時(shí)間：2023-06-29 09:32:00
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇顱內(nèi)高壓患者的護(hù)理，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征。由于引起顱內(nèi)壓增高的各種原因?qū)е嘛B腔內(nèi)容積代償失調(diào)所致。成人顱內(nèi)壓超過200mmH2O，即為顱內(nèi)壓增高。頭痛、噴射狀嘔吐和視神經(jīng)水腫是顱內(nèi)壓增高的三項(xiàng)典型表現(xiàn)。
1 密切觀察病情變化
需嚴(yán)密觀察病情，護(hù)理重點(diǎn)在于采用一切措施使顱內(nèi)高壓狀態(tài)得以部分緩解，同時(shí)要防止顱內(nèi)壓驟然增高導(dǎo)致腦疝發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理。觀察時(shí)間可根據(jù)病情每15～60分鐘一次，穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)。
1.1觀察患者意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，可反映大腦皮層和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。意識(shí)障礙可表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷4種狀態(tài)，意識(shí)障礙的有無、深淺度、時(shí)間長(zhǎng)短及期演變過程是分析病情輕重的重要指標(biāo)之一。護(hù)理人員要會(huì)識(shí)別患者的意識(shí)模糊(包括嗜睡和朦朧)、半昏迷和昏迷。觀察患者的表情與姿勢(shì)，并通過語(yǔ)言刺激，即定時(shí)喚醒患者作出簡(jiǎn)單對(duì)話，如無反應(yīng)則進(jìn)一步用疼痛刺激，即壓迫眶上神經(jīng)，或用針刺，或以手捏胸大肌外側(cè)緣等方法。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)(如面部表情、肢體活動(dòng)等)，檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有無大、小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。
記錄時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)分析，判斷意識(shí)狀態(tài)是好轉(zhuǎn)或惡化。
1.2瞳孔觀察
在自然光下觀察兩側(cè)瞳孔的大小和瞳孔對(duì)光反應(yīng)，兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓，并應(yīng)連續(xù)了解其動(dòng)態(tài)改變。觀察瞳孔變化要結(jié)合患者狀態(tài)、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等變化，進(jìn)行綜合分析。護(hù)理人員必須熟練掌握判斷瞳孔的正常與異常變化，此外還要考慮年齡與藥物因素的影響。對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象，小腦幕切跡疝非常重要，小腦幕切跡疝時(shí)瞳孔性擴(kuò)大變化，是最應(yīng)引起關(guān)注的。
1.3生命體征變化 一般應(yīng)于0.5～1小時(shí)測(cè)量1次脈搏、呼吸、血壓、體溫等。在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)急性腦受壓時(shí)，早期表現(xiàn)為脈搏緩慢而有力，每分鐘少于60次；呼吸深而慢，血奪升高。顱腦損傷患者多有低熱，體溫常為38℃左右，而中樞性高熱多出現(xiàn)于丘腦下部損傷或手術(shù)以后，為間歇性高熱，四肢遠(yuǎn)端部分厥冷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行降溫處理。當(dāng)體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)升高，應(yīng)考慮有傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系統(tǒng)感染的可能性。體溫低于正?；虿簧砻骰颊咧苌硭ソ?，也為瀕危征象。
1.4頭痛、嘔吐及視力障礙 觀察頭痛時(shí)應(yīng)不部位、持續(xù)的時(shí)間、嚴(yán)重的程度，并加以記錄。頭痛劇烈且伴有頻繁嘔吐，患者躁動(dòng)，常為顱內(nèi)壓急劇增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫及腦疝發(fā)生的可能性。顱內(nèi)血管性疾病出現(xiàn)急劇頭痛、嘔吐時(shí)，應(yīng)注意血管破裂的可能性，需加強(qiáng)病情觀察。
1.5肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作情況 觀察患者有無肢體癱瘓或癲癎發(fā)作對(duì)判斷損傷部位與程度具有一定意義。傷后立即出現(xiàn)的一側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)障礙，而且相對(duì)穩(wěn)定，多是對(duì)側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)廣泛性原發(fā)性損傷所致。腦干損傷常出現(xiàn)上下肢交叉性癱瘓可發(fā)生于顱后窩延髓錐體交叉部位的損傷。這類損傷通常都很嚴(yán)重，可合并舌咽、迷走、副神經(jīng)麻痹。對(duì)癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察抽搐的部位、眼球和頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的分析及發(fā)作后有無一側(cè)肢體活動(dòng)障礙等，并詳細(xì)記錄，癲癇大發(fā)作常因顱內(nèi)壓增高引起，常伴有眼球向上凝視。
如發(fā)現(xiàn)上列變化之一時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極協(xié)助搶救。
2 護(hù)理
2.1保持安靜病人須絕對(duì)保持臥床休息，并避免約束病人，以防止因病人掙扎而導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步的增高，如果病人出現(xiàn)躁動(dòng)不安，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。
2.2 抬高床頭15～30度，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。頭頸部應(yīng)放置在一直線上，不要壓迫和扭轉(zhuǎn)頸靜脈。給予持續(xù)氧氣吸入，改善腦缺氧，高熱病人戴冰帽，降低腦耗氧量。
2.3控制液體人量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，神志清醒者可給予普食，但應(yīng)限制鈉鹽攝入，以免加重腦水腫。高熱時(shí)及時(shí)給予降溫處理。穩(wěn)定病人情緒，切勿因情緒急躁致血壓升高，加重頭痛。
2.4頭痛的護(hù)理 耐心傾聽病人的感受，并給予同情，分析引起頭痛的原因，指導(dǎo)病人采用分散注意力的方法，以提高痛閾，對(duì)不能忍受的頭痛，可遵醫(yī)囑使用適量鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，但禁用嗎啡、哌替啶(度冷丁)等，以免抑制呼吸中樞。避免病也能受涼、感冒。防止劇烈咳嗽、嗆咳、低頭及用力活動(dòng)，以免加重頭痛。
2.5合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素等基本營(yíng)養(yǎng)的供給，必要時(shí)給予輔助喂養(yǎng)，以達(dá)到基本滿意的營(yíng)養(yǎng)需要，保持大便通暢，避免因便秘、劇痛、情緒波動(dòng)、癲癇發(fā)作引起顱內(nèi)壓增高。
2.6嘔吐的護(hù)理 吸痰時(shí)，勿刺激病人劇烈咳嗽，以免誘發(fā)嘔吐；對(duì)出現(xiàn)呃逆的病人，采用壓眶，嘔吐時(shí)防止嘔吐物嗆入氣管，頭應(yīng)偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑肌注藥物進(jìn)行控制；以免頻繁呃逆引起嘔吐；密切觀察嘔吐的伴隨癥狀，嘔吐物的量、氣味，嘔吐次數(shù)，并準(zhǔn)確做好記錄；病人嘔吐時(shí)給予安慰，并隨時(shí)清除嘔吐物，嘔吐期間暫禁食，以免加重胃腸癥狀。
