時間：2023-09-18 17:01:59
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇手術(shù)室護理基礎(chǔ)知識，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關(guān)鍵詞】 腺苷 心內(nèi)直視手術(shù) 腺苷預處理 心肌保護
Abstract: OBJECTIVE To compare the myocardial protective effects of adenosine preconditioning in patients undergoing intracardial surgery under extracorporeal circulation （ECC）. METHODS Sixty patients with non- cyanotic congenital heart disease or rheumatic heart disease were randomly pided into four groups (n=15 in each group). Group A: adenosine was intravenously injected from jugular vein. Group B: adenosine was put in St.Thomas cardioplegic solution. Group C: adenosine was infused from jugular vein and put in cardioplegic solution. Group D: control group. Other experimental conditions were the same. The level of plasma cardiac troponin T (cTnT) and malondialdehyde (MDA) were measured in each group respectively before ECC，30 minutes after the aorta clamping，15 minutes after the aorta declamping and 24 hours after the operation. RESULTS The level of plasma cTnT and MDA increased significantly in all groups， however， it was notably lower in group A， group B and group C than which in group D （P＜0.05）. At the stage 24h after operation， the expression of plasma cTnT in group B was significantly lower than that in group C (P＜0.05）. CONCLUSION Adenosine precondition can imitate the effect of myocardial preservation like ischemic precondition in patients undergoing open cardiac operation under ECC. All adenosine precondition methods used here can protect myocardium from myocardial ischemic- reperfusion injure. So we can select the method flexibly which is the best for cases.
Key words： Adenosine;Open heart operation;Adenosine preconditioning;Myocardial preservation
實踐中認識到，損傷性應激過程本身畢竟是一種創(chuàng)傷，如缺血預處理（IPC）時間太短不足以誘發(fā)保護機制，而IPC時間過長，則在其過程中的缺氧與代謝廢物積聚、能量消耗和再灌注引起的過氧化等，都有一定的細胞損害作用［1］。在IPC作用機制的不同學說中，內(nèi)源性腺苷介導的心肌保護作用最受重視。為此，我們比較了不同腺苷預處理方法對成熟心肌缺血再灌注損傷的保護作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例分組 選擇于蘭州大學第一醫(yī)院心外科進行體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）心內(nèi)直視手術(shù)的非紫紺型先天性心臟病（CHD）及瓣膜病患者60例，術(shù)前心功能Ⅱ-Ⅲ級，男36例，女24例，隨機分為靜脈腺苷組(A組)、停跳液腺苷組(B組)、靜脈腺苷+停跳液腺苷組(C組)和空白對照組(D組)，每組15例。各組男、女比，非紫紺型CHD、二尖瓣置換（MVR）、主動脈置換（AVR）比見表1。
1.2 方法 所有患者均靜吸復合麻醉、中度低溫、中度血液稀釋，采用STOCKERT-Ⅲ型人工心肺機，進口膜肺。A組通過頸內(nèi)靜脈插管直接輸注腺苷到靠近右心房的上腔靜脈，以保證心臟局部有較高的濃度，滴速為50～150 μg/（kg·min），總量1.5 g/kg，滴注完5 min后開始轉(zhuǎn)流；B組采用 St.ThomasⅡ停跳液+1 mmol/L腺苷，主動脈阻斷后由主動脈根部灌注15～20 ml/kg；C組為A、B組中兩種方法結(jié)合；D組直接灌注冷St.ThomasⅡ停跳液。
1.3 檢測指標 分別于ECC前、升主動脈（AAO）阻斷30 min、心臟復跳15 min、術(shù)后24 h采血測定心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和丙二醛（MDA）。cTnT采用雙抗體一步夾心法測定（試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所）。MDA用TBA比色法測定。
1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較用單因素方差分析。P
2 結(jié) 果
2.1 一般臨床資料比較 四組患者均由同組手術(shù)醫(yī)生、灌注師、麻醉醫(yī)生完成。各組患者年齡、體重、AAO阻斷時間、ECC時間和手術(shù)時間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。
2.2 術(shù)后心臟復跳及輔助循環(huán)情況 心內(nèi)操作完成恢復心臟血供后，心臟自動復跳A組12例、B組10例、C組10例、D組6例，A組、B組和C組較D組高，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；術(shù)后應用小劑量多巴胺及多巴酚丁胺輔助循環(huán)D組8例、A組4例，B組3例、C組3例。
2.3 cTnT比較 ECC前和阻斷30 min各組均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；再灌注15 min，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計學差異（P0.05）。術(shù)后24 h，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計學差異（P
2.4 MDA比較 ECC前各組無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；阻斷30 min、再灌注15 min、術(shù)后24 h，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計學差異（P0.05）。見表2。
3 討 論
腺苷全稱腺嘌呤核苷，是由腺嘌呤和戊糖結(jié)合而成，腺苷既是腺嘌呤核苷酸的前體又是其代謝產(chǎn)物，腺苷受體屬特異性嘌呤能受體。目前至少有4種，即A1、A2A、A2B及A3受體，其中以A1、A2A、A3受體與心臟關(guān)系最密切［2］。A1受體分布在心肌細胞和中性粒細胞中；A2A受于中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌和血小板中［1］；A3受體存在于心臟組織中，可能在心肌和心臟的血管內(nèi)皮細胞上［3］。表1 四組一般臨床資料對比表2 四組各時點cTnT、MDA檢測值的比較 注：與對照組比較比*P＜0.05，**P＜0.01；與C組比較#P＜0.05
蛋白下調(diào)腺苷酸環(huán)化酶的活性，刺激ATP敏感性K+通道開放。可使胞內(nèi)K+外流，導致心肌細胞膜超極化，減少鈣內(nèi)流［4］。另外，A1受體還參與心肌IPC的觸發(fā)過程［5］。用腺苷或A1受體激動劑代替缺血預處理（誘導預處理效應的短暫缺血）也可激活預處理雙時相保護效應的信號傳遞級聯(lián)反應，調(diào)動內(nèi)源性防御機制，從而縮小心肌梗死面積、減輕缺血再灌注損傷［6］。A2A受體的功能：A2A受體興奮后，通過激活性G蛋白可增強腺苷酸環(huán)化酶活性［7］。導致血管擴張，抑制中性粒細胞(PMN)對心肌和冠脈內(nèi)皮細胞的毒性損傷。已知在再灌注期間PMN粘附內(nèi)皮細胞是心肌損傷性炎性反應的始動環(huán)節(jié)，抑制其就可減輕再灌注損傷［8］。A3受體的功能：與A1受體相似，也是抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，刺激蛋白激酶C轉(zhuǎn)位。初步研究發(fā)現(xiàn)，A3受體激動劑具有抑制PMN粘附于冠狀動脈內(nèi)皮細胞上的作用［9］。近年研究證實，A3受體也參與心肌預處理觸發(fā)過程。A3受體激動劑預處理能增強低溫停跳液的心肌保護效果，進一步改善缺血后心功能［10］。
cTnT是心肌肌鈣蛋白復合物的成分之一，它與骨骼肌的TnT源于不同的基因編碼，有不同的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此有高度的免疫特異性。 由于cTnT的高度心肌特異性、高敏感度、具有診斷的早期性及很寬的診斷窗口期，它已被認為是一種接近理想和全能的標志物。MDA的高低則提示了脂質(zhì)過氧化的程度、內(nèi)源性抗氧化的能力。
我們在本研究中發(fā)現(xiàn)各種腺苷預處理方法均獲得了良好的心肌保護效果，提示在心內(nèi)直視手術(shù)中可以根據(jù)客觀條件靈活實施不同的腺苷預處理方法。我們在本研究中還發(fā)現(xiàn)腺苷停跳液組與靜脈腺苷結(jié)合腺苷停跳液組cTnT值在術(shù)后24 h有顯著性差異，是否為劑量影響還有待于進一步研究。
參考文獻
［1］ Suzuki K，Miura T，Miki T，et al.Infarct-size limitation by preconditioning is enhanced by dipyridamole administered before but not after preconditioning:evidence for the role of interstitial adenosine level during preconditioning as a primary determinant of cardioprotection ［J］.J Cardiovasc Pharmacol，1998，31(1):1-9.
