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關鍵詞：創傷骨科;臨床治療;心理護理
【中圖分類號】R683【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)03-0136-02
根據歷史經驗得出，醫學水平的提高和社會的發展在一定程度上是相輔相成的，社會發展為醫學水平的提高提供了物質保障，醫學水平的提高也為社會的發展提供了強有力的后盾。改革開放30年來，人民物質生活水平大為改善，科技水平不斷提高，如汽車這類交通工具已經走入了尋常百姓家中。同時，也造成了車禍數量大幅提升的不良影響，這也對創傷骨科臨床治療提出了嚴峻的挑戰。社會的發展不會停滯，醫學也必將隨著社會的發展而不斷完善，特別是創傷骨科臨床治療這一日益重要的醫學領域，必須要跟上社會對其需求的增長速度。這就需要加大對創傷骨科的重視，提高醫療技術研發力度，不斷改善創傷骨科臨床治療的方案。醫學界對創傷骨科臨床治療方案的改善也進行了很多探索，由于篇幅的限制，本文僅對一下幾種方案進行重點探討，希望能給當前創傷骨科臨床治療水平的提高提供一些幫助。
1 加強對創傷骨科基本醫療手段的重視
隨著社會的高度發展，人民生活水平的不斷提高，創傷骨科正在肩負起越來越重的責任。如何提升創傷骨科的醫療水平正在被越來越多的人所關注，全球醫療界都在致力于創傷骨科的發展。就目前我國創傷骨科的現狀而言，如何提升創傷骨科基本臨床治療手段的醫療效果是迫切需要解決的問題。這就需要全國的創傷骨科的醫師以及一些學者共同進行探究，正所謂眾志成城，相信在舉國上下廣大醫療工作者以及研究者的共同努力下，創傷骨科的臨床治療水平一定會有突破性的發展。在現階段已有一些進步，比如創傷骨科的基本臨床治療手段之一“引流”的改善，對較深的創面臨床治療有了較大突破，改善后的引流技術能較好防止創面生物組織的壞死，促進肌肉的生長。這就說明，創傷骨科基本臨床治療手段的改善不是夢幻空花，而是能在醫學界的共同努力下實現的愿望。
2 通過各種途徑提高創傷骨科的發展速度
由于社會發展程度的提高，人們的收入也在不斷改善，物質生活也得到極大提升，人們對醫療水平的要求也在不斷的提升。比如，嚴重的粉碎性骨折及骨頭壞死等病例，在以往物質匱乏，醫療水平落后，醫療設備不足的年代，只能選擇棄車保帥，以殘疾的代價保住生命。但是在現代，人們就不滿足于這種治療效果，要求能夠最大程度的保證肢體的完整，避免殘疾的出現。目前，我國創傷骨科的整體醫療水平還不能完全滿足這些日益追求完美的廣大群眾的愿望，還需要不斷的提升。具體操作可以采取：a.加大對創傷骨科臨床醫療技術研發力度，提供充足的人才和資金保障；b.加強創傷骨科臨床治療理論的實踐探索，將理論研究與實際應用合理結合，相互印證，記錄一些特殊病例，總結經驗教訓，完善創傷骨科的治療體系；c.他山之石可以攻玉，我國的醫學界應該加強與國外醫學界的學術交流，引進和學習國外先進創傷骨科醫療技術，同時不斷提高國內創傷骨科的醫療水平。
3 完善對創傷骨科患者的心理護理
創傷骨科患者是一個比較特殊的群體，這些人往往在發生車禍、工傷等意外之前擁有一個健康的體魄，各方面能力都很正常。而意外發生之后，身體有殘疾的可能，即使能夠避免殘疾也會留下一些后遺癥，同時也會導致社會地位、生活狀況等因素的改變。致使創傷骨科患者心理產生巨大落差，容易出現憂郁、恐懼等不良情緒，也有的患者會有厭世、輕生的念頭。心理狀況沒有調節好的患者往往不肯積極配合治療，身體恢復速度和恢復效果也很不理想。要更好的治療創傷骨科患者的病情，就需要創傷骨科的醫護人員能夠做好對患者的心理護理工作。比如可以采取以下措施：a.適當進行一些合適的心理教育，加強患者自身的心理調節能力，幫助其自我治愈心理創傷，從而改善創傷骨科臨床治療效果；b.合理利用患者家屬與朋友這一力量，通過這些人與患者進行交流，幫助患者改善心理狀況，樹立起堅定的信念；c.醫護人員需要在患者治療的各個階段采取適當的策略，為其創造良好的醫療環境，同時增加與其溝通時間，疏導患者內心的不良情緒，幫助其了解生命的可貴，樹立戰勝疾病的信心。
