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關鍵詞：新醫改；基層醫療機構；成本控制
在近年來，隨著新醫改的不斷深入，我國的基層醫療機構也逐漸開始建設與發展。同時，由于基層醫療機構作為醫改政策推行的前沿，出現了不同程度的變化，為了能夠實現新醫改背景下基層醫療衛生機構的可持續發展，就要對其發展中存在的成本控制問題進行研究，并制定積極的解決措施，從而不斷完善基層醫療機構財務管理體制，有效的提升資金使用效率。
一、新醫改背景下基層醫療衛生機構成本控制存在的問題
首先，因為政府的財政投入對基層醫療機構的建設有重要的影響，在建設基層醫療衛生機構時需要政府的大力支持。但是，在實際基層醫療衛生機構建設的工作中，由于政府的財政投入不足，且在區域內存在資金分配模式不均的現象，這往往就對基層醫療機構的生存與發展造成嚴重的影響，使基層醫療衛生機構在發展的積極性與生存上存在較大的問題。一些地區為了能夠保證各醫療機構不出現虧損對其資金進行分配，但是往往就會形成大鍋飯的局面，醫護人員的積極性較差，醫療服務的質量較差。其次，有很大一部分的基層醫療衛生機構尚未形成系統的成本預算編制工作。在新醫改背景下，基層醫療衛生機構在其建設發展中應用了“統一領導，集中管理”的財務管理機制。但是，在實際的應用中，由于財政投入不足，且相關的工作人員與領導的成本控制意識不強，甚至在一些醫院，其財務系統的成本控制的工作人員是醫護人員承擔的，這就使得成本控制的相關數據的采集也存在一定的誤差，對成本控制造成影響。最后，尚未形成明確的成本核算觀念。在大多數的基層醫療衛生機構中進行成本核算往往是對其實際工作中產生的成本和費用進行管理與控制，但是尚未形成明確的成本核算觀念與體系。在基層醫療衛生結構建設發展中，科學的成本控制與核算，可以提升對已有資源的使用效率，并減少消耗，創造出更大的社會價值。但是，有很大一部分的基層醫療機構的領導在其管理中重視收入，尚未認識到加強成本核算與控制的重要性，尚未在其內部構建起合理的成本核算機制，這也使得該基層醫療衛生機構中的相關工作人員的成本控制意識比較薄弱，這往往也會造成鋪張浪費的現象。
二、新醫改背景下加強基層醫療衛生機構成本控制的對策
（一）加強成本預算編制工作，實現全面預算。在新醫改背景下基層醫療衛生機構的發展中，為了能夠加強成本控制工作，需要不斷加強其成本預算編制工作，在其財務管理中能夠推行全面預算，對其建設發展中的財務活動進行約束與管理。細化預算編制工作，推行全面預算管理。而且就目前推行的《基層醫療機構財務管理制度》中的第七條來看，基層醫療衛生機構的預算是根據其發展管理中的收入預算和支出預算構成。為了能夠加強其成本控制，就需要管理層認識到加強預算對成本控制的重要性，能夠根據基層醫療衛生機構的職責、發展建設計劃以及各項財務活動計劃，尤其是費用支出等編制合理的預算[2]。并保證制定的預算能夠在實際的工作中執行，將預算應用到基層醫療衛生機構醫療活動的各個項目與環節，避免其流于形式，失去約束作用，產生不必要的成本。（二）加強醫院的內部財務控制體系，加強成本核算。在新醫改背景下，根據《基層醫療衛生機構財務制度》中相關條例，要求基層醫療衛生機構能夠實現“統一領導、集中管理”的基本財務管理制度。因此，就可以在其財務管理時通過對某一區域內的基層醫療衛生機構進行統一的管理。對該區域內的基層醫療衛生機構的收入、支出、固定資產以及流動資金進行細化與規范。還要在其內部建立起完善的預算執行情況監督部門，避免出現預算執行不力的現象。同時還要建立起與之匹配的考核制度與獎懲制度。這樣就可以較好的保障將成本控制管理落實到實際的工作中，對基層醫療衛生機構中的各個科室與崗位都進行考核與監督。這可以促使基層醫療衛生機構內部的工作人員能夠樹立起良好的成本控制意識，并在其工作中盡可能的規避與杜絕不必要的支出。（三）積極應用信息技術，加強對基層醫療衛生機構的資產管理。在新醫改背景下加強基層醫療衛生機構的成本控制，需要不斷提升資金的使用效率。而且，就我國目前的基層醫療衛生機構的實際發展情況來看，其在成本控制管理中仍舊有較大的發展空間。因此，可以通過不斷加強其流動資金的管理，保證其資金周轉的安全性與合理性對實現有效的成本控制管理有積極的促進作用。因為基層醫療衛生機構往往是承擔基本的醫療服務，為了對其進行成本控制，就可以對某一地區內的相關醫療業務進行規范。例如可以要求該地區的幾家公司向其提供定向的業務，這樣不僅可以使其采購等業務更加簡化，形成良好的合作關系也能更好的管理其成本，也能避免藥品、器械等出現囤積與過期的現象，降低儲備的數量，減少對資金的占用，可以將結余資金用于其他業務的發展，從而有效的降低其成本，加強成本控制。這就要求政府能夠定期對基層的醫療衛生機構的固定資產進行鑒定，并能對其財產內的相關設備進行報廢批復。基層醫療衛生機構在其購置相關的儀器設備的時候，還需要參考實際需要與可能產生的社會效益，避免盲目的投入，加強對成本的控制。（四）加強對相關財務管理人員的專業素養。首先就要求醫院的財務管理人員能夠不斷提升成本控制的意識，能夠認識到加強成本控制在基層衛生醫療機構建設中的重要性，醫院與相關的政府部門可以加強對醫院的財務管理工作人員的培訓，使其專業知識得到更新與發展，使其能夠學習先進的成本控制與管理的知識。在日常的資金管理中能夠樹立起良好的成本控制意識，并能與實際結合起來。在面對新醫改背景下出現的新現象與新問題要進行積極的分析，從而能夠解決遇到的成本控制問題，從而提升資金的使用效率，提升基層衛生機構的資金管理質量與服務質量，更好的滿足社會的發展。
新醫改在我國社會發展的過程中為醫院發展帶來機遇的同時也帶來了一定的挑戰，對醫院的資金管理、成本控制都提出了更加詳細與具體的要求。在醫院的資金管理中，成本控制是管理的重點與中心，為了能夠更好的促進醫院的發展，需要根據新醫改政策的變化與醫院的發展需要，及時的對成本控制工作進行改進與調整。這樣才能促使醫院更好的適應時代的變化與發展。醫院也要不斷加強醫院的成本控制意識與成本控制工作管理技能培訓，從而不斷提升醫院的成本控制質量，促使醫院實現其社會效益的同時也能實現其經濟效益。
作者:陳穎 單位:北碚區基層醫療衛生機構會計核算管理中心
參考文獻：
管理層來自于醫院的業務管理人員，對基本醫療的風險評估管理相對較好，對基本醫療的風險進行識別，建立風險預警機制，建立一系列醫療核心制度等風險降低措施，也采用購買“醫療責任險”進行風險分擔的方法。但是對于作為基層醫療衛生機構的另一主要職責--基本公共衛生服務的風險評估比較薄弱，對風險控制目標、風險識別、風險分析和風險應對大都是被忽視的狀態，國家也沒有像“醫療責任險”一樣的風險應對制度安排。
二、基層醫療機構對基本公共衛生服務業務風險控制活動的不足
