選擇合適的膜肺，體外循環管道，超濾裝置，全身中低溫體外循環，血液中度稀釋，間斷、順行關注含血高鉀心臟停搏液（4℃，血液與停跳液1：4混合）首次灌注20 mL/kg，直至心臟電機械活動消失，每隔30 min重復灌注10 mL/kg，如果中間有電活動或機械活動出現則再次給予灌注直至達到要求為止。轉機中常規監測血氣及血漿膠滲壓，并根據情況適時調整。
1.4 手術方式
胸部正中開口，據開胸骨后給予肝素（400 u/kg），常規建立體外循環，主動脈插管和上下腔靜脈插管，右側肺靜脈插管行左心引流，升主動脈插灌注管路，當溫度符合阻斷標準后阻斷升主動脈并灌入停搏液，跨環切開右室流出道及主肺動脈，經右室開口行室間隔缺損矯治，疏通并加寬右室流出道（以牛心包片加寬右室流出道，切斷肥厚肌束，牛心包加寬片上以病人自體心包縫制人工肺動脈瓣，以減少術后肺動脈瓣大量返流），排除心腔內積氣，開放升主動脈，心臟跳動正常后，根據具體情況泵入正性肌力藥物并調整脫離體外循環機，魚精蛋白拮抗肝素（6 mg/kg），仔細止血，常規關胸。術后所有病人均轉入術后恢復室，根據病人具體情況，使用正性肌力以及擴血管藥物，調整機械通氣參數等個體化處理。
1.5 七氟醚缺血預處理
體外循環建立完成后，通過體外循環機洗入2%七氟醚30 min，后快速沖氧洗脫10 min，升主動脈阻斷開始前此過程完成。預處理過程中維持MAP50～90 mmHg（低于目標值給予去甲腎上腺素維持MAP目標范圍）。
1.6 七氟醚缺血后處理組
主動脈開放后，通過體外循環機洗入2%七氟醚30 min ，并通過detex麻醉氣體濃度監測裝置適時監測并調整，過程中維持MAP50-90 mmHg（處理方法同預處理組）。
1.7 指標及數據采集
①記錄病人姓名，性別，年齡，體重，診斷，手術名稱，體外循環時間，阻斷升主動脈時間，有無電除顫，手術時間，有無缺氧發作，機械通氣時間，住ICU時間。
②于手術切皮時（T0），手術結束后4 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），采集病人動脈血，測定血漿中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。cTnI濃度用ng/mL表示（正常參考值
1.8 統計方法
以SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水平α=0.05，以P
2 結果
①3組患者一般資料、術中各指標比較差異無統計學意義（P>0.05）見表1，表2。
②各組手術切皮前血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（基礎值）差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性，與1組比較，2組，3組在手術結束后4，12，24 h血漿心肌肌鈣蛋白測定值降低，差異有統計學意義（P0.05）見表3。
在T0時間點，3組間差異無統計學意義。在T2、T3時間點，與C組相比較，I組*P
③與1組比較，2組，3組在術后臨床觀察指標差異具有統計學意義（P
3 討論
法洛四聯癥（TOF）是一種復雜先天性心臟畸形。其發病率在嬰幼兒紫紺型先心病中占首位。臨床上根治手術時間長，其中體外循環時間以及心肌缺血時間明顯高于簡單先天性心臟病根治手術，并且由于心肌的異常增厚心肌缺血再灌注損傷將更為嚴重。因此本研究選擇該手術患者進行研究。cTnI是心肌肌鈣蛋白復合體成分之一，是反映心肌損傷的特異性指標[1]。根據以往的研究文獻以及臨床中使用效果選擇七氟醚濃度為2%[2-4]。
本研究結果顯示，在一般條件差異無統計學意義的情況下，在手術后4 h時各組統計cTnI 血漿濃度差異無統計學意義，表明經過CPB以及外科操作心肌損傷已經發生，從結果看在手術后12 h以及24 h再次測定cTnI 血漿濃度就可以明顯看出I組（預處理組）和II組（后處理組）其數值與對照組相比下降明顯，可充分反映出相比較對照組I組和II組心肌損傷程度相對較小。特別是在T2時下降最為明顯，而此時正是術后機體代償術中心肌損傷及各種炎癥介質損傷機體代償的關鍵時期，進一步證明了2%七氟醚預處理30 min和后處理30 min可顯著降低手術操作以及CPB下患者術后的cTnI的濃度，起到了心肌保護作用減輕患者的心肌損傷，兩組之間無明顯差別。而對于術后所觀察的兩項指標均能反映出患者術后恢復過程以及度過危險期所用時間明顯縮短，結果表明患者心肌經手術操作以及CPB后與對照組相比臟器保護的臨床表現更為明顯。
