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中圖分類號：R749.6+2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0066-01
飲酒是一種悠久而普遍的生活習慣和社會風俗，隨著我國社會經濟的發展和人民生活水平的提高，酒精依賴患者逐漸增多，已成為我國重要的公共衛生問題。本篇對我科2003年1月-2008年6月收治的34例酒精戒斷綜合征（DT）患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為男性，年齡30~59歲，平均37.5歲。持續飲酒史12~40年，平均25年，飲酒量150~250mL/d有10例，250~750mL/d有24例。有8例開始飲酒的年齡在16歲，其他均在20歲以后開始飲酒。出現癥狀到確診的時間為10個月~5年。均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版（CCMD-3）［1］標準。其中有15例因軀體疾病在內、外科住院，因限制飲酒而出現戒斷癥狀轉來我科。臨床表現為幻覺（多為幻視）25例，妄想16例，四肢粗大震顫、發熱、心動過速18例，意識障礙10例，抽搐發作4例。
1.2 輔助檢查
本組行B超檢查30例，發現脂肪肝30例；行心電圖檢查12例，以竇性心動過速占首位，其次是ST-T改變、室內傳導阻滯，與文獻報道相似；行腦電圖檢查14例，輕度異常9例；行頭顱CT20例，腦萎縮16例，腔隙性腦梗死7例；檢查肝功能34例；肝功能異常34例；轉氨酶升高34例，總膽紅素升高21例，白蛋白降低9例，高脂血癥11例；發現腎功異常1例，肌酐和尿素氮升高，輕度蛋白尿，還發現心肌損害1例，心肌酶譜升高。
1.3 治療
對酒精戒斷綜合征的治療主要是對癥處理。常規大劑量補充維生素B1、B12，促進大腦代謝的治療及補充能量等；精神癥狀明顯，表現為幻覺、妄想者可用抗精神病藥物氟哌啶醇、利培酮等；抽搐持續者靜脈滴注地西泮、肌肉注射苯巴比妥，癥狀控制后可口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉等；震顫發作者可應用地西泮，合并使用抗焦慮藥物賽樂特、勞拉西泮等；興奮躁動嚴重的可給予保護性約束，癥狀控制后可配合一定的心理治療，逐漸達到戒酒的目的。
2 結果
本組經過7~15d的治療，所有患者戒斷癥狀均完全控制。
3 討論
酒精依賴的發生取決于飲酒時間的長短和飲酒量的多少，同時取決于年齡、性別、個人素質，目前國內尚無統一標準。一般認為對經常飲酒者，男性飲酒量超過400mL，女性飲酒量每周超過280mL，經過5~10年或更長的時間會產生酒精依賴［2］。臨床以震顫狀態、抽搐樣發作、幻覺、妄想及震顫性譫妄為最常見的癥狀。
本組均為男性，飲酒與我國傳統文化和工作生活環境相關，多為家庭主要勞動力，患病以后嚴重影響家庭生活。通過本篇我們可以看到出現幻覺者占73.5%（25/34），這類患者多為視幻覺，有的“看”到墻上有小動物，要去捉，將墻上掛的東西都砸了；有的“看”到恐怖的東西，常東躲，甚至跳墻、跳樓；有的因“看”到有小偷入室盜竊而將家里的東西亂砸；出現四肢粗大震顫、發熱、多汗、瞳孔散大、心動過速、易怒者占53%（18/34），出現妄想者占47%（16/34），這類患者多認為家里人在他的飯里放毒，因此拒絕吃飯，認為有人要害他所以整天把自己關在家里，鉆到床下等；出現意識障礙者占29%（10/34），這類患者有譫妄、意識模糊、嗜睡；出現抽搐者占11%（4/34）。
以上的所有臨床表現說明長期大量飲酒之后，大腦就會對其產生依賴，就如同長期大量吸毒后的成癮現象一樣。一旦人為地停止飲酒，就會出現戒斷癥狀。癥狀包括植物神經功能紊亂，嚴重的心理渴求以及精神癥狀。而精神癥狀又以感知覺障礙的視幻覺為主，由于在視幻覺的支配下，患者會出現傷人、傷己、毀物等嚴重的危害社會行為，對家庭、社會造成嚴重的傷害。病情嚴重的還出現妄想癥狀，甚至出現意識障礙呈現譫妄狀態。對自身的神經系統的損害是嚴重的，包括大腦、腦干、小腦、脊髓、周圍神經及皮膚肌肉，而周圍神經受損最為常見，本組幾乎均有周圍神經受損表現。所有患者均發生工作能力及生活質量下降，加重了社會的負擔，甚至對社會造成嚴重的損害。
本院是一家綜合性醫院，年住院人次近萬。本組有15例是因其它軀體疾病在內、外科治療的，其中有肺炎、上消化道出血、酒精性肝損害等在內科住院的；有痔瘡、骨折等在外科住院的。住院后由于限制了飲酒，大多在48h內出現早期戒斷癥狀，以幻覺、興奮躁動為主，其中有的患者在幻覺支配下跳樓摔傷，轉來我科封閉病房治療。隨著社會經濟的發展，生活節奏的加快，飲酒過量者越來越多，酒精依賴也越來越嚴重。大家在日常的臨床工作中接觸到的酒精戒斷綜合征的患者會越來越多，需要提高對它的認識。
由于酒精依賴患者對酒精的強烈渴求和身體依賴，以致不能自拔，因此應在住院條件下戒酒。戒酒是治療酒精戒斷綜合征的最佳方式，臨床上應根據患者酒精依賴和中毒的嚴重情況而采取相應的措施，輕者可嘗試一次性戒斷，嚴重的可采取遞減法逐漸戒酒，以減少患者的痛苦和避免因嚴重的戒斷癥狀而危及生命［3］。
參考文獻：
［1］ 陳彥方，楊德森，姚芳傳，等.中國精神疾病分類方案與診斷標準［M］.第三版（CCMD-3）.濟南：山東科學技術出版社，2001.