1.社會責任風險控制方面社會責任風險表面看來其范疇比較大，緊急程度不那么高。但是這些風險一旦發生，對單位的經濟利益流出可能性更大、利益流出的量也可能更大，且影響到居民的信任度、滿意度，也影響其他業務的開展。2.業務安全風險控制方面管理層對業務安全風險認識不足，沒有建立相應的管控制度，主要風險有：（1）業務信息安全風險。基本公共衛生服務涉及到健康、身份、住址、職業等居民隱私信息，這些信息的收集、整理、保管、利用等過程參與人員比較多，哪個環節都有泄露的可能。隨著電子信息技術的進一步推廣使用，電子信息還面臨著系統漏洞被“黑客”攻擊的風險、系統數據不穩定的風險等。（2）職工權益的保護風險。基本公共衛生大都要上門服務，需要控制的人身安全風險點也比較多，主要有：交通安全風險，上門服務的交通工具有限，基本上沒有汽車等比較安全的交通工具。為了工作的便利性，電動自行車等成為出行的主要工具，這給交通帶來很大的安全隱患。人身安全風險，工作人員上門服務也有一系列的人身安全風險。如提供重性精神病人管理服務時，面臨受到精神病人的攻擊；衛監協管中對非法行醫和非法采血等監督協管的工作人員，就容易受非法者的攻擊或打擊報復；女性工作人員更易受到攻擊和侵犯等。在對傳染病人管理時，保護措施的不足容易受到傳染的風險。公共秩序安全風險，聚眾做健康教育講座，或者義診服務等服務項目，就隱含了公共秩序安全的風險，例如人員密集發生踩踏、天氣炎熱中暑等。3.服務質量風險方面（1）信息質量風險。大部分基本公共衛生服務項目是圍繞著健康信息開展的。工作人員收集、更新信息的工作量比較大，市民對基本公共衛生服務還有不了解和不配合的情緒，這些影響到健康信息的真實性和準確性。（2）與醫療相關風險。臨床醫療風險的應對一般都有多年積累起來的經驗和方法，但針對于基本公共衛生服務中的與醫療相關風險管理比較少，特別是上門服務時產生醫療業務應急事件的處理風險。比如，老年人管理或者慢病管理服務對象的疾病都容易急性發作，有疾病突發不適處置不當的風險。4.收支業務控制風險方面（1）收入管理和票據管理風險。基本公共衛生服務是全免費服務，部分服務僅由一兩個人上門提供，存在不用收費而“被收費”的風險。在服務對象需要超出基本公共服務之外服務確需收費的，有存在超范圍收費、收費不提供票據等風險。（2）項目資金管理風險。國家對基本公共衛生服務提供了大量的項目資金，基本上整個機構的部門都參與基本公共衛生服務工作，都需要使用項目資金。對項目資金管理的面廣而復雜，對支出的控制稍有不嚴就容易違規使用資金。5.資產管理風險上門服務需要攜帶醫療設備設施，藥品、衛生材料，移動終端等辦公設施設備，這些資產經常處于不規律的運動之中，與一般財產物資管理安全風險不同。一般財產物資管理的歸口管理、限制接觸等控制措施都難于實施，資產在運動過程容易流失、使用不恰當、人為損壞和維修維護不夠及時等。6.合同控制風險有些基本公共衛生服務項目需要外單位協作完成，比如由衛生站派發通知、計劃免疫查漏補種等。大部分外協業務都是口頭協議，沒有正式簽訂相關協議，明確雙方的權利義務、質量要求、考核驗收、勞務計價和支付等。
三、對建立基本公共衛生服務業務內部控控制制度的建議
（一）加強人員培訓，強化內部控制責任
加強對全體員工內部控制基本理論的培訓和《行政事業內部控制規范（試行）》等法律法規的學習，特別對是管理層的培訓。讓管理層明白其在單位內部控制中應負的責任，讓機構負責人深知其是單位內部控制的第一責任人。單位上下職員都應樹立良好的內控意識，單位負責人應真正的重視和支持單位內部控制的實施。
（二）建立相應的組織，保障內部控制的有效實施
成立專門的內控職能部門對基層醫療機構不現實，應指定財務部門或者其他部門為內部控制的牽頭部門，建立包含各業務部門在內的協調機構。合理分配各部門的內控職責，使各部門能夠形成有效的制衡。由牽頭部門組織風險評估或者配合好中介機構做好風險評估。
（三）對業務進行全面梳理，系統評估業務各環節風險
組織人員對單位的業務進行全面綜合的梳理，逐個環節進行風險點的識別、分析，單位在相關法律法規和主管部門規定的框架下設置風險目標，選擇風險應對措施。但內部控制觸及的內容非常全面，工作量大，風險評估也應注意實效性和漸進性。
（四）建立和完善內部控制制度體系，規范單位的經濟行為
完善的內部控制制度體系，是對單位內部控制有效實施的根本保證。但是基本公共衛生服務內容廣泛，制定內部控制制度既要實現制衡原則，又要充分考慮到基層醫療機構人力資源狀況；既要實現內部控制的有效性，又要注意控制成本原則。內部控制制度應抓住各環節關鍵風險點，我們認為建立制度的重點有：1.在現有的基本公共衛生服務項目管理制度基礎上進行修訂完善，使之符合內部控制的原則要求確實可行有效。目前的項目管理制度僅保障了服務項目的指標完成，而基本沒有考慮內部控制的需要，需新建目前基本處于忽視狀態的社會責任風險控制等相關制度。2.修訂現有的資產物資管理制度，特別關注處于不規律運動狀態資產的管理。建立例如團隊（部門）資產管理總負責人制度，落實總負債人的資產管理責任；資產外運的審批制度，資產流轉臺賬登記制度，設備搬運保障制度，消耗物資的流向登記制度等。加大對資產物資的盤點清查頻度。關鍵控制點是資產外運的申請和審批分開，資產（物資）的使用與歸還（核銷）分開，物資的使用與保管分開。3.修訂現有的收支管理制度（1）鑒于外帶票據的管理風險，應修訂或廢除對現有票據管理制度不適用部分，增加外帶票據使用、交接、復核的管控制度，增加對外出服務執行物價的監管制度。關鍵控制點是外帶票據的申請與審批分開、票據的開立與復核分開、票據的使用與核銷分開。（2）修訂基本公共衛生服務項目經費使用管理制度。加強基本公共衛生服務項目經費的管理，把預算細化到每個服務大項。加強項目經費支付流程控制，充分利用信息化管理手段，例如利用國庫集中支付系統的預算指標管理、支付審核功能，來加強對每筆項目經費支出的管理。特別注意支出申請與審批崗位分開，完善預算與執行控制、會計系統控制、信息系統控制。4.建立業務合同管理制度，制度應包括需要合同簽訂的情形、合同談判、簽訂權限、合同的審核、合同保管、合同履行和合同糾紛處理等。
（五）建立對內部控制執行的監督、評價機制
[關鍵詞]基層；醫療衛生機構；低值易耗品
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.056
[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-02
加強低值易耗品管理是基層醫療衛生機構日常工作中的一項重要任務，讓管理工作更科學、更高效，有利于維護機構各項制度的落實，而基于全局視野來看，加強該項工作的質量，更能保障新醫改機制在基層的順利落實和運行。低值易耗品管理缺失是多年來我國舊醫療體制弊端下的產物，2009年之前的醫改一直致力于基層醫療衛生服務體系的構建和普及，而忽略了對其內部管理機制的調整；對基層醫療衛生機構管理實施難度的增大，導致其內部控制混亂，內部管理不足，為基層醫療事業的發展制造了風險。因此，加強低值易耗品管理是當務之急。對此，本文立足于基層醫療衛生機構當前該項工作中存在的問題，探討了低值易耗品管理工作的優化。