以往的研究表明，吸入也具有藥物預適應效應[5-8]。并且吸入預處理和后處理機制存在共同之處。已經證實的如腺苷受體[9]、K+-ATP通道[10-12]、G蛋白偶聯受體的激活[13]等。研究表明[14-16]，七氟醚通過對心肌負性變力、變時的抑制效應，以及降低氧耗，擴張冠脈血管和減少心律失常發生等特性，來抑制氧自由基的爆發，抑制Ca2+超載、中性粒細胞的異常活動以及激活某些信號通路，減輕調理介質的失調，對再灌注損傷心肌起到保護作用。并能明顯提高冠脈流量，對改善再灌注期無復流現象起到積極作用。
通過本研究可以明顯的發現預處理和后處理可以起到良好的心肌保護作用，并且臨床觀察也支持本研究結果。本研究在臨床上可操作性高，并且研究表明七氟醚預處理或后處理可以增加心肌保護以及其他臟器保護。
綜上所述，2%七氟醚預處理和后處理可以減輕法洛四聯癥根治手術中患者心肌損傷并且臨床效果明顯。
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【關鍵詞】手術室;臨床護理教學;方法
隨著現代科學技術和醫學的發展,新的醫學模式對臨床護理教學提出更高的要求,其方法和手段也將向現代化、多樣化 方向發展,而手術室工作具有極強的特殊性:無菌嚴格,秩序嚴謹,工作節奏快,搶救過程緊張,常使實習護士感到無所適從。因此,如何提高實習護士在手術室的學習效率,使實習護士盡快熟悉手術室環境,掌握手術室護理技術,對帶教老師的自身素質和教學方法提出了嚴格要求針對手術室臨床護理教學問題,根據多年的臨床經驗進行如下探討分析,報告如下。
1 影響手術室護理教學的不利因素
1.1 學生自身的因素(1)理論與實踐脫離 學生接受的課堂教學與臨床實踐脫節,學生重理論、輕實踐。(2)依賴性較強 缺乏主動性思考,習慣于被動工作,依賴帶教老師指導。(3)自信心差 縮手縮腳,失去許多臨床操作機會。(4)溝通能力弱 手術室護理的服務對象不僅是病人還有手術醫生,學生在與人溝通時存在著拘謹、生硬、被動、不自信的現象。(5)其它因素學生因找工作不安心實習,或是專業思想不穩定,不重視實習,恐懼心理,身心健康等。
1.2 教師方面的因素(1)師資力量不足 我科每年承擔著近100名實習生的帶教工作,帶教老師僅10名,而且有些帶教經驗不足,特別在面對護理系本科生的帶教力量相對薄弱,教師缺乏綜合性知識的積累,不利于學生的全面發展。(2)手術室臨床帶教老師在帶教的同時,還承擔著繁重的手術任務,雙重任務造成帶教老師有時忽略臨床教學工作。(3)缺乏耐心 有些老師嫌學生動作慢而不讓她們動手;對學生缺乏耐心細致的講解 ,導致了學生盲目跟從 ,動手不動腦,只知其然而不知其所以然,對知識的掌握難以系統化。
1.3 其他因素受醫療環境的影響,新的醫療差錯事故責任認定與處理結果也在某種程度上影響到了學生的臨床實踐機會。臨床教師將“放手不放眼”過渡到盡可能不讓學生操作,從而使學生缺少了許多操作機會,也喪失了自信心,妨礙了臨床教學任務的完成。另外,現在就業困難使學生過早離開實習崗位。
2 手術室護理教學方法的改進
2.1 正確認識臨床護理教學(1)臨床護理教學的含義:臨床護理教學是幫助學生將以往學到的基礎知識與有關診斷、治療及護理病人的操作技能相結合,為學生提供把基礎理論知識與臨床實踐相結合的過程。(2)教師榜樣作用 臨床教師既是護理實踐的參與者,又是護理教育者 ,要有廣泛的專業知識和嫻熟的工作技能,積累經驗施之于人,使學生能夠盡早成為一個合格的護理工作者。
2.2 端正學生的實習態度經常與學生溝通,使其認識到實習過程的重要性,是從事臨床工作不可缺的一個階段,扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗是崗位競爭最有力的武器。
3 合理的教學方法
