時(shí)間：2023-03-14 15:07:49
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【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；辨證分型；中醫(yī)藥治療
房顫（AF）是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長而升高，且可導(dǎo)致心功能不全、缺血性腦卒中及周圍血管栓塞等并發(fā)癥。本文就房顫的辨證分型和中醫(yī)治療等方面做一綜述。
一、古代經(jīng)典對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)
古人認(rèn)為房顫的病機(jī)多以本虛為主，《傷寒論》177條謂“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。以方測證，這里的“心動(dòng)悸”當(dāng)屬心之陰陽氣血俱虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無力所致。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸》中謂：“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣。”明確指出怔忡因心血不足所致。唐·孫思邀在《千金方·心臟》謂：“…病苦悸恐不樂，心腹痛難以言，心如寒，恍惚，名曰心虛寒也”。又云：“陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸，定心湯主之”。均指出心陽虛衰可致驚悸。此外，痰瘀內(nèi)阻亦可導(dǎo)致房顫的發(fā)生，《丹溪心法·驚悸怔忡》提出驚悸病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認(rèn)為心悸與痰擾心神有關(guān)。王清任則明確指出血瘀可致心悸，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中。”均認(rèn)為血行不暢，瘀血內(nèi)阻，可形成心悸怔忡。
二、辨證分型
杜毅等認(rèn)為房顫中醫(yī)辨證主要分為心氣不足，心陽不振、陰虛火旺，心腎不交、濕濁擾心、心脈瘀阻，心失所養(yǎng)四種類型，治擬益氣溫陽、滋陰養(yǎng)心、健脾燥濕、活血化瘀四法。黃崇先等［2］通過對(duì)68例冠心病快速房顫患者的觀察，認(rèn)為其基本病機(jī)為心脾兩虛、氣滯血瘀、心陽不振、水飲凌心。屬心脾兩虛者治以補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣安神，以歸脾湯治療；屬氣滯血瘀者治以活血化瘀、理氣通絡(luò)，以桃仁紅花煎治療；屬心陽不振者治以溫補(bǔ)心陽，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；屬水飲凌心者治以振奮心陽、化氣利水，以苓桂術(shù)甘湯治療。徐明揚(yáng)則認(rèn)為房顫辨證分型主要分為心陽虛脫證、氣陰兩虛證、痰瘀痹阻證、水飲凌心證四型。
三、房顫的中醫(yī)治療
3.1經(jīng)方化裁治療
《傷寒論》首創(chuàng)炙甘草湯來治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。許金鳳觀察炙甘草湯加味治療老年房顫的療效，提示炙甘草湯加味對(duì)老年房顫患者具有較好的療效。杜貴傳觀察生脈散加減治療老年人房顫，結(jié)果30例患者，26例3d內(nèi)心電圖恢復(fù)正常，認(rèn)為生脈散加味對(duì)治療老年房顫是有效。劉興明將40例房顫患者分為兩組來觀察溫陽益陰，活血類中藥配伍治療心房顫動(dòng)的臨床療效。提示治療本病可采用溫陽益陰，活血化瘀，兼清郁熱的治法提高療效。
3.2自擬方治療
李平平觀察自擬益心復(fù)脈湯為基礎(chǔ)隨癥加減治療老年非瓣膜房顫。提示益氣復(fù)脈法加胺碘酮治療老年非瓣膜房顫療效確切。殷養(yǎng)國觀察心房顫動(dòng)患者均有心悸、煩躁、情緒緊張、睡眠不寧等共同特征，辨證屬心神不寧，故采用養(yǎng)心安神法治療取得良好療效。陳守宏等選擇88例房顫患者來觀察中藥益氣活血方在房顫抗凝中的療效。結(jié)果提示益氣活血方對(duì)房顫患者有較好的抗凝作用。張艷運(yùn)用辨病和辨證相結(jié)合的特色中醫(yī)診療方法，以滋陰養(yǎng)血、益氣活血、復(fù)脈定悸為法辨證組方，以自擬方定心湯治療房顫，取得良好療效。
3.3中成藥
可用于治療房顫的中成藥有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊、丹參注射液、參脈注射液等等。徐云校等用參脈注射液治療38例多種原因引起的心房顫動(dòng)取得了滿意的療效，且副作用極少，認(rèn)為其值得推廣。董昭書等運(yùn)用參麥注射液治療包括房顫在內(nèi)的各種快速心律失常，發(fā)現(xiàn)參麥注射液除了改善癥狀之外，還可顯著改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，是一種安全、有效的治療快速心律失常的藥物。覃俊安、鄧志忠將以二尖瓣狹窄為主要病變的風(fēng)濕性心臟病合并AF經(jīng)瓣膜置換術(shù)后仍為房顫的56例病人，隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒9g；對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用安慰劑。結(jié)論認(rèn)為穩(wěn)心顆粒對(duì)以二尖瓣狹窄為主要病變的風(fēng)濕性心臟病合并AF經(jīng)瓣膜置換術(shù)后仍為AF的病人具有很好的臨床療效，而且具有較好的安全性。近年來許多學(xué)者對(duì)穩(wěn)心顆粒的主要成分甘松提取物纈草酮進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其主要作用于心肌細(xì)胞膜上的離子通道，能與離子通道上的特異蛋白相結(jié)合，抑制鈉離子的內(nèi)流，促進(jìn)鉀離子的外流，降低心肌細(xì)胞的自律性，還能延長心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)作電位時(shí)間，打斷折返激動(dòng)，從而達(dá)到治療AF的目的，具有與胺碘酮類似的作用。:
綜上所述，中醫(yī)治療對(duì)緩解房顫的癥狀，控制心律和心率等方面起到了一定的作用。房顫治療在西醫(yī)治療的同時(shí)，通過中醫(yī)辨證論治，聯(lián)合使用中藥、中成藥、針灸，既豐富了房顫治療的手段，同時(shí)又提高了療效。但房顫中醫(yī)臨床報(bào)道多集中在驗(yàn)案，缺乏房顫分型統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)于房顫的臨床分型及其治療存在較大分歧，較難統(tǒng)一，臨床報(bào)道療效差別明顯。因此，進(jìn)一步規(guī)范房顫的中醫(yī)治療行為，制定科學(xué)、客觀、安全而實(shí)用的診療規(guī)范并加以普及推廣極有必要，科學(xué)觀察房顫辨證分型，設(shè)立嚴(yán)格的治療方案將是今后房顫中醫(yī)治療的重要方向。
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近年來,胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前,胰腺癌的手術(shù)切除率和存活率仍是臨床上關(guān)注問題。本院自1999年1月至2007年1月外科手術(shù)治療74例胰腺癌病人。現(xiàn)對(duì)胰腺癌外科治療中的有關(guān)問題進(jìn)行探討。
1臨床資料
1.1一般資料本組74例中男42例,女32例；男女比1.31∶1。年齡19～78歲,平均61歲。腫瘤位于胰頭部53例、胰體尾部13例、全胰8例。根據(jù)2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第6版胰腺癌TNM分期方法［1］分期,TNMⅠA期3例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期18例、Ⅲ期38例、Ⅳ期7例。既往史：膽道疾病31例,糖尿病28例,慢性胰腺炎12例,手術(shù)病人均經(jīng)病理檢查證實(shí)為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，其中高分化11例、中分化37例、低分化26例。本組隨訪率89.2%(66/74)。
1.2臨床表現(xiàn)病程14d～16個(gè)月,平均3.8個(gè)月。根據(jù)病史分析,首發(fā)癥狀以腹痛、消瘦、黃疸為最常見,其次為腰背痛、腹部包塊、十二指腸梗阻等。
