時間：2023-02-27 11:08:13
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇實習生輸血科個人總結，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
身為醫務科，對一段時間的工作進行總結是為了肯定成績，找出問題，歸納出經驗教訓，提高認識，明確方向，以便進一步做好工作。那么自我鑒定該怎么寫呢?下面小編給大家分享一些醫務科個人自我鑒定五篇，希望能夠幫助大家，歡迎閱讀!
醫務科個人自我鑒定1一年來，在院領導的直接領導下，憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例細則》、《山東省醫療機構管理辦法》等，結合我院實際情景，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。
一、醫療質量
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。嚴格按《山東省病歷書寫基本規范(試行)標準》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，做到人手一冊，并認真組織學習，結合到每個月的質量評比中，現將今年各類醫療質量檢查情景匯報如下：
(一)、臨床科檢查情景
1、病案質量：__年住院病人數39827人次，比__年同比增加28。
6%
__年1—11月各臨床科室總評結果比較接近，優異的前三名為：精神一科，精神二科，西藥房，三個科室共獲得11個月份的10個第一名(其中精神一科二科共獲八個，西藥房獲三個。)。
(1)歸檔病案：①__年1—11月份共抽查歸檔病歷484份，未查及乙級病歷，甲級率100%。今年泉州市衛生局對二級醫院進行隨機抽取歸檔病歷進行評比，我院獲得第一名。②每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。
(2)現病歷：①嚴格按《福建省病歷書寫基本規范(試行)標準》，進一步規范現病歷、病程記錄書寫標準，今年平均每月查及15份病歷病程記錄未按規定完成，較去年同比有所好轉，但完成率隨著月份的遞增日漸提高;②均有及時辦理住院手續;③門診病歷檢查基本完成。
(3)處方質量：每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為96.2%。
2、院內感染控制：、①感染率：對每一份病歷都進行監測，__年11月—__年10月共監測260份病例，感染病人5例次，感染例次率為2。
1%;感染率為2。9%。②漏報率：__年11月—__年10月監測的病例，漏報1例次，漏報率為2%;③每月對全院的環境、空氣、物衣、醫務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規監測;④在建設感染性疾病科時，指導科室的部局及消毒隔離工作;⑤按照衛生部的規定進一步規范了內窺鏡、口腔科的操作。
3、文書檔案：基本能按時按要求完成，主要存在問題：《搶救危重病人登記》、《重危疑難病例討論》記錄不夠仔細，與交班記錄時有出入。
無認真履行危重病報告制度。
4、“三基”技能理論考核：對“三基”進行理論考試二次，合格率98%。
5、病床使用率：__年1月1日—11月30日，全院實際占用床日數為117954天，前二名為：精神一科，精神二科。
這二個科室共占全院實際占用床日數98%。
全院平均病床使用率86.4%，與去年同比上升較大，婦產科病床使用率同比上一年下降。
6、防止醫療差錯和事故：加強對醫務人員的職業道德、業務技術本事培訓，異常是對衛生部分發的《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準》、《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》的學習，并做到人手一冊，以到達防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，不斷提高醫療服務質量及科學劃分醫療事故等級、正確處理醫療糾紛、保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。
本年度共有0起醫療糾紛，為歷年最少。無出現重大醫療事故。
(二)、醫技科醫療質量
加強醫技人員技術培訓及服務質量的改善，注重檢測結果的附合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。
今年1—12月份，心腦電圖室接診患者人數1500余例，與去年同比增長11%。
(三)、門診部醫療質量
精神科
加大門診部建設，進一步完善各科門診功能，將精神科門診、癲癇門診及神經癥門診整合為精神科綜合門診，各區布局合理，為應急精神科急診做好準備，改建門診大廳，增設導診服務臺，大大改善就醫環境。
今年1—12月份門診量254197人次，與__年同比增加12%;
二、繼續教育
1、把繼續教育納入我院的工作計劃，院長親自任繼續教育領導組組長，注重院內外人員培訓及宣教。
今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近10人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，進取開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。
2、今年我院有近20人參加各類成人高考及自學考試。
3、進取撰寫論文，全年共17篇。
4、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動，多次到院內外發放健康教育處方。
三、教學工作
今年共接收進修生6人，實習生12人，中專實習生4人。
四、醫務科于8月及11月份分別召開全體進修、實習生會議進行了強調，并將進一步對違規學生進行紀律教育及處分。
五、傳染病管理
1、認真貫徹執行《衛生部辦公廳關于實施傳染病與突發公共衛生事件網絡直報的通知》，于元月份起開始實現傳染病疫情網絡直報，落實不明原因肺炎、麻疹、afp、新生兒破傷風等單病種監測，大大提高了疫情報告的及時性和準確性，__年1月1日至__年11月30日，共報告結咳病人兩例，未發現甲類傳染病及不明原因肺炎病例。
嚴格執行結核病“雙向轉診”制度，共轉病例2人次。
2、設置感染性疾病科，潔凈區、半污染區、污染區布局相對合理。
于6月—9月開設腸道門診及腸道隔離病房，送檢糞便標本86例，無收住疑似霍亂病人。
六、保健義診活動
1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾及殘疾人義診共15次，配合市衛生局、市腫瘤協會等分別到青蓮村、湖西村等地進行義診、送醫送藥活動，共為老弱病殘的病人診治350余人次，并送藥一千多元，分發健康處方，深受群眾好評。