［2］ Murry CE，Jennings RB，Reimer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium［J］.circulation，1986，74(5):1124-1136.
［3］ Linden J.New insights into the regulation of inflammation by adenosine［J］.J Clin Invest，2006，116(7):1835-1837.
［4］ Yao Z，Gross GJ.A comparison of adenosine induced cardioprotection and ischemic preconditioning in dogs［J］.circulation，1994，89(3):1229-1236.
［5］ Mubagwa K，F(xiàn)lameng W. Adenosine，adenosine receptors and myocardial protection:an updated overview［J］. Cardiovasc Res， 2001，52(1):25-39.
［6］ 尹曉清，伍碩允，吳炎豪，等，腺苷預處理對體外循環(huán)術(shù)后心肌鈣蛋白變化的影響［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2000，7(2):86.
［7］ 胡志斌，嚴志焜.三磷酸腺苷敏感性鉀通道開放劑與心臟保存液［J］.中國體外循環(huán)雜志，2004，2（4）：251-253.
［8］ Wei M，Kuukasjarvi P，Laurikka J，et al.Cardioprotective effect of adenosine pretreatment in coronary artery bypass grafting［J］. Chest， 2001， 120 (3): 860-865.
Abstract： Plant drawing as a classical approaches to the study of the practice of pharmaceutical botany， it is important to plant structure and character. But at the same time， it is difficult to the beginner. Photography as a convenient means of image recording， represents the characteristics of modern technology， but its intrinsic characteristics determines that it can not be the main method of orthodox botanical research. This paper tries to analyzes its characteristics and functions in pharmaceutical botany practice teaching and the feasibility of complementary use.
關(guān)鍵詞： 藥用植物學；植物繪圖；攝影技術(shù)；實踐教學
Key words： pharmaceutical botany；plant drawing；photography；practice teaching
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）25-0249-02
1 傳統(tǒng)實踐方法的利與弊
中國古代各中藥和醫(yī)學著作中的植物插圖是中國植物繪圖的雛形，它們來自不同繪畫人士之手，而這些人有些是專業(yè)的研究者有些則只是出于影像記錄目的的普通人。它們的繪畫工具皆是毛筆，手法以白描為核心。由于不同作者間對其所描繪植物的認知和繪畫手法的不同，最終產(chǎn)生的植物繪圖差別也很大，在諸多本草著作中也就出現(xiàn)了很多風格各異的插圖。這些插圖伴隨著中國數(shù)千年歷史的本草學著作，總結(jié)了中國古代各本草學家所積累的豐富經(jīng)驗。而到了近代時期（引進西方植物學時期），中國近代植物分類學研究和植物科學繪畫的歷史均較短，隨著西方植物學知識的傳入，在19世紀初才開始起步。西方植物學知識的傳入，對中國的植物學研究和植物科學繪畫的形成和發(fā)展影響較大。
藥用植物學和植物學有著近乎相同的研究方法開端，那就是——觀察，對不同植物和植物不同時期整體和根莖葉花果等不同部分的觀察。而對觀察結(jié)果最好的記錄方法在當時就是植物繪圖！
作為一門最古老的技能，雖然現(xiàn)在已經(jīng)逐漸邊緣了，但植物繪圖即使是在如今發(fā)達的現(xiàn)代科技條件下也有其不可被回避的優(yōu)點，比如：①植物繪圖可以精確的表達出植物本身各個部分的精細結(jié)構(gòu)，而比如花的復雜細節(jié)構(gòu)造是很難通過照片去表達的；②植物很難在一個時段呈現(xiàn)開花和結(jié)果以及其它一些結(jié)構(gòu)特征，而繪畫可以把這些結(jié)合起來描述在一起；③照片因為拍攝角度和光照的問題，無法準確表達植物各部分之間的空間位置和實際質(zhì)感，而繪畫則可以通過陰影等透視技法表現(xiàn)這些重要的細節(jié)甚至可以把植物的各部分解剖結(jié)構(gòu)也描繪出來；④最后一點，也是最為重要的一點是，植物繪畫本身就是一種深刻觀察并通過自己的筆觸去理解和認識的過程，對于藥用植物學了解植物本身構(gòu)造和特異性的目的來說，這是其他所有方法都無法替代的，這比起生物理化指標去鑒定更具有實踐意義。
實際的實踐教學中，植物繪圖會在顯微鏡，放大鏡和目視觀察的條件下進行，但其基本規(guī)則和手法是相同的，作為剛剛接觸的初學者來說，植物繪圖還是和普通的繪畫有本質(zhì)上的不同，需要在一開始將植物繪圖的基本要求和規(guī)則清楚說明：
常用繪圖方法有徒手繪圖法和顯微描繪法兩種，若按繪圖工具則常分鉛筆繪圖法和墨線繪圖法兩種。繪制顯微組織簡圖，要用通用的代表符號來表示，要求比例正確，形態(tài)逼真，結(jié)構(gòu)清楚，還要求富有立體感，不能隨意夸張和任意涂影。要正確繪出實物的立體結(jié)構(gòu)圖，必須有一定的透視知識，如前大、后小，近明、遠暗，透視方向一致等基礎(chǔ)知識。
①繪圖的一般原則：1）一切結(jié)構(gòu)均用線條來表示。線條要求粗細均勻，圓滑，明暗一致。2）所有結(jié)構(gòu)線條不能用尺或其他圓規(guī)或曲線板等工具代畫，必須徒手作圖，以表示生物的自然形態(tài)。3）顯示立體結(jié)構(gòu)可用透視線條來表示。對球形、圓柱體或圓錐體的立體結(jié)構(gòu)可以用圓點襯托明暗光線的方式，而不可用任何涂影來表示。點要小而圓，由密到稀逐步過渡。4）各部位應先畫出引線再注文字。引線用直尺畫實線來表示，要求細直、均勻、不交叉，以免誤指。圖內(nèi)的結(jié)構(gòu)名稱，可直接用文字寫明，也可用數(shù)碼代注，再在圖下集中注明。注字書寫要求清楚、端正。圖下需注明標本的名稱、部位和放大倍數(shù)。
②徒手繪圖法的步驟：1）選擇最典型的標本或結(jié)構(gòu)。2）仔細觀察各部位的形狀和結(jié)構(gòu)及其間的比例關(guān)系和較明顯的立體結(jié)構(gòu)。3）用較淡的鉛筆（2H或4H），按照實物或顯微圖像的比例關(guān)系和立體投影畫出輪廓草圖，經(jīng)反復對照修改后，再用較濃的鉛筆（HB或2H）繪出修改圖。4）畫引線，注字。
在明確了以上的要求和要領(lǐng)了之后，剩下的就是在不斷的實踐中去積累經(jīng)驗和提高技能，同時植物繪圖的過程中也是對植物性狀和結(jié)構(gòu)深入觀察和了解，對于藥用植物學理論的學習也是極有裨益的。
那么作為古典的植物學研究方法，植物繪圖除了如上所描述的優(yōu)點之外，是否毫無缺點呢？
學習植物繪圖的初衷是了解和認識并最終記住植物，但由于經(jīng)歷了從實物到大腦識別并抽取特征描繪到紙上這個過程，其中經(jīng)歷了兩次視覺信息的轉(zhuǎn)換，必然會導致信息的遺漏和改變，最終的結(jié)果就是和初衷背道而馳的繪圖脫離了植物本身，這可以說是植物繪圖這種古典實踐教學方法的最大缺陷了！
2 現(xiàn)代技術(shù)的便利與片面
