時間：2023-03-06 15:59:11
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(abridged translation)
guarantor’s name: (father of the guarantee) ---------------------------------------------------
guarantor’s name: (mother of the guarantee) ----------------------------------------------------
guarantee’ name: ---------------------- gender: ------------------- dob: -----------------------
the guarantor(s), parents of an exchange student (namely, the guarantee), hereby signs this letter of guarantee and guarantees that the guarantee will leave the usa duly after the exchange program ends and if the guarantee does not leave the usa on schedule the guarantor will bear the resulting legal liabilities.
the guarantor entrusts china international personnel consultant corporation to handle the relevant procedures of participating the exchange program for their child, and the guarantor shall submit all the application materials in accordance with the requirements of china international personnel consultant corporation and guarantee that all the submitted materials are true and legal.
the guarantor shall urge the guarantee to leave the usa in accordance with the requirement of this letter of guarantee within two weeks after the exchange period is over, and if, for any reason, the guarantee fail to do so, the guarantor shall bear the following joint guarantee liabilities:
1. the guarantor shall bear the legal liability that the guarantee shall bear for failing to return china within two
weeks after the program’s termination.
2. if the guarantee fails to return china within two weeks after the termination of the exchange program, china
international personnel consultant corporation will take reasonable and lawful measures to find and repatriate the guarantee, and the guarantor shall pay all the relevant costs that actually occur in this process plus punitive damages.
3. the guarantor shall also compensate china international personnel consultant corporation rmb100, 000 if
the guarantee fail and return china within two weeks after the program termination. the guarantor agrees that china international personnel consultant corporation will exercise all the above rights for claiming compensation.
guarantor:------------------------- -------------------------
(father of the guarantee/print) (mother of the guarantee/print)
signature:------------------------- -------------------------
一、旅行社誠信經(jīng)營服務“七做”
1、嚴格遵守國家法律、法規(guī)，堅持依法經(jīng)營。及時妥善處理游客投訴，維護旅游者合法權益。
2、旅行社對本社員工從事旅行社業(yè)務實施委派制度，加強對旅行社門市部和員工的管理，并對其經(jīng)營行為承擔責任。
3、與旅行社員工簽訂勞動合同，按時發(fā)放員工工資和出團補助，不克扣員工應享受的勞動報酬。
4、在旅游接待服務過程中選擇有良好信譽的地接旅行社、旅游汽車公司簽定合同，規(guī)范服務流程。
5、為旅游者提供質(zhì)量價值相符的旅游產(chǎn)品，真實介紹產(chǎn)品信息，不欺騙客人。
6、使用規(guī)范的旅游文本合同，明確價格、服務標準等事項，信守合同約定，履行服務承諾，自覺維護旅游市場秩序。
7、加強安全生產(chǎn)管理，落實安全責任制，辦理旅行社責任險，確保旅游者人身、財產(chǎn)安全。
二、旅行社誠信經(jīng)營服務“七不做”
1、不超范圍經(jīng)營，不非法轉讓和變相轉讓《旅行社業(yè)務經(jīng)營許可證》，不搞掛靠承包。
2、不使用不具備旅游營運資質(zhì)的車輛和社會上無導游證、無領隊證的人員接待游客。
3、不搞“零團費”、“負團費”等低于成本價的不正當競爭。
4、不違反合同約定，不降低服務標準，不組織參加合同約定以外的自費項目和購物項目。
5、不虛假旅游信息和廣告，不用含糊不清的語言誤導游客，不欺客宰客。
We are very pleased to dispatch the following employee of our company to China duing Mar,XXXX, visiting our most trusted business partner, M/s XXXC Co., Ltd. to discuss further business cooperation. We hereby guarantee that we will bear all relative costs produced during his staying in China,and we guarantee that he will obey all local laws and regulations there.
NamePositionPassport No.JSQChairmanXX1234567DJQDirector farms and OperationsXX7654321
Kindly please help with his visa issues.Many thanks.
