時間：2023-03-17 18:02:05
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[論文摘要]新桂系主政廣西后，大力推進(jìn)衛(wèi)生建設(shè)，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生法規(guī)逐步完善，注意培訓(xùn)公共衛(wèi)生及醫(yī)護(hù)人才，衛(wèi)生保健、防疫及學(xué)校衛(wèi)生教育工作廣泛開展，衛(wèi)生經(jīng)費投入甚至一度領(lǐng)先于國內(nèi)諸省市。但總的來看，衛(wèi)生建設(shè)的實施未能一以至終，衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量偏少且多陳舊簡陋，醫(yī)護(hù)人員甚為稀缺，傳染病未得到有效控制，人民衛(wèi)生意識不強(qiáng)和健康水平不高。
清末以降，廣西醫(yī)療衛(wèi)生還十分落后?！稄V西一覽》稱：“往昔閉塞之廣西，恒亙百數(shù)十里而無醫(yī)藥，真有所謂自生自滅之形勢，人民之醫(yī)藥知識，誠不足道”。此言雖不十分準(zhǔn)確，但也大體反映了當(dāng)時廣西醫(yī)療衛(wèi)生的實際狀況。當(dāng)時除極少數(shù)病者求助于傳統(tǒng)中醫(yī)中藥外，“鄉(xiāng)民有病，多不事醫(yī)藥而求鬼神，致有一病而不起者，則諉為天數(shù)”。舊桂系統(tǒng)治時期，當(dāng)局仍未重視醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，政府不但無衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還借籌餉之名，開放娟，致性病嚴(yán)重傳播。對于流行的麻瘋病人，不但不予以救治，反而以焚燒和槍殺了事。但同時，已有西醫(yī)傳人廣西，打破了單一中醫(yī)治療疾病的局面。1925年以前，廣西省內(nèi)的西醫(yī)機(jī)構(gòu)，主要是一些教會醫(yī)院和少數(shù)私人西藥店和小型診所，診治范圍十分有限。20世紀(jì)30年代初，新桂系開始關(guān)注衛(wèi)生事業(yè)。在“推進(jìn)衛(wèi)生行政，發(fā)展人民保健事業(yè)”的方針指導(dǎo)下，逐步開展醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。
一、設(shè)立衛(wèi)生行政管理組織，創(chuàng)辦公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)公共衛(wèi)生及醫(yī)護(hù)人才
新桂系主政廣西初始，衛(wèi)生行政由民政廳掌理。1933年10月，新桂系設(shè)置廣西省政府衛(wèi)生委員會，籌劃全省衛(wèi)生事務(wù)，常務(wù)委員由民政廳長、教育廳長和一位醫(yī)學(xué)專家組成，是為廣西歷史上第一個衛(wèi)生管理專門機(jī)構(gòu)。為方便推行政令，1935年5月，當(dāng)局將民政廳主管的衛(wèi)生行政撥歸衛(wèi)生委員會辦理。同年9月，將衛(wèi)生委員會裁撤，一切衛(wèi)生設(shè)計事項歸民政廳負(fù)責(zé)?？箲?zhàn)時期，于1940年7月，將民政廳原設(shè)的衛(wèi)生科擴(kuò)大組織成立廣西省政府民政廳衛(wèi)生處，綜理全省衛(wèi)生行政。
隨著管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，醫(yī)療衛(wèi)生工作在全省范圍內(nèi)展開。“一面借圖畫文字或口頭宣傳，灌輸人民衛(wèi)生常識，一面以行政力量，督促人民對衛(wèi)生之講求，在各大埠之中，舉凡關(guān)于清潔、保健、防疫，以及衛(wèi)生之調(diào)查統(tǒng)計等事，無不視為建設(shè)要政。至于各縣，則醫(yī)院或區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)務(wù)所，屠獸場、菜市、公廁、鼠箱、垃圾箱等之設(shè)置，以及防疫注射，施種牛痘，撲滅蚊蠅，取締不清潔飲食品，禁售危害藥品等等，罔不積極籌劃與設(shè)施，并舉行各種衛(wèi)生運動，及清潔衛(wèi)生比賽，以示倡導(dǎo)”。由于新桂系當(dāng)局重視，20世紀(jì)30年代廣西衛(wèi)生保健工作“凡百設(shè)施，均上軌道”。
1931年以前，除梧州公立醫(yī)院(1925年建立)外，廣西還沒有政府設(shè)置的公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各地少數(shù)的醫(yī)療組織均由私人辦理。1933年4月，省政府將全省劃分為梧州、南寧、桂林3大衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設(shè)省立醫(yī)院1所。1935年7月改劃為8個衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設(shè)一省立醫(yī)院。1937年再改為11個衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)除設(shè)1所省立醫(yī)院外，各設(shè)衛(wèi)生事務(wù)所1所，專司衛(wèi)生行政事務(wù)，衛(wèi)生事務(wù)所下分設(shè)巡回醫(yī)療隊和檢疫所。1935初，省會南寧有醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所，包括設(shè)備較完善的公立廣西軍醫(yī)院1所，教會醫(yī)院有玫瑰醫(yī)院、道救醫(yī)院、小樂園醫(yī)院共3所，私立普濟(jì)留醫(yī)院1所，紅十字會1所；有中藥房59間，西藥房16所。到20世紀(jì)30年代末，全省省立衛(wèi)生保健機(jī)關(guān)共有衛(wèi)生事務(wù)所12所，醫(yī)療防疫隊15個，省立醫(yī)院11所。除衛(wèi)生區(qū)設(shè)立衛(wèi)生機(jī)關(guān)外，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)所，到1936年，1個縣設(shè)立了縣醫(yī)院，富川、賀縣、鐘山聯(lián)合設(shè)公醫(yī)院；73個縣設(shè)立了醫(yī)務(wù)所，11個縣設(shè)立了鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)所25個，3個縣設(shè)立了鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)所3個。從而形成了由衛(wèi)生行政區(qū)、省縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)所構(gòu)成的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。為適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，廣西省政府還于1934年成立廣西(梧州)制藥廠，1937年成立廣西衛(wèi)生試驗所，制造各種藥品。還在梧州、南寧、桂林成立醫(yī)藥研究所。為培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作人員，1933年開辦龍州種痘傳習(xí)所，培訓(xùn)種痘醫(yī)務(wù)人員。1934年創(chuàng)辦廣西醫(yī)學(xué)院，隨后又創(chuàng)辦省立醫(yī)藥?？茖W(xué)校，省立、縣立助產(chǎn)護(hù)士學(xué)校等。20世紀(jì)40年代，廣西醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人數(shù)均有一定增加。如省會桂林(1936年廣西省會遷往桂林)，1946年除省立和公立醫(yī)院外，私立醫(yī)院和診所有90余所，中西藥商領(lǐng)執(zhí)照者有83間9。全省情況，據(jù)廣西省政府統(tǒng)計處編的《廣西省統(tǒng)計摘在》(第二號)，截至1948年6月，廣西共有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)關(guān)198個，其中省衛(wèi)生處1個、省立醫(yī)院6個、省醫(yī)療防疫隊3個、省衛(wèi)生試驗所1個、市公立醫(yī)院7個、市公立醫(yī)院分院6個、縣衛(wèi)生院93個、縣衛(wèi)生分院46個、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所34個。各級衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)關(guān)人員1557個，其中醫(yī)師284人、藥劑師3人、藥劑生105人、護(hù)士381人、助產(chǎn)士161人、檢驗員8人、衛(wèi)生稽查員50人、衛(wèi)生助理員175人、其他技術(shù)人員17人、主計人員(含會計統(tǒng)計員)30人、事務(wù)人員(含普通行政人員)343人。
從上述統(tǒng)計數(shù)字來看，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量方面，廣西百縣醫(yī)師，平均每縣不到3個。如以當(dāng)時廣西約1500萬人口計，則平均每萬人口只有0．19名醫(yī)生；設(shè)備方面，只有桂林、南寧、梧州等地的幾個省立醫(yī)院條件較好。1942年桂林醫(yī)院(即省立廣西醫(yī)學(xué)院實習(xí)醫(yī)院)分內(nèi)科、外科、小兒科、婦產(chǎn)科，眼科、耳鼻喉科、牙科、皮膚花柳科、檢驗室、x光室、藥局(房)、護(hù)士部、事務(wù)部、會計室等部門，分科設(shè)置、設(shè)備均較完善。但絕大多數(shù)縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分簡陋，有的縣甚至一所衛(wèi)生院都沒有，醫(yī)護(hù)人員缺乏。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，新桂系當(dāng)局注意培訓(xùn)公共衛(wèi)生及醫(yī)護(hù)人才。首先，設(shè)立專門醫(yī)藥學(xué)校，以培養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士、中醫(yī)、衛(wèi)生員和衛(wèi)生警察等專業(yè)衛(wèi)生人員。1940年，各學(xué)校培養(yǎng)的各類醫(yī)藥人員共有547人，3年后增為1588人。其次，組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及資格考試。省政府在梧州、桂林等地設(shè)醫(yī)藥研究所，“由各縣考選中醫(yī)人才入所研究，以養(yǎng)成中西醫(yī)生，助產(chǎn)、看護(hù)等人才”。醫(yī)務(wù)所還選派醫(yī)生深入縣鄉(xiāng)，協(xié)助辦理醫(yī)務(wù)，招收當(dāng)?shù)厝私淌卺t(yī)術(shù)。針對廣大農(nóng)村接生條件落后狀況，分期培訓(xùn)接生人員等。此外，省政府還自1935年起，開始辦理醫(yī)藥人員的資格審查工作。從1941年、1942年的審查情況看，在包括醫(yī)師、藥師、牙醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士、藥劑士、鑲牙生、中醫(yī)在內(nèi)的醫(yī)事人員審查登記中，1941年請領(lǐng)證書200件，合格者為182件，不合格為18件，不合格率為9．0％；1942年請領(lǐng)證書者439件，合格者計260件，不合格者為179件，不合格率為40．7％。新桂系當(dāng)局通過審查考察，以盡可能保證醫(yī)藥、護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)水平。
新桂系當(dāng)局還注意增加醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入。1933年以前，廣西的衛(wèi)生行政由民政廳管理，沒有專門的衛(wèi)生經(jīng)費預(yù)算。衛(wèi)生委員會成立后，開始在財政預(yù)算中增列衛(wèi)生經(jīng)費。1933年度衛(wèi)生經(jīng)費支出為60．81萬元，占同年省財政支出1．56％，與同年全國部分省市的衛(wèi)生經(jīng)費支出相比，貴州1．53萬元、云南1．11萬元、湖北2．74萬元、江蘇5．24萬元、浙江l0．43萬元、南京31．90萬元，廣西的衛(wèi)生經(jīng)費支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出上述省市，如以人均衛(wèi)生費支出和占省市總經(jīng)費支出比率比較，則廣西領(lǐng)先地位會更明顯。從縣市級政府對衛(wèi)生經(jīng)費的投入看，1934年～1945年，衛(wèi)生醫(yī)療費支出1．38萬元，占總支出的3．24％，除1940年外，也是呈逐年增長趨勢，與一般省份的支出比例不及1％相比，廣西醫(yī)療衛(wèi)生投入處先進(jìn)行列。但是151軍兩次侵桂后，廣西的衛(wèi)生事業(yè)受到重創(chuàng)，后物價猛漲，全省經(jīng)濟(jì)陷入癱瘓，新桂系末期自身難保，無力投入應(yīng)有的衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)費。
二、加強(qiáng)衛(wèi)生保健、防疫工作
廣西地處我國南方，氣候濕熱，易于疾病的滋生與傳播。另外，經(jīng)濟(jì)落后和傳統(tǒng)社會觀念也是導(dǎo)致疾病發(fā)生和蔓延的重要原因。具體表現(xiàn)為：居民普遍營養(yǎng)不良，體質(zhì)較弱；相信迷信，有病多求神拜佛，缺乏衛(wèi)生知識，不講清潔掃除，或隨地堆積垃圾，居室又大都未設(shè)廁所，隨地便溺，雨天糞便流人河溝，居民飲用不潔之水。此外，桂西、桂北等地少數(shù)民族多居木樓，人畜同居一室(樓上住人，樓下豢養(yǎng)禽畜)，容易導(dǎo)致病源滋生。20世紀(jì)三四十年代，廣西傳染病種類大致有甲狀腺腫大、麻瘋病、鼠疫、霍亂、天花、傷寒、赤痢、白喉、猩紅熱、斑疹、流行性腦脊髓膜炎、破傷風(fēng)等。
早在舊桂系統(tǒng)治時期，疫病在廣西已常有蔓延。1913年北海疫癥，“競有一家大小老幼豬狗同時羅疫斃命，無一幸免者……人民因疫傷斃者不絕于道”。1920年，慶遠(yuǎn)、懷遠(yuǎn)一帶居民“患霍亂而死者，聞已達(dá)四萬余人”u，后此疫傳至柳州、梧州、平南等地，時逢桂粵軍閥混戰(zhàn)，政府并未采取有效措施予以防治。
與舊桂系相比，新桂系當(dāng)局比較重視防疫，采取各種措施予以防治。省政府頒發(fā)一系列法規(guī)，要求各地切實執(zhí)行。例如，《廣西醫(yī)療防疫隊組織規(guī)程》《南寧良慶麻瘋村組織規(guī)程》《廣西省大掃除辦法》《廣西省撲滅蚊蠅辦法》《廣西省檢查妓健康規(guī)則》等，不下幾十項。對流行較廣、于民眾健康危害大的傳染病，集中力量予以防治。
1926年梧州霍亂流行，“每日羅此病者不下二十余起，而能生還者，不過十之一二而已，一般市民極為恐懼”。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門“除嚴(yán)重取締街上涼品及無皮瓜果，以減少傳染外，更在東門外擇廣仁醫(yī)院地址為臨時病院，俾一般患病者入院調(diào)治”，“并明令市內(nèi)各公廁，收回管理”。
住血吸蟲病在廣西賓陽、永淳等縣經(jīng)常發(fā)生，省政府專門成立賓陽住血吸蟲病防治所，負(fù)責(zé)防治。該疫區(qū)住血吸蟲病感染人數(shù)，1941年、1942年分別為7967人、8224人。此疫“流行之最大原因，為疫區(qū)內(nèi)之所有各河流暨其支流，均有住血吸蟲之中間宿主分布，每至雨季時，河水汜漲，釘螺絲隨之移植，及各村均無廁所之建置，便溺隨地皆是，一經(jīng)天雨，糞便則隨之沖入河中所致”。該所成立后，在賓陽、永淳等縣附近百余村莊、70多條大小河流、950余平方公里的范圍內(nèi)展開調(diào)查，并為民眾治療住血吸蟲病。
甲狀腺腫大病主要在桂西各縣流行。據(jù)1937年各縣調(diào)查，患病者1590人。此病系由飲水缺少碘質(zhì)成分及母體遺傳所致。省衛(wèi)生試驗所配制鉀鹽一種，分發(fā)龍州、百色、慶遠(yuǎn)各省立醫(yī)院試用，“俟有成效后，即大量制造，普遍供給人民服用”。
麻瘋病對人的生命危害極大，人見人怕，談“瘋”色變。此病以桂南各縣居多，1937年調(diào)查所得總數(shù)達(dá)幾千人。為加強(qiáng)對麻瘋病人的管理與治療，廣西省政府在邕寧縣良慶鄉(xiāng)設(shè)麻瘋病人管理所，還設(shè)立綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所，又令梧州西醫(yī)院兼辦麻瘋病院收容救濟(jì)此類病人。但由于經(jīng)費有限，仍未能全部收治。廣西省政府又訂定《廣西省救濟(jì)麻瘋病人辦法》，通令各縣救濟(jì)。1940年南寧淪陷，邕寧麻瘋病人乘機(jī)潛逃，房舍坍塌。南寧收復(fù)后，廣西省政府撥款4．2萬元建南寧良慶麻瘋村，1942年3月完工，4月1日開始收容男女瘋民41人。但仍因經(jīng)費不足，且物價高漲，村內(nèi)一切設(shè)備，極為簡陋。梧州西醫(yī)院也曾收容麻瘋病者l5人，抗戰(zhàn)爆發(fā)后經(jīng)費斷絕，1942年將院內(nèi)收容的病人撥送南寧良慶麻瘋村。由法國傳教士李瑪諾主持的綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所則較有特色。“經(jīng)費由天主教會撥發(fā)，設(shè)備頗稱完善，管理亦屬周密，房舍寬敞，地址相宜，洵為救濟(jì)瘋民之良好場所。該所瘋民生產(chǎn)計劃，注重開墾種植，及牧養(yǎng)牲畜等，瘋民日常衣食住費用，完全由該所供給。”