2、派出保健醫生，為市政府部門各種大型會議運動會等做保健工作共23人次。
3、認真做好新生兒計劃免疫登記造冊工作，配合疾病監控機構搞好全市范圍內足齡兒童的計劃免疫，1—11月份共辦理兒童計劃免疫368例。
4、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄48期。
七、體檢工作
今年為中考學生體檢約1800余人，征兵體檢總檢500余人，為市各機關單位、企業團體工作人員、離退休干部健康體檢共3000余人次，在院領導重視及支持下，于今年9月份正式成立體檢科，配備專門的體檢場所及引起b超機及、心電圖機等體檢專用設備并增加相關人員，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為體檢者供給優質、優惠、高效的服務，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。
不足之處：。
2、醫生輪流下鄉到基層衛生室蹲點工作，未能完全開展。
3、科研基礎薄弱，科研成果不足。
醫務科個人自我鑒定220__年是我院“二甲”復審啟動年、開局年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫院醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行?，F將本年度的工作鑒定如下：
一、醫療質量持續改善
醫院醫療質量持續改善是我們工作的重點，20__年根據各科室實際情景制定出了各科室醫療質量考核標準細則，并參與院方績效考核，使各相關科室在提高醫療質量方面目標明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫療質量明顯提高，具體資料如下：
(一)臨床科室對醫療質量的管理主要體此刻病歷書寫方面。嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其它醫療文書的書寫提出規范化的要求，要求各科室認真組織學習，20__年住院病人出院后，歸檔病案全部經過科主任、護士長審查、醫務科質控人員定期抽查，甲級病歷合格率有所上升。醫務科每月進行運行病歷質控檢查，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量有所提高，各科室能夠按質按量及時上交病歷。
(二)各醫技科室：在醫療質量控制方面具體體此刻各種報告單書寫規范，及時性上都有具體標準要求，急診科建立起急診搶救服務流程，建立了急診留觀、搶救病歷，麻醉科室建立了手術風險評估，重點病歷討論等項目，放射科新建重點及疑難病例分析，讀片記錄及重點病例的隨訪，輸血科按時對新的標準進行了修訂實施。各個臨床科室及醫技科室完善了危急值報告制度并認真執行。
(三)處方質量：醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。醫生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫生的用藥動態，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的職責意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率有所提高。
二、醫療安全
醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把職責落實到個人，各負其責，層層把關，切實做好醫療安全工作。
㈠繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育。
㈡加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及職責追究制度》，對于我院的醫療糾紛或醫療不良事件要進行職責追究，著重吸取經驗教訓。我院應對醫療糾紛的辦法是：所在科室、醫務科、院感科、醫院四級把關，本著和諧的原則進行處理，一年來，未發生重大醫療糾紛，無醫療事故發生。
三、繼續教育
醫院是一個有特殊性質的業務單位，要提高醫療質量，確保醫療安全，必須不斷學習新知識，使技術水平不斷提高，所以在繼續教育方面要加大力度。20__年我院派出先后派出各專業多名專業技術人員到上級醫院進修學習，多次參加上級各部門組織的業務培訓。另外每周要求各科室組織一次業務學習，并定期不定期進行督導檢查。并鼓勵醫院職工進取參加各種相關資格考試和職稱考試，鼓勵大家踴躍。
四、臨床路徑和單病種控費
加強臨床路徑管理和單病種控費管理，嚴把質量關，科學安排，嚴格按照衛生部關于臨床路徑的要求，結合我院實際情景，完善并及時修改路徑，按照“二甲”復審的要求制定了貼合我院實際的臨床路徑病種20種，并已網絡上報相關數據。
五、嚴格抗生素管理
在抗菌藥物專項整治活動中，我院嚴格落實精神，嚴格按照上級主管部門要求，加大抗生素管理處罰力度，先后兩次組織學習，制動抗菌藥物管理實施細則，加入到績效考核當中，每月進行一次抗菌藥物審查，門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。
六、艾滋病抗病毒治療方面
20__年初我院派出醫師、護士各一名參加國家級免費抗病毒治療培訓班學習，并取得了合格證書，回院后進取籌備我院的免費抗病毒治療門診，抗病毒治療門診已運轉以來已經取得了必須的成績。
七、成立血液透析室
周邊醫院都先后成立了血液透析科(室)，今年根據醫院發展需要我們有計劃的選送醫務人員到上級醫院進修學習，并購置了4臺血液透析機，開展血液透析治療項目，大大方便了我縣老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的醫療服務本事進一步提升。
八、中醫科建設
因我縣沒有中醫院，中醫在我縣的發展和我縣老百姓對中醫方面的服務需求靠我院供給，所有加強我院中醫科的建設，加大力度培養中醫學方面的人才是我院近幾年的努力方向，目前我院正籌備建設全國中醫示范單位。
九、愛嬰醫院的建設