環(huán)境保護政策環(huán)的實施不僅具有生態(tài)效應，還兼具經(jīng)濟效應，環(huán)境保護政策的環(huán)境效應己被眾多學者研究，但是較少有學者對環(huán)境保護政策的經(jīng)濟效應進行全面解讀。經(jīng)濟的核心是產(chǎn)業(yè)，環(huán)境保護政策對產(chǎn)業(yè)結構變動的影響力度和影響方向尚未有之學者進行深入研究。本文試圖梳理出環(huán)境保護政策對產(chǎn)業(yè)結構變動影響的相關研究，為進一步深入考察環(huán)境保護政策對產(chǎn)業(yè)結構的影響奠定基礎。
二、環(huán)境保護政策文獻綜述
環(huán)境問題一直是西方經(jīng)濟理論研究與發(fā)展的重要部分，古典經(jīng)濟學、新古典經(jīng)濟學都對其進行了大量研究。古典經(jīng)濟學家關注資源的稀缺性，新古典經(jīng)濟學家更加注重資源的利用效率。外部性是環(huán)境問題的理論基礎，環(huán)境的外部性是人類活動中不可避免的現(xiàn)象，多表現(xiàn)為外部不經(jīng)濟，而卻作用時間比一般的外部性要長遠。庇古最早用經(jīng)濟學的分析方法分析了環(huán)境污染問題，認為環(huán)境污染引起了社會成本與死人成本的差異，最后通過政府干預征收庇古稅的方式將外部性內(nèi)在化解決污染問題。科斯將外部性與產(chǎn)權關聯(lián)在一起，試圖通過明晰產(chǎn)權來解決市場中存在的外部性。以后的學者多少建立在庇古和科斯的理論基礎上通過市場手段或者環(huán)境管理的手段提供相應的環(huán)境保護政策。尼克?漢利對基于價格的稅費和補貼政策，責任的違約金、保證金和押金返還制度，可交易排污許可制度等環(huán)境保護手段進行了分析，并對對這些措施的發(fā)揮和制約因素進行了探討。巴利?菲爾德和瑪莎?菲爾德重點闡述了命令和控制、收費和補貼、可轉讓排污許可政策，對其優(yōu)缺點進行了分析。
我國學者主要從以下幾個方面對環(huán)境保護政策展開研究：
對國外環(huán)境保護政策的研究。樂波（2007）回顧了歐盟環(huán)境保護政策的發(fā)展歷程，剖析了歐盟實施環(huán)境保護政策的原因，闡述了歐盟農(nóng)業(yè)環(huán)境保護的具體做法以及帶來的相應效應，為我國在農(nóng)業(yè)環(huán)境保護工作方面相關制度建設和保護手段提供借鑒。杜志華（2010）從歐盟消費者保護政策和環(huán)境保護政策兩個方面著手，對比分析了兩者的具體政策，指出了兩個政策間在發(fā)展方向、價值追求理念和實施方法手段方面的對立點，并從政策目標、個機構組織職能方面提出解決沖突矛盾點的一體化建議，主張在堅持可持續(xù)消費和生態(tài)公民的理念下重構消費者保護政策，將對環(huán)境保護的關注納入到歐盟消費者保護政策之中。劉海燕（2010）從法學的角度探析了澳大利亞聯(lián)邦工黨的環(huán)境保護政策。劉添瑞（2012）從價格激勵和約束的角度，分析了美國在經(jīng)濟轉型中一系列典型的環(huán)境保護政策（排污權交易、減排交易體系等），探討了解決污染物排放和碳排放權問題中初始價格和交易價格的相關政策，并為廣東省建設生態(tài)文明和進行節(jié)能減排指明了方向和可行路徑，同時提出打造環(huán)境保護投融資平臺的建議。
對我國的環(huán)境保護政策的具體研究。李松（1998）梳理了我國七十年代到九十年代中間二十多年我國環(huán)境保護政策，在這個階段我國的環(huán)境保護初步形成了以環(huán)境管理政策、經(jīng)濟政策、環(huán)境技術政策、環(huán)境產(chǎn)業(yè)政策等為主導的環(huán)境保護政策體系。在環(huán)境管理政策方面主要是形成了預防為主、防治結合，“污染者負擔”和強化環(huán)境管理三大政策。在經(jīng)濟政策方面主要形成了排污費政策，環(huán)境保護投入政策，綠色信貸政策等。聶國卿（2003）論述了有關環(huán)境政策選擇的基本理論問題并在此基礎上探討了如何更有效地解決我國問題的對策與思路。孔志峰，高小萍（2010）從分配的角度來考察我國環(huán)境保護政策的類型，我國的環(huán)境保護政策類型主要分為兩類：一類是對環(huán)境污染進行限制的環(huán)境保護政策，這類環(huán)境保護政策主要有排污費、征稅等工具，提高企業(yè)或者個人環(huán)境污染這種負外部的成本，抑制污染行為的產(chǎn)生；另一類是扶持型的環(huán)境保護政策，這類政策主要包括生態(tài)補償、稅費退還、綠色信貸等工具，試圖通過這種扶持方式降低企業(yè)或者個人進行環(huán)境保護的私人成本，鼓勵節(jié)約資源節(jié)約、保護環(huán)境友的良好行為。李欣（2012）總結了國內(nèi)解決環(huán)境問題采取的各種措施，環(huán)境法規(guī)、環(huán)境管制、稅收手段、收費手段、財政手段等，并研究了各種手段存在的問題。
根據(jù)以上學者的研究，可以將環(huán)境保護政策劃分為行政手段和財政手段兩大類。行政手段包括環(huán)境規(guī)制、環(huán)境法規(guī)等，經(jīng)濟手段主要有財政手段、排污費手段、補償手段、信貸手段等，其中財政手段主要包括稅收手段和財政支出手段。
三、產(chǎn)業(yè)結構相關理論研究