據(jù)此可見，新桂系政府對流行的重大傳染病的防治比較重視，但限于經(jīng)費和種種原因，廣西的傳染病始終得不到根治，仍然不時發(fā)生，威脅著人民的健康。
三、加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生管理和宣傳
20世紀(jì)30年代，新桂系當(dāng)局重視衛(wèi)生宣傳，向人民灌輸衛(wèi)生知識，加強(qiáng)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理，開展衛(wèi)生調(diào)查，舉行衛(wèi)生運動，滅蠅滅鼠與健康比賽等。衛(wèi)生宣傳的方式多種多樣。一是創(chuàng)辦衛(wèi)生健康報刊，并在各主要報紙開辟衛(wèi)生專欄。如梧州衛(wèi)生區(qū)省立醫(yī)院1933年發(fā)行《衛(wèi)生旬刊》，桂林醫(yī)藥社于1943年創(chuàng)辦《家庭醫(yī)藥》雜志。二是向民眾發(fā)放衛(wèi)生小冊子，利用傳單墻報宣傳，1931年梧州公安局編印白喉宣傳資料5000份分發(fā)各地。據(jù)《廣西省衛(wèi)生行政工作報告》和《桂政紀(jì)實》記載，1937年～1943年，廣西共編印防疫小冊子公共衛(wèi)生宣傳大綱、衛(wèi)生常識30．14萬張(冊)，發(fā)給各縣作宣傳。三是利用廣播、電影進(jìn)行宣傳?；蛱丶s醫(yī)學(xué)專家播講衛(wèi)生常識，或由電臺播出健康講話和衛(wèi)生專題節(jié)目。1939年，廣西省政府曾購買幻燈機(jī)和衛(wèi)生幻燈片下發(fā)放映，當(dāng)年放映幻燈片就有6000多次。四是舉辦衛(wèi)生展覽和衛(wèi)生講演。1941年桂林市舉辦衛(wèi)生展覽會，參加機(jī)關(guān)有桂林市衛(wèi)生事務(wù)所、省立醫(yī)院、衛(wèi)生署醫(yī)療防疫隊、桂林市政府衛(wèi)生科等，參觀人數(shù)達(dá)5．9萬人，而1942年全省舉辦衛(wèi)生展覽達(dá)23次。講演及談話的主題多為防疫和宣傳衛(wèi)生常識，其中1938年～1943年通過派醫(yī)療隊下鄉(xiāng)巡回作公開講演及個別談話的方式，受眾人數(shù)達(dá)181．2萬人次[21J。各種形式的宣傳教育，使民眾逐漸了解科學(xué)衛(wèi)生知識，從而起到主動防治疾病的作用。與此同時，新桂系還注意公共衛(wèi)生建設(shè)。1932年省會南寧開展規(guī)?？涨暗男l(wèi)生運動，頒布衛(wèi)生施政綱要，設(shè)立垃圾堆積場，規(guī)定時間指派清道夫每日依時灑掃街道運輸垃圾兩次，張貼布告禁止市民任意傾倒垃圾及保護(hù)公共飲水；組織清潔委員會，辦理全市清潔，保護(hù)公共衛(wèi)生；檢查取締不清潔飲食物，取締不合法醫(yī)生及接生婆，禁宰病獸，并組織檢查隊檢查市內(nèi)外各住戶食物和營業(yè)店、屠獸場、公共娛樂場、公共廁所、溝渠等清潔衛(wèi)生；每年春季，施種牛痘以防天花，夏季則召集市內(nèi)各醫(yī)院及慈善團(tuán)體，共同組織防疫委員會，購辦各種防疫藥苗，分區(qū)實行防疫注射，舉行滅蠅運動，以及因疫癥而死亡者之消毒等。
新桂系當(dāng)局還注意加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作，頒布加強(qiáng)鄉(xiāng)村清潔衛(wèi)生的條例，令鄉(xiāng)村開展衛(wèi)生運動。如規(guī)定人蓄分離，雞鴨豬欄必須設(shè)在屋外，并須每日打掃；村公所每年應(yīng)組織大掃除，派醫(yī)療隊巡回鄉(xiāng)村，治病防疫；鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立醫(yī)院等。但應(yīng)指出的是，鄉(xiāng)村的所謂衛(wèi)生運動，大多是走過場，并無多少實際效果。邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村甚至無人過問，缺醫(yī)少藥，流行傳染病之頻發(fā)，依然如故。
四、開展學(xué)校健康教育
綜合當(dāng)前影響醫(yī)療保險費用現(xiàn)狀，對其影響因素進(jìn)行分析，處理醫(yī)療保險參保人因素和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因素之外，醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)也是影響醫(yī)療保險費用的一個因素。當(dāng)前出現(xiàn)的醫(yī)療保險費用過高等問題，在一定程度上也存在醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)方面的影響，從醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的角度進(jìn)行分析，其在日常的工作中過重的看重服務(wù)工作，而忽視了服務(wù)監(jiān)督工作，所以實際的工作中，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督工作沒有得到有效的落實，而出現(xiàn)這樣、那樣的醫(yī)療保險費用問題。在以上三方面的影響因素中有很多子因素，例如患者的住院天數(shù)、患者疾病治療使用的藥物、患者的年齡等等，這些都會影響到患者就診治療中所花費的醫(yī)療費用。
二、解決影響醫(yī)療保險費用因素的途徑
從當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，醫(yī)療保險費用受到的影響還有很多種，這些影響因素會對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生不同的影響，有醫(yī)療保險費用過高的問題，也有醫(yī)療保險費用的支出問題等，因為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)了這些問題，進(jìn)而對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生著影響，同時也影響醫(yī)療保險機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的有效運行。這些影響因素之間具有一定的關(guān)聯(lián)作用，雖然國家針對醫(yī)療保險費用實施了控制措施，但是依然存在醫(yī)療保險費用問題，例如中國沒有在全國范圍內(nèi)有效的實施醫(yī)療保險制度，不利用醫(yī)療保險費用的管理；醫(yī)療保險費用相關(guān)工作的監(jiān)督力度不夠等，均影響著醫(yī)療保險費用的管理、控制。當(dāng)前國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，為了將影響醫(yī)療保險費用的因素消除，提高醫(yī)療保險費用控制治療和效率，需要從以下幾個方面加強(qiáng)：第一，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。在中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，為了有效的控制醫(yī)療保險費用，需要將其影響因素消除或者是改善，加強(qiáng)對醫(yī)療保險費用工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，得到各級政府的重視和支持，加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配、利用，最大化的發(fā)揮其作用，將醫(yī)療衛(wèi)生水平提高。為了有效的控制醫(yī)療保險費用，還需要加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)資源的合理利用，將醫(yī)療保險費用不合理的現(xiàn)象改善。第二，加強(qiáng)藥品監(jiān)管。醫(yī)藥費用是醫(yī)療保險費用中的重要的組成部分，醫(yī)藥費用的高低，對醫(yī)療保險費用有較大的影響，為此需要加強(qiáng)藥品的監(jiān)管，有效的控制藥品的使用，將藥品的不必要流通途徑切斷。政府需要針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品制度加強(qiáng)監(jiān)管，合理的進(jìn)行藥品價格的調(diào)控，控制藥品的價格，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在給患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中，可以做到合理用藥，讓患者少花錢將病看好，控制患者的醫(yī)藥費用。第三，建立健全醫(yī)療保險費用結(jié)算體系。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生水平等不斷的提高，為此醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理部分的相關(guān)制度和體系也需要不斷的完善。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作中，需要建立健全醫(yī)療保險費用結(jié)算體系，為醫(yī)療保險制度在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效實施提供一個保障，促進(jìn)醫(yī)療保險費用結(jié)算工作的簡化，提高結(jié)算效率以及簡化醫(yī)療保險費用。第四，完善管理制度。在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險費用中存在的問題，是多種影響因素共同產(chǎn)生的結(jié)果，制約著醫(yī)療保險費用有效管理和控制，為了改善這一現(xiàn)狀，需要相關(guān)部分加強(qiáng)管理，針對醫(yī)療保險費用中出現(xiàn)的不良現(xiàn)象和行為加強(qiáng)懲處，規(guī)范就診行為。完善管理制度，可以提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為患者制定最佳的治療方案，提高患者的康復(fù)速度，減少住院時間等，有效的控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的合理利用。除此之外，還需要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常管理，為患者提供一個良好的就診治療環(huán)境，并將醫(yī)療保險費用制度實施中存在的騙保行為找出，給予嚴(yán)厲處罰，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宗旨是為患者服務(wù)，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并有效的控制患者的醫(yī)療保險費用。
三、結(jié)語
1．非法行醫(yī)未能根本遏制
非法行醫(yī)首先以無證行醫(yī)最為常見，主要是未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》“黑診所”的診療活動，與無行醫(yī)資格的游醫(yī)、假醫(yī)，以及借助虛假宣傳招搖撞騙，或打著醫(yī)學(xué)科研、包治神效等幌子誤導(dǎo)和欺騙患者的診療活動；其次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，或者出租、承包科室，超出許可登記范圍執(zhí)業(yè)，利用B超非法鑒定胎兒性別，及選擇性別地進(jìn)行終止妊娠手術(shù)等行為。非法行醫(yī)未能從根本上遏制，還與一些群眾就醫(yī)安全意識不強(qiáng)，加上科普知識缺乏，貪圖方便、省錢、省事，特意到非法行醫(yī)處就診或自愿接受其治療存在直接關(guān)系。監(jiān)督機(jī)構(gòu)在處罰取締中就常因為法不責(zé)眾而不了了之。統(tǒng)計顯示，近十年來全國各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)共取締無證行醫(yī)達(dá)25．1萬戶次，吊銷醫(yī)師個人行醫(yī)證照1110張，有3201戶的醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證被吊銷。值得注意的是，基層非法行醫(yī)行列中還包括一些由于制度變革未及時規(guī)范的無證診所與行醫(yī)人員。此類診所與人員又分為兩類，一類是1994年原衛(wèi)生部頒布實施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（以下簡稱《條例》）前已取得衛(wèi)生行政部門登記許可證照者，由于《條例》未對他們?nèi)绾斡行с暯舆^渡作出明確規(guī)定，《條例》實施后又因其本身年齡大、文化程度低等原因至今仍未取得執(zhí)業(yè)資格，從而導(dǎo)致一直處于無證行醫(yī)狀態(tài)。另一類是隨著城鎮(zhèn)化改革的加快，近些年來許多地方的村子改為居民區(qū)，原已取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，必需按照在城鎮(zhèn)實行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》申領(lǐng)新證，不再適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》。而這些村改居后的鄉(xiāng)村醫(yī)生，大多也受年齡與文化程度限制很難考領(lǐng)醫(yī)師資格證書，因此也無法取得執(zhí)業(yè)許可證。結(jié)果，這些診所和人員都變成無證行醫(yī)。而他們實際上長期就在本地行醫(yī)為生，得到當(dāng)?shù)厝罕姷恼J(rèn)可，加上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，要加以取締都比較困難，進(jìn)行也有難度。事實上他們與社會上到處流竄的非法行醫(yī)者有所區(qū)別，屬于歷史遺留問題，如何處置還待進(jìn)一步研究。但無論怎么說，非法行醫(yī)的泛濫，特別是那些招搖撞騙的江湖郎中到處流竄，近些年來已引起社會公憤。一是它威脅著人民群眾的身心健康和生命安全。由于大多數(shù)都沒有行醫(yī)資質(zhì)，沒有專項技術(shù)設(shè)備，缺乏醫(yī)療防范意識和急救措施，以及藥品來源不明和質(zhì)量低劣，導(dǎo)致醫(yī)療事故頻發(fā)，對就診者造成傷害，甚至給患者造成無法挽回的嚴(yán)重后果。二是它擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序。非法行醫(yī)者常常以營利為目的，隨便設(shè)點開設(shè)診療科目。這些行醫(yī)點雖然投資少，條件差，設(shè)施簡陋，卻收益快，可以逃避衛(wèi)生執(zhí)法人員的檢查，迅速擠占醫(yī)療服務(wù)市場，造成衛(wèi)生市場的不對稱性，擾亂醫(yī)療服務(wù)市場管理秩序。三是它增加醫(yī)療糾紛概率和影響社會穩(wěn)定。非法行醫(yī)者往往無法保證醫(yī)療質(zhì)量，誤診、漏診經(jīng)常發(fā)生，常常延誤疾病的最佳治療時機(jī)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，造成醫(yī)患沖突頻頻出現(xiàn)，并由于缺乏有效監(jiān)管，一旦發(fā)生事故糾紛，往往溜得很快，采取逃跑與躲避的方式，極易引發(fā)。
2．虛假醫(yī)療廣告監(jiān)控不力
虛假醫(yī)療廣告泛濫，是長期以來公眾對有些媒體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)罔顧社會公德的一大不滿。由于受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，這一嚴(yán)重危害人民群眾的現(xiàn)象幾度泛濫成災(zāi)，甚至像魚鱗片一般貼滿大街小巷與居民住房的樓房門壁。后來雖然幾經(jīng)懲罰打擊有所收斂，但時下仍不時有醫(yī)療單位與一些媒體唯利是圖，見利忘義，置國家法律法規(guī)和道德準(zhǔn)則于不顧而見諸報刊電視，引誘病急亂投醫(yī)者上鉤。比如，福州市衛(wèi)生監(jiān)督所聯(lián)合工商部門曾對醫(yī)療廣告市場進(jìn)行過一次較大規(guī)模的整治，共監(jiān)督檢查醫(yī)療廣告52件，其中違規(guī)的達(dá)39件，占75％。違規(guī)廣告行為主要表現(xiàn)有：未經(jīng)批準(zhǔn)擅自刊登，擅自變更醫(yī)療廣告證明內(nèi)容，夸大宣傳藥品或療法的功能、療效，文句中出現(xiàn)根本不存在或不可能做到的醫(yī)效，如“祖?zhèn)髅胤健?，“藥到病除”，“名醫(yī)傳授”，“治愈各種疑難雜癥”等用語，或者出現(xiàn)“XX博士、專家”等醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)職稱頭銜。時下，隨著人們經(jīng)濟(jì)收入和物質(zhì)生活水平的提高，愛美之心趨于普遍，一些行醫(yī)者則開始做起非法醫(yī)學(xué)美容、美體服務(wù)牟取暴利的美夢而進(jìn)行虛假宣傳，在一些媒體上明目張膽地自吹自擂，誤導(dǎo)消費，這是基層衛(wèi)生行政監(jiān)督值得警惕的又一個新動向。
二、監(jiān)督不到位的主要原因在于體制本身還不健全
從實際情況看，基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督中存在的上述問題，都無不與監(jiān)督體制存在漏洞缺失有關(guān)。
1．相關(guān)法律法規(guī)仍有缺失