1 基層醫療衛生機構低值易耗品的特點
低值易耗品管理是醫院內部控制的重要構成部分，更是關系著基層醫療機構發展的一個重點環節。我國于2015年2月重新修訂了《醫藥器械監督管理條例》，旨在規范和完善醫用耗材管理機制，構建更科學、高效的管理模式。其中，對于低值易耗品的規定，一般為單位價值在500元以下的設備和單位價值在800元以下的專業設備，或其單位價值達到了固定資產的價值標準，但使用期限較短或易于損壞需要經常補充和更新的物品。而從管理方面來看，基層醫療衛生機構低值易耗品管理主要涉及了3個層面：①通過財務管理的介入來規范低值易耗品采購、管理和庫存，加強成本控制；②管理工作應受相關制度的監督保障；③構建制度維系下的數量登存，對于易損、易耗以及可能造成污染破壞的低值易耗品，嚴控庫存數量，定期盤點登記。從目前來看，具體納入基層醫療衛生機構低值易耗品的主要包括聽診器、血壓計、容器器皿、手術器材、桌椅、櫥柜、被服等。由此可見低值易耗品的品種繁多，涉及了醫療、康復、預防、保健、藥品等，管理工作不僅難度大，而且專業性強。
2 當前基層醫療衛生機構低值易耗品管理中存在的問題
2.1 采購制度不健全，審核手續不嚴格
低值易耗品的采購關系到了產品質量，進而影響著醫療安全，因此，嚴控低值易耗品的質量，健全采購制度，加強對低值易耗品的審核，是基層醫療衛生機構內部管理工作的重中之重。然而，從目前來看，很多基層醫療衛生機構的低值易耗品采購管理存在的兩個弊端。
一是定點采購。目前，很多基層醫療衛生機構在擇取耗材供應商方面，往往采用“定點”的方式，這種方式會促使醫用耗材市場形成新的市場割據和壟斷格局。同時，定點采購還嚴重削弱了采購程序的透明度，許多采購項目都是通過供求雙方的電話聯系，其間缺乏監督環節，缺乏對耗材質量的檢驗。
二是高價采購。低值易耗品雖然價格低，但用量大，因此，對基層醫療衛生機構的會計核算和成本控制也產生著較大的影響。但從目前來看，這項工作極易出現高價采購，個別基層醫療衛生機構的招標負責人與投標方責任人采用協議的方式抬高耗材價格，其間差價的一部分會成為院方相關人員所謂的“好處費”，這種高價采購形式在產生巨大浪費的同時，也降低了耗材采購的透明度，為基層醫療衛生機構的經營帶來了風險。
2.2 管理制度不健全，制度執行不嚴格
當前，有很多基層醫療衛生機構對低值易耗品的會計核算采用“一次攤銷法”，即在領用時一次計入支出或成本，這種核算方法顯然過于簡單。在實踐中，有些低值易耗品能夠反復使用，而一次計入支出或成本，會導致會計信息不準確，財務賬面無法準確反映低值易耗品的庫存數量、使用情況和成本占用，如此，則極易為會計工作帶來風險。相對來說，目前很多基層醫療衛生機構缺乏相應的制度對該項工作進行制約，或只是流于形式上的制度，沒有得到嚴格的執行，不進行定期的盤點，不進行報廢審批，不進行日常維護，使各部門的低值易耗品管理游離于監控之外，形成賬、物管理工作脫節，造成資產流失和浪費。
3 完善基層醫療衛生機構低值易耗品管理的措施
3.1 深化低值易耗品采購機制改革
在新醫改背景下，基層醫療衛生機構應立足于自身現狀，摒棄傳統的低值易耗品管理模式，積極探索低值耗材機制改革的新路徑。首先，要改革采購管理模式，建立領導班子高度統一的一體化管理體制，實現耗材集約化、模式化管理，在采購、價格、質量和人員配置等方面實行全方位監管，優化采購流程，嚴控產品質量，增強耗材采購的透明度。其次，要增強對采購項目的管理，建立多級建項審核機制，從低值易耗品短缺到采購項目的確立，實施全程監督審查，以增強采購項目的透明度，提升采購項目的可行性。為避免因監審手續煩瑣、過程過長所導致的耗材采購項目落實困難，基層醫療衛生機構應采用“提前報”和縮減審批環節的措施，按照耗材管理制度，確立耗材的最低限量，實行信息化審批程序，將監審過程通過互聯網來傳遞，以確保低值易耗品采購項目盡快立項并盡快實施。
3.2 建立低值易耗品綜合管理機制
低值易耗品綜合管理機制的建立主要體現在四個層面。一是要建立高效的信息平臺，立足于基層醫療衛生機構供應鏈的實際情況，以計算機互聯網作為聯系機構內部與外部之間的紐帶，同時對低值易耗品實施信息化市場調研、計劃管控、運輸、驗收、結算、儲存和配送等運作機制，全面實現信息化運營模式，使低值易耗品管理機制更透明、運行更順暢。二是要加強內部制度建設，讓制度來加強對低值易耗品管理的監管，確保各項工作實現制度維系運行和規范化運作管理。三是要增強庫存控制，庫存過量或是過低都會影響低值易耗品管理工作的正常開展，為避免因庫存問題而加大管理難度，基層醫療衛生機構應將庫存控管納入制度建設中，配合制度建設，增強庫存管理。四是要建立低值易耗品管理檔案庫，將日常管理活動的所有細節錄入檔案庫，以備查閱并為以后的管理制度變更和發展決策提供依據。
3.3 以優化會計核算來加強低值易耗品管理
嚴格來說，基層醫療衛生機構低值易耗品管理與會計核算之間有著密切的聯系，與耗材保管相輔相成。因此，優化會計核算，是降低成本風險，提高管理效率的重要舉措。從目前來看，滿足基層醫療衛生機構預算管理最好的方法是采用低值易耗品收付實現制，而真實全面的反映財務狀況又需要采用權責發生制，然而實踐證實，兩者在現實中是存在沖突的。由此，在新會計制度下，基層醫療衛生機構必須要找到一種既能滿足預算管理、又能真實反映低值易耗品占用成本狀況的有效方法。
首先，對于日常關于低值易耗品的會計核算，采用權責發生制的方法，期末進行數據調整，以盡可能的滿足預算管理的需求。權責發生制是以基層醫療衛生機構投入產出應當歸屬的時段作為標準，來確定當期（月、季、年）收入和費用的方法，其優勢在于能簡化會計核算流程，提高低值易耗品的利用效率。
其次，針對權責發生制的弊端，為了期末能夠更加準確的反映關于低值易耗品的財務狀況，基層醫療衛生機構可采用“雙軌制”會計核算辦法，即日常核算采用權責發生制，期末同時生成預算報告和財務報告，同時將預算報告作為財務會計報告的一部分來進行審核處理。如此，則能夠有效消除權責發生制的弊病，大幅提升預算管理效率，并增強會計信息的準確性。
4 結 語
低值易耗品管理機制的建設是基層醫療衛生機構在當前亟待解決的一個重要問題。在實踐中，機制建立的主旨并非僅僅為了加強管理質量，更重要的是通過機制建設，能夠幫助基層醫療衛生機構及時發現該項工作中的問題，從而為消除風險，并為解決問題提供依據。因此，推進相關制度建設已刻不容緩。
主要參考文獻
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[2]譚小玉.醫院低值易耗品的管理方法――配給制[J].基層醫學論壇，2013（32）.
[3]楊俊.加強醫院低值易耗品的管理[J].醫療裝備，2008（9）.