1.3影像學(xué)檢查及血清腫瘤標(biāo)志B超檢查符合率83.8%(62/74)；CT檢查符合率90.5%(67/74)。應(yīng)用放射免疫分析檢測：癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CA125)、癌胚抗原(CAE)。陽性率：CA19-971.6%(53/74),CA12537.8%(28/74),CAE40.5%(30/74)。術(shù)前對(duì)診斷不甚明確者常規(guī)行腹腔鏡檢查，26例中CT判斷無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人中，發(fā)現(xiàn)7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（7/26）,避免了單純診斷性剖腹探查術(shù),從而提高根治性切除率［2，3］。
1.4治療情況及隨訪(1)手術(shù)治療:根治性切除組(病理切緣陰性)23例,姑息性切除組(病理切緣陽性)8例,單純手術(shù)探查組7例（CT判斷無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者）。手術(shù)姑息性內(nèi)引流組(各種減黃及解除梗阻手術(shù))36例,占48.6%。(2)輔助治療:自1999年開始本院對(duì)胰腺癌行以健擇(吉西他濱)為主的化療。手術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血、胰瘺、胃腸吻合口瘺、感染等并發(fā)癥,發(fā)生率為12.2%。圍術(shù)期死亡3例,死亡原因?yàn)榧毙院粑狡染C合征、肝腎綜合征、腎衰各1例。隨訪情況見表1。表1各組隨訪情況
2討論
國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2002年胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)較1997年的分期標(biāo)準(zhǔn)有較大改變，1997年分期標(biāo)準(zhǔn)中的ⅣB期在2002年改為Ⅳ期，ⅣA期改為Ⅲ期，Ⅲ期改為ⅡB期，Ⅱ期改為ⅡA期，Ⅰ期分別改為ⅠA期和ⅠB期。2002年分期標(biāo)準(zhǔn)將ⅣA期改為Ⅲ期更符合人們的臨床習(xí)慣。作者將UICC2002年胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ期定義為早期胰腺癌，即只局限在胰腺內(nèi)，并未侵犯膽管、十二指腸或胰周軟組織，無淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌的早期診斷是提高療效的關(guān)鍵，臨床上的小胰腺癌并不一定是早期胰腺癌,其僅針對(duì)腫瘤大小而言,是指直徑≤2的胰腺癌,而不管是否有胰外浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。由于腫瘤局限,切除率較高,術(shù)后存活率明顯改善,故胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)TNMⅠ、Ⅱ期的胰腺癌和小胰腺癌。
本組病人就診時(shí)根據(jù)分期,Ⅰ期和ⅡA期11例,小胰癌12例。中、晚期病人比例大,導(dǎo)致手術(shù)切除率低,姑息性內(nèi)引流術(shù)和單純探查術(shù)占了58%。作者的經(jīng)驗(yàn)是高度重視高危人群的監(jiān)測,對(duì)其采取嚴(yán)格、科學(xué)的篩查，規(guī)范操作過程,減少漏診。不能僅滿足于已發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果如膽囊炎、胰腺炎、胃潰瘍等。對(duì)有黃疸的病人必須進(jìn)行影像學(xué)檢查及血清腫瘤標(biāo)志篩查。目前最簡便、實(shí)用的檢查手段還是B超、CT，特別是薄層螺旋CT，對(duì)診斷不甚明確者常規(guī)行腹腔鏡檢查。本組行腹腔鏡檢查29例。26例CT判斷無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（7/26）,其中4例腹膜轉(zhuǎn)移，2例肝臟表面轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，經(jīng)腹腔鏡下活檢冷凍切片檢查證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，1例腹膜、肝臟均有轉(zhuǎn)移。改變術(shù)前分期及治療方案，可避免單純診斷性的剖腹探查術(shù),從而提高根治性切除率，亦可避免不必要的開、關(guān)腹。其余腹腔鏡檢查病例與術(shù)前分期及CT判斷分期基本一致。Machi等［5］將腹腔鏡與腹腔鏡超聲（LUS）胰腺癌分期的步驟總結(jié)如下：經(jīng)腹腔鏡視診評(píng)估：有無腹膜的轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散；有無肝脾表面、腹腔內(nèi)淺表淋巴結(jié)及其他器官的轉(zhuǎn)移；有無胰腺臨近器官的直接受侵。經(jīng)LUS評(píng)估：胰腺腫瘤的大小及解剖部位；腫瘤的超聲特性；腫瘤與門靜脈和腸系膜上靜脈的關(guān)系；胰腺內(nèi)有無其他病變；有無腫大淋巴結(jié)；肝脾實(shí)質(zhì)內(nèi)有無轉(zhuǎn)移。多數(shù)學(xué)者［6，7］認(rèn)為腹腔鏡下較易看清肝臟表面和腹腔，LUS能更好地發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管浸潤，是胰腺癌分期的重要手段。本組經(jīng)過篩查Ⅰ期和ⅡA期共11例,小胰腺癌12例,獲得根治性切除23例,1年存活率達(dá)到57%。由此可見,早期胰腺癌與進(jìn)展期胰腺癌的治療效果存在著巨大的差異,要獲得最佳的治療效果關(guān)鍵在于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡檢查對(duì)診斷不甚明確者及判斷胰腺腫瘤分期、性質(zhì)、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，不失為一種較好手段。
由于腫瘤治療失敗的原因主要是局部復(fù)發(fā)、病變進(jìn)展和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,故單一治療均有其局限性,作者認(rèn)為充分利用手術(shù)、放療、化療、熱療等方法的各個(gè)優(yōu)勢,做到真正的序貫綜合治療。術(shù)后采用健擇全身化療及高能聚焦超聲熱療等，根治組、內(nèi)引流組的1年和3年存活率與國內(nèi)文獻(xiàn)［8］相比基本相同。同時(shí)綜合治療后,根治組的5年存活率為8.7%,有明顯提高,單純探查組死于確診后2～8個(gè)月(平均3.7個(gè)月)。這可能和胰腺癌的生物學(xué)特性及多種預(yù)后因素有關(guān)。
總之,目前治療胰腺癌的效果尚不令人滿意,黃疸仍然是診斷早期胰腺癌的一個(gè)重要線索，臨床醫(yī)師必須高度重視對(duì)黃疸病人進(jìn)行針對(duì)性篩查，重視對(duì)胰腺癌高危人群的監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌及小胰腺癌,對(duì)診斷不甚明確者常規(guī)行腹腔鏡檢查，以提高根治性切除率和遠(yuǎn)期存活率。
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痛風(fēng)是臨床常見病、多發(fā)病。采用中西醫(yī)結(jié)合治療高尿酸血癥及痛風(fēng)，可互為補(bǔ)充，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。明確痛風(fēng)病的診斷，建立包括中西醫(yī)臨床綜合治療方案，是臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉和關(guān)注的問題。筆者在痛風(fēng)專科跟師學(xué)習(xí)期間，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)病積累了點(diǎn)滴學(xué)習(xí)體會(huì)，總結(jié)如下，與同道交流。
1痛風(fēng)病診斷經(jīng)驗(yàn)
1.1臨床癥狀與鑒別