自從上世紀(jì)八十年代各領(lǐng)域開始全面改革開放以來，新出臺的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章相當(dāng)多，但由于新情況不斷出現(xiàn)，以及時間跨度大等原因，導(dǎo)致其中有些法規(guī)變得相對滯后，相互難以銜接，甚至出現(xiàn)矛盾，不能切實解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)冒出的新問題，難以對一些違法違規(guī)行為起到規(guī)范作用。例如，《條例》是1994年頒布的，其中有些內(nèi)容就與后來的實際情況不相適應(yīng)。如向社會開放的部隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管職權(quán)的歸屬問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃與市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系問題，危重病人因某種原因拒絕搶救的醫(yī)院法律責(zé)任問題等，《條例》當(dāng)時都沒有作出明確規(guī)定。還如，《條例》的某些條款與后來新的一些相關(guān)法律規(guī)定銜接不緊，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的犯罪行為與《刑法》的規(guī)定不太一致，《條例》規(guī)定的衛(wèi)生技術(shù)人員與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定存在矛盾，醫(yī)療廣告與藥品宣傳廣告的專門法規(guī)與《藥品管理法》和《廣告法》之間有的條款前后不對應(yīng)等等。此外，近些年來的一些新形式的衛(wèi)生醫(yī)療活動，法規(guī)上尚存在空白，無法可依。如社會上以義診、體檢、免費體檢等名目，從事醫(yī)療活動、推銷藥品及各種治療儀器械等現(xiàn)象，就找不到明確的法律規(guī)定。又如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》到底適用不適用無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書人員，《條例》中的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”究竟怎么界定，以及這兩個法規(guī)在取締、打擊非法（無證）行醫(yī)行為時調(diào)整范圍怎么認(rèn)定等，在執(zhí)法過程中也都爭議很大。再如，在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《條例》及其《實施細(xì)則》中，均未對被衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)沒收后的藥品器械的保存處置作出相應(yīng)規(guī)定。因此，盡快填補(bǔ)或完善有關(guān)法規(guī)，也是當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督的一大迫切需要。
2．機(jī)構(gòu)與職能尚未理順
目前全國承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督職能的主體有兩種，一種是衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生廳（局）的醫(yī)政部門直接進(jìn)行監(jiān)督管理，另一種是移交或部分委托給專門的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。例如對醫(yī)療市場的執(zhí)法監(jiān)督移交給衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批和校驗工作仍留在衛(wèi)生行政部門。不同的省市主體不同，同一省市的縣區(qū)也不盡相同。體制的不統(tǒng)一，執(zhí)法分散，使監(jiān)督有時無法有效統(tǒng)一實施，監(jiān)管效率變低，力度減弱，效果轉(zhuǎn)差。機(jī)構(gòu)與職能沒有理順，也使得衛(wèi)生監(jiān)督在日常工作中與公安、工商、藥監(jiān)等部門的綜合執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法協(xié)調(diào)變難。在實際生活中，醫(yī)療衛(wèi)生行為常常涉及房屋出租、流動人員管理，及計劃生育、醫(yī)療廣告、藥品管理、醫(yī)療糾紛等問題，甚至涉嫌非法行醫(yī)罪的立案查處等，都與這些部門的履行監(jiān)管職責(zé)有關(guān)。如果本系統(tǒng)自身都不統(tǒng)一，政出多門，各自為政，那與其他部門密切配合就會變得更加困難。我國目前專門從事衛(wèi)生行政監(jiān)督工作的人員共有以下三種身份：第一種，實行公務(wù)員管理，約占3．3％；第二種，參照公務(wù)員管理，約占16．3％；其余絕大部分屬于事業(yè)單位編制。衛(wèi)生監(jiān)督人員身份的多樣化，反映了衛(wèi)生行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和地位不統(tǒng)一，難以制訂統(tǒng)一的法律法規(guī)，也表現(xiàn)了衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的不徹底。當(dāng)然，把其中大量人員列為事業(yè)編制，從政府精簡機(jī)構(gòu)的角度考慮有道理，但對于衛(wèi)生行政監(jiān)督而言，如果長期名份不全或沒有名份，肯定會給工作帶來不利影響。眾所周知，我們的醫(yī)院多數(shù)是公辦，如果對他們實施監(jiān)督的不是行政部門及其公職人員，就有“名不正，言不順”之嫌，工作也較難開展。同時，在實施衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過程中由于身份不明確，權(quán)威性必然受影響，乃至引起暴力抗法。
3．隊伍和人員數(shù)量素量缺保證
由于對衛(wèi)生行政監(jiān)督的機(jī)構(gòu)和人員編制沒有統(tǒng)一規(guī)定，這一方面基層存在的第一個普遍問題就是執(zhí)法力量不足。據(jù)筆者統(tǒng)計，目前全國衛(wèi)生行政監(jiān)督人員雖然達(dá)94000多人，但越往任務(wù)更為具體艱巨的基層人數(shù)反而越少。以福建而例，目前省衛(wèi)生監(jiān)督所編制80人，在編70人；南平市50人，在編42人；到了延平區(qū)這一級，編制反倒僅18人，因人手不夠，只好聘請4個兼職人員。據(jù)此可以看出，越是基層缺編越明顯?；鶎又苯用鎸Τ汕先f個監(jiān)督對象，五花八門的醫(yī)療活動，監(jiān)督執(zhí)法任務(wù)十分繁重，不僅要承擔(dān)縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作，而且還要承擔(dān)傳染病和其它衛(wèi)生監(jiān)督工作。在人員嚴(yán)重不足的情況下，要使監(jiān)督工作的質(zhì)量有保證，就需要每名監(jiān)督人員付出更大努力。實際上由于人手緊，基層很多衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)長年疲于應(yīng)付，難以積極有效地對越來越多的行醫(yī)人員與頻繁的行醫(yī)活動實施嚴(yán)格監(jiān)督，與政府和社會的要求也就常存差距。根據(jù)《衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)與發(fā)展研究報告》測算，按照履行職責(zé)的需要，基層衛(wèi)生監(jiān)督人員與實際需要之間普遍存在34％以上的缺口。尤其在當(dāng)前需要集中力量切實整治醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序之際，人員數(shù)量不足顯得尤為突出。若不能得到及時解決，監(jiān)督不力，監(jiān)督覆蓋率低，監(jiān)督質(zhì)量不高就難以避免。基層衛(wèi)監(jiān)隊伍人員存在的再一個問題是素質(zhì)整體不高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督始于改革開放以后，起步晚，起點低。上世紀(jì)九十年代初，各縣區(qū)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督所成立以前，公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法由各地防疫部門承擔(dān)，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法沒有專門的執(zhí)法隊伍，職責(zé)主要由各地衛(wèi)生行政部門醫(yī)政科承擔(dān)。此后按上級要求實行機(jī)構(gòu)改革以后，各地剛成立的衛(wèi)生監(jiān)督所為解決工作人員問題，采取權(quán)宜之計，一部分人直接從原衛(wèi)生防疫站劃轉(zhuǎn)過來，但他們以前從事的都是公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作，對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督比較陌生。另外，則降低準(zhǔn)入門檻，放寬錄用要求，從外單位調(diào)入或從社會錄用。由于這一歷史原因，迄今為止，基層衛(wèi)生監(jiān)督隊伍總體上學(xué)歷層次偏低，知識結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)人才缺乏，能力素質(zhì)普遍有待提高。不少人是改革之初涌入衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊伍的，甚至是無大學(xué)學(xué)歷、無職稱、無專業(yè)技術(shù)的“三無”人員。據(jù)統(tǒng)計，2008年時縣級衛(wèi)生監(jiān)督員中曾有43．3％僅是中?；蚋咧袑W(xué)歷。少數(shù)學(xué)歷高知能強(qiáng)的年輕人由于社會地位不高、收入少而外流，呈現(xiàn)人才流失的“剪刀差”趨勢，使隊伍構(gòu)成更不合理。加上崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作沒有到位，外出學(xué)習(xí)機(jī)會偏少，即使沒有流出，也是知識更新慢，觀念陳舊，工作在低水平重復(fù)。工作人員知識能力這種結(jié)構(gòu)顯然很不適應(yīng)新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督的需要。
4．經(jīng)費投入不足
基層衛(wèi)生行政監(jiān)督目前存在的又一突出問題是財政投入不足。衛(wèi)生行政監(jiān)督屬于純公共產(chǎn)品，理應(yīng)全部由公共財政埋單。但基層各地政府的財政投入普遍偏少，使執(zhí)法監(jiān)督工作連必備的交通、采證等物力配備都存在缺口，直接導(dǎo)致監(jiān)督頻次不夠，覆蓋面不廣，監(jiān)督質(zhì)量得不到保證。另一方面，也使得衛(wèi)生監(jiān)督人員的勞動價值得不到應(yīng)有體現(xiàn)，有的地方甚至連人員工資都沒有保障。為彌補(bǔ)經(jīng)費困難，有的縣區(qū)只好巧立名目，靠行政收費來補(bǔ)充。據(jù)權(quán)威人士調(diào)查，長期以來基層政府對衛(wèi)生監(jiān)督的籌資職能嚴(yán)重缺位，由財政完全提供經(jīng)費的僅占所調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的18．2％，有35．8％的基層政府只承擔(dān)衛(wèi)生監(jiān)督活動所需經(jīng)費開支的50％，有0．5％的機(jī)構(gòu)國家財政完全沒有投入。即使在能夠完全承擔(dān)的地方，其投入也離切實履行監(jiān)督職能的需要有較大差距。有學(xué)者調(diào)查溫州市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)財政情況后指出，目前衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的預(yù)算外收入占到其全部收入的30．46％（審批、監(jiān)測、培訓(xùn)、體檢、檢驗、罰返等），地市級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)財政撥款的87％用于人員和社保經(jīng)費，縣市級則超出100％，幾乎沒有任何業(yè)務(wù)經(jīng)費。經(jīng)費缺乏保障，導(dǎo)致很多基層所站平時要用較多精力搞創(chuàng)收來維持業(yè)務(wù)工作開展和職工福利待遇，不能認(rèn)真全面地開展監(jiān)督活動，有時連正常的監(jiān)督行動都顧不上。當(dāng)然，不可否認(rèn)，衛(wèi)生監(jiān)督體制還不健全也不排除其他一些社會不良因素的影響。比如，由于醫(yī)政監(jiān)督工作所管理的對象絕大部分是本系統(tǒng)的單位和人員，關(guān)系網(wǎng)錯綜復(fù)雜，人情壓力重重，在監(jiān)督中有的人難以突破“關(guān)系網(wǎng)”、“人情網(wǎng)”的壓力，認(rèn)為走走過場、擺擺樣子就行了，不必動真格。于是，實施約束、申誡或處罰，有時表面看非常嚴(yán)厲，力度很大，處罰金額不小，但隨著工作的難度的增加，被監(jiān)督者抵觸情緒趨大，“雷聲大雨聲小”、“君子動口不動手”等現(xiàn)象也就隨之出現(xiàn)。開始時是聲勢浩大，聲色俱厲，到后來則虎頭蛇尾，一切好商量，隨意性變大，個人感彩漸濃。變成執(zhí)法雖嚴(yán)效果卻差，影響監(jiān)督的公信度與有效性。
三、福建省南平延平區(qū)的實證分析
延平區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督雖然與全國一樣已大體走上軌道，并頗有成效，但存在問題及成因也十分明顯，較有代表性。
1．監(jiān)管的體制性矛盾突出
自2010年開始到現(xiàn)在，南平市的10個縣（市、區(qū)）中只有1個將醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法全部移交衛(wèi)生監(jiān)督所，有4個只是將醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法移交給衛(wèi)生監(jiān)督所，有2個只將打擊非法行醫(yī)專項整治工作移交給衛(wèi)生監(jiān)督所，其余的3個縣（市、區(qū)）則仍全部留在衛(wèi)生局。這種不一致的情況使各縣（市、區(qū)）執(zhí)法主體多元化，執(zhí)法主體與執(zhí)法隊伍分離，執(zhí)法模式不統(tǒng)一，常導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)督職能時有交叉，執(zhí)法機(jī)構(gòu)不一，執(zhí)法尺度不一，工作要求不一，辦事效率不高，難以有效地集中力量統(tǒng)一行動，以爭取更為有效的監(jiān)督效果。在延平區(qū)，由于對區(qū)內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理職能權(quán)限大多仍保留在區(qū)衛(wèi)生局手中，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和許可審批注冊、登記等，所以，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所為了監(jiān)督的權(quán)威性，在監(jiān)督中便多以其名義行使職能。這樣，監(jiān)與管脫節(jié)，關(guān)系變得十分不順，監(jiān)督顯得缺乏力度，無法從源頭上控制醫(yī)療衛(wèi)生事故苗頭。衛(wèi)生局對醫(yī)療衛(wèi)生活動既管理又監(jiān)督，實則是自管自監(jiān)，“既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員”，監(jiān)督執(zhí)法也就勢必“打折扣”。如在對一些醫(yī)療衛(wèi)生行為實施監(jiān)督時，有的醫(yī)務(wù)人員就認(rèn)為都是一個系統(tǒng)的，何必那么較真。還如，對監(jiān)督執(zhí)法人員提出的意見，有的醫(yī)務(wù)人員就不夠重視，能應(yīng)付就應(yīng)付。結(jié)果，都使得有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)在本系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹不到位，難落實。
2．監(jiān)督執(zhí)法主體力量薄弱