一、案例基本信息采集
矛盾糾紛受理時間： 2020 年 4月 30日
案例報送時間： 2020年6月1日
矛盾糾紛類型： 工傷意外事故賠償糾紛
調解組織名稱： 甘州區上秦鎮人民調解委員會
供稿： 甘州區司法局上秦司法所 盧靖中
審稿：
檢索主題詞： 工傷意外事故 上秦鎮人民調解委員會
案例報送單位：上秦鎮人民政府
地址： 甘州區上秦鎮金秦路556號
郵編： 734000
電話： 0936-8671204
二、案例正文采集
【案情簡介】
張某與張掖市某公司系勞動雇傭關系，2020年4月22日早10時許，張某在張掖市某公司承包的位于張掖市民樂縣永固鎮內某施工工地上突發意外事故經醫療搶救無效身亡，經公安機關排除他殺后進行死因鑒定，最終鑒定結果為張某系意外高壓觸電死亡，張某家屬要求張掖市某公司就張某意外事故進行經濟賠償。
【調解過程】
此案發生后張掖市民樂縣應急管理局及時介入開始組織張某家屬和涉事公司法人和授權人進行調解，商議賠償事宜，從4月24日至4月29日，民樂縣應急管理局行業調委會組織雙方進行了4輪調解，均因賠償數額問題未達成有效調解協議，因觸電死亡的張某和涉事公司法人均系甘州區上秦鎮人，4月30日民樂縣應急管理局授函至上秦鎮人民政府，請求由上秦鎮人民調解委員會繼續出面繼續組織調解處理，隨后上秦鎮人民調解委員會接受調解開始介入此案。
上秦鎮人民調解委員會派遣精干力量組成轉班，調解員第一時間對案情進行了研判分析，依據外圍調查情況分析了雙方矛盾的癥結點，制定了調解方案。4月30日到5月8日，上秦鎮人民調解委員組織張某家屬和涉事公司法人代表進行了連續九天調解。
第一天到第四天的調解中，主要采取“面對面”的調解辦法，當事人張某家屬不冷靜漫天要價，涉事公司也已各種原因不提高賠償金額，雙方就賠償數額分歧巨大，后上秦鎮人民調解委員會改變調解方式，開始采用“背靠背”調解方式，從第五天的調解開始后，上秦鎮人民調解委員會通過逐個做工作的辦法，從人情、法治等各個方面對雙方進行勸解，終于在第六天暨5月5日下午時雙方就賠償金額達成一致認可為65萬元，但在最后商議賠償的付款方式和期限時，雙方又再次爆發沖突，張某家屬強烈要求涉事公司法人必須一次性付清，但涉事公司法人顧慮張某家屬是否會按照協議約定妥善處理死者張某安葬事宜及是否會按照協議約定轉移公司給張某買的意外傷害保險受益人手續，強烈要求必須制約性分期付款...第六天調解暫停。
從第七天開始，調解員對張某家屬開始了耐心細致的勸解工作，仔細將涉事公司的顧慮對張某家屬進行了分析，第八天張某家屬態度有所松動后，依靠經驗，調解員立即要求涉事公司抓緊籌錢，約定5月8日暨第九天進行最后一輪調解，并告知張某家屬和涉事公司法人，如果第九日調解仍然未達成一致性協議，將依據有關規定和程序終止人民調解程序，雙方只能通過人民法院起訴解決該賠償糾紛，終于在5月8日下午7時達成書面賠償協議。
【調解結果】
按照人民調解協議約定涉事公司賠償張某家屬張某的死亡賠償金、埋葬費、家屬精神撫慰金、處理事故人員誤工費等全部費用共計65萬元整，賠償款分3次付清；張某家屬自行結算清死者張某在殯儀館內產生的全部費用并妥善處理死者后事；張某在收到前2批賠償款后，將涉事公司為死者張某購買的意外保險受益人由死者父親變更為涉事公司法人。
【協議履行情況】
上秦鎮人民調解委員會跟進，5月8日協議簽訂后，張某家屬領取到了第一批賠償款5萬元，在5月9日協議經甘州區人民法院確認后，張某家屬領取到了協議約定的第二批賠償款50萬元，隨后張某家屬按照協議約定開始積極配合涉事公司的相關保險手續。5月18日，在張某家屬妥善處理了張某后事后，張某家屬領取到了協議約定的最后的10萬元的賠償款，5月30日案件追蹤了解到涉事公司已完成了保險收益人轉讓手續并領取到了張某意外事故保險款30萬元。
至此在上秦鎮人民調解委員的不懈努力下，此案得到有效化解，張某家屬在一個月內即領取到了全額的賠償款，也是上秦鎮人民調解委員會在近幾年調處類似賠償糾紛案件中落實賠償款最快的一次。
【關鍵詞】 腦梗塞；中西醫結合；分期綜合護理干預
【中圖分類號】 R743.33 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-8231（2011） 09-1001-02