4 總結
總而言之，隨著社會的發展，創傷骨科正在肩負起重大的歷史責任。交通意外、工傷等事故的發生不可避免的會產生創傷骨科的病患。同時，人們對創傷骨科的治療水平提出了越來越高的要求，這些因素都在不斷鞭策著創傷骨科治療水平的發展。本文通過一定的思考，將當今醫學界就改善創傷骨科臨床治療水平的方案進行分析，從三個方面重點探討了創傷骨科臨床治療方案的改善措施，希望能夠幫助創傷骨科臨床治療水平的提升，滿足人們的對創傷骨科臨床醫療水平的要求，提升廣大創傷骨科患者的滿意度。
參考文獻
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腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療。針對腫瘤的特異性分子靶點設計的抗腫瘤治療,具有特異性強、療效顯著、基本不損傷正常組織的優點。目前肝癌分子靶向治療主要包括信號轉導通路抑制劑、生長因子及受體抑制劑、新生血管生成抑制劑、單克隆抗體、細胞周期調控和基因治療等方面。肝癌組織中表皮生長因子受體、血管內皮細胞生長因子、血小板衍生生長因子受體和RAF/MEK/ERK信號傳導通路均呈高表達,在肝癌的發生發展進程中起重要作用,因而是肝癌治療的潛在分子靶點。臨床研究表明,近期開發的吉非替尼、埃羅替尼、索拉非尼、舒尼替尼和貝伐單抗等藥物分別針對以上不同的分子靶點,抑制肝癌的增殖和血管生成,具有一定的療效。
索拉非尼
單藥治療 索拉非尼(多吉美)是一種口服的小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑。其不但可以阻斷RAF/MEK/ERK通路介導的信號傳導,還可以抑制多種受體酪氨酸激酶,包括與促新生血管有關的血管內皮生長因子受體 (VEGFR-2.VEGFR-3)、與血小板衍生生長因子干細胞因子受體β(PDGFR-β)、與腫瘤生長相關的干細胞因子受體(C-kit)以及與Fms樣酪氨酸激酶3(FLT-3)等。因此,索拉非尼具有雙重的抗腫瘤作用,既能直接抑制腫瘤細胞增殖,又能通過抑制腫瘤血管新生,間接抑制腫瘤生長。
兩項重要的國際多中心Ⅲ期臨床研究為索拉非尼應用于肝癌的治療提供了強有力的循證醫學證據。索拉非尼被證實在晚期ALD患者中應用可以延長患者的生存時間。研究發現,索拉非尼可用于肝細胞癌肝移植后的患者。最近,歐洲藥品評價局(EMEA)和美國食品藥品管理局(FDA)先后批準索拉非尼用于治療無法手術切除的肝細胞癌,美國癌癥綜合網絡(2008版)也正式推薦索拉非尼作為晚期肝細胞癌的一線治療用藥。
聯合用藥 索拉非尼不僅有效,而且安全耐受性好,因此很多學者濃度聯合其他藥物以期更大臨床獲益。一項索拉非尼與阿霉素(ADM)聯合用藥治療晚期腫瘤患者的Ⅰ期臨床研究,初步顯示出兩藥聯合是安全有效的。
Shen報道了一項索拉非尼聯合優福定(UFT)治療亞洲患者的Ⅱ期臨床研究,結果發現,UFT聯合索拉非尼治療晚期ALD或許能增強索拉非尼的療效,并且毒副反應并不比單用索拉非尼多。
另一項索拉非尼聯合5-FU (持續滴注)治療晚期ALD的初步研究,結果證明,索拉非尼聯合5-FU是可以耐受的,毒副反應是可以預測并控制的。
舒尼替尼
舒尼替尼(索坦)也是一個多靶點作用的酪氨酸激酶受體抑制劑,靶向作用于PDGFR-a,PDGFR-β、VEGFR 1～3、KIT、FLT-3、集落刺激因子受體1型(CSF-IR)和RET,從而阻斷了信號傳導,抑制腫瘤細胞分裂和生長。
Brivanib
Brivanib也是一種選擇性的多激酶抑制劑,可同時阻斷VEGFR-2和纖維細胞生長因子受體(FGFR)-1受體酪氨酸激酶的活化,抑制VEGF和FGF信號傳導途徑,從而有抑制腫瘤細胞生長和新生血管形成的雙重作用。Brivanib初步研究的安全性和有效性,或許其能成為繼索拉非尼后肝癌治療的另一個選擇。