產(chǎn)業(yè)結構理論的思想淵源于古典政治經(jīng)濟學創(chuàng)始人威廉配第。威廉?配第首次發(fā)現(xiàn)了世界各國的經(jīng)濟處于不同的發(fā)展階段、不同國家的居民收入水平也存在差異，而產(chǎn)生這種不同和差異的根本原因在于各國產(chǎn)業(yè)結構的差異。重農(nóng)學派創(chuàng)始人魁奈在其著作《經(jīng)濟表》中劃分了工業(yè)與農(nóng)業(yè)。配第和魁奈的研究是現(xiàn)代經(jīng)濟學產(chǎn)業(yè)結構理論的思想源頭。對現(xiàn)代經(jīng)濟學產(chǎn)業(yè)結構理論影響最大的成果主要包括劉易斯提出的二元經(jīng)濟結構模型、赫希曼提出的“不平衡”增長學說、羅斯托創(chuàng)造的主導產(chǎn)業(yè)擴散效應理論以及經(jīng)濟成長階段理論、霍夫曼提出的霍夫曼比例及霍夫曼工業(yè)化經(jīng)驗法則。后人的研究主要集中在產(chǎn)業(yè)結構的演進，產(chǎn)業(yè)結構與經(jīng)濟的關系以及產(chǎn)業(yè)結構變動的影響因素上。
國內(nèi)產(chǎn)業(yè)結構的相關研究大部分集中對產(chǎn)業(yè)結構演進的相關研究。劉偉（1992）我國的產(chǎn)業(yè)結構演變同西方國家的不同，演變較為緩慢，且就業(yè)結構與產(chǎn)值結構的變動呈現(xiàn)出明顯的的不相關性。陳曉濤（2007）對世界各個國家包括中國的產(chǎn)業(yè)演進歷程做了分析研究，并對我國產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供了相應的政策建議。
在投入產(chǎn)出方面廖婧琳（2011）使用SDA產(chǎn)業(yè)結構分析方法，根據(jù)2002年、2005年和2007年的投入產(chǎn)出表作為分析基礎，找出了我國產(chǎn)業(yè)結構變動的影響因素以及產(chǎn)業(yè)產(chǎn)出增長差異的原因。韓穎，倪樹茜（2011）將投入產(chǎn)出理論與對數(shù)平均迪氏指數(shù)分解法相結合，構建產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整影響因素新模型，將其用于分析我國產(chǎn)業(yè)結構影響因素的影響程度，結果表明，第一產(chǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟中的比例不斷下降；第二產(chǎn)業(yè)比重不斷增加，原因在于技術水平；第三產(chǎn)業(yè)比例也不斷增加，但主要原因在于消費和投資的拉動。
在產(chǎn)業(yè)結構變動研究方面蔡建明（2006）在經(jīng)濟中產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整往往受到市場和政府干預兩個方面的作用。財政支出結構是財政各支出項目之間的比例關系。財政資本性支出所形成的資金供給是影響產(chǎn)業(yè)結構最直接的因素，財政資本性支出不足，將會制約產(chǎn)業(yè)結構的調(diào)整。同時財政的科技投入也會對產(chǎn)業(yè)結構產(chǎn)生影響。產(chǎn)業(yè)結構變動的產(chǎn)生的效應研究。主要集中于產(chǎn)業(yè)結構變動帶來的經(jīng)濟增長效應（劉偉，2002；干春暉等，2011）、能源消費效應（史丹，1999）、就業(yè)效應（蒲艷萍，2008）、生態(tài)環(huán)境效應（鄔娜等，2013）。
四、環(huán)境保護政策對產(chǎn)業(yè)結構變動的影響研究
環(huán)境保護政策對產(chǎn)業(yè)結構變動的影響研究幾乎空白，大多數(shù)學者將研究重心放在了環(huán)保政策對環(huán)保產(chǎn)業(yè)發(fā)展存進上。解振華（2002）分析了我國環(huán)境保護政策促進環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)發(fā)展的影響機制。原毅軍，耿殿賀（2010）分析了環(huán)境政策在政府、排污企業(yè)、環(huán)保企業(yè)三者中的傳導機制，并構建了三者之間的博弈模型，主要考察了環(huán)境政策中排污費政策對環(huán)保產(chǎn)業(yè)發(fā)展的作用。趙云皓等（2014）深入剖析了我國各階段不同環(huán)境政策對環(huán)保產(chǎn)業(yè)的作用機理，把環(huán)境政策劃分為環(huán)保產(chǎn)業(yè)需求型政策、環(huán)保產(chǎn)業(yè)供給型政策和環(huán)保產(chǎn)業(yè)規(guī)范型政策，將環(huán)境政策對環(huán)保產(chǎn)業(yè)發(fā)展的作用力度分為強、中、弱、無四個等級，分別支出了在不同發(fā)展階段不同政策的作用力度。
還有部分學者考察了環(huán)境保護政策對產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整的影響，但主要還是從環(huán)境角度著手。周歡（2009）使用環(huán)境保護強度指標來衡量環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)政策，從廢氣、廢水、廢渣三個方面構建了ERS產(chǎn)業(yè)結構評價體系，通過產(chǎn)業(yè)污染排放的變化來考察環(huán)境保護政策對工業(yè)各細分產(chǎn)業(yè)污染排放變化的影響。李瑾（2009）研究了環(huán)境政策對技術變遷的作用機制，環(huán)境政策常常希望通過激發(fā)具有生態(tài)效率的技術的研發(fā)和推廣，促進整個社會生態(tài)環(huán)境的改善。環(huán)境技術變遷的實現(xiàn)路徑有以下三種：一是完全由市場引導的技術變遷；二是完全由政府提高的滿足公共服務要求的技術進步；三是初期以政策扶持為主，后期逐漸發(fā)揮市場的調(diào)動作用。同時總結歸納了環(huán)境政策模型中的技術變遷，并以案例分析法研究了環(huán)境政策對技術擴散和研發(fā)的作用。