3.1 授課從理論到實踐,再上升到理論,授課是理論升華不可缺的方式,是評價教學效果重要部分,所以我們要求:(1)授課時語言表達應規范化,操作示范標準化,訓練方式多樣化。包括理論學習、多媒體教學、情景模擬教學等。(2)授課要有藝術性 :授課應做到層次清晰、重點突出、 印象深刻,達到能在實習過程中給學生以真正的指導,一節課的條理性、層次性、靈活性的掌握和展開可以充分顯示一個教員的各方面的素質和能力[1]。
3.2 臨床帶教進入臨床實際工作是學生由理論向實踐的轉變,臨床帶教的質量與實習時間的合理安排是決定實習質量高低極其關鍵的階段 。具體時間安排 第1周,讓學生熟悉環境,了解手術室基本理論知識、操作規程。第 2、3周,在全面了解基本知識的基礎上,開展整體護理實習,從簡單操作到復雜的過程,從單個操作到整體操作,從情景模擬操作到實際臨床操作。第 4周,繼續強化實施整體護理,作好評估工作。 具體內容安排:(1)了解手術室基本知識:每批學生由帶教老師首先介紹環境,了解手術室的布局、區域劃分及各項規章制度,重點掌握清點制度、查對制度、標本管理制度、無菌技術操作原則制度。(2)實施整體護理帶教:此階段不斷加強和鞏 固基本理論知識,并運用護理程序對手術病人實施術前、術中、術后整體護理。(3)情景模擬教學 將實驗室按醫院管理要求改裝成模擬手術室,讓學生身臨其境 ,實習時能盡快熟悉手術室環境,從而消除陌生感,將多而繁瑣的護理操作統籌安排 ,按照手術室要求演練成完整的手術 ,并將手術室護理操作融入其中。教師強調各項操作的要點和注意事項,然后由學生分組演練,以加強對知識的理解與記憶,提高學生綜合運用知識能力[2]。
3.3教學效果的評估與反饋
3.3.1 出手術室前,由護士長、主管帶教老師對學生學習內容及護理記錄進行檢查、指導,對學生在整個實習中有一個比較全面的評價。評價依據是[3]:(1)是否全面了解手術室基本知識,無菌操作掌握程度如何;(2)實施整體護理時,對病人是否進 行耐心的指導和宣教,對病人的癥狀反應是否進行仔細觀察;(3)制訂護理計劃是否合理;(4)各種記錄是否及時準確。
3.3.2 帶教老師與學生進行座談,反饋實習中的問題進行總結,征求學生對帶教的意見和要求,不斷改進帶教方法,提高帶教質量。
3.4 追蹤調查我們正在著手調查不同年限在我科實習畢業后又從事臨床護理工作的同志,了解他們工作情況,與其交流,反饋信息,總結經驗,進一步完善和提高我們手術室的護理教學工作。
總之,護理專業是 21世紀就業前景好、市場需求大的專業 ;同時,隨著我國醫療改革的完善 ,面對的是一個更加開放的醫療市場,護理專業也面臨機遇和挑戰。搞好護理教育,完善護理專業課程改革 ,使護理專業適應市場需求并與國際護理接軌,加快發展護理專業教育的步伐,已成為國內業內人士關注的熱點。
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隨著外科技術的迅速發展更新、微創與移植手術的不斷開展，大量新儀器、設備應用于臨床[1]。作為手術室管理者，如何有效地提高管理水平，充分發揮護士們的職業技能和創造力，就顯得尤為重要。近年來，我院手術室努力從人事管理邁向人力資源的管理，取得了一定成績，現報告如下。
1 從人事管理到人力資源管理
指導思想上強調以“人”為中心、“以事就人”，使科室的成長配合個人能力的發展，使科室的目標與個人目標有機地統一，使護士們最大限度地識別、獲取、積累知識并與他人共享，共同促進科室發展。在管理思路上建立完善的手術室內部培訓系統，知識、經驗與教訓共享；建立、實施有效的考評考核制度、激勵制度和科室文化建設。在管理目標上達到低年資護士在短期內掌握手術室基礎知識及各科基本知識，并能較高質量的完成1～2個專科的手術配合，成為通科型護理人才[2]；高年資護士或護理骨干成為通曉全科精于專科的“專科手術護理專家”型人才。
2 人力資源管理方法
2.1 新護士的培訓
對新入科的護士，采用“四步”培訓法。即說給他聽、做給他看、讓他動手做和反饋更正，指導、教導、輔導新護士，使其盡快融入團隊。首先教導新護士認識手術室工作特性，詳解手術室護理工作理念，教導有關上班禮儀，指導掌握并實施作業指導書，按ISO9000標準培訓新護士，尤其應做到贊賞新護士，而不是一味的訓斥新護士。更多注意側面暗示法、激發想像法和舉一反三法提示新護士，以增加新護士的工作成就感，激發其創造力，盡快適應手術室工作并融入其中。