ABT-869
ABT-869是一種作用于VEGF和PDGF家族的受體酪氨酸激酶抑制劑,通過抗腫瘤新生血管生成而抑制腫瘤細胞生長。該研究是一項開放性多中心的Ⅱ期臨床研究。
PerifoSine
PerifoSine是一種新型的口服的具有多重信號傳導通路阻斷作用的多靶點抑制劑,Ⅱ期臨床試驗1次/日口服耐受性較好,每周1次大劑量口服毒性較大。最常見的1～2級不良反應主要為胃腸道相關反應及疲乏。3～4級藥物相關不良反應主要包括腹痛(12%)、轉氨酶升高(10%)和疲乏(10%)。顯示出該藥在晚期ALD患者的臨床獲益。PerifoSine聯合索拉非尼的臨床研究也正在進行。
小結與展望
PLC是危害人類健康的主要腫瘤之一,具有病程短、死亡率高的特點,缺乏有效的治療晚期PLC的藥物。腫瘤的分子靶向治療進展迅速,個別藥物臨床試驗取得了突破性進展。在PLC的分子靶向治療方面,多激酶抑制劑索拉非尼占據主角地位。索拉非尼作為一種新型多靶點的抗腫瘤藥物,具有直接抑制腫瘤生長、阻斷腫瘤新生血管形成的雙重抗腫瘤作用。索拉非尼的兩項重要的研究是目前ALD臨床研究中循證級別最高的治療依據。兩項研究便索拉非尼成為第一個能改善晚期ALD生存的藥物。索拉非尼在ALD的成功應用使人們的焦點集中在了多激酶、多靶點抑制劑的應用上面,尋求晚期ALD治療的更多藥物選擇。其他多靶點藥物如Brivanib或舒尼替尼在PLC中的應用也初見端倪,幾項Ⅱ期臨床研究均顯示出兩藥的安全性和一定的療效,Ⅲ期臨床也正在或即將開展。
小區門口左拐是一條曲折狹窄的巷子，巷子盡頭，有一所陳舊的房子。20年前，我從門口經過，聽見里面有婦人的聲音堅定地傳來：“不會做的題不怕，媽媽教你!”
房子里面住著一家三口：在車站做搬運工的男人，在大街上打掃衛生的婦人，還有讀小學的兒子。只是那一年，男人剛剛遭遇車禍離開了人世。聽見房子里面“媽媽教你”的聲音，我想就連平時有信寄來，都要央求別人來讀的婦人，憑著什么，對她的兒子說那句“媽媽教你”呢?
我好奇地思索著，忽然隨著一聲“大哥正巧遇到了你”，婦人一步跨出了那所舊房子，手里拿著一本小學課本，熱切地指著課本，那是一道簡單的數學題。我怕婦人聽不懂，客氣地說：“大姐，我進屋直接講給您兒子吧。”
那婦人一臉嚴肅地堅決說道：“我那兒子有些笨，只怕一遍聽不明白，大哥你講給了我，我就可以一遍遍地講給他，直到他明白。麻煩你了大哥。”我指著婦人手里的課本，細致地講了一遍又一遍，心里還是擔心婦人會聽不懂。
看著婦人進了屋子，我悄悄地躲到屋門口，心里想她能將我所說的教給她兒子嗎?屋子里傳來了婦人洪亮的聲音，雖然有些慢，卻是完整地把我的講解說給了她的兒子。
后來，我經常在那所房子的門口，被婦人攔下，說一些題目給她，也經常看見那婦人拿了課本，不分早晚地走街串巷。很多人走過那所房子門口時，就如我一樣，都會聽到“媽媽教你”的聲音從屋里高高低低地傳出來。
伴隨著那所房子一年年地陳舊，婦人一年年地蒼老，兒子一年年地長高了。當兒子讀到高中后，就不見那婦人拿著課本到處去了，代替那婦人的，是個頭已超過婦人許多的兒子。當連那婦人的兒子也看不見的時候，就聽見人家說，兒子已考上了一所名牌大學。
陳舊的房子里再也沒有“媽媽教你”的聲音，所有人都為婦人松了口氣，心里為她高興著。
不料，婦人卻突然病倒了。從醫院里回來，躲在陳舊房子的門口，婦人的兒子抹著滿臉的淚水，對著街坊鄰居哽咽：“醫生說，媽媽最多只有3個月的生命了。”
那時兒子的工作稍有成就，剛剛買下了一家不算小的工廠，盡管如此，可誰心里都明白，就算兒子再有錢，婦人也是油盡燈枯，無福消受了。然而，那婦人竟然挺了過來。
今年春天，我從舊房子門口經過，看見那婦人一紅光滿面地吃著飯，一飛快地移動著鼠標，朝著門外連連嚷嚷：“什么金融危機，什么通貨膨脹，你的工廠不會破產，兒子你不用害怕，媽媽教你!”