腦梗死是老年人的常見病、多發病，其并發癥多，致死、致殘率高，嚴重威脅人類的生活生存質量。現代醫學認為腦梗死是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病[1]。我們應用中西醫結合治療老年腦梗死及分期綜合護理干預，取得顯著的臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇2010年1～12月在我院門診及住院的老年腦梗死患者120例，病例均符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的診斷標準[2]。隨機分為治療組與對照組各60例，治療組男34例、女26例，年齡60～82歲，神經功能缺損評分(21.52±8.25)分；對照組男32例、女28例，年齡63～80歲，神經功能缺損評分(22.19±8.47)分。兩組患者性別、年齡、臨床癥狀、病情嚴重程度、神經功能缺損評分等指標比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治療方法 兩組均給予相同的基礎療法，包括控制血壓、腦水腫、改善腦循環、防止并發癥及對癥支持治療。對照組給予維腦路通加生理鹽水250ml靜脈滴入，1次／d；治療組在對照組治療基礎上加用通脈湯（處方組成：地龍15g、全蝎15g、黃芪20g、當歸20g、半夏12g、天麻15g、紅花10g、丹參20g、川芎15g、香附10g、三七10g）。l劑/d，水煎2次取汁400ml，早晚分服，14劑為1療程。
1.3 療效評價 根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[3]，采取用藥前及治療7d、14d各評分1次的方法評定。基本痊愈：神經功能缺損評分減少9l％～100％；顯著進步：神經功能缺損評分減少46％～90％；進步：神經功能缺損評分減少18％～45％；無變化：神經功能缺損評分減少l7％左右；惡化：神經功能缺損評分減少或增多18％以上。總有效率＝基本痊愈+顯著進步+進步。
1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用c2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果
2.1 神經功能缺損評分 兩組患者神經功能缺損評分比較,見表1。
表1 兩組患者神經功能缺損評分比較(分，±s)
注：與本組治療前比較，*P
P
2.2 臨床療效比較 對照組基本痊愈13例，顯著進步20例，進步14例，無變化8例，惡化5例，總有效率78.3%，治療組分別為20例、28例、6例、4例、2例和90%，兩組總有效率比較，差異具有統計學差異（P
3 討論
通脈湯能改善患者腦部血液循環，促進腦血管側枝循環建立和微循環的自動調節，保護腦組織，有利于神經功能的恢復，改善全身血瘀癥狀[4,5]。本研究應用維腦路通與本方中西醫結合治療老年腦梗死患者，療能顯著增強，降低了致殘率，毒副作用少。同時選用中藥藥物價格低廉，減輕患者經濟負擔，社會效益和經濟效益顯著。
我們根據老年腦梗死不同分期及老年人病理、心理特點進行綜合護理干預，顯著提高了患者的治療效果。分期護理體會：①急性期護理：囑患者安靜臥床，避免躁動和情緒激動，每日記錄24h出入量，注意水、電解質和酸堿平衡。及時清除口腔內分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背、變換，保持良肢位，鼓勵患者咳嗽排痰。同時，要使患者皮膚保持清潔干燥，對易受壓部位，要勤按摩，增進局部血液循環，預防壓瘡發生。保持大小便通暢，對患病48 h以后不能進食者，及時給予鼻飼流質軟管，輸液速度根據病情適當控制，使用脫水劑時避免藥液外滲引起的組織壞死。②康復期護理：康復治療開始的越早越好，由醫護人員給予正確指導和一定的幫助，如翻身、按摩、坐起、站立、走路等。避免癱瘓患者肢體障礙的諸多不良姿態。早期投入康復訓練，堅持鍛煉。失語患者每日上、下午對其進行語言訓練，方法有對話、讀報、聽收音機等。③后遺癥的功能恢復護理：語言障礙的患者情緒多焦躁、痛苦。醫護人員要多接觸患者，讓患者保持心情舒暢，消除緊張心理。必須盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發音，反復練習堅持不懈。急性期護理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發生攣縮畸形，多采用仰臥位和側臥位。在患者病情穩定情況下，指導和輔助其進行功能鍛煉，從簡單的屈伸開始，要求活動充分，合理適度，避免損傷肌肉和關節，2～4次/d，每次5～30min。④心理護理：加強對老年患者的認識、感情、行為的護理，進行有效的引導。根據各階段病情變化，掌握患者心理需求，改變患者心理狀態。解除患者顧慮，緩解緊張焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信心，使患者自覺主動配合治療。盡量滿足患者的各種需要，穩定因疾病帶來的急躁情緒。對治療期間的癥狀及急躁心理，要查清原因，精神上多給予同情和安慰。
參考文獻
[1] 劉明鐸．實用顱腦損傷學[M]．北京：人民軍醫出版社,1998：420.