我院自1996年創立愛嬰醫院以來始終注重愛嬰醫院的建設。異常是在今年全國開展愛嬰醫院復核檢查工作中我院高度重視，以醫務科牽頭組織相關科室進取開展工作迎接愛嬰醫院復核檢查，經過全院職工的共同努力，我院愛嬰醫院工作取得了必須的成績，經過自查和縣、市衛生局組織專家復核，我院基本到達愛嬰醫院標準。但對照標準檢查，還存在一些不足之處，如產兒科業務用房不足，配奶間設置不規范、個別醫務人員對愛嬰醫院工作認識不足等。今后要繼續加強愛嬰醫院的管理工作，建立和完善各種制度，加?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽迸嘌島桶ひ皆盒ぷ鰨?、科学、持久地开展促进、?；ず橢С幟溉槲寡陌ば卸?，矚g咸岣卟埔攪萍際跛膠頭癖臼隆?/p>總之，20__年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在著一些不足和問題。如：醫務科人少事多、怕得罪人、手段不夠果斷導致醫務管理不夠完善，管理措施落實不到位等，這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。我們愿再接再厲，努力工作，不斷克服前進中存在的問題和困擾。在醫院領導及全體醫務人員的共同努力下，醫院的工作會日趨完善，醫院的明天會更好。
醫務科個人自我鑒定320__年即將過去，在這一年里，醫務科在院長、分管院長的領導下，圍繞以人為本、科學發展，維護醫療質量與安全，不斷學習、提高人員素質等方面作了一些工作，現鑒定如下：
一、樹立以人為本，做到科學發展。
科學技術是第一生產力。20__年醫務科圍繞以人為本，科學發展做了很多工作：
1、建立醫務人員技術檔案。
今年，醫務科經過策劃運作，收集、整理了全院醫、藥、護、技人員檔案，做到每人一份技術檔案，存放于專用檔案框中。同時制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫務人員技術結構，方便了醫院的管理，為他們晉升、晉級、進修、培訓供給了便捷與保障。
2、做好醫務人員的好后勤、好幫手，提高醫務人員工作進取性。
20__年，圍繞在職醫務人員晉升、晉級，醫務科不遺余力做好很多工作。幫忙貼合晉升條件的醫務人員報名參加外語、計算機、理論水平測試，和晉升檔案組織準備工作等，做到讓每一位貼合條件的醫務人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫務人員感受到主管部門、醫院對他們的關心與關懷，提高了醫務人員的工作進取性。
二、提高醫療質量，保障醫療安全。
醫療質量與安全是醫療工作的生命線。20__年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：
1、建立健全各種醫療管理組織。
今年，醫務科組織成立了醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組、危重病人搶救領導小組、輸血管理委員會，為醫療質量與安全供給了組織保障。
2、建立健全各種規則制度。
今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《醫院十三項核心管理制度》，并人手一冊。同時制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關制度》、《臨床輸血管理實施細則》、《手術分級管理制度》、《住院患者化驗檢查程序》等，為醫療質量與安全供給了制度保障。
3、落實醫療質量管理與監督職責制。
一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫療行為實施獎懲。起到了全程監督，管理醫療質量與安全的作用。
三、進取開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。
醫務科在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務科圍繞全院醫療工作做了很多工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術1164人次。
四、進取調解醫療糾紛，保障醫療工作秩序。
在當前的醫療背景下，醫療糾紛時有發生，我院也不例外。醫療糾紛發生后，直接導致正常醫療秩序的破壞，更有患者會導致群體性暴力事件的發生。它是一個十分復雜而難以解決的問題。應對醫療糾紛，醫務科總是全力以赴，每起糾紛的協調、資料的整理、均能及時組織到位。醫療糾紛處理后的醫療保險賠付工作亦由醫務科主導負責完成。今年共主持及自我處理醫療糾紛13起，醫療糾紛的處理率達100%，醫療保險賠付準備工作已全部完成，直等保險公司的賠付。
五、開展新技術、新業務，增強醫院發展后勁。
新技術、新業務，是醫療發展的趨勢，是醫院新的醫療收入增長點。今年醫務科協調引進了“長程心電圖”等新技術、新業務，起到了推廣醫院業務與發展的作用。
六、開展醫療培訓，提高醫務人員素質。
醫療技術是醫院生存與發展的根本。今年醫務科組織大型醫療業務講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業務技術講座1次，增強了學習的氛圍。選派各科業務人員參加孝感醫學會組織的各種各級學術年會，推進了醫務人員學術交流。經過培訓、進修及學術交流等活動，提高了醫務人員的醫療業務整體素質。
七、鼓勵臨床科研，提高醫院影響力。
科學研究是學術發展的基礎。醫務科進取鼓勵醫院各科醫務人員，結合臨床實際，進取開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項，發表及交流學術論文16篇。
八、開展臨床教學，培養后繼人才。
醫療教學是醫院工作的一個重要組成部分。今年我院共理解襄南片內科醫生培訓的項目一項，圓滿完成了培訓工作任務。理解進修生7名，實習20名，見習學生16名。進修生、實習、見習生對我院教學工作均感滿意。
九、組織健康體檢，造福學生、居民。
今年，我院對襄南6個鄉鎮共計41所學校16250多學生健康體檢。對二中、南河中心學區共計440多名教師、邱子村委會、馬口鎮政協、金馬水泥廠工人等100余人進行了健康體檢，慢性病審核400多人勵，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。
十、樹立整體意識，配合中心工作。
樹立整體意識、大局觀念，進取配合醫院中心工作，是醫務科的工作準則。今年在全球范圍內勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險。應對這一特殊事件，醫務科進取組織與配合，及時完成了醫院甲型H1N1防控領導小組及實施細則，建立了發熱門診與發熱預檢分診處，組織了醫務人員甲型H1N1流感知識的學習和培訓，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。
然而，20__年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等，以致發生兩起重大的醫療差錯、事故。這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。
醫務科個人自我鑒定420__年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行?，F將本年度的工作鑒定如下：
一、醫療質量?