幾乎絕大多數(shù)學生都更樂于接受和喜歡通過用圖片來展示植物，這其實很容易理解，畢竟照片的視角更接近人眼觀察實物所得，這種不經(jīng)圖像和思維轉(zhuǎn)換的獲得信息方式肯定更容易得到接納！但與此同時，在詢問學生是否能通過照片去理解植物的結(jié)構(gòu)特征和精細性狀的時候，圖片就顯得乏力和片面。雖然便于理解和遠遠超越繪圖的便利性，但攝影技術(shù)不適合精確研究的特性在攝影技術(shù)發(fā)明以來依舊沒有本質(zhì)上的改變。
3 互補使用藥用植物學研究技術(shù)的可行性
植物繪圖具有精確詳實描述植物細節(jié)結(jié)構(gòu)和精細性狀的特征，但缺點則是初學者很難通過觀察植物繪圖迅速和實物聯(lián)系起來；
攝影圖片則是能夠讓初學者迅速記錄并通過簡單查看就能聯(lián)系實物形象的便利手段，同時缺點則是無論何種詳實和高明的拍攝手法，都會因為光影記錄本身的特征無法體現(xiàn)植物的細節(jié)結(jié)構(gòu)和精細性狀。
由此似乎可以得出一個簡單的結(jié)論——兩種研究方法本身的特質(zhì)決定它們可以互補優(yōu)缺點。筆者也以這個結(jié)論為出發(fā)點，在實踐中要求學生一方面始終貫徹對每一個研究植物對象都進行繪圖來深入了解其細節(jié)構(gòu)造和精密性狀，同時在輔以大量照片補充植物的視覺信息和要求學生自己對植物標本做攝影記錄描述研究結(jié)構(gòu)特征，并讓學生在實驗報告和研究記錄中用兩種方法交叉說明。
經(jīng)過一些時間的積累，教學結(jié)果和學生的反饋佐證了研究植物的古典方法和現(xiàn)代技術(shù)互補使用的可行性和教學價值！
參考文獻：
[1]孫英寶等.中國植物科學畫小史[J].植物分類學報，2008，46（5）.
[關(guān)鍵詞] 循環(huán)護理模式；普外科；術(shù)前恐懼；圍手術(shù)期生存質(zhì)量；應用
[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）04（b）-0159-02
循證護理，又稱實證護理，是在循證醫(yī)學的影響下衍生出來的一種護理新型方式，即護理人員充分利用醫(yī)療資源盡早發(fā)現(xiàn)患者的生理或心理的異常，并找到科學依據(jù)，進而采取切實措施加以解決的過程。圍手術(shù)期病人，處于一種應激狀態(tài)，表現(xiàn)為各種焦慮，患者生存質(zhì)量差。而護士作為經(jīng)常直接接觸患者的醫(yī)務人員，其護理方法與患者的生存質(zhì)量有密切的關(guān)系。循證護理模式，不僅可以消除患者的術(shù)前焦慮，還能改善患者圍手術(shù)期的生存質(zhì)量，值得引起臨床重視。為探討循證護理模式在普外科消除患者術(shù)前恐懼及提高圍手術(shù)期生存質(zhì)量的療效，選取2010年6 月―2012年6 月于該院普外科應用循證護理模式消除患者術(shù)前恐懼及提高圍手術(shù)期生存質(zhì)量的患者80例進行分析。現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取于該院普外科應用循證護理模式消除患者術(shù)前恐懼及提高圍手術(shù)期生存質(zhì)量的患者80例作為研究對象，患者均肝腎功能正常、心肺功能正常、凝血功能正常；所有患者手術(shù)均獲成功，未發(fā)生并發(fā)癥；80例患者中，男45例，女35例；年齡21～72歲，平均50歲左右；其中，15例需行肝部分切除，42例需行膽囊切除，23例需行胰腺切除。將所有患者按隨機原則分為治療組和對照組。
1.2 方法
給予兩組患者術(shù)前和圍手術(shù)期常規(guī)護理，包括飲食，，手術(shù)相關(guān)情況介紹，心理等護理措施，治療組在此基礎(chǔ)上，進一步應用循證護理模式進行護理。術(shù)前充分利用各種醫(yī)療信息資源，了解患者具體情況，進行初步評估，預測可能發(fā)生的問題，采用循證護理模式制定相應的護理措施。其間每一個步驟，都要有充分的科學依據(jù)作為基礎(chǔ)，通過查閱文獻，相互交流等途徑解決。術(shù)前要與患者充分溝通交流，向患者介紹手術(shù)相關(guān)情況，并進行必要的心理輔導；術(shù)中要密切觀察患者生命體征的細微變化，并相應護理；術(shù)后要繼續(xù)進行必要的監(jiān)測，防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復[2]。
1.3 評價標準
術(shù)前恐懼采用FAVS評分進行測評，滿分是10分，1～3分為輕度恐懼，4～6分為中度恐懼，7～10分為重度恐懼；圍手術(shù)期生存質(zhì)量采用QOL評分進行測評。
1.4 統(tǒng)計方法
本研究所得數(shù)據(jù)整理后輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，對內(nèi)鏡下止血夾治療各型消化道出血的情況進行統(tǒng)計分析，計數(shù)χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)前恐懼發(fā)生情況
對照組40例病人中，有11例輕度恐懼，12例中度恐懼，9例重度恐懼，恐懼總例數(shù)為32例，術(shù)前恐懼發(fā)生率達80%；而治療組有17例輕度恐懼，6例中度恐懼，3例重度恐懼，恐懼總例數(shù)26例，術(shù)前恐懼發(fā)生率僅為65%。兩組患者術(shù)前恐懼發(fā)生率的對比差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 圍手術(shù)期生存質(zhì)量情況
本研究中，治療組患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，兩組患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量的對比差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
手術(shù)病人均存在著不同程度的機體損傷，而手術(shù)本身對病人也是一種創(chuàng)傷。同時，手術(shù)存在一定的風險，而患者不能很好的理解手術(shù)的過程，術(shù)后的效果等問題。因此，圍手術(shù)期病人，機體處于一種應激狀態(tài)，很容易產(chǎn)生各種緊張焦慮，這不但影響了患者的手術(shù)效果，而且對于患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量極為不利。因此，如何消除患者的術(shù)前恐懼和提高患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量成為醫(yī)務人員，尤其是護理，所面臨的一項重要任務[3]。
作為近10年內(nèi)快速發(fā)展起來的新型護理方法，循證護理模式受到了臨床上廣泛的親睞。循證護理模式以科學的依據(jù)作為基礎(chǔ)，結(jié)合眾多的護理發(fā)展經(jīng)驗作為指導，針對性的對患者實施護理，有效的提高了護理效果。循證護理的步驟為循證問題，即通過整合醫(yī)療信息資源，對患者進行初步評估，預測可能出現(xiàn)的問題并制定相應的護理計劃；循證支持，即已大量的科學研究結(jié)論為基礎(chǔ)，并融入豐富的護理經(jīng)驗，再決定具體的護理措施；循證觀察，即對前述的效果進行分析，再行制定后續(xù)計劃；循證應用，即正確的護理計劃的實施。循證護理模式，整合各種醫(yī)療信息資源，有科學的依據(jù)作為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者具體情況針對性給予護理措施，切實完善了臨床護理[4]。
本研究中，治療組在患者術(shù)前恐懼評分、圍手術(shù)期生存質(zhì)量均有明顯的改善。最終得出結(jié)論，循證護理模式在普外科患者術(shù)前恐懼及圍手術(shù)期生存質(zhì)量改善中的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理，其差異有統(tǒng)計學意義，值得在臨床上廣泛推廣應用。
[參考文獻]
[1] 沈建通，姚樂野，李幼平，等.循證醫(yī)學學科知識可視化研究之二：循證醫(yī)學作者關(guān)系結(jié)構(gòu)圖[J].中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（7）：743-752.