2.2 建立專科知識、經驗和教訓共享平臺
作為手術室管理者應積極為下屬提供并分享信息、知識和資訊，如我們對每位參加了國內外會議、學習班的人員，都要求其在全科護士會議上講解會議情況及其學到的新技術、新方法和新思路。設置“手術護理信息冊”、物品使用及手術配合情況記錄本、隱患案例分析冊等，護士們可隨時查閱、分享。作為內部學習分享平臺的一部分，我們還將近年來全科護士發表的論文、講課講稿裝訂成冊，開展每日一句專業英語的學習并將內容公布于科室網站。另外，還不定期的請相關外科醫生或國內外著名手術室護理專家來科室講學。
2.3 建立良好的激勵機制
由于綜合性醫院手術室面臨的是多學科的手術病例及醫生，我們設置專科手術護理小組，在每個護理小組，訂立了共同的目標，專科小組定期組織學習，組與組之間相互學習、輪組學習，全科共同學習，經驗與教訓共享，以達到團隊激勵的作用。
2.4 建立有效的考評考核制度
實行有效的考評考核制度是人力資源管理的有效方法之一。為此，我科建立了護士的工作質、量記、扣分制，制訂并實施護理人員綜合素質分級考評制，考評內容包括科研、教學、文體活動、關心科室建設及遵守規章制度等內容。
3 人力資源管理績效
在人力資源不足的情況下，充分發揮非護理人員作用，徹底把護士從非護理工作中解放了出來，真正把護士還給了病人，還給了手術間。同時通過有效地管理，加強了護士工作責任感，充分調動了護士工作積極性，提高了工作效率，基本達到了我們的管理目標，實現了手術室工作規范化、制度化、流程化、細節化。
參考文獻
1 熟悉手術室的環境
手術室是醫院的重中之地，絕大多數實習生都是第一次進入手術室，在他們的印象中手術室是比較恐怖充滿神秘色彩的地方，所以熟悉手術室的環境對他們來說是非常重要的。現在的手術室和以前相比已經發生了翻天覆地的變化，現在很多醫院手術室都是現代化潔凈化層流手術室，手術室間分為百級、千級、萬級，讓實習生理解層流手術室的概念，并掌握潔凈手術室下如何著裝、一次和二次更鞋，由手術室帶教老師實地進行示范指導，介紹手術室的無菌物品間、手術室一次性物品存放間、刷洗器械間及手術室內走廊、外走廊等，實地熟悉環境，做到對手術室環境總體的認識后逐漸熟悉手術室流程及環境布局。
2 圍手術期實習生學習的重點知識
手術患者圍手術期是患者住院的一個特殊時期，手術對于患者來說是非常重要的。由于這時期患者都很緊張恐懼，所以做好圍手術期護理對于手術室護士來說非常重要，要想做好這個時期護理需要掌握很多的醫學知識，對于實習生來說在很短的時間學習這么多知識是比較吃力的，把重點需要掌握的進行指導。
2.1 手術前期 重點需要實習生掌握術前訪視內容，術前訪視消除患者緊張的情緒，向患者進行自我介紹有助于縮短患者和我們之間的距離，當患者來到手術室時候就不會太緊張，患者心理上戰勝自己是手術成功的第一步。實習生還要掌握手術禁食、禁水時間。
2.2 手術期間 手術期間患者的核查，的擺放、電刀、吸引器等最基礎的儀器設備使用是實習生掌握的重點。做好手術期間清醒患者的心理護理，確保手術的成功。
2.3 手術后期 成功的手術后需要手術室護士送去溫暖的探視，讓手術患者在手術全過程中覺得我們都在關注他們。這也是實習生掌握的重點。
3 針對不同的專科，輪轉帶教
目前手術室正在實行專科護士，對實習生也實行專科帶教。實習生來到手術室后統一由帶教老師進行基礎知識的培訓后，就被分到專科組進行專科知識的學習，比如分到外科腔鏡組、泌尿科電切手術組、骨科手術組等，掌握不同專科的學習內容。在這種新的帶教模式下實習生能學習每個專科手術的配合方法，并能學習每位專科帶教老師的教學方式，擴大了學習的視野。對掌握手術室全面知識是一個提高。
4 帶教老師加強與實習生的溝通，促進學習的興趣
以前很多實習生反映帶教老師多么厲害，實習生就是給老師干活的，讓做什么就做什么。針對實習生的目前狀況，很多實習生都是獨生子女，在家很少做家務，所以實習過程中動手能力不強，這是很正常的，所以帶教老師對待他們就得像家長對待孩子一樣，每做一項操作都要做到細心、耐心、認真去教他們，做到放手不放眼，多與他們溝通無論是學習上還是生活上的困難都要予以幫助，講明手術室實習的重要性，由于很多實習生對老師有好感，所有都比較愿意學習手術室知識，也對手術室的實習產生了興趣，和以往相比我院手術室帶教取得了很大成績。