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題。醫務科把嚴抓醫療質量管理，全面提高醫療服務質量作為首要任務，經過本年度的嚴格管理、狠抓落實，我院的醫療質量和醫療安全工作都取得了必須的成效。?
1、基礎醫療質量?根據本院工作實際，健全了醫療質量控制體系，每月對各科室進行一次醫療質量檢查，督促各科室進一步加強醫療質量控制的工作落實。
加強對各科室核心制度執行情景的督導檢查，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，使我院的醫療質量得到明顯提高。?
2、醫療文書質量?嚴格按照新版《病歷書寫規范》的要求，對住院病歷的書寫提出進一步規范化的要求，并督促各科室認真組織學習，終末病案要經過各科室質控醫師審查，歸檔后由醫務科再次抽查。
今年我院甲級病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足，在醫務科對臨床各科室終末病歷抽查年度鑒定中，發現個別問題反復存在，外科病歷書寫較內科病歷差，甚至有乙級病歷出現。
3、處方質量醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。
醫生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫生的用藥動態，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的職責意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達標。
二、醫療安全
醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把職責落實到個人，各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工作。
1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，適時在院內舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓。
2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及職責追究制度》，對于給醫院帶來重大影響的醫療糾紛或醫療不良事件要進行職責追究，著重吸取經驗教訓。
3、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重并發癥、糾紛病人等的隨時報告制度。
4、定期召開醫療安全會議，通報醫療安全事件及(法制宣傳活動鑒定)醫療糾紛的處理情景，鑒定經驗。
三、繼續醫學教育工作
1、20__年舉辦各種業務講座12場次。
主要涉及急診急救相關知識培訓、心肺復蘇培訓、醫療糾紛防范及處理講座、內外科常見病的治療常識及新進展、培訓抗菌藥物規范應用等資料。
2、本年度我院繼續開展“崗位練兵技能比武活動”活動，依據醫院工作任務和各級衛生專業技術人員的崗位職責，努力提高全院醫務人員的業務技能和服務水平。
今年我院組織全體醫療技術人員進行理論考試一次、技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動的各項要求，得到承德市衛生局年終考核組的肯定。3、完成對醫療醫技CME對象112人的學分登記，圓滿完成了市繼續教育辦公室的驗證審驗。全院二級學科CME覆蓋率為100%;20__年度學分達標比例為100%。
四、科教工作方面
1、今年我院醫療技術人員、經濟緊張，未派出人員到上級醫院進修學習;
參加各類省級、學術活動多次，為醫院引進新技術，新方法和新經驗。全年醫院35篇，科研立項4項。
2、規范實習、轉科、進修人員的登記和管理，安排好實習及進修醫生的帶教工作及轉科時程，及時檢查帶教效果。
各科室轉科結束時，由科室主任對實習、見習醫生在本科室的相關專業知識進行考核，考核合格后，到醫務科報到，按照轉科安排時間進行下一科室的實習、見習。
五、臨床路徑方面
開展7個單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統計完成路徑的人數，上報醫務科，再由醫務科匯總上報衛生局。臨床路徑的開展，切實有效的規范了醫療行為，減輕了患者的經濟負擔，在必須程度上也遏制了亂用藥、亂收費等現象。
六、藥品管理方面
對麻醉藥品實行每月監督檢查制度，按國家法律法規對購進、銷售、保管、銷毀進行監管，辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡35人次，每月按時隨診、更換，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫務科兼職藥品不良反應站的工作，對本院藥品不良反應進行了嚴密的監測，及時完成完成藥品器械不良反應的收集、上報工作。本年度藥品不良反應上報工作受到市藥監局的表揚。
七、對口支援、下鄉義診
與營子鎮衛生院、馬圈鎮衛生院、興隆縣北營房鄉衛生院、興隆縣李家營鄉衛生院簽訂了對口支援協議，認真落實，對基層衛生院進行了技術指導和義診，受到基層醫院的歡迎。
八、完成院里及上級衛生行政主管部門指派的其他臨時事務性工作
醫務科作為醫院的職能科室，許多工作離不開其他科室的支持和幫忙，我在此代表醫務科向大家表示感激，并且期望在新的一年里經過我們共同的努力使醫院的明天更完美!