2.7肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理 保持肢體功能位，禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止意外損傷。
3 心理護(hù)理
加強(qiáng)護(hù)患溝通，全面了解患者的具體情況，系統(tǒng)的觀察并綜合臨床資料，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，協(xié)助患者提高對(duì)身邊事物辨識(shí)。異常心理狀態(tài)影響患者情緒、飲食、休息等，會(huì)降低對(duì)疾病的抵抗力。關(guān)心照顧具有恐懼心理的患者，從而改善患者的心理狀態(tài)。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫； 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)； 護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.033
高血壓腦出血是中老年人的常見病和多發(fā)病之一，發(fā)病急，進(jìn)展快，治愈難，嚴(yán)重威脅人類生命安全[1]，筆者所在醫(yī)院采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫，并結(jié)合術(shù)后精心護(hù)理取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2009年7月-2011年7月在筆者所在醫(yī)院接受治療的高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫患者50例，其中男27例，女23例，年齡38～77歲，平均（62.5±3.6）歲。入院時(shí)臨床表現(xiàn)：17例頭痛，19例嘔吐，23例昏迷，7例有高血壓病史，6例肢體偏癱，21例失語(yǔ)。其中一側(cè)瞳孔散大27例，兩側(cè)瞳孔散大23例。所有患者均符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查血腫部位包括：13例基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊出血，17例外囊出血，5例丘腦出血，4例枕葉皮質(zhì)下出血，3例額葉出血，3例腦室內(nèi)出血，5例小腦半球出血。血腫量為30～110 ml，平均血腫量為53 ml。將所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各25例，觀察組25例，其中男13例，女12例，年齡39～73歲，平均（59.7±4.1）歲；對(duì)照組25例，其中男14例，女11例，年齡38～77歲，平均（63.8.7±3.5）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法 對(duì)照組給予內(nèi)科保守治療。研究組實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：在患者頭部備皮后將眶耳（OM）線和矢狀線標(biāo)出，參照頭部CT片確定血腫的最大層面，同時(shí)，將穿刺點(diǎn)在頭皮上明確標(biāo)出，其穿刺針的進(jìn)針深度為該層面血腫正中心矢狀線與頭皮的垂直交點(diǎn)間的距離。根據(jù)進(jìn)針深度選擇相對(duì)應(yīng)的一次性YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，并將限位器安裝好，手槍式可變速充電電鉆連接好，且按照常規(guī)進(jìn)行消毒后，自穿刺點(diǎn)經(jīng)頭發(fā)向血腫中心點(diǎn)快速鉆顱骨，直至有明顯性突破方可停止。此時(shí)，將限位器取下，將針托部塑料卡環(huán)剪斷，除去電鉆和針芯，并插入圓鈍頭塑料針芯后將針緩慢刺入血腫中心，再次將圓鈍頭塑料針芯拔出并將塑料帽蓋緊。引流短管連接在側(cè)孔處，選用容量為5 ml的注射器將血腫緩慢吸出，抽吸完畢插入粉碎針，在生理鹽水反復(fù)沖洗之后，注入4 ml血腫液化劑（將2萬單位的尿激酶與12 500單位的肝素加至生理鹽水中），3～4 h的閉管后再進(jìn)行閉式引流。此后可依據(jù)血腫引流量，每天給予2～3次的沖吸和液化劑注入，滯留引流3～5 d后拔針。
1.3 術(shù)后護(hù)理
1.3.1 意識(shí)及瞳孔的觀察 若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不統(tǒng)一，對(duì)光反射遲鈍，且伴有意識(shí)障礙多為顱內(nèi)高壓、腦疝先兆，說明有再次出血可能，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)前已有腦疝者，術(shù)后雙側(cè)瞳孔等大等圓，反射靈敏，則說明腦疝消失。
1.3.2 血壓的觀察 血壓過高者應(yīng)將血壓控制在140/80 mm Hg上下，同時(shí)遵醫(yī)囑給予降壓藥物，但血壓下降不能過快，以防發(fā)生繼續(xù)出血。每30～60分鐘監(jiān)測(cè)1次，若出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、脈搏減慢或血壓升高等，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
1.3.3 引流管護(hù)理 （1）確定引流管高度：腦室無積血者將引流管自然放置在床頭低于血腫水平進(jìn)行引流；側(cè)腦室引流時(shí)，引流高度為側(cè)腦室水平上10～15 cm。（2）保持引流管通暢：如引流管堵塞需及時(shí)處理，煩躁不安患者應(yīng)制動(dòng)，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜處理。（3）觀察引流液的顏色：引流液初為深紅色混有血凝塊，逐漸變淡直至正常顏色。若引流液突然出血或顏色加深，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（4）記錄引流量：一般24 h引流量約200～400 ml，引流量反映患者的顱內(nèi)壓，以此指導(dǎo)脫水劑用量和補(bǔ)液量。（5）引流管放置時(shí)間：置管時(shí)間一般為6～8 d，對(duì)采取高位引流的患者，攜帶引流管復(fù)查CT時(shí)，應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉引流管，以防顱內(nèi)低壓。拔管后可取頭高臥位，抬高床頭15°～30°，以利于降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液漏的發(fā)生[2]。
1.3.4 一般護(hù)理 每天采用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，并及時(shí)清除口鼻、氣管內(nèi)分泌物及嘔吐物，防止墜積性肺炎。每2小時(shí)翻身拍背1次，并進(jìn)行局部按摩和溫水擦洗以防止褥瘡[3]。昏迷患者吸痰時(shí)，注意吸痰方式和時(shí)間，避免患者過度刺激引起顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致繼續(xù)出血。（5）飲食護(hù)理：由于意識(shí)障礙導(dǎo)致24 h不能進(jìn)食者，要給予高熱量、高營(yíng)養(yǎng)鼻飼飲食，鼻飼前先回抽胃液，如抽出胃液為暗紅色，應(yīng)暫停鼻飼。采用止血藥物治療，直至出血停止，繼續(xù)給鼻飼飲食。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照神經(jīng)功能缺損評(píng)分將療效標(biāo)準(zhǔn)劃分為以下5個(gè)等級(jí)：治愈：功能缺損評(píng)分減少90%以上；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：功能缺損評(píng)分減少不足18%或增加18%以內(nèi)；死亡[1]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
研究組的總有效率為76.00%，對(duì)照組的總有效率為40.00%，兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