根據南方醫藥經濟研究所一項醫生調查顯示，咳嗽患者的門診人數年增長幅度為5％～10％。其中，50歲以上的人群是主要患者，刺激性干咳是門診的主要收治類型，咽喉痛癢是咳嗽患者最主要的伴隨癥狀。
社區就診的呼吸病患者，主要臨床癥狀是咳嗽。引起咳嗽的病種包括哮喘、各類氣管、支氣管炎，感冒等。就診患者也是以老年人和兒童為主。
全球通用的呼吸病治療方案
臨床驗證，呼吸系統疾病常表現為咳嗽、咳痰，或伴有氣短、喘息等，嚴重者可并發肺氣腫、肺心病等；并且呼吸系統疾病的喘、咳、痰、炎四癥是一般常見癥狀，常同時存在、互為因果。因此，呼吸道感染的臨床治療方案常采用祛痰藥和抗菌藥合用。作為全球呼吸系統疾病治療的經典方案，鹽酸氨溴索和阿莫西林的配伍是治療有痰咳嗽的首選治療方案，磷酸苯丙哌林和阿莫西林的配伍是治療干咳的首選治療方案。
阿莫西林是目前臨床上最為推崇的抗菌藥，可有效殺死引起呼吸道疾病的各種致病菌。鹽酸氨溴索是目前臨床上最安全有效的鎮咳祛痰藥，可有效地緩解呼吸道疾病的臨床癥狀，避免痰液潴留引起的繼發感染，國外臨床研究證明氨溴索可增加抗生素在呼吸道的分布濃度，故可增加抗生素的呼吸道的抗菌療效。阿莫西林膠囊和鹽酸氨溴索口服溶液的經典配伍，顯示了二者聯合用藥的協同作用。對于伴有異常分泌的急慢性呼吸道感染，特別是急性支氣管炎、哮喘性支氣管炎、慢性支氣管炎的急性發作、支氣管擴張及支氣管哮喘有很好的療效，對于中耳炎、咽炎、肺炎和扁桃體炎也能取得顯著療效。
通常情況下，急性呼吸病伴中、輕度有痰、咳嗽、痰咳氣喘的成人單次用藥劑量為0.25 g阿莫西林膠囊+鹽酸氨溴索口服溶液10ml(30mg)，每日3次，12歲以下兒童減半，一般3天即可見效。
相關藥品及作用機制
鹽酸氨溴索最早于20世紀80年代初在德國上市，后來在法國、意大利、日本、西班牙等許多國家陸續上市，臨床對其療效十分肯定。此外，其上市20多年來，鹽酸氨溴索的不良反應很小，臨床評價很高，國內外市場應用廣泛。作為單一成分的西藥制劑，其突出特點是祛痰效果好、起效快，還可預防呼吸道感染，防止肺損傷，并明顯提高肺部功能指標――順應性。因此，鹽酸氨溴索是目前市場上作用最強的黏液調節劑，是應用廣泛，安全有效的祛痰止咳藥物。
鹽酸氨溴索還可以刺激肺泡，增強痰的排出，通過祛除咳嗽誘因止咳。在臨床上，對于急、慢性呼吸道疾病，如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核等引起的痰液黏稠、咳痰困難等都具有較好的療效，對于臨床常見的痰咳均高度有效。
阿莫西林作為口服抗生素，耐酸性好，口服吸收完全，藥效強。此外，鹽酸氨溴索與阿莫西林聯合用藥，可有效增強阿莫西林的組織滲透，增強阿莫西林的抗菌活性，因此，北美醫師協會年度提案稱鹽酸氨溴索和阿莫西林的配伍治療伴有痰癥的咳嗽，治愈率可達92.76％。
[關鍵詞] 慢性宮頸炎；藥物治療；微波治療
中圖分類號：R711.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-115-03
DOI：10.11876/mimt201701046
目前臨床治療慢性宮頸炎的方案多種多樣，以藥物、微波[1]、LEEP刀[2]為代表的局部治療方案均得到了廣泛應用，但不同治療方案均存在其優勢及缺陷。本研究就慢性宮頸炎不同治療方案的療效及安全性進行了比較，旨在為臨床工作中治療方案的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取標準：1）經白帶常規實驗室檢查及宮頸液基細胞學檢查，參照《婦產科學》中相關標準確診慢性宮頸炎[3]；2）年齡≥18歲且有性生活史；3）隨訪時間≥6個月。排除標準：1）妊娠期或哺乳期患者；2）已出現宮頸癌前病變或宮頸癌；3）合并滴蟲、支原體、衣原體或淋球菌感染；4）合并凝血功能障礙或免疫系統病變。按照上述標準2014年5月至2015年5月260例患者入選，藥物治療組（n=89），微波治療組（n=95），宮頸電環切除（LEEP）手術組（n=76）。三組患者年齡、宮頸糜爛程度、病變類型、并發癥等一般臨床資料比^見表1，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。
1.2 治療方案
藥物治療組患者接受愛寶療濃縮液（德國百克頓藥廠）治療，于月經干凈后3～7 d內實施治療，使用窺鏡充分暴露并消毒宮頸，擦除宮頸表面及陰道分泌物，以棉球蘸取愛寶療濃縮液并貼敷于宮頸病變部位，持續5 min，每隔2～3 d治療1次，根據患者宮頸糜爛程度設置治療次數：輕度、中度：7～10次，重度：10～15次。微波治療組使用TJSM-92M微波治療儀（天津市賽盟醫療科技有限公司），功率65～70 w，自糜爛面中心至糜爛部位外沿2 mm輻射凝固一周，治療深度0.2～0.4 mm，各部位停留時間2～3 s，待探頭下組織呈黃白色凝固變性即可。手術治療組操作方案參照文獻[5]。
1.3 觀察指標