痛風(fēng)初起最常見的癥狀是關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫疼痛，具有以下特點(diǎn)：典型部位疼痛，多累及第1跖趾關(guān)節(jié)、手指和膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)也有發(fā)生，但多為單關(guān)節(jié)；夜間突發(fā)或加重，疼痛多在1天內(nèi)達(dá)高峰，部分患者能自行緩解；多發(fā)年齡一般為40～50歲，老年人也是重要的患病人群；男性多發(fā)，女性少見，大多與絕經(jīng)期有關(guān)；口服秋水仙堿有明顯止痛效果；疼痛具游走性特征，部位多變，有時(shí)伴發(fā)熱；寒、濕、冷、勞累、外傷、飲酒、飲食、情緒是重要誘因。目前，國內(nèi)比較公認(rèn)的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷是美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1977年提出的9條擬診標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)癥狀是痛風(fēng)診斷的重要依據(jù)，因此需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、外傷性關(guān)節(jié)病及假性痛風(fēng)病等鑒別。痛風(fēng)病的分期不同，癥狀多變，常累及腎臟，出現(xiàn)腰痛、水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往與其他腎臟病并存。在無尿酸結(jié)晶的確切診斷時(shí)，排除其他原因?qū)е碌哪I病，如高血壓腎病、腎小管疾病、腎炎、高血脂腎損傷等，考慮高尿酸血癥腎損傷。痛風(fēng)結(jié)石患者發(fā)作時(shí)有明顯的腎區(qū)劇烈疼痛、血尿、尿痛等，確診需檢出尿酸鹽結(jié)晶，并與其他腎臟病和尿路結(jié)石鑒別。無癥狀高尿酸血癥往往不具有內(nèi)科病主癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血尿酸高于500μmol/L，主張予以藥物干預(yù)，尋找高尿酸血癥的病因及相關(guān)因素，中醫(yī)辨證治療。有較長痛風(fēng)史患者多伴有痛風(fēng)石沉積，而緩解期無癥狀。
1.2病史
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有急性發(fā)作后數(shù)天內(nèi)自行緩解，間隔數(shù)月甚至數(shù)年再發(fā)的特點(diǎn)，易被漏診。藥物致血尿酸升高、痛風(fēng)發(fā)作，屬繼發(fā)性痛風(fēng)病范疇，最常見是噻嗪類利尿藥，作為治療高血壓的常用藥，長期服用易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。此外，阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，有認(rèn)為低劑量升高血尿酸，而高劑量則降低，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚未有定論［1］。較常見繼發(fā)因素還有癌癥放化療、血液病、其他原因?qū)е履I功能損傷引起血尿酸升高。原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)系多基因遺傳病，可能與高血壓病、冠心病、2型糖尿病、肥胖、高血脂等并發(fā)，其機(jī)理與胰島素抵抗有關(guān)［2］。家族史有助于診斷，受涼、勞累、飲食、手術(shù)等，均能誘發(fā)關(guān)節(jié)炎。
1.3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查
痛風(fēng)確診需實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸超過正常值，男：339～417μmol/L，女：256～357μmol/L；尿常規(guī)，pH降低，常在6.0以下，或有紅、白細(xì)胞；24h尿檢查：尿量減少，尿酸減少或正常，也可增多，有尿酸鹽或尿酸結(jié)晶為診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎功能檢查：血肌酐、尿素氮異常有助于痛風(fēng)腎病診斷，正常者血尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿酸排泄分?jǐn)?shù)的計(jì)算，可早期發(fā)現(xiàn)并確診痛風(fēng)腎損害，進(jìn)行早期干預(yù)；同時(shí)排查繼發(fā)性痛風(fēng)，加強(qiáng)原發(fā)病的治療；X線攝片檢查，輕者有組織水腫和關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)改變不明顯，重者軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則和骨質(zhì)的穿鑿樣變，是與其他關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)；排查相關(guān)內(nèi)科疾病，常規(guī)血壓、血脂、血糖、血鈣、CRP（C反應(yīng)蛋白）、RF（類風(fēng)濕因子）的檢查也十分重要。
2治療經(jīng)驗(yàn)
2.1生活調(diào)理
痛風(fēng)病患者不宜飲酒，尤其在發(fā)作期；飲食低嘌呤，忌吃動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、火鍋湯、毛豆，少食豆制品，蔬菜類除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等，一般均可食用；牛奶、雞蛋等可作為攝取蛋白食物，研究認(rèn)為［1］，減少碳水化合物的攝入，增加少量蛋白質(zhì)可提高胰島素的敏感性，從根本上解決代謝綜合征；增加每天攝水量，保持每天尿量2000ml以上；急性期冷敷可緩解疼痛，絕對(duì)休息有助于緩解癥狀，循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)了這兩點(diǎn)［1］；減少心理應(yīng)激，保持平和心態(tài)，痛風(fēng)發(fā)病的年輕化與社會(huì)壓力有關(guān)［3］；緩解期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕胰島素抵抗，降低體重指數(shù)。
2.2西醫(yī)治療
基本治療原則是針對(duì)癥狀和高血尿酸。用藥宜從低劑量、循序漸進(jìn)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，急性期不用降尿酸藥物，以防誘發(fā)和加重關(guān)節(jié)癥狀。①非甾體類抗炎藥：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作主要用芬必得、扶他林等，本著止痛效果好、副作用小、用量少的原則；②秋水仙堿：是治療痛風(fēng)特效藥，緩解疼痛療效確切，但副作用大，有報(bào)道緩解期和慢性期小劑量使用可預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作［4］；③別嘌醇：減少血尿酸合成，用于非急性期，從低劑量、低頻次使用，如無副作用，逐漸加量，維持血尿酸在較低水平，減少痛風(fēng)發(fā)作和促進(jìn)痛風(fēng)石縮小或消除，血尿酸水平穩(wěn)定維持3月后逐漸減量；腎功能異常者相應(yīng)減量，注意監(jiān)測肝腎功能，每月1次；④苯溴馬隆：增加尿酸排泄，對(duì)低排泄型痛風(fēng)患者可與別嘌醇合用，有痛風(fēng)結(jié)石者慎用，以免加重病情；⑤碳酸氫鈉：堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，減少尿酸結(jié)晶沉積，尿pH值保持在6.2～6.8之間，適用于各期患者，也可用堿性合劑；⑥對(duì)血糖、血脂、血壓等異常者要針對(duì)性治療，避免使用減少尿酸排泄的藥物；⑦消除痛風(fēng)誘發(fā)因素，繼發(fā)性痛風(fēng)者，積極治療原發(fā)病；⑧聯(lián)合應(yīng)用抗痛風(fēng)藥［5］，如別嘌醇與苯溴馬隆、別嘌醇與非甾體抗炎藥、別嘌醇與秋水仙堿等，別嘌醇與苯溴馬隆小劑量聯(lián)合用藥，療效較好，不良反應(yīng)少。
2.3導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)