國內(nèi)學者對環(huán)境保護政策影響產(chǎn)業(yè)結構的相關研究非常少，目前主要集中在碳稅和環(huán)境規(guī)制對產(chǎn)業(yè)升級和調(diào)整的影響。王磊（2012）研究了征收碳稅對產(chǎn)業(yè)升級的影響，對碳稅背景下產(chǎn)業(yè)結構升級的路徑進行了梳理。原毅軍，謝榮輝（2014）考察了正式環(huán)境規(guī)制和非正式環(huán)境規(guī)制對產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整的作用。
五、總結
[關鍵詞] 保溫護理；麻醉恢復評分；應激反應
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0173-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of heat preservation on stress reaction and complication of anesthesia patients. Methods From January 2014 to January 2015， 80 patients in Beijing Tongren Hospital were selected and divided into control group and experimental group by random number table method， with 40 cases in each group. Patients in the control group received routine nursing， and patients in the experimental group received heat preservation nursing. The anesthesia recovery scores of patients in the two groups when entering room and out of the room were evaluated. The restlessness during recovery was recorded. The levels of norepinephrine， epinephrine and C-reactive protein in the two groups were measured and the number of postoperative complications of patients in the two groups was recorded. Results The total score and each dimension scores of patients in the two groups were significantly increased when they got out of the room （P < 0.05）. The total score and scores of blood pressure and SpO2 in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The levels of norepinephrine， epinephrine and C-reactive protein in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of the experimental group of patients with hypothermia and shivering was lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Heat preservation nursing can help reduce the stress response during the recovery period of general anesthesia， so that the patient's recovery process is more stable. It can effectively avoid the agitation. It is worthy of clinical promotion.
[Key words] Heat preservation nursing； Anesthesia recovery score； Stress reaction
隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展，很多大型手術的操作均需要對患者進行全身麻醉[1-2]。檢測患者麻醉后的生命體征十分重要。其中，全麻后的低體溫是常見并發(fā)癥之一，它容易引起患者在麻醉蘇醒期出現(xiàn)應激反應，從而導致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，進而增加蘇醒期躁動的發(fā)生率[3-6]。因此在患者全麻過程中進行合理保溫護理，預防出現(xiàn)低體溫十分必要。本研究旨在探討保溫護理聯(lián)合麻醉恢復評分對麻醉患者術后應激反應及并發(fā)癥的影響，為臨床全麻手術護理方式的選擇提供理論依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
x擇2014年1月～2015年1月在北京同仁醫(yī)院治療的心臟手術患者，按照嚴格的納入標準和排除標準進行篩選后得到符合標準的臨床資料80例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各40例。其中，對照組患者男21例，女19例，平均年齡為（39.8±2.6）歲，平均體重為（62.3±4.7）kg；試驗組患者男20例，女20例，平均年齡為（38.7±2.9）歲，平均體重為（63.0±4.1）kg。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究所有參與者均簽署知情同意書，整個研究過程在北京同仁醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會監(jiān)督下完成。