對三組患者治療情況、治療效果及不良反應發生情況進行比較，其中治療情況包括創面愈合時間、術后陰道排液時間；治療效果于治療后6個月進行評價，評價標準[6]：痊愈：宮頸糜爛面消失，創面完成上皮化且形態正常、表面光滑；顯效：臨床癥狀明顯改善，宮頸糜爛面較治療前縮小50%以上，并發癥減輕或消失；無效：臨床癥狀無明顯變化，宮頸糜爛面較治療前縮小不足50%或進一步增大。總有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。
1.4 統計學分析
對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，病變類型、并發癥等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、創面愈合時間等計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P
2 結果
微波治療組創面愈合時間、陰道排液時間均低于藥物治療組，但均高于手術治療組，差異有統計學意義（P
不同方案治療輕度慢性宮頸炎的總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），手術治療、微波治療中度慢性宮頸炎的總有效率高于藥物治療組，差異有統計學意義（P
3 討論
慢性宮頸炎的發病率約為35%，占宮頸疾病的比例高達95%，常見于分娩、流產、宮頸術后或性傳播疾病急性感染后，具有不易治愈、病程遷延的特點[7-8]。藥物治療采用的愛寶療濃縮液主要成分為聚甲酚磺醛，是一種強酸性液體，可在不影響正常鱗狀上皮的前提下，作用于壞死宮頸病變組織，促進組織凝結、排除，同時，該藥物還具有對抗細菌、滴蟲、霉菌功能，對控制陰道炎癥亦具有積極意義[9]。Liang等[10]發現，愛寶療濃縮液還具有收斂、止血作用，對患者糜爛創面的早期愈合有著促進作用。但該方案的弊端亦同樣明顯，包括需反復治療、起效慢等[11]，因此本研究藥物治療組患者創面愈合時間、陰道排液時間均低于另外兩組。
作為一種物理療法，微波治療主要借助微波電極接觸病變組織，于短時間內產生局限性高熱，造成病變組織單層柱狀上皮破壞、脫落，在阻斷細胞膜連續性的同時不會對周圍臟器組織造成損傷[12]。該方案的局限性在于治療深度不足，對重度增生組織的切除效果不夠理想[13]。本研究結果示，微波治療組患者創面愈合時間、陰道排液時間低于藥物治療組，但高于手術治療組，即考慮與微波治療對深部增生明顯糜爛組織的清除力度不足有關。
20世紀80年代初，有學者將LEEP刀用于慢性宮頸炎的臨床治療，取得了滿意的療效[14]。LEEP可通過電極尖端產生的高頻電波，于接觸組織時瞬間釋放大量熱能，達到完整切割病變組織的目的，較微波治療而言，LEEP切除更為徹底、熱損傷更小，能夠完成深部組織的切除，但該方案創傷較大，患者術后恢復速度往往較慢[15-16]。在本次研究中，可以發現，雖然LEEP治療術后恢復較慢，但能夠更早地促進患者創面愈合、終止陰道排液，說明隨著LEEP治療手段的不斷成熟，其安全性得到了明顯改善。
在不同治療方案對不同程度慢性宮頸炎患者療效影響的對比中，可以發現，藥物、微波、手術三種方案治療輕度慢性宮頸炎均可取得滿意的療效，對于中度慢性宮頸炎患者而言，藥物治療效果不及微波、手術治療，而手術治療可確保重度慢性宮頸炎患者預后質量。因此，在今后的臨床實踐中，應根據患者慢性宮頸炎病變程度，選擇最為合理的治療方案，對于輕、中度慢性宮頸炎患者而言，實施微波治療能夠保證早期恢復與治療效果的平衡，若患者為重度慢性宮頸炎，應及時實施LEEP治療，避免病情遷延與進展。
參 考 文 獻
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長期治療方案的確定
哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者制訂哮喘防治計劃，定期隨訪、監測。改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級，見表1。
對以往未經規范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案；哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。
如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：①單獨使用中、高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％：②單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；⑨聯合吸入激素和長效吸入型β2受體激動劑(LABA)的患者，將吸入激素劑量減少約50％，仍繼續使用LABA聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診后2-4周回訪，以后每1－3個月隨訪1次。出現哮喘發作時應及時就診，哮喘發作后0.5－1個月內進行回訪。