[2] 楊麗君，何慶.以循證醫(yī)學方法為百草枯中毒制定治療方案[J].中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（10）：581-584.
[3] 白永菊，王亞麗，閆紅，等.循證護理在腹外傷急救中的應用[J].臨床誤診誤治，2009，22（9）：95-96.
[關(guān)鍵詞] 七氟烷；預處理；后處理；心肌保護；心肌肌鈣蛋白
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0104-04
[Abstract] Objective To compare sevoflurane preconditioning and postconditioning under the cardiopulmonary bypass（CPB） in the radical surgery for tetralogy of fallot（TOF） with myocardial protection effect and compare the effect of the two ways. Methods Selection method of 48 patients with disease of rockwell quadruple radical surgery， using the random number table method， it can be divided into three groups， control group Ⅰ（n=16），Ⅱ 2%sevoflurane preconditioning group （n=16），Ⅲ 2%sevoflurane postconditioning group （n = 16）， which controls the whole take all by intravenous anesthesia， acquisition operation cut leather， 6， 12， 24， hours after the surgery， the determination of serum cardiac troponin I （cTnI） in patients with concentrations， and record the aorta blocking time， extracorporeal circulation time， operation time， ICU length of hospital stay， mechanical ventilation time and positive inotropic drug usage.Results three groups of patients' general information， comparison of the indexes in difference has no statistical significance （P>0.05）.Before each operation cut skin serum cardiac troponin I （cTnI） （base） no statistically significant difference （P>0.05）.Comparable， compared with a group， two groups， three groups， 12， 24， 4 hours after the surgery plasma cardiac troponin measurements is reduced， statistically significant （P
[Key words] Sevoflurane； Preconditioning； Postconditioning； Myocardial protection；Cardiac Troponin
七氟烷是一種在臨床上應用最為廣泛的吸入，有研究表明七氟烷對心肌，腦，腎臟等重要臟器的缺血再灌注起到保護作用[1-2]但是七氟醚的不同使用方法在復雜先心病中能否起到心肌保護作用，并且不同使用方法之間有無差別，目前未見相關(guān)臨床試驗報道。本研究通過對進行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者實施七氟醚缺血預處理和缺血后處理，比較兩者對法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)中心肌的缺血再灌注損傷的保護作用，并且比較兩種方法是否有差別，并探討相關(guān)機制，為臨床合理使用提供相關(guān)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取2010年4月―2013年1月份在該院行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者48例，患者年齡為4～12歲，體重18～45 kg，性別不限，NYHA心功能分級Ⅰ-Ⅱ級，ASAⅡ-Ⅲ級。采用數(shù)字表法隨機分為三組（從隨機數(shù)字中任意一個數(shù)開始選出48個數(shù)字與48個患者一一對應，再按數(shù)字的大小排列患者的順序，規(guī)定序號1-16為對照組，17～32為缺血預處理組，33～48為缺血后處理組）。本研究的排除標準包括：nakata指數(shù)Q150 mm2/m2，mcgoon
1.2 麻醉方法
術(shù)前均嚴格按照術(shù)前禁食標準執(zhí)行，所有患者均無術(shù)前用藥，無上呼吸道近期感染，無其他臟器疾病，術(shù)前病房建立外周靜脈通路（留置套管針）。入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，依次通過靜脈給予咪唑安定0.03～0.1 mg/kg，異丙酚0.5～2 mg/kg，舒芬太尼5～20 ug/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.4 mg/kg，同時行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，并在插管結(jié)束后行中心靜脈穿刺置管術(shù)。全靜脈麻醉維持，異丙酚3mg/kg.h泵入，間斷給入舒芬太尼以及順式阿曲庫銨，確保良好的肌肉松弛和麻醉深度。避免并記錄缺氧發(fā)作時間并積極處理。
1.3 體外循環(huán)
根據(jù)病人年齡，體重，體表面積選擇合適的膜肺，體外循環(huán)管道，超濾裝置，全身中低溫體外循環(huán)，血液中度稀釋，間斷、順行關(guān)注含血高鉀心臟停搏液（4℃，血液與停跳液1：4混合）首次灌注20 mL/kg，直至心臟電機械活動消失，每隔30 min重復灌注10 mL/kg，如果中間有電活動或機械活動出現(xiàn)則再次給予灌注直至達到要求為止。轉(zhuǎn)機中常規(guī)監(jiān)測血氣及血漿膠滲壓，并根據(jù)情況適時調(diào)整。
1.4 手術(shù)方式
胸部正中開口，據(jù)開胸骨后給予肝素（400 u/kg），常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈插管和上下腔靜脈插管，右側(cè)肺靜脈插管行左心引流，升主動脈插灌注管路，當溫度符合阻斷標準后阻斷升主動脈并灌入停搏液，跨環(huán)切開右室流出道及主肺動脈，經(jīng)右室開口行室間隔缺損矯治，疏通并加寬右室流出道（以牛心包片加寬右室流出道，切斷肥厚肌束，牛心包加寬片上以病人自體心包縫制人工肺動脈瓣，以減少術(shù)后肺動脈瓣大量返流），排除心腔內(nèi)積氣，開放升主動脈，心臟跳動正常后，根據(jù)具體情況泵入正性肌力藥物并調(diào)整脫離體外循環(huán)機，魚精蛋白拮抗肝素（6 mg/kg），仔細止血，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后所有病人均轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復室，根據(jù)病人具體情況，使用正性肌力以及擴血管藥物，調(diào)整機械通氣參數(shù)等個體化處理。
1.5 七氟醚缺血預處理
體外循環(huán)建立完成后，通過體外循環(huán)機洗入2%七氟醚30 min，后快速沖氧洗脫10 min，升主動脈阻斷開始前此過程完成。預處理過程中維持MAP50～90 mmHg（低于目標值給予去甲腎上腺素維持MAP目標范圍）。
1.6 七氟醚缺血后處理組
主動脈開放后，通過體外循環(huán)機洗入2%七氟醚30 min ，并通過detex麻醉氣體濃度監(jiān)測裝置適時監(jiān)測并調(diào)整，過程中維持MAP50-90 mmHg（處理方法同預處理組）。
1.7 指標及數(shù)據(jù)采集
①記錄病人姓名，性別，年齡，體重，診斷，手術(shù)名稱，體外循環(huán)時間，阻斷升主動脈時間，有無電除顫，手術(shù)時間，有無缺氧發(fā)作，機械通氣時間，住ICU時間。
②于手術(shù)切皮時（T0），手術(shù)結(jié)束后4 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），采集病人動脈血，測定血漿中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。cTnI濃度用ng/mL表示（正常參考值
1.8 統(tǒng)計方法
以SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水平α=0.05，以P
2 結(jié)果
①3組患者一般資料、術(shù)中各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）見表1，表2。
②各組手術(shù)切皮前血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（基礎(chǔ)值）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性，與1組比較，2組，3組在手術(shù)結(jié)束后4，12，24 h血漿心肌肌鈣蛋白測定值降低，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）見表3。
在T0時間點，3組間差異無統(tǒng)計學意義。在T2、T3時間點，與C組相比較，I組*P
③與1組比較，2組，3組在術(shù)后臨床觀察指標差異具有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
法洛四聯(lián)癥（TOF）是一種復雜先天性心臟畸形。其發(fā)病率在嬰幼兒紫紺型先心病中占首位。臨床上根治手術(shù)時間長，其中體外循環(huán)時間以及心肌缺血時間明顯高于簡單先天性心臟病根治手術(shù)，并且由于心肌的異常增厚心肌缺血再灌注損傷將更為嚴重。因此本研究選擇該手術(shù)患者進行研究。cTnI是心肌肌鈣蛋白復合體成分之一，是反映心肌損傷的特異性指標[1]。根據(jù)以往的研究文獻以及臨床中使用效果選擇七氟醚濃度為2%[2-4]。
本研究結(jié)果顯示，在一般條件差異無統(tǒng)計學意義的情況下，在手術(shù)后4 h時各組統(tǒng)計cTnI 血漿濃度差異無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)過CPB以及外科操作心肌損傷已經(jīng)發(fā)生，從結(jié)果看在手術(shù)后12 h以及24 h再次測定cTnI 血漿濃度就可以明顯看出I組（預處理組）和II組（后處理組）其數(shù)值與對照組相比下降明顯，可充分反映出相比較對照組I組和II組心肌損傷程度相對較小。特別是在T2時下降最為明顯，而此時正是術(shù)后機體代償術(shù)中心肌損傷及各種炎癥介質(zhì)損傷機體代償?shù)年P(guān)鍵時期，進一步證明了2%七氟醚預處理30 min和后處理30 min可顯著降低手術(shù)操作以及CPB下患者術(shù)后的cTnI的濃度，起到了心肌保護作用減輕患者的心肌損傷，兩組之間無明顯差別。而對于術(shù)后所觀察的兩項指標均能反映出患者術(shù)后恢復過程以及度過危險期所用時間明顯縮短，結(jié)果表明患者心肌經(jīng)手術(shù)操作以及CPB后與對照組相比臟器保護的臨床表現(xiàn)更為明顯。
以往的研究表明，吸入也具有藥物預適應效應[5-8]。并且吸入預處理和后處理機制存在共同之處。已經(jīng)證實的如腺苷受體[9]、K+-ATP通道[10-12]、G蛋白偶聯(lián)受體的激活[13]等。研究表明[14-16]，七氟醚通過對心肌負性變力、變時的抑制效應，以及降低氧耗，擴張冠脈血管和減少心律失常發(fā)生等特性，來抑制氧自由基的爆發(fā)，抑制Ca2+超載、中性粒細胞的異常活動以及激活某些信號通路，減輕調(diào)理介質(zhì)的失調(diào)，對再灌注損傷心肌起到保護作用。并能明顯提高冠脈流量，對改善再灌注期無復流現(xiàn)象起到積極作用。
通過本研究可以明顯的發(fā)現(xiàn)預處理和后處理可以起到良好的心肌保護作用，并且臨床觀察也支持本研究結(jié)果。本研究在臨床上可操作性高，并且研究表明七氟醚預處理或后處理可以增加心肌保護以及其他臟器保護。
綜上所述，2%七氟醚預處理和后處理可以減輕法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)中患者心肌損傷并且臨床效果明顯。
[參考文獻]
[1] Salamonsen RF ，Schneider HG ，Taylor AJ.Cardiac troponin I conc-entrations，but not electrocardiographic results，predict an extended hospital stay after coronary artery bypass graft surgery[J].Clin Chem，2005，51（1）：40-46.
[2] 王永旺，王中，薛玉良，等.體外循環(huán)旁路洗人七氟醚對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者心肌損傷的影響.中華麻醉學雜志，2011，31（10）：1196-1199.
[3] 于春華，Scott W，Beattie，黃宇光，等.七氟醚預處理對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期心肌的保護作用[J].中華麻醉學雜志.2007：508-511.
[4] 王劍輝，史春霞，姚允泰，等.不同七氟醚后處理對體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者心肌損傷的影響[J].中華麻醉學雜志，2014，34（3）：868-869.
[5] Kin H，Zhao ZQ，Sun HY，et a1.Pomconditioning attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury by inhibiting events in the early minutes of reperfusion.Cardiovasc Res.2009，62（1）：74-85.
[6] Lee TM，Lin MS，Tsai CH. Effect of ischaemic preconditioning on regional release of inflammatory markers Clin Sci（Lond），2005，109（3）：267-276.
[7] Fleisher LA，Beckman JA，Brown KA，et a1.ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery：Executive Summary：A Repoa of the American College of Cardiology/American Heafl Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for NoneardiacSurg cry Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography，American.Society of Nuclear Cardiology，Heart Rhythm Society，Society of Cardiovascular Anesthesiolosists，Society for Cardiovaseular Angiography and Interventions，Society for Vascular Medicine and Biology，and Society for Vascular Surgery，J Am Coil Cardiol，2007，50（17）：1707-1732.
[8] Chen D；Cheng B；Zhou HY The effect of sevoflurane postconditioning on cardioprotection against Ischemia-reperfusion injury in rabbits.Mol Biol Rep， 2012，39（5）：6049-6057.
[9] Li H；WangJK；ZengYM Sevofluranepostconditioning protects against myocardial reprefusion injury by activation of phosphatidylinositol-3-kinase signal transduction Clin ExpPharmacol Physiol，2008，35（9）：1043-1051.
[10] Krolikowski JG，Weihrauch D，Bienengraeber M，et al.Role of Erk1/2，p70s6k，andeNOS in isoflurance-induced cardioprotection during early reperfusion in vivo[J].Can J Anesth，2006，53（2）：174-182
[11] Krolikowski JG， Bienengraeber M， Weihrauch D.et al.Inhibition of mitochondrial permeability transition enhances isoflurance-induced cardioprotection during early reperfusion：role of mitiochondrial K-ATP channels[J].Anesth Analg，2005，101（6）：1590-1596.