1.2 納入標準和排除標準
納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況對手術危險性進行的分類（ASA分級），處于Ⅰ～Ⅱ級的患者；②入院檢查時心率小于100次/min；③年齡在55周歲以下；④對本項研究知情同意；⑤肝腎功能正常。
排除標準：①半年內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜和抗抑郁藥物；②存在內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)病史；③凝血功能異常；④有認知功能障礙。
1.3 研究方法
1.3.1 護理方法 對照組患者術中接受常規(guī)護理，具體措施如下。①術前護理：完善各項術前評估，了解患者一般情況；做好對患者的心理護理，緩解患者焦慮、恐懼等心理，告知患者麻醉后可能發(fā)生的反應及注意事項；進行飲食指導并做好胃腸道準備，術前禁食12 h，禁飲8 h，以保證胃排空。②術中護理：協(xié)助麻醉，建立靜脈通道，將患者置于正確。備好一切手術用品，如電刀，吸引器等，調(diào)節(jié)手術照明；術中隨時觀察患者病情變化，配合搶救，供應物品；協(xié)助覆蓋傷口，填寫標本送檢單。③術后護理：患者返回病房后，去枕平臥，頭偏向一側；隨時清除嘔吐物，防止呼吸道阻塞；安置各類引流管；測量生命體征；做好各類并發(fā)癥的預防及處理工作；注意保暖；躁動者做安全防護措施，防止墜床、拔出輸液管等。
試驗組患者在對照組的常規(guī)護理基礎上接受術中保溫護理，具體措施如下。①術臺預熱：術前1 h采用電熱毯為患者進行手術臺預熱，確保保溫，術中嚴密監(jiān)視患者體溫，當患者體溫高于37.5℃時，立即停止加熱。②縮短手術時間：加快對手術用品的消毒處理。③液體藥物預熱：對于所有在手術中可能輸入患者體內(nèi)的液體藥物和生物制品進行加熱預處理。在確保藥物治療效果和生物制品活性的前提下，采用電子加溫儀處理需要使用的液體制品。保證輸入患者體內(nèi)的液體制品的有效性和安全性，在合理范圍內(nèi)進行加熱。④氧氣預熱：通過在患者的氣管導管上連接濕熱交換器對患者在術中吸入的氧氣進行加熱處理。
1.3.2觀察指標 ①評估兩組患者入室和出室時的麻醉恢復評分：麻醉恢復評分包含活動力、呼吸、意識狀態(tài)、循環(huán)和經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）五項維度，計分方式見表1。②比較兩組患者術后應激水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者術后去甲腎上腺素（noradrenaline norepinephrine，NE）、腎上腺素（adrenaline，AD）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。③記錄兩組患者圍術期出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)：本研究主要觀察低體溫（圍術期出現(xiàn)至少1次體溫低于36℃）和寒戰(zhàn)兩種并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者入室和出室時的麻醉恢復評分比較
結果顯示，手術結束前兩組患者麻醉恢復評分的總分和各個維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；出室時兩組患者麻醉恢復評分的總分和各個維度得分均顯著升高（P < 0.05），其中試驗組患者總分顯著高于對照組患者（P < 0.05），且血壓和SpO2維度得分也顯著高于對照組患者（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組患者術后應激水平比較
結果顯示，試驗組患者NE、AD和CRP的含量均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。
2.3 兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況比較
結果顯示，試驗組患者出現(xiàn)低體溫和寒戰(zhàn)的人數(shù)均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。
3 討論
患者在術后蘇醒期體內(nèi)應激反應被激活，導致多種兒茶酚胺類物質(zhì)（如NE、AD）合成和分泌，引起交感神經(jīng)興奮，并可能造成血流動力學指標的變化，如心率、舒張壓和收縮壓等發(fā)生變化[7-9]。因此，對于全麻手術患者進行有效的護理手段，可有效降低患者全身性應激反應[10-11]。
本研究重點關注患者在術中和術后的低體溫現(xiàn)象。低體溫的出現(xiàn)會影響全身性物對于患者的作用。全身麻醉通過藥物誘導，對大腦皮層產(chǎn)生抑制，同時對下丘腦、邊緣系統(tǒng)等對大腦皮層的投射系統(tǒng)也產(chǎn)生抑制，從而使患者喪失意識[12-13]。當患者體溫過低時，會增強全身性物的麻醉效果，導致患者術后蘇醒時間延長，并在蘇醒時容易出現(xiàn)躁動等并發(fā)癥[14]。本研究引入麻醉恢復評分對患者入室和出室時麻醉狀態(tài)進行比較。麻醉恢復評分可以科學而準確地判斷患者術后的恢復情況，通過活動力、血壓、呼吸、意識、SpO2 5項指標有效而定量地幫助醫(yī)護人員直觀了解患者的恢復情況。在本研究中，出室時試驗組患者總分顯著高于對照組患者（P < 0.05），且血壓和SpO2維度得分也顯著高于對照組患者（P < 0.05）。由此可見，保溫護理可以有效避免全身應激反應中的血壓和氧分壓的變化。為了進一步說明保溫護理避免術后應激反應的機制[15-17]，本研究還對患者術后NE，AD和CRP水平進行了檢測，結果顯示，試驗組患者上述指標水平均顯著低于對照組患者（P < 0.05）。由此說明保溫護理有效抑制術后應激反應。交感神經(jīng)系統(tǒng)合成和分泌的NE、AD減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性被抑制，血漿兒茶酚胺濃度降低，因而降低相應的血管反應[18-20]。