導(dǎo)師曹克光教授認(rèn)為，本病發(fā)病特征為濕熱內(nèi)生，郁久成毒，不得泄利；初始未甚可不發(fā)病，積漸日久，或與外邪相合，終致淤結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)而致骨節(jié)劇痛，兼夾凝痰變生結(jié)節(jié)，久之潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形；濕熱下注，煎熬津液，可見石淋、尿血；瘀阻腎絡(luò)，可見腰痛、水腫、虛勞等。韋緒性［6］提出痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)壅、瘀血阻絡(luò)的主要病機(jī)，目前濕熱和血瘀在腎臟疾病病機(jī)的重要性也已確立。痛風(fēng)不同階段病機(jī)不同：急性期關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多為濕熱痹阻證；間歇期多表現(xiàn)為脾虛濕困證；慢性關(guān)節(jié)炎期，多為脾腎虧虛，痰濕瘀阻；痛風(fēng)長期不愈發(fā)展至后期，約1/3患者合并腎臟損害，此期可分肝腎陰虛和脾腎氣虛，日久則陰虛及氣，氣陰兩虛較多見。①急性期以清熱利濕解毒為主，采用痛風(fēng)合劑（萆薢、土茯苓、山慈姑）治療，緩解疼痛療效顯著，可替代非甾體類抗炎藥用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。血淤加雞血藤、當(dāng)歸等；風(fēng)盛加威靈仙、防己、秦皮；熱重加黃連、牡丹皮；氣滯加陳皮、枳殼等。痛風(fēng)合劑有明確的降尿酸作用，可緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀，防止復(fù)發(fā)，并能增加尿酸泄分?jǐn)?shù)，抑制患者血清黃嘌呤氧化酶的活性［7］。②慢性尿酸鹽腎病屬中醫(yī)學(xué)水腫、腰痛、淋證、關(guān)格等范疇，治以清熱利濕、活血化瘀，采用痛風(fēng)合劑合四物湯治療，適加扶助正氣之品；如并發(fā)關(guān)節(jié)炎按急性期治療；緩解期及慢性期邪氣已祛，以調(diào)理脾腎為主，脾腎陽虛用濟(jì)生腎氣丸加巴戟天、羊藿、菟絲子等，肝腎陰虛用六味地黃丸加女貞子、旱蓮草等，脾虛濕重者用四君子湯合二陳湯加減。③尿酸性腎結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)淋證、尿濁、尿血等范疇，治以清熱利濕，通淋排石，用痛風(fēng)合劑加海金沙、車前子等，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選用青皮、金錢草等，堿化尿液，增加尿酸排泄，減少尿酸在腎小管內(nèi)的聚集和結(jié)石發(fā)生。④針對(duì)降尿酸藥物造成的不良反應(yīng)，出現(xiàn)血細(xì)胞減少時(shí)，宜選用雞血藤、黃芪、當(dāng)歸、大棗等益氣養(yǎng)血、扶助正氣；肝功能指數(shù)升高，酌情停用西藥，單用中藥治療，以痛風(fēng)合劑合四逆散清利濕熱、養(yǎng)血疏肝柔肝。治療痛風(fēng)病雖有相對(duì)成熟的治療方法，但應(yīng)以中醫(yī)理論指導(dǎo)為原則，靈活組方用藥，因人而異、不拘泥于教條，與西醫(yī)提倡的痛風(fēng)病個(gè)體化治療的觀點(diǎn)是一致的。
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【關(guān)鍵詞】 針灸療法；文獻(xiàn)分析
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7637-01
針灸療法是我國傳統(tǒng)療法的重要組成部分，幾千年以來為人類的健康作出了重大的貢獻(xiàn)。2010年我國申報(bào)項(xiàng)目“中醫(yī)針灸”正式通過聯(lián)合國教科文組織保護(hù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)大會(huì)審議，被列入“人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄”。在中國，針灸在多種疾病特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面作為主要的治療手段，臨床效果顯著。同時(shí)，針灸在全球，特別是西方發(fā)達(dá)國家得到迅速的發(fā)展，相關(guān)方面的研究也日益深入而廣泛。SCI（Science Citation Index，科學(xué)引文索引）是國際公認(rèn)的進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)的主要檢索工具。通過SCI可查閱最新文獻(xiàn)、跟蹤了解國際學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)。本文以SCI源數(shù)據(jù)庫為檢索庫，以“acupuncture”、“moxibustion”、為檢索主題詞，在SCI Web版數(shù)據(jù)庫中檢索式為Topic=（acupuncture）OR Topic=（moxibustion）；Timespan=2012.Databases=SCI-EXPANDED共檢索出830篇，將所獲得文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，以了解2012年針灸領(lǐng)域的研究發(fā)展?fàn)顩r。
1 文獻(xiàn)來源國家/地區(qū)
中醫(yī)針灸作為我國傳統(tǒng)療法的一大特色，我國研究人員有責(zé)任和義務(wù)去推廣及傳播其療效、作用機(jī)制等。從表1看，我國發(fā)表的文獻(xiàn)仍占主要部分，其次為美國、南韓、英國、德國及澳大利亞等發(fā)達(dá)國家。發(fā)達(dá)國家比發(fā)展中國家表現(xiàn)出更易接受針灸替代治療，這與其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變有密切聯(lián)系。中韓之間就針灸所有權(quán)曾引起一時(shí)風(fēng)波，依據(jù)此次檢索，南韓對(duì)針灸療法的重視也可見一斑，其中中國國家自然科學(xué)基金會(huì)資助的文獻(xiàn)數(shù)達(dá)80篇以上，韓國國家研究基金會(huì)聯(lián)盟資助文獻(xiàn)達(dá)14篇。
4 影響因子較高來源出版物
影響因子是國際上通用的期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，一般來說影響因子越高，期刊的影響力就越大，也反映該期刊的論文質(zhì)量、水平及價(jià)值高。2012年刊登在《臨床腫瘤學(xué)雜志》的針灸文獻(xiàn)是Molassiotis，Alexander發(fā)表的針灸可改善乳癌放化療后等所致的疲勞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)論是針灸是一種對(duì)癌性相關(guān)疲勞癥狀的有效干預(yù)措施及能改善患者生存質(zhì)量。由此可見，針灸療效是得到認(rèn)可的，盡管其機(jī)制并未完全明確。但總觀2012年針灸文獻(xiàn)來源出版物的影響因子多數(shù)在5以下，論文的引頻數(shù)并不高，這與論文的設(shè)計(jì)密切相關(guān)，如設(shè)立對(duì)照組，雙盲等，仍是故有難點(diǎn)，一直存有爭議，因此不少研究人員認(rèn)為針灸的實(shí)際效應(yīng)存在偏倚。然而，針灸在中國幾千年的歷史長河中真實(shí)地實(shí)驗(yàn)于人類身上，具有無可否認(rèn)的地位。針灸的理論源于中醫(yī)學(xué)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維模式相距甚遠(yuǎn)，不應(yīng)該以西醫(yī)的研究模式對(duì)針灸療效一概而論。
筆者采用影響因子求和法，對(duì)我國23所中醫(yī)院校2001－2006年在國內(nèi)國際期刊上公開的影響因子總和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討這些中醫(yī)院校的學(xué)術(shù)研究競爭力。
1 文獻(xiàn)回顧