高血壓腦出血多發(fā)于中老年人，其臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，治愈難，對(duì)患者的構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是目前治療高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫的一種較為理想的方法，而術(shù)后給予精心護(hù)理，對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致地觀察也是關(guān)系手術(shù)成功與否的重要條件[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫患者應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后進(jìn)行精心的護(hù)理，其總有效率要顯著高于內(nèi)科保守治療的對(duì)照組。
綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫，術(shù)后進(jìn)行精心護(hù)理，療效顯著，手術(shù)治療的成功率較高，且安全可靠。
參考文獻(xiàn)
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.252
高血壓腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血，具有起病急、病情重、病死率高的特點(diǎn)。近年來在立體定向及CT引導(dǎo)下，不斷開展微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，治療各種類型腦出血，通過對(duì)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療各種高血壓性腦出血病例進(jìn)行觀察，療效較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
臨床資料
2006～2008年收治高血壓性腦出血患者36例，男28例，女8例，年齡38～47歲，平均年齡56歲，均有高血壓病史>2年，入院時(shí)血壓180～230/110～145mmHg。出血部位：小腦出血5例、丘腦出血6例、混合性腦出血3例、基底節(jié)出血12例，腦內(nèi)出血2例、出血并破入腦室8例。出血量20～40ml 14例。治療結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)28例，自動(dòng)出院4例，死亡4例。
護(hù)理措施
術(shù)前準(zhǔn)備：用冰生理鹽水、尿激酶及肝素溶液通過激光粉碎針高壓沖洗血腫部位，直至沖洗流出液顏色變淡變清為止，沖洗過程中要注意進(jìn)出量平衡，隨后用高濃度尿激酶和肝素噴灑在血腫腔表面，夾管4小時(shí)，其間若患者意識(shí)障礙、煩躁不安，雙側(cè)瞳孔忽大忽小以至不等大，血壓升高、呼吸緩慢不規(guī)則，應(yīng)立即開放封閉的引流管，同時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施。術(shù)前宣教應(yīng)簡(jiǎn)單易懂，緩解患者及家屬緊張情緒，取得患者及家屬的理解與配合。評(píng)估病情并給予生命支持，判斷意識(shí)情況，觀察瞳孔及生命體征變化，肢體活動(dòng)情況，根據(jù)病情迅速將患者安置在搶救室，床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。煩躁者用西地蘭鎮(zhèn)靜，昏迷患者注意保持呼吸道通暢，根據(jù)病情給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管或氣管切開、留置導(dǎo)尿、抽血等完善術(shù)前檢查。對(duì)于手術(shù)患者立即禁食。常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，并做好配血，根據(jù)CT定位以2%龍蛋紫做頭部記錄，注意操作要輕柔，不能過頻，過度翻身以免出血加重或再出血。
術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：密切觀察病情變化，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)障礙的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷，注意觀察生命體征及瞳孔變化。再隔1小時(shí)觀察1次，必要時(shí)15～30分鐘觀察1次。特別是血壓一般控制在110～150/70～90mmHg，以防血壓過低引起腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫。如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等或散大，血壓、體溫驟升或驟降心率過快或過慢，出現(xiàn)腦疝跡象，應(yīng)立即快速靜滴20%甘露醇250ml，通知醫(yī)生搶救。功能障礙的觀察：肢體功能障礙程度與病情輕重有直接關(guān)系。如出現(xiàn)繼發(fā)性偏癱或偏癱程度加重提示顱內(nèi)有繼發(fā)性出血或引流不暢。做好出入量記錄及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。因術(shù)后甘露醇、速尿的應(yīng)用，需認(rèn)真準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。特別注意每小時(shí)尿量的變化，若發(fā)現(xiàn)出入量不平衡或尿量
康復(fù)鍛煉指導(dǎo)
心理護(hù)理：高血壓患者應(yīng)勞逸結(jié)合，保持輕松愉快的情緒，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用降壓藥，應(yīng)定期測(cè)量血壓，情緒要穩(wěn)定，避免大喜大悲。對(duì)患者應(yīng)多加安慰與鼓勵(lì)，以消除不必要的顧慮。
高壓氧是一氧化碳中毒、失血性貧血、氰化物中毒、空氣栓塞癥和減壓病等主要治療方法。
一、一般護(hù)理
1．患者的準(zhǔn)備
（1）治療前應(yīng)使患者及陪護(hù)人員了解治療中的注意事項(xiàng)，給予心理護(hù)理。
（2）首次治療前或患有鼻咽部炎癥的患者治療前應(yīng)用1％麻黃堿滴鼻。神志不清的患者必要時(shí)可行預(yù)防性鼓膜穿刺。
（3）飽餐、饑餓、酒后、嚴(yán)重疲勞或月經(jīng)期患者應(yīng)暫停治療。
（4）所有進(jìn)艙人員絕對(duì)禁止捎帶火種（火柴、打火機(jī)、電器用具等）及易燃品（汽油、爆竹等）。禁止穿能產(chǎn)生靜電的化纖品。禁止攜帶鋼筆、手表等。
（5）一律使用開放式輸液裝置。各種引流管頸保持通暢。
（6）加壓和減壓時(shí)艙內(nèi)有溫度變化，因此進(jìn)艙人員應(yīng)有必要的準(zhǔn)備，老幼或體弱患者更應(yīng)備好添加的被服。
2．治療中護(hù)理
（1）嚴(yán)守操作規(guī)程。開始加壓時(shí)要立即通知艙內(nèi)患者做好張開咽鼓管動(dòng)作，操艙員要采取緩慢、勻速加壓的方法，升壓過程中操艙員要通過對(duì)講機(jī)詢問艙內(nèi)患者有無牙痛、頭痛或副鼻竇區(qū)疼痛情況。
（2）穩(wěn)壓帶面罩吸氧時(shí)，操艙員不僅要保持艙壓穩(wěn)定，而且供氧壓力也要穩(wěn)定，操艙員要指導(dǎo)患者均勻呼吸，每分鐘16～20次。減壓時(shí)同樣緩慢勻速進(jìn)行。減壓時(shí)，患者隨身所帶導(dǎo)尿管、膽汁引流管、胃腸減壓管等均應(yīng)放開管夾，囑患者勿屏氣。減壓時(shí)患者胃腸道膨脹，腸蠕動(dòng)加快，容易排氣或有便意，或輕微腹痛，操艙員應(yīng)向患者說明，消除患者疑慮。
3．出艙后護(hù)理
（1）出艙后操艙員應(yīng)詢問患者有無耳悶、牙痛、皮膚癢、關(guān)節(jié)痛、鼻衄、牙齦出血等，如有發(fā)生要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
（2）做好清潔消毒工作，面罩用洗必太消毒，艙內(nèi)用紫外線消毒，避免艙內(nèi)交叉感染。
（3）檢查各種儀表指針是否降至零位，氧氣壓力表、氧氣二級(jí)減壓表、壓縮空氣減壓閥、電開關(guān)及其管道上的閥門是否關(guān)好。
（4）填寫高壓氧治療有關(guān)記錄。
4．治療中注意事項(xiàng)
（1）加壓時(shí)如出現(xiàn)耳部不適或疼痛，應(yīng)輔導(dǎo)患者做捏鼻鼓氣或吞咽動(dòng)作，亦可少量飲水或嚼食糖果等。