關鍵詞： 基層醫療衛生人員 崗位勝任力 培養方法
基層醫療衛生人員是基層衛生人力資源的重要組成部分，是基層居民健康的守護人。基層醫療衛生人員不僅要有扎實而全面的臨床知識和技能，還要具備一定的職業道德水平及和病人溝通交流的能力等。基層醫療衛生人員崗位勝任力模型構建研究，為基層醫療衛生人員選拔、培養等方面提供客觀依據，有利于基層醫療衛生人員真正成為“會看病的好醫生”。目前關于基層醫療衛生人員崗位勝任力研究成果甚少，進行相關研究對基層居民獲得安全、有效、便捷的醫療服務具有重要意義。
1973年美國著名的心理學家麥克?利蘭（Mc.Cleland）發表勝任力領域有奠基性意義的文章Testing for Competency rather than Intelligence，標志著現代勝任力研究的開端[1]，提出勝任力的概念是真正能區分生活成就或工作業績方面優劣的深層次的個人條件和行為特征。二十世紀七八十年代，在歐美國家，由于醫務人員低劣操作導致的醫療事故和醫療質量問題引起了公眾廣泛關注，更引起了勝任力在醫學領域研究的逐漸展開[2]。直到2002年，臨床醫生的勝任力才被明確定義為：“勝任能力是在日常醫療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以求所服務的個人和群體受益。”[3]為了適應社會對健康需求格局的改變，在世界范圍內，醫學教學模式正在逐步由以知識結構和過程為基礎的模式向以崗位勝任力為基礎的方向發生演變。至今，美國、加拿大、英國都已經完成針對臨床醫生崗位勝任力要求制定的評價指標體系或指南，并且在不斷地進行更深入的研究。2001年美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）在充分論證的基礎上公布了基于能力的培訓目標，要求在病人診治、醫學知識、人際溝通能力、職業素養、基于實踐的學習與改進這些基于大系統的實踐的六個核心能力上培訓、考核住院醫師，并且對以上六大核心能力的二級標準分別下了定義。ACGME提出的住院醫師六大核心能力，成為一種重要的測評標準[4]。加拿大皇家內科及外科醫師學會（RCPSC）的學者提出對專科醫生進行以勝任力為基礎，以結果為導向的教育是一種適應時展的先驅理念，在2005年最新的標準《2005年加拿大醫生勝任力架構》（CanMEDS 2005 Physician Competency Framework）[5]，提出“更高的規格，更優秀的醫生，更優質的醫療”的主題。標準主要將醫生的角色分成七類：專業人士、溝通者、合作者、管理者、健康促進者、學者、醫學專家。2006年英國醫學總會（GMC）推出關于醫生崗位勝任力評價的《良好醫療實踐》（Good Medical Practice），并已于2013年完成了新一輪修訂[6]。在2006年的版本中，分為醫療技術服務、醫療診療規范、教學與培訓、醫患關系處理、團隊合作、要求醫生遵守職業道德六個方面。在2013年的版本中修訂為了四個核心領域：醫學知識技術和表現、醫療安全與質量、溝通與合作、維護信任。盡管關于崗位勝任力的研究在許多國家中都曾進行或正在進行，然而學界普遍的觀點認為，研究對象所處的地理環境、人文社會文化的不同，確實對崗位勝任力模型的結構及勝任特征造成影響。而正因為如此，結合國外崗位勝任力研究的參考，從我國基層醫療衛生人員自身特點出發，將崗位勝任力模型構建研究切實本土化，為基層醫療衛生人員崗位勝任力模型構建留下了可行的研究空間。
在我國，中科院心理研究所的時堪等人最先開始關注勝任特征模型的研究進展，并對一部分職業開展了基于中國文化背景的勝任特征模型構建的理論和應用研究[7]。在醫藥衛生領域，衛生部人才交流服務中心李文等人于2005年啟動“衛生機構管理者崗位勝任力研究”的課題，將三級醫院院長、疾病預防控制中心主任、社區衛生服務中心主任和鄉鎮衛生院院長作為研究對象，建立了衛生機構管理者的勝任特征詞典庫[8]，這是勝任特征在我國首次被引入衛生領域。2006年，金盛華等人編制實踐分析綜合問卷對初級臨床醫師進行大樣本調查，進行了初級臨床醫師勝任力模型與測量框架研究[9]。2007年，王賢吉等人在介紹全科醫師勝任力模型的基礎上，闡述了其在全科醫師的教育與培養、招聘與引進、考核與晉升等方面的應用價值[10]。2009年，王永芳等人采用行為事件訪談、問卷調查、數據分析等技術，構建了醫院臨床科主任勝任力模型，并對醫院臨床科主任勝任力與績效關系進行了實證研究[11]。2013年，金麗嬌等人通過全科醫生工作分析和半結構化訪談，進行全科醫生勝任力問卷調查，并運用主成分分析法提取因子，構建全科醫生崗位勝任力模型[12]。2014年，黃涔等人通過對某醫科大學7所教學醫院的臨床醫師、護士、行政管理人員及患者的隨機抽樣調查，行為事件訪談收集的資料，得出6項臨床醫生崗位勝任力特征依次為臨床基本能力、醫師職業精神與素質、自我保護能力、團隊合作能力、學術研究能力、溝通能力[13]。2014年，張冬青等人對全國7個省（直轄市）分層抽取86個農村基層衛生機構的農村醫生崗位職業能力進行調查分析[14]。2014年，中國醫科大學孫寶志等人以遼寧省三所三級甲等醫院為例，采用核檢表問卷調查法與行為事件訪談法相結合的方法，建立臨床醫生崗位勝任力模型[15]。
崗位勝任力是指在特定工作崗位、組織環境和文化氛圍中有優異成績者所具備的任何可以客觀衡量的個人特質，指承擔職務（職位）的資格與能力。基于勝任力的人力資源管理，就是對員工的勝任力資源進行管理，包括對員工的勝任力資源進行合理利用和有效開發。合理利用，就是對具有單位需要的勝任力的人才的獲取（包括：發現、鑒別、獲取）、配置和科學合理使用。有效開發，是指對員工的現有勝任力的發揮、潛在勝任力的有效挖掘和勝任力的發展。崗位勝任力具有如下特點：與工作崗位相關，是完成工作崗位職責所必須具備的，因而帶有明顯的崗位特性；是從表現優秀的員工身上所提煉出來的，具有牽引和導向性；是可以衡量和測評的；是與本崗位相關聯的能力和素質的綜合體現，既包含顯性的又包含隱性的能力和素質。關于勝任力模型的研究，最經典的是冰山模型，將員工個人勝任力的不同表現形式劃分為表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”對勝任力的組成要素進行了層次性的排列。“冰山以上部分”包括技能和知識，與工作所要求的改變和發展。“冰山以下部分”包括社會角色、自我認知、人格特質和動機，是內在的、難以測量的部分，很少與工作內容直接關聯。只有其主觀能動性變化影響到工作時，這些要素對工作的影響才會體現出來。他們不太容易通過外接的影響而得到改變，但對人員的行為與表現起著關鍵作用。冰山模型為人力資源管理的實踐提供了一個全新的視角和一種更有利的工具，不僅能夠滿足現代人力資源管理的要求，構建某種崗位的勝任素質模型，還對于擔任某項工作所應具備的勝任特征進行明確的說明，而且成為進行人員素質測評的重要依據，為崗位勝任力的評價提供科學的前提。
勝任素質理論體系在以美國為代表的西方世界里已得到人們的廣泛重視，其應用性也得到了實踐的全面檢驗。雖說在國內，勝任素質理論和應用體系已越來越引起人們的廣泛關注，但在衛生領域尚屬新生事物，基層醫療衛生人員勝任力模型的建立，為基層醫療衛生單位在基層醫療衛生人員選拔、培養等方面提供客觀依據，為基層醫療衛生單位人力資源管理與開發提供一種有效的管理方法。基層醫療衛生人員崗位勝任力模型的構建拓展了勝任力管理的領域。基層醫療衛生人員崗位勝任力模型的構建和結論對于其他非基層醫療機構有一定的借鑒價值，醫療機構管理者們可以以此為參考，構建滿足本單位戰略需求的勝任力模型。有利于相關醫學院校教師對農村訂單定向醫學生進行針對性地培養，使他們更準確地培養農村醫生所應該具備的各項素質，為即將進入的崗位做好充分的準備。結合基層醫療衛生人員的工作性質特點，探索基層醫療衛生人員勝任力管理的必要性和基層醫療衛生人員勝任力模型的構建方法，為醫療衛生機構管理部門和醫學教育單位對于基層醫療衛生人員及農村訂單定向醫學生的管理、培養、選拔、指導所應側重的能力特征提供了一定意義上的理論支持。