對(duì)各中醫(yī)院校競爭力的評(píng)價(jià)以往一直是靠主觀印象，沒有客觀指標(biāo)，顯得表淺和籠統(tǒng)模糊。從20世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)了各種綜合評(píng)價(jià)方法，但對(duì)中醫(yī)院校評(píng)價(jià)指標(biāo)不全，深入研究不夠。在學(xué)校競爭力方面，有些學(xué)者也寫過類似的文章，主要有：①“五所中醫(yī)院校科研競爭力分析”[1]，作者利用多種數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，收集以南京中醫(yī)藥大學(xué)等5所中醫(yī)藥院校的科技量、科技成果完成量、專利發(fā)明申報(bào)量。采用趨勢分析和計(jì)量學(xué)的方法，從定性和定量兩方面分析了5所中醫(yī)藥院校的科研競爭力。②“《中草藥》1990－1997年度引文統(tǒng)計(jì)分析”[2]，該文采用文獻(xiàn)計(jì)量引文分析法及《sci》、《cscd》評(píng)價(jià)期刊質(zhì)量的有關(guān)指標(biāo)，對(duì)《中草藥》20世紀(jì)90年代以來刊出的論文進(jìn)行了定量分析，并評(píng)價(jià)該刊的質(zhì)量，了解一些中藥學(xué)研究的特點(diǎn)與現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)一些中藥學(xué)特殊的規(guī)律，為文獻(xiàn)服務(wù)工作的改進(jìn)、期刊的管理和利用提供科學(xué)的依據(jù)。③“我國高等中醫(yī)院校1997－2005年論文統(tǒng)計(jì)分析”[3]，作者以CBMdisc為數(shù)據(jù)源，通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)1997－2005年全國23所高等中醫(yī)院校在國內(nèi)期刊上公開的總數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在揭示我國高等中醫(yī)院校科技論文產(chǎn)出現(xiàn)狀和分布規(guī)律，進(jìn)而了解全國同類院校的科研水平和地位，為領(lǐng)導(dǎo)決策，也為科研人員更好地開展學(xué)術(shù)交流、拓寬思路提供有價(jià)值的參考依據(jù)。④“1997－2001四所中醫(yī)院校〈學(xué)報(bào)〉論文引文分析比較”[4]，作者根據(jù)這4所學(xué)校的學(xué)報(bào)刊載論文為統(tǒng)計(jì)源，對(duì)其引文進(jìn)行比較分析，具有客觀性及實(shí)用性。⑤“網(wǎng)大‘中國大學(xué)排行榜’中醫(yī)藥院校排序分析”[5]，客觀評(píng)價(jià)了大學(xué)的辦學(xué)水平、教育質(zhì)量等。⑥“高校科研競爭力評(píng)估模型的建立與實(shí)現(xiàn)”[6]，作者依據(jù)高校科研管理實(shí)際，提出了具體的評(píng)價(jià)模型，并利用綜合評(píng)價(jià)方法使科研競爭力實(shí)現(xiàn)了一定程度的量化，從而可以比較直觀地了解高校的整體科研實(shí)力。筆者在借鑒以上學(xué)者研究思路的基礎(chǔ)上，抓住中醫(yī)藥院校發(fā)展中最關(guān)鍵的要素——論文學(xué)術(shù)能力進(jìn)行全面系統(tǒng)深入地分析，運(yùn)用影響因子計(jì)量和的方法來評(píng)價(jià)各中醫(yī)院校論文學(xué)術(shù)競爭力。
2 資料與方法
2.1 數(shù)據(jù)來源
①利用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)檢索出全國23所高等中醫(yī)院校2001－2006年各個(gè)專業(yè)(中醫(yī)、中藥、針灸、人文社科)公開發(fā)表在一般期刊、核心期刊、權(quán)威期刊以及SCI收錄的期刊上的文章數(shù)目。②利用pubmed數(shù)據(jù)庫檢索出在被SCI收錄的外國期刊上發(fā)表文章的情況。檢索方法：選擇數(shù)據(jù)庫“pubmed”，再for一欄里輸入“nanjing university of traditional chinese medicine”，點(diǎn)擊“go”即可查詢。因考慮到學(xué)校的英文名已改為“nanjing university of chinese medicine”，則每個(gè)學(xué)校查詢的時(shí)候必須查詢兩次。在這個(gè)過程中，會(huì)查到一些在非SCI收錄期刊上發(fā)表的文章，如“yaoxuexuebao”等，則必須把這些文章的數(shù)目去除。
2.2 評(píng)價(jià)方法
影響因子是一個(gè)國際上通行的期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)，是E.加菲爾德于1972年提出的，是對(duì)文獻(xiàn)或文獻(xiàn)集合獲得客觀響應(yīng)，反映其重要性的宏觀度量。由于它是一個(gè)相對(duì)統(tǒng)計(jì)量，所以可公平地評(píng)價(jià)和處理各類期刊。通常影響因子越大，它的學(xué)術(shù)影響力和作用也越大[7]。具體算法為：影響因子＝(該刊前兩年在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用的總次數(shù))/(該刊前兩年總數(shù))。期刊的影響因子(Impact factor，IF)是表征期刊影響大小的一項(xiàng)定量指標(biāo)，也就是某刊平均每篇論文的被引用數(shù)，它實(shí)際上是某刊在某年被全部源刊物引證該刊前兩年的次數(shù)與該刊前兩年所發(fā)表的全部源論文數(shù)之比。筆者在統(tǒng)計(jì)時(shí)采用的方法是：將每年每個(gè)學(xué)校在某一期刊上發(fā)表的文章數(shù)乘以某一年某一期刊的影響因子，最后把所有的影響因子相加，然后作出比較。根據(jù)高校發(fā)展趨勢，專科類高校都在向多科類高校發(fā)展。筆者統(tǒng)計(jì)分類時(shí)按4個(gè)類別來區(qū)分，即將論文分別歸為中醫(yī)、中藥、針灸、人文社科4個(gè)類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最后加總計(jì)算。
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2.3 結(jié)果分析
在一般期刊上發(fā)表文章的影響因子總和情況：中醫(yī)類、中藥類、針灸類、人文社科類4項(xiàng)比較，中醫(yī)類最多，其次是中藥類，社科類最少。中醫(yī)類：廣州中醫(yī)藥大學(xué)遙遙領(lǐng)先，影響因子總和高達(dá)761.55，其次是南京中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)。中藥類：廣州中醫(yī)藥大學(xué)仍然最多，為391.8。針灸類：天津中醫(yī)學(xué)院位居第一，達(dá)到78.45，廣州中醫(yī)藥大學(xué)和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)分別位居第二、第三。人文社科類：南京中醫(yī)藥大學(xué)以8.1排名第一。從總數(shù)來看，廣州中醫(yī)藥大學(xué)位居榜首(見表1)。在核心期刊上影響因子總和情況：中醫(yī)最多，中藥其次，針灸較少，人文社科類最少。中醫(yī)類：廣州中醫(yī)藥大學(xué)以絕對(duì)優(yōu)勢穩(wěn)持第一。中藥類：廣州中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)表文章的影響因子總和為516.6，比最少的山西中醫(yī)學(xué)院高出54倍多。針灸類：和前面的情況相似。人文社科類：山東中醫(yī)藥大學(xué)排名第一，南京中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)以11.55分并列第二。從總體來看，廣州中醫(yī)藥大學(xué)仍然是排名第一，山東中醫(yī)藥大學(xué)和北京中醫(yī)藥大學(xué)分別位居第二和第三名(見表2)。在權(quán)威期刊和在核心期刊上發(fā)表文章的情況差不多，但在人文社科類，發(fā)表文章的影響因子總和更少，很多學(xué)校幾乎都為0(見表3)。被SCI收錄文章的影響因子總和普遍都很少，尤其是人文社科類，各個(gè)中醫(yī)院校的影響因子都為0。總和排名前三位的是上海中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)(見表4)。從總體排名來看，廣州中醫(yī)藥大學(xué)以2 698.615分位居榜首，南京中醫(yī)藥大學(xué)和上海中醫(yī)藥大學(xué)分別排名第二和第三，其影響影子總和分別為1 643.756、1 640.677(見表5)。表1 中醫(yī)院校2001－2006年在一般期刊上的影響因子總和情況（略）注：各地院校均為中醫(yī)藥大學(xué)或中醫(yī)學(xué)院(下同)表2 中醫(yī)院校2001－2006年在核心期刊上的影響因子總和情況（略）表3 中醫(yī)院校2001－2006年在權(quán)威期刊上的影響因子總和情況（略） 表4 中醫(yī)院校2001－2006年在SCI上的影響因子總和情況（略）表5 中醫(yī)院校2001－2006年在各種期刊上的影響因子總和情況（略）
3 結(jié)論