（2）加壓和減壓時(shí)艙溫可略升高或降低，必要時(shí)應(yīng)注意增減衣服。
（3）在加壓、減壓和治療過程中，應(yīng)注意患者血壓、脈搏、呼吸的變化。如加壓時(shí)血壓略上升，心率和呼吸稍變慢，對(duì)此不必作特殊處理。
（4）減壓時(shí)輸液管道上的莫菲氏滴管內(nèi)氣體膨脹，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，以防氣體進(jìn)入靜脈。
（5）減壓時(shí)應(yīng)密切注意傷口滲血情況。
（6）治療中可能出現(xiàn)氧中毒，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)氧中毒癥狀應(yīng)隨時(shí)停止治療。有些藥物如類固醇、阿斯匹林、抗壞血酸和血管擴(kuò)張劑被認(rèn)為是氧中毒的增效劑，在行高壓氧治療前應(yīng)停用或減量。此外，高壓氧可增強(qiáng)催眠劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和洋地黃在體內(nèi)的作用。因此，正在進(jìn)行高壓氧治療的患者應(yīng)用上述藥物，必須格外慎重。
二、幾種特殊疾病高壓氧治療護(hù)理
（一）高壓氧治療腦干損傷的護(hù)理
腦干損傷是顱腦外傷中最嚴(yán)重的損傷，死亡率高。目前的治療方法除了維持生命體征平穩(wěn)，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，支持治療，對(duì)癥處理，防治并發(fā)癥外，還有一種新方法即高壓氧治療。
1．治療原理高壓氧治療能降低顱內(nèi)壓，增加血氧含量，提高血氧分壓，增加血氧彌散量，高壓氧還可增加動(dòng)脈血流量，使腦干部位及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧分壓相對(duì)增加，刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，對(duì)昏迷患者有促醒作用。
2．治療指征腦干損傷其生命體征基本平穩(wěn)，特別是血壓平穩(wěn)，腰穿腦脊液無出血現(xiàn)象，無多發(fā)性肋骨骨折及嚴(yán)重的胸腹腔重要臟器損傷，無消化道應(yīng)激性潰瘍出血，氣管切開患者內(nèi)套管固定好無滲血，無感染性發(fā)熱者。
3．治療方法采用大型加壓艙，以壓縮空氣加壓20～30分鐘，加至0.2MPa。呼吸平穩(wěn)的患者戴面罩吸純氧，注意面罩與面頰緊密接觸，以防空氣漏入。呼吸微弱或氣管切開患者改用急救吸氧口罩。吸氧時(shí)間為60分鐘，中間休息10分鐘，然后以30分鐘緩慢勻速減壓出艙。每日1次，10次為1療程。
4．護(hù)理
（1）入艙前護(hù)理：應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表評(píng)估患者，檢查各引流管的固定通暢情況。
（2）加壓中的護(hù)理：每分鐘升壓0.03MPa，避免加壓過快引起患者不適，對(duì)有吞咽功能的患者向其口中滴入飲料，促使其做吞咽動(dòng)作，以保持鼓膜內(nèi)外壓差平衡，順利通過加壓?；颊呷∑脚P位，頭抬高15°，有呃逆患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，對(duì)有顱內(nèi)壓高，顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者，不可屈髖90°，以免增加胸腹腔壓力，促使顱內(nèi)壓升高而加重病情。
（3）穩(wěn)壓中的護(hù)理：對(duì)有癲癇史患者，入艙前給予抗癲癇藥物預(yù)防性治療。如在治療中有癲癇發(fā)作，應(yīng)立即將牙墊塞入患者上下齒間防止舌咬傷，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，觀察發(fā)作時(shí)間，抽搐的部位、意識(shí)、瞳孔的變化及發(fā)作后的情況，停止吸氧并注意鑒別是癲癇局限性發(fā)作還是氧中毒。在高壓氧治療過程中腦干損傷患者一般經(jīng)過昏迷—蘇醒—躁動(dòng)—意識(shí)恢復(fù)的變化過程。對(duì)意識(shí)不清的躁動(dòng)患者可用約束帶適當(dāng)限制，切忌強(qiáng)壓四肢，以防骨折，躁動(dòng)嚴(yán)重者入艙前肌注冬眠合劑。對(duì)于腦干損傷合并顱底骨折患者不宜過早行高壓氧治療，因在加壓或減壓階段，顱內(nèi)外壓力梯度改變，致腦脊液逆流形成顱內(nèi)逆行性感染或延緩愈合。
（4）減壓中的護(hù)理：減壓時(shí)要防止肺水腫、腦水腫的“反跳現(xiàn)象”，遇有病情變化時(shí)可延長(zhǎng)減壓時(shí)間，待病情穩(wěn)定后再緩慢減壓出艙，必要時(shí)在減壓中應(yīng)用利尿劑和激素。
（二）高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理
新生兒窒息后缺氧缺血性腦病經(jīng)搶救脫險(xiǎn)在無高壓氧禁忌證時(shí)，應(yīng)在出生后24～72小時(shí)內(nèi)及早行高壓氧治療。
1．治療原理高壓氧是通過提高血氧含量及血氧分壓，使血管內(nèi)含氧量和腦組織中的儲(chǔ)氧量顯著增加，從而改善腦局部缺氧缺血狀況，配合臨床治療，促使腦組織病變的修復(fù)及腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。能縮短新生兒缺氧缺血性腦病的病程，是減少后遺癥較理想的一種方法。
2．護(hù)理
（1）入艙前護(hù)理：進(jìn)艙前半小時(shí)喂奶，換上100%棉制品衣服、包被、尿布等物品并保持清潔，患兒取左側(cè)臥位，并做好固定。
高壓氧是一氧化碳中毒、失血性貧血、氰化物中毒、空氣栓塞癥和減壓病等主要治療方法。
一、一般護(hù)理
1．患者的準(zhǔn)備
（1）治療前應(yīng)使患者及陪護(hù)人員了解治療中的注意事項(xiàng)，給予心理護(hù)理。
（2）首次治療前或患有鼻咽部炎癥的患者治療前應(yīng)用1％麻黃堿滴鼻。神志不清的患者必要時(shí)可行預(yù)防性鼓膜穿刺。
（3）飽餐、饑餓、酒后、嚴(yán)重疲勞或月經(jīng)期患者應(yīng)暫停治療。
（4）所有進(jìn)艙人員絕對(duì)禁止捎帶火種（火柴、打火機(jī)、電器用具等）及易燃品（汽油、爆竹等）。禁止穿能產(chǎn)生靜電的化纖品。禁止攜帶鋼筆、手表等。
（5）一律使用開放式輸液裝置。各種引流管頸保持通暢。
（6）加壓和減壓時(shí)艙內(nèi)有溫度變化，因此進(jìn)艙人員應(yīng)有必要的準(zhǔn)備，老幼或體弱患者更應(yīng)備好添加的被服。
2．治療中護(hù)理
（1）嚴(yán)守操作規(guī)程。開始加壓時(shí)要立即通知艙內(nèi)患者做好張開咽鼓管動(dòng)作，操艙員要采取緩慢、勻速加壓的方法，升壓過程中操艙員要通過對(duì)講機(jī)詢問艙內(nèi)患者有無牙痛、頭痛或副鼻竇區(qū)疼痛情況。
（2）穩(wěn)壓帶面罩吸氧時(shí)，操艙員不僅要保持艙壓穩(wěn)定，而且供氧壓力也要穩(wěn)定，操艙員要指導(dǎo)患者均勻呼吸，每分鐘16～20次。減壓時(shí)同樣緩慢勻速進(jìn)行。減壓時(shí)，患者隨身所帶導(dǎo)尿管、膽汁引流管、胃腸減壓管等均應(yīng)放開管夾，囑患者勿屏氣。減壓時(shí)患者胃腸道膨脹，腸蠕動(dòng)加快，容易排氣或有便意，或輕微腹痛，操艙員應(yīng)向患者說明，消除患者疑慮。
3．出艙后護(hù)理
（1）出艙后操艙員應(yīng)詢問患者有無耳悶、牙痛、皮膚癢、關(guān)節(jié)痛、鼻衄、牙齦出血等，如有發(fā)生要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
（2）做好清潔消毒工作，面罩用洗必太消毒，艙內(nèi)用紫外線消毒，避免艙內(nèi)交叉感染。
（3）檢查各種儀表指針是否降至零位，氧氣壓力表、氧氣二級(jí)減壓表、壓縮空氣減壓閥、電開關(guān)及其管道上的閥門是否關(guān)好。
（4）填寫高壓氧治療有關(guān)記錄。
4．治療中注意事項(xiàng)
（1）加壓時(shí)如出現(xiàn)耳部不適或疼痛，應(yīng)輔導(dǎo)患者做捏鼻鼓氣或吞咽動(dòng)作，亦可少量飲水或嚼食糖果等。
（2）加壓和減壓時(shí)艙溫可略升高或降低，必要時(shí)應(yīng)注意增減衣服。
（3）在加壓、減壓和治療過程中，應(yīng)注意患者血壓、脈搏、呼吸的變化。如加壓時(shí)血壓略上升，心率和呼吸稍變慢，對(duì)此不必作特殊處理。
（4）減壓時(shí)輸液管道上的莫菲氏滴管內(nèi)氣體膨脹，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，以防氣體進(jìn)入靜脈。