[12] Ohal D；Dettwiler S；Favoccia C The influence of mitochondrial KATP-channels in the cardioprotection of preconditioning and postconditioning by sevoflurane in the rat in vivo.Anesth Analg，2013（101）：1252 -1260.
[13] De IAerl SG，Van der Linden PJ，Cromheecke s，el al Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modulities of its administration.Anesthesiology，2012，101（2）：299-310.
[14] Ohal D，Preekel B，Scharbatke H，et a1.One MAC of sevoflurane provides protection against reperfusion injury in the rat heart in vivo.Br J Anaesth，2011，87（6）：905-911.
[15] 榮健，江楠，郭俊英，等.七氟醚后處理下調(diào)RAGE抑制犬體外循環(huán)肺缺血/再灌注損傷[J].中國藥理學通報，2010，26（6）：723-726.
【關(guān)鍵詞】手術(shù)室;臨床護理教學;方法
隨著現(xiàn)代科學技術(shù)和醫(yī)學的發(fā)展,新的醫(yī)學模式對臨床護理教學提出更高的要求,其方法和手段也將向現(xiàn)代化、多樣化 方向發(fā)展,而手術(shù)室工作具有極強的特殊性:無菌嚴格,秩序嚴謹,工作節(jié)奏快,搶救過程緊張,常使實習護士感到無所適從。因此,如何提高實習護士在手術(shù)室的學習效率,使實習護士盡快熟悉手術(shù)室環(huán)境,掌握手術(shù)室護理技術(shù),對帶教老師的自身素質(zhì)和教學方法提出了嚴格要求針對手術(shù)室臨床護理教學問題,根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗進行如下探討分析,報告如下。
1 影響手術(shù)室護理教學的不利因素
1.1 學生自身的因素(1)理論與實踐脫離 學生接受的課堂教學與臨床實踐脫節(jié),學生重理論、輕實踐。(2)依賴性較強 缺乏主動性思考,習慣于被動工作,依賴帶教老師指導。(3)自信心差 縮手縮腳,失去許多臨床操作機會。(4)溝通能力弱 手術(shù)室護理的服務對象不僅是病人還有手術(shù)醫(yī)生,學生在與人溝通時存在著拘謹、生硬、被動、不自信的現(xiàn)象。(5)其它因素學生因找工作不安心實習,或是專業(yè)思想不穩(wěn)定,不重視實習,恐懼心理,身心健康等。
1.2 教師方面的因素(1)師資力量不足 我科每年承擔著近100名實習生的帶教工作,帶教老師僅10名,而且有些帶教經(jīng)驗不足,特別在面對護理系本科生的帶教力量相對薄弱,教師缺乏綜合性知識的積累,不利于學生的全面發(fā)展。(2)手術(shù)室臨床帶教老師在帶教的同時,還承擔著繁重的手術(shù)任務,雙重任務造成帶教老師有時忽略臨床教學工作。(3)缺乏耐心 有些老師嫌學生動作慢而不讓她們動手;對學生缺乏耐心細致的講解 ,導致了學生盲目跟從 ,動手不動腦,只知其然而不知其所以然,對知識的掌握難以系統(tǒng)化。
1.3 其他因素受醫(yī)療環(huán)境的影響,新的醫(yī)療差錯事故責任認定與處理結(jié)果也在某種程度上影響到了學生的臨床實踐機會。臨床教師將“放手不放眼”過渡到盡可能不讓學生操作,從而使學生缺少了許多操作機會,也喪失了自信心,妨礙了臨床教學任務的完成。另外,現(xiàn)在就業(yè)困難使學生過早離開實習崗位。
2 手術(shù)室護理教學方法的改進
2.1 正確認識臨床護理教學(1)臨床護理教學的含義:臨床護理教學是幫助學生將以往學到的基礎(chǔ)知識與有關(guān)診斷、治療及護理病人的操作技能相結(jié)合,為學生提供把基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合的過程。(2)教師榜樣作用 臨床教師既是護理實踐的參與者,又是護理教育者 ,要有廣泛的專業(yè)知識和嫻熟的工作技能,積累經(jīng)驗施之于人,使學生能夠盡早成為一個合格的護理工作者。
2.2 端正學生的實習態(tài)度經(jīng)常與學生溝通,使其認識到實習過程的重要性,是從事臨床工作不可缺的一個階段,扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗是崗位競爭最有力的武器。
3 合理的教學方法
3.1 授課從理論到實踐,再上升到理論,授課是理論升華不可缺的方式,是評價教學效果重要部分,所以我們要求:(1)授課時語言表達應規(guī)范化,操作示范標準化,訓練方式多樣化。包括理論學習、多媒體教學、情景模擬教學等。(2)授課要有藝術(shù)性 :授課應做到層次清晰、重點突出、 印象深刻,達到能在實習過程中給學生以真正的指導,一節(jié)課的條理性、層次性、靈活性的掌握和展開可以充分顯示一個教員的各方面的素質(zhì)和能力[1]。
3.2 臨床帶教進入臨床實際工作是學生由理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變,臨床帶教的質(zhì)量與實習時間的合理安排是決定實習質(zhì)量高低極其關(guān)鍵的階段 。具體時間安排 第1周,讓學生熟悉環(huán)境,了解手術(shù)室基本理論知識、操作規(guī)程。第 2、3周,在全面了解基本知識的基礎(chǔ)上,開展整體護理實習,從簡單操作到復雜的過程,從單個操作到整體操作,從情景模擬操作到實際臨床操作。第 4周,繼續(xù)強化實施整體護理,作好評估工作。 具體內(nèi)容安排:(1)了解手術(shù)室基本知識:每批學生由帶教老師首先介紹環(huán)境,了解手術(shù)室的布局、區(qū)域劃分及各項規(guī)章制度,重點掌握清點制度、查對制度、標本管理制度、無菌技術(shù)操作原則制度。(2)實施整體護理帶教:此階段不斷加強和鞏 固基本理論知識,并運用護理程序?qū)κ中g(shù)病人實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整體護理。(3)情景模擬教學 將實驗室按醫(yī)院管理要求改裝成模擬手術(shù)室,讓學生身臨其境 ,實習時能盡快熟悉手術(shù)室環(huán)境,從而消除陌生感,將多而繁瑣的護理操作統(tǒng)籌安排 ,按照手術(shù)室要求演練成完整的手術(shù) ,并將手術(shù)室護理操作融入其中。教師強調(diào)各項操作的要點和注意事項,然后由學生分組演練,以加強對知識的理解與記憶,提高學生綜合運用知識能力[2]。
3.3教學效果的評估與反饋
3.3.1 出手術(shù)室前,由護士長、主管帶教老師對學生學習內(nèi)容及護理記錄進行檢查、指導,對學生在整個實習中有一個比較全面的評價。評價依據(jù)是[3]:(1)是否全面了解手術(shù)室基本知識,無菌操作掌握程度如何;(2)實施整體護理時,對病人是否進 行耐心的指導和宣教,對病人的癥狀反應是否進行仔細觀察;(3)制訂護理計劃是否合理;(4)各種記錄是否及時準確。
3.3.2 帶教老師與學生進行座談,反饋實習中的問題進行總結(jié),征求學生對帶教的意見和要求,不斷改進帶教方法,提高帶教質(zhì)量。
3.4 追蹤調(diào)查我們正在著手調(diào)查不同年限在我科實習畢業(yè)后又從事臨床護理工作的同志,了解他們工作情況,與其交流,反饋信息,總結(jié)經(jīng)驗,進一步完善和提高我們手術(shù)室的護理教學工作。
總之,護理專業(yè)是 21世紀就業(yè)前景好、市場需求大的專業(yè) ;同時,隨著我國醫(yī)療改革的完善 ,面對的是一個更加開放的醫(yī)療市場,護理專業(yè)也面臨機遇和挑戰(zhàn)。搞好護理教育,完善護理專業(yè)課程改革 ,使護理專業(yè)適應市場需求并與國際護理接軌,加快發(fā)展護理專業(yè)教育的步伐,已成為國內(nèi)業(yè)內(nèi)人士關(guān)注的熱點。
【參考文獻】
[1] 梁濤,李嶺.論護理臨床教學的幾個重要環(huán)節(jié).中華護理雜志,1999,11:677-679.