筆者采用影響因子求和的方法，利用CBM和pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢，統(tǒng)計(jì)分析了2001－2006年全國23所高等中醫(yī)院校的論文學(xué)術(shù)競爭力。評(píng)價(jià)方法是先分別對(duì)各個(gè)中醫(yī)院校在各種期刊(一般期刊、核心期刊、權(quán)威期刊、SCI)上發(fā)表的各個(gè)專業(yè)(中醫(yī)、中藥、針灸、人文社科)文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，然后對(duì)在各種期刊上的影響因子采取求和的方法最終得出：廣州中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)位居前三名。各個(gè)專業(yè)論文量比較：中醫(yī)類最多，中藥類其次，針灸類較少，人文社科類最少。總體上看，各個(gè)中醫(yī)院校在權(quán)威期刊，尤其是SCI上發(fā)表的文章尚少，但整體學(xué)術(shù)力呈不斷提升的態(tài)勢發(fā)展。
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［摘 要］ 從針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的聯(lián)系與區(qū)別、開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要意義、開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)面臨的問題及對(duì)策、開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可行性四個(gè)方面為針灸工作者簡介了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念、大概方法以及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。
［主題詞］ 中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)；針灸學(xué)
SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin
，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，
TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，
China）［Abstract］
Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat
icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion
fromthefollowingfouraspects，
connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa
ndsystematicalvaluation，
importantsignificanceofsystematicalvaluationofacupunctureandmoxibus
tionliterature，problemsandcounter
measurefacedbysystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionliter
ature，
feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera
ture．
［Keywords］ MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience
系統(tǒng)評(píng)價(jià)是建立在臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的研究方法。20世紀(jì)70年代以來，發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)界越來越重視這一項(xiàng)工作在臨床醫(yī)學(xué)科研中的作用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是在閱讀和分析大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)某個(gè)問題的研究狀況進(jìn)行綜合、歸納后所寫的文章。但主要是對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估后，對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系統(tǒng)方法，綜合原始研究報(bào)告的數(shù)據(jù)和定性分析，以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀、臨床療效的真實(shí)性程度及其可應(yīng)用性并準(zhǔn)確地作出結(jié)論（有效、無效、進(jìn)一步研究）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的成果正作為許多發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療科研和新藥開發(fā)，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展中正發(fā)揮著越來越大的作用。在國內(nèi)，中醫(yī)針灸臨床研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)還處于空白狀態(tài)，但隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的滲入，已有研究者開始做中醫(yī)針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。
1 針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的聯(lián)系與區(qū)別
針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究對(duì)象都是文獻(xiàn)，都是在閱讀和分析大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)某個(gè)研究問題在某一研究時(shí)期內(nèi)的研究狀況進(jìn)行綜合、歸納后所寫的文章。但它們在以下方面有所不同。①在原始資料的收集方面，文獻(xiàn)綜述偏重于全面，無論是隨機(jī)對(duì)照或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)介紹，只要涉及所觀察的問題，都納入到研究對(duì)象中，極少考慮文章所反映的研究質(zhì)量。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)是在對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估后，對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）進(jìn)行研究。②在分析方面，文獻(xiàn)綜述沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù)而是憑綜述者的主觀判斷。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)方法，如Meta分析，綜合原始研究報(bào)告的數(shù)據(jù)并定性分析。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同的幾個(gè)研究具有不同結(jié)果時(shí)，文獻(xiàn)綜述者往往主觀加以選擇或摒棄，或無所適從，或羅列不同的結(jié)論。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)者對(duì)不同研究結(jié)果應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法定量地進(jìn)行Meta分析，較準(zhǔn)確地作出結(jié)論。可見，雖然文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)所包含的信息量都很大，對(duì)于許多臨床醫(yī)生，不用耗費(fèi)大量精力，在不同的信息載體上去翻閱浩瀚的資料，可依賴它獲取信息，但是，系統(tǒng)評(píng)價(jià)比描述性綜述具有更科學(xué)的內(nèi)核，其可信度更高。
2 開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要意義