對于我國貧困地區或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同。長期控制哮喘的藥物推薦使用：①吸入低劑量激素：②口服緩釋茶堿；③吸入激素聯合口服緩釋茶堿；④口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監測長期口服激素可能引起的全身不良反應。
急性發作的處理
哮喘急性發作的治療取決于發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發作。
對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫療機構就診。高危患者包括：①曾有氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；②在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；③正在使用或最近剛剛停用口服激素：④目前未使用吸入激素；⑤過分依賴速效β2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者；⑥有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；⑦有對哮喘治療計劃不依從的歷史。
輕度和部分中度急性發作可以在家中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重復吸入速效B2受體激動劑，在第1小時內每20分鐘吸入2－4噴。隨后根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3－4小時2－4噴，中度急性發作每1－2小時6－10噴。如果對吸入性β2受體激動劑反應良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值>80％或個人最佳值，且療效維持3－4小時)，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服激素(潑尼松龍O.5－1mg/kg或等效劑量的其他激素)，必要時到醫院就診。
部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。除氧療外，應重復使用速效β2受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥(每4小時1次)。目前尚無證據支持常規靜脈使用β2受體激動劑。聯合使用β2受體激動劑和抗膽堿能制荊(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于LABA，不良反應較大，應謹慎使用。對規則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應盡可能監測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素，特別是對速效β2受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。口服激素與靜脈給藥療效相當，不良反應小。推薦用法：潑尼松龍30－50 mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80－160 mg或氫化可的松400－1000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長。對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2－3天，繼之以口服激素3－5天。不推薦常規使用鎂制劑，可用于重度急性發作(FEV125％－30％)或對初始治療反應不良者。哮喘急性發作的醫院內治療流程，見圖1。
重度和危重哮喘急性發作經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mm Hg，等。可先采用經鼻(面)罩無創機械通氣，若無效應及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓(PEEP)治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關肺損傷。
【關鍵詞】 完備；優化；治療方案
對診斷明確的病例與一時還未能確診的病例、對無并發癥的單一病種病人與患多種病癥的病人、對體質好的病人與體質差的病人等等，采用的治療方案或治療組合會有很大的差別。如何判斷所采用的治療方案或開出的醫囑，是否具有完備性及最優組合，做到有的放矢，藥到病除，要同時考慮以下五方面的治療，并使之有機組合或靈活配合，達到最佳治療效果。