醫務科個人自我鑒定5一年來，我在院黨委的正確領導下，在院領導的指導下，在同事的幫忙下，使個人素質、工作本事和業務水平等各方面都有了較大的提高。今日向領導和同志們述職如下。
一、努力學習，加強修養，全面提高自身素質
自覺學習政治理論知識和業務技術知識，時刻用先進的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質和業務素質，增強人生觀世界觀改造，增強辨別是非的本事，增強政治敏銳性和預見力，增強干事創業的本事，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅定，實踐上自覺。明確了當前和今后的學習和工作目標，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個人整改措施，為進一步做好各項業務工作奠定了較為堅實的思想基礎。
二、愛崗敬業，盡職盡責，為塑造醫務科嶄新形象做貢獻
1、強化服務意識，轉變工作作風，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領導分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔風險，寧肯自我有壓力，不要領導有不滿。
2、提高創新意識，增強創新本事。
使我院醫政管理向科學化、信息化，制度化轉變。
3、增強實干精神，盡職盡責，恪盡職守，愛崗敬業，無私奉獻。
4、正確處理各種關系。
對上級部門和各級領導，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對同事，團結協作，互助互愛;對基層，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則;對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護醫院和各級領導的威信，維護醫務科的整體形象。
【關鍵詞】 手衛生； 宣傳培訓； 實踐； 思考
醫源性感染和多重耐藥菌的流行一直是困擾醫院感染管理部門的難題之一。有研究表明，手衛生是醫院感染控制中最易忽視卻最為有效的環節[1]。據報道，醫務人員加強手衛生執行力度可使醫源性感染暴發的風險顯著降低[2]。為進一步提高醫務人員手衛生意識，規范洗手操作，加深對手衛生規范的學習與理解，保障醫療質量及醫療安全，本院于2012年3月開展了為期一月的手衛生宣傳培訓月活動，收到了良好的效果。
1 活動內容
在院領導的大力支持下，首先確立了本次宣傳培訓月活動的主題為：“關愛生命、安全在手；院感控制，從我做起！”。圍繞主題制定了詳細的活動實施方案，共分為宣傳發動、學習培訓、考核評比三個階段。在活動前期，筆者將活動目的、活動安排、有關要求以文件形式下發至各科室并由科主任組織學習、領會精神、如期參與。感染管理科根據衛生部《醫務人員手衛生規范》的內容，并參照2012年江蘇省醫院感染管理醫療質量控制中心編著的《WHO手衛生促進活動實施總體方案》，組織編寫了本院《手衛生知識培訓手冊》發放至每一位醫務人員手中自發學習，使手衛生活動融入到醫院文化之中。
1.1 宣傳發動期間，在醫院門、急診及住院部大門入口處均懸掛了大幅的手衛生宣傳橫幅，大廳里擺放了醒目的手衛生內容宣傳展板，電子屏幕不間斷滾動活動主題及數十條手衛生宣傳標語，通過廣泛宣傳，著力營造濃厚的活動氛圍。期間發放手衛生知識調查表 552份，以了解全院醫務人員對手衛生的認知情況，有的放矢地做好下一階段的培訓工作。根據活動要求，共征集到各科室選送的手衛生宣傳畫二十余幅，接受洗手明星參賽報名60人次。
1.2 在學習培訓期間，安排了三場大型活動。一是召開了手衛生宣傳培訓月動員大會，主要院領導和醫務人員共268人在“我承諾：在診療活動過程中執行手衛生規范”背景墻上作了鄭重承諾簽名。二是舉辦了一期手衛生知識專題講座，其后的手衛生知識有獎競答現場氣氛熱烈，更將活動推向。三是舉行外科手消毒崗位練兵活動，手術相關科室112人參與訓練，實行一對一指導，使大家既復習了手衛生規范又糾正了平時的習慣性錯誤，提高了思想認識，統一了操作流程。