（5）減壓時(shí)應(yīng)密切注意傷口滲血情況。
（6）治療中可能出現(xiàn)氧中毒，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)氧中毒癥狀應(yīng)隨時(shí)停止治療。有些藥物如類固醇、阿斯匹林、抗壞血酸和血管擴(kuò)張劑被認(rèn)為是氧中毒的增效劑，在行高壓氧治療前應(yīng)停用或減量。此外，高壓氧可增強(qiáng)催眠劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和洋地黃在體內(nèi)的作用。因此，正在進(jìn)行高壓氧治療的患者應(yīng)用上述藥物，必須格外慎重。
二、幾種特殊疾病高壓氧治療護(hù)理
（一）高壓氧治療腦干損傷的護(hù)理
腦干損傷是顱腦外傷中最嚴(yán)重的損傷，死亡率高。目前的治療方法除了維持生命體征平穩(wěn)，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，支持治療，對(duì)癥處理，防治并發(fā)癥外，還有一種新方法即高壓氧治療。
1．治療原理高壓氧治療能降低顱內(nèi)壓，增加血氧含量，提高血氧分壓，增加血氧彌散量，高壓氧還可增加動(dòng)脈血流量，使腦干部位及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧分壓相對(duì)增加，刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，對(duì)昏迷患者有促醒作用。
2．治療指征腦干損傷其生命體征基本平穩(wěn)，特別是血壓平穩(wěn)，腰穿腦脊液無出血現(xiàn)象，無多發(fā)性肋骨骨折及嚴(yán)重的胸腹腔重要臟器損傷，無消化道應(yīng)激性潰瘍出血，氣管切開患者內(nèi)套管固定好無滲血，無感染性發(fā)熱者。
3．治療方法采用大型加壓艙，以壓縮空氣加壓20～30分鐘，加至0.2MPa。呼吸平穩(wěn)的患者戴面罩吸純氧，注意面罩與面頰緊密接觸，以防空氣漏入。呼吸微弱或氣管切開患者改用急救吸氧口罩。吸氧時(shí)間為60分鐘，中間休息10分鐘，然后以30分鐘緩慢勻速減壓出艙。每日1次，10次為1療程。
4．護(hù)理
（1）入艙前護(hù)理：應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表評(píng)估患者，檢查各引流管的固定通暢情況。
（2）加壓中的護(hù)理：每分鐘升壓0.03MPa，避免加壓過快引起患者不適，對(duì)有吞咽功能的患者向其口中滴入飲料，促使其做吞咽動(dòng)作，以保持鼓膜內(nèi)外壓差平衡，順利通過加壓?；颊呷∑脚P位，頭抬高15°，有呃逆患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，對(duì)有顱內(nèi)壓高，顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者，不可屈髖90°，以免增加胸腹腔壓力，促使顱內(nèi)壓升高而加重病情。
（3）穩(wěn)壓中的護(hù)理：對(duì)有癲癇史患者，入艙前給予抗癲癇藥物預(yù)防性治療。如在治療中有癲癇發(fā)作，應(yīng)立即將牙墊塞入患者上下齒間防止舌咬傷，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，觀察發(fā)作時(shí)間，抽搐的部位、意識(shí)、瞳孔的變化及發(fā)作后的情況，停止吸氧并注意鑒別是癲癇局限性發(fā)作還是氧中毒。在高壓氧治療過程中腦干損傷患者一般經(jīng)過昏迷—蘇醒—躁動(dòng)—意識(shí)恢復(fù)的變化過程。對(duì)意識(shí)不清的躁動(dòng)患者可用約束帶適當(dāng)限制，切忌強(qiáng)壓四肢，以防骨折，躁動(dòng)嚴(yán)重者入艙前肌注冬眠合劑。對(duì)于腦干損傷合并顱底骨折患者不宜過早行高壓氧治療，因在加壓或減壓階段，顱內(nèi)外壓力梯度改變，致腦脊液逆流形成顱內(nèi)逆行性感染或延緩愈合。
（4）減壓中的護(hù)理：減壓時(shí)要防止肺水腫、腦水腫的“反跳現(xiàn)象”，遇有病情變化時(shí)可延長(zhǎng)減壓時(shí)間，待病情穩(wěn)定后再緩慢減壓出艙，必要時(shí)在減壓中應(yīng)用利尿劑和激素。
（二）高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理
新生兒窒息后缺氧缺血性腦病經(jīng)搶救脫險(xiǎn)在無高壓氧禁忌證時(shí)，應(yīng)在出生后24～72小時(shí)內(nèi)及早行高壓氧治療。
1．治療原理高壓氧是通過提高血氧含量及血氧分壓，使血管內(nèi)含氧量和腦組織中的儲(chǔ)氧量顯著增加，從而改善腦局部缺氧缺血狀況，配合臨床治療，促使腦組織病變的修復(fù)及腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。能縮短新生兒缺氧缺血性腦病的病程，是減少后遺癥較理想的一種方法。
2．護(hù)理
（1）入艙前護(hù)理：進(jìn)艙前半小時(shí)喂奶，換上100%棉制品衣服、包被、尿布等物品并保持清潔，患兒取左側(cè)臥位，并做好固定。
新型隱球菌腦膜炎(cryptococcus meningitis,CM)是隱球菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染,尤其以腦和腦實(shí)質(zhì)的損害較為典型,是嚴(yán)重危及人類健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。近幾年隨著腫瘤患者和自身免疫性疾病的增多;廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用等,本病有增加趨勢(shì)。CM的主要臨床特點(diǎn)是頭痛、嘔吐等高顱壓的表現(xiàn),而顱內(nèi)高壓造成的腦疝也是CM患者最常見的死亡原因[1]。 CM的患者由于治療用藥的獨(dú)特性,在疾病全程需要科學(xué)的護(hù)理措施。臨床護(hù)理觀察時(shí),預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)問題并解決問題顯得尤為重要。2005~2009年我科收住的23例CM患者,在顱高壓、藥物不良反應(yīng)等方面進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本院2005年1月至2009年11月間共收治CM病例23例,其中男10例,女13例,發(fā)病年齡19～73歲,平均(42.1±15.1)歲。所有病例均于腦脊液中找到或培養(yǎng)出新型隱球菌而確診。10例發(fā)病前有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、糖尿病等慢性疾病史,其中7例長(zhǎng)期應(yīng)用過免疫抑制劑。
1.2 方法 在顱內(nèi)壓檢測(cè)方面,23例患者因?yàn)樵\斷和復(fù)查的需要進(jìn)行了77次腰穿取腦脊液檢查,在腰穿等有創(chuàng)方式獲得顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)后,同時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè),獲得數(shù)據(jù)。應(yīng)用無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀。應(yīng)用MICP-1A型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀,閃光眼罩,所產(chǎn)生的光源為藍(lán)色氖光,閃光刺激頻率1.0 Hz,閃光脈沖寬度2 ms,被測(cè)試者去枕平臥,雙眼閉合。將眼罩緊貼于眼眶并固定好,記錄電極分別置枕外粗隆旁邊各2.cm處,每側(cè)一個(gè)電極,分別為O1、O2,另外兩個(gè)電極置于前額和眉弓中點(diǎn)處,用來作為參考電極。按照說明書操作,計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng),打印輸出系統(tǒng)。顱內(nèi)壓評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):正常:5. 33 kPa。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值以(x±s)表示,無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)顱內(nèi)壓值的差異顯著性檢驗(yàn)采用配對(duì)t檢驗(yàn),兩者間相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。P