[2] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血病的診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.
[3] 陳清棠.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-382.
[4] 黃立斌.西醫常規療法結合黃芪注射液治療急性腦梗死的臨床觀察.廣西中醫藥，1999，23（5）：12.
[5] 丁立東，郭俊華，茆華武，等.疏血通治療腔隙性腦梗死的療效觀察.臨床神經病學雜志，2002，3：187.
關鍵詞：醫療糾紛；法醫病理；檢驗
在診療過程中發生不良醫療后果，醫患雙方對診療死亡的原因發生分歧而產生的糾紛，并要求追究相關責任人的責任和要求其進行民事賠償的就被稱為醫療糾紛[1]。這是廣大民眾法制觀念、維權意識增強的表現。隨著社會對于醫療糾紛的關注度越來越大，醫療糾紛成為當代社會的熱點問題。在眾多醫療糾紛中，涉及死亡的醫療糾紛成為棘手問題。正確處理醫療糾紛，尤其是解決涉及死亡的醫療糾紛，對于維護醫患雙方的合法權益，保證社會安定等具有重要意義。而解決醫療糾紛的一個重要途徑就是進行法醫病理學檢驗，即尸檢，查明死亡原因，有助于解決對死亡原因有異議的醫療糾紛事件。本文選取120例醫療糾紛尸檢資料作為研究對象，對其進行回顧性分析。報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2010年2月～2012年2月我們收集到的120例涉及死亡的醫療糾紛尸檢資料作為研究對象。其中64例女性、56例男性；年齡0歲（新生兒）～88歲，平均年齡（48.7±9.7）歲；死者年齡分布：6例
1.2方法 對尸檢資料進行回顧性分析，包括病歷資料、死因鑒定結果、死者家屬及醫院方陳述資料、尸檢和組織病理學檢驗相關記錄等。并進行分類匯總，使用描述性、圖表統計方法對尸檢資料進行統計分析，分析其醫療機構分布、糾紛原因、科室分布、死亡原因等。
2結果
2.1死因分布統計 120例死亡醫療糾紛法醫病理學檢驗結果顯示，心血管系統疾病死亡57例，占所有尸檢例數的47.5%，具體分布：心肌梗塞5例、先天性心臟病7例、冠心病19例、肺動脈血栓栓塞26例。其次為呼吸道系統疾病死亡20例（16.7%）；消化系統疾病17例（14.2%）；中樞神經系統疾病12例（10%）；內分泌系統疾病8例（6.7）%，其他類型死亡原因6例（5%）。
2.2被投訴醫療機構分布情況 基層鄉鎮衛生所或個體診所87例（72.5%），區縣級醫院21例（17.5%），12例地市級醫院（10.0%），見表1。
2.3尸檢診斷與臨床診斷的比較情況 與被投訴醫療結構的地區分布情況相一致，基層鄉鎮衛生所或個體診所的臨床診斷與病理診斷相符率僅為47.1%，未確診率為20.7，誤診率達到32.2%；其次為縣級醫院，臨床診斷與病理診斷相符率為57.1%，未確診率為14.3%，誤診率為28.6%；地市級醫院臨床診斷與病理診斷相符率為66.6%，未確診率為16.7，誤診率為16.7，見表2。
2.4醫療糾紛科室構成分布 醫療糾紛發生科室以外科室最多，達到67例（55.8%），其中，2例麻醉科（1.7%），17例普外科（14.2%），44例骨科（36.6%），4例其他外科（3.3%）；其次為內科室共45例（37.5%），其中，4例呼吸內科（3.3%），30例心內科（25.0%），3例神經內科（2.5%），8例消化內科（6.7%）；婦產科共5例（4.2%），兒科共3例（2.5%）。
2.5糾紛解決途徑 120例醫療糾紛事件中，31例為雙方協商解決（25.8%），53例由衛生局行政部門協調解決（44.2%），36例經過法院訴訟解決（30.0%）。
3討論
隨著我國法律意識的普及和宣傳，廣大民眾的法制觀念和維權意識越來越強，在處理醫療糾紛事件中，運用法醫病理學檢驗的比例增大，也說明了以上觀點。在本研究中，120例醫療糾紛事件中有59例為未確診和誤診導致，這是誘發醫療糾紛的重要原因之一。若要解決糾紛，維護醫患雙方的合法權益，進行法醫病理學檢驗是明確死因最主要的途徑，也是為有關部門提供解決糾紛的最為重要的科學依據。總結分析發生醫療糾紛事件的主要原因有：①未確診和誤診導致患者死亡，家屬要求醫院給予賠償；②患方的法律意識和維權意識提高，希望通過法律途徑解決問題；③患方對醫療服務的要求越來越高；④患方自身素質欠佳，無理取鬧。
3.1死因分布分析 產生醫療糾紛的原因很多，但最為主要的原因是患方對于醫院給予死者的臨床診斷結果或醫護措施存在疑問或不滿。由于醫院方出現失誤導致患者死亡最為常見有未確診、誤診、延誤治療、醫德醫風、用藥不當、嚴重失職等情況[2]。但需進行相關的醫療事故技術奠定才能判斷其是否構成醫療事故。解決此類糾紛，其核心問題就是確定患者的死亡原因是否與醫院診療有關。而采取法醫病理學檢驗是查明死亡原因最為有效，也是最為直接的手段。可為有關部門解決糾紛提供有力依據，維護醫患雙方的合法權益。