1.3 考核評比階段，組織了洗手明星個人評比理論及實踐操作兩場比賽。衛生手消毒效果監測采樣80份，手衛生依從性暗訪100人次，最后，決出綜合成績前六名的優勝科室及個人予以表彰獎勵。
2 活動亮點
2.1 宣傳廣泛，受益面廣 通過下發文件、宣傳冊、戶外橫幅、室內展板、電子屏幕、院報等形式廣泛宣傳，提高員工知曉率及參與率。此次活動接受各類學習培訓的醫務人員達500余人次，覆蓋了本院近80%的員工，其中臨床醫技占45%，護理占50%，進修、實習生占5%。
2.2 重點突出，形式多樣 采取在科室每個洗手池上方張貼醒目的手衛生指證、六步洗手法圖片、舉辦手衛生知識專題講座、手衛生知識有獎競答賽、手衛生知識展板及手衛生宣傳畫征集活動，以圖文并茂的形式詮釋手衛生的重要性以及在臨床工作中如何、怎樣做到正確洗手。
2.3 更新理念，改變行為 此次活動，廣大醫務人員普遍意識到手衛生在預防和控制醫院感染中的重要意義，對六步洗手法的認知由培訓前的68.3%上升至92.7%，對洗手指證的知曉率由培訓前的39.2%上升至80.5%。手衛生依從性暗訪調查發現“兩前三后”五個重要洗手時刻平均洗手率為53.8%，略高于我國50%相關報道[3]。
3 活動的效果
3.1 全院員工牢記了“六步”洗手口訣：內、外、夾、弓、大、立和洗手的標準操作程序，深刻領會了“關愛生命、安全在手；院感控制，從我做起！”的活動主題。
3.2 通過本次對本院“手衛生宣傳培訓月”推廣活動進行評估顯示，在手衛生宣傳教育培訓活動前，本院工作人員對手衛生相關知識認知掌握率為56.2%，經過宣傳教育培訓后，員工的知識掌握（書面考試）認知率為88.7%，較活動前提高了32.5%。
3.3 完善了一批手衛生設施 各科室通過學習，對照規范要求，主動申請完善、改造和配備洗手設施，使洗手設施更加方便實用。尤其在ICU、血透室、口腔科、胃鏡室、輸血科、檢驗科、兒科病房等重點科室增添了非手觸式水龍頭、水池及干手設施。推廣速干手消毒劑的使用，治療車、護理車、查房車，ICU、血透室、新生兒監護室每個床邊都配備有隨手可及的速干手消毒劑。
3.4 規范了外科手消毒操作流程 上至外科院長、科主任等手術權威，下至新分配輪轉大學生共112人參與訓練，統一了標準，更新了知識。
3.5 對洗手競賽考評優勝獲獎的科室及個人在電子屏幕、院報公布名單，以激勵各科室的“洗手明星”以點帶面，進一步推動全院范圍的手衛生促進活動的開展。
4 活動后的思考
4.1 領導重視，多部門協作，是手衛生推廣活動取得實效的前提，也是不斷提高醫院感染控制質量的關鍵所在。提高醫務人員手衛生依從性需要醫院加大投入：衛生部頒布的《醫務人員手衛生規范》要求醫院應配備有效、便捷的手衛生設施，如非手觸式水龍頭、紙巾架、外科洗手池及提供符合要求的洗手液、快速手消毒液、干手紙巾等供臨床使用[4]，而這些投入是不產生直接經濟效益的。隨著國家、省市一系列院感管理法律、規章的實施，每年基礎設施的改造、洗手產品的支出、衛生流程的制定、主動監測的成本、防護用品的配備、消毒滅菌的消耗、職業健康的維護等已成為醫院經濟的一個重要組成部分，需要領導者的遠見和膽識，也需要院感管理部門的大局意識和積極配合。院感管理部門應在認真履職的同時，開動腦筋，為醫院的發展獻計獻策，減少不必要的投入與浪費。同時建議領導向有關部門呼吁，早日實現涉及醫院感染控制的項目收費。
4.2 提高認識，規范行為，是開展手衛生活動的宗旨。提高醫務人員手衛生質量，首先要求醫護人員在思想上重視醫院感染控制，把患者的利益放在第一位[5]。手衛生認知調查一部分人認為接觸患者前不需要進行手衛生、戴手套可代替洗手，反映了醫務人員自我防護意識強于預防交叉感染意識。醫務人員在接觸患者后的手衛生執行率大于接觸患者前的手衛生執行情況，存在僅保護自己，而不保護患者的現實。樹立職業安全服務理念，增強醫護人員對職業安全危害因素的認識及法律意識，做好隔離安全防護，強調診療處置，規范洗手行為是控制醫院感染，提高自身防護最簡單有效的措施之一[6]。筆者認為，洗手是貫穿一生的行為，正確洗手的啟蒙教育應從幼兒園開始，手衛生規范內容應納入醫學院校的教材，作為必備的基礎理論和基本技能必須人人掌握。崗前教育也要將手衛生作為重點反復強調。如此長期灌輸教育，方能逐漸養成自覺的手衛生習慣。