綜上所述，保溫護理可以幫助降低全麻蘇醒期的應激反應，使患者蘇醒過程更加平穩(wěn)，且有效避免蘇醒期躁動，值得臨床推廣。
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作者單位：523270東莞市廣東省東莞市高埗醫(yī)院手術室
巫翠英：女，本科，主管護師
摘要目的：探討保溫干預對經(jīng)皮腎取石術患者術中應激反應及并發(fā)癥的影響。方法：選取2011年3月～2014年4月我院接受治療的腎結石患者100例作為研究對象，隨機將其等分為對照組與觀察組，對照組患者給予常規(guī)術中護理，觀察組在常規(guī)治療基礎上加用體溫干預護理，觀察兩組患者術中應激反應的發(fā)生情況，記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組患者手術過程中發(fā)生寒戰(zhàn)和躁動明顯低于對照組。結論：在經(jīng)皮腎取石術中應用保溫干預措施，不僅可穩(wěn)定患者的體溫，同時可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善手術治療效果，值得推廣。
關鍵詞 腎結石；保溫干預；護理；經(jīng)皮腎取石術；應激反應；并發(fā)癥
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.053
腎結石屬于較為常見的泌尿科疾病之一。臨床上對其主要采取手術治療［1］。隨著當前醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術在腎結石患者治療中也得到廣泛的推廣，且其操作簡單，對人體創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率比較低［2］。但行經(jīng)皮腎取石術過程中通常需要配合使用大量灌注液，在其沖洗過程中可能加重人體心臟的負荷，導致患者體溫下降，引起心律失常、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生，在一定程度上影響了患者的治療［3］。為探討降低經(jīng)皮腎取石術過程中患者低溫及并發(fā)癥的發(fā)生率，我院采用體溫干預措施效果好，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2011年3月～2014年4月我院接受治療的100例腎結石患者。入選患者均經(jīng)術前影像學檢查證實為腎結石，且均知情并簽署同意書，隨機將其分為對照組與觀察組。對照組患者中男36例，女14例；年齡36～72歲，平均年齡為（45.6±4.3）歲；其中左腎結石38例，右腎12例；經(jīng)X線片檢查提示結石橫徑在1.2～4.6 cm，縱徑在1.4～6.1 cm。觀察組患者中男34例，女16例；年齡在35～73歲，平均年齡為（46.2±3.9）歲；其中左腎結石35例，右腎結石15例；經(jīng)X線片檢查提示結石橫徑1.3～4.5 cm，縱徑1.5～6.3 cm。兩組患者均接受經(jīng)皮腎取石術治療，且兩組患者在性別、年齡、結石大小、結石部位等方面的比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術方法兩組患者均接受經(jīng)皮腎取石術治療，術前行常規(guī)麻醉處理，取患者膀胱截石位，采用膀胱鏡經(jīng)由尿道，行輸尿管逆行插管處理，確保到達腎盂部位，置入導尿管。患者取俯臥，在B超指導下行經(jīng)皮腎穿刺操作，置入擴張器，形成皮腎通道，留置剝脫鞘，置入腎鏡及碎石鏡，行液壓灌注，粉碎結石，并根據(jù)每位患者的結石殘留情況，予以二次穿刺取石處理，術后留置雙J管及腎造瘺管。
1.2.2干預方法對照組患者給予常規(guī)手術護理，控制手術室溫度在23 ℃左右，確保輸注藥物及灌注液溫度在22 ℃左右。觀察組則在對照組患者護理的基礎上加用保溫干預，提升室溫到25 ℃，對輸注液體及灌注液保溫處理，采用加溫器加熱至37 ℃左右，并對每位患者均使用熱溫毯進行保暖處理，設定溫度在36~40 ℃之間，留置溫度傳感器于患者內(nèi)，嚴格依照患者的血壓、心率變化情況來調(diào)節(jié)熱溫毯溫度。
1.3觀察指標嚴密監(jiān)測兩組患者術前、術中及術后體溫、收縮壓、心率的變化情況，觀察手術過程中患者的應激反應，記錄躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率，統(tǒng)計患者術中的出血量及其輸血率。
1.4統(tǒng)計學處理采用spss 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組不同時間段體溫、心率及收縮壓情況比較（表1）
3討論