目前延平區(qū)轄區(qū)人口約50萬，屬于監(jiān)督對象的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有292個，其中醫(yī)院2家，疾病預(yù)防控制中心1家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或站）18家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生14家，村衛(wèi)生所230家，個體診所及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)27家。同時，全區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生、傳染病衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生和放射衛(wèi)生等也離不開相應(yīng)的監(jiān)管。而區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所目前在崗的18人中女性占17個，其中有醫(yī)學(xué)預(yù)防本科學(xué)歷的僅1人，護(hù)理專業(yè)專科畢業(yè)的1人，其余皆為中專以下非專業(yè)學(xué)歷人員。面對需要實施有效監(jiān)督的大量機(jī)構(gòu)和人員，衛(wèi)監(jiān)所人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)法水平時常有點跟不上；加上體制不順，以及知識更新機(jī)會少，經(jīng)費不足，監(jiān)督手段落后，完成各項監(jiān)督任務(wù)就經(jīng)常顯得吃力繁重。無可否認(rèn)，延平區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督有時難以到位也存在一些客觀原因。例如，監(jiān)管對象多數(shù)分散在偏僻的農(nóng)村，且多路途較遠(yuǎn)，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍“缺醫(yī)少護(hù)”，常不得不使用一些非衛(wèi)技人員，有時默認(rèn)超許可診療活動，監(jiān)督中出現(xiàn)疏漏等就在所難免。還比如，現(xiàn)在的一些無證診所流動性極大．一般都隱藏于城鄉(xiāng)結(jié)合部和鄉(xiāng)村及居民區(qū)的樓院內(nèi)，非法執(zhí)業(yè)者又多為外來流動人口，居無定所，來去無蹤。為逃避執(zhí)法部門的打擊，他們往往采用“游擊戰(zhàn)術(shù)”，經(jīng)常在住處附近變更診療場所，且診療場所與藥品存放處也不在同一地點，這也給衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員查處帶來一定的難度，當(dāng)衛(wèi)生執(zhí)法人員離開現(xiàn)場后，他們又照舊行醫(yī)，無法加以取締。
四、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督的對策思考
為了更好保障人民群眾的生命安全和身體健康，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體制改革，建立健全其相關(guān)法律法規(guī)與執(zhí)法監(jiān)督體系，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理用藥以及醫(yī)療廣告等實施的有效監(jiān)管，顯然勢在必行，十分迫切。
1．規(guī)范監(jiān)督責(zé)任，理順監(jiān)督職能
實踐說明，基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督在實際工作中存在缺位、錯位和越位現(xiàn)象，原因之一是執(zhí)行主體不一致，上下工作不對口，信息溝通不暢。因此，首先應(yīng)該進(jìn)一步明確衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)各自的職能，統(tǒng)一實行管監(jiān)分離，政事分開，各司其職，將衛(wèi)生監(jiān)督所作為衛(wèi)生行政部門內(nèi)的一個職能機(jī)構(gòu)，或者作為單列的行政機(jī)構(gòu)。今后我國事業(yè)單位改革的一個方向，就是要把完全承擔(dān)行政職能的單位轉(zhuǎn)為行政機(jī)構(gòu)。這樣，既有利于切實解決執(zhí)法主體不清、職能交叉等問題，也有利于衛(wèi)生行政部門抓好行業(yè)管理，真正當(dāng)好“裁判員”，提高行政效率。如果再繼續(xù)什么“委托執(zhí)法”，顯然無益于減少行政管理重復(fù)運轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)及消除多頭執(zhí)法等弊端，也不符合事業(yè)體制改革的趨勢。理順了機(jī)構(gòu)和職能的關(guān)系，監(jiān)督人員目前存在的身份混亂問題，就可名正言順地加以統(tǒng)一，即宜于一律轉(zhuǎn)為行政編制，人員實行公務(wù)員管理。改制后由于同樣都由財政開支，不但不會增加財政負(fù)擔(dān)，還有利于整合衛(wèi)生資源和轉(zhuǎn)變行政職能，提高行政監(jiān)督效率?，F(xiàn)代西方發(fā)達(dá)國家行政管理改革的一條重要經(jīng)驗，就是將政府的決策與執(zhí)行職能逐步分開，縮小政府組成部門及其決策人員的規(guī)模，適當(dāng)擴(kuò)大行政執(zhí)行人員規(guī)模，進(jìn)而提高行政決策科學(xué)性，加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)督力度。
2．加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)
基層的衛(wèi)生監(jiān)督工作也要靠人來做。建設(shè)一支能適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生市場需要的結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)過硬、業(yè)務(wù)精湛、廉潔自律、秉公執(zhí)法和辦事高效的監(jiān)督執(zhí)法隊伍，是搞好基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作和保障人民健康的關(guān)健。因此，首先應(yīng)該滿足監(jiān)督人員數(shù)量的合理需要，參照原衛(wèi)生部關(guān)于按“轄區(qū)每萬名常住人口配備1－1．5名衛(wèi)生監(jiān)督員的標(biāo)準(zhǔn)，測算所需衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員編制”的規(guī)定，配足配齊工作人員。其次要調(diào)整衛(wèi)生監(jiān)督隊伍結(jié)構(gòu)，增加臨床醫(yī)學(xué)、法律學(xué)、公共衛(wèi)生管理學(xué)等相關(guān)專業(yè)的人員，讓熟悉醫(yī)療流程、懂得醫(yī)療市場管理的專業(yè)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作，提高監(jiān)督效率。為此，一要嚴(yán)格把好入口關(guān)，聘用人員時應(yīng)嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》，把“遵守法律和職業(yè)道德”、”具備衛(wèi)生監(jiān)督相關(guān)的專業(yè)和法律知識”、“經(jīng)過衛(wèi)生監(jiān)督員崗位培訓(xùn)并考試合格”、“新錄用人員應(yīng)具有大專以上學(xué)歷”五個條件作為標(biāo)準(zhǔn)，公平競爭，擇優(yōu)錄取，配齊配強(qiáng)隊伍，從源頭上為建立負(fù)責(zé)任、有活力的衛(wèi)生監(jiān)督隊伍奠定基礎(chǔ)，盡快適應(yīng)當(dāng)前形勢和任務(wù)需要。二要重視培訓(xùn)輪訓(xùn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督涉及面廣，專業(yè)性強(qiáng)，即使接受過高學(xué)歷教育，隨著醫(yī)療知識和技術(shù)的豐富與發(fā)展也會老化。所以，為適應(yīng)衛(wèi)生行政監(jiān)督工作的新要求，要通過各種形式，認(rèn)真實施原衛(wèi)生部《2005—2010年全國衛(wèi)生監(jiān)督員教育培訓(xùn)規(guī)劃》，及時讓他們得到繼續(xù)教育，提高整體素質(zhì)就顯得必不可少。培訓(xùn)輪訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)該重在實際工作需要，首先是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高依法監(jiān)督能力；其次是充實醫(yī)政管理專業(yè)知識，真正成為醫(yī)政執(zhí)法監(jiān)督工作的行家里手；同時重視進(jìn)行“廉潔勤政、執(zhí)法為民”的教育，提升職業(yè)道德境界。
3．規(guī)范執(zhí)法行為，增強(qiáng)內(nèi)部協(xié)調(diào)
與其他行政工作一樣，加強(qiáng)內(nèi)部管理也是保證基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督公正與效率的重要手段。為此，也應(yīng)當(dāng)按照原衛(wèi)生部印發(fā)的《全國衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)工作規(guī)范》、《關(guān)于衛(wèi)生行政執(zhí)法責(zé)任制的若干規(guī)定》等一系列文件規(guī)定，建立明確的責(zé)任制，認(rèn)真履行職責(zé)，做到任務(wù)明確，責(zé)任到人。主要是建立健全規(guī)章制度和工作程序；完善制約機(jī)制，建立關(guān)健崗位輪換和執(zhí)法回避制度；公開辦事程序和辦事結(jié)果，接受社會監(jiān)督；強(qiáng)化服務(wù)意識，保護(hù)和尊重監(jiān)督對象的合法權(quán)益；大力推進(jìn)監(jiān)督執(zhí)法考核和過錯責(zé)任追究，不斷規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法行為，真正做到有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。此外，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督在針對具體事情或問題時多涉及到多個部門，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎、人流等項目時涉及到計生部門監(jiān)管，藥品、醫(yī)療器械等使用時涉及到藥監(jiān)部門監(jiān)督，醫(yī)療廣告時涉及到工商部門監(jiān)管，非法行醫(yī)罪查處時涉及到公安部門監(jiān)控等，所以，要取得實效并非只靠衛(wèi)生行政監(jiān)督一家機(jī)構(gòu)就能湊效，更需要相關(guān)部門的密切配合。這就需要加強(qiáng)各個相關(guān)部門的聯(lián)系協(xié)作，建立信息共享，探索協(xié)調(diào)新方法。如鏟除非法行醫(yī)這顆毒瘤，衛(wèi)生行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)固然責(zé)無旁貸，但如無公安、藥監(jiān)、工商、監(jiān)察、科技等部門配合，就很難取得效果。特別在開展一些大規(guī)模或重大的打擊非法行醫(yī)行動中，不僅要成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂聯(lián)席會議制度，開展聯(lián)合執(zhí)法；而且要加強(qiáng)與基層政府、派出所、村（居）委會、城管等部門的聯(lián)系，如嚴(yán)格出租屋管理，嚴(yán)禁屋主租借場地給他人從事非法行醫(yī)活動等，才能有效化解監(jiān)督人員孤軍獨進(jìn)的困境，提高監(jiān)控效率，使非法行醫(yī)無藏身之地。
4．增加財政投入，提供必要保障
基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督是純公共服務(wù)，需要公共財政保障其有效運作。因此基層政府都應(yīng)當(dāng)按照原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》，提供“衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)履行衛(wèi)生監(jiān)督管理職責(zé)所需的一切經(jīng)費，包括人員經(jīng)費、公務(wù)費、業(yè)務(wù)費和發(fā)展建設(shè)支出”，按照財政部、國家計委、原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》（財社12000217號），在政府預(yù)算中根據(jù)其需要加以合理安排，保證其履行職責(zé)擁有必要經(jīng)費。為了使財政投入得到保障，還應(yīng)該通過立法形式在法律法規(guī)上得以固定，以防止這一方面的投入出現(xiàn)非常規(guī)形態(tài)變化。同時，基層衛(wèi)生行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)按時積極向同級政府匯報說明工作需要，爭取財政全額預(yù)算安排的主動權(quán)。財政保障的一個重要體現(xiàn)是物力保障。針對目前基層衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)普遍存在建設(shè)面積不達(dá)標(biāo)，快速檢測設(shè)備數(shù)量不足，執(zhí)法取證工具和辦公設(shè)備性能陳舊，信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)落后等嚴(yán)重影響監(jiān)督監(jiān)測質(zhì)量和執(zhí)法公正性權(quán)威性的現(xiàn)象，基層政府也有責(zé)任按照原衛(wèi)生部關(guān)于《衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)建設(shè)指導(dǎo)意見》規(guī)定的配置標(biāo)準(zhǔn)，積極提供監(jiān)督執(zhí)法辦公用房、執(zhí)法車輛，以及取證與快速檢驗的設(shè)備、通訊工具、防護(hù)裝備、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等基礎(chǔ)設(shè)施，為衛(wèi)生監(jiān)督和綜合執(zhí)法提供物質(zhì)保障，從根本上解決“收費養(yǎng)人”問題。
5．依靠群眾，發(fā)揮社會監(jiān)督威力
知識管理理論已有研究成果表明，創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識，是組織或者個體所擁有的與創(chuàng)新活動相關(guān)的技能、經(jīng)驗、認(rèn)知、信仰和情感的綜合體。知識管理理論認(rèn)為，隱性知識存在于個體和集體二個層面，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際，影響其創(chuàng)新能力的隱性知識也可以從醫(yī)務(wù)人員個體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體二個方面去探討。Lewin所提出的著名的行為公式：B＝f（PE）也表明，行為（Behaviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)，所以創(chuàng)新行為的產(chǎn)生是人與環(huán)境相互作用的結(jié)果?；谝陨险J(rèn)識，本課題首先探討設(shè)計了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力的評價體系。以評價指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，調(diào)查問卷從個體和集體二個層面去設(shè)計，結(jié)合隱性知識理論，將調(diào)查問卷的內(nèi)容設(shè)計為5個維度，共36個題目。
2問卷調(diào)查、統(tǒng)計與分析
為了解河北省的整體情況，課題組根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，選擇了唐山、保定和邢臺3個市，每個市再根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展水平選擇3個縣，每個縣隨機(jī)抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對回收問卷進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。
2．1個人創(chuàng)新人格維度
2．1．1自我保護(hù)性方面
選擇“當(dāng)沒有適當(dāng)職權(quán)時不會冒然行動”的為76％，“當(dāng)牽涉到利害關(guān)系時會小心謹(jǐn)慎”的為82％、“喜歡受到明確工作規(guī)范的保護(hù)”為65％。3個題目選擇比例都比較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的自我保護(hù)意識較強(qiáng)，缺乏創(chuàng)新需要的冒險精神。
2．1．2效率性方面
選擇“追求精細(xì)、徹底與完美”的為63％，“做事講求有系統(tǒng)、有組織、有計劃”的為72％，“喜歡需要非常細(xì)心、精細(xì)的工作”的為65％。這3個題目選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對工作都有比較高的要求，愿意做好本職工作，這是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行創(chuàng)新的基礎(chǔ)。
2．1．3內(nèi)在原創(chuàng)力方面
選擇“我是一個有創(chuàng)意的人”的為52％，“會因為自己的新奇想法而感到興奮”的為82％，“在同一時間內(nèi)，我可以處理許多創(chuàng)新的點子”的為35％。3個題目中的2個選擇比例較低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己創(chuàng)新能力缺乏自信心，但也有進(jìn)行創(chuàng)新的內(nèi)在心理需求。
2．1．4工作順從性方面
選擇“習(xí)慣于按固定方式做事”的為86％，“喜歡沒有偏差、已經(jīng)限定好的工作”的為81％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員喜歡習(xí)慣循規(guī)蹈矩的工作方式，缺乏改變的愿望。