3.2被投訴醫療機構、科室分布分析 在本組研究資料中，醫療糾紛多發生在基層鄉鎮衛生所或個體診所，占據所有醫療糾紛中的72.5%。分析其原因，主要有：①醫療水平、醫療設備相對落后，技術條件差；②受經濟利益的驅使，形成不良的醫德醫風；③醫護人員自身素質，包括醫護水平、道德素質等相對較低；④衛生資源配置相對缺乏，尤其是知識機構、醫療信息資源方面與地市級醫院存在較大差距。
3.3法醫病理學檢驗在解決醫療糾紛中的作用分析 法醫病理學檢驗作為查明死者死亡原因最有效，最權威的診斷標準，受到醫患雙方、病理學醫師以及法醫等的高度重視。對于解決醫療糾紛有很大作用。總結尸檢在醫療糾紛中的作用主要有以下幾點：①尸檢過程需要一定時間，可為緩解醫患雙方矛盾提供時間緩沖，利于協商調解；②尸檢為醫療糾紛事件提供有力依據；③通過尸檢信息的反饋，有助于醫院改善醫療技術水平、服務機制、管理能力等。因此，法醫病理學檢驗在處理醫療糾紛中具有重要意義。
綜上所述，為減少醫療糾紛事件，醫院方應十分注重自身醫療水平的提高，并秉承對患者負責、服務患者的態度，做好醫護相關工作，在出現醫患糾紛時，不應逃避，而應及時通報有關部門進行協調和調節，并盡早安排法醫進行尸檢，以盡量減少醫患糾紛事件和避免糾紛擴大化、嚴重化。患方也應保持理性，通過合法途徑解決糾紛問題，而不應采取非法或暴力的行為爭取權益。
參考文獻：
[1]宋晶瑩，王健偉，張維平，等.醫療糾紛尸檢存在問題的調查與分析[J].西部醫學，2010，22（10）：1974-1975.
關鍵詞：醫療糾紛；醫患關系；處理方法
一、現今社會醫療糾紛存在的問題
現階段，醫療糾紛主要存在以下幾個方面的問題。首先，由醫療事故引起的醫療糾紛，這個也是最棘手的。因為這主要由于醫者在進行醫療過程中出現某種意外導致的，這個是很難避免的，然后患者家屬在心理上不能接受，從而產生醫療糾紛。其次，由于醫療費用產生的醫療糾紛，因為有的患者很難擔負高額醫療費用，所以肯定會有拖欠現象，從而導致醫療糾紛。還有由于醫療產品質量，醫療合同等都有可能引起醫者和患者之間的糾紛。所以對于醫療患者在有專業的醫療技術之外，還要準確的處理好醫患關系，減少醫療糾紛的發生。
二、針對醫療糾紛的處理提出建議
（一）及時做好醫療文件的書寫，做好醫療法律證據
現在有些醫護人員的法律意識比較淡薄，在進行醫療的時候對患者及本身的利益維護意識不夠強，所以醫療糾紛的發生就會越來越多。在醫療糾紛的發生時，法律意識淡薄的醫者就會手忙腳亂。醫療管理機構要對醫者進行更多的法制教育，這樣就可以在發生醫療糾紛的時候可以更好的處理，用明確的法律依據處理醫療糾紛，同時不影響患者的利益，做到文明公平解決問題。
（二）尊重患者權利，抓住患者心理
在面臨醫療糾紛時，作為醫者我們要先明確醫療糾紛發生的原因，同時一定要沉著冷靜，在想解決方案時一定要保證患者的利益不受傷害，要抓住患者的心理，必要時要進行一定的心理疏安慰。因為患者本身身體就很虛弱，精神上也受到了一定的摧殘，所以患者此時的心理承受能力是很小的，作為醫者就應該抓住這一特點，要及時對患者的心理問題進行疏導，先解決好患者的心理問題，讓患者及家屬在心理上先保持一個良好的狀態，然后和家屬進行理性的協商，盡量在不走法律程序的前提下雙方進行協商，如果實在協商不通就要依靠法律的途徑解決醫療糾紛了，但不管怎樣，患者本身就是弱勢群體，所以一定要多維護患者及家屬的利益，寧可自己多承擔些責任，也不能損壞對方的利益。
（三）提高醫者素質，建立良好的服務態度
首先醫療這個行業就應該全心全意為人民服務，所以在發生醫療糾紛時，作為醫者也要保持好的服務態度，在解決問題時一定要展現出醫者應有的素質，不能對患者家屬進行語言上的抨擊，這是完全錯誤的做法，不管患者家屬態度有多惡劣，醫者都要保持良好的態度面對患者家屬，對家屬進行安撫工作，在自己的能力范圍內盡量滿足患者家屬的要求，耐心的解決醫療糾紛，保持良好的服務態度這是醫者必須具有的素質，而在面臨醫療糾紛時一定不能在為雙方增加煩惱，所以保持良好的服務態度最為關鍵。
（四）準備合理的醫療糾紛方案
在沒發生醫療糾紛時醫療機構就應該針對可能出現的醫療糾紛進行總結，并作出合理的解決方案，這樣在發生醫療糾紛時就不會出現其他的問題，就可以“對癥下藥”，解決一切在醫療糾紛中出現的問題。同時要多對醫療人員進行醫療教育，要讓他們每個人都對醫療糾紛加以重視，多給醫療人員灌輸正確對待醫療糾紛維護患者利益的思想，只有這樣在發生醫療糾紛時才可以合理的解決問題，同時也可以減少醫療糾紛的發生。
（五）強化醫療糾紛管理制度，實現醫療糾紛責任制
由于一些醫者對于醫療糾紛的發生的不重視，所以醫療管理機構要對醫療糾紛管理制度的實施進行強化，改善醫療糾紛管理制度存在的缺陷，加強醫療糾紛的管理，同時要對醫療糾紛的發生進行針對性的處理，要對醫療糾紛的發生落實到個人，實行責任制，這樣既可以讓醫者產生適當的壓力，在醫療上面就會更盡職盡責，同時也減少了醫療機構的負擔。這是對患者負責，對醫者負責的好的解決方案。
三、結束語
言而總之，醫療行業就是一個為人民高度服務的行業，就是集中對人民身體健康服務的行業，而現在的人們珍愛生命的理念最為明確，所以作為一個醫者一定要對患者負責。醫者要善于發現醫療糾紛苗頭，盡量及時遏制糾紛的發生。醫者只有全心全意為人民服務，履行好“救死扶傷、治病救人”責任，以患者為中心，規范執業，建立良好的服務態度，與患者有效溝通，才能減少醫療糾紛的發生。醫者和患者只有多進行換位思考，多站在對方的角度考慮問題，才能建立良好的醫患關系，誠信對待患者，使醫者和患者的關系更和諧。