1.4 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較 無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓值(210.87±63.22)mmH2O與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓值(214.00±62.41)mmH2O經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn),提示無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)與有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)間差異無顯著性(P=0.184),即兩者可相互替代。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)值結(jié)果呈線性相關(guān)(r=0.947,P
2 預(yù)見性護(hù)理
2.1 保持病房光線偏暗,保持適當(dāng)。取平臥位或頭高10°~15°,保持呼吸道通暢,吸氧,保持PaO2>13 kPa,若躁動(dòng)或剛吸完痰時(shí),應(yīng)讓患者平靜下來或酌用鎮(zhèn)靜藥,有利于顱內(nèi)壓力的下降。
2.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作 保持病房空氣新鮮,每日早晚開窗通風(fēng)20 min,每日用1∶50含氯消毒液擦拭物品表面并濕式清潔地面2次。氧氣濕化瓶,氧氣管道,霧化吸入管等各種管道按規(guī)定嚴(yán)格消毒。
2.3 顱內(nèi)壓力的檢測(cè) 常規(guī)的觀測(cè)顱內(nèi)壓增高時(shí),護(hù)士一般觀察瞳孔的改變及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的早期表現(xiàn)。有創(chuàng)顱內(nèi)壓的檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)較大且患者的依從性也較差,無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)可以滿足臨床的需要,且無創(chuàng)和有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)兩者測(cè)量值之間無顯著性差異[2]。故采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè),可較準(zhǔn)確的反映顱內(nèi)壓力的真實(shí)情況。
2.4 重視口腔以及呼吸道護(hù)理 新型隱球菌是真菌感染,在新型隱球菌感染的患者中,免疫力低下,療程長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高,也容易合并身體其他部位的新型隱球菌感染或者是其他真菌的感染[3],對(duì)患者口腔以及呼吸道的護(hù)理尤為重要。方法是用于餐前、餐后及臨睡前用2%碳酸氫鈉溶液漱口。痰多黏稠者,給予碳酸氫鈉溶液、α-糜蛋白酶等霧化吸入, 2~3次/d。病情允許,應(yīng)鼓勵(lì)患者飲水以稀釋痰液,并進(jìn)行有效咳嗽排痰。亦可配合引流,翻身拍背,促使痰液排出,改善氣體交換,糾正缺氧。
2.5 正確使用藥物和注意藥物不良反應(yīng) CM的患者需要使用甘露醇等降顱壓的藥物和兩性霉素 B、大扶康等抗真菌藥物,在使用甘露醇時(shí),注意使用時(shí)間的間隔,通常是每4~8 h使用一次,注意甘露醇腎損害的副作用,應(yīng)及時(shí)檢查腎功能及電解質(zhì)等,準(zhǔn)確記錄24 h尿量。由于兩性霉素B的副作用大,我科在臨床上常應(yīng)用兩性霉素脂質(zhì)體以減少不良反應(yīng),在應(yīng)用兩性霉素B的時(shí)候,要注意用法用量以及其他不良反應(yīng)[4]:運(yùn)用兩性霉素B應(yīng)置于4℃~10℃冰箱內(nèi)保存,準(zhǔn)確定量用藥。使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用。先用無菌注射用水溶解后再加入5%GS 500 ml中,勿用5%GNS或NS作稀釋液,因?yàn)閮尚悦顾谺宜于pH
2.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) CM患者宜給予易消化、高蛋白、高維生素飲食。囑患者緩慢進(jìn)食,少量多餐,保證足夠的飲水量。必要時(shí)給予輸注血漿、人血白蛋白、氨基酸等支持治療,提高患者機(jī)體抵抗力,有效控制感染。因患者患者長(zhǎng)期臥床,鼻飼牛奶、少纖維的營(yíng)養(yǎng)液, 腸蠕動(dòng)減慢,容易造成便秘。便秘可以使顱內(nèi)壓升高,要積極地處理。囑患者食用高纖維素飲食,加強(qiáng)腹部按摩,必要時(shí)通知醫(yī)生給予通便藥物。
2.7 心理調(diào)適 CM患者病程長(zhǎng),容易反復(fù),患者精神壓力大,心理障礙多,因此給予患者及家屬積極的情感支持及人文關(guān)懷是患者積極配合治療的前提。可以增加患者配合治療的依從性。
3 結(jié)果
療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]: 1)治愈:臨床癥狀及體征消失,腦脊液涂片連續(xù)3次陰性,每隔7 d查1次;2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀及體征消失,腦脊液涂片仍查到隱球菌;3)無效:臨床癥狀及體征無改善,甚至加重,腦脊液找到隱球菌。23例患者中有3例死亡(13.0%),4例自動(dòng)出院(17.5%),余下13例好轉(zhuǎn)(56.5%),3例治愈(13.0%)。其預(yù)后好于文獻(xiàn)報(bào)告所報(bào)告的無效率40%左右[6]。
4 小結(jié)
新型隱球菌腦膜炎特點(diǎn)是高死亡率,高致殘率,其病情危重的原因是伴隨高顱壓,甚至是惡性顱高壓。如何早期發(fā)現(xiàn)顱高壓并及時(shí)處理時(shí)救治CM患者的關(guān)鍵。在護(hù)理工作中,在CM病程全程預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)顱高壓是護(hù)理的要點(diǎn)。通過無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)的手段檢測(cè)顱內(nèi)壓,為臨床護(hù)理工作給與了一定的指導(dǎo)作用。熟練掌握監(jiān)測(cè)血液的各項(xiàng)指標(biāo)和藥物的使用方法及毒副作用是護(hù)理的重點(diǎn),耐心做好每一項(xiàng)護(hù)理,減少并發(fā)癥,增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力是不可忽視的環(huán)節(jié)。通過各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施,動(dòng)態(tài)的觀察病情變化的整個(gè)過程,不斷提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),掌握專業(yè)知識(shí)及護(hù)理技能,以更好的幫助、指導(dǎo)、服務(wù)于患者。
參 考 文 獻(xiàn)
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.364文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2688-01病毒性腦炎是由各種病毒引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，該病來勢(shì)兇，病情急，變化快，往往因高熱、抽搐、昏迷導(dǎo)致呼吸衰竭而危及生命。我科曾收治1例重癥病毒性腦炎患者，經(jīng)過積極搶救、對(duì)癥治療、科學(xué)護(hù)理，病人治愈出院。
1臨床資料