4.3 加強培訓，嚴格督查，是提高手衛生執行力的有力保證。加強手衛生知識的宣傳教育和院感相關知識的全員培訓，強化醫務人員預防醫院感染及衛生洗手意識，提高全院醫務人員手衛生依從性和對患者就醫安全的責任心；通過在不同層面，針對不同的人群和需求、采取不同的培訓方式，來提高醫務人員對手衛生工作重要性的認識，將手衛生管理與醫務人員職業道德管理結合起來，納入四基三嚴培訓與考核內容。在重點科室開展手衛生依從性的督查，每季公布各科室洗手液消耗量。建立切實可行的手衛生管理制度，加強監測和管理，做到定期檢查與隨機檢查相結合，理論與實踐相結合，多措并舉，創造手衛生管理氛圍，進一步加強醫務人員手衛生依從性的執行力。
4.4 加強醫院感染管理的三級質量控制，充分發揮感染管理小組的職能，強化科室院感管理的日常監督，進一步完善感染管理科的督查機制，將每月手衛生質控考核納入科主任、護士長綜合目標考核內容，帶動并督促每一位醫務人員提高洗手的自覺性。同時鎖定手衛生執行薄弱的人群，重點加強對檢驗、藥劑、急救站、門診部、工友等人員的手衛生管理。
4.5 合理安排人力資源，科學排班。由于受醫保、合作醫療政策的影響，就診人次逐年增多，致醫療護理工作量倍增，而工作人員相對不足，也是不能做到接診一位患者一洗手的原因。因此，一是積極爭取增加人員編制，二是要求工作中統籌安排診療和護理，遵循無菌-清潔-污染的操作順序，減少洗手機會，從而增加按需洗手執行力。
4.6 在診療過程中，速干手消毒劑的使用可節約醫務人員大量的工作時間，尤其當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手[7]。速干手消毒劑作用快速，殺菌效果好，使用方便.可提高工作效率[8]。在洗手池數量不足、接診患者數量多、醫務人員特別忙的部門，使用速干手消毒劑，具有較一般洗手無可比擬的優勢。科室管理人員在手衛生用品如洗手液、速干手消毒劑、手套、干手紙或毛巾的配備供應上，應能保證數量充足和取用方便，以滿足臨床醫務人員工作的需求。在今后醫院發展建設中，應考慮在工作場所設置更多“手衛生工作站”（醫院診療區及走廊），這勢必將大大改善醫護人員的手衛生依從性。
4.7 更多關注醫務人員手衛生，其實普通百姓的手衛生意識更加需要提倡和推廣。每年的10月15日“國際洗手日”也不僅僅是醫務人員的洗手日。是否將醫療保健服務的觸角延伸至學校、社區？如讓有專業身份的專家、醫生去幼兒園推廣洗手，通過圖片、童謠去教孩子洗手步驟。通過墻報、動漫告訴老師和家長洗手的重要性，不洗手的危害，以及幼兒什么時候洗手，怎么洗手，家長和幼兒園應該如何去推動洗手意識和孩子的洗手習慣養成。走進社區，宣傳手衛生與疾病的關系，不良習慣對健康的影響等等。
4.8 隨著人民生活水平的提高，健康保健意識的增強，手衛生知識的普及，對醫務人員日常行為規范的執行提出了更高的要求。已有醫務人員不執行手衛生被患者投訴的報道，若再不引起重視，必將存在更大的醫療隱患和更多的醫療糾紛。因此，患者的監督一定程度上造就了醫務人員執行手衛生的自覺性。
手的衛生清潔及消毒是降低醫院內感染最簡單、最經濟、最基本和最重要的措施之一[9]。手衛生宣傳培訓活動是契機，長效執行才是關鍵。觀念的改變不是一朝一夕的，行為習慣的養成是一個循序漸進的過程。只有不斷的強化、普及手衛生知識，配備必要的手衛生設施，嚴格遵守各項操作規程，保證臨床科室充足的人員配置，加強手衛生的管理與監測[10]，才能逐步提高醫務人員手衛生的依從性，降低醫院感染的發生率，保障醫療質量和生命安全。
參考文獻
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[4] 張麗紅，常紅美，柴建華.醫務人員手衛生依從性調查及手衛生宣傳周活動效果評價[J].內蒙古中醫藥，2012，11（5）：60-61.
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[8] 夏玉珍，王春梅.速千手消毒劑與六步洗手法在臨床應用中的探討[J].臨床護理雜志，2010，9（4）：74-75.
[9] 包金英，李淑君，陳立新，等.加強手衛生管理降低醫院感染[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（21）：3437.