針灸療法對(duì)很多疾病臨床療效確切，但由于在臨床研究上對(duì)方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，缺乏高質(zhì)量的臨床研究依據(jù)，所以未被世界充分承認(rèn)和利用，甚至未被國內(nèi)的西醫(yī)工作者普遍承認(rèn)和利用，導(dǎo)致目前針灸治療的病種越來越局限。隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的滲入，人們會(huì)更加信賴有科學(xué)依據(jù)的結(jié)論。文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是建立在全面、系統(tǒng)的對(duì)文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，其結(jié)論證據(jù)性最強(qiáng)。開展針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)針灸學(xué)的發(fā)展是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是一個(gè)極好的機(jī)遇。開展針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有以下意義：①全面了解針灸臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問題，對(duì)研究質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估。②為進(jìn)一步開展針灸臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見。③對(duì)針灸或針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評(píng)估以指導(dǎo)臨床治療決策。④有利于針灸醫(yī)學(xué)與國際接軌，促進(jìn)針灸醫(yī)學(xué)走向世界。
3 開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)面臨的問題及對(duì)策
循證醫(yī)學(xué)／系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于“證據(jù)”的真實(shí)可靠程度及“證據(jù)”的重要性。如果用于系統(tǒng)性評(píng)述的原始材料―――已發(fā)表和未發(fā)表的研究論文質(zhì)量較差，證據(jù)的可靠程度較低，則系統(tǒng)性評(píng)述的結(jié)果將會(huì)產(chǎn)生很大的偏倚，甚至得出錯(cuò)誤的結(jié)論，使循證醫(yī)學(xué)成為“無米之炊”。針灸研究的論文，包括在全國有較大影響的針灸學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的論文，普遍存在采用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）方法進(jìn)行的臨床研究論文所占比例很少的問題。1990年，荷蘭作者Riet等對(duì)從1963～1989年的有關(guān)針刺治療慢性疼痛的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，未能從英文版中醫(yī)雜志找到適合分析的文章，因?yàn)樵撾s志關(guān)于這方面的論文均為病例組報(bào)告。因此，進(jìn)行針灸的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，在強(qiáng)調(diào)科研人員科學(xué)道德的同時(shí)，還要在臨床科研人員，包括針灸雜志的編輯人員中開展循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)方法的培訓(xùn)，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，以提高針灸研究論文的質(zhì)量和水平。在有條件的單位，對(duì)一些針灸常見病、疑難病進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。
4 開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可行性
華西醫(yī)科大學(xué)吳濱等對(duì)《中國針灸》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《針刺研究》這四種國內(nèi)最主要的針灸雜志進(jìn)行手檢發(fā)現(xiàn)，近5年來，隨著世界衛(wèi)生組織西太區(qū)辦事處組織專家制定的《針灸臨床研究指南》的宣傳推廣，針灸臨床研究的質(zhì)量已明顯提高，RCTs的比例也逐漸提高。特別是針灸治療療效較好的一些疑難病，如中風(fēng)，有相當(dāng)多的文章質(zhì)量很高。一些科研條件較好、人員素質(zhì)較高的醫(yī)學(xué)院校也開始對(duì)針灸臨床的常見病開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。這為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了有利的條件。另外，我國在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，于1997年8月在華西醫(yī)科大學(xué)開始籌建循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心，于1999年3月被國際Cochrane中心正式批準(zhǔn)，中國循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心成為世界上第13個(gè)中心。這也為循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床流行病學(xué)知識(shí)的普及，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，創(chuàng)造了有利條件。
許長志先生：行醫(yī)五十年，註冊中醫(yī)師，曾於1999—2002年四次榮獲優(yōu)秀中國特色專科名醫(yī)獎(jiǎng)，現(xiàn)任國際特效名中醫(yī)專家協(xié)會(huì)會(huì)長、全國特效醫(yī)藥展示交流大會(huì)組織委員會(huì)副主席，同時(shí)持有香港大學(xué)專業(yè)進(jìn)修學(xué)院中醫(yī)內(nèi)外全科文憑、廈門大學(xué)高級(jí)中醫(yī)心腦血管肝胃專科文憑和北京中醫(yī)藥大學(xué)腎病糖尿病男科病專業(yè)文憑。
中華醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)無疑是其中璀璨的瑰寶之一。傳統(tǒng)中醫(yī)講究望、聞、問、切，是研究人體生理、病理，以及疾病的診斷和防治等的一門學(xué)科。發(fā)展至今，中醫(yī)涵蓋的方面很廣，如針灸、拔罐、推拿按摩、氣功、腦學(xué)、中藥學(xué)等等。許長志先生十分熱愛中醫(yī)，與中醫(yī)結(jié)緣半個(gè)世紀(jì)，經(jīng)手疑難病癥無數(shù)，均妙手回春。他擅長內(nèi)、外、婦、兒全科，並創(chuàng)新性地採用新法針灸電療，不斷為病人送去福音與希望。
半個(gè)世紀(jì)的中醫(yī)路，許長志先生從內(nèi)地到香港，醫(yī)治的病人不計(jì)其數(shù)，為一些絕望的生命找尋生存的價(jià)值，同時(shí)，他發(fā)表多篇論文，將中醫(yī)治療的理念與心德譜寫，讓更多人了解中醫(yī)的功效與價(jià)值。一直以來，他用一顆仁愛與慈善的心詮釋著“醫(yī)者父母心”的內(nèi)涵與真諦。
行醫(yī)救人，妙手回春五十載
許長志先生祖籍福建晉江，1963年畢業(yè)於泉州醫(yī)師學(xué)校，畢業(yè)後分配至壽寧縣斜灘醫(yī)院，其行醫(yī)的序幕就此拉開。在學(xué)以致用的過程中，許長志先生更深切感受中醫(yī)的博大精深。由於工作出色，幾年後，許長志先生便擔(dān)任院長一職，身上肩負(fù)的那份責(zé)任尤為重大。他清晰地記得，1970年剛擔(dān)任院長時(shí)，正值腦膜炎流行，他整整七天七夜堅(jiān)守在工作崗位。“當(dāng)時(shí)醫(yī)院在一樓，我住在二樓，病人半夜容易發(fā)高燒、手腳抽筋，我晚上需要處理，而白天又有其他的病人找。”許長志先生回憶說。雖然當(dāng)時(shí)很辛苦，但許長志先生卻很快樂，因?yàn)樗镁康尼t(yī)術(shù)為病疾纏身的人們解除痛苦、送去健康。