2．1．5群體順從性方面
選擇“想辦法盡快融入群體當(dāng)中”的為90％，“想辦法和群體人員行為一致”為78％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員有較強(qiáng)的群體意識，不愿意顯得與眾不同。
2．1．6外在原創(chuàng)力
選擇“需要經(jīng)常的改變來帶給我快樂”的為43％，“喜歡主動改變而不喜歡讓事情慢慢演變發(fā)展”為46％。選擇比例比較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員在工作中處于被動狀態(tài)，缺乏主動進(jìn)取的精神。
2．2專業(yè)技術(shù)能力維度
2．2．1醫(yī)療水平方面
認(rèn)為自己具有較好的臨床基礎(chǔ)知識、病例綜合能力、實踐動手能力、溝通能力等的為36％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己的醫(yī)療技術(shù)缺乏自信，需要進(jìn)一步提高。
2．2．2科教水平方面
認(rèn)為具有科學(xué)研究和教學(xué)活動所需具備能力的為33％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏教學(xué)和科研能力，制約了創(chuàng)新工作的開展。
2．3生活動機(jī)維度
2．3．1成就動機(jī)方面
爭取成功的動機(jī)，選擇“提高自己的教育水平”為80％，“拓寬自己的視野”為85％，“提高自己的綜合素質(zhì)”為88％。3個題目選擇比較均較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員都愿意不斷提高自己的工作能力和自身的素質(zhì)。
2．3．2權(quán)力動機(jī)
影響和控制他人欲望的動機(jī)方面，選擇“使自己具有學(xué)術(shù)影響力”的為45％，“使自己擁有較高社會地位”的為86％，“使自己獲得公眾認(rèn)可”為83％。其中2個題目得分較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員比較重視自己在社會上的地位和公眾的認(rèn)可，對自己的學(xué)習(xí)影響力不太重視。
2．4創(chuàng)新能力維度
2．4．1創(chuàng)意產(chǎn)生方面
個體產(chǎn)生新想法的能力，選擇“探尋改善服務(wù)與質(zhì)量的機(jī)會”的51％，“注意非常規(guī)性問題”的為45％，“從不同角度看待問題”的為36％。3個題目得分都較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏創(chuàng)新的基本能力。
2．4．2創(chuàng)意執(zhí)行方面
將新想法付諸于實踐的能力，選擇“說服他人了解新構(gòu)想的重要性”為31％，“主動使新構(gòu)想有機(jī)會被實行”為29％，“將可改善醫(yī)院服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量等的新構(gòu)想具體實行于日常工作中”為26％。得分均較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療人員缺乏將自己的創(chuàng)新成果應(yīng)用到實際的能力，同時也說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的渠道和機(jī)制。
2．5環(huán)境因素維度
2．5．1情感支持方面
認(rèn)為“我工作績效好時，經(jīng)常會受到表揚(yáng)”的為55％，認(rèn)為“上級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心和鼓勵我個人的發(fā)展”的為51％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)具有一定的鼓勵工作人員的能力。
2．5．2物質(zhì)支持方面
選擇醫(yī)院“提供個人完成工作所需的資料和設(shè)備”的為56％，“有機(jī)會做適合個人做的事”為43％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有了一定的工作和創(chuàng)新的物質(zhì)基礎(chǔ)，但在管理和利用上還有許多不足，物質(zhì)資源沒有得到很好的利用。
3問題總結(jié)與對策設(shè)計
通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力普遍不理想，主要體現(xiàn)在：一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員雖然都愿意做好工作，也有想得到認(rèn)可的心理需求，但專業(yè)技術(shù)能力和創(chuàng)新能力普遍缺乏，創(chuàng)新動力不足；二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏必要的創(chuàng)新氛圍，缺乏鼓勵創(chuàng)新的體制機(jī)制；三是雖然資源、設(shè)備條件有了較大改善，但利用效率和水平較低，創(chuàng)新的物質(zhì)資源支持相對不足。針對以上情況，課題組認(rèn)為，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力，進(jìn)而提高為廣大患者服務(wù)的能力，需要做好以下幾個方面的工作。
3．1重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隱性創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和提高
知識管理理論認(rèn)為，組織或者個人創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，制約其創(chuàng)新能力的因素固然有設(shè)備、設(shè)施、實驗室等顯性資源不足等方面的原因，但最根本的制約因素是醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神欠缺，創(chuàng)新動力不足。導(dǎo)致這種狀況的原因，主要是多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對創(chuàng)新工作重視不夠，滿足于現(xiàn)有服務(wù)項目和服務(wù)水平，缺乏進(jìn)一步開拓的意識。在創(chuàng)新制度的設(shè)計上，缺乏激勵機(jī)制和保障機(jī)制，導(dǎo)致創(chuàng)新工作不能系統(tǒng)的進(jìn)行。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要增強(qiáng)對創(chuàng)新能力本質(zhì)的認(rèn)識，重視隱性知識的作用，采取各種措施提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隱性知識水平。
3．2大力對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力主要體現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新精神和工作能力。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生人員不僅創(chuàng)新精神較為欠缺，他們的臨床技能和教學(xué)、科研水平也普遍偏低，因此需要在這些方面進(jìn)行有針對性的提高。可以通過請專家講座、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式吸收外部的隱性知識，從而提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，應(yīng)該建立知識的交流、共享機(jī)制，通過鼓勵醫(yī)務(wù)人員的討論、交流，促進(jìn)不同個體知識的共享，從而提高全體人員的隱性知識水平。特別要重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)中水平較高醫(yī)務(wù)人員的作用，可以通過師傅帶徒弟的方式，鼓勵有價值隱性知識的傳遞。
3．3建立鼓勵創(chuàng)新的激勵制度，營造創(chuàng)新的良好環(huán)境
Lewin的行為公式：B＝f（PE）表明，行為（Be－h(huán)aviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的創(chuàng)新行為是在個體創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)上，由外部創(chuàng)新環(huán)境所激勵的。因此，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力進(jìn)行激勵創(chuàng)新的制度建設(shè)，使創(chuàng)新活動進(jìn)入制度化的軌道。通過對積極進(jìn)行創(chuàng)新的人員進(jìn)行物質(zhì)和精神激勵，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部營造良好的創(chuàng)新環(huán)境。同時還要建立“鼓勵創(chuàng)新、寬容失敗”的制度，使創(chuàng)新人員沒有后顧之憂。
3．4建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良好的創(chuàng)新文化
任何人的行為都受到文化的深刻影響，文化對人行為的作用是潛移默化的。知識管理理論認(rèn)為，文化的本質(zhì)是組織的隱性知識，是組織能力的一部分。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，要提高創(chuàng)新能力，就要尤其重視文化的建設(shè)。一般認(rèn)為，文化包括物質(zhì)文化、行為文化、制度文化和精神文化4個層次，其中精神文化是核心。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了要大力進(jìn)行鼓勵創(chuàng)新的制度建設(shè)外，可以通過懸掛鼓勵創(chuàng)新和知識共享的標(biāo)識、宣講創(chuàng)新先進(jìn)人物的事跡、為創(chuàng)新人員提供物質(zhì)和資源的支持、領(lǐng)導(dǎo)者以身作則等方式建設(shè)有利于創(chuàng)新的醫(yī)院文化。
3．5充分利用區(qū)域創(chuàng)新體系的信息和知識資源進(jìn)行協(xié)同創(chuàng)新
1.1對象
以2010年374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的基本數(shù)據(jù)和2010年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的相關(guān)資料為研究對象。基層醫(yī)療衛(wèi)生人員主要是指在我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室工作的醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、管理人員、護(hù)士及其他人員。
1.2方法
1.2.1調(diào)查方法
在現(xiàn)有文獻(xiàn)資料和政策分析的基礎(chǔ)上，本研究選取四川省南充市西充縣為樣本地區(qū)，對西充縣衛(wèi)生行政主管部門相關(guān)人員進(jìn)行了個人訪談，對22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了小組訪談，以進(jìn)一步分析四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審過程中存在的問題。
1.2.2統(tǒng)計分析
用Spss18.0軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述與分析，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義
2結(jié)果
2.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的一般情況
2010年全省共有374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱，78名(20.9%)來自城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，296名(79.1%)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員性別、學(xué)歷、學(xué)位、申報高級職稱職務(wù)、申報專業(yè)等分布如下:學(xué)歷分布:中專109人(29.1%)，大學(xué)?？?75人(46.8%)，大學(xué)本科79人(21.1%)，碩士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。學(xué)位分布:無學(xué)位327人(87.4%)，學(xué)士35人(9.3%)，碩士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申報高級職稱職務(wù):副主任護(hù)師93人(24.9%)，副主任技師20人(5.3%)，副主任藥師7人(1.9%)，副主任醫(yī)師242人(64.7%)，主任藥師1人(0.3%)，主任醫(yī)師11人(2.9%)。申報專業(yè):內(nèi)科54人(14.4%)，外科麻醉皮膚性病等專業(yè)71人(19.0%)，護(hù)理93人(24.9%)，婦產(chǎn)婦保計生79人(21.1%)，預(yù)防衛(wèi)管26人(7.0%)，兒科兒保8人(2.1%)，檢驗和法醫(yī)12人(3.2%)，藥學(xué)8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。
2.2四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審的現(xiàn)狀
2.2.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱結(jié)果分析2010年374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有22名被市州退回，238名通過評審，43名正在被省衛(wèi)生廳審核，23名正在被市州審核，33名新提交為注冊，15名專業(yè)評審落選，通過率為63.6%。(文章中通過率是指截止2011－01－01，374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中已經(jīng)通過高級職稱評審人員的比例。)來自城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的78名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有52名通過，通過率為66.7%;來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等296名農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有186名通過，通過率為62.8%。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員的通過率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基層高級職稱困難的情況下，鄉(xiāng)村較城市社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生人員專業(yè)評審?fù)ㄟ^高級職稱更為不易。374名申報高級職稱時的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中有54.3%符合計算機(jī)免試條件而沒有參加考試，可能是形成“一種職務(wù)，兩種水平”的原因之一。另外，沒有通過評審的人員中80%以上是因為論文質(zhì)量低下。
2.2.2現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷構(gòu)成與分析2010年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員具有本科及以上學(xué)歷的比例遠(yuǎn)低于全省平均水平(19.2%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員具有本科及以上學(xué)歷的比例為12.9%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員具有本科及以上學(xué)歷僅占4.1%。2010年374名申報高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中學(xué)歷分布主要集中在為中專和大專，絕大多數(shù)(87.4%)的人員沒有學(xué)位，需要進(jìn)一步培訓(xùn)和再教育，提高他們的整體素質(zhì)。