參考文獻：
[1]主編徐運全.《醫療事故應對與醫療糾紛調解》，內蒙古人民出版社，2015年4月
[2]姜偉.淺談醫療糾紛的防范及處理仁.中國當代醫學，2014年7月
【關鍵詞】婦產科；醫療安全；醫療糾紛
隨著人們對醫療服務質量要求的提高，越來越多的患者在就醫中對醫護人員的服務態度以及其他方面提出了更高的要求，尤其在婦產科椎管內，患者對服務質量要求更高[1]，因此出現醫療糾紛的幾率較高，并且在發生醫療糾紛時，醫院對事件重視度不夠，則會導致事件持續發酵，對醫院以及社會造成了不良影響，為此我院對2015年3月~2016年9月我院婦產科收治的患者84例作為研究對象，對其資料進行回顧性分析，對發生產科醫療事故的原因以及妥善處理醫療糾紛的重要性進行分析和總結，詳情如下。
1資料與方法
1.1一般資料現隨機選取2015年3月~2016年9月我院婦產科收治的患者84例作為研究對象，年齡23~36歲，平均年齡（29.5±3.6）歲，包括初產婦63例，經產婦21例；順產59例，難產25例。1.2方法從患者入院開始對患者的治療情況以及在治療過程中出現的不安全因素進行總結，并且對其采取的措施給詳細記錄。
2結果
經過調查發現84例患者中由于醫院設施引起的有12例14.28%，由于管理因素引起的有9例10.71%，由于護理人員因素引起的有39例占46.43%，由于環境因素引起的有3例3.57%，由于產婦及家屬問題引起的有21例25.00%，見表1．
3討論
婦產科是比較容易發生醫療糾紛的科室之一，所以對于醫療安全需要予以高度重視，產生糾紛的主要涉及到醫護人員的技術水平有限，對于產婦病情觀察不細致[2]，對產婦的服務態度較差，對于產婦的指導以及健康宣沒有落實到位，引起患者以及家屬的不滿，導致糾紛發生，在發生糾紛的過程中，產婦不能得到全面、良好的診治，如果不妥善處理醫療糾紛，輕者會對患者造成一定的傷害，重者則會造成很大的社會影響，有些事件甚至在社會中持續發酵，對醫護人員以及醫院都產生了一定的負面影響[3]，甚至對整個醫療行業都造成了一定的影響，所以妥善處理醫療糾紛，對于患者、醫護人員、醫院以及整個醫療行業都具有重要的作用，對于患者而言，糾紛處理得當，能夠讓患者對于糾紛的問題得到滿意的答案，并且對于醫護人員積極解決問題的態度給予認可，對工作給予理解；及時得當的處理，能夠讓醫護人員及時認識到治療過程中出現的問題并積極改正[4]。對于醫護工作人員，平時需要提升護理工作質量，真正的做到以人為中心的護理方式，在服務中對患者采取合理的護理方式，一旦發生醫療糾紛，要迅速處理，并給予高度重視，避免事件擴大，對個人、醫院甚至是社會造成不良影響。在處理事件時，要安撫患者情緒，更不能有過激行為，醫療糾紛是醫患關系的一個縮影，所以在臨床上要給予高度重視，以承擔起醫院對社會的責任。通過本次調查發現，84例患者中由于醫院設施引起的有12例14.28%，由于管理因素引起的有9例10.71%，由于護理人員因素引起的有39例占46.43%，由于環境因素引起的有3例3.57%，由于產婦及家屬問題引起的有11例13.09%，目前醫療糾紛發生率較高，但是都是可以解決的問題，所以在婦產科醫療安全上需要總結歸納發生醫療糾紛的原因，妥善處理醫療糾紛并給予高度重視，有利于提升患者治療和就醫舒適度。
參考文獻
近年來醫療糾紛明顯增加是不爭的事實。《醫療事故處理條例》實施一年整醫療糾紛是否增加相關報到還不多。醫療糾紛的發生對醫院建設發展客觀上起了負面作用。醫療糾紛是客觀現象不容回避。對醫療糾紛的成因進行分析，發現和遵循其規律積極主動采取相應措施防范和妥善處理之是十分必要的。現就這些問題我們所作的一些思考及一些做法和體會做一個總結，以資交流。
一、成因及分析
醫療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致，引起醫療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫方因素、患方因素。現就這三方面因素淺析如下。
1.1背景因素
背景因素也可稱社會環境因素或深層次原因。醫療糾紛不論以什么形式表現出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫方因素和患方因素都起著作用。
首先在我國由計劃經濟向市場經濟轉型期間，社會保障體系特別是醫療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫療保障不復存在，新的醫療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫療保障（包括商業保險）需要自己出錢構筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發醫療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫療保險與參保職工的矛盾）轉嫁成醫-患矛盾，或曰社會機制問題。
其次醫療機構一方面是“福利性的公益事業”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區甚至是醫療糾紛的直接起因。