大量研究觀點證實，體溫的恒定是保障人體各項生理功能正常進行的基礎，體溫的驟變不僅可能導致人體代謝功能紊亂，同樣可能對患者的機體產(chǎn)生嚴重破壞。一般人體正常體溫維持在37 ℃左右［4］。在腎結石患者的手術治療過程中，由于手術室溫度比較低，加之人體內(nèi)臟及肢體長時間以及大面積暴露，且持續(xù)補液及相關麻醉藥物可能對患者機體的體溫調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響，均可引起體溫的變化［5］，不僅可能削減人體重要器官的耗氧量，同時可引起心律失常、凝血功能障礙及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的產(chǎn)生［6］。相關文獻報道提示，在經(jīng)皮腎取石術中，患者體溫若降低0.5～1.0 ℃，則可能迅速增加其耗氧量，提升其血糖水平，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮，導致患者血壓及心率的非正常變化，影響手術效果［7］。因此，為削弱腎結石患者術中的應激反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，必須采取有效的保溫干預措施。
首先重視對患者術前評估，做好術前預熱處理，定位結石的具體范圍、大小，評估手術預計時間，觀察每位患者皮膚的情況，預計手術過程中患者體溫下降的程度，并制定對應的保溫措施，在患者進入手術室0.5 h前，調(diào)節(jié)手術室溫度，強化運送途中的保暖處理，靈活調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，強化對患者身體的保溫處理，控制加熱毛毯溫度。同時配備操作嫻熟的醫(yī)師擔任手術主刀醫(yī)師，盡量縮短手術時間，減低手術過程中患者體溫的損耗。嚴格控制沖洗液溫度，做好防水處理，盡可能降低患者的熱量損失，同時適當加熱輸注液體，避免冷液體進入后引起患者體溫的驟降［8］。
結果顯示，采用保溫干預的觀察組患者血壓、心率及體溫的穩(wěn)定情況明顯優(yōu)于對照組，且術中寒戰(zhàn)及躁動的發(fā)生率明顯低于對照組，同時也進一步證實在經(jīng)皮腎取石術中應用保溫干預措施，不僅可穩(wěn)定患者的體溫水平，同時可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善手術治療效果，值得推廣。
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——觀《鋼鐵怎樣煉成的》有感
讀書如品茶，愈品愈香。讀書如老酒，愈釀愈烈。閱讀一本好書不但可以增長知識，開闊視野，陶冶情操，提高覺悟，還可以溫暖你的心靈，給你在黑暗的時候點燃一支希望的燈火，指引著正確的方向。
《鋼鐵是怎樣煉成的》如今已是一部家喻戶曉的作品，起初閱讀時感覺平淡。而后被保爾這樣一位性格鮮明，為理想不畏艱難、英勇頑強的奮斗精神深深感染。保爾出生在一個沙皇統(tǒng)治下的貧苦家庭，因為不滿貧苦的權勢，最后被開除。從此結束了他與伙伴們在一起天真無邪的時光，初涉塵世的保爾，終于體會到現(xiàn)實的不食煙火。十二歲的時候就到火車站食堂洗盤子，惡劣的工作環(huán)境，漫長的工作時間，不公平的待遇，微薄的工資遇到了這些種種的不順，讓人想到他隨時都會對生活失掉信心。但是為了生存他壓著心中的正義感。有一天一個驚天動地的消息如旋風般刮進小城，沙皇被了。城里的革命者四處宣傳著自由、平等、博愛，這使保爾感到生活的一絲希望。他產(chǎn)生了消滅統(tǒng)治階級，改變工人生活的念頭。不久戰(zhàn)爭爆發(fā)了，德國人攻打烏蘭克。這時的保爾已經(jīng)成為一名鉗工，在一次釣魚的時候遇上東妮亞，并為她教訓了仗勢欺人的維克多，彼此之間產(chǎn)生了愛慕。激烈而殘酷的階級斗爭席卷了烏克蘭，越來越多的人拿起了武器，成為戰(zhàn)士，越來越多的親人在槍彈中倒下。保爾他憤怒了，一種強烈而偉大的理想在他心中油然生起，他要把整個生命和全部精力都獻給人類最壯麗的事業(yè)——為人類的解放而斗爭。保爾轉戰(zhàn)祖國各地，如今他已在艱難困苦中鍛煉成長，這時保爾成為優(yōu)秀的騎士，戰(zhàn)場上他狂怒地揚起馬刀，不顧一切的劈向敵人，一團怒火像鎂光似的在保爾眼前一閃，耳邊一聲巨雷，被炮彈炸傷失去知覺，他憑著頑強的生命在死亡線上掙扎著活過來了。保爾是執(zhí)著的，像蒲草，看似柔弱，實則有堅韌自持的力量，他是依靠信念活過來的。在保爾身上我看到了頑強不屈的生命力！
養(yǎng)好傷過后，根據(jù)黨的指示展開工作。在一次修建鐵路中，保爾再次遇到了冬妮亞。但因為兩人所代表的階層不同，追求理想不同，這段純真的戀情如落日余暉黯然消失了。保爾說：“如果你認為我首先因?qū)儆谀悖缓蟛艑儆邳h，那么我不會成為你的好丈夫，我首先是屬于黨，其次才是屬于你和其他親人的。”這段純真愛情看似有些惋惜，那是因為保爾的愛情抉擇都是以理想和事業(yè)的需要為前提。這讓我想到了《花季·雨季》中陳明說過的一句話：“當理想成為現(xiàn)實時，美麗的愛情也會悄然降臨。”是啊，身為學生的我們應把學習放在首位。
年輕是我們編織夢想的唯一時光，我們應該揚起理想的風帆，并為之努力。在艱難的斗爭中，保爾還是堅持讀《牛虻》，學習更多的知識充實自己的內(nèi)心世界，這令我十分敬佩。戰(zhàn)爭結束后，保爾和他的伙伴到國家需要的地方用畢生的精力建設滿目瘡痍、遍地血跡、貧窮饑餓的國家。保爾這樣一位符合時代呼喚和時代精神的英雄人物，在作家奧斯特洛夫斯基的筆下如此決絕、迷人、生動的藝術形象。他就像我國的雷鋒同志一樣令人難忘，他對同志如春天般溫暖，對工作如夏天般的熾熱，對事情如秋天般涼爽，對敵人如冬天般的冷酷。這種心系祖國，把青春獻給黨，獻給社會，這種如金子般可貴的精神是生命中最有價值，最美麗的，這種精神值得大家學習。
如果說保爾一直這樣度過，那么他的精神只能令我敬佩，令我感動是保爾遭受了癱瘓在床的沉重打擊，日思夜盼著如何盡快重新工作。他不愿虛度年華，更不愿靠祖國的救濟而生活，保爾堅定地選擇一條道路，決心通過這條道路重返生活建設者的行列。寫了一部描述英勇的科夫斯基騎兵師的中篇小說《暴風雨所誕生的》。從此，他就全身心地投入到這本書的創(chuàng)作上，在雙目失明的狀況下創(chuàng)造文字，經(jīng)歷了比常人難以忍受的困難。常常夜以繼日地寫稿，把手都磨破了。最后出版了，在實現(xiàn)人生價值的同時，也為祖國的文字添上了華美的一筆。在文學這條道路上看到了保爾敢于向命運挑戰(zhàn)，自強不息，奮發(fā)向上的精神，使我感受到生命的魅力！