隨著外科技術(shù)的迅速發(fā)展更新、微創(chuàng)與移植手術(shù)的不斷開展，大量新儀器、設(shè)備應用于臨床[1]。作為手術(shù)室管理者，如何有效地提高管理水平，充分發(fā)揮護士們的職業(yè)技能和創(chuàng)造力，就顯得尤為重要。近年來，我院手術(shù)室努力從人事管理邁向人力資源的管理，取得了一定成績，現(xiàn)報告如下。
1 從人事管理到人力資源管理
指導思想上強調(diào)以“人”為中心、“以事就人”，使科室的成長配合個人能力的發(fā)展，使科室的目標與個人目標有機地統(tǒng)一，使護士們最大限度地識別、獲取、積累知識并與他人共享，共同促進科室發(fā)展。在管理思路上建立完善的手術(shù)室內(nèi)部培訓系統(tǒng)，知識、經(jīng)驗與教訓共享；建立、實施有效的考評考核制度、激勵制度和科室文化建設(shè)。在管理目標上達到低年資護士在短期內(nèi)掌握手術(shù)室基礎(chǔ)知識及各科基本知識，并能較高質(zhì)量的完成1～2個專科的手術(shù)配合，成為通科型護理人才[2]；高年資護士或護理骨干成為通曉全科精于專科的“專科手術(shù)護理專家”型人才。
2 人力資源管理方法
2.1 新護士的培訓
對新入科的護士，采用“四步”培訓法。即說給他聽、做給他看、讓他動手做和反饋更正，指導、教導、輔導新護士，使其盡快融入團隊。首先教導新護士認識手術(shù)室工作特性，詳解手術(shù)室護理工作理念，教導有關(guān)上班禮儀，指導掌握并實施作業(yè)指導書，按ISO9000標準培訓新護士，尤其應做到贊賞新護士，而不是一味的訓斥新護士。更多注意側(cè)面暗示法、激發(fā)想像法和舉一反三法提示新護士，以增加新護士的工作成就感，激發(fā)其創(chuàng)造力，盡快適應手術(shù)室工作并融入其中。
2.2 建立專科知識、經(jīng)驗和教訓共享平臺
作為手術(shù)室管理者應積極為下屬提供并分享信息、知識和資訊，如我們對每位參加了國內(nèi)外會議、學習班的人員，都要求其在全科護士會議上講解會議情況及其學到的新技術(shù)、新方法和新思路。設(shè)置“手術(shù)護理信息冊”、物品使用及手術(shù)配合情況記錄本、隱患案例分析冊等，護士們可隨時查閱、分享。作為內(nèi)部學習分享平臺的一部分，我們還將近年來全科護士發(fā)表的論文、講課講稿裝訂成冊，開展每日一句專業(yè)英語的學習并將內(nèi)容公布于科室網(wǎng)站。另外，還不定期的請相關(guān)外科醫(yī)生或國內(nèi)外著名手術(shù)室護理專家來科室講學。
2.3 建立良好的激勵機制
由于綜合性醫(yī)院手術(shù)室面臨的是多學科的手術(shù)病例及醫(yī)生，我們設(shè)置專科手術(shù)護理小組，在每個護理小組，訂立了共同的目標，專科小組定期組織學習，組與組之間相互學習、輪組學習，全科共同學習，經(jīng)驗與教訓共享，以達到團隊激勵的作用。
2.4 建立有效的考評考核制度
實行有效的考評考核制度是人力資源管理的有效方法之一。為此，我科建立了護士的工作質(zhì)、量記、扣分制，制訂并實施護理人員綜合素質(zhì)分級考評制，考評內(nèi)容包括科研、教學、文體活動、關(guān)心科室建設(shè)及遵守規(guī)章制度等內(nèi)容。
3 人力資源管理績效
在人力資源不足的情況下，充分發(fā)揮非護理人員作用，徹底把護士從非護理工作中解放了出來，真正把護士還給了病人，還給了手術(shù)間。同時通過有效地管理，加強了護士工作責任感，充分調(diào)動了護士工作積極性，提高了工作效率，基本達到了我們的管理目標，實現(xiàn)了手術(shù)室工作規(guī)范化、制度化、流程化、細節(jié)化。
參考文獻
1 熟悉手術(shù)室的環(huán)境
手術(shù)室是醫(yī)院的重中之地，絕大多數(shù)實習生都是第一次進入手術(shù)室，在他們的印象中手術(shù)室是比較恐怖充滿神秘色彩的地方，所以熟悉手術(shù)室的環(huán)境對他們來說是非常重要的。現(xiàn)在的手術(shù)室和以前相比已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化，現(xiàn)在很多醫(yī)院手術(shù)室都是現(xiàn)代化潔凈化層流手術(shù)室，手術(shù)室間分為百級、千級、萬級，讓實習生理解層流手術(shù)室的概念，并掌握潔凈手術(shù)室下如何著裝、一次和二次更鞋，由手術(shù)室?guī)Ы汤蠋煂嵉剡M行示范指導，介紹手術(shù)室的無菌物品間、手術(shù)室一次性物品存放間、刷洗器械間及手術(shù)室內(nèi)走廊、外走廊等，實地熟悉環(huán)境，做到對手術(shù)室環(huán)境總體的認識后逐漸熟悉手術(shù)室流程及環(huán)境布局。
2 圍手術(shù)期實習生學習的重點知識
手術(shù)患者圍手術(shù)期是患者住院的一個特殊時期，手術(shù)對于患者來說是非常重要的。由于這時期患者都很緊張恐懼，所以做好圍手術(shù)期護理對于手術(shù)室護士來說非常重要，要想做好這個時期護理需要掌握很多的醫(yī)學知識，對于實習生來說在很短的時間學習這么多知識是比較吃力的，把重點需要掌握的進行指導。
2.1 手術(shù)前期 重點需要實習生掌握術(shù)前訪視內(nèi)容，術(shù)前訪視消除患者緊張的情緒，向患者進行自我介紹有助于縮短患者和我們之間的距離，當患者來到手術(shù)室時候就不會太緊張，患者心理上戰(zhàn)勝自己是手術(shù)成功的第一步。實習生還要掌握手術(shù)禁食、禁水時間。
2.2 手術(shù)期間 手術(shù)期間患者的核查，的擺放、電刀、吸引器等最基礎(chǔ)的儀器設(shè)備使用是實習生掌握的重點。做好手術(shù)期間清醒患者的心理護理，確保手術(shù)的成功。
2.3 手術(shù)后期 成功的手術(shù)后需要手術(shù)室護士送去溫暖的探視，讓手術(shù)患者在手術(shù)全過程中覺得我們都在關(guān)注他們。這也是實習生掌握的重點。
3 針對不同的專科，輪轉(zhuǎn)帶教
目前手術(shù)室正在實行專科護士，對實習生也實行專科帶教。實習生來到手術(shù)室后統(tǒng)一由帶教老師進行基礎(chǔ)知識的培訓后，就被分到專科組進行專科知識的學習，比如分到外科腔鏡組、泌尿科電切手術(shù)組、骨科手術(shù)組等，掌握不同專科的學習內(nèi)容。在這種新的帶教模式下實習生能學習每個專科手術(shù)的配合方法，并能學習每位專科帶教老師的教學方式，擴大了學習的視野。對掌握手術(shù)室全面知識是一個提高。