5 手術室課件的制作，老師和學生共同提高
隨著現代醫學的不斷發展，手術方式、麻醉方式、儀器設備、手術器材的進展十分迅速，更加要求護士不斷提高手術室管理水平和手術護士專業技術水平。在這種形勢下，迫切需要一套全面、系統地介紹手術室管理及各專科手術配合的書籍。有鑒于此，湘科社邀請、組織國內部分影響較大的醫院護理界的資深專家，編著出版這套《實用手術配合全書》，以供各級醫院手術室護士工作和學習時參考。
《實用手術配合全書》是一部系列大型參考書，共分以下7個分冊。
《護士實用手術器械圖譜》以手術室護士為讀者對象，以圖為主，圖文并茂地介紹了常見的各專科手術器械、手術器械包及手術準備用物。全書共分3篇，首篇從各專科業務需要入手，介紹400余種器械及其圖片，包括神經外科手術器械、眼科手術器械、口腔科手術器械、耳耳鼻咽喉科手術器械、胸心外科手術器械、腹部及血管外科手術器械、泌尿外科手術器械、婦產科手術器械、骨科手術器械、外科內鏡器械、手術縫針、縫線；第2篇介紹了37種常用手術器械包，并對器械包的具體內容及圖片進行了闡述；第3篇按10個專科的各種常見手術，以表格的形式詳細列出手術名稱、手術、器械包準備、布類包準備、其他共5個方面的具體手術準備用物。
《普通外科、小兒外科手術配合》全面、系統地介紹了普通外科及小兒外科各類手術的配合要點。全書按普通外科及小兒外科手術配合分為2篇，每篇分別介紹了各專科手術特點及器械、敷料的準備；詳細闡述了每種手術的應用解剖、麻醉方式、手術切口、手術、手術用物、手術步驟及配合、注意事項等。本書根據護理人員臨床積累的工作經驗，收集國內外有關文獻，是一本以手術配合為主、操作性強的實用工具書。可供手術室護士及醫學院校師生學習使用與參考。
《胸心外科、神經外科手術配合》全面、系統地介紹了胸心外科、神經外科各類手術的配合要點。全書按胸心外科、神經外科手術配合分為2篇，每篇分別介紹了各專科手術特點及器械、敷料的準備；詳細闡述了每種手術的應用解剖、麻醉方式、手術及用物、手術步驟及配合、注意事項等。本書根據護理人員臨床積累的工作經驗，收集國內外有關文獻，是一本以手術配合為主、操作性強的實用工具書。可供手術室護士及醫學院校師生學習使用與參考。
《骨科手術配合》分20章，詳細講解了骨科手術特點、骨科手術器械、止血和驅血帶、骨科常用手術、皮膚消毒、鋪無菌手術單、骨科常用固定物、骨填充物、骨科手術常用物品及設備等骨科手術室護理的基礎知識；系統介紹了多種手術的配合方法。在以文字闡述的同時，還輔以必要的圖片說明，圖文并茂，一目了然。
書中各章節介紹的手術，既有傳統的典型與改良手術，也有近年來開展的新手術。各種手術配合主要從應用解剖、適應證、麻醉方式、手術及用物、手術步驟及配合、注意事項等方面予以闡述。同時還著重介紹新手術使用的手術器材與器械的組成及使用方法。
《手術室護理管理》共分11章，作者參照國外護理管理模式，結合我國實際，全面而系統地介紹了手術室護理管理制度、方法及管理形式等。內容包括手術室工作管理，手術室人力資源管理，手術物品的清潔、消毒與滅菌，手術室感染控制與管理，手術室安全管理，手術期的健康教育與評估，手術，麻醉方法與護理配合，手術室急救護理，財產資源管理，手術布類、敷料、縫針、縫線及器械的分類管理等。書后附有醫院衛生法律法規摘編。
《眼科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科手術配合》本書是由中南大學附屬湘雅醫院和中日友好醫院手術室有豐富臨床經驗的護師編寫的供手術室護理專業使用的參考書。全書按眼科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科手術配合分為3篇，每篇第1章為概述，著重介紹本科手術的設施要求、專用物品及護理操作特點；其余各章緊扣手術配合，重點介紹局部解剖、手術適應證、麻醉方式、用物準備和手術步驟及配合等，以增進護士對各專業科之間業務的相互了結，提高醫療質量和工作效率。