第三部分新聞媒體從自身利益出發不負責任的炒作，誤導造成人們在此問題出現的認識誤區也是醫療糾紛增多的重要原因。以致在醫療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫院的口頭禪。
再有由于社會變革造成人們心理承受發生問題及部分人對社會不滿，轉而把醫院及醫務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數。“要致富做手術，做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。
1.2醫方因素
醫務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫生反對自己的子女學醫做醫生的情況非常普遍。醫療糾紛中按患方不滿醫方因素可分為服務態度問題、價格問題、和醫療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫師對下級醫師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫療常規和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛生管理法律、法規、規章、技術規范及常規。
1.3患方因素
患方因素導致醫療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫療效果期望值過高、甚至有病人進醫院等于進“保險箱”認識誤區對醫院規章制度理解不準確、有個別醫療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少數在其他地方（包括非醫療服務行業）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。
二、體會與對策
關于背景因素在引發醫療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發生給了全社會對衛生事業發展道路一個反思的機會，至少對衛生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫院發展的變化出現。因此估計在短時間內醫療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降
引發醫療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫院發展建設的關系。醫院軟、硬件建設上去了，技術水平提高，內強素質、外樹形象有成效了，醫院發展壯大了能很大程度抵消引發醫療糾紛的背景因素對醫療糾紛預防和處理的不利影響。
我院在防范和處理醫療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。
2.1學習運用醫療事故處理條例全面促進醫院管理水平提高
醫療事故與醫療糾紛在概念上有明顯的區別，但條例中關于醫療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫務人員的法律意識，知道醫療活動必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。對照條例中對醫療服務質量監控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫務人員應告知病情、醫療措施、醫療風險的具體要求；對醫療活動中發生了醫療過失行為的報告制度等要求，醫院對規章制度全面清理。對醫療活動中與條例規定要求不相適應的工作程序進行調整，從源頭上減少醫療糾紛發生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定內容的學習，使醫務人員在醫療活動中養成保存證據的意識，提高了醫務人員自覺遵守規章制度的素養。對部頒的條例配套規章也組織醫務人員認真學習。醫療質量監控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責，促進醫療服務質量管理的制度化。
2.2加強醫療服務質量重要控制環節管理
我院長期把醫療服務質量管理放在一些重要環節上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術三關、急診急救病例、以及醫院根據工作經驗總結的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫療確保質量不出大問題是對醫療糾紛最有效的預防。
2.3每月定期召開臨床科主任聯席會
會議內容為布置近階段醫療質量管理重點工作；反饋上一階段對醫療服務質量監控檢查的結果和醫療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關著門”講的事情。
2.4落實醫患溝通制
按衛生部、重慶市衛生局要求將長期以來化解醫療糾紛行之有效的醫患有溝通作法制度化。制定了醫生、護士接診新收病人制度，術前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結出的能有效減少糾紛的要點作為談話內容制度化。