隨著基層衛生服務逐步向預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理六位一體職能轉變，必有更多的專家學者關注到衛生領域崗位勝任力，特別是結合基層醫療工作的特點，探索基層醫療衛生人員崗位能力要求，將崗位勝任力模型轉化為評價指標體系，是未來該領域必須研究的課題。在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，如何從國內外衛生領域崗位勝任力的理論和研究中吸取寶貴經驗，使基層醫療衛生人員崗位勝任力模型構建既切實本土化，又能滿足基層衛生需求，研究以崗位勝任力模型為基礎的評價方法，這都是需要探索的問題。國家從2010年起開展農村訂單定向醫學生免費培養工作，進行基層醫療衛生人員崗位勝任力模型構建研究，為農村訂單定向醫學生的培養提供參考依據，有利于醫學院校教師探究如何使培養的農村訂單定向醫學生具備崗位勝任力，真正成為“下得去、用得上、干得好、留得住”的農村醫學人才。
關于基層醫療衛生人員崗位勝任力模型的構建，可采用文獻研究的方式，針對與基層醫療衛生人員職業精神、職業素養、培養模式和能力要求的相關文獻進行搜集整理和分析。根據文獻研究的結果，將勝任特征來源文件中所涵蓋的內容概括成勝任特征，建立基層醫療衛生人員崗位勝任力特征詞典。根據基層醫療衛生人員崗位勝任力特征詞典設計相關的調查問卷，在問卷附件中對勝任特征進行逐條解釋。對基層醫療衛生人員進行問卷調查，了解目前基層醫療衛生機構對基層醫療衛生人員的崗位能力要求。問卷主體部分采用里克特五級評分量表的形式，調查對象按照勝任特征體現的重要程度進行選擇。在征得受訪者同意后，進行全程訪談錄音。完成訪談后，對錄音進行文本轉錄，隨后使用文本資料進行內容分析。根據基層醫療衛生人員崗位勝任力特征詞典中的詞匯，提煉出受訪者在其所描述的事件中表現出來的行為和勝任特征。通過對訪談結果進行比對和調查結果統計分析，構建基層醫療衛生人員崗位勝任力模型。基層醫療衛生人員崗位勝任力模型的最終確定和對各要素的重點程度分析邀請專家，聽取他們對模型的評價和意見，從而建立有效、可靠的基層醫療衛生人員崗位勝任力模型。這種使用定量研究和定性研究相結合的方式，選擇工作在基層醫療衛生單位中不各種資歷的醫療衛生人員作為研究對象，借助經典的理論及研究分析方法，探索基層醫療衛生人員這樣一個需要承擔相對復雜的工作崗位的勝任特征結構。研究結果能確切地反映基層醫療衛生人員的職業特點和職業發展所必備的能力特征，在一定程度上，有理有據地理清了影響在基層醫療衛生機構中的醫療衛生人員工作表現的動機、特質及其他因素。在一定程度和水平上，為基層醫藥衛生人才培養和人才選拔的主要標準提供了參考。
結合國內外多年來在衛生領域關于崗位勝任力的理論和研究探索符合我國國情的基層醫療衛生人員崗位勝任力模型，論證其在醫療衛生領域應用的可行性和有效性。通過基層醫療衛生人員崗位勝任力模型的建立，醫院管理者可以“合理用人，有效用人，善以用人”，對基層醫療衛生人員綜合能力進行全方位評價，從而使基層醫療衛生人員都可以有效地發揮才能。
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[文獻標識碼]B
[文章編號]1005-0019(2009)7-0026-01
隨著我國各項事業的高速發展,醫療衛生行業呈現出新的矛盾:一方面,生物醫學領域科研成果不斷,醫學科技向著高、精、尖的方向發展;另一方面,廣大人民群眾對疾病預防和基本醫療服務需求迫切,急需改善一般常見病、多發病的診療服務。而以往大而全、小而全的醫療服務模式已不能適應高速發展的新形勢。為此,黨和政府提出建立基本醫療衛生制度、建立覆蓋城鄉的醫療衛生服務網絡和體系、提高全民健康水平的目標,醫療衛生改革已成為今年兩會解決的重點問題。作為承擔著推動醫學科學技術發展社會責任的醫學期刊,在這種新形勢下如何根據刊物特點探索新的思路,更好地服務于我國的醫療衛生市場,是醫學編輯應該思考的問題。本文根據地方性醫學期刊特點,總結多年來的編輯實踐經驗,提出一些思考意見,與同行商榷。
醫學科技期刊對于醫學科技的發展有著無量的價值,這個價值是無形的。作為科技期刊,它記載、傳播、積累了人們精神創造物質生產過程中的知識、經驗、信息[1],促進醫學科技的向前發展。對于我國的醫學期刊來說,地方性醫學期刊一直占有半壁江山,其自身特點讓它們在浩如煙海的期刊世界中生存,有些期刊已經走過了幾十年的歷程,它們對當地醫學科技的發展和人民健康功不可沒。
1地方性醫學期刊的特點
對于地方性醫學期刊來說,首先是其稿源具有較強的地方特點。筆者曾對與本編輯部交換的地方性醫學期刊做過統計,約有70%左右的稿件來自于當地和周邊地區(內刊尤其如此)。其讀者也大都是當地和周邊地區的醫務人員。
其次,從內容來看,地方性醫學期刊所載論文大多是臨床應用類文章。臨床醫學或臨床實踐類文章占主導地位,實用性較強,具有臨床指導性,而基礎類、研究類文章較少。
第三,地方性醫學期刊的質量受當地醫療水平的制約。期刊的質量主要取決于論文所表達的信息內涵,其內容所含的科學性、前沿性的表達,反映當地的醫療水平和衛生管理水平。
第四,地方性醫學期刊的作者隊伍大多是中級以下職稱的臨床醫務工作者,學歷大多是大學本科和大專,高職稱和高學歷者較少。
2新形勢下地方醫學期刊編輯思路探討
我國目前醫療衛生行業現狀和國家對醫療衛生改革的政策及地方性醫學期刊的特點,決定了地方性醫學期刊理應承擔起幫助推動我國基層醫療衛生建設的重任。為此,編輯部要順應新的形勢,作出相應調整。重新做好市場定位,找對服務群體,滿足基層廣大醫務人員的需求。
首先,作為地方性醫學期刊,需結合其特點做市場定位,明確辦刊宗旨和服務的群體,在此基礎上進行編輯策劃。在編輯策劃的過程中,除了本著臨床需要的原則,為臨床提供具有實用價值的新觀點、新技術、新知識外,還應考慮基層特別是農村牧區和城市社區衛生機構的醫務工作者,為他們提供一個業務交流的平臺。鼓勵他們積極學習,不斷探索,總結經驗,提高專業水平。
編輯思路確定之后,要與編委統一認識,達成共識,從編委審稿開始轉變思路。在實施編輯計劃中,從選題、稿件評價、欄目設置等諸方面適當向基層傾斜。選題時,可有意識的考慮編排一部分來自農村牧區和城市社區的稿件作為專題;由于基層的醫務人員大多是初、中級職稱,面臨的多是常見病、多發病的診治,所以對于來自基層稿件的評價,不宜用以往的學術性、前沿性作為衡量標準,只要有獨到的觀點、經驗、心得、體會可供基層醫務人員臨床實際應用或研討即可收錄編排;設置欄目可根據以交流、研討、學習、提高為目的的原則,既要調動基層醫務人員的學習積極性,為他們開辟出一塊園地,又要幫助他們提高專業學術水平,設置一些高水準的欄目,諸如“專家筆談”、“專題研討”、“專題講座”等欄目,增強其可讀性。
關鍵詞：政府衛生投入 資金 績效管理 指標
2009年以來，根據國務院印發的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，各級政府對醫療衛生行業加大了資金投入。政府衛生投入主要是為了滿足人民群眾的醫療衛生需求，通過支持基本公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障體系建設，使人人能夠公平合理地享受基本醫療衛生服務。