關鍵詞：農(nóng)業(yè)保險；政策性農(nóng)業(yè)保險；農(nóng)業(yè)經(jīng)濟；經(jīng)營風險
中圖分類號：F320
文獻標識碼：A
文章編號：1000—2731（2012）04—0032—05
一、影響政策性農(nóng)業(yè)保險需求的因素
影響政策性農(nóng)業(yè)保險需求的因素是多元和復雜的，各個因素的影響方式和影響程度也是有差別的。筆者從以下三個方面予以概括。
（一）主觀性因素
主觀性因素主要是指投保人（政策性農(nóng)業(yè)保險需求主體）主觀方面的影響因素，包括投保人（主要是經(jīng)營負責人或農(nóng)戶戶主）年齡、文化程度、務農(nóng)年限等。這些因素一方面影響投保人對農(nóng)業(yè)保險的認知程度，另一方面影響投保人的投保決策能力。
王敏俊認為，從經(jīng)驗認識的角度看，年齡在一定程度上影響著被調(diào)查者對農(nóng)業(yè)風險的認知水平；受教育水平也在一定程度上影響著被調(diào)查者對風險特征、農(nóng)業(yè)保險的作用和特點的理解水平，一般來說，被調(diào)查者的受教育水平越高，就越能更好地理解和把握保險的作用和特點。在理論上，農(nóng)戶受教育程度越高，獲得保險知識的可能性也越大，也越愿意購買農(nóng)業(yè)保險，一些微觀實證也證實了這種觀點，如張躍華等對河南農(nóng)村的田野調(diào)查。侯玲玲等在北京市密云縣調(diào)查數(shù)據(jù)的基礎上，通過構建Logit模型，分析了農(nóng)業(yè)保險的影響因素，從模型估計結果得知，農(nóng)戶家庭戶主的文化程度對農(nóng)戶是否購買農(nóng)業(yè)保險有顯著影響。寧滿秀等以新疆瑪納斯河流域棉花保險為例，利用多界二分選擇問卷方式的條件評價法（CVM）獲取農(nóng)戶微觀數(shù)據(jù)，探討農(nóng)戶對農(nóng)業(yè)保險支付意愿，證明戶主的社會經(jīng)濟特征例如年齡、文化程度等對農(nóng)業(yè)保險的支付意愿產(chǎn)生不同程度的作用；同時證明農(nóng)戶戶主從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的時間反映了農(nóng)戶從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的技能和經(jīng)驗掌握程度，務農(nóng)時間越長的農(nóng)戶進行田間管理的技能和經(jīng)驗越豐富，從而防范自然災害及災后補救的能力越高，進而對農(nóng)業(yè)保險的支付意愿越小。陳妍等對武漢市的農(nóng)戶調(diào)查和實證分析指出，受教育和接觸外界知識越多的農(nóng)戶越傾向于購買農(nóng)業(yè)保險。李祥云等利用山東農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)說明，年齡越小，參加政策性農(nóng)業(yè)保險的意愿越強，年齡越大，對政策性農(nóng)業(yè)保險的排斥意愿越強；教育程度雖然與農(nóng)戶參保意愿呈負相關，但不顯著。曹承承等對浙江農(nóng)戶的實證研究結論是：在其他條件不變的情形下，隨著年齡的增長，農(nóng)戶對農(nóng)業(yè)保險的需求意愿趨弱。潘勇輝以海南省1167戶蕉農(nóng)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)證明，蕉農(nóng)受教育程度對香蕉保險的參保意愿具有正向影響。王爾大等以遼寧盤錦水稻保險為例進一步識別了影響我國北方農(nóng)戶加入水稻保險決策的主要因素，結果顯示，隨著戶主年齡的增加，支付意愿增加不顯著；受教育程度對農(nóng)戶支付意愿的影響為負；而務農(nóng)年限越長，保費支付意愿越低，務農(nóng)年限每增加1年，支付意愿相對減少4.15%。杜鵬以湖北五縣市342戶農(nóng)戶為樣本，對影響農(nóng)戶農(nóng)業(yè)保險需求的各種因素進行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)年齡與教育因素對農(nóng)業(yè)保險需求的影響不顯著。陳澤育等以湖北省興山縣煙葉保險為例的分析指出，農(nóng)戶務農(nóng)時間越長，越愿意支付較高的保費，但作用不明顯。王阿星等在鄂爾多斯市抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)基礎上指出，在實證分析中年齡因素對農(nóng)業(yè)保險需求影響不顯著。劉冬姣等基于國家開展財政補貼前后全國19個省、直轄市、自治區(qū)9個年度的農(nóng)業(yè)保險數(shù)據(jù)實證分析證明，文化變量對農(nóng)業(yè)保險的需求無統(tǒng)計意義上的顯著性。
綜合上述研究，主觀性因素對政策性農(nóng)業(yè)保險需求的影響包括以下幾種情況：
第一，投保人年齡對其投保意愿產(chǎn)生影響；來自不同樣本和方法的實證分析結論包括：多數(shù)研究認為年齡越大參保意愿越弱、部分研究認為年齡對農(nóng)業(yè)保險需求影響不顯著。第二，投保人文化程度對其投保意愿產(chǎn)生影響；來自不同樣本和方法的實證分析結論包括：多數(shù)研究認為受教育程度對農(nóng)業(yè)保險需求具有正向影響、部分研究認為受教育程度對農(nóng)戶支付愿意的影響為負或影響不顯著。第三，投保人務農(nóng)年限對其投保意愿產(chǎn)生影響；來自不同樣本和方法的實證分析結論包括：多數(shù)研究認為務農(nóng)時間越長對農(nóng)業(yè)保險的支付意愿越小、部分研究認為務農(nóng)年限對農(nóng)業(yè)保險需求影響不明顯。
（二）經(jīng)營性因素