1 病因治療
這是治療疾病的根本，只要能除掉病因，疾病就會好轉以至治愈，是最理想的效果。那么，首先得找出病因，如最常見的肝炎，有病毒性、酒精性、免疫性、中毒性等不同性質的肝炎，而病毒性肝炎又分別由甲、乙、丙、丁、戊等不同類型的病毒所致，有些還是合并性的，因此病因治療是不盡相同的。如果找不出或者不清病因，那勢必給治療帶來不利，肯定無法收到最好的療效。又如慢性支氣管炎，可能由單一的原因引起，也可能由多種原因引起，比如感染、過敏、抽煙或吸入有害氣體、粉塵等等，都需要醫生認真仔細地查找分析，盡可能把病因去掉，達到治本的目的。但致病的原因是很復雜的，以至于有些病，目前醫學還沒有真正意義上的明確病因，如高血壓病、癲癇、某些腫瘤，不明原因的疼痛、發熱等，對于這些病癥，就很難準確把握病因方面的治療了。
2 對癥治療
顧名思義，對癥通常是針對病人比較突出而難以忍受的不適癥狀或表現，如疼痛、發熱、恐慌、狂躁、腹泄、失眠等進行處理的辦法。臨床上最常見，必須慎重地進行相應的施治，以減輕病人的痛苦及對身體的危害，但絕不是所謂的頭痛醫頭腳痛醫腳，更不是每一個病人一出現癥狀就馬上用藥，應作具體的分析，對非用藥不可的一定要用；對可用可不用者，盡量不用；對尚待觀察病情變化中的病人，如果沒有生命危險或對身體有較大損害時，可適當等待選擇時機用藥，以免影響對病情演變的觀察。對癥處理的用藥劑量、途徑、間隔時間等也都要十分講究，不能因為對癥而造成對身體的其它損害或對功能的影響。
3 針對發病機理的治療
隨著醫學科學的發展和診療技術的不斷提高，現在很多病已經明確了其發病機理，為有效治療提供了更為有利的條件。比如休克的主要發病機理是微循環的有效血循環灌注不足，因此必須使用一些疏通和改善微循環，增加有效循環血量、提升血壓的藥物，以改善血液和氧的供給，糾正休克。心功能不全是心臟自主搏動能力衰減，使心臟每搏輸出量不能滿足身體需要，要根據心衰的程度、急性還是慢性，及時應用針性強的抗心衰藥緩解心衰，改善癥狀體征，使其它方面的治療得以繼續。
消化性潰瘍是因各種原因使胃酸增多和/或反滲作用導致胃粘膜損害，要用抑制胃酸和保護胃粘膜的藥物，減少或避免胃酸對胃粘膜的反作用，使潰瘍好轉。還有高血壓病、糖尿病、急性胰腺炎等，都需要從發病機理方面去進行治療，才能使病情穩定好轉或治愈。
4 支持治療
患病時間較長或不能進食的病人，一些重癥嘔吐、腹瀉的病人等，都可能造成不同程度的營養不良或身體虛弱等，應給予支持治療，可進行胃腸外營養補給或口服補充營養，主要是水和三大營養物質的支持治療，也有一部分病人需要輸血或血漿等。這點也比較重要，因為病人的一般身體狀況差，其它的治療是不能很好地發揮其作用的，對病情的好轉穩定有著不利的影響，所以還應當重視支持治療，以保證其它方面的治療發揮效用，提高和增強病人的體能，從而提高治愈率。
5 補充治療
主要是針對病人身體缺乏某些所需物質而出現的病癥。如腳氣病是缺乏維生素b1 所致，只要補充足夠的維生素b1，病情就會好轉；對缺鐵性貧血要補充富含亞鐵的補血藥；低鉀者要補鉀；生長發育慢的缺鋅患者，要給予含鋅豐富的食物或用些含鋅的藥物等等。總之，這是最為直接的補充治療方法，只要把人體內缺乏的物質補充足夠了，病就會好轉而愈。但要注意觀察，正確掌握補給量，否則可能會適得其反。
上述治療可歸納為對因、對癥、支持、補充及發病機理，在對每一個病人治療時，如能同時考慮到這五方面的治療，根據診斷及病情，對病人需要的治療用藥和治療手段都能及時用上，那么該治療方案就具有了完備性，而并非是說對每一個病人，都需要同時具備全部五方面的治療，當然，如果病人的病情需要同時用到全部五方面的治療，那么就應該全部用上。比如一個貧血并發感染性休克的病人，對因治療要使用敏感有效的抗菌藥物，積極控制感染病灶，消除病毒血癥；對癥要提升血壓、吸氧、控制發燒或保暖等；發病機理方面要改善微循環，保證足夠的有效循環血容量；必要的輸血，補充血液有效成分；適當的支持治療。對這個病人而言，這就是完備的治療方案，即需要治療的各個方面都考慮到，并及時地用上了藥。須要強調的是，不要遺漏了任何需要的治療用藥，也不要多余的任何用藥，而必須是恰如其分、恰到好處地治療，所用的每一種藥或治療手段都是病人病情所需要的，這才是最完備的治療方案。
【關鍵詞】 口腔修復；綜合治療；美容
口腔修復是口腔疾病最為常見的治療方式，是重要的口腔治療環節，對整個治療過程的專業性要求很高。本文結合筆者口腔修復治療的臨床工作經驗和患者常見的口腔修復情況，從理論和實際操作方面探討了口腔修復各環節的綜合治療方案，為口腔修復在治療水平和美學修復水平的綜合提升提供一定的參考和依據。
1 口腔修復的治療護理
患者牙體缺損和牙列缺失需要進行口腔修復治療，口腔修復前應根據患者口腔實際狀況及相關情況制定針對性的治療方案。筆者根據臨床工作中口腔修復治療的實際經驗探討口腔修復治療的綜合方案。