2.2.3現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的比例與比較2010年四川省共有46.78萬名療衛(wèi)生人員，村衛(wèi)生室占39.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占38.4%，門診部(所)占15.6%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)占6.7%，街道衛(wèi)生院占0.1%。2010年四川省通過高級職稱的醫(yī)療衛(wèi)生人員主要集中在城市和一類地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審的比例遠(yuǎn)低于全省的平均水平。全省現(xiàn)有通過高級職稱評審的醫(yī)療衛(wèi)生人員所占的比例6.8%，通過高級職稱評審的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員(包括縣屬及以下醫(yī)療衛(wèi)生人員)所占的比例為4.2%，通過高級職稱評審的社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員所占的比例為4.8%，通過高級職稱評審的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員所占比例為1.7%，通過高級職稱評審的村醫(yī)和衛(wèi)生員的比例為1%。
3討論與建議
3.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審存在的問題
3.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的比例有待提高2010年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員共有21.9萬人，僅有0.214萬人為高級職稱，剩下的21.7萬人多沒有通過高級職稱，然而2010年僅有374名基層衛(wèi)生人員申報高級職稱。因此，絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員由于各種因素和條件的影響，而沒有申報高級職稱。學(xué)歷普遍較低或不能被認(rèn)可，科研水平較低，培訓(xùn)較少以及大量的基層衛(wèi)生人員無法通過考試等因素是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱比例較低的主要原因。
3.1.2部分基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審時學(xué)歷無法認(rèn)可根據(jù)對四川省某縣的現(xiàn)場調(diào)查得知，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的很多醫(yī)療衛(wèi)生人員(約60%)都是由過去的縣級技校培養(yǎng)出來的。由于他們的學(xué)歷無法得到國家的認(rèn)可，申報高級職稱對他們是困難重重，這正是每年基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱評審人數(shù)較少的重要原因之一，急需合適的政策解決他們學(xué)歷尷尬的情況，提高他們申報高級職稱的積極性。
3.1.3現(xiàn)有高級職稱的評價機(jī)制未具有激勵和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力的功能現(xiàn)行的衛(wèi)生專業(yè)高級職務(wù)評審模式為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇，穩(wěn)定和留住他們，給予了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員較大傾斜及扶持，使部分已通過高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員實際上并未達(dá)到現(xiàn)行的衛(wèi)生專業(yè)高級職務(wù)所要求的能力和水平，出現(xiàn)了“一種職務(wù)名稱，一種待遇，兩種水平”的現(xiàn)象，還造成了通過高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員向上一級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失，失去了高級職稱本應(yīng)具備的激勵和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力的功能。
3.2四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審現(xiàn)狀
討論四川省結(jié)合全省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的現(xiàn)狀和問題，增設(shè)了“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”，實行兩類評審?fù)瑫r進(jìn)行。它不僅能解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人員因?qū)W歷、科研等條件所限造成“晉升難”的問題，還有效解決了“一種職務(wù)名稱，一種待遇，兩種水平”的問題，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生人力的發(fā)展。為使“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”在基層有效實施，需要從以下幾個方面重點考慮:
3.2.1完善高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作業(yè)績掛鉤“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”需要從政治思想表現(xiàn)、專業(yè)理論知識(學(xué)識)水平、業(yè)務(wù)技術(shù)能力和工作成就4個方面全面考察基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的綜合素質(zhì)。評審專家可以從現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)的專家?guī)熘谐槿 ＝ㄗh將基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作業(yè)績作為職稱晉升的重要依據(jù)，以工作經(jīng)歷和服務(wù)質(zhì)量為核心，客觀評價他們的水平和能力，晉升“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”時可降低學(xué)歷要求，降低或暫不作外語、計算機(jī)和科研等方面的要求，解決了一種職務(wù)名稱，兩種水平的問題。考核工作業(yè)績可以從業(yè)務(wù)門診量、慢性病診斷準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率，孕產(chǎn)婦保健成功率、殘疾人就診及康復(fù)、實際工作的病案病例分析等工作內(nèi)容和工作量等方面著手，因為這些考核內(nèi)容可能包含著基層醫(yī)療衛(wèi)生人員幾年或幾十年的智慧和辛勞，全面反映他們的工作業(yè)績。
3.2.2衛(wèi)生部門加強(qiáng)與人社財政部門聯(lián)系，合理確定基層高級職稱崗位數(shù)目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人員缺乏，人才流失嚴(yán)重，需要充分發(fā)揮高級職稱的激勵功能，合理調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的比例，對穩(wěn)定和發(fā)展基層衛(wèi)生人力具有重要作用。研究中得知現(xiàn)有的高級、中級和初級職稱的比例1∶3∶6已經(jīng)不能滿足基層衛(wèi)生醫(yī)療職稱評審的需要，小組訪談中部份基層醫(yī)療衛(wèi)生人員建議高級、中級和初級職稱的比例為2∶4∶4。合理增加高級職稱崗位數(shù)，并聯(lián)合人社、財政部門完善對《四川省衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)比例管理試行意見》的修訂，對與落實基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的評審，保障他們的編制和待遇具有實際意義。
現(xiàn)狀一:據(jù)不完全統(tǒng)計，黃山市中心城區(qū)及轄區(qū)內(nèi)的各區(qū)縣近十年來，建成了大大小小商業(yè)住宅區(qū)大約在317個，還有拆遷安置區(qū)和單位企業(yè)自建住宅區(qū)等，這些區(qū)建成后，形成了新的人群居住群體，并打破了原有行政區(qū)劃范圍，營造了新的居住環(huán)境，改善了居民的居住條件?，F(xiàn)行的住宅區(qū)比原來的行政村規(guī)模、居住戶數(shù)和人口都要大，在第一輪基層醫(yī)改中，所有行政村都建有村衛(wèi)生室，但現(xiàn)在的新建住宅區(qū)，數(shù)量之多、規(guī)模增大，而基本的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施卻沒有納入總體規(guī)劃之中，致使在新環(huán)境中生活的居民，缺少最基本的，最便捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，往往一有病痛或是一些中老年人的慢病患者，只能往大醫(yī)院跑，進(jìn)而造成綜合性醫(yī)院出現(xiàn)了人滿為患的狀況，這樣就形成了新的就醫(yī)難問題?，F(xiàn)狀二:截止2013年底，黃山市60周歲以上老年人口有26萬，占全市總?cè)丝?7%，而城市老年人口占全市老年人27%。這些老年人絕大部分都居住在社區(qū)或新建小區(qū)，這部分老年人中又有相當(dāng)一部分人與慢性病或老年病相隨，平時就需要醫(yī)療衛(wèi)生保健;此外，還有15%左右兒童，他們需要日常的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，而現(xiàn)在的新建住宅區(qū)里沒有為他們提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。他們期盼能建立區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，為他們提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)狀三:據(jù)統(tǒng)計，黃山市2013年心腦血管病死亡人數(shù)為719人，腫瘤死亡1337人，高血壓死亡474人，呼吸系統(tǒng)疾病死亡568人，此外還有大量高血糖、高血脂、脂肪肝等慢性病患者，而這些人群又是當(dāng)前公共衛(wèi)生均等化服務(wù)的重點對象，每年都需要進(jìn)行跟蹤服務(wù)，建立完整的健康和疾病監(jiān)測檔案。由于現(xiàn)行的城市人口聚集，大量的新建住宅區(qū)投入使用，原有的居民進(jìn)行了一輪大遷徙，給基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展工作帶來了困難，老年人、慢病患者和居民健康檔案建檔不全，檔案完整性差，有些檔案成擺設(shè)或死檔，不能為現(xiàn)住居民提供有效的基礎(chǔ)健康資料，這也預(yù)示著新居民區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的緊迫性和必要性。
2建立城市住宅區(qū)基本醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)
2．1黃山市經(jīng)過十多年的基層醫(yī)改，已經(jīng)積累了一整套的管理經(jīng)驗，制定了一系列基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策，特別是建立了惠顧群眾的醫(yī)療衛(wèi)生保健保障機(jī)制建立。解決了廣大群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需求。
2．2國家和各級政府已經(jīng)出臺了相關(guān)的政策保障。國務(wù)院《十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃及實施方案》國發(fā)［2012］11號中指出的:“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重大實踐，是建設(shè)現(xiàn)代國家、保障和改善民生、促進(jìn)社會公平正義的重要舉措，是貫穿經(jīng)濟(jì)社會領(lǐng)域的一場綜合改革”。加快新建住宅區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是遵循“?；?、強(qiáng)基層、建制度”基本原則，為進(jìn)一步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，真正使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用。2．3黃山市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立，并培養(yǎng)了一大批社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健的專業(yè)人員－全科醫(yī)生，若在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步向基層延伸，就可以發(fā)揮他們的專業(yè)優(yōu)勢和作用，即可解決目前新建社區(qū)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)缺乏問題，又可最大限度發(fā)揮全科醫(yī)生的作用。
3建議
（一）我國不斷加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，鞏固發(fā)展三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要指的是以縣級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為龍頭，鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室所為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系。農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立能夠為農(nóng)民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)，同時也可以緩解農(nóng)村地區(qū)看病難、看病貴的問題。為了實現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)“小病原則不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”的目標(biāo)，自2006年，衛(wèi)生部等部委制定并正式實施《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，該規(guī)劃中國家預(yù)計投入農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)資金216．9億元，這是我國投資力度最大的一項農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)規(guī)劃。國家強(qiáng)力構(gòu)建以政府投入為主體的經(jīng)費保證制度機(jī)制，努力實現(xiàn)基本衛(wèi)生保健服務(wù)覆蓋全體公民的目標(biāo)，特別是重點扶持中西部地區(qū)。自2009年至2011年三年期間，中央和各級地方政府在我國45個縣共安排農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)項目4 843個，其中包括71個縣級醫(yī)院、427個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4 412個村的衛(wèi)生室。國家在45個縣增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)較2008年多410個，其中村衛(wèi)生室增加總數(shù)為291個。15 052個村已經(jīng)建立衛(wèi)生室，達(dá)到應(yīng)建數(shù)的90．5％。在我國縣級醫(yī)院中，已經(jīng)有半數(shù)醫(yī)院達(dá)到二級甲等水平。隨著三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全與完善，農(nóng)村地區(qū)也加強(qiáng)了對疫情的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)已有100％的疾病預(yù)防控制中心、93．5％的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和70％以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)了疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息網(wǎng)絡(luò)直報。國家也非常關(guān)注困難地區(qū)重大傳染病、地方?、俸吐殬I(yè)病的預(yù)防和控制，給予了專項補(bǔ)助。對艾滋病、乙型肝炎、結(jié)核病、血吸蟲病等嚴(yán)重傳染病患者實行免費或低收費治療。
（二）國家加大政策支持力度，逐步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)