2.5抓好病歷書寫和操作常規培訓
重點在低年資醫師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據）的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據的病歷書寫，使年輕醫師養成醫療活動是有充分依據并在病歷中有反應的習慣。在出院醫囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫療糾紛或便于醫療糾紛的處理。
2.6認真處理已發生的醫療糾紛及時總結
對于已發生的醫療糾紛應認真對待妥善處理。按照國家相關法律、法規通過協商、行政調解、訴訟三個途徑處理。其中要克服怕打官司的想法，因為通過鑒定和/或訴訟能夠很好地讓患方解除許多誤會，對于內部醫務人員的處理也更有說服力。當然不管哪種處理都要注意總結避免犯同樣的的錯誤。
目的探討醫療糾紛防范機制在臨床路徑中的應用效果。方法采用回顧性隊列研究方法，以醫療糾紛防范機制為措施，開展單病種臨床路徑前瞻性干預。結果單病種臨床路徑應用醫療糾紛防范機制后，有效降低了醫院投訴、糾紛和醫療事件的發生。結論在單病種臨床路徑中應用醫療糾紛防范機制，縮短了患者住院天數，降低了醫療費用，提高了患者滿意度，有效降低了患者投訴率及醫療糾紛發生率，實現了醫療質量的持續改進。
關鍵詞：
醫療糾紛；防范機制；臨床路徑；前瞻性干預；隊列研究
臨床路徑是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一個診療標準化模式，是一個有嚴格工作秩序及準確時間要求的規范化醫療護理計劃，是通過減少患者住院診療無效支出、嚴格規范控制醫療費用、提高患者滿意度、緩和緊張醫患關系而達到持續改進醫療環境與質量的一種新型醫療管理模式［1］。臨床路徑不僅為醫護人員提供了更為規范的診療護理模式，而且可促進患者及家屬理解醫護診療全過程，使患者積極主動配合治療；不僅有利于促進醫學常識傳輸、醫患和諧交流溝通，還有利于醫療服務態度及質量提升。20世紀90年代至今，臨床路徑的研究與應用基本成熟，并在英國、澳大利亞、日本等國家和地區得到廣泛使用，取得較好的效果［2］。近年在我國也開始探索性地研究與運用，并逐步開展。河北北方學院附屬第一醫院是一所三級甲等大型綜合教學醫院，近年來也受到醫療糾紛的困擾和危害。我們從醫學、管理、倫理等角度出發，通過分析醫院投訴糾紛、醫療事故發生發展過程的各個環節，總結制定了《醫療糾紛防范機制》，以此作為前瞻性干預措施運用到臨床路徑當中，取得較好效果，現報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
河北北方學院第一附屬醫院現有床位1300余張，臨床科室43個，醫技科室15個，職能科室34個，住院病區25個，30個教研室，5個科研機構，16個專業技術委員會。在門、急診量及手術量等醫療接診量不斷增大的情況下，每年投訴量在百例左右。通過分析醫療糾紛發生情況，對其產生的原因、矛盾的焦點、處理的過程、遇到的問題逐一梳理，對糾紛的性質、每年發生的例數、補償金額等進行歸類比較，由此初步總結制定了《醫療糾紛防范機制》，從管理角度入手進行前瞻性干預。
1．2方法
1．2．1研究方法
以醫院全年投訴率、醫療糾紛發生率、醫療事故發生率作為研究對象，采用回顧性隊列研究方法，即根據研究對象在過去某時點的特征或暴露情況入選并分組，然后從已有的記錄中追溯，從那時開始到其后某一時點或直到研究當時為止這一期間內，每個研究對象的表現數值。將醫療糾紛防范機制作為前瞻性干預措施實施到單病種臨床路徑中，自2008年起進行為期7年的調查研究。
1．2．2干預措施
醫療糾紛防范機制主要包括以下6方面核心內容：①嚴格執行查對制度，要求醫護人員將查對意識與醫療責任結合在一起；②嚴格執行檢診制度，落實好接診、三級查房、會診及病案討論等制度，降低誤診漏診概率；③健全病案管理制度，客觀真實反映診療全過程；④醫護人員增強法律意識，從法律層面認識糾紛產生的原因，全體醫護人員要學法懂法，并運用到醫護實踐中，逐步提高醫護人員的防范意識與防范能力；⑤嚴格監督管理，協調各科室部門工作，填補醫院溝通管理漏洞；⑥轉變服務觀念及醫療作風，重視患者權利，雙向凈化醫療執業環境。
1．3統計學方法
收集整理2008—2014年每年門、急診量及住院量，以全年就診人數（門診量＋急診量＋住院量）為分母，以該年份全年投訴數、糾紛數及醫療事故發生數為分子，計算每千人投訴率、糾紛發生率和醫療事故發生率，繪制折線統計圖。
2結果
2．1干預前后投訴率、糾紛發生率、醫療事故發生率比較
自2011年起全面推廣醫療糾紛防范機制各項措施并將其實施到臨床路徑后，前瞻性干預診療工作的各個環節，有效降低了醫院投訴、糾紛和醫療事故的發生率，保障了醫護人員工作的正常開展及人身安全（表1）。醫院投訴糾紛及醫療事故發生率可分為2個階段，2008—2011年投訴率、糾紛發生率、醫療事故發生率基本維持較高水平，其中投訴率呈起伏波動狀態；2011—2014年投訴率、糾紛發生率、醫療事故發生率大幅降低（圖1）。
3討論