4 帶教老師加強與實習生的溝通，促進學習的興趣
以前很多實習生反映帶教老師多么厲害，實習生就是給老師干活的，讓做什么就做什么。針對實習生的目前狀況，很多實習生都是獨生子女，在家很少做家務，所以實習過程中動手能力不強，這是很正常的，所以帶教老師對待他們就得像家長對待孩子一樣，每做一項操作都要做到細心、耐心、認真去教他們，做到放手不放眼，多與他們溝通無論是學習上還是生活上的困難都要予以幫助，講明手術(shù)室實習的重要性，由于很多實習生對老師有好感，所有都比較愿意學習手術(shù)室知識，也對手術(shù)室的實習產(chǎn)生了興趣，和以往相比我院手術(shù)室?guī)Ы倘〉昧撕艽蟪煽儭?/p>
5 手術(shù)室課件的制作，老師和學生共同提高
隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，手術(shù)方式、麻醉方式、儀器設(shè)備、手術(shù)器材的進展十分迅速，更加要求護士不斷提高手術(shù)室管理水平和手術(shù)護士專業(yè)技術(shù)水平。在這種形勢下，迫切需要一套全面、系統(tǒng)地介紹手術(shù)室管理及各專科手術(shù)配合的書籍。有鑒于此，湘科社邀請、組織國內(nèi)部分影響較大的醫(yī)院護理界的資深專家，編著出版這套《實用手術(shù)配合全書》，以供各級醫(yī)院手術(shù)室護士工作和學習時參考。
《實用手術(shù)配合全書》是一部系列大型參考書，共分以下7個分冊。
《護士實用手術(shù)器械圖譜》以手術(shù)室護士為讀者對象，以圖為主，圖文并茂地介紹了常見的各專科手術(shù)器械、手術(shù)器械包及手術(shù)準備用物。全書共分3篇，首篇從各專科業(yè)務需要入手，介紹400余種器械及其圖片，包括神經(jīng)外科手術(shù)器械、眼科手術(shù)器械、口腔科手術(shù)器械、耳耳鼻咽喉科手術(shù)器械、胸心外科手術(shù)器械、腹部及血管外科手術(shù)器械、泌尿外科手術(shù)器械、婦產(chǎn)科手術(shù)器械、骨科手術(shù)器械、外科內(nèi)鏡器械、手術(shù)縫針、縫線；第2篇介紹了37種常用手術(shù)器械包，并對器械包的具體內(nèi)容及圖片進行了闡述；第3篇按10個專科的各種常見手術(shù)，以表格的形式詳細列出手術(shù)名稱、手術(shù)、器械包準備、布類包準備、其他共5個方面的具體手術(shù)準備用物。
《普通外科、小兒外科手術(shù)配合》全面、系統(tǒng)地介紹了普通外科及小兒外科各類手術(shù)的配合要點。全書按普通外科及小兒外科手術(shù)配合分為2篇，每篇分別介紹了各專科手術(shù)特點及器械、敷料的準備；詳細闡述了每種手術(shù)的應用解剖、麻醉方式、手術(shù)切口、手術(shù)、手術(shù)用物、手術(shù)步驟及配合、注意事項等。本書根據(jù)護理人員臨床積累的工作經(jīng)驗，收集國內(nèi)外有關(guān)文獻，是一本以手術(shù)配合為主、操作性強的實用工具書。可供手術(shù)室護士及醫(yī)學院校師生學習使用與參考。
《胸心外科、神經(jīng)外科手術(shù)配合》全面、系統(tǒng)地介紹了胸心外科、神經(jīng)外科各類手術(shù)的配合要點。全書按胸心外科、神經(jīng)外科手術(shù)配合分為2篇，每篇分別介紹了各專科手術(shù)特點及器械、敷料的準備；詳細闡述了每種手術(shù)的應用解剖、麻醉方式、手術(shù)及用物、手術(shù)步驟及配合、注意事項等。本書根據(jù)護理人員臨床積累的工作經(jīng)驗，收集國內(nèi)外有關(guān)文獻，是一本以手術(shù)配合為主、操作性強的實用工具書。可供手術(shù)室護士及醫(yī)學院校師生學習使用與參考。
《骨科手術(shù)配合》分20章，詳細講解了骨科手術(shù)特點、骨科手術(shù)器械、止血和驅(qū)血帶、骨科常用手術(shù)、皮膚消毒、鋪無菌手術(shù)單、骨科常用固定物、骨填充物、骨科手術(shù)常用物品及設(shè)備等骨科手術(shù)室護理的基礎(chǔ)知識；系統(tǒng)介紹了多種手術(shù)的配合方法。在以文字闡述的同時，還輔以必要的圖片說明，圖文并茂，一目了然。
書中各章節(jié)介紹的手術(shù)，既有傳統(tǒng)的典型與改良手術(shù)，也有近年來開展的新手術(shù)。各種手術(shù)配合主要從應用解剖、適應證、麻醉方式、手術(shù)及用物、手術(shù)步驟及配合、注意事項等方面予以闡述。同時還著重介紹新手術(shù)使用的手術(shù)器材與器械的組成及使用方法。
《手術(shù)室護理管理》共分11章，作者參照國外護理管理模式，結(jié)合我國實際，全面而系統(tǒng)地介紹了手術(shù)室護理管理制度、方法及管理形式等。內(nèi)容包括手術(shù)室工作管理，手術(shù)室人力資源管理，手術(shù)物品的清潔、消毒與滅菌，手術(shù)室感染控制與管理，手術(shù)室安全管理，手術(shù)期的健康教育與評估，手術(shù)，麻醉方法與護理配合，手術(shù)室急救護理，財產(chǎn)資源管理，手術(shù)布類、敷料、縫針、縫線及器械的分類管理等。書后附有醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)摘編。
《眼科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科手術(shù)配合》本書是由中南大學附屬湘雅醫(yī)院和中日友好醫(yī)院手術(shù)室有豐富臨床經(jīng)驗的護師編寫的供手術(shù)室護理專業(yè)使用的參考書。全書按眼科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科手術(shù)配合分為3篇，每篇第1章為概述，著重介紹本科手術(shù)的設(shè)施要求、專用物品及護理操作特點；其余各章緊扣手術(shù)配合，重點介紹局部解剖、手術(shù)適應證、麻醉方式、用物準備和手術(shù)步驟及配合等，以增進護士對各專業(yè)科之間業(yè)務的相互了結(jié)，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。