近年來，我國政府非常注重鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)人員隊伍的建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生素質(zhì)及醫(yī)生人數(shù)是否充足直接關(guān)系到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。根據(jù)國發(fā)辦［2011］31號精神《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，我國要進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)人員隊伍建設(shè)②。我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)偏低且長期處于人員不足的狀態(tài)。針對這種情況，國家不斷增加醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量。截至2011年6月底，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)技術(shù)人員較2008年增加7 889人。村衛(wèi)生室的衛(wèi)生人員增加了1 076人。同時，我國也加強(qiáng)了對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，并安排部分培訓(xùn)專項補(bǔ)助經(jīng)費，對農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員開展大規(guī)模的崗位培訓(xùn)。從2009年至2011年，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員接受各類培訓(xùn)的人數(shù)達(dá)13．47萬。提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)有效地推動了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。
（三）新農(nóng)合制度的實施使農(nóng)民醫(yī)療保障得到整體提升
隨著我國改革開放及現(xiàn)代化建設(shè)的不斷深入，“三農(nóng)”問題成為關(guān)系國家大局和民生的根本問題。解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題已經(jīng)成為為農(nóng)民謀福利的重要工作之一。2002年10月，國家提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。該制度是由政府組織，農(nóng)民自愿參加的合作醫(yī)療制度?；I資方式主要來源于個人、集體和政府多方。新型合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)系到我國幾億農(nóng)民的利益，是深化我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措。從新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度實施以來，政府加大了財政投入，這也是我國歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行的大規(guī)模資金投入。到2008年底我國已經(jīng)建立了全面覆蓋有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度③。新型農(nóng)村醫(yī)療合作人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例進(jìn)一步提高到75％左右，最高支付限額提高到全國農(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施保障了農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，在減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，緩解了農(nóng)民因為疾病致貧和因病返貧的問題。
二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的問題
建立權(quán)責(zé)明細(xì)的分工協(xié)作機(jī)制、加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的資金投入、改革和創(chuàng)新我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的管理體制已經(jīng)成為全面提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高農(nóng)村地區(qū)人民健康保障水平的重要途徑。但是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)雖然取得了明顯的成效，但是還存在一些薄弱環(huán)節(jié)。
（一）城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入不足
隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較大的成就。政府在公共衛(wèi)生中的財政支出費用比例也有所提高。但我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍然存在資金投入不足，同城市相比投入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡的問題。根據(jù)我國第六次人口普查結(jié)果顯示，我國50．32％的人口居住在農(nóng)村，但是我國的財政投入多半集中在城市，80％的醫(yī)療資源主要集中在城市。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足，政府用于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投資費用比例偏低，在預(yù)防保健等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費的投入方面也存在不足現(xiàn)象。資金投入不足直接導(dǎo)致農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生條件差且建設(shè)能力有限。雖然農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生室數(shù)量有所增加，但仍然存在衛(wèi)生室布局不合理、資源總體不足的現(xiàn)象。在藥品配備方面，現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站所能夠開的藥品種類僅有118種，可以采用的注射針劑也只有18種。由于資金投入不足，農(nóng)村所擁有的醫(yī)療器械更是十分有限，設(shè)備更新周期緩慢，醫(yī)療器械老化，與城市醫(yī)療情況相比懸殊很大。農(nóng)村的就醫(yī)環(huán)境也不容樂觀，由于資金有限，無法對就醫(yī)環(huán)境進(jìn)行修繕和改建，很多街鎮(zhèn)衛(wèi)生院用房多為七八十年代建設(shè)，房屋大多數(shù)陳舊破損，面積不足。很多村鎮(zhèn)的就醫(yī)環(huán)境已不適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化和群眾的健康需求。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)滯后，技術(shù)人才缺乏
我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人員隊伍建設(shè)相對滯后，技術(shù)人才缺乏。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的縣直醫(yī)院或效益比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，很少有人喜歡到偏遠(yuǎn)山區(qū)工作，特別是本科應(yīng)屆畢業(yè)生更不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，普遍學(xué)歷偏低，大專以上學(xué)歷人員僅占14．5％，75％的醫(yī)療衛(wèi)生人員沒有正規(guī)學(xué)歷。且農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍老化、現(xiàn)有技術(shù)落后、技術(shù)教育和培訓(xùn)不足，這些已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)也直接關(guān)系著農(nóng)村地區(qū)人口的生命和健康。據(jù)統(tǒng)計，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中20％不具備計生能力，50％不能進(jìn)行下腹部手術(shù)。縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員比例偏低，村衛(wèi)生室具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員數(shù)量不足，還不能完全滿足需要。一些主治醫(yī)師雖然有相關(guān)醫(yī)療資格證書，但仍存在年齡偏大、基本素質(zhì)低等問題。一些年輕的醫(yī)生更是存在水平不足、缺乏實際操作經(jīng)驗的問題。部分庸醫(yī)因為不懂醫(yī)術(shù)，開大方，濫用抗生素和激素等問題，對人體健康造成了嚴(yán)重的損害。此外，農(nóng)村還存在游醫(yī)難以管理的現(xiàn)象。很多沒有專業(yè)技術(shù)的假冒醫(yī)生通過欺騙，不僅治不好病還騙取錢財，對農(nóng)村人口的健康造成了很大的危害。很多不法藥販將假冒偽劣和城市過期藥品倒賣到農(nóng)村，這給農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)藥環(huán)境帶來了很大的危害。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質(zhì)已經(jīng)成為制約完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的瓶頸。
（三）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障程度還比較有限
從監(jiān)管保障機(jī)制來看，我國農(nóng)村公共服務(wù)缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制。我國應(yīng)該進(jìn)一步明確農(nóng)村公共服務(wù)的法律法規(guī)，以法律法規(guī)形式規(guī)范和保障各級政府對農(nóng)業(yè)和農(nóng)村的建設(shè)和投入。對各級政府的農(nóng)村公共服務(wù)項目、內(nèi)容、進(jìn)程、資金等方面予以明確的規(guī)定，并對各級政府所提供的農(nóng)村公共服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行有效的監(jiān)督。從法律的層面來看，通過法律來監(jiān)督政府公共服務(wù)行為，也是維護(hù)公民權(quán)利和義務(wù)的保障。從監(jiān)督的深度和廣度來看，農(nóng)民參與監(jiān)督也是提高政府公共水平的重要途徑之一，因為農(nóng)民來自基層，更加明晰基層公共服務(wù)的具體要求。他們可以通過公共問詢、行政問詢等方式充分表達(dá)自己的意見和建議。從農(nóng)村公共服務(wù)供給現(xiàn)狀來看，我國農(nóng)村地區(qū)普遍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)點分散、規(guī)模小、設(shè)施簡陋、專業(yè)人員數(shù)量不足的現(xiàn)象。農(nóng)村大多數(shù)的群眾依法保護(hù)自身權(quán)益和自我防范意識不強(qiáng)，加之我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位，農(nóng)村基層藥品市場的監(jiān)管一直比較薄弱，部分農(nóng)村基層單位藥品質(zhì)量不過關(guān)。受我國基層醫(yī)療現(xiàn)有的體制機(jī)制影響，農(nóng)村地區(qū)的諸多衛(wèi)生所都已轉(zhuǎn)為私人性質(zhì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已沒有領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生所的權(quán)利。即使是上級衛(wèi)生部門也只是在特定時期，就特定的問題進(jìn)行排查，很難做到對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實時監(jiān)督。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立雖然在一定程度上解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，但由于還未建立統(tǒng)一的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺，市外診療監(jiān)管往往只能采取外出實地核實或者是電話核實等原始辦法。高昂的監(jiān)管成本往往制約監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管的頻率和力度。另外，我國新型農(nóng)村醫(yī)療的保障程度還比較有限。如表2003—2012年新農(nóng)合開展情況所示，雖然我國新農(nóng)合參合人數(shù)及參合率逐年提高，但是其社會滿意度仍然很低，社會滿意度低主要源于農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平低的擔(dān)憂。
雖然2013年，各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年240元提高到280元，中央財政對西部和中部地區(qū)的分擔(dān)比例也分別從2012年的65％、55％提高到80％和60％，對東部地區(qū)的補(bǔ)助比例也相應(yīng)提高。但是總體來講，因缺乏集體經(jīng)濟(jì)和其他社會慈善資金支持，受制于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同及地方政府財政投入總量的限制，我國新型農(nóng)村醫(yī)療的保障程度還比較低。此外，新農(nóng)合的保障范圍有限。新農(nóng)合主要是以大病統(tǒng)籌和兼并小病理賠的農(nóng)民醫(yī)療互助制度，例如門診、跌打損傷等并不在新農(nóng)合的保障范圍之內(nèi)，這使得農(nóng)民實際受益的范圍并沒有預(yù)想的大。很多農(nóng)民也因缺乏風(fēng)險意識不愿意參加新農(nóng)合，他們只從自己短期的利益得失考慮，認(rèn)為自己目前身體狀況良好，小病又不能報，加上門診報銷費用偏低沒有必要花冤枉錢參加新農(nóng)合。少數(shù)中老年農(nóng)民雖然想?yún)⒓有滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，但還存在因經(jīng)濟(jì)困難無力按期繳納新農(nóng)合參保資金的情況。還有部分外出務(wù)工農(nóng)民，因其流動性大不愿在本地繳納新農(nóng)合的情況。部分參合農(nóng)民因?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、診療質(zhì)量不滿意，或者認(rèn)為報賬程序過于繁瑣而停止繳納。
三、推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是純公共產(chǎn)品和半公共產(chǎn)品。在推進(jìn)我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善建設(shè)的過程中，必須彰顯以政府投入為主導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制機(jī)制，強(qiáng)化農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才隊伍培養(yǎng)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是構(gòu)建和諧社會的必然要求，是加快打造“農(nóng)民健康工程”的重要途徑。
（一）以政府為主體，積極增加資金投入，加快基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是純公共產(chǎn)品，需要更多的政府支持。針對我國目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所存在的問題，政府要積極增加資金的投入量，用來加快基層醫(yī)療建設(shè)。國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》及財政部、發(fā)改委、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見的通知》都指出農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費的重要性，并強(qiáng)調(diào)一定要保障農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費，并進(jìn)行統(tǒng)籌安排。政府的經(jīng)費投入一方面要加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，著力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的滯后狀況。要加大對我國村鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金投入，整合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源、改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，并有計劃有步驟地分批解決我國基層醫(yī)療房屋、醫(yī)療設(shè)備不足的現(xiàn)狀。為農(nóng)村地區(qū)提供基本的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生工作所需要的基礎(chǔ)設(shè)施和條件。另一方面，政府應(yīng)動員全社會參與到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中。鼓勵和支持各類社會資本和投資主體參與到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中。