政府撥入專項資金管理的現行基本模式是：醫療衛生資金在各級財政預算中以單獨的類款項存在，醫療衛生機構將全部經濟活動納入預算編制，實行全口徑預算管理與控制。財政補助資金將以績效目標審核作為安排預算的前提，使用時實行國庫集中支付。此管理模式在程序上相對完善，然而實際運用中，還存在衛生經費投入與民眾健康績效、民眾醫療保健滿意度的不匹配，也就是政府加大醫療衛生的投入仍沒有提高人民群眾看病就醫的滿意度。因此，要充分發揮衛生專項資金使用效益，做好政府衛生投入資金績效管理是必要的手段。
績效是指既定目標的實現程度以及取得相應結果的有效性和效率。上世紀二三十年代以來，“績效”和“績效管理”開始引入政府公共管理，績效管理成為提高財政資金分配使用有效性的重要手段之一。隨著我國市場經濟體制的建立、政府職能的轉變和公共財政框架的構建，財政資金績效管理成為財政改革的重要內容。按照績效管理的“3E”原則（經濟性（Economy）、效率性（Efficiency）和有效性（Effectiveness ）），可對衛生投入資金實施事前、事中、事后全過程追蹤問效，通過績效評價專項資金管理和使用的科學性、效果性，保證公共衛生資源的合理配置，有效使用。
一、衛生投入資金績效管理的內容
目前政府投入醫療衛生機構的專項資金主要用于基本建設和大型設備購置、重點學科發展、承擔的衛生公共任務。衛生資源的配置重點是保障醫療衛生服務的供給與人民群眾需求相統一，因此強調產出或績效撥款比以投入撥款為基礎的模式更有效率。對資金投入項目績效管理不僅是對衛生投入活動的過程進行評價和監督，更是以政府衛生投入活動的效果為最終目標，其核心是政府衛生投入活動的目標與結果，以及結果的有效性。在此基礎上確定績效管理的內容：政府衛生投入資金績效目標要制定合理明確；建立科學、規范的績效考評指標體系；對績效目標管理結果、績效跟蹤情況和績效目標實現程度實施考核與評價；強化考評結果的應用，落實整改措施，增強支出責任，壓降運行成本，促使政府衛生資金投入公平有效。
二、衛生投入資金績效管理的思路
（一）完善專項資金投入的制度與規則
做好政府衛生投入資金的專項管理，首先要從項目管理的各環節入手，制定相應的規章制度，項目立項必須遵循國家有關法律、法規和衛生事業發展的技術經濟政策；其次對專項經費撥付與使用形成科學的運作流程，對開支范圍、核算方法和經費補助將實現的目標，做到事前控制；最后在項目建設過程、完工驗收后要通過績效評價體系進行跟蹤問效，確保以制度規范進行全過程的監督和控制。
（二）對政府衛生投入資金實行全面績效預算
績效管理良好的開端就是要做好全面合理的績效預算。績效預算是一種以目標為導向，以項目成本為衡量標準.以業績評價為核心的一種新的預算管理模式。績效預算的明顯優點主要有兩點：一是易于橫向比較。同一水平的醫療衛生機構完成同樣任務，資金如果存在較大差距，可對差異進行分項比較，則低效或無效資金的使用部分就會顯現出來。二是便于縱向比較。在專項資金使用跟蹤過程中，定期將預算執行情況與預算的計劃目標和時間節點進行對照，查找問題，及時調整偏差。績效預算實行目標管理的流程一般為：醫療衛生機構建立項目數據庫，按照輕重緩急原則，選擇下一年度優先進行的項目，可自行成立績效評價工作組、明確項目負責人，收集績效評價數據和材料，對項目首先自評。在編制下一年度收支預算時，同時根據自評結果編制項目立項報告，在立項報告中對項目進行具體的可行性論證，將申請資金的理由、預算資金構成以及未來能達到的績效等作詳細論述。財政專家將根據立項報告對項目進行評審，通過后，財政撥款才正式下達。通過績效預算，大大提高了政府衛生資金使用的目的性和計劃性。
（三）強化政府衛生投入資金監督機制
在財政部等五部委《關于完善政府衛生投入政策意見》別強調“要加強對政府衛生投入的管理監督。政府衛生投入資金要依法接受人大、審計部門和社會的監督”。有效的監督是保障政府衛生投入資金安全使用和發揮效益的關鍵。因此以政府審計為主導的監督體系至關重要。醫療衛生機構要結合實際工作，有針對性地制定和完善內部審計制度，以政府審計、社會審計為主導，將審計監督全覆蓋于項目實施過程中。審計結論應向政府和人大報告，向社會公眾公開，使政府資金投入、分配和使用置于公共監督之下。這都將加大社會對公共資源使用的監管和督察力度。通過建立問責制，落實經濟責任，也有效防范醫療衛生機構違規使用資金的行為。
（四）財政衛生支出項目績效評價指標的使用
對衛生支出項目的績效評價，包括對項目的合規性、效果性、效率性、可持續發展及公眾滿意度綜合分析評價。按照定量與定性相結合、操作性與經濟性相結合原則，選擇相關的評價標準，制定合理的評價指標。結合不同項目性質，可研發運用個性指標及績效標準。在使用績效評指標時，應結合項目實施部門提供的項目申請書（含項目可行性研究報告、項目支出預算表）、項目實施方案、項目完工報告以及部門年度預決算。
三、合理選擇績效評價指標
近年來我院根據以上績效管理思路，合理運用績效評價指標對撥入醫院的各類財政性資金進行績效跟蹤評價，都較好地完成了績效目標任務，使政府投入的衛生資金在醫院基礎設施建設、科研發展、病人救助等方面充分發揮了效益。現以醫院專科建設，使用財政補助資金為例，介紹績效評價指標的使用。
（一）合規性指標
實際到位率：醫療衛生機構實際收到的專項資金÷預算安排到位資金總額×100%
資金流失率：被截留、擠占、挪用等資金總額÷醫療衛生機構實際收到的專項資金×100%
資金使用率：該項目專項資金實際支出÷全部專項資金實際支出總額×100%
預算完成率：項目實際支出資金÷實際到位資金×100%
財政資金投入乘數：（項目投入金額合計-財政投入金額）÷財政投入金額。指因財政資金而能帶動的全部資金倍數，反映出財政投入外自我創收的能力。
通過以上指標評價資金到位及使用情況，可以對具體項目實施和衛生專項資金使用的合規性進行評價，資金使用部門可深入分析是否因項目資金未及時、足額撥付到位或資金流失等情況影響項目實施進度及項目效益的發揮。及時采取措施，保證對專項資金從撥付、使用到最終決算都得到全程監督和控制。
（二）效益性與效果性指標
效益性與效果性指標應是指標體系的重點，一般可以從五個方面對產出的效益進行衡量：對醫療產出的影響、對科教產出的影響、對經濟效益的影響，對社會效益的影響，對生態環境的影響。對于項目性質的不同，可選擇投資回收期、機器設備使用效率、教學效能、各級別科研項目數量、科研論文數量、資產收益率、應急突發事件能力、服務費用等指標搜集數據分析評價。
醫療衛生專項資金支出能夠實現多大程度目標可通過效果性指標反映，代表性指標為專項資金目標實現率：專項資金實際實現目標÷專項資金預定實現目標× 100%
需強調的是根據專項資金支出的目標性質，有些項目的效益與效果用單一指標難以全面表示，可使用綜合指標進行計算。在各分目標單一指標的基礎上，再按各分目標的重要程度加權平均，最終以綜合指標反映。如重點專科建成后本地區病人可得到及時救治，降低轉診率，有效解輕病人醫療負擔，醫療機構通過人才培養與醫療技術提升，彌補該學科空白，創造較好的社會和經濟效益。假設項目預定實現的目標為新增固定資產情況、人才培養、項目對新醫療技術創新、新技術應用到臨床等貢獻能力、醫療新項目開展病人受益情況、病人滿意度等6項，總分100分，可根據分目標設置6個參數，前面五項權數為15%，病人滿意度的權數為25%，項目考核專家對該項目的評分分別為88、93、96、91、95、92，綜合計算該衛生專項資金目標實現率為92.45 （88×15%+93×15%+96×15%+91×15%+95×15%+92×25%）。
（三）持續影響與發展指標