第一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規范。
第二條本規范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。
第三條各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。
第二章醫院感染管理組織與職責
第一節衛生行政部門
第四條縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼管醫院感染的監督管理工作。
第五條衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第六條衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：
一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。
三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。
五、完成衛生部交辦的其它相關任務。
第七條省、自治區、直轄市衛生行政部門成立?。ê灾螀^、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第八條省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：
一、結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。
三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。
四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。
六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。
第九條計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。
第二節醫院
第十條各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：
一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。
二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
第十一條各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。
一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。
二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。
三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。
第十二條醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。
七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。
第十三條醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。
第十五條總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。
四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。
第十六條藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
三、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
第十七條檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責醫院感染常規微生物學監測。
二、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。
三、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。
第十八條臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。
三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。
第十九條醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：
一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
三、掌握醫院感染診斷標準。
四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。
五、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
第三章醫院感染知識培訓
第二十條省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。
第二十一條醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。
第二十二條醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。
第二十三條醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。
第四章醫院感染的監測
第一節醫院感染病例監測
第二十四條醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
第二十五條醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。
一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。
二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％，漏報率應低于20％。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監測資料進行趨勢分析。
第二十六條醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。
一、省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。
二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。
四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。
五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。
第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。
第二節消毒滅菌效果監測
第二十八條醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。
三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。
四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。
五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。
六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。
第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）（見附錄三）中4.2規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）。
第三十條血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
第三節環境衛生學監測
第三十一條環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）中4.1規定。
第五章醫院感染的控制
第一節醫院感染散發的報告與控制
第三十二條當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。
第三十三條科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四條確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。
第二節醫院感染流行、暴發的報告與控制
第三十五條醫院感染流行、暴發的報告：
一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。
二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。
三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。
四、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。
第三十六條出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行或暴發的報告后，應及時做好下述工作：
1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。
2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；
3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。
五、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。
六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。
第三節消毒滅菌與隔離
第三十七條醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
第三十八條根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
第三十九條化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規定定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
第四十一條連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。
第四十二條手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
一、洗手設備：
1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。
2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院可用液體皂。
3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。
二、洗手指征：
1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。
3、接觸血液、體液和被污染的物品后。
4、脫手套后。
三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。
四、手消毒指征：
1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。
2、接觸血液、體液和被污染的物品后。
3、接觸特殊感染病原體后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒劑揉搓雙手。
2、用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。
第四十三條地面的清潔與消毒應達到以下要求：
一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫院消毒技術規范》。
二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
第四十四條醫院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
第四節消毒藥械的管理
第四十五條消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
二、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。
三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。
四、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。
第五節一次性使用無菌醫療用品的管理
第四十六條一次性使用無菌醫療用品的管理應達到以下要求：
一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。
七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。
第六節抗感染藥物應用的管理
第四十七條抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50％以下。
三、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。
五、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。
第四十八條抗感染藥物合理應用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。
五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條抗感染藥物合理應用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。
四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
第六章重點部門的醫院感染管理
第一節門診、急診的醫院感染管理
第五十條門診、急診的醫院感染管理應達到以下要求：
一、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。
二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。
三、建立健全日常清潔、消毒制度。
四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。
五、門診、急診治療室、換藥室的醫院感染管理參照本章第三節，觀察室的醫院感染管理參照本章第二節，ICU的醫院感染管理參照本章第五節，手術室的醫院感染管理參照本章第七節。
六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。
七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
第二節病房的醫院感染管理
第五十一條普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、遵守醫院感染管理的規章制度。
二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。
九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。
第五十二條傳染病房的醫院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求：
一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛樂的場所。
二、病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。
三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛生間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。
四、嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。
五、空氣、物體表面及地面應常規消毒，方法見《醫院消毒技術規范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。
七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。
第三節治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理
第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。
二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。
三、無菌物品必須一人一用一滅菌。
四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。
五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。
八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理
第五十四條產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。
1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離?，F階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。
二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1m2.
1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。
2、產婦哺乳前應洗手、清潔。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。
4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。
2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
第五節ICU的醫院感染管理第五十五條ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2.每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝置。
二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。
六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。
七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。
八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
第六節血液凈化室的醫院感染管理
第五十六條血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、設置在清潔、安靜的區域。
二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區）、隔離病人血液凈化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。
7、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的監測要求見第四章第二節。
第七節手術室的醫院感染管理
第五十七條手術室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。
二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。
四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。
六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
七、洗手刷應一用一滅菌。
八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。
九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。
十、嚴格限制手術室內人員數量。
十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。
第八節消毒供應室的醫院感染管理
第五十八條消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、嚴格執行衛生部（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》。
二、周圍環境無污染源。
三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。
四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。
五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》，滅菌效果的監測要求見本文第四章第二節。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。
六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節。
七、有明確的質量管理和監測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。
第九節口腔科的醫院感染管理
第五十九條口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設器械清洗室和消毒室。
二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。
三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、器械消毒滅菌應按照“去污染-清洗-消毒滅菌”的程序進行。
五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。
六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。
八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。
九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。
第十節輸血科（血庫）的醫院感染管理
第六十條輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。
3、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。
4、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。
5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。
第十一節內窺鏡室的醫院感染管理
第六十一條內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。
二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。
三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。
四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗-HCV等過篩檢查。
六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。
七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。
八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫院消毒技術規范》。
九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。
十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。
十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。
十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。
第十二節導管室的醫院感染管理
第六十二條導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：
一、一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第五節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重復使用。
二、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、導管應編號、記錄使用情況。
2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。
6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。
7、傳染病人用過的導管不得重復使用。
第十三節檢驗科及實驗室的醫院感染管理
第六十三條檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。
六、報告單應消毒后發放。
七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
第六十四條實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。
第十四節營養室的醫院感染管理
第六十五條營養室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。
二、營養廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛生法》。
第十五節洗衣房的醫院感染管理
第六十六條洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。
二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
三、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
四、清潔被服專區存放。
五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。
六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
第七章醫院污物的管理
第六十七條醫院污物的管理應達到以下要求：
一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。