患者，男，19歲，頭痛伴發(fā)熱（體溫最高40℃）十天入院。查體：神志清，持續(xù)頭痛（評(píng)分3-6分），以前額為主，頭痛劇烈時(shí)煩躁明顯，頸強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。入院后第二天患者出現(xiàn)煩躁不安，對(duì)答切題，右側(cè)肢體可見抽搐、肌張力升高，醫(yī)囑加用抗癲癇，鎮(zhèn)靜、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，效果好，第三天患者出現(xiàn)嗜睡，偶有煩躁，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。無咳嗽反應(yīng)，痰多，不能自行咳出，氧飽和度維持在85-90%左右，予吸痰、氣管插管等處理后轉(zhuǎn)入ICU治療，予以抗病毒、抗感染，利尿脫水降顱壓，控制癲癇，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，以及營(yíng)養(yǎng)能量支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡、高壓氧康復(fù)等治療后，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者癥狀消失，病情穩(wěn)定，呼吸、吞咽、語(yǔ)言功能等逐漸恢復(fù)，住院42天，痊愈出院。
2護(hù)理體會(huì)
2.1解除顱內(nèi)高壓癥狀患者嘔吐、持續(xù)頭痛，遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇250ml加壓快速靜滴，迅速降低顱內(nèi)高壓，防止腦水腫發(fā)生，同時(shí)將患者頭部抬高15-30度，有利于顱內(nèi)血液回流。并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)，每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔的變化，對(duì)觀察的內(nèi)容詳細(xì)記錄，密切觀察患者有無頭痛加劇、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓繼續(xù)增高的表現(xiàn)，防止腦疝發(fā)生。床邊備好急救器材及藥品，以便隨時(shí)使用。
2.2高熱護(hù)理患者因持續(xù)高熱可促進(jìn)抽搐的發(fā)生，進(jìn)而有加重腦缺氧、腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞壞死的危險(xiǎn)。觀察體溫改變，2-4h測(cè)體溫1次，體溫發(fā)熱者應(yīng)及時(shí)給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴或多飲水等，大量出汗應(yīng)及時(shí)擦干和更換衣褲、床單被套，做好皮膚護(hù)理。持續(xù)高熱物理降溫效果不明顯時(shí)，按醫(yī)囑加用藥物降溫，同時(shí)補(bǔ)充水分，以防脫水。降溫處理后25-30min復(fù)測(cè)體溫，體溫降至正常后仍監(jiān)測(cè)3d，同時(shí)給予高熱、易消化飲食。
2.3抽搐的護(hù)理發(fā)生驚厥時(shí)，病室要保持安靜，患者取頭側(cè)平臥位，及時(shí)吸出咽喉部的痰，保持呼吸道通暢。驚厥時(shí)可用開口器或用紗布包裹的壓舌板墊于上下齒之間，防止舌及口唇咬傷，要詳細(xì)記錄驚厥發(fā)生的情況、時(shí)間及次數(shù)。
2.4保持呼吸道通暢呼吸衰竭是病毒性腦炎患者死亡的主要原因之一，患者在高熱及昏迷期間，呼吸道分泌物不易咳出，應(yīng)密切注意呼吸頻率、節(jié)律的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥。定時(shí)翻身、側(cè)臥、拍打胸背，防止痰液阻塞及意外窒息，備好氣管切開包。持續(xù)吸氧，保證氧氣供給，是防止呼吸衰竭的關(guān)鍵。
2.5注意觀察水及電解質(zhì)平衡狀況高熱、昏迷、嘔吐、抽搐均能造成血容量不足，致循環(huán)衰竭。給予補(bǔ)充血容量，保證液體量。神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性病變引起的腦水腫致顱內(nèi)壓升高誘發(fā)腦疝，在使用降顱內(nèi)壓藥物時(shí)，應(yīng)注意防止過度脫水致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄出入量，以觀察可能繼發(fā)引起的心腎功能異常。
2.6并發(fā)癥預(yù)防臥床患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，受壓部位定時(shí)按摩，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，骨突出處放置氣圈、海綿墊，保持受壓部位皮膚衛(wèi)生，使用氣墊床，預(yù)防褥瘡；加強(qiáng)口腔護(hù)理，清醒病人鼓勵(lì)其自行嗽口和咯痰，預(yù)防肺部感染。對(duì)昏迷或不能進(jìn)食的患者，可鼻飼能全力或高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食，鼻飼從少量開始。
2.7心理護(hù)理重癥病毒性腦炎病情重，病程長(zhǎng)，其家屬心理緊張、焦慮、悲觀，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與家屬交流，穩(wěn)定情緒，并舉例說明病毒性腦炎治愈成功率，使其樹立信心，照顧好患者。以嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任、配合，在生活上應(yīng)關(guān)心、照顧患者，介紹周圍環(huán)境，使其盡快熟悉，消除陌生、緊張心理，鼓勵(lì)患者交流，使其保持良好的心態(tài)，安心接受治療。
2.8康復(fù)指導(dǎo)恢復(fù)期患者語(yǔ)言、智力及肢體功能的鍛煉，鼓勵(lì)患者及其家屬，樹立信心，堅(jiān)持康復(fù)治療，減少后遺癥。從患者熟悉的人、事物、簡(jiǎn)單的發(fā)音或詞匯、喜愛的歌開始鍛煉其聽力、記憶力及話語(yǔ)能力。根據(jù)肢體強(qiáng)直情況，予肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)，配合理療、針炙循環(huán)漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，使其恢復(fù)正常功能。留有后遺癥患者可行高壓氧治療，高壓氧治療可改善腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)覺醒反應(yīng)和神經(jīng)功能恢復(fù)。
【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 臨床觀察； 護(hù)理措施
【中圖分類號(hào)】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0515（2013）2-001-03
重型顱腦損傷主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。它以其顱腦損傷嚴(yán)重，病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，變化快為特征，是顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病。重型顱腦損傷病人具有病情急、癥狀重、變化快的特點(diǎn)，死亡率可達(dá)21%-31%[1]。經(jīng)過多個(gè)研究及臨床觀察過程中，我們發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量可以直接決定病人的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，可以減少并發(fā)癥降低死亡率，提高治愈率。筆者收集自2009年2月至2013年2月共收治的37例重型顱腦損傷病人治療效果滿意，現(xiàn)將其護(hù)理情況介紹如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料。本組37例，男27例，女10例，年齡15～68歲。致傷原因：車禍傷26例，墜落傷8例，打擊傷3例。致傷類型開放性損傷9例，閉合性損傷28例。硬膜下血腫14例，腦挫裂傷及腦干損傷8例，腦內(nèi)血腫5例，多發(fā)性血腫10例，合并顱骨骨折28例。
1.2 臨床表現(xiàn)。本組病人均表現(xiàn)為意識(shí)障礙，均有昏迷史，瞳孔改變31例，腦脊液漏19例，癲癇發(fā)作3例，心率快慢不一15例。入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分10例，6～8分28例。
1.3 治療效果：根據(jù)格拉斯愈合評(píng)分（GCS）[2]，出院時(shí)治愈21例，中殘7例，重殘3例，死亡6例（16.2%）。
2 臨床觀察