可持續性評價可在項目建成投入運行后，按照可持續發展的理論要求，對既定的績效目標是否按期實現，決策程序是否具有可重復性、項目是否可持續保持產出較好的效益等作出評價分析。可持續性包括：項目效果的持續性、醫院發展需求的持續性、人才培訓的持續性、社會效益的持續性、環境保護的持續性等。
（四）社會評價指標
政府衛生投入支出的社會效益是長期的、間接的，很難用價值來衡量和評價。可使用定性指標，如受益單位或公眾滿意率、患者投訴發生率等。通過社會評價指標促使醫療衛生機構一切以人民群眾利益為主導，將保護人民群眾權益等真正融入到日常運作中，并保持良性循環。
四、結束語
對政府衛生投入資金做好績效管理及評價，使僅對資金投入的關注轉移到對投入效益與目標實現的關注。醫療衛生機構根據投入資金績效管理所形成的相關項目論證信息、考評報告及自評報告進行研究分析，可以合理準確地做出項目計劃進一步安排，提高政府資金管理決策水平，使有限的衛生資源得到效益最大化。同時也會建立健全政府對衛生投入的引導機制，積極吸引社會有效資金進入醫療衛生領域，形成多元化、多渠道的衛生投入體系，做好保障人民健康的戰略投資。
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一、落實年度衛生實事項目
1．加快推進重點基本建設項目。啟動建設區公共衛生中心，爭取年內開工。木瀆人民醫院外科住院樓年底基本完工，2015年4月底投用。加快推進越溪、郭巷、光福等衛生院（社區衛生服務中心）建設，越溪衛生院6月底前投用，郭巷衛生院年底前投用，光福衛生院年底前基本完工。啟動建設長橋蠡墅醫院（名稱待定）。
2．區域衛生信息化工程。加快推進區衛生信息中心建設，建立區域衛生數據中心。按照衛生部《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南（試行）》等信息化建設標準，建立區域衛生信息平臺，完成與市衛生信息平臺的對接，年內實現健康檔案互聯互通和信息共享。
二、促進公共衛生均等化
3．健全公共衛生服務體系。對照國家建設標準，完善公共衛生服務體系，加強公共衛生專業機構建設，按照時序進度配合做好區公共衛生中心工程建設。完善區精神衛生中心運行管理機制。區婦幼保健所確保通過省級婦幼保健機構復核評估。
4．落實公共衛生服務項目。以常住人口為基數，落實基本公共衛生服務經費人均44元。按照國家和省、市要求，全面規范實施10大類41項基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目。推進特色公共衛生服務項目，做好重性精神病人免費服藥和服藥后安全檢測、社區健康自助小屋（數字化慢病管理）等項目。
5．做好疾病預防控制工作。完善疾病預防控制機構績效常態管理，進一步加強疾病預防控制能力建設。認真落實血吸蟲病、結核病、艾滋病等重大疾病防控任務。落實國家免疫規劃，力爭消除麻疹，建成市數字化預防接種門診示范區。完成中國消除瘧疾行動省級評估驗收。完善慢性病綜合防控機制，加快推進慢性病綜合防控示范區建設，提高疾病管理效率，試點開展高血壓病人遠程居家管理。
6．加強婦幼保健管理。加強母嬰安全管理，嚴格高危孕產婦分級管理和剖宮產審批制度。深化母嬰陽光工程，將服務人群逐步擴大至常住人口。強化婦幼保健管理，推進數字化兒童保健門診建設，提升婦幼保健綜合實力。推進婦幼衛生信息化管理，開展社區居民產后訪視信息化管理示范點創建。提高托幼機構衛生保健監管力度。
7．提升衛生應急水平。完善衛生應急體系建設，健全部門協作聯動機制，完善工作制度，強化培訓演練。啟動區級突發事件緊急醫學救援基地建設，按標準儲備應急物資。做好日常風險評估和預警監測，及時規范、科學有效實施突發事件緊急醫學救援和突發公共衛生事件防控。
8．深化愛國衛生和健康城市建設。持續推進城鄉綜合環境提升工程，強化農村環境長效管理考核。豐富健康城市內涵，推進健康場所建設，新建市健康村10個。鞏固創建衛生鎮、村成果，新建國家衛生鎮1個。實施健康促進“百千萬”工程，抓好流動人口、職工、農民、學生等重點人群健康促進，開展公民健康素養干預和監測，強化控煙工作。加強病媒生物防制和農村改水、改廁工作。
9．強化食品安全綜合協調。完善食品安全監測預警體系，及時上報重點品種檢測信息和食品安全消費預警。推進食品安全集中治理整頓“天安行動”，圍繞三個重點項目（農產品質量保障，食用油放心，鹵菜廠、店誠信生產經營）和五個重點領域（重點場所“五小”單位、違法添加非食用物質和濫用食品添加劑、養殖場病死畜禽規范化處置、桶裝飲用水、區域特色食品），深入開展食品安全綜合治理，嚴厲打擊違法違規行為，消除重大食品安全隱患。強化基層食品安全監管隊伍建設，切實提高農村食品安全保障水平。
10．提升衛生監督執法水平。鞏固衛生監督體系建設“達標示范”成果。深化衛生監督體制綜合改革，開展衛生監督員職位分級管理試點工作，加快衛生監督協管隊伍建設。強化食品安全、醫療服務、公共場所、生活飲用水、學校衛生、職業衛生、放射衛生等衛生監督和消毒產品、涉水產品等監督抽檢。實現醫療機構、餐飲業、住宿業和游泳場所衛生監督量化分級全覆蓋。加強檢查指導，促進旅游餐飲服務業全面提升。深化衛生行政執法與刑事司法的銜接配合機制，嚴厲打擊非法行醫行為。繼續推進衛生監督信息化建設。
三、健全城鄉基層醫療衛生服務體系
11．提升基層醫療衛生機構建設水平。堅持政府舉辦為主和城鄉聯動發展社區衛生服務，完善“十五分鐘健康服務圈”。結合城鄉一體化建設，合理調整機構設置規劃，優化衛生資源配置，長橋（蠡墅）、越溪、郭巷街道等拆遷較多的區域要合理調整社區衛生服務站設置。強化基層醫療衛生機構標準化建設，確保通過省社區衛生服務先進區復核評估。城區（長橋）社區衛生服務中心建成國家級示范社區衛生服務中心，東山醫院建成省級示范鄉鎮衛生院。建成省級示范社區衛生服務站3家。
12．增強基層醫療衛生機構服務能力。建立以信息化技術為支撐的綜合醫院與基層醫療衛生機構上下聯動、分工協作機制，強化對口支援，逐步建立電子藥房、會診中心、檢測中心、遠程會診、網上預約、雙向轉診、移動終端等系統，強化基層醫療衛生機構衛生服務能力和服務效率。試行基層醫療衛生機構開展老年護理服務。協調區域內醫療機構共建東山、金庭兩個120急救站點。
13．創新社區衛生服務模式。全面推行家庭醫生制度，開展以主動服務、上門服務為模式的健康管理、慢病管理和健康教育等服務，重點人群家庭醫生簽約率達到65%以上，長橋、木瀆、橫涇中心等繼續深化“保姆式服務”和“醫療服務進萬家”。開設社區（城區、鎮區）全科醫生工作室，實行“定地點、定時間、定人員、定內容和定任務”服務，吸引更多的居民群眾在社區首診，服務對象在社區的滿意度達95%以上，社會滿意度達85%以上。
四、提升醫療服務水平
14．強化公立醫院管理。加強醫院基礎質量管理，嚴格執行醫療質量管理核心制度，繼續開展醫療服務、醫療核心制度、藥事管理、醫院感染等專項檢查。推進平安醫院建設，做好醫療糾紛、醫療事故的防范預案，完善醫院投訴管理機制，及時妥善處理醫患糾紛，積極推行第三方調解。繼續推行醫療責任保險，提高參保率。不斷強化醫療機構準入和醫療技術臨床應用，依法查處違法違規行為。加強合理用血管理，強化血液安全管理，保證臨床用血100％來自無償獻血。
15．全面改善醫療服務質量。繼續推進“三好一滿意”活動，認真實施“優質護理服務示范工程”，推進臨床路徑管理，全面改進醫療服務。提升等級醫院建設水平，醫院確保通過二級甲等綜合醫院復審，木瀆醫院確立三級中西醫結合醫院建設目標。加強重點專科（專病）建設，對市級臨床重點專科進行滾動式管理。加強對外協作，積極開展與醫學院校、科研院所和上級醫院的技術合作。不斷改善就醫環境，推行便民服務，優化就醫流程，縮短患者就醫時間。