（二）加強(qiáng)人才培養(yǎng)，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系人才隊伍
政府要更加重視并制定農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和培訓(xùn)計劃，加快培養(yǎng)面向農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學(xué)人才。我國可以通過制定更優(yōu)惠的政策引導(dǎo)并鼓勵本科及以上的大學(xué)畢業(yè)生和城市醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)，或輪流下派醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員到邊遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院工作。目前，該政策已經(jīng)在我國部分省市實施，部分省市規(guī)定凡是晉升中級以上職稱的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作兩年以上。在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)方面，應(yīng)建立健全繼續(xù)教育制度。一方面要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷更新醫(yī)學(xué)知識，提高業(yè)務(wù)水平。另一方面要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)療人員必須達(dá)到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格，其他衛(wèi)生技術(shù)人員必須具備初級以上執(zhí)業(yè)資格。同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)制定一些優(yōu)惠政策，例如在招聘大專以上畢業(yè)生時，要使其待遇與大城市醫(yī)院人員一樣。在人事制度改革方面，要進(jìn)一步推行全員聘用制，并采用競爭上崗、按崗擇人、按事定崗、擇優(yōu)聘用的原則，形成具有激勵機(jī)制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要進(jìn)一步推行績效工資，按個人業(yè)績定報酬，重實績、重貢獻(xiàn)的分配原則。同時也可以進(jìn)一步發(fā)揮志愿者隊伍的作用。大力提倡醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)院校學(xué)生和老師加入志愿者隊伍，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)①就可以通過發(fā)揮城鄉(xiāng)志愿者，推動和鼓勵具有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識背景的志愿者到農(nóng)村提供義務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目。
（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，著力創(chuàng)新體制機(jī)制
加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化的重要途徑之一，要通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，不斷地加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。不斷加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)院之間的對口支援，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向共享，推動城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展也可以以社區(qū)為單位建立健全衛(wèi)生服務(wù)體系，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互動。醫(yī)改也應(yīng)把村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作作為改革的主體。通過加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作改革，形成促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的局面。同時，通過抓住影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的突出矛盾和問題，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制機(jī)制創(chuàng)新。要建立高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，形成以縣直醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位為中心，鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室所為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療預(yù)防衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)力發(fā)揮該網(wǎng)絡(luò)的整體功能，注重相互之間的銜接、暢通和互動，使公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合。
（四）提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增進(jìn)基本醫(yī)療保障水平
1.1住院全報銷政策實施的積極作用
1.1.1有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源。全報銷政策的實施，有利于引導(dǎo)參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近就便就醫(yī)。根據(jù)調(diào)查，2012年4—11月間，八里罕衛(wèi)生院住院人次數(shù)達(dá)到了1151人次，較去年同期的595人次增加了556人次。全報銷制度促使患者合理有序分流，緩解了縣級醫(yī)院就診就醫(yī)壓力，逐步形成“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病才到縣”的就醫(yī)格局，從而實現(xiàn)全縣醫(yī)療資源的合理配置。
1.1.2有利于減輕農(nóng)民治病負(fù)擔(dān)。由于全報銷政策是在總額預(yù)付下的定額付費，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動控制醫(yī)療費用，使醫(yī)療費用明顯降低。根據(jù)調(diào)查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—11月間次均住院費用費用是1053.44元，相對2011年同期的1312元下降了258元，下降了約為24.5%。同時，全報銷使參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院時，只需交納規(guī)定的起付線，其余的醫(yī)藥費用予以全額報銷，實際補(bǔ)償比例提高，2012年4—11月間八里罕衛(wèi)生院住院費用實際平均報銷比例約為78%，相比較于2011年同期的46%提高了32%?；颊邆€人自付醫(yī)藥費用大幅度降低，一定程度上減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。
1.1.3有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。長期以來，由于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不足，衛(wèi)生院服務(wù)量較小，服務(wù)功能逐漸萎縮。全報銷政策的實施，吸引參合農(nóng)民常見疾病在衛(wèi)生院就醫(yī)，衛(wèi)生院補(bǔ)償收入增長。根據(jù)調(diào)查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—9月間補(bǔ)償基金收入為72萬元，較去年同期的31萬元增長了132%。數(shù)據(jù)表明，新農(nóng)合基金成為衛(wèi)生院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后最重要的收入來源和途徑。這也使得衛(wèi)生院積極性得到提高，業(yè)務(wù)能力得到提升，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展提供保障。
1.1.4有利于吸引農(nóng)民積極參合。隨著新農(nóng)合的不斷發(fā)展，參合率逐年提高，現(xiàn)已達(dá)到90%以上，但還有部分農(nóng)民游離于基本醫(yī)療保險之外，與政策目標(biāo)“保證人人享有基本醫(yī)療保險”還有一定距離，而且隨著個人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，已參合農(nóng)民也存在著逆向選擇的風(fēng)險。全報銷政策的實施，使農(nóng)民得到了更多實惠，他們掏很少的錢就能看得上病，看得好病，身體健康有了依靠和保障。因此，這一政策得到了廣大農(nóng)民的認(rèn)可和接受，使他們對新農(nóng)合的滿意度有了較大幅度提升，有利于吸引農(nóng)民積極參合。
1.2住院全報銷政策實施中存在的主要問題
1.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出現(xiàn)逆向選擇的風(fēng)險。全報銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、費用標(biāo)準(zhǔn)和總額預(yù)算，雖然是經(jīng)過前期調(diào)研、在掌握準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過科學(xué)測算而確定的，但由于疾病是不確定因素，每年的住院人次、住院費用等變量會發(fā)生變化，所以制定科學(xué)合理的預(yù)算額度比較困難。如果預(yù)算額度高，會導(dǎo)致衛(wèi)生院提供過度服務(wù)，浪費新農(nóng)合基金；而預(yù)算不足，衛(wèi)生院入不敷出，又會導(dǎo)致其減少醫(yī)療服務(wù)提供或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響衛(wèi)生院的積極性和患者的利益。
1.2.2參合患者過度利用醫(yī)療服務(wù)。調(diào)查中了解到，實行全報銷后，參合農(nóng)民為了獲取更多利益，會出現(xiàn)小病大治的現(xiàn)象，本應(yīng)在門診就可治療的疾病，但因住院只付起伏線150元后就可全報銷，會因此采取住院的方式，過度利用醫(yī)療服務(wù)，增加不必要的醫(yī)療費用，造成有限資源的浪費，也使新農(nóng)合基金的使用效率受到影響。
1.2.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供能力不足。住院全報銷的實行，使基層衛(wèi)生院住院人次增加，為衛(wèi)生院業(yè)務(wù)能力提升提供了機(jī)遇。但也使衛(wèi)生院業(yè)務(wù)開展面臨挑戰(zhàn)。因長期以來對衛(wèi)生院投入不足，導(dǎo)致一些衛(wèi)生院設(shè)備陳舊且配置不足，衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏，技術(shù)水平低，基本醫(yī)療服務(wù)提供受到影響。衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供能力的不足必然會制約全報銷政策的有效推行。
2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷政策有效實施的對策建議
住院全報銷政策的實施取得了明顯成效，符合新農(nóng)合制度“農(nóng)民得實惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展”的宗旨，但實施中也存在一些問題，需要采取措施加以解決，保障住院全報銷政策有效實施。
2.1合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制
支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)基金承受能力，平衡次均住院費用增長幅度與醫(yī)藥費用合理增長的關(guān)系，結(jié)合以往平均住院費用、輻射人口、物價增長、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)成本變化和農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求等因素，進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。只有合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，才能提高新農(nóng)合基金使用效率，進(jìn)一步減輕農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)，同時調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，避免違規(guī)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展。
2.2加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，探索其他支付方式改革
一是建立醫(yī)療服務(wù)評價機(jī)制。建立對醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量、患者滿意度等進(jìn)行評價的機(jī)制，具體應(yīng)盡量包括以下幾方面：醫(yī)療保險服務(wù)體系建設(shè)，就醫(yī)管理及出入院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，參保人自付比例，藥品費用占總費用的比例，參保人對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度，并將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)。這樣可培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危機(jī)意識，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開有效率的競爭，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本，提高效率。二是探索其他支付方式改革。在實施住院全報銷政策的基礎(chǔ)上，積極探索按人頭付費、按病種付費等。如可借鑒南京高淳的做法，在實施住院全報銷同時開展按病種付費，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)合自身服務(wù)能力和服務(wù)水平，在農(nóng)村常見病、多發(fā)病中綜合選擇確定本院能開展的適宜病種，按照“積余歸己、超支自負(fù)”的原則考核支付。
2.3開展培訓(xùn)，加大宣傳，加強(qiáng)政策認(rèn)知
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外全報銷政策是新農(nóng)合支付方式改革制度的創(chuàng)新。因此，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和一線醫(yī)務(wù)人員作為住院全報銷政策的主要執(zhí)行者，應(yīng)加強(qiáng)對他們進(jìn)行這一政策的培訓(xùn)，同時也要通過媒體、宣傳欄等方式向政策目標(biāo)群體——參合人員進(jìn)行廣泛宣傳，使他們能夠全面了解和深刻認(rèn)識到住院全報銷政策實施的重要意義及政策內(nèi)容，以致能自覺規(guī)范其診療行為或就診行為，合理利用有限的醫(yī)療資源，可以使新農(nóng)合資金實現(xiàn)效益最大化，讓廣大農(nóng)民真正得到更多實惠。
2.4加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)