2.1 意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)變化是判斷原發(fā)傷的程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展最重要的指征之一。要準(zhǔn)確分清嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。在意識(shí)狀態(tài)的觀察過程中，可通過對(duì)話、呼喚、給予適當(dāng)刺激、還可通過對(duì)患者的記憶力、計(jì)算能力來判斷患者的意識(shí)程度及精神狀態(tài)，以便對(duì)病情做出正確估計(jì)。進(jìn)行性意識(shí)程度下降是病情惡化的重要表現(xiàn)，意識(shí)逐漸恢復(fù)是病情好轉(zhuǎn)的征象。傷后出現(xiàn)中間清醒期，則是硬模外血腫的典型表現(xiàn)；若意識(shí)障礙同時(shí)出現(xiàn)嘔吐和瞳孔的改變，則顱內(nèi)血腫發(fā)生的可能性更大，若出現(xiàn)昏迷加深，常表示病情加重，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴發(fā)腦疝所致，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供及時(shí)有效的信息。本組有9例患者出現(xiàn)顱高壓及腦疝征象，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，給予脫水及開顱手術(shù)，挽救了患者生命。
2.2 四大生命體征的變化。密切觀察血壓、脈博、呼吸，如有變化說明腦干的原發(fā)性損傷和繼發(fā)性腦水腫。顱內(nèi)血腫，可引起顱壓增高、腦移位腦疝。頭部外傷后，在顱 內(nèi)血腫形成過程中可有“一高二慢”癥狀即血壓增高、呼吸深慢、脈搏慢。此癥狀常在顱 內(nèi)血腫所致腦疝的癥狀之前出現(xiàn)。一般在小腦幕切跡疝前出現(xiàn)呼吸深慢，枕骨大孔疝則可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則式停止。在腦疝的中晚期脈搏慢而有力，收縮壓升高，脈壓差增大。但是，在臨床觀察中這三項(xiàng)指標(biāo)的變化并非同時(shí)出現(xiàn)，往往只有一二項(xiàng)的突出變化。腦疝時(shí)體溫變化一般不明顯，上述情況應(yīng)結(jié)合其它癥狀體征，全面進(jìn)行分析。
2.3 觀察肢體運(yùn)動(dòng)的障礙。在護(hù)理重型顱腦外傷病人過程中，注意觀察肢體活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)右則肢體不完全偏癱，右側(cè)肢體由不太靈活逐漸轉(zhuǎn)為癱瘓，應(yīng)考慮為左側(cè)顱內(nèi)血腫。而左側(cè)肢體由不太靈活逐漸轉(zhuǎn)為癱瘓，應(yīng)考慮為右側(cè)顱內(nèi)血腫?？傊瑢?duì)重型腦外傷患者，應(yīng)做到密切觀察，仔細(xì)分析，為及時(shí)搶救病人生命而爭(zhēng)取時(shí)間。
2.4 腦疝的觀察。瞳孔是判斷病情變化的重要依據(jù)，瞳孔大小及形態(tài)變化，對(duì)光反射靈敏度改變均能及時(shí)反應(yīng)顱內(nèi)病變。腦疝是由于顱內(nèi)壓不對(duì)稱增高而形成結(jié)構(gòu)移位，常見的有小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)偏癱。而后者首先發(fā)生的是呼吸停止等腦干功能衰竭[3]。本組有13例并發(fā)腦疝，予以快滴20%甘露醇250ml的同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生急診手術(shù)，由于觀察及時(shí)，贏得了手術(shù)時(shí)機(jī)，搶救了患者的生命。13例患者術(shù)后有12例恢復(fù)較好。
2.5 顱內(nèi)高壓癥狀的觀察。急性顱內(nèi)高壓者表現(xiàn)為劇烈的頭痛及頻繁的惡心，噴射樣嘔吐，對(duì)神志不清者的頭痛表現(xiàn)為躁動(dòng)不安。本組24例均有不同程度的此類癥狀。因此嚴(yán)密觀察煩躁程度以及嘔吐物的性質(zhì)、量及色澤等有助于顱內(nèi)高壓癥狀的判定。
2.6 急性胃黏膜病變的觀察。嚴(yán)重的顱腦損傷病人處于腦水腫狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，加上大劑量激素的應(yīng)用，致使對(duì)激素敏感者內(nèi)臟血管收縮，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破壞，出現(xiàn)潰瘍而出血。它是病情危重的征兆，應(yīng)引起高度重視。我們強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防，選用西咪替丁0.4g加入10%GS250ml中靜脈滴注，每12h1次；盡早給患者鼻飼，受傷后2～3天，惡心嘔吐消失后，可插胃管鼻飼牛奶。牛奶能起到屏障作用，同時(shí)稀釋了胃液，減輕胃酸對(duì)黏膜的刺激，也可防止膽汁反流，從而有效預(yù)防潰瘍形成。如一旦出現(xiàn)嘔血或柏油樣稀便；血壓下降低于12kPa或中心靜脈壓
3 臨床護(hù)理
3.1 建立有效的靜脈通路。顱腦損傷伴有失血性休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量，一旦休克癥狀糾正后，應(yīng)適當(dāng)控制輸液速度，以防循環(huán)負(fù)荷加大從而加重腦水腫或造成肺功能衰竭等。
顱腦損傷致顱內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予高滲脫水藥物應(yīng)用，顱內(nèi)高壓患者易出現(xiàn)煩躁不安，噴射狀嘔吐等癥狀。應(yīng)用甘露醇有顯著效果，甘露醇一般要求30min內(nèi)輸入。但輸入速度不宜過快，因甘露醇輸入速度過快，短時(shí)內(nèi)血容量急劇增加，易引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
3.2 保持呼吸道通暢、給予氧氣吸入，預(yù)防口腔感染。顱腦損傷病人在意識(shí)障礙的狀態(tài)下易出現(xiàn)舌后墜、咳嗽反射遲鈍或會(huì)厭功能不全而不能及時(shí)將血液、痰液咳出，阻塞氣管，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。因此及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢尤為重要，并給予氧氣吸入，根據(jù)病人呼吸困難程度隨時(shí)調(diào)節(jié)氧流量。
患者嘔吐后及時(shí)清除口腔內(nèi)的胃內(nèi)容物及血塊，在病重期間，每日用朵貝氏液行口腔護(hù)理2～3次，對(duì)清醒患者進(jìn)食前后協(xié)助漱口，同時(shí)注意口腔黏膜的變化[4]。37例中無一例口腔感染。
3.3 留置尿管，監(jiān)測(cè)腎功能。顱腦損傷病人應(yīng)給予留置尿管，以便觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，從而了解腎功能及有效循環(huán)血量，如24h尿量
3.4 鼻飼營(yíng)養(yǎng)。入院后禁食，經(jīng)觀察與治療無手術(shù)指征的清醒病人可進(jìn)食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，昏迷病人傷后3天無手術(shù)指征可予插胃管鼻飼，在鼻飼過程中所用物品應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，以免病人因抵抗力低下引起腸道感染，且鼻飼時(shí)宜從小劑量低濃度開始。
3.5 預(yù)防褥瘡?；颊叱Ｒ虿≈夭灰赘鼡Q而易造成局部受壓，汗液浸透，大小便污染，使皮膚血液循環(huán)不良形成褥瘡。因此在病情允許的情況下，每2h翻身1次，同時(shí)對(duì)背、臀部及骨突受壓部位進(jìn)行有效按摩以促進(jìn)局部血液循環(huán)；及時(shí)更換床單，隨時(shí)保持床鋪清潔干燥平整；大小便后及時(shí)用溫水清洗干凈，睡氣墊床，墊海綿墊。所有病例中均未出現(xiàn)皮膚感染及褥瘡。
3.6 注意安全。躁動(dòng)或昏迷病人要加床欄或適當(dāng)約束四肢，防止墜床或治療管道被拔出；昏迷病人使用冰、熱水袋要防止凍傷、燙傷，有活動(dòng)假牙應(yīng)取下，以防假牙脫落，阻塞呼吸道引起窒息。
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