16．加強中醫藥工作。認真貫徹省中醫事業發展“十二五”規劃和《市加快中醫藥事業發展的意見》，按照綜合醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心中醫臨床科室建設標準，配置中醫藥人員，設置中醫科，開設中藥房。木瀆醫院以建設三級中西結合醫院為契機，爭創中醫服務品牌，甪直、東山繼續加強中醫特色建設。在基層醫療衛生機構推廣中醫適宜技術，加強技術培訓，所有社區衛生服務站都能開展中醫藥服務。
五、深化醫藥衛生體制改革
17.實施國家基本藥物制度。全區政府辦基層醫療衛生機構全部配備、使用和零差率銷售基本藥物。基層醫療衛生機構嚴格按照計劃，在省基本藥物集中采購平臺上開展網上集中采購，并按合同要求集中統一付款。區級公立醫院按規定優先配備和使用基本藥物。強化《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》培訓，引導醫務人員合理用藥。
18．鞏固基層綜合改革成果。綜合考慮城鎮化進程、服務人口、服務需求和交通狀況等因素，合理核定基層醫療衛生服務機構編制總量，實行統籌安排、動態調整。完成第二批（250人）衛技人員人事考錄進編。合理配置公共衛生、醫療服務人員，適當提高護理人員比例。進一步明確基層醫療衛生服務機構的法人主體地位，落實用人自。強化績效考核，將服務質量數量、患者滿意度、任務完成情況和居民健康狀況等作為主要考核內容，依托信息化手段，強化量化考核、效果考核。推行績效工資制度，收入分配向工作一線、關鍵崗位、業務骨干、貢獻突出等人員傾斜，提升基層人員工作效率。
19．啟動公立醫院改革前期準備。成立區公立醫院管理委員會，加大政府投入力度，建立科學合理的補償機制，有序推進醫藥分開，推動醫院健康發展，調動醫務人員積極性。深化人事制度改革，定期核定公立醫院人員編制并動態調整。公立醫院全面開展成本核算，通過精細化管理實現流程優化，提高經濟運行總體水平。
六、完善新型農村合作醫療制度
20．提升農村基本醫療保障水平。全區城鄉居民（農村）醫療保險參合率保持在99％以上，人均籌資水平達650元，與居民基本醫療保險水平相當。進一步提高補償水平，住院費用實際補償比達到58%以上，縣鄉兩級政策范圍內補償比保持在75%左右。探索混合支付方式改革，科學調控和管理統籌基金，當年結余率原則上控制在8%左右，適當擴大基本醫療保障的個人賬戶資金支付范圍。全面實施肺癌等20種重大疾病醫療保障工作，確保符合救治條件的人員全部納入重大疾病保障范圍，實際報銷比例提高到70%。
七、強化食品藥品監管
21．促進醫藥產業健康發展。全面推行行政指導，搭建信息交流平臺，為醫藥企業營造健康發展環境。抓好藥品、醫療器械行業誠信體制建設，開展誠信等級評定，開展“文明示范藥店”創建活動，規范醫療機構藥房日常監管。切實加大對不守信企業的檢查力度，引導企業自覺規范生產經營行為。
22．加強藥品、醫療器械質量安全監管。繼續實施質量授權人制度，加大對高風險企業、高風險藥品、國家及省重點監管醫療器械品種生產企業的監管。落實基本藥物生產企業報備制度，實施基本藥物全品種電子監管制度。加快推動企業實施新版GMP，做好特殊藥品日常監管及含麻黃堿復方制劑生產監管工作。嚴格藥品經營許可審批標準，加強藥品零售企業GSP認證和跟蹤檢查。推動藥品遠程動態監控、藥品電子監管系統。督促企業實施《醫療器械生產企業質量管理規范》，加強藥械重點品種、重點環節監管。完善藥品不良反應（醫療器械不良事件）監測機制。加強藥品、醫療器械抽驗，重點抽驗基本藥物中標品種和舉報投訴集中、違法廣告多發品種，切實提高抽驗工作的針對性和有效性。
23．強化餐飲服務食品安全。深入推進餐飲服務食品安全集中治理整頓，加大對食用油、鹵菜等重點品種以及學校食堂、大中型餐飲單位、集體用餐配送單位、旅游景區周邊餐飲單位等重點單位的治理力度。推廣“五常法”管理模式，推進量化分級管理，提升餐飲服務環節科學化監管水平。全面完成餐飲服務食品安全抽檢批次，依法做好抽檢后續處置工作。切實做好重大活動的餐飲服務食品安全保障工作，確保不發生重大食品安全事故。
24．強化保健品化妝品監管。進一步完善保健品、化妝品監管責任體系，加強與相關部門的溝通與協作，進一步完善“聯合監管、聯合服務”工作機制，針對疑難環節和突出問題組織開展聯合執法。推廣化妝品生產企業質量受權人管理制度，增強企業的質量安全意識。強化保健食品化妝品日常監管，加大重點產品抽查、突擊檢查和飛行檢查工作力度。開展對美容美發行業、保健食品專賣店等經營使用單位的規范化管理試點，組織開展蜂膠、靈芝孢子粉等重點產品專項檢查。
25．加大藥品稽查執法力度。保持對制售假冒偽劣藥械行為的高壓打擊態勢，針對影響人民群眾安全用藥的突出問題開展集中專項整治，加強部門協作，構建執法協同體系，開展聯合執法，加強藥品行政執法與刑事司法銜接。舉報投訴的調查處理達100%。加大藥品、醫療器械、保健食品違法廣告的整治力度。
八、完善政策保障
26．重視衛生科教工作。發揮科教興衛資金的引導激勵作用，重點支持臨床科技項目和青年科技項目。實施《區衛生人才和重點學科建設工程實施方案（2014年～2015年）》，加快建設一批適應衛生服務需求、具有省內市內先進水平的重點學科。基層醫療衛生機構結合基層實際，積極開展適合基層的科研活動。注重醫療護理創新，積極申報市級科技指導性項目。積極開展新技術新項目應用和優秀論文申報。
27．加強人才隊伍建設。實施衛生人才工程，加大衛生人才引進、培養力度，鼓勵選派優秀人才到國（境）內、外高水平機構、上級醫院進行進修學習。開展新一輪區名醫生、青年骨干人才、優秀星級護士評選。強化基層基礎人才培養，落實《省政府關于建立全科醫生制度的實施意見》，新畢業臨床醫學本科生全部參加為期3年的全科醫師規范化培訓，到2015年，每個社區衛生服務中心有4名、每個站有1名以上經過培訓的全科醫生。加強對社區衛生技術人員的培訓，開展對全科醫生、社區護士和公共衛生人員“三基”訓練和競賽，提高公共衛生保健服務的水平。貫徹《鄉村醫生從業管理條例》，做好鄉村醫生的日常管理。
[論文摘要] 本文針對我國醫療衛生體制改革中出現的一系列問題，提出了確立合理的醫療衛生的基本目標、堅持公平與效率相統一的原則、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來、針對不同層次和范圍的醫療衛生服務實行不同的保障和組織方式等深化醫療衛生體制改革的若干對策。
改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：
1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。
3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%，2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。
4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。
我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。
二
要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。
一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
二是在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