1.1 修復前口腔處理工作 經過口腔環境的全面檢查和診斷后，根據治療方案對患者口腔進行修復前處理工作，首先應去除患者口腔內的不良修復體。將患者口腔中對口腔組織有負面影響、喪失原有功能且無法進行整改的修復體去除1。
拔出無法保留的牙齒。天然牙及經根管治療的牙根利于義齒的穩固和支持，并能防止牙槽骨的吸收，另外牙周膜具有良好的本體感受和生理辨別能力，能傳輸受力信號和辨別食物體積大小、方向，但對于以下情況需要拔除：牙槽骨吸收達到根長2/3以上，牙松動達3度；殘根、殘冠大面積缺損達齦下，無法利用牙冠延長術或正畸牽引等獲得生物學寬度要求；殘根、殘冠缺損雖位于齦上或齊齦，但牙根短，無法利用樁核修復或無法用于覆蓋基牙；嚴重干擾修復進行的錯位牙、移位傾斜牙、阻生牙；位于正常曲線或頜弓之外的牙齒，影響到顳下頜關節運動，對修復無幫助并且有妨礙，且影響咀嚼功能；對于個別孤立牙的去留應根據孤立牙的牙體、牙周健康情況，牙冠的形態、位置、部位、慎重地予以考慮2。
修復前牙周治療。修復前對牙周進行清潔治療、系統治療、手術治療。牙齒清潔是清除牙齒的牙結石及牙菌斑；對于牙周炎患者應進行牙周的系統治療；對于外傷或齲齒等導致的患牙邊緣位于齦下很深要求暴露邊緣或者重新建立生物學寬度的情況需要進行牙冠延長術；對于露齦笑、牙齦線不協調等要求進行美觀修復時需要進行牙齦美學手術。
齲齒患者根據其牙髓狀況針對性進行根管治療和充填治療。患者口腔黏膜組織存在炎癥、潰瘍等問題的，應進行修復前治療，義齒性口齒眼患者應徹底停戴舊義齒，并消除患者炎癥。
調磨患者長牙、不均勻磨耗牙尖、邊緣嵴和創傷性咬合。
1.2 修復前外科處理 修復前進行合理的口腔外科處理，保證口腔軟組織良好的形態結構是鑲牙成功的關鍵。對患者口腔組織萎縮、增生及尖銳的骨尖、明顯的骨突、骨嵴形成過大的組織倒凹，增生的軟組織、松軟黏膜組織等，進行外科處理。
1.3 口腔修復治療 牙體缺損修復治療：牙體缺損一般采用充填方式進行治療，對于牙體缺損嚴重的患者應進一步采取嵌體、全冠等修復治療。
牙列缺損的修復治療：牙列缺失可根據患者實際狀況采取固定義齒、種植義齒、覆蓋義齒治療。對于全部牙齒缺失患者，可先后進行下頜種植體支持的覆蓋義齒、種植體支持的固定義齒、普通總義齒治療，上頜采取普通總義齒、種植體支持的覆蓋義齒、固定義齒治療。
1.4 修復治療整體計劃 口腔修復和護理的整個過程需要很強的計劃性和有序銜接，包括修復前的準備、修復需要的條件、修復體的類型、修復的預后等：
首先應明確患者具體要求及治療目的。對患者治療要求和目的進行合理性分析，嚴格根據口腔修復和護理原則進行分析，對治療要求不合理的患者耐心說服；采集患者病史及臨床資料，對患者病情進行準確的診斷和分析，盡量選擇符合患者狀況的治療方式；對患者病情進行充分了解和分析之后，應及時告知患者及家屬，針對患者口腔狀況及可以采取的修復方式、各種修復方式的實際狀況、進行口腔修復之前及之后的工作、可能發生的意外、修復費用等方面進行充分的溝通。
確定并告知患者修復治療中使用的修復材料類型、治療過程、就診次數及相關要求，讓患者對整個修復治療過程有詳細的了解，為實際修復治療中患者和醫生的良好配合打下基礎。
2 口腔修復美容
隨著人們審美意識的不斷增強，對口腔修復治療中的美學要求也不斷提高，口腔修復治療應在醫患共同努力的基礎上，兼顧口腔形態生物力學原則和形態美、社會美原則，對患者進行針對性的口腔美學修復。
2.1 口腔保健 牙齦炎和牙周炎患者需要進行口腔保健，常見的口腔保健采用超聲波潔牙。用潔治器械去除齦上牙石，菌斑和色澤并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石的再沉積。但因齦上牙石常常與淺的齦下牙石相連，口腔保健過程應同時去除齦溝內，即約是齦緣下3mm內的牙石，對再深層的齦下牙石，則需以后做齦下刮治3。
2.2 口腔美容手術 常用的牙齒矯正手段是“正畸治療”，治療中應正確移動牙齒，用力均勻，保證牙骨及軟組織不受影響。
潔牙是一種很好的牙齒保健手段，亦是治療牙周病的首要措施，通過定期的潔牙，不但可以徹底清除牙齒上的菌斑和結石，令牙周組織保持健康，防治牙周病，而且，潔牙時容易發現細小的不易覺察的牙病，從而達到早發現早治療的目的4。
進行牙齒美白，將化學氧化性漂白藥物放在牙齒表面或內部，與牙齒發生化學反應使牙齒本身的顏色變白，或用物體粘附在牙齒表面遮蓋牙齒本色，使患者口腔更美觀。
總之，口腔修復是口腔醫學和醫學美學相結合的治療過程，不僅通過專業的口腔修復診治技術修復和增進患者口腔健康，還注重為患者帶來良好的治療體驗，維護患者口腔健美，口腔修復治療應在醫患共同努力的基礎上，兼顧口腔形態生物力學原則和形態美、社會美原則，制定有效的綜合治療方案，在提升治療水平的同時，帶給患者更好的口腔修復體驗。
參考文獻
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[2] 任瓊芬.口腔修復醫師應具備的美學知識[J].中國中醫藥咨訊，2010，02（11）：262.