1975年，許長志先生申請來港，從此翻開了行醫(yī)路上另一精彩的篇章。內(nèi)地的從醫(yī)經(jīng)歷讓許長志先生在香港駕輕就熟，也讓他在中醫(yī)方面的才能凸顯無疑。他擅長內(nèi)、外、婦、兒全科，同時(shí)將傳統(tǒng)的針灸加以創(chuàng)新，融入電療。新法的針灸電療更好地祛除患者疼痛、縮短病理療程，因而頗受患者歡迎。
“我23歲就參加工作，如今已有50年了。”半個(gè)世紀(jì)的行醫(yī)治病路途，許長志先生經(jīng)歷的疑難病癥無數(shù)，為很多瀕臨死亡線上的患者找到重生的希望。“上水有個(gè)2歲的小孩，一開始一切正常，跌了兩次之後，後腦受傷導(dǎo)致腦淤血，漸漸造成大、小腦萎縮。去沙田醫(yī)院治療，醫(yī)生判定只有三個(gè)月的生存時(shí)間。家人不甘心，將小孩的病例傳給英國的小兒科專家，也被告知無藥可救。”許長志先生說：“小孩父母萬般無奈之下找到我，我對(duì)小孩父母說我盡力而為。結(jié)果吃了一個(gè)月中藥之後，小孩的病情有所好轉(zhuǎn)。小孩父母感覺有希望，就一直讓我治療，結(jié)果吃了一年的中藥，這個(gè)小孩逐漸康復(fù)，如今，已經(jīng)十幾歲了。”類似這樣的例子還有很多，許長志先生曾經(jīng)用中醫(yī)療法令一位植物人患者重獲新生。那是一位50多歲的男性中風(fēng)患者，幾次開刀之後變成植物人，手腳僵硬，家人呼喚他也沒有任何反應(yīng)，在醫(yī)院治療了一年多，一直用營養(yǎng)液維持生命。後來患者家屬找到許長志先生，許長志先生嘗試用中醫(yī)中藥配合針灸的方法治療他，結(jié)果一個(gè)月之後，病人奇蹟般地會(huì)講話，就這樣，治療了半年後，患者至今正常生活。
每每看到經(jīng)自己雙手診治的患者獲得健康，許長志先生內(nèi)心深處總是洋溢著幸福與微笑。“中醫(yī)效果很不錯(cuò)，一些西醫(yī)束手無徹的病例，中醫(yī)可以將它治好。”許長志先生自豪地說。在行醫(yī)的過程中，許長志先生創(chuàng)新性地將電療加入針灸治療中，即新法針灸電療。此種方法是在針灸後加入乾電池電療，對(duì)中風(fēng)病人、肩周炎患者效果尤為明顯。
從許長志先生選擇中醫(yī)這個(gè)行業(yè)起，他身上就肩負(fù)起“治病救人”的那份責(zé)任。而半個(gè)世紀(jì)的行醫(yī)經(jīng)歷，讓他內(nèi)心深處的那份責(zé)任更為深刻與重大，經(jīng)手的患者無數(shù)，經(jīng)手的疑難病癥無數(shù)，面對(duì)每一位前來求醫(yī)的患者，面對(duì)每一例疑難病癥，許長志先生從沒有拒絕與推遲，總是盡自己最大的努力，從不輕言放棄。
半個(gè)世紀(jì)的中醫(yī)之路，許長志先生的醫(yī)術(shù)也更為精湛與成熟。如今，他涉及的中醫(yī)領(lǐng)域有肝病、腎病、癌病、骨刺、久咳哮喘、鼻敏感、高血壓、中風(fēng)植物人、口眼歪斜、半身癱瘓、糖尿病、紅斑狼瘡、抑鬰癥、更年期、婦科病、類風(fēng)濕、膽結(jié)石、肩周炎、濕疹等，而中醫(yī)早已融入他的生活當(dāng)中，徜徉於此的他，享受著極大地快樂與樂趣。
創(chuàng)新交流，筆耕不輟譜華章
五十載行醫(yī)路，許長志先生積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，他熱心鉆研，積極專攻疑難病癥，並將研究心得撰寫成論文，發(fā)表在中醫(yī)專業(yè)雜誌上，與同行交流心得、體會(huì)，探求治病方法、途徑。
在2003年出版的《世界醫(yī)藥創(chuàng)新雜誌》上，許長志先生發(fā)表了四篇論文，分別為《狼瘡性腎病中醫(yī)療法》、《針灸治療植物人》、《針刺治愈中風(fēng)偏癱》、《中醫(yī)藥配合針灸治療大小腦萎縮》。2004年，在另一本中醫(yī)專業(yè)性雜誌上又?jǐn)?shù)篇。多年來，許長志先生筆耕不綴，書寫著中華古老的中醫(yī)療法，並在臨床上將中醫(yī)療法創(chuàng)新，更好地為患者服務(wù)，同時(shí)，他注重於同行之間的交流，在不斷交流中摩擦智慧的火花，不斷推進(jìn)中醫(yī)這門古老的中華文化的發(fā)展。
同時(shí)，為進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)師之間的交流與溝通，他還成立了國際特效名中醫(yī)專家協(xié)會(huì)，並擔(dān)任會(huì)長一職。“創(chuàng)會(huì)的初衷就是希望中醫(yī)師之間更好地交流，提高醫(yī)療水平。”許長志先生如是說。如今，國際特效名中醫(yī)專家協(xié)會(huì)擁有會(huì)員80餘名，一般一年舉行一次聯(lián)誼活動(dòng)，在內(nèi)地與香港輪流開會(huì)，加深會(huì)員與內(nèi)地的交流，亦加強(qiáng)會(huì)員之間的溝通。
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《中國醫(yī)學(xué)文摘■中醫(yī)》設(shè)有18個(gè)大欄目，其中的內(nèi)科11 個(gè)欄目外科3個(gè)欄目，以報(bào)道中醫(yī)藥臨床研究為主。本刊在 對(duì)期刊中的文章進(jìn)行篩選時(shí),首選基金文章，由于版面需要， 再補(bǔ)充非基金文章，制作文摘。所以，本刊基本能完全收錄 各期刊中的基金文章（中藥類期刊除外）。本文首先對(duì)收錄 的各類基金文章進(jìn)行梳理分析，再結(jié)合欄目設(shè)置，探討基金 資助的方向及中醫(yī)各科的研究現(xiàn)狀。
1資料與方法
1.1研究資料
對(duì)2011年全年共6期《中國醫(yī)學(xué)文摘■中醫(yī)》各欄目進(jìn) 行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì),得出每一個(gè)欄目的基金文章比。研究方法
為了便于統(tǒng)計(jì),本文將各種基金按級(jí)別從高到低進(jìn)行分 類，共分為五類：1類：863、973、十五、十一五、全軍級(jí)、博士 后;2類:省部級(jí)（包括廳局級(jí)）、全國性學(xué)會(huì)、直轄市（包括局 級(jí)）、中醫(yī)局、軍區(qū)；3類：地市（包括局級(jí)）；4類：院校級(jí)；5 類：區(qū)級(jí)及以下。使用Excel 2007軟件，對(duì)《中國醫(yī)學(xué)文摘- 中醫(yī)》2011年度收錄的1 348篇基金文章按各級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 分析,并生成透視圖進(jìn)行比較。
2 結(jié)果
2.1 《中國醫(yī)學(xué)文摘■中醫(yī)》18個(gè)大欄目、14個(gè)小欄目的收 錄情況
對(duì)《中國醫(yī)學(xué)文摘■中醫(yī)》18個(gè)大欄目、14個(gè)小欄目的收 錄情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表2、表3、圖1。基金文章比超過50%的 欄目有10個(gè):心臟血管疾病、消化系及腹部疾病、創(chuàng)傷感染、 骨傷科、腫瘤科、神經(jīng)精神科、針灸針麻、按摩及其他療法、中 藥學(xué)、方劑學(xué)；其中中藥學(xué)、方劑學(xué)的基金文章比分別高達(dá) 98.58%、6.27% ,說明在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域，重視中藥、方劑 的研究與開發(fā)，高于重視中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用。
2.2 基金論文統(tǒng)計(jì)
使用Excel 2007軟件的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為，1類基金論文276 篇，占全部基金論文的20. 48% ;2類基金論文770篇，占全 部基金論文的57.12% ;3類基金論文180篇，占全部基金論 文的13. 35% ; 4類基金論文85篇，占全部基金論文的 6. 31% ;5類基金論文37篇，占全部基金論文的2.74%。
對(duì)收錄的基金文章按各欄目進(jìn)行分類，見表4、圖2。對(duì) 1類基金文章進(jìn)行分析,基金文章比為50%的欄目有結(jié)核病、 中藥學(xué)；30% -50%的欄目有醫(yī)史、歷代醫(yī)家論述、基礎(chǔ)理 論、造血系及淋巴疾病、方劑學(xué)；1類基金文章為0的欄目有 寄生蟲病、泌尿外科、男科、眼科、口腔科等。可以看出，在這 些中醫(yī)藥臨床領(lǐng)域,重點(diǎn)基金資助為空白。
2． 3 文獻(xiàn)來源統(tǒng)計(jì)
本刊以篩選中醫(yī)藥臨床類文章為主，實(shí)驗(yàn)類文章均沒有錄用。限于本刊的錄用范圍，對(duì)各來源期刊的基金文章比的統(tǒng)計(jì)有失偏頗，僅供參考。見表5。
3討論